TERAPI- REKOMMENDATIONER 2014-2015

TERAPI- REKOMMENDATIONER 2014-2015 Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning utgivna av Dalarnas Läkemedelskommitté 1

2

INNEHÅLL Förord 5 Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté 6 Motiverande Samtal 7 Ordination Fysisk Aktivitet 9 Barn 12 Äldre 13 Palliativ vård 18 Blod 22 Endokrinologi 27 Primär hypotyreos 27 Tyreotoxikos 27 Typ 1 Diabetes 27 Typ 2 Diabetes 28 Diabeteshjälpmedel 33 Hjärt Kärlsjukdomar 34 Hjärtarytmier 34 Hjärtsvikt 34 Hyperlipidemi 35 Ischemisk hjärtsjukdom 36 Hypertoni 37 Hudsjukdomar 40 Infektionssjukdomar 48 Luftvägsinfektioner i öppen vård 48 Luftvägsinfektioner på sjukhus 49 Urinvägsinfektioner i öppen vård 51 Urinvägsinfektioner på sjukhus 53 Kirurgiska bukinfektioner 54 Bakteriella tarminfektioner 54 Hud- och mjukdelsinfektioner 55 Antibiotika preparatöversikt 58 Sexuellt överförbara infektioner STI 62 Kvinnosjukdomar 65 Kolpiter 65 Akut salpingit / endometrit 65 Amningsproblem 65 Antikonception 66 Hyperemesis 68 Klimakteriebesvär 68 Menstruationsbesvär 70 PMS 70 Luftvägs- och allergisjukdomar 72 Akutbehandling av astma och KOL 72 Astma 73 KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 77 3

Hosta 79 Allergisk rinokonjunktivit 80 Icke-allergisk rinit 81 Anafylaxi 82 Adrenalinpenna 85 Överkänslighetsreaktioner vid penicillinbehandling 86 Varningsmärkning 87 Mag- och tarmsjukdomar 88 Dyspepsi 88 Funktionell tarmsjukdom Colon irritabile IBS 88 Gastroesofageal refluxsjukdom 89 Ventrikelsår 89 Duodenalsår 90 Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD 90 Obstipation hos barn 91 Munhålans sjukdomar 92 Neurologiska sjukdomar 96 Migrän 96 Hortons huvudvärk 97 Parkinsons sjukdom 97 Restless legs syndrom 98 Epilepsi 99 Stroke och TIA 100 Osteoporos 101 Psykiatriska tillstånd 103 Depression 103 Ångest 104 Sömnstörningar 105 Psykos 106 Smärta Smärtbehandling 107 Nociceptiv smärta 108 Neuropatisk smärta 110 Smärtsyndrom 111 Smärtbehandling av barn 111 Remiss till specialistklinik 112 Reumatiska sjukdomar 113 Urologiska sjukdomar 115 Trängningsinkontinens 115 Prostatahyperplasi 115 Erektil dysfunktion 116 Prematur ejakulation 116 Ögonsjukdomar 117 Öron- näsa- halssjukdomar 120 4

Förord Terapirekommendationerna ska ge Dalarnas förskrivare vägledning till en medicinskt säker, enhetlig och hälsoekonomiskt optimal läkemedelsanvändning. I första hand vänder vi oss till nya förskrivare och till dem som vill uppdatera sig inom områden utanför den egna specialiteten. Arbetet med att ta fram texterna har gjorts av terapigrupperna där representation finns från de verksamheter som har kontakt med huvuddelen av patienterna inom området. Rekommendationerna är anpassade till all rutinsjukvård och kan följas inom både öppen och sluten vård. De tar i första hand upp vanliga läkemedel som används till stora grupper av patienter. Målet är att hitta säkra och kostnadseffektiva preparat som bör väljas till normalpatienten. Ibland är patientens behandling inte optimal och då bör ett aktivt byte till rekommenderade preparat ske. Terapirekommendationer 2014-2015 innehåller utökad information om läkemedel till barn och övriga kapitel är genomarbetade av terapigrupperna. Dalarnas Läkemedelskommitté ansvarar för redovisade rekommendationer och preparatval gjorda efter diskussioner med våra terapigrupper. I häftet listas rekommenderade preparat med första-, andra- och tredjehandsrekommendationer angivet som siffran 1-3 inom parentes. Där det finns likvärdiga preparat har vi i första hand valt det som har starkast terapitradition. Andrahandsmedel kan vara lämpliga att använda vid särskild indikation. Terapirekommendationerna finns på hemsidan: www.ltdalarna.se/lakemedel Vår ambition är att nätversionen uppdateras kontinuerligt. Här finns även direktlänkar till de dokument och vårdprogram som hänvisas till i terapirekommendationerna. För att göra det lättare för förskrivarna att alltid ha preparatrekommendationerna till hands finns en applikation för iphone och Android. Applikationen kan kostnadsfritt hämtas via App Store respektive Google Play (genom att söka på Basläkemedel). QR-kod enligt nedan. Det finns också en tryckt förteckning i fickformat, Basläkemedel. I en optimal läkemedelsanvändning gäller det inte bara att välja rätt preparat. Det är lika viktigt att det finns en plan för utvärdering, omprövning och utsättning av aktuellt läkemedel. Vi har där så är möjligt tagit hänsyn till olika läkemedels påverkan på miljön. Den enskilt viktigaste åtgärden för såväl patienter som förskrivare är att minimera kassationen av oanvända läkemedel och att se till att de återlämnas till apotek eller destrueras på rätt sätt. Annika Braman Eriksson Ordförande Dalarnas läkemedelskommitté QR-kod Android QR-kod iphone 5

Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté Distriktsläkare Annika Braman Eriksson, ordf. Vårdcentralen Vansbro Distriktsläkare Åsa Wiberg, vice ordf. Vårdcentralen Kvarnsveden, Borlänge Apotekare Elisabeth Kallin, sekr. Läkemedelsavdelningen Falun Distriktssköterska Margareta Ahlberg, Vårdcentralen Britsarvet, Falun Övertandläkare Harald Broberg, Käkkirugiska kliniken, Falu lasarett Chefsläkare Per Guldbrand, Falu lasarett Överläkare Roland Karlsson, Medicinkliniken, Mora lasarett Överläkare Kristin Lindblom, Barnhälsovårdsenheten, Falun Chefsläkare Annica Lindell Lang, Vårdcentralen Solsidan, Ludvika Chefsläkare Bo Sjödin, Psykiatriska sektorn Södra Dalarna, Hedemora Sjuksköterska Lena Tillman, Infektionskliniken, Falu lasarett MAS Lilian Lingvall, Mora kommun, Mora 6

Motiverande Samtal Motiverande Samtal Samarbeta. Utforska, lyft fram kunskap och motivation. Respekt och acceptans för personens självbestämmande. Agera med personens bästa för ögonen. Handla utifrån var patienten befinner sig i sin beredskap till förändring Ta upp ämnet och be om lov ("kan vi prata lite om...?") Inte beredd Osäker/tveksam Beredd Väck intresse, Utforska ambivalensen Stöd handling tillför information Informationsutbyte Utforska - ta reda på vad patienten vet ("vad känner du till om...") Tillför - erbjud information och din kunskap på ett begripligt sätt ("jag kan berätta mer om.../vill du veta lite mer om...") Utforska - ta reda på vad patienten tycker och har förstått ("vad tänker du om detta?/vad innebär detta för dig?") Öppna, utforskande frågor (ger ofta mer information än slutna frågor) Hur ser du på? Hur tänker du om detta? Vad innebär detta för dig? Vad är dåligt/bra med? Vad vet du om? På vilket sätt? Lyssna och reflektera (upprepa/omformulera) Så du både vill och inte vill Du tänker att Du känner att Du undrar om Sammanfatta Sammanfatta och fråga om du uppfattat rätt. Gör korta sammanfattningar under samtalets gång. Identifiera och förstärk förändringsprat (yttranden som uttrycker önskan, skäl, förmåga, behov och åtagande till förändring) Ställ följande fyra frågor, lyssna noga: 1. Varför vill du göra denna förändring? 2. Vilka är dina tre bästa skäl att göra det? 3. Om du bestämmer dig för att göra detta, hur skulle du kunna gå tillväga? 4. Hur viktigt är det för dig att göra detta, på en skala från 0 till 10 där 0 är oviktigt och 10 är extremt viktigt? [Följdfråga: Varför säger du x istället för exempelvis 0 eller 1/2/3? ] 7

Motiverande Samtal Gör en kort sammanfattning och ställ sedan en sista fråga: 5. Vad tror du att du kommer att göra? Tänk på att Inte gå händelserna i förväg Reflektera förändringsprat när du hör det Lyssna Reflektera Sammanfatta Patienten äger problemet - och är den som måste bestämma sig för en eventuell förändring Mer läsning www.somra.se och www.motivationalinterviewing.org Motiverande samtal. Att hjälpa människor till förändring av William R. Miller och Stephen Rollnick (Natur och Kultur - ny utgåva 2013) Motiverande samtal i hälso- och sjukvård. Att hjälpa människor att ändra beteende av Stephen Rollnick, William R. Miller och Christopher C. Butler (Studentlitteratur) Motiverande samtal bättre än råd av Lars Forsberg (Läkartidningen, nr 42 2006) 8

Ordination Fysisk Aktivitet Viktigt att tänka på: Ordination Fysisk Aktivitet att den största effekten uppnås hos de som är minst fysiskt aktiva samt hos individer med riskfaktorer som ännu inte utvecklat sjukdom att patienten är motiverad motivationsarbete först, därefter ordination att råden är individuella att uppmuntran ges att man är överens om när uppföljning ska ske att nivån på ordinationen sätts lagom högt att satsa på en god spiral öka dosen sakta att det finns en stödjande omgivning att programmet är långsiktigt, livslångt Tabell. Träningsrekommendationer. FYSS för alla, sid 25. (American College of Sports Medicine) Träningsform Exempel på aktiviteter Hur ofta? Hur hårt? Hur länge? Basaktivitet Promenader, gå i trappor. Varje dag. Pratvänlig takt, det vill Minst 30 min/dag trädgårdsarbete, städning. säga det känns lätt till något ansträngande. Konditionsträning Stavgång, joggning, cykling, 3-5 dagar Andfådd. Börja lätt, 20-60 min per simning, skidor, skridskor, per vecka. trappa gradvis upp träningsdag. motionsgymnastik/ aerobics/ tills det känns något dans, bollsporter, rodd. ansträngande till ansträngande. Styrketräning Rörelser med kroppen som 2-3 dagar Till muskeltrötthet för 8-10 övningar. motstånd, gummiband, vikter, per vecka. varje övning. Man ska 8-12 repetitioner vikt/ motståndsmaskin. endast med svårighet i varje övning. kunna klara de sista Varje övning lyften i varje övning. minst en gång. Lat-FYSS Källor: FYSS för alla och Apotekets manual för motiverande samtal. Sammanfattning av lämpliga måldoser av fysisk aktivitet för olika diagnoser enligt FYSS 2008 www.fyss.se. (B=Basaktivitet, K=Konditionsträning, S=Styrketräning är hänvisningar till tabellen Träningsrekommendationer, sid 25 i FYSS för alla 2004) Stabil angina pectoris B,K (något sänkt ansträngningsgrad), S (max 60% av max) Diabetes typ 2 B,K,S 30 minuter, 3-5 ggr/vecka, medelintensiv aktivitet efter individuell prestationsförmåga. Utgå gärna från resultat på arbetsprov eller ligg på intensitet strax under vad som ger anginösa symtom. Syftet är att förbättra konditionen. Har stor betydelse vid behandling av angina pectoris. Viktigt med uppvärmning och nedvarvning. Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination. Motion är basen i behandlingen av diabetes typ 2, ökar kroppens känslighet för insulin. 9

