Datum: 2018-09-17 Händelseanalys Intravenös järninfusion administreras till patient med känd, misstänkt överkänslighet. April 2018 Analysledare: & Gun Kullgren Region Västmanland 1
Sammanfattning Händelseanalysen initierades för att kartlägga händelseförloppet samt identifiera bakomliggande orsaker till varför parenteralt järn ordinerades och administrerades till en patient med känd misstänkt överkänslighet för läkemedlet. I uppdraget ingår också att föreslå åtgärder som förhindrar en upprepning. Ärendet rör en överviktsopererad patient som utvecklar anemi. Patienten ordineras iv järnbehandling pga. detta. Vårdcentralen önskar att administreringen av järninfusionen skall ske på sjukhus eftersom patienten några år tidigare har reagerat på iv järninfusion. Remiss skickas. Patienten tas inte omhand på sjukhuset eftersom nytt direktiv i regionen tydliggör att den enhet som ordinerar parenteralt järn också skall administrera det. Tidigare administrerades alltid parenteralt järn på sjukhus. Bedömningen är också att behandlingen kan ske på vårdcentralen om patienten premedicineras med kortison och antihistamin en timme innan. Detta mot bakgrund av att den tidigare beskrivna reaktionen var mycket lindrig. Patienten premedicineras och får administreringen av iv järn på vårdcentralen. I samband med infusionen uppkommer en reaktion i form av klåda. Antihistaminbehandling ordineras därför för tre dagar framåt. Under natten, flera timmar efter administreringen då patienten är i hemmet, beskriver patienten: ont i magen, ont i bröstet, ont under fötterna, krypningar i benen, klåda och frossa. Dagen efter återstår endast klåda. Beslutas efter detta att patienten inte skall ha parenteralt järn och perorala preparat provas. Patienten reagerar även på dessa. Plan finns nu för test av nytt järnpreparat, tablettbehandling med första dosintag i sjukhusmiljö under övervakning. Utredningen har påvisat att patienten inte har ätit peroralt järn i den omfattning som behandlare uppfattat varför remissen med förfrågan om parenteralt järn innehåller felaktiga uppgifter. Kommunikationen har brustit mellan patient och läkare. Det finns också brister i inhämtandet av journaluppgifter där patientens järnintag beskrivs olika. Det saknas också uppgifter i gällande instruktion om hur/var patienter som tidigare reagerat på parenteralt järn skall tas om hand. Utredningen föreslår förtydliganden och ökad följsamhet till instruktioner samt att patienters delaktighet i vård och behandling ökar så att en god och säker vård kan ges. Om patienten tagits omhand med regelbundna besök och kontroller av blodprovsvärden, förskrivning av nödvändiga läkemedel enligt gällande instruktion samt kontroll av kompliance till läkemedelsbehandling hade sannolikt inte frågeställningen om iv järnbehandling varit aktuell. Patientdelaktighet är en viktig barriär mot uppkomst av vårdskada. Bristen på helhetssyn och patientmedverkan i aktuellt ärende innebär att patienten utsatts för risk för vårdskada och ett onödigt psykiskt lidande. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...7 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...7 4.5 Åtgärdsförslag...7 5 Konklusion...8 6 Tidsåtgång...8 7 Verksamheternas kommentarer...9 7.1 Åtgärder...9 7.2 Återkoppling...9 7.3 Uppföljning...9 8 Ordförklaringar...10 9 Bilagor...10 3
1 Uppdrag Händelseanalysen initierades för att kartlägga händelseförloppet samt identifiera bakomliggande orsaker till varför parenteralt järn ordinerades och administrerades till en patient med känd misstänkt överkänslighet för läkemedlet. I uppdraget ingår också att föreslå åtgärder som förhindrar en upprepning. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Medicinklinik Västmanlands sjukhus länsdelssjukhus Region Västmanland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-05-29 Startdatum: 2018-06-11 1.3 Återföringsdatum 2018-09- 27 2 Deltagare i analysteam På grund av ärendets karaktär har analysledarna avstått från att arbeta med ett sammansatt team. Följande personer genomförde analysen. Roll / titel Analysledare & Vice analysledare Enhet Region Västmanland 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: Avvikelserapport Journalhandlingar Intervju med direkt/indirekt involverad personal, ÖL internmedicin, ST läkare allmänmedicin, Distriktsläkare, Enhets Chef vårdcentral Intervju med sakkunnig, ÖL inom hematologi, Distriktsläkare Intervju med patient Riktlinjer/rutiner 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Den grafiska presentationen (Bil. 1) ligger till grund för texten nedan. 