Barn- och ungdomssjukvård i Södra Älvsborg

Ärende 4 Barn- och ungdomssjukvård i Södra Älvsborg Ledningsbolaget September 2011 Jan Carlson John Domenstam Mårten Hallberg Lena Olsson Jan Thorling Ledningsbolaget i Skandinavien ADRESS Lilla Hälla 70 791 91 Falun TELEFON 0706 29 24 18 0706 62 24 58 Innehar F-skattebevis TELEFAX 023-79 02 63 E-POST Ledningsbolaget@ledningsbolaget.se HEMSIDA www.ledningsbolaget.se SÄTE Falun Org nr. 556584-6366

1(76) Innehåll 1 Uppdrag... 3 2 Metod... 3 2.1 Intervjuer... 4 2.2 Konsumtionsanalys... 4 2.3 Produktionsanalys... 5 2.4 Kapacitetsanalys... 5 2.5 Jämförelser... 5 3 Definitioner och begrepp... 6 3.1.1 Vårdformer och patientgrupper... 6 3.1.2 Arbetad tid... 7 4 Resultat... 7 4.1 Intervjuresultat... 7 4.1.1 Verksamhetens uppdrag... 7 4.1.2 Informations- och delaktighetsstruktur... 8 4.1.3 Ledning och styrning... 9 4.1.4 Relationer... 9 4.2 Sammanfattning av svar avseende utredning av Barn- och Ungdomsverksamheten i Södra Älvsborgs sjukvårdsområde samt den nuvarande organisationens styrkor och svagheter... 10 4.2.1 Lämna dina synpunkter och din uppfattning om utredningsuppdraget... 11 4.2.2 Lämna dina synpunkter på och din uppfattning om hur samverkan fungerar inom barnsjukvården i Södra Älvsborg... 11 4.2.3 Vilka styrkor finns i nuvarande organisation av barnsjukvården i Södra Älvsborg... 12 4.2.4 Vilka svagheter finns i nuvarande organisation av barnsjukvården i Södra Älvsborg... 13 4.2.5 Beskriv vilka definierade vårdprocesser/vårdkedjor som nu gäller för sjuka barn och deras föräldrar... 13 4.2.6 Beskriv gemensamma plattformarna för information och samverkan som gynnar vårdprocesser för sjuka barn och deras föräldrar... 14 4.3 Kompletterande intervjuer med företrädare för barn- och ungdomskliniken... 14 4.4 Konsumtionsresultat... 15 4.5 Konsumtion av öppen vård... 15 4.5.1 Konsumtion - Öppen vård - övergripande... 16 4.5.2 Konsumtion - Öppen vård primärvård och specialiserad vård... 17 4.5.3 Konsumtion av besök på olika inrättningar... 18 4.5.4 Konsumtion av besök hos olika yrkeskategorier... 21 4.5.5 Konsumtion av oplanerade respektive planerade besök alla barn.... 23 4.5.6 Barn i åldersgruppen ett år och yngre - konsumtion av besök... 25 4.6 Konsumtion sluten vård... 28 4.7 Produktionsresultat... 29 4.7.1 Produktion slutenvård vid barnkliniken i Borås... 29 4.7.2 Jämförelse mellan konsumtion och produktion av slutenvård... 33 4.7.3 Produktion inom öppenvård mottagningsbesök per yrkeskategori... 34 4.8 Kapacitet resultat... 47 4.8.1 Arbetad tid läkare barn- och ungdomskliniken Borås lasarett... 47

2(76) 4.8.2 Arbetad tid övriga personalkategorier barn- och ungdomskliniken Borås lasarett... 50 4.8.3 Arbetad tid fördelning över dygn, barn- och ungdomskliniken Borås lasarett... 51 4.8.4 Bemanningstal slutenvården Borås lasarett... 51 4.8.5 Arbetad tid Barn- och ungdomsmottagningar i Mittenälvsborg och Sjuhärad... 52 4.8.6 läkarbesök per årsarbetare på BUM... 53 5 Jämförelse med andra... 53 5.1 Slutenvård... 54 5.2 Öppenvård... 54 5.3 Kapacitet... 55 5.4 Läkares jour och beredskap... 56 6 Sammanfattning... 56 6.1 Sluten vård... 56 6.1.1 Konsumtion... 56 6.1.2 Produktion... 57 6.1.3 Jämförelse konsumtion och produktion... 58 6.1.4 Kapacitet... 58 6.2 Öppen vård... 59 6.2.1 Konsumtion... 59 6.2.2 Produktion... 61 6.2.3 Kapacitet... 62 6.2.4 Jämförelse med andra... 62 7 Diskussion och analys... 63 7.1 Inledning... 63 7.2 Uppdragets frågeställningar... 65 7.2.1 Hinder och förbättringspotentialer i nuvarande organisation... 65 7.2.2 Behov/konsumtion... 66 7.2.3 Bemanning... 67 7.2.4 Verksamhetens innehåll och kvalitet... 69 7.2.5 Samverkan med andra... 70 8 Överväganden... 70 9 Bilaga 1... 72 9.1 Behovsunderlag från HSN 6 och HSN 8 rörande barn och ungdomar... 72 9.2 Uppdrag till Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUM)... 73 9.3 Uppdrag till barn- och ungdomskliniken på Södra Älvsborgs sjukhus... 74 9.4 Övergripande ansvar... 75