Ordination Fysisk Aktivitet Hypertoni 30 minuter, 3-7 ggr/vecka, av måttlig intensitet, kan delas upp i 10- B,K minutersperioder. Minst 4-6 månader för optimal effekt. Undvik extrem hårdkörning. Konditionsträning är bra men även lättare styrketräning fungerar. Sänker trycket med 7/5 mm Hg. Lipider B,K,(S) Depression B,K,S Artros B,K,S Osteoporos S Smärta 30 minuter, >4 ggr/vecka, 40-70 % av maximal kapacitet. 4-6 månader innan full effekt. Träningsvolym ska motsvara 24-32 km rask promenad per vecka. HDL ökning 5-8 % och TG minskning 10 %. Fysisk aktivitet stimulerar kroppens förmåga att utvinna energi ur fettmolekyler. 30 minuter, 2-3 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition eller styrketräning. Tiden är viktig, 20 minuter kan räcka men gärna 30-45 min. Kan var bra att träna i grupp och med ledare, gärna i trevliga ljusa lokaler eller ute i dagsljus. 30 minuter (10+10+10), 3 ggr/vecka, 6-8 veckor för effekt. Smärta i början kräver viss anpassning, men ingen fara om smärtan avtar efter träning och inte ökar från dag till dag. Använd gärna smärtlindrande läkemedel första veckorna. Fysisk aktivitet är basen i behandlingen av artros. Lagom belastning stimulerar brosknybildande processer i leden. Ökad stabilitet kring leder, minskad vikt och direkt smärtlindring av muskelarbete ligger bakom symtomlindringen av träning. Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 minuter 2-3 ggr/vecka livet ut, gärna löpning och motionsgymnastik med hoppinslag, bollsporter, styrketräning. Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar daglig snabb promenad på 30 minuter 5 dagar per vecka. Benuppbyggande aktivitet stimuleras i proportion till den dagliga skelettbelastningen. Även viktigt med balans-, styrke- och koordinationsövningar för att förebygga fall. Viktigt med regelbunden aktivitet. Var beredd på mer smärta första tiden. Börja med minst 10 minuter per gång på låg intensitet. Öka tiden och intensiteten gradvis. Promenader, jogging, cykling och simning har bevisad smärtlindrande effekt. Kroniska ryggbesvär Återuppta normal fysik aktivitet, se upp för rörelserädsla. Styrketräningsprogram 1 gång/vecka för ryggens böj- och sträckmuskler samt nack- och bukmuskler. Promenader, gärna stavgång eller jogging är bra för de flesta. För en del är simning eller cykling bättre. Viktigt med allsidig fysisk aktivitet på fritiden. Övervikt och fetma Satsa på möjligheten att ackumulera dagens fysiska aktiviteter till en hög sammanlagd energiutgift. Minska tiden stillasittande, stå istället för att sitta, minska användning av apparater och fjärrkontroller, ta trapporna, gå och cykla korta sträckor, parkera bilen eller kliv av bussen en bit bort från slutdestinationen, TV-fri kväll m.m. Öka vardagsmotionen. En livslång förändring. Vid ordination av särskild fysisk aktivitet är det mycket viktigt att individualisera, öka tid och 10

