Hälsa - en möjlighet trots kärlaccess och hemodialys

Hälsa - en möjlighet trots kärlaccess och hemodialys Cecilia Nyholm Marie Ohlsson Fristående Kurs, Omvårdnad 30hp Omvårdnad - Vetenskapligt arbete, 15hp (61-90) Ht 2011 Sektionen för hälsa och samhälle Box 823 301 18 Halmstad

Health a possibility in spite of vascular access and hemodialysis Cecilia Nyholm Marie Ohlsson Nursing Care, 30 credits Nursing Thesis, 15 credits (61-90) Autumn 2011 School of Social and Health Sciences P.O. 823 S-301 18 Halmstad

Titel Författare Sektion Handledare Examinator Tid Sidantal Nyckelord Sammanfattning Hälsa - en möjlighet trots kärlaccess och hemodialys Cecilia Nyholm och Marie Ohlsson Sektionen för hälsa och samhälle Ing-Marie Bundesen, Universitetsadjunkt, Fil Mag Petra Svedberg, Universitetslektor, Med Dr ht 2011 14 Egenvård, Hemodialys, Hälsa, Kärlaccess Personer som drabbas av kronisk njursjukdom och startar behandling med hemodialys får en förändrad livssituation. Kärlaccess är en förutsättning för behandling och är personens framtida livlina. Sjuksköterskans uppgift är att ge stöd och stärka personens förmåga att uppleva hälsa trots sjukdom. Möjlighet att nå delaktighet och ökad egenvård är olika för varje enskild person och sjuksköterskan behöver bred kunskap för att möta detta behov. Syftet med studien, som utfördes som en litteraturöversikt, var att utifrån patientperspektivet belysa erfarenheter av hur kärlaccess kan påverka hälsan hos personer i hemodialys. Resultatet visade att tillit till sjuksköterskan och till sig själv, kunskap om sig själv och sin sjukdom, viljan att inte känna sig annorlunda och stöd från personer i sin omgivning påverkade hälsan. Tillit till sjuksköterskan behövs för att, trots rädsla vid placering av nålar, kunna vara delaktig i behandling. Stöd och kunskap har betydelse för personens väg mot egenvård. Mer forskning är önskvärd inom området för att belysa upplevelser hos personer med dialys och kärlaccessens betydelse för självständig behandling.

Title Author Department Supervisor Examiner Period Pages Key Word Abstract Health a possibility in spite of vascular access and hemodialysis Cecilia Nyholm and Marie Ohlsson School of Social and Health Sciences Ing-Marie Bundesen, Lecturer, MScN Petra Svedberg, Senior Lecturer; Ph.D autumn 2011 14 Health, Hemodialysis, Self-care, Vascular access The life situation changes for individuals suffering from Chronic Kidney Disease who starts treatment with Hemodialysis. A vascular access is a prerequisite and is the individual s future lifeline. The nurse s task is to support and reinforce the individual s ability to experience health despite disease. The possibility to achieve involvement and increased self-care varies for each individual and the nurse requires extensive knowledge to meet this need. The study was carried out as a literature overview. The purpose was, from a patient perspective, to highlight experience of how vascular access can influence the health of people with hemodialysis. The result showed that trust in the nurse and themselves, knowledge about themselves and their illness, willingness not to feel different and support from the people around them influenced the health. Trust in the nurse is needed to facilitate involvement in the treatment, despite fear when inserting the needles. Support and knowledge is of value in order for the individual towards self-care. More research on this subject is desirable to highlight the experiences of individuals in dialysis and the significance of the vascular access in order to achieve independent treatment.

Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Syfte 5 Metod 5 Datainsamling 5 Databearbetning 6 Resultat 6 Tillit till sjuksköterskan och till sig själv 7 Kunskap om sig själv och sin sjukdom 8 Viljan att inte känna sig annorlunda 8 Stöd från personer i sin omgivning 9 Diskussion 9 Metoddiskussion 9 Resultatdiskussion 9 Konklusion 13 Implikation 14 Referenser Bilaga A Sökhistorik Bilaga B Artikelöversikt/forskning med kvalitativ metod Bilaga C Artikelöversikt/forskning med kvantitativ metod