3(76) 1 Uppdrag På uppdrag av Madeleine Andersson, hälso- och sjukvårdschef, Södra Älvsborgs sjukvårdsområde har en genomlysning av barn- och ungdomsmedicinska vården i Södra Älvsborg genomförts. Resultatet presenteras i föreliggande rapport. Beställaren vill få belyst vilka hinder och förbättringspotentialer som kan identifieras i nuvarande organisation. Särskilt fokus ska läggas på organisation, behov och konsumtion samt samverkan med syftet att förbättra tillgänglighet för de yngsta barnen som söker akutvård i Södra Älvsborg. I uppdraget ingår också att föreslå hur organisationen för den barn- och ungdomsmedicinska verksamheten i Södra Älvsborg fortsättningsvis kan utformas. Beställaren tydliggör att i kartläggning och analys skall följande områden beskrivas: Erfarenheter och konsekvenser av den nuvarande organisationen för Barn- och ungdomsmedicinska verksamheter på Borås lasarett och inom den konkurrensneutrala primärvården i Södra Älvsborg. Hur barnens behov av specialiserad barnsjukvård i södra Älvsborg tillgodoses och hur konsumtionen ser ut Hur patientströmmarna inom och utanför regionen ser ut Jämförelser med andra landsting/sjukvårdsområden inom och utanför regionen Bemanningsläge samt förutsättningar för rekrytering 2 Metod Uppdraget har genomförts i följande delmoment Gruppintervjuer med personal inom BUM och Barnkliniken SÄS samt med chefer på habiliteringen. Intervjuerna har tagit knappt två timmar och genomförts av två intervjuare. Intervjuerna görs med tolkningslära som grund vilket innebär att intervjuarnas egna värderingar färgar uppfattningen av svaren från de intervjuade. Telefonintervju med tre privata vårdcentraler. Telefonintervjuer med klinikchefen på barnkliniken Telefonintervju med förvaltningschefen för den offentligt drivna primärvården. Intervju med förvaltningschefen på SÄS Skriftliga frågor till de fem verksamhetscheferna inom BUM samt till verksamhetschefen på barnkliniken SÄS.

4(76) Genomgång av nuvarande uppdragsbeskrivning Konsumtionsanalys baserat på uppgifter ur VEGA 2010 om alla barns (folkbokförda inom södra Älvsborg) konsumtion av vård oberoende av vem som producerat den. Produktionsanalys baserat på uppgifter om producerad öppen och sluten vård registrerade i verksamhetssystemet VEGA 2010 Kapacitetsanalys baserat på uppgifter ur HEROMA 2010 om närvarotid för samtliga yrkeskategorier inom BUM och på barnkliniken på SÄS. Kvalitetssäkring genom möte med samtliga berörda verksamhetschefer och de två förvaltningscheferna. Fördjupad genomgång av barnkliniken på SÄS vid ett besök på kliniken. Genomgång av genomförd utredning som ej tidigare redovisats 2.1 Intervjuer Intervjuerna har genomförts i samtalsform med semistrukturerade frågor där stort utrymme för fria associationer har eftersträvats. Följande frågeområden har behandlats i samtliga grupper för att belysa risker och ändamålsenlighet: uppdragets utformning informations- och delaktighetsstruktur ledning och styrning interna och externa relationer Vi vill understryka att samtalen med denna teknik tenderar att fokuseras kring de bekymmer man som medarbetare upplever. Vi är mycket väl medvetna om de glädjeämnen som dagligen upplevs i mötet med patienter och i samarbetet med de nära arbetskamraterna och att detta inte belyses på ett rättvist sätt i denna rapport. 2.2 Konsumtionsanalys Konsumtionen belyses genom uttag ur regionens system VEGA där det framgår i vilken kommun barn/föräldrar är mantalsskrivna vid varje vårdkontakt. Utgångspunkten är att följa konsumtionen av vård oberoende av vem som gett vården. I denna rapport redovisas dels konsumtionen av vård (besök, andra kontakter samt indirekta kontakter) i av VEGA definierad primärvård och specialiserad vård samt hos vilka kategorier dessa besök gjorts hos och slutligen om det har varit planerade eller oplanerade besök. Allt i enlighet med regionens egna definitioner. All konsumtion (oavsett vem som producerat den inom och utom aktuella nämndområden och regionen) har ställt i relation till antalet barn 2010-12-31 per kommun (SCB:s uppgifter). Det finns idag ingen jämförbar databas utanför regionen att jämföra med varför jämförelsen görs mellan de tio kommunerna i Södra Älvsborg.

5(76) 2.3 Produktionsanalys Produktionen belyses genom uttag ur regionens system VEGA där information kan hämtas för såväl sluten- som öppenvårdsproduktion. Produktion inom slutenvård definieras av antal vårdtillfällen och antal vårddagar per slutenvårdsavdelning samt vilka patientkategorier (diagnosgrupper) av respektive planerad och icke planerad karaktär som varit aktuell. Produktionen inom slutenvården har också jämförts med barnens konsumtion av slutenvård på barnkliniken. Produktion inom öppenvård definieras som antal besök per enhet (mottagning etc.) och per yrkeskategori. Ur systemet kan hämtas information om patientkategorier när det gäller produktion vid Borås lasaretts öppenvård medan för övriga barn- och ungdomsmottagningar inom Södra Älvsborgs Primärvårdsområde och Habilitering i Södra Älvsborg endast information om mottagningskategorier (astmamottagning, runda barnmottagning etc.) kan erhållas. Åtgärder i samband med öppenvårdsbesök kan också hämtas ur systemet för barnoch ungdomsmottagningar inom Södra Älvsborgs Primärvårdsområde men inte för Borås lasarett. 2.4 Kapacitetsanalys Kapaciteten för att bedriva produktion utgörs av personella resurser mätt som arbetad tid samt som antalet disponibla vårdplatser på barn-och ungdomskliniken, Borås lasarett. Den faktiskt arbetade tiden har hämtats ur regionens system Heroma, där man kan erhålla information om arbetad tid för olika yrkeskategorier inom olika verksamheter uppdelat på dagar och del av dygn. Dock kan den nuvarande versionen av Heroma som används i Västra Götaland enbart dela upp dygnet i tre intervall, 06-18, 18-22 och 22-06. Detta stämmer dåligt överens med tidpunkter för olika arbetspass inklusive jourarbete. Ett årsarbete motsvarar 1 760 arbetade närvarotimmar under ett år. Det är vad man under ett år kan räkna med i närvaro av en medarbetare som arbetar heltid. Som underlag för framtagande av antalet årsarbetare har den faktiska närvarotiden per yrkeskategori samlats in. I samband med insamlande av data för kapacitetsanalys har det varit svårt att erhålla tillräckligt valida data. Detta beror på att man har undermålig tidredovisning för 1) inhyrd personals faktiska timtjänstgöring dagtid och under jourtid 2) ej identifierade timmar utlånade mellan olika enheter exempelvis när specialister eller sjuksköterskor från någon BUM i primärvård tjänstgjort på kliniken. 2.5 Jämförelser Jämförelsetal/nyckeltal (produktion och kapacitet) har tagits fram relaterat till antalet barn 0-17,99 år och har därefter jämförts med landsting som är med i Nysam. De landsting som är valda för jämförelse med Södra Älvsborgs Sjukvårdsområde är Blekinge, Gävleborg, Halland, Södermanland och Västmanland. För att få en säker jämförelse har vissa av nyckeltalen