Ordination Fysisk Aktivitet intensitet successivt. Gärna viktavlastande aktiviteter som simning, vattengymnastik och cykling initialt för bättre compliance. Gruppeller parträning kan stimulera. Kombineras med dietråd. KOL B,K,S Astma B,K,S vid mild astma (vid svår astma minskas ansträngingsgrad och belastning Klimakteriebesvär B,K,S Äldre Börja med 30 minuter, 2 ggr/vecka, lågintensiv-högintensiv efter förmåga, öka till 5-7 ggr/vecka. Använd stora muskelgrupper, cykling, gångträning samt land- och vattengymnastik, gärna intervallträning, se FYSS. Förbättrar syreupptagningsförmågan, muskelstyrka, musklernas uthållighet och ger minskad mjölksyrabildning. Mindre behov att vädra ut koldioxid, minskad andfåddhet, ökad fysisk prestationsförmåga. Vid måttlig-grav KOL sker träning inledningsvis lämpligt under ledning av sjukgymnast. 30-45 min lågintensiv 2-7 ggr/vecka eller högintensiv 2-5 ggr/vecka, öka efter hand. Involvera stora muskelgrupper, simning, bollspel cykel, gång- och löpträning, land och vattengymnastik. Rätt medicinerad har astmatiker samma potential till förbättrad kondition av träning som icke-astmatiker. Träning med uppvärmning, långsam ökning av intensiteten och träna i intervaller är mycket effektivt för att mildra eller förhindra andningsbesvären. Förutom den dagliga dosen av 30 min moderat fysisk aktivitet lämplig att kombinera med moderat konditionsträning 30 min 3 ggr per vecka i form av raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning, cykling, jogging, skidor mm. Börja lugnt med låg dos och intensitet. Öka på med tiden. Efter 3 månaders träning kan en positiv effekt förväntas. Fysisk aktivitet motverkar värmevallningar, svettningar, minskar nedstämdhet och är avstressande. Träning minskar skeletturkalkningen som annars tar fart efter klimakteriet samt minskar risken för hjärt- kärlsjukdom vilket östrogenbehandling inte tycks göra Dessutom viktigt med styrketräning och rörlighetsträning 2-3 ggr per vecka. Börja med 20 minuter 3 ggr/vecka. Gärna rask promenad. Lägg till något för musklerna, styrketräning 2-3 ggr/vecka kan hos äldre på två månader hämta in förlorad muskelstyrka efter ett par decenniers inaktivitet. Styrketräning 1-2 ggr/vecka för att bibehålla muskelstyrka För friska äldre innebär träning låga risker, betydligt lägre än om man inte tränar. All träning ska påbörjas varsamt så att kroppen får möjlighet att sakta anpassa sig till de ökade kraven. 11

Läkemedel till barn Läkemedel till barn Barn behöver bra och beprövade läkemedel. De flesta kliniska prövningar är utförda på vuxna och det är brist på studier på läkemedels effekter och bieffekter för barn. Det har visats i flera studier att läkemedel till barn ofta förskrivs off-label. Off-label innebär att ett läkemedel förskrivs eller används på ett sätt som saknar stöd i produktinformationen/fass. Det är inte synonymt med riskfylld läkemedelsbehandling vetenskap och klinisk erfarenhet kan stödja off-labelbehandling. Rekommenderade läkemedel till barn, version Dalarna har uttarbetats av Landstinget i Uppsala län och anpassats till Dalarnas terapirekommendationer med vanligen förekommande indikationer och läkemedelsdoseringar till barn. I Landstinget Dalarnas Terapirekommendationer 2014-2015 finns det barnavsnitt i följande kapitel: Hudsjukdomar s 40 Infektionssjukdomar s 48 Luftvägs- och allergisjukdomar s 72 Mag- tarmsjukdomar s 91 Munhålans sjukdomar s 92 Neurologiska sjukdomar s 92 Smärta s 111 Ögonsjukdomar s 117 Öron- näsa- halssjukdomar s 122 Länkar till Läkemedelsboken 2014 Läkemedelsboken Terapikapitel med barnavsnitt, se tabell s 163 Vanliga problem under spädbarnsåren, s 172 Läkemedelsbehandling till barn, s 166 Krav vid utveckling av läkemedel till barn, s 164 Rikshandboken BHV Rikshandboken BNF for Children Vi har tillgång till BNF for Children från England, Barn-FASS, via intranätet. Länken finns på intranätets Vårdverktyg, både under verksamheterna BUM och under Läkemedel. Janusinfo www.janusinfo.se Terapigrupp Barn: Kristin Lindblom, Barnhälsovårdsenheten, Falun Anders Berg, BUM Benny Eriksson, Grycksbo VC Barbro Hedin Skogman, BUM Jan Svedmyr, BUM Maria Gradén, Läkemedelsavdelningen Falun Åsa Folkesson, Läkemedelsavdelningen Falun 12

Läkemedel till Äldre Läkemedelsbehandling av äldre Stora interindividuella variationer Läkemedelsdistributionen kan vara annorlunda beroende på förändrad kroppssammansättning (större andel fett, mindre andel kroppsvatten). Resultatet kan bli att fettlösliga läkemedel (t.ex. många psykofarmaka) ackumuleras. Blodtrycksregleringen är förändrad i och med att baroreflexen fungerar sämre hos äldre. Många äldre har även ofta under längre tid haft kraftig blodtrycksbehandling, vilken behöver omvärderas. Blodtrycket bör om möjligt mätas även i stående ställning. Hjärnan hos äldre patienter visar ofta en högre känslighet för vissa läkemedelsgrupper, särskilt antikolinergika, antidopaminerga medel (såsom neuroleptika, antihistaminer) och lätta opioider (tramadol). Leverfunktionen kan påverkas pga upp till 50% minskat blodflöde. Detta kan ha effekt på de enzymsystem som är involverade i oxidativa processer i läkemedelsmetabolismen. Magsäck/tarm: förändringar i syraproduktion och tarmmotilitet kan påverka absorptionen av läkemedel, vilket kan ge opålitligt upptag av t.ex. depotpreparat. Njurfunktionen (GFR) börjar avta från 40 års ålder och vid 80 års ålder kan den vara halverad. För läkemedel med enbart eller huvudsakligen renal utsöndring måste detta beaktas vid doseringen. Om patienten har någorlunda normal muskelmassa rekommenderas GFR-skattning enligt MDRD (beställ P/S-GFR-estimat (MDRD)) som utgår från S-Kreatinin. Vid låg muskelmassa rekommenderas P-Cystatin-C. Båda analyserna ger en automatisk skattning av GFR. Använd lägsta effektiva dos med låg initialdos och långsam upptrappning samt eventuellt längre doseringsintervall. Den som sätter in ett läkemedel måste också planera för behandlingsuppföljning och eventuell utsättning. Undvik / förskriv med stor restriktivitet: Långverkande bensodiazepiner diazepam, flunitrazepam, nitrazepam undviks vid behandling av sömnstörningar. Läkemedel med betydande antikolinerga effekter undviks pga risk för kognitiva störningar framför allt hos personer med demens av Alzheimertyp. Neuroleptika ska användas restriktivt. Enda indikationen är psykotiska symtom och svår aggressivitet. Ska följas upp efter 2-3 veckor och kontrolleras med avseende på blodtryck, extrapyramidala biverkningar, kognitiv svikt, samt sedering. Vid Lewy-body demens är neuroleptika kontraindicerat. NSAID undviks särskilt vid hjärt- och/eller njursvikt. Kortverkande preparat är att föredra och korttidsbehandling på ca 10 dagar kan övervägas, dock ska paracetamol vara förstahandsalternativ. Kort kortisonkur kan ges vid akut gikt. Propiomazin undviks vid behandling av sömnstörning pga att dagtrötthet är vanligt samt risk för extrapyramidala biverkningar, såsom restless legs. Tramadol undviks, välj hellre starkare opioid, morfin eller Norspan, om paracetamol inte är tillräckligt. 13

