Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen Analysledare: Christina Furhammar Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Uppdrag Analysteamets uppdrag/syfte är att identifiera bakomliggande orsaker och utarbeta åtgärds- och uppföljningsförslag i syfte att förhindra att patienter drabbas av fördröjd utredning och behandling. Händelseförlopp Patienten som söker akut pga huvudvärk Blir inlagd på vårdavdelning A, klinik A då utredningen har visat proppar i lungan. Då patienten har proppar samt lågt Hb påbörjas en malignitetsutredning. Bedömning görs att koloskopi och gastroskopi kan göras polikliniskt inom en snar framtid. Remissen dikteras (fredag kväll) under vårdtillfället i samma diktat som en akut konsultremiss. Diktatet skrivs ut under lördagen av en sekreterare som inte befinner sig på sin ordinarie arbetsplats. Sekreteraren väljer Remiss Gastroskopi för de båda polikliniska undersökningarna (koloskopi och gastroskopi). Sekreteraren bedömer att Remiss Gastroskopi är ofullständig och därför skrivs den inte ut och skickas inte till mottagningen. Sekreterare kontaktar sjuksköterska på vårdavdelning och meddelar att det finns remisser att skriva ut. Sjuksköterskan skriver endast ut den akuta konsultremissen. Sjuksköterskan ser inte Remiss Gastroskopi i omvårdnadsmodulen i datajournalen och har ingen rutin att omhänderta poliklinisk remiss. I samband med utskrivning dikteras att poliklinisk remiss för gastroskopi, koloskopi är skriven. Patienten, anhörig samt vårdcentral meddelas att kommande undersökningar ska göras i Utskrivningsmeddelandet och Epikris. Ingen upptäcker att remissen inte är skickad. Patienten söker akut fyra månader senare pga buksmärta. Inläggs på klinik B, avdelning B pga oklara buksmärtor. Utredning visar på inflammation i tarmfickor och patienten skrivs ut två dagar senare. Under vårdtillfället skrivs en poliklinisk CT-kolografi som enligt röntgenläkaren prioriteras att göras inom sex veckor. Man uppmärksammar inte under vårdtiden den pågående malignitetsutredning på klinik A. CT-kolografi utförs och svaret resulterar i att patienten inkluderas i SVF på klinik B. Remiss för koloskopi skrivs enligt SVF-rutin. Patienten är på återbesök (maj 2017) efter vårdtillfället i oktober på klinik A. I samband med återbesöket uppmärksammas att malignitetsutredning som påbörjats inte har fullföljts. Gastroskopioch koloskopiremiss är inte registrerade och därmed är inte undersökningar utförda. KIinik A uppmärksammar att koloskopi är planerad från klinik B och begär svarskopia. Då svar anländer från koloskopi kan gastroskopiundersökningen avskrivas då det inte längre finns något behov för den. Patientens utredning av eventuell malignitet har fördröjts med minst fem månader. Resultat Bakomliggande orsaker finns inom områdena Kommunikation & information, Procedurer/rutiner & riktlinjer, Teknik, utrustning & apparatur, Utbildning & kompetens. Framförallt framkommer bristande och oklara rutiner kring remisshantering. Det framkommer även att Remiss Gastroskopi inte är kopplad i journalen för omvårdnadspersonal. Åtgärd Förutom åtgärder att systematisk se över och upprätta SÄS övergripande riktlinjer gällande remisshantering för alla yrkeskategorier, föreslås översyn av Remiss Gastroskopi funktion. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...8 4.5 Åtgärdsförslag...8 5 Tidsåtgång...9 6 Uppdragsgivarens kommentarer...10 6.1 Åtgärder...10 6.2 Återkoppling...10 6.3 Uppföljning...10 7 Ordförklaringar...11 8 Bilagor...12 3