6(76) omräknats till antal per 1 000 eller 100 000 invånare. I detta sammanhang är invånarna barn i åldern 0-17,99 år i respektive landsting/sjukvårdsområde. 3 Definitioner och begrepp Nedan definieras de begrepp som används vid framtagande av data som används i tabeller och grafer samt i beskrivning av uppdrag och kapacitetssättning. De definitioner som används ansluter sig till den nationella termdatabasens definitioner där sådana finns. 3.1.1 Vårdformer och patientgrupper Den vanligaste vårdformen i sjukvård sker genom direkta besök, dagsjukvård eller genom andra kontakter som telefon eller brev. Följande definitioner avsåg vi att använda i denna rapport. Besök Besök (enskilt besök) är ett öga mot öga besök mellan vårdtagare och vårdgivare Konsultbesök inom eller utanför sjukhuset där patient är närvarande Kontakter Annan kontakt Telefonkontakter (bokade och obokade). Brev, e-post etc Indirekt kontakt Konsultation mellan två eller flera vårdgivare Dagsjukvård Dagsjukvård skulle kunna sammanfattas som insatser för en patient som inte skrivs in i slutenvård men som kräver mer resurser än ett öppenvårdsbesök. Dagmedicinsk vård är en insats som inte är dagkirurgi eller polikliniskt ingrepp (enligt nedan) given till patient men som uppfyller kriterierna för Dagsjukvård. Exempel är dialys, transfusioner, rehabiliteringsinsatser mm. Sluten vård Vårddagsbegrepp - som vårddag räknas varje påbörjat dygn som en vårddag och samtliga permissionsdygn frånräknas från det totala antalet vårddagar. Vårdtidsbegrepp - vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. När inoch utskrivning sker samma dag räknas vårdtiden som noll dagar. I den nationella statistiken inkluderas permissionsdygn i vårdtiden. Observera skillnaden mellan begreppet vårddag och begreppet vårdtid.

7(76) Medelvårdtid beräknas på vårdtid, det vill säga hel dag inskrivningsdag, utskrivningsdagen räknas ej. Vårdtiden divideras sedan med antalet vårdtillfällen. Enhet Beskriver vilken enhet besöket bokats på. Patientkategorier och patientgrupper Patientkategorier är en övergripande klassificering. Syftet är att ge en översikt över vilka patientkategorier som vårdats/behandlats av vilka yrkeskategorier på vilka enheter. Klassificeringen baseras på ICD-koder och förutsätter att diagnos har satts. Patientgrupper är en mer detaljerad beskrivning av vilka patientgrupper som finns inom varje patientkategori och är också baserad på ICD-koder. Åtgärder Åtgärderna är en kategorisering av KVÅ-koder för medicinska och kirurgiska åtgärder. Klassificeringen förutsätter att KVÅ-koderna registrerats. 3.1.2 Arbetad tid För all redovisning av personalkapacitet används den faktiskt arbetade tiden för olika yrkeskategorier per kostnadsställe. 4 Resultat Under respektive rubrik redovisas dels intervjuer dels resultat från insamlade data från olika system. 4.1 Intervjuresultat 4.1.1 Verksamhetens uppdrag Uppdragen som hälso- och sjukvårdsnämnderna givit till Barn- och ungdomsmottagningarna respektive till barnkliniken på Södra Älvsborgs sjukhus finns sammanfattade i Bilaga 1. Vid intervjuerna framkom att man upplever att det inte finns en helhetssyn i uppdragen och att det saknas incitament för en fördjupad samverkan mellan BUM och barnkliniken på SÄS. Uppdragen för BUM var mer känt bland medarbetarna inom BUM-verksamheten än vad uppdraget för kliniken var hos alla parter. Inom BUM uppfattade man sig i stor utsträckning sköta de huvudsakliga volymerna av sjukvård för alla barn- och ungdomar inom deras respektive område. Inom barnkliniken upplevde man att BUM i stor utsträckning hade hög frihetsgrad att själva inkludera de uppdrag man tyckte var intressanta.