Läkemedel till Äldre Tänk på: Depression är underdiagnosticerad hos äldre och ofta förknippad med samtidig kroppslig sjukdom. SSRI (citalopram, sertralin) är förstahandsalternativ vid läkemedelsbehandling. Tänk på behandlingstiden vid redan insatt behandling finns indikationen kvar? Följ upp eventuell utsättning. Förmaksflimmer för frekvenssänkning ges betablockerare/kalciumantagonist i första hand och digoxin i andra hand. Ge antikoagulantia (ej ASA) som emboliprofylax om indikation föreligger enligt CHADS. Kontraindikation kan vara allvarlig blödning, blödningsrisk, leversjukdom. Varning vid okontrollerad hypertoni, dålig följsamhet till ordination, fallrisk, missbruk, tidigare hjärn- eller magblödning, njursvikt, malignitet mm. Ompröva minst en gång per år. Vid digoxinbehandling - anpassa dosen till en plasmanivå <1,4 mol/l och många gånger mycket mindre, beroende på njurfunktionen. Ibland kan det vara lämpligt med dosering endast 3-5 ggr i veckan. Hjärtsvikt kan såväl över- som underdiagnosticeras. Observera att en åldring bara har halv hjärtvolym och halv lungkapacitet och rimligen ska bli andfådd vid ansträngning. Vid ihållande dyspnébesvär gör ett helt normalt NT-pro-BNP-värde cardiell orsak osannolik. Basmedicinering vid kronisk hjärtsvikt bör vara ACE-hämmare och betablockerare (karvedilol, bisoprolol, metoprolol). Minsta möjliga dos diuretika, men vid utsättning måste resultatet följas upp. Konfusion - Misstänk i första hand somatisk bakgrund vid förvirring hos äldre. Risperidon eller haloperidol kan prövas vid psykotiska symptom, dock först sedan somatisk eller läkemedelsutlöst konfusion har uteslutits. Obstipation - Livsstilsåtgärder och kostråd. Om läkemedel krävs rekommenderas laktulos, pga de äldres tendens att dricka för lite. Ibland kan Movicol eller Cilaxoral behövas. Oro/Ångest - Omvårdnadsåtgärder kan ha stor effekt. SSRI alternativt oxazepam kan prövas. PPI - Överväg om indikation kvarstår för syrahämning. PPI kräver långsam utsättning för undvikande av utsättningsbesvär. Smärtbehandling ska föregås av en ordentlig smärtanalys. Inled med icke-farmakologiska åtgärder. Vid behov av läkemedel ska paracetamol vara förstahandsalternativet. Antiflogistikagel kan vara av värde och kan erfarenhetsmässigt ges under längre tid. Var observant på receptfria smärtläkemedel som patienten kanske redan använder. Benign kronisk smärta kan behandlas med starka opioider. Obs! Laxermedel kan behövas! Statiner hos personer >80 år är aktuellt enbart som sekundärprofylax. Demenssjukdom Demens är ett samlingsnamn för en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig olika beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. För att ställa demensdiagnos krävs en långvarig nedgång (under minst 6 månader) av minne och intellektuella funktioner på ett sätt som medför tydliga problem i de vardagliga aktiviteterna. En person med kognitiv svikt, där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd, bör genomgå en basal demensutredning. I vårdprogram för personer med demenssjukdom i Dalarna finns information om utredning och behandling av demenssjukdomar. 14