1 Uppdrag Patient kommer tillsammans med anhörig till en av sjukhusets mottagningar då hen varit inlagd på sjukhuset pga proppar i lunga. Fortsatt utredning var planerad med poliklinisk gastroskopi och koloskopi vilket v b läkare uppmärksammar inte har blivit utförda. Koloskopiremissen är skriven i journal men har inte blivit skickad till endoskopienheten. Syftet med uppdraget är att utreda grundorsaken till att remissen inte har blivit skickad. 1.1 Uppdragsgivare Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-08-21 Startdatum: 2017-09-13 1.3 Återföringsdatum 2017-10-23 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Vårdadministratör Vice analysledare / Sjuksköterska/UC Teamledare/UC Teammedlem/Enhetschef Teammedlem/Sekreterare Teammedlem/Sjuksköterska Enhet Södra Älvsborgs Sjukhus/Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus/Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus/Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus/Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus/Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus/Medicinkliniken 4
3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Manualer/bruksanvisningar - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Kunskapsbanken - Internutredning eller motsvarande 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 2016-10-12 08:53 Patient söker akut pga huvudvärk. Utredning på Akutmottagningen påvisar proppar i lungan. Blir inlagd på vårdavdelning A, klinik A. 1. 2016-10-13 Malignitetsutredning påbörjas pga proppar i lungan och lågt Hb 2. 2016-10-14 18:42 Läkare 1 utfärdar två remisser, en konsultremiss och en poliklinisk remiss. Diktat prioriteras högt. 3. 2016-10-15 Sekreterare skriver två remisser, en konsultremiss samt en poliklinisk Remiss Gastroskopi. Beställning av poliklinisk koloskopi och gastroskopi inkluderas på Remiss Gastroskopi att utföras inom snar framtid. Felhändelse. Ofullständig och felaktig (poliklinisk) remiss skrivs inte ut och skickas inte. Koloskopi beställs på Remiss Gastroskopi. 5
4. 2016-10-15 Sekreterare ringer till avdelningen och meddelar sjuksköterska att remisser är skrivna som sköterskan ska skriva ut, sjuksköterskan skriver ut konsultremissen. Felhändelse. Sjuksköterskan skriver inte ut poliklinisk Remiss Gastroskopi. 5. 2016-10-19, kl 16.54 Patienten skrivs ut från vårdavdelning A, klinik A. I epikris och utskrivningsmeddelande är det angivet att remisser är skickade för polikliniska undersökningar 6. 2017-02-19, kl 17.58 Patient inkommer akut till Akutmottagningen, undersöks av Läkare 1 inlagd på vårdavdelning B, klinik B pga buksmärta. 7. 2017-02-21 Patient skrivs ut med diagnos divertikulit, polikliniks CT-colografi beställs. Prioritering inom sex veckor av röntgenläkare. Felhändelse. Under vårdtiden uppmärksammas inte den pågående malignitetsutredning på klinik A. 8. 2017-04-20 CT-colografi utförs pga malignitetsmisstanke 9. 2017-04-26 Svar CT-kolografi anländer och patienten inkluderas som SVF på klinik B efter tumörupptäckt. 10. 2017-05-10 Ny remiss för koloskopi skrivs och faxas från klinik B enligt SVF. 6
11. 2017-05-15 Vid återbesök (efter vårdtillfället okt 2016) på mottagning A, klinik A upptäcker man att gastroskopi och koloskopi inte är utförda. Avvikelse skrivs pga att Remiss Gastroskopi inte har registrerats. 12. 2017-05-22 Koloskopi utförs enligt SVF på remiss från klinik B. 13. 2017-05-24 Klinik A avskriver behovet av gastroskopi efter man ser svaret på koloskopin 2017-05-24 Fördröjd utredning och eventuell behandling med minst fem månader 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information För sekreterare oklar information kring användandet av Remiss Gastroskopi Kommunikation & information Journalöverblick försvåras då man måste göra ett aktivt val för att se alla vårdtillfällen. Procedurer/rutiner & riktlinjer Definierad plats för dokumentation av att malignitetsutredning pågår saknas i datajournal Procedurer/rutiner & riktlinjer Inga upprättade rutiner för sjuksköterska gällande hantering av polikliniska remisser Procedurer/rutiner & riktlinjer Oklara rutiner vid användande av Remiss Gastroskopi Procedurer/rutiner & riktlinjer Rutin oklar kring poliklinisk remisshantering helg. Teknik, utrustning & apparatur Remissen är inte kopplad till omvårdnadsdelen i datajournalen Utbildning & kompetens Avsaknad av skriftliga rutiner i samband med introduktion av sekreterare. 7