8(76) Det fanns en hög grad av förståelse från BUM:s representanter om att bemanningssituationen på kliniken var besvärande. Det uppfattades dock inte att det ingår i BUM:s uppdrag att medverka för att lösa detta eftersom man hade ett eget uppdrag. När det gäller BUM:s uppdragsavgränsning mot allmänmedicinens uppdrag för den basala sjukvården för barn- och ungdomar kan man ana att gränsdragningen mellan den specialiserade barnsjukvården vården och allmänmedicinen inte är konsistent mellan de olika kommunernas BUM-mottagningar och primärvårdens allmänmedicinska mottagningar (Vårdvalet). Det finns också en mycket tydlig skillnad i hur man uppfattat sitt uppdrag vad gäller profil. BUM uppfattar att de har ett uppdrag att större utsträckning arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande medan kliniken i stor utsträckning uppfattar sig ha ett sista utpost - uppdrag vad gäller sjuka barn och ungdomar. Flera påtalade också bristen på samverkan vad gäller kompetensutveckling, vårdprocessutveckling, utbildning/handledning av ST-läkare samt rekrytering och bemanningsfrågor. Sammantaget kan vi konstatera att uppdragen till de olika aktörerna som skall tillhandahålla sjukvård för barn- och ungdomar inte tydligt korresponderar med varandra inom viktiga områden som exempelvis utveckling av vårdprocesser, kompetensutveckling samt framtidsfrågor som bemanning och rekrytering. Det finns snarare en vilja att tydligt skilja på de olika nivåernas uppdrag i stället för att se till sjuka barn och deras föräldrars behov. 4.1.2 Informations- och delaktighetsstruktur Enligt de intervjuade finns idag få plattformar för information och samverkan i hela vårdkedjan för barn- och ungdomar. De samverkans forum som finns är i första hand organisationsinterna inom respektive förvaltning (den offentligt drivna primärvården inklusive BUM och sjukhusförvaltningen med barnkliniken) eller med samverkanspartners utanför respektive förvaltning exempelvis BUM.s samverkan med elevhälsan i kommunerna och habiliteringen inom landstinget. Många av de intervjuade framhåller att i det personliga mötet mellan BUM alternativt Vårdvalets företrädare och sjukhuskliniken (oftast telefonkonsultationer) fungerar samverkan väl och man får adekvata råd och insatser för de barn- och ungdomar man företräder. Det finns också en mycket god relation mellan BUM och de vårdvalsenheter som finns i mottagningarnas närområde. Där ges också gemensam fortbildning och utvecklas vårdprocesser mellan vårdvalet och BUM. Dock deltar inte de privata vårdgivarna i detta. Inom BUM finns ett samverkansorgan som heter Barnverket där BUM:s chefer träffas minst fyra gånger per år och därutöver träffas man över mottagningsgränser med olika yrkeskategorier bland annat för utveckling av vårdprogram. I enstaka fall kan någon från kliniken medverka exempelvis när astmasjuksköterskorna träffas. Det finns också regelbundna

9(76) möten mellan de offentligt drivna vårdcentralerna och BUM för att arbeta med gränssnittsdokument och vårdprocesser för barn- och ungdomar. Där medverkar inte barnkliniken eller de privata vårdcentralerna. Det samverkans forum mellan kliniken och BUM vi har identifierat kallas FBÖSSÄ (Föreningen Barn Öppenvård Södra Älvsborg) där läkarna på kliniken och i öppen vård träffades regelbundet en gång per månad. Vad vi förstått handlade dessa möten om vård och samverkan mellan klinik och öppenvård. Dessa möten har upphört sedan en tid och på kliniken har de övergått till att vara klinikinterna möten. Denna brist på samverkan har också lett till att man talar om varandra i stället för med varandra. 4.1.3 Ledning och styrning Det finns enligt de intervjuade inte någon gemensam ledning och styrning av barn- och ungdomssjukvården utgående från en helhetssyn eller från dokumenterade vårdprocesser. Barn- och ungdomars behov av sjukvård tillgodoses av verksamheter som finns i flera förvaltningsorganisationer vilket enligt fler av de intervjuade kan medföra hinder för en optimalt omhändertagande av sjuka barn- och ungdomar och deras föräldrar. Intervjuerna gav vid handen vissa brister vad gäller gemensamma rutiner, handlingsplaner, vårdprocesser och vårdprogram som kontinuerligt följs upp och utvärderas av alla led i kedjan. Frågor där man upplevde att man hade olika syn på som exempelvis om huruvida specialister i barnmedicin inom BUM skall bidra till produktionen på sjukhuskliniken på SÄS eller om STläkare skall beredas tillfälle att under sin utbildning göra del av denna inom BUM har inget naturligt forum för hantering. På en direkt fråga om var dessa frågor får sitt slutliga avgörande var inte känt bland de som intervjuades; Bara att de ständigt återkom i olika varianter. Det upplevdes att ledning och styrning av hälso- och sjukvård för barn- och ungdomar sker i två olika linjeorganisationer med solida väggar mellan de två organisationerna. Det finns heller inget samband eller flödestänk i uppdragen till BUM respektive barnkliniken på SÄS. Uppdraget till BUM är mer detaljerat i sitt innehåll och ger ett relativt stort utrymme för att hantera mer detaljerade verksamhetsplaner, produktionsplaner och kapacitetsplaner än vad uppdraget till barnkliniken är. Det innebär att barnkliniken upplever sig vara den instans som får ta det ingen annan vill ha och att deras belastning för akuta patienter ökat över tid. 4.1.4 Relationer Vid intervjuerna framkom det att det finns en tydlig förväntanskonflikt och en konkurrenskonflikt mellan företrädare för BUM och barnkliniken på SÄS. Det berättades att den funnits länge och handlade i huvudsak om bemanningsfrågor.