Läkemedel till Äldre Mild till måttlig Alzheimers sjukdom Acetylkolinesterashämmare: Donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon). Behandlingen syftar till att lindra kognitiva symtom och därmed möjliggöra en bibehållen ADLfunktion. Sjukdomsprocessen kan ej påverkas. Preparaten kan betraktas som likvärdiga. Donepezil rekommenderas i första hand. EKG bör kontrolleras inför insättande av behandling då läkemedlen kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen. Utvärdering bör ske efter 3-6 månader. Det föreligger inga klara riktlinjer för hur länge behandlingen ska pågå. Vid tveksamheter kan utsättningsförsök göras: man sätter ut acetylkolinesterashämmaren helt och utvärderar effekten efter 2-4 veckor. Vid tydlig klinisk försämring återinsätts läkemedlet genast i full dos. Medicinändring bör inte ske samtidigt med andra plötsliga eller omfattande psykosociala förändringar (t.ex. flytt till särskilt boende). Måttlig till svår Alzheimers sjukdom För måttlig till svår demens av Alzheimertyp finns endast ett läkemedel registrerat, memantin (Ebixa). Memantin är ett vältolererat läkemedel med biverkningar i nivå med placebo i genomförda studier, även om yrsel eller hallucinationer ibland kan begränsa användningen. Det finns inga allvarligare läkemedelsinteraktioner att ta hänsyn till, men man kan behöva dosjustera vid njursvikt (GFR <50 ml/min) se Fass. Memantin kan vara gynnsamt vid beteendemässiga problem (BPSD) såsom t.ex. oro och aggressivitet Vaskulär demens Det finns inga läkemedel med indikation vaskulär demens. Läkemedel för att förhindra att nya kärlskador uppkommer kan ges t.ex. ASA (Trombyl). Andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ska beaktas, speciellt hypertoni. Blanddemens I de nationella riktlinjerna rekommenderas att patienter med Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (s.k. blanddemens) behandlas med acetylkolinesterashämmare på samma sätt som Alzheimerpatienter. Riskfaktorintervention som vid vaskulär demens ska genomföras. Donepezil (1) Memantin (2) Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom BPSD BPSD omfattar en rad olika symtom som kan medföra stort lidande för patienten och som ofta är svårt att hantera för anhöriga och/eller vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, rop, vandrande eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Symtomen måste identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Grunden för behandling av BPSD är en personcentrerad omvårdnad och översyn och anpassning av den fysiska miljön. Först när sådana insatser visat sig otillräckliga kan man pröva att behandla symtomen med läkemedel. För att få en samlad bild av symtomen krävs ett multiprofessionellt teambaserat arbetssätt. Alla åtgärder kräver noggrann värdering och dokumentering. 15

Läkemedel till Äldre Sammanfattande praktiska rekommendationer vid BPSD Läkemedelsverkets terapirekommendation om BPSD 2008:5: 1. Utredning/kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment samt eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar. 2. Översyn av farmakologisk behandling: Överväg utsättande av läkemedel med potentiellt negativ effekt på centrala nervsystemet och insättande av behandling för förbättring av den kognitiva förmågan. Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för utveckling av BPSD. 3. Optimerad vårdmiljö och bemötande: Tillfredsställande av individens basala behov såsom mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov. För patienter i eget boende: Utbildning/information till patient, anhöriga respektive andra vårdgivare såsom hemtjänst där demenssköterska/ motsvarande spelar en central roll. Coping-stöd för både patient och anhöriga. Avlastning för anhörigvårdare. För patienter i särskilt boende: Utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan. 4. Vid otillräcklig effekt ställningstagande till farmakologisk behandling: Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval. Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas. Memantin kan ha effekt vid främst agitation och aggressivitet. Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad dödlighet. Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid och med adekvat övervakning av patienten. Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och ev bieffekter inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet. Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar ska användas för att öka patientsäkerhet och kvalitet vid långvarig läkemedelsbehandling. Det bör initieras för patient som är 75 år eller äldre och använder fem eller fler förskrivna läkemedel och/eller har läkemedelsrelaterade problem (misstänkta eller konstaterade). Enkel läkemedelsgenomgång Är läkemedelslistan korrekt? Fråga patienten (och titta i tillgänglig dokumentation). Vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför? Vilka läkemedel använder patienten? Vilken dos? Fråga specifikt efter t.ex. ögondroppar, salvor, inhalationer och vid behovsläkemedel. Tar patienten några övriga läkemedel (receptfritt, naturläkemedel, hälsokost)? 16

Läkemedel till Äldre Är läkemedelsbehandlingen ändamålsenlig och säker? Finns läkemedelsrelaterade problem? Exempelvis: o Olämpliga läkemedelsval, (tex. antikolinerga läkemedel, Propavan, Atarax, tramadol m.fl.) o Olämplig dosering o Biverkningar o Interaktioner av klinisk relevans o Hanteringsproblem (t.ex. sväljsvårigheter, svårt att hantera förpackningar, inhalationer m.m.) o Otillräcklig eller utebliven effekt o Övriga problem Om läkemedelslistan ej är korrekt, åtgärda och dokumentera varför. Om läkemedelsrelaterad problem finns, lös dessa alternativt gå vidare till en fördjupad läkemedelsgenomgång. Informera patienten om åtgärder och orsaker till dessa och ge patienten en aktuell läkemedelslista. Dokumentera vilka läkemedel patienten använder, vilka läkemedelsrelaterade problem patienten har och orsaker till de åtgärder som vidtagits och att en enkel läkemedelsgenomgång utförts. Ta ställning till när uppföljning ska ske. Fördjupad läkemedelsgenomgång Gör checklista enkel läkemedelsgenomgång, och sedan: Finns aktuell och rimlig indikation för varje läkemedel? Finns kontraindikationer? Är läkemedlet det mest lämpliga/rekommenderade för diagnosen? Olämpliga läkemedel till äldre? (se folder Äldre och läkemedel av Läkemedelskommittén) Utvärdera behandlingseffekten? Under-/överbehandling? Är dosen lämplig med avseende på njurfunktion och andra fysiologiska funktioner? Är biverkningar, risk för biverkningar eller risk för interaktioner större än nyttan? Är läkemedelsformen, doseringstiderna och behandlingstiden adekvat? Informera patienten om åtgärder och orsaker till dessa och ge patienten en aktuell läkemedelslista. Ge patienten skriftlig information om målen för läkemedelsbehandlingen och när uppföljningen av behandlingen ska äga rum. Dokumentera orsaker till åtgärder, mål för läkemedelsbehandling, när och av vem uppföljningen ska göras. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (SoS juni 2010) Symtomskattningsformulär Phase-20: www.lul.se/phase-20 Terapigrupp Esmeralda (Läkemedel och äldre): Åsa Wiberg, Vårdcentralen Kvarnsveden, Borlänge Erika Björs, GerRehab, Falun Leif Gising, Vårdcentralen Norslund, Falun Ann-Charlotte Gunnarsson, Säters kommun Bo Sandin, Läkemedelsavdelningen Falun Vivianne Karlsson, Ludvika kommun Anneli Granath, Rättviks kommun Gunnar Boström, GerRehab, Borlänge 17