2014 Utredningen rör en Patient i 30-årsåldern som för några år sedan genomgick en överviktsoperation (gastric bypass). Efter operationen äter patienten järntabletter (Duroferon) men utvecklar ändå anemi. Det genomförs en gastroskopi men någon blödningskälla finns inte varför intravenöst järn (Monofer), 2 doser ordineras som behandling för anemin. Dos 1 administreras på medicinmottagning på sjukhus och patienten går hem strax efter avslutad behandling. Samma kväll söker patienten på akutmottagningen pga. brännande känsla och klåda. Vid läkarundersökning finns inga problem med luftvägar, inga utslag. Erhåller kortison och antihistamin. Symtomen bedöms som allergisk reaktion orsakat av Monofer. Beslutas att dos 2 inte ska ges. Blodprov visar även att B-Hb är 117 och att järnstatus är inom referensområdet. Journalförs att om stark indikation för iv-järn föreligger i framtiden ska man överväga förbehandling med kortison och antihistamin. Varning för preparatet skapas i den digitala journalens uppmärksamhetssignal. 2014 till mars 2018 Under tidsperioden undersöks och utreds patienten på vårdcentral och sjukhus vid flera tillfällen för olika besvär så som: led- och muskelsmärta, huvudvärk, sömnsvårigheter, svullna ben. Duroferontabletter förskrivs för 3 månader 2017, pga. ledsmärtor som bedöms förvärras av patientens lindriga järnbrist. Kallas 2 gånger till Medicinmottagningen för koloskopi med anledning av anemiutredning, men patienten uteblir. 2018-03-14 Patienten söker på vårdcentralen pga. blå läppar och besvär med huvudvärk. Träffar Distriktsläkare 1. Det journalförs att patienten sedan järninfusionen 2014 inte har tagit några järntabletter. Ordineras vid detta besök blodprover avseende Hb, järnnivåer mm för att efter inkomna svar bedöma och planera. 2018-03-22 ST-läkare ringer patienten angående provsvar som visar järnbristanemi, B-Hb 114, S-Ferritin 4, S-järn 4. Det anges i journalanteckningen att patienten tar 400 500 mg järn/dag, och trots detta har järnbristanemi. Remiss skickas till Medicinmottagningen för ställningstagande och administrering av parenteralt järn eftersom patienten tidigare reagerat på iv järn. Felhändelse: Remissen med förfrågan om administrering av i.v. järn innehåller felaktiga uppgifter om patientens järnintag. Orsaken till missuppfattningen har inte gått att utreda men sannolikt har inte anamnesen vid samtalet med patienten varit fullständig samt att kontroll av tidigare journaluppgifter avseende textjournal och receptförskrivning har brustit. Utredningen kan konstatera att journalanteckningarna från de på varandra följande patientkontakterna skiljer sig vad gäller patientens intag av peroralt järn. 5
2018-03-27 ÖL 1 vid Medicinmottagningen på sjukhuset (remissbedömare) bedömer att administreringen av parenteralt järn kan ombesörjas på vårdcentralen, utifrån senaste riktlinje. ST läkaren ringer ÖL 1 för diskussion och får rekommendation att premedicinera patienten med kortison och antihistamin. Läkemedlet Ferinject för infusion rekvireras och ordineras till patienten på vårdcentralen. Felhändelse: 1.Paienten tas inte omhand av Medicinmottagningen 2. Vårdcentralen tar på sig uppgiften. Anledningen till att Medicinmottagningen inte tar sig an administreringen beror på att gällande direktiv anger att den enhet som ordinerar parenteralt järn också ombesörjer administreringen av detsamma samt att den reaktion som patienten haft var av mycket lindrig art och uppkom inte i direkt anslutning till infusionen utan timmar senare. Biverkningar förekommer inte allt för sällan i samband med iv behandling med järn. Vårdcentralen tar på sig uppgiften att administrera infusionen efter att ha premedicinerat patienten utifrån rekommendation från ÖL 1. Det framkommer i analysen att det råder olika uppfattning om var en patient som denna skall tas omhand. Dokumentet 39477 intravenöst järn på vårdcentral tydliggör att infusionen skall administreras på den enhet den ordinerats men saknar direktiv för hur patienter med tidigare reaktion skall omhändertas. 