10(76) En av frågorna handlar om att det finns en förväntan från barnkliniken att BUM ska bidra med kapacitet (specialistkompetens) dels inom vissa subspecialiteter dels för jouruppdrag. Det framkom att man från kliniken uppfattar att det finns en otillräckligt använd kapacitet som går till mer lindrigt sjuka barn medan omhändertagandet av de mest sjuka barnen riskerar att trängas undan. En annan förväntanskonflikt är frågan om ST-läkares handledning och tjänstgöring inom BUM. Från BUM är man villig att bidra med handledning för ST-läkarnas behov av tjänstgöring i öppen vård. Barnkliniken vill å sin sida ha ersättning för detta genom att specialister under denna period skulle kunna tjänstgöra på kliniken. Någon konstruktiv lösning på denna fråga har inte kunnat presenteras för oss under intervjuerna. En konkurrenskonflikt gäller barnklinikens uppfattning om att BUM konkurrerar om kompetens från kliniken detta gäller både läkare och sjuksköterskor. 4.2 Sammanfattning av svar avseende utredning av Barn- och Ungdomsverksamheten i Södra Älvsborgs sjukvårdsområde samt den nuvarande organisationens styrkor och svagheter Som en del av den utredning av barn- och ungdomssjukvården i Södra Älvsborgs sjukvårdsområde som Ledningsbolaget i Skandinavien AB har fått i uppdrag att genomföra, har skriftliga frågor ställts till verksamhetscheferna för BUM (Barn- och Ungdomsmottagningar) och barn- och ungdomsmedicinska kliniken på SÄS. Syftet med frågorna var att ge cheferna var för sig möjlighet att lämna sina synpunkter och uppfattningar på utredningsuppdraget, att få chefernas uppfattning av hur hela vårdprocesserna/vårdkedjan för sjuka barn och deras föräldrar fungerar i södra Älvsborg samt att få chefernas synpunkter och uppfattningar på hur samverkan fungerar. Följande frågor har besvarats av samtliga verksamhetsföreträdare: 1. Lämna dina synpunkter och din uppfattning om utredningsuppdraget 2. Lämna dina synpunkter på och din uppfattning om hur samverkan fungerar inom barnsjukvården i Södra Älvsborg. 3. Vilka styrkor finns i nuvarande organisation av barnsjukvården i Södra Älvsborg patientperspektiv verksamhetsperspektiv medarbetarperspektiv 4. Vilka svagheter finns i nuvarande organisation av barnsjukvården i Södra Älvsborg patientperspektiv verksamhetsperspektiv medarbetarperspektiv 5. Beskriv vilka definierade vårdprocesser/vårdkedjor som nu gäller för sjuka barn och deras föräldrar

11(76) 6. Beskriv gemensamma plattformarna för information och samverkan som gynnar vårdprocesser för sjuka barn och deras föräldrar 4.2.1 Lämna dina synpunkter och din uppfattning om utredningsuppdraget Verksamhetscheferna för BUM har ungefär samma bild av uppdraget, även om man formulerar sig på olika sätt. Man uppfattar uppdraget som ett försök att belysa hela Södra Älvsborgs barnsjukvård och att lämna ett förslag på hur den bäst skall vara organiserad. Flera uppfattar att bakgrunden till uppdraget är att barnkliniken på SÄS har problem att rekrytera läkare och att behålla läkarstaben. Lösningen på problemet, menar man, är att barnkliniken vill få möjlighet att flytta läkare som finns i öppenvården till sin egen verksamhet. Man uppfattar också att det finns ett missnöje riktat mot BUM med en underliggande ton av skuldbeläggande för att man smitit från jouransvaret. Flera anser att barnkliniken har svårt att se omfattningen av insatsen som görs inom BUM och att akutsjukvården bara är en del av all den vård som bedrivs. Alla tillfrågade upplever att verksamheten inom BUM är välfungerande och att man inte skall slå sönder en fungerande verksamhet för att kanske hjälpa en annan. Uppfattningen är att lösningen på barnklinikens rekryteringsproblem inte kan vara att genom en organisationsförändring rasera en välfungerande öppenvård. Man påpekar också att barnkliniken och BUM har olika politiska uppdrag och att båda är lika viktiga. Verksamhetsföreträdare från barnkliniken på SÄS har ej belyst denna fråga. 4.2.2 Lämna dina synpunkter på och din uppfattning om hur samverkan fungerar inom barnsjukvården i Södra Älvsborg Verksamhetscheferna för BUM är överens om att samarbetet med vårdgrannar och med andra BUM fungerar mycket bra, men att kontaktvägarna mot SÄS inte är lika upparbetade. De vårdgrannar som omnämns är vårdcentral, BVC, skolhälsovård, socialtjänst, flyktinghandläggare, habilitering och BUP. De flesta påtalar att det tidigare har funnits FBÖSSÄ-möten, som spelat en viktig roll för samverkan mellan läkare inom sluten och öppen vård. FBÖSSÄ, som står för Föreningen Barn Öppenvård Södra Älvsborg, träffades regelbundet en gång varje månad tillsammans med barnklinikens läkare. Programmets innehåll fokuserade på frågor om vård och samverkan mellan kliniken och öppenvården. Senaste året har dessa möten runnit ut i sanden, vilka flera beklagar. Barnverket är ett forum där verksamhetschefer och avdelningsföreståndare inom BUM regelbundet träffas, ibland tillsammans med primärvårdsledning. Man påtalar även att primärvården i Södra Älvsborg representeras av en verksamhetschef på BUM i sektorsrådet.

12(76) Flera verksamhetschefer vittnar om att läkare anställda inom BUM tjänstgör på barn- och ungdomskliniken på SÄS, antingen med regelbundna bakjourer eller som stöd under sommaren, exv som mottagningsöverläkare eller som jour. Även på sjuksköterskesidan finns ett väl uppbyggt samarbete mellan de olika BUM, exempelvis enures-, diabetes- och allergimottagningsverksamhet. Verksamhetschefen på barnkliniken menar att samverkan fungerar dåligt, att barnläkare med lång erfarenhet arbetar på BUM, som är helt åtskilda från kliniken, och att de inte längre vill delta i jourarbetet och har inte heller det i anställningsavtalet. 4.2.3 Vilka styrkor finns i nuvarande organisation av barnsjukvården i Södra Älvsborg 4.2.3.1 Patientperspektiv Verksamhetscheferna på BUM ger en samlad bild av att barn inom öppenvården får vård nära sin hemmiljö, personalen känner varandra och känner barnens livsmiljö. Man har dessutom kännedom om barnens familjer, förskola och skola. Man har god tillgänglighet och kan erbjuda besök inom kort tid samt erbjuda akuttider till barn under ett år. En styrka är också att ha en god kontinuitet med samma personal vid besöken. Verksamhetsföreträdaren på barnkliniken SÄS uppger sig inte se några fördelar med organisationen, förutom att det har blivit lättare att rekrytera och behålla barnläkare i öppenvården. 4.2.3.2 Verksamhetsperspektiv Enligt verksamhetscheferna på BUM är det lätt att bedriva utvecklingsarbete med stor delaktighet på en liten enhet. Man upplever också att man har korta beslutsvägar och en tillgänglig ledning samt en stark teamkänsla. 4.2.3.3 Medarbetarperspektiv Inom BUM upplever man att det blir lättare att ta hand om barn med svåra sjukdomar, trassliga sociala förhållanden eller krävande föräldrar om man har fysiskt nära till varandra inom den egna personalgruppen och till representanter för vårdgrannar. Man har god tilltro till varandras kompetens och arbetar i välfungerande team. På barnkliniken på SÄS upplever man att BUM har lättare att rekrytera och behålla barnläkare och dessutom är kompetensen högre där, eftersom allt fler väljer bort en jourtung verksamhet på kliniken när de är färdiga med sin ST-utbildning.