Läkemedel i palliativ vård Palliativ Vård Att bli en palliativ patient innebär att inte längre kunna bli botad. Den återstående livslängden är begränsad, och indikationer för läkemedel förändras drastiskt. Sjukdomsförloppet i sig leder också till förändringar vad gäller dosering av läkemedel. Här följer en exposé över de förändringar i medicinering som man som läkare kan ha att fundera över. Man måste komma ihåg att förändringar i medicineringen för patienten blir ytterligare en bekräftelse på att det är en ny fas i livet. Det blir ännu viktigare att samråda med patienten om tänkta förändringar; att vara lyhörd för invändningar samt att följa upp behandlingseffekter och ev. biverkningar. Många palliativa patienter är gamla kapitlet Läkemedelsbehandling av äldre sid 13 ger många goda råd. Diabetes NPH-Insulin ges en (möjligen två) gånger per dygn, helst utsättes all tablettmedicinering av patientens diabetes. Var särskilt försiktig med metformin. Högre blodsockervärden accepteras ingen kostregim. Patienten har ofta svårt att få i sig något ändå. Tänk på att kortison används på vida indikationer i palliativ vård och påverkar insulinbehovet. Hjärta-Kärl Cancerpatienter kan få trombos/emboli trots adekvat Waranmedicinering. PK-värdet är svårinställt och indikationen bör övervägas. Fragmin dagligen är oftast enklare och säkrare vid behov av antikoagulantia. Trombyl liksom lipidsänkande läkemedel kan sättas ut. Se över hypertonimedicineringen ofta kan doserna minskas, alt vissa läkemedel sättas ut. Infektioner Palliativa patienter blir lättare infekterade, symtombilden är ofta diffus som hos äldre. Vid bakteriemi/sepsis är Rocephalin (ceftriaxon) ett bra alternativ för behandling i hemmet. Preparatet ges intravenöst en gång per dygn. Andnöd Dyspné kan uppträda av många orsaker! Förutom kausal behandling tänk också på: fläkt svalt rum lägesändring och sittande ställning samt små doser morfin som injektion vid behov (vid dyspné är det bättre än långtidsverkande opioid). Syrgas kan vara ett alternativ för patienter med påvisad hypoxemi samt dokumenterad effekt av sådan behandling. Mag- och tarm Alla patienter som behandlas med opioider behöver ett tarmstimulerande medel t ex Cilaxoral. Dosbehovet varierar. Gärna tillägg av laktulos/liknande eller osmotiskt verkande preparat t ex Movicol, men med försiktighet till patienter som har svårt att äta eller dricka. Vid svår opioidinducerad obstipation kan Relistor (metylnaltrexon) prövas. Effekten kan bli kraftig och snabb börja gärna med låg dos (8 mg). Rådgör med palliativt team! PPI ges på vida indikationer, t ex till de patienter som kontinuerligt får kortison. Munsvamp är mycket vanligt i denna patientgrupp men rapporteras inte alltid av patienterna. Se kapitlet om munhålans sjukdomar sid 92. OBS! Patienter i palliativ vård behandlas ofta med fentanyl (t ex som plåster). Flukonazol (Diflucan) kan interagera med fentanyl med kraftigt förstärkt opioideffekt som farlig biverkan. 18