2018-04-04 Infusion Ferinject administreras iv på vårdcentralen, premedicinering med kortison och antihistamin ges 60 minuter innan. Under infusionen uppstår klåda som kvarstår. Pat går hem en timme efter avslutad infusion. Får antihistamin med sig hem för 3 dagar enligt ordination av Distriktsläkare 2. Dos två av Ferinject planeras inom en vecka 2018-04-05 ca kl.08 Patienten ringer till vårdcentralen och beskriver att hen under natten haft ont i magen, ont i bröstet, ont under fötterna, krypningar i benen, klåda och frossa. Patienten mår på morgonen bra men klådan kvarstår. Distriktsläkare 2 beslutar att nästa dos Ferinject inte ska ges på vårdcentralen. Remiss skickas till Medmottotagningen med begäran om att i.v. järn ska administreras där. 2018-04-06 Patienten kommer på läkarbesök på vårdcentralen till Distriktsläkare 3 pga. trötthet, konstig känsla i kroppen och klåda. Konstateras att patienten har ett gott allmäntillstånd men patienten önskar hjälp. Läkaren skickar patienten med remiss till Medicinakuten pga. allergisk reaktion. På Medicin-akuten är patienten opåverkad men har kvarstående klåda. Antihistaminbehandlingen förlängs. Läkaren ordinerar Tablett Niferex (järntabletter) som patienten inte provat tidigare. Uppföljning av denna behandling hänvisas till vårdcentralen. 2018-04-05 ÖL 2 vid Medicinmottagningen avråder från ytterligare försök med iv behandling med järn pga. allergisk reaktion. Annat per oralt preparat har prövats. Pat har reagerat även på detta. Planeras för ett test av ytterligare annat peroralt järn i sjukhusmiljö finns enligt journalanteckning. De brister i kommunikation/omhändertagande och beslut om behandling innebär att patienten utsattes för risk för vårdskada. 6
4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Brister i inhämtande av journaluppgifter avseende aktuella journalanteckningar och kontroll av receptförskrivning samt sannolikt otydlig kommunikation mellan patient, läkare avseende aktuellt läkemedelsintag. Procedurer/rutiner & riktlinjer I instruktion 39477 "Intravenöst järn på vårdcentral" anges att den enhet som ordinerar även har ansvar för administreringen. Instruktionen saknar direktiv för hur/var patienter med känd tidigare misstänkt allergisk reaktion ska omhändertas 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Beskrivningen nedan har inte direkt bidragit till händelsens utfall men kan innebära en risk i verksamheten. Det har framkommit att infusion av iv järn (Ferinject) som administrerades på vårdcentralen inte signerats i utdelningsvyn i Cosmic läkemedelsmodul på aktuell vårdcentral. Den givna dosen har endast dokumenterats i textjournalen. Dokument 37333 Läkemedelsflöden för primärvård i Cosmic R8.1 beskriver att läkemedel som administreras skall signeras. Det finns dock vissa undantag och beskrivningen är inte helt tydlig. Utredningen föreslår därför ett förtydligande gällande detta i instruktionen samt spridning/implementering i verksamheterna så att en god och säker vård kan erhållas avseende administrering av läkemedel i primärvården. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnader har inte beräknats. Om patienten hade tagits omhand utifrån ett helhetsperspektiv gällande sina besvär och dess orsaker hade sannolikt ett antal besök inte varit aktuella. 4.5 Åtgärdsförslag Lägg till i dokument: 39477 ("Intravenöst järn på vårdcentral") var och hur patienter som reagerat på iv järn skall tas om hand om iv järn ska ges igen Säkerställ att behandlare tar del av tidigare journalanteckningar inkluderat aktuell läkemedelslista samt receptförskrivning så att resonemang med patient kan ske utifrån en helhetsbild så rätt beslut fattas. Säkerställ att patienter med livslångt behov av uppföljning, provtagning och receptförskrivning, omhändertas enligt dok: 9678 ("Uppföljning på vårdcentral efter överviktsoperation med gastric bypass"), så att patientens delaktighet i vården stärks. Fast vårdkontakt? Följ upp med journalgranskning. 7