13(76) 4.2.4 Vilka svagheter finns i nuvarande organisation av barnsjukvården i Södra Älvsborg 4.2.4.1 Patientperspektiv Såväl verksamhetsrepresentanter för BUM som för barnkliniken är överens om att svårt sjuka barn inom barnklinikens slutenvård har en bristande kontinuitet och sällan får träffa samma läkare två tillfällen i följd, vilket kan generera längre vårdtider. Dessutom påpekar man att man erbjuder för få mottagningstider för kroniskt sjuka patienter pga att jourarbetet leder till sämre närvaro dagtid och att många läkare har slutat. Verksamhetscheferna på BUM kompletterar med att kontaktkanalerna mellan SÄS och BUM är dåligt upparbetade, att man inte har samma journalsystem (undantag mottagningen i Marks kommun). 4.2.4.2 Verksamhetsperspektiv Ånyo framförs synpunkten på dålig kontakt mellan SÄS och BUM fram av företrädarna för BUM. Man framhåller också att det är bekymmersamt att bedriva vård med avlövning av kompetenta läkare på barnkliniken, vilket inte underlättas av att även BUM börjar få rekryteringsproblem. På flera BUM upplever man att man är få läkare med många externa uppdrag och att handledning av ST-läkare från SÄS blir lidande av detta. 4.2.4.3 Medarbetarperspektiv Samtliga svarande upplever att de specialister som är kvar på SÄS är hårt arbetsbelastade och att ST-läkarna har stort behov av handledning. Verksamhetschefen på barnkliniken menar att allt fler specialister ser sig om efter annat arbete och att främsta skälet till det är att organisationen i södra Älvsborg skiljer sig från den i övriga VGR och i övriga delar av landet. En annan upplever som medarbetare en känsla av att det man gör på BUM inte är tillräckligt viktigt för kliniken utan det är bara de absolut svårast sjuka som räknas. 4.2.5 Beskriv vilka definierade vårdprocesser/vårdkedjor som nu gäller för sjuka barn och deras föräldrar De flesta svarande hänvisar till ett gränssnittsdokument som definierar till vilken vårdnivå olika patienter hör i relationen mellan vårdcentral och specialistmottagning i öppenvård samt slutenvård. Dokumentet är framtaget av sektorsrådet och fungerar som hjälp i båda riktningarna, dvs vilka patienter som skall remitteras från vårdcentral till BUM och vilka som kan återremitteras. Specifikt inom BUM finns vårdkedjor för obesitas och neuropsykiatriska sjukdomar, där de svårast sjuka barnen remitteras till DSBUS respektive SÄS. För överviktsteamen finns på några håll även utarbetat hur samverkan ska se ut mellan BVC, skola, vårdcentral och BUM. Misstänkt celiaki remitteras till antingen SÄS eller DSBUS. Övriga diagnoser som enbart sköts på barnkliniken är diabetes, endokrina sjukdomar, kardiologi, astma/allergi (svåra fall) samt svåra fall och utredningar av neurologiska tillstånd.

14(76) 4.2.6 Beskriv gemensamma plattformarna för information och samverkan som gynnar vårdprocesser för sjuka barn och deras föräldrar Flera inom BUM tar upp telefonrådgivning som en viktig plattform som riktar sig till föräldrar men även för att samordna vårdkedjor och lotsa familjer rätt i systemet. Man nämner även olika typer av möten såsom regelbundna möten med habilitering, BUP, socialtjänst, polis, BVC, vårdcentraler och elevhälsa. På några håll sker detta samarbete inom ramen för Västbus. Flera kommenterar även de tidigare FBÖSSÄ-mötena som en viktig plattform. Dessa har senaste året enbart blivit en klinikangelägenhet. Enligt företrädare för barnkliniken beror det på att öppenvårdsläkarna slutade komma. 4.3 Kompletterande intervjuer med företrädare för barn- och ungdomskliniken Ledningen för barn- och ungdomskliniken uppfattar sitt uppdrag som mycket brett och utan tydliga avgränsningar. I stort kan uppdraget beskrivas som att man förväntas ta hand om Sjuka barn med sjukdom inom det barnmedicinska området med något oklar avgränsning gentemot BUM Akut sjuka barn inklusive primärvårdsfall, särskilt utanför kontorstid Omvårdnadsansvar för barn med kirurgiska sjukdomar som kräver inneliggande vård Kliniken tar emot barn dygnet runt. Jourmottagning drivs i egna lokaler och med egen personal. Barn som söker på den allmänna akutmottagningen hänvisas till barnmottagningen. jourfall har under januari till april 2011 jämfört med samma tid 2010 ökat med 17,5 % och uppgår nu till 2 535. Den resurs med primärvårdsjourverksamhet som funnits på Borås lasarett är nu mycket begränsad och på väg att tas bort. Många primärvårdsfall kommer till barnklinikens akutmottagning. Kliniken har en primärjours- och två bakjourslinjer; en för neonatalvården och en för övrig barn- och ungdomsmedicinsk vård. Målet är ett jourpass var femte dygn för primärjour och var sjunde dygn för bakjouren. För närvarande tjänstgör båda bakjourerna cirka var tredje dygn. Barnkliniken har planerade mottagningar inom neonatologi, allergologi, neurologi, endokrinologi, diabetes, reumatologi, onkologi/hematologi, nefrologi och kardiologi. Det ställs höga krav på tillgänglighet och kompetens inom alla dessa områden. Kliniken efterlyser en prioritering så att de banmedicinska resurserna skall fördelas tydligare till de svårast sjuka barnen. Barn som kräver sjukhusvård skall enligt SÄS policy vårdas på barn- och ungdomskliniken. Krav på läkarnärvaro på vårdavdelning har ökat pga. kortare vårdtider och alltmer komplicerade behandlingar. Läkarbemanningen bedöms nu otillräcklig för att få en optimal läkarfunktion.