Palliativ Vård Illamående Illamående och kräkning är mycket vanligt i livets slutskede. Försök alltid fastställa trolig genes till patientens illamående det underlättar val av behandling. Åtgärdbara orsaker kan vara hypercalcemi, hyperglukemi eller hyponatremi. Ibland kan man behöva använda flera preparat för att komma tillrätta med patientens problem. - Postafen (meklozin) antihistamin, vid opioidinducerat vestibulärt illamående. - Primperan (metoklopramid) stimulerar tarmmotorik o ventrikeltömning. - Betapred (betametason) har en antiinflammatorisk effekt. Kan reducera tumörmassa vid relativt hinder i GI-kanal, sänker tryck i leverkapsel vid levermetastaser, sänker intrakraniellt tryck vid hjärntumör, m fl effekter. - Haldol (haloperidol) i små doser (0,5-1 mg) är bra framför allt vid opioid-inducerat illamående men även vid illamående av annan genes. D2-antagonist. - Vid cytostatikainducerat illamående provas i första hand 5HT3-antagonister, t ex ondansetron. Anorexi, Fatigue Aptitlöshet och uttalad trötthet är mycket vanliga symtom i palliativ vård. När andra orsaker uteslutits kan kortison användas som roborerande, ofta med slående resultat. Ångest Det är inte svårt att förstå att patientens situation väcker ångest. Samtal och närvaro kan ha mycket god effekt. I livets slutskede kan det vara svårt för patienten att kommunicera, och vi blir då hänvisade till anxiolytika. Inom den palliativa vården används ofta bensodiazepiner ex - Oxascand (oxazepam) som tablett med en enkel metabolism - Midazolam som injektion eller infusion, sc eller iv. Lättstyrt med kort halveringstid. Smärta eller andnöd kan utlösa ångest. En bra behandling mot dessa symtom blir indirekt ångestdämpande. I sällsynta fall kan man inte komma åt patientens ångest på ett bra sätt. Kontakta gärna närmaste palliativa team för råd och stöd i dessa svåra fall! Ibland sällan kan man behöva tillgripa palliativ sedering. En sådan åtgärd kräver multidisciplinär handläggning. Smärta Se också smärtkapitlet sid 107 vad gäller grundläggande fakta angående smärtanalys osv! NSAID Det finns studier som tyder på att NSAID kan minska spridning av cancer och öka överlevnaden vid spridd cancer. NSAID används ändock sällan i palliativ vård p g a de många kontraindikationerna. Paracetamol utgör en av hörnstenarna när det gäller smärtbehandling i palliativ vård. Preparatet kombineras med fördel med opioid. På minussidan finns att det blir många tabletter, vilket blir svårt när aptiten försvinner eller när sväljningsbesvär tillstöter. När man kommer upp i högre opioiddoser kan paracetamol oftast sättas ut utan problem. Kortison verkar antiinflammatoriskt, sänker kapseltryck och utgör ett bra komplement till övriga smärtstillande. Jämför dess användning vid illamående, anorexi och fatigue ovan. Svaga opioider Kodein och tramadol används sällan eller aldrig inom palliativ vård. 19

Palliativ Vård Opioider Morfin utgör golden standard. Morfin finns i många beredningsformer och har ett fördelaktigt pris. Resorptionen från GI-kanalen är oviss, men dosen måste ändå titreras mot patientens behov. Se upp med ackumulation av aktiv metabolit vid njursvikt! Var försiktig med dosen när opioid introduceras till opioidnaiva äldre. Oxikodon fungerar bättre än morfin vid njursvikt. Ketogan (ketobemidon) fungerar bra vid njursvikt. Tyvärr finns inget depotpreparat. Opioidplåster är ett bra, men dyrare, alternativ för patienter som har svårt att ta tabletter, mår illa o/e kräks. Plåstret lämpar sig bäst för patienter med kontinuerliga smärtor. Norspan plåster (buprenorfin) kan räcka när smärtorna är av lindrigare art medan fentanyl plåster (ex Durogesic, Matrifen) finns i olika styrkor när större doser opioid behövs. I svårare situationer kan det krävas en kontinuerlig infusion av smärtstillande via pump. De palliativa teamen hjälper gärna till i dessa situationer. Se också smärtkapitlet för råd om läkemedel vid neuropatisk smärta sid 110. I den palliativa situationen kan vi utnyttja att de flesta opioider i större doser har effekt på den neuropatiska smärtan. Ibland kan mer ovanliga behandlingsformer (strålning, Ketalar, metadon, intraspinal kateter) hjälpa patienten. Kontakta ett palliativt team! Genombrottssmärta Med genombrottssmärta menas smärta som uppkommer hos en palliativ patient med en i grunden välinställd smärtbehandling. Precis som vid annan smärta måste en smärtanalys göras. Gör om möjligt smärtbehandlingen orsaksinriktad. Ofta kan genombrottssmärtan kuperas med en bolusdos opioid. Beroende på situationen kan denna extrados bestå av morfin tabletter (1/6 av dygnsdos) eller s c injektion (ibland kan patienten eller anhörig läras upp att sköta detta). Andra alternativ är fentanyl som klubba (Actiq), som resoriblett (Abstral) och som nasalspray (Instanyl). Det är viktigt att patienten förses med möjlighet att kontrollera även genombrottssmärtan. Observera att v b-ordinationen är relaterad till grunddosen det kan bli fråga om stora doser för att ernå tillräcklig effekt! Använd opioidkonverteringsguide för dosförslag. Om patienten regelbundet behöver ta extradoser opioid varje dag, höj grunddosen! Rosslig andning Robinul (glykopyrrolat) 0,2 mg (1 ml) ges sc vid behov mot rosslig andning. Till skillnad mot atropin och skopolamin passerar Robinul inte blod-hjärnbarriären och orsakar därför inte delirium eller oro. Läkemedel sista dagarna: se nedan. Bra informationskällor på nätet Mer om palliativ vård i Dalarna, med adresser till de palliativa teamen och bra länkar, finns på Intranätet Rutiner vid vård av döende är en broschyr som tagits fram av den palliativa vårdens tvärgrupp. Broschyren finns på Intranätet under ovanstående länk. Förutom andra tips finns där också förslag på läkemedel och doseringar som är aktuella sista dagarna i livet. 20