5 Konklusion Analysledarna anser att syftet med utredningen har uppfyllts. Felhändelser har identifierats och åtgärder som kan förhindra en upprepning har föreslagits mot dess bakomliggande orsaker. Utredningen har påvisat brister i kommunikation/omhändertagande och beslut om behandling gällande denna patient. De styrdokument som finns gällande gastric bypass opererade patienter reglerar vad som bör göras och hur ofta, men inte hur det skall gå till i praktiken. Stort ansvar läggs på patienten att tillse att uppföljning sker, vilket inte alltid fungerar. Vården bör i vissa fall fundera på alternativa lösningar anpassat till individ för att säkerställa en god och säker vård. Det är reglerat vad som gäller då parenteralt järn behöver ges till en patient i primärvården men inte hur det skall gå till då avvikelser förekommer som t.ex. allergisk reaktion. Om patienten tagits omhand med regelbundna besök och kontroller av blodprovsvärden, förskrivning av nödvändiga läkemedel och kontroll av kompliance till läkemedelsbehandling hade sannolikt inte frågeställningen om iv järnbehandling varit aktuell. Patientdelaktighet är en viktig barriär mot uppkomst av vårdskada. Bristen på helhetssyn och patientmedverkan i aktuellt ärende innebär att patienten utsatts för risk för vårdskada och ett onödigt psykiskt lidande. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 94 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 100 8
7 Verksamheternas kommentarer 7.1 Åtgärder Vårdcentralen Åtgärdsförlaget: Säkerställ att behandlare tar del av tidigare journalanteckningar inkluderat aktuell läkemedelslista samt receptförskrivning så att resonemang med patient kan ske utifrån en helhetsbild så rätt beslut fattas kommer att vidtas. Detta tas upp och diskuteras på läkarmöten. Åtgärdsförslag: Säkerställ att patienter med livslångt behov av uppföljning, provtagning och receptförskrivning, omhändertas enligt dok: 9678 ("Uppföljning på vårdcentral efter överviktsoperation med gastric bypass"), så att patientens delaktighet i vården stärks Detta kommer att vidtas på sådant sätt att dessa patienter sätts på s.k. bevakningslista, men patienten ombeds själv årligen att kontakta vc för att boka läkarbesök. Åtgärdsförslag Säkerställ följsamhet till instruktion 37333 avseende signering av LM på vårdcentral kommer att vidtas, läkare måste ordinera läkemedlet i läkemedelsmodulen så sjuksköterskan administrerar och signerar i utdelningsvyn. Sjuksköterska får ej ge läkemedlet om inte läkare först ordinerat i läkemedelsmodulen. Medicinklinik Från medicinkliniken på länsdelssjukhuset kan vi inte se några åtgärder som vi specifikt kan vidta annat än att följa de regionsövergripande dokument som kommer att uppdateras enligt handlingsplanen Chefläkare Befintlig instruktion 39477 Intravenöst järn på vårdcentral kommer att uppdateras så att information om på vilken vårdnivå, var och hur patienter som tidigare reagerat på iv järn skall tas om hand om iv järn måste ges. Vid tidigare intolerans/överkänslighet skall sådan behandling om nödvändig ges på sjukhus. Befintlig instruktion 37333 Läkemedelsflöden för Primärvård i COSMIC R8.1 kommer att förtydligas avseende signering av läkemedel på vårdcentral. Sedan instruktionen upprättades 2017-04-13 har tillkommit i primärvården rekvisition av läkemedel bl.a. Ferinjekt som ges som infusion och således inte längre recept-förskrives. 7.2 Återkoppling Vårdcentralen Händelseanalysen tas upp på APT samt vid läkar- och sjuksköterske-möten. Verksamhetschef kontaktar patienten och informerar vad som framkommit i händelseanalysen och vilka åtgärder som är planerade. Verksamhetschef har kontaktat och informerat berörd patient Chefläkare Information kommer att ges till samtliga vårdgivare i Primärvården vid Vårdvalsrådet 2018-12-18. 7.3 Uppföljning Vårdcentralen Uppföljning sker vid uppföljningsmöte Mars -2019 Chefläkare Uppföljning kommer att ske vid Patientsäkerhetsdialogerna på vårdcentralerna hösten 2019. 9
8 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader VC ÖL Med mott Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Vårdcentral Överläkare Medicinmottagning 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 10