15(76) 4.4 Konsumtionsresultat Konsumtionen visar i vilken utsträckning vårdens resurser nyttjats av kommuninvånarna oberoende av vem som gett vården. Konsumtionen kan ske vid direkta möten mellan vårdgivare och vårdtagare på mottagningar, vårdavdelningar, i hemmet eller på institution. Utöver dessa direkta möten mellan vårdtagare och vårdgivare konsumeras också vård i annan form. Exempel på detta är telefonrådgivning, uppföljande samtal per telefon, brevkontakter, mail och olika typer av web-baserade kontaktlösningar. Det sker också indirekta kontakter mellan vårdtagare och vårdgivare exempelvis genom konsultationer mellan vårdgivare där patienten eller patientens anhöriga inte har medverkat. Detta redovisas som indirekt konsumtion. Konsumtionsmönster har en stark påverkan på kunskapen om hur vården fördelas i ett geografiskt område eftersom den starkaste påverkansfaktorn för konsumtion är tillgång till vård. Det finns ett starkt statistiskt samband mellan tillgång till vårdplatser i ett geografiskt område och konsumtionen av vårdagar liksom att geografisk närhet till ett specifikt vårdutbud i öppen vård kan avläsas i en högre konsumtion av öppenvårdsbesök. 4.5 Konsumtion av öppen vård Nedan presenteras konsumtionen av öppen vård (hos samtliga yrkeskategorier) för barn och ungdomar 0-17 år i alla kommuner i Södra Älvsborg (Nämndområde 6 (Mitten Älvsborg) och Nämndområde 8 (Sjuhärad)). Resultatet redovisas kommunvis och avser vårdkonsumtion i form av besök (möte öga mot öga) oberoende av vem som gett vården men med barnhälsovården exkluderad. I all redovisning har besök på de olika BUM-mottagningarna definierats som annan specialistvård än den allmänmedicinska vården som ges inom primärvården.

16(76) 4.5.1 Konsumtion - Öppen vård - övergripande Öppenvårdskonsumtion i olika nämndområden samt utanför Västra Götalandsregionen (definition VEGA). År 2010 Kommun alla besök exklusive barnhälsovård barn 0-17 år besök totalt Andel inom nämndområde 6 Andel inom nämndområde 8 Andel inom Göteborg nämndområde 5, 7, 11 och 12 Andel inom nämndområde Västra Götaland övrig Andel utanför Västra Götaland 41 Lerum 9 843 45 157 69% 5% 23% 2% 1% 42 Vårgårda 2 443 10 987 81% 9% 2% 8% 0% 43 Bollebygd 1 909 8 781 1% 86% 10% 2% 1% 52 Tranemo 2 422 10 560 0% 94% 2% 2% 2% 63 Mark 7 295 31 034 0% 91% 4% 2% 3% 65 Svenljunga 2 077 8 936 1% 90% 3% 2% 4% 66 Herrljunga 1 867 8 257 66% 24% 2% 7% 1% 89 Alingsås 8 059 29 190 80% 10% 6% 3% 1% 90 Borås 20 914 97 965 0% 95% 2% 2% 1% 91 Ulricehamn 4 695 20 362 0% 94% 2% 3% 1% Barn och ungdomar i kommunerna Lerum och Bollebygd konsumerar 23 % respektive 10 % av sina besök hos någon av producenterna inom Göteborgs nämndområden 5, 7, 11 och 12.

17(76) 4.5.2 Konsumtion - Öppen vård primärvård och specialiserad vård Konsumtion fördelat mellan primärvård och specialiserad vård (definition VEGA). År 2010 Kommun alla besök exklusive barnhälsovård barn 0-17 år Konsumtion besök annan specialistvård Totalt antal besök besök per barn Konsumtion besök PV 41 Lerum 9 843 16 837 17 212 34 049 3,5 49% 42 Vårgårda 2 443 3 967 3 742 7 709 3,2 51% 43 Bollebygd 1 909 3 674 2 900 6 574 3,4 56% 52 Tranemo 2 422 4 229 3 208 7 437 3,1 57% 63 Mark 7 295 12 612 10 427 23 039 3,2 55% 65 Svenljunga 2 077 3 302 3 169 6 471 3,1 51% 66 Herrljunga 1 867 2 911 2 986 5 897 3,2 49% 89 Alingsås 8 059 14 985 14 205 29 190 3,6 51% 90 Borås 20 914 33 349 36 750 70 099 3,4 48% 91 Ulricehamn 4 695 7 351 7 485 14 836 3,2 50% Andel i primärvård I Tranemo och Svenljunga kommuner konsumerade barnen lägst antal besök (totalt) per barn och år, 3,1 besök. Flest antal besök, oberoende av yrkeskategori, konsumerade barnen i Alingsås kommun med 3,6 besök per barn. Konsumtionsdifferensen var cirka 16 %. Barnen i Tranemo konsumerade 57 % av sina besök inom primärvård och motsvarande andel för barnen i Borås kommun var 48 %, en differens på cirka 19 %. Konsumtion av indirekta kontakter (definition VEGA) år 2010 Kommun Indirekta kontakter exklusive barnhälsovård barn 0-17 år Konsumtion indirekta kontakter PV Konsumtion indirekta kontakter annan specialistvård Totalt antal indirekta kontakter kontakter per barn Andel i primärvård 41 Lerum 9 843 971 1 367 2 338 0,2 42% 42 Vårgårda 2 443 146 473 619 0,3 24% 43 Bollebygd 1 909 140 117 257 0,1 54% 52 Tranemo 2 422 337 262 599 0,2 56% 63 Mark 7 295 762 276 1 038 0,1 73% 65 Svenljunga 2 077 332 243 575 0,3 58% 66 Herrljunga 1 867 59 306 365 0,2 16% 89 Alingsås 8 059 642 1 558 2 200 0,3 29% 90 Borås 20 914 1 452 1 751 3 203 0,2 45% 91 Ulricehamn 4 695 434 690 1 124 0,2 39%