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Ofullständig rutinbeskrivning MAVA-arbetsbeskrivning sekreterare Avsaknad av datum för giltighet, vem som har fastställd dokumentet och när det skall revideras. Omfattande journalföring i både epikris och Akutmottagningsanteckning, behov av handledarstöd/utbildning i journaldokumentation I Remiss Gastroskopi samt i utskrivningsmeddelande anges tidsaspekten inom snar framtid, subjektiv bedömning vad snar framtid innebär. Ett flertal händelseanalyser har gjorts på SÄS pga bristande remisshantering. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnader har inte beräknats. 4.5 Åtgärdsförslag Mycket effektiv åtgärd Systematisk översyn och upprättande av SÄS övergripande riktlinje gällande remisshantering. Behov av Remiss Gastroskopi ska ses över. Alt 1. Utveckla remissens utformning Alt 2. Remiss ersätts med remissfråga, standardiserad remisshantering. Säkerställa att Remiss Gastroskopi ses även i omvårdnadsdelen. Klargörande rutin för hantering av remissfråga helg och röda dagar, inklusive polikliniska remisser. Översyn av befintlig rutin gällande hantering av remissflödet för sjuksköterska. RAK- Rätt använd kompetens. Poliklinisk remiss är inte akut bör inte hanteras av sjuksköterska, hanteras av sekreterare. RAK- Rätt använd kompetens. 8
Effektiv åtgärd Lägga till valet Malignitetsutredning under viktig information i Patientbakgrund Om remissen kvarstår tydliggöra information kring användandet av Remiss Gastroskopi. Upprätta rutiner och checklista att använda vid introduktion av nyanställda sekreterare Begränsat effektiva åtgärder Säkerställa att alla medarbetare har kännedom om det aktiva valet (+) för att se övriga klinikers journal Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Kontakt med patient och anhörig. Säkrar upp att undersökning blir gjord Samtal VC/UC Ja 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 2 stycken 54 För analysteam 28 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 87 9
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Uppdragsgivaren har tagit del av slutrapport och föreslagna åtgärder och hänvisar till handlingsplanen, när det gäller vilka åtgärder de tänkte vidta. 6.2 Återkoppling Uppdragsgivaren har tagit del av slutrapport och föreslagna åtgärder och anger att återkoppling kommer att ske via handlingsplanen. 6.3 Uppföljning Uppdragsgivaren hänvisar till handlingsplanen när det gäller uppföljning. Flertalet åtgärder har uppföljningsdatum 2018-05-15. Chefläkare kommer att följa upp arbetet med åtgärder kopplat till handlingsplanen i respektive verksamhet i maj månad. 10
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Malignitetsutredning Gastroskopi Koloskopi Poliklinisk behandling Hb Högt prioriterat diktat Divertikulit CT-kolografi Epikris SVF Patientbakgrund Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Utredning med olika undersökningar för att klarlägga om patienten har cancer Undersökning av magsäcken med böjligt optiskt instrument Undersökning av tjocktarmens slemhinna med böjligt optiskt instrument Vård som bedrivs av icke inneliggande patienter Blodvärde Alla remisser prioriteras Hög vid diktering för snabb utskrift Inflammation i tarmfickor Skiktröntgen av tjocktarm Sammanfattande bedömning av vårdtillfället Standardiserat vårdförlopp Sammanfattning av patientens viktiga data samt kontaktuppgifter 11
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan vid händelseanalys 12