18(76) Indirekta kontakter (konsultationer mellan vårdgivare etc.) var sällan förekommande och varierade från 0,1 till 0,3 mellan barnen i de olika kommunerna. Om dessa indirekta kontakter skedde via primärvård eller specialistvård varierade för primärvårdens andel från 16 % för barnen i Herrljunga kommun till 73 % för barnen i Marks kommun. Konsumtion av övriga kontakter (definition VEGA) år 2010 Kommun Annan kontakt (telefon och brev) exklusive barnhälsovård barn 0-17 år Konsumtion andra kontakter PV Konsumtion andra kontakter annan specialistvård Totalt antal andra kontakter kontakter per barn Andel i primärvård 41 Lerum 9 843 19 409 8 234 27 643 2,8 70% 42 Vårgårda 2 443 4 427 1 951 6 378 2,6 69% 43 Bollebygd 1 909 4 425 814 5 239 2,7 84% 52 Tranemo 2 422 4 501 589 5 090 2,1 88% 63 Mark 7 295 15 798 1 475 17 273 2,4 91% 65 Svenljunga 2 077 4 477 356 4 833 2,3 93% 66 Herrljunga 1 867 2 105 790 2 895 1,6 73% 89 Alingsås 8 059 18 855 7 567 26 422 3,3 71% 90 Borås 20 914 45 366 7 296 52 662 2,5 86% 91 Ulricehamn 4 695 7 554 2 024 9 578 2,0 79% Andra kontakter mellan vårdtagare och vårdgivare kan ske per telefon, brev, mail etc. Flest konsumtion av sådana kontakter hade barn/föräldrar i Alingsås kommun med 3,3 kontakter i genomsnitt per år per invånare. Mindre frekvent var den typen av kontaktkonsumtion i Herrljunga kommun, 1,6 kontakter i genomsnitt per år, en differens på 100 %. Av all konsumtion av telefon och brevkontakter skedde 93 % av dessa kontakter via primärvård i Svenljunga och 70 % via primärvård i Lerum. 4.5.3 Konsumtion av besök på olika inrättningar Nedan visas mer specificerat på vilka vårdinrättningar besöken konsumerats. Detta visas både numerärt och i procentandel. Först visas två tabeller med samtliga besök (samtliga yrkeskategorier) därefter följer en redovisning av läkarbesök.

19(76) Kommun alla besök exklusive barnhälsovård Besök på Barnkliniken SÄS inklusive dagvård Besök på Barn-och ungdomsmottagning egen kommun Besök inom primärvård (vårdval) Besök på annan specialistmott ex ÖNH, BUP, kirurgi etc Besök på habilitering Besök på AVC Borås lasarett Summa besök exkl Barnhälsovård 41 Lerum 277 5078 16837 10485 1345 27 34049 42 Vårgårda 366 825 3967 1981 514 56 7709 43 Bollebygd 532 381 3674 1551 180 256 6574 52 Tranemo 726 454 4229 1441 334 253 7437 63 Mark 1361 1715 12612 5847 849 655 23039 65 Svenljunga 575 232 3302 1519 610 233 6471 66 Herrljunga 409 337 2911 1736 362 142 5897 89 Alingsås 693 3383 14985 8223 1827 79 29190 90 Borås 8190 4122 33349 17432 3558 3448 70099 91 Ulricehamn 1164 1913 7351 3235 677 496 14836 Summa samtliga besök 14293 18440 103217 53450 10256 5645 205301 I första kolumnen redovisas alla besök på barnkliniken på SÄS inklusive besöken inom dagsjukvård. Kommun Andel av alla besök fördelade på olika mottagningaral la besök exklusive barnhälsovård Andel besök på Barnkliniken SÄS inklusive dagvård Besök på Barn-och ungdomsmottagning egen kommun Andel besök inom primärvård Andel besök på annan specialistmott ex ÖNH, BUP, kirurgi etc Andel besök på habilitering Andel besök på AVC Borås lasarett Summa besök exkl Barnhälsovård 41 Lerum 1% 15% 49% 31% 4% 0% 100% 42 Vårgårda 5% 11% 51% 26% 7% 1% 100% 43 Bollebygd 8% 6% 56% 24% 3% 4% 100% 52 Tranemo 10% 6% 57% 19% 4% 3% 100% 63 Mark 6% 7% 55% 25% 4% 3% 100% 65 Svenljunga 9% 4% 51% 23% 9% 4% 100% 66 Herrljunga 7% 6% 49% 29% 6% 2% 100% 89 Alingsås 2% 12% 51% 28% 6% 0% 100% 90 Borås 12% 6% 48% 25% 5% 5% 100% 91 Ulricehamn 8% 13% 50% 22% 5% 3% 100% Alla läkarbesök andel per mottagning 7% 9% 50% 26% 5% 3% 100%