Inledning Kronisk njursvikt innebär en stor omställning i människors liv, och dialysbehandling är en chockartad förändring (Nyberg & Jönsson, 2004). Symtom vid njursvikt, restriktioner av livsmedel och vätska, regelbundna och tidskrävande behandlingar bidrar till att person med dialysbehandling inte kan delta i normala aktiviteter och att livsroller förändras (Cleary & Drennan, 2005; Polaschek, 2003). Livet blir inrutat och friheten minskar drastiskt vilket kan påverka personens integritet, familjesituation och arbete (Nyberg & Jönsson, 2004). År 2010 fanns i Sverige 8501 personer som behandlades med dialys eller var njurtransplanterade (Svensk Njurregister [SNR], 2010). Tillväxten ökar årligen i genomsnitt med 4,2 %, medelåldern är 59 år övervägande delen är män. Av 2920 personer i hemodialys hade 104 personer hemodialys i hemmet (ibid). Vid hemodialys spelar tillgång till blodbanan (kärlaccess) en viktig roll (Nyberg & Jönsson, 2004). Kärlaccessens livslängd ökar vid god teknik och få användare. Det gör att personer som själv placerar dialysnålar får bättre överlevnad av kärlaccessen. Att kunna hantera kärlaccessen själv ger möjlighet till ökat oberoende och att välja dialys i hemmet blir möjligt. Överlevnaden vid dialys i hemmet är lika stor som vid transplantation, och kostnaderna för behandlingen är lägre än vid hemodialys på sjukhus (ibid). Respekt för den sjuka personens självbestämmande och integritet lyfts fram i Hälso och sjukvårdslagen (HSL) samt att utformning och genomförande av vård och behandling ska ske tillsammans med personen (SFS 1982:763). Den person som är sjuk har bäst kännedom om sin kropp och upplevelsen av sin hälsa, det är därför nödvändigt med personens delaktighet (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2010). I sjuksköterskans ansvar ingår att observera, planera och utföra omvårdnad utifrån personers fysiska psykiska, sociala och andliga behov och bemöta personer med respekt (SSF, 2011). När personer med njursvikt och deras närstående har kunskap om egenvård inklusive skötsel av kärlaccess främjas hälsan och eventuella komplikationer förebyggs (ibid). Sjuksköterskans uppgift är att underlätta för personer med kroniskt njursvikt att fatta självständiga beslut och hitta sin nya roll i livet samt att stärka personens förmåga att uppleva hälsa trots sjukdom (Walker, Abel & Meyer, 2010). Möjligheten till delaktighet och ökad egenvård är olika för varje enskild person. Sjuksköterskan behöver bred kunskap för att möta personers enskilda behov. Bakgrund Den friska njuren Njurarnas uppgift är att skapa balans mellan vatten och elektrolyter, transportera bort avfallsprodukter och upprätthålla syra-basbalansen (Furuland & Wikström, 2008). De har också till uppgift att producera hormon som renin, ett hormon som reglerar blodtrycket, erytropoetin till blodnybildning samt bildning av en aktiv form av D- vitamin för kalciumomsättning. Utsöndringen består främst av vatten och joner som bland annat natrium och kalium men även urinämnen, vissa gifter och läkemedel (Nyberg & Jönsson, 2004). Njurarna har stor reservkapacitet och symtom på njursvikt uppkommer inte förrän ¾ av funktionen är borta (Svensk Njurmedicinsk Förening [SNF], 2007). Funktionen i njurarna mäts i hur mycket urin som produceras i 1

glomerulus per minut, glomerular filtration rate (GFR). Vid 20 års ålder är produktionen 115-120 ml/min. Produktionen sjunker långsamt fram till 50 års ålder, därefter sker en försämring med 10 ml var tionde år (Sterner & Nyman, 2008). Kronisk njursvikt Glomerulonefrit är ett samlingsnamn för olika sjukdomar i njurarna. Orsaken är av immunologisk natur och det är den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt (Nyberg & Jönsson, 2004). En annan orsak till njursvikt är diabetesnefropati, som karakteriseras av förändringar i njurarna vid diabetes. Symtomen vid kronisk njursvikt kommer smygande och vanligast är trötthet och håglöshet. Då njursvikten fortskrider utvecklas uremiska symtom och det är vanligt med försämrad aptit, illamående, kräkningar samt ansamling av vätska (ibid). Vid tidiga stadier av kronisk njursvikt är symtomen få, och det menar Attman och Alvestrand (2008) är ett problem eftersom tidig behandling kan fördröja utvecklingen av kronisk njursjukdom. Dialysbehandling Dialysbehandling startas när GFR är 15 ml/min eller lägre och om personen har uremiska symtom (National Kidney Foundation [NKF], 2006). Personer kan få behandling genom peritonealdialys (PD), hemodialys (HD) eller njurtransplantation (SNR, 2010). Palliativ behandling är ibland ett alternativ (Nyberg & Jönsson, 2004). Dialysbehandling renar kroppen från slaggprodukter och giftiga ämnen (Furuland & Wikström, 2008). Behandlingen tar bort uremiska symtom och leder oftast till ökat välbefinnande (Nyberg & Jönsson, 2004). Diskussioner har pågått under längre tid om PD eller HD ska vara förstahandsval vid dialysstart (Heimbürger & Rippe, 2008). Olika studier visar att ingen av behandlingarna är bättre än den andra i ett längre perspektiv (Tokgoz, 2009). Hänsyn bör tas till personens medicinska och sociala förhållande samt praktiska möjligheter vid val av dialysbehandling (Oreopoulos, Ossareh & Thodis, 2008). Det är bättre att fokusera på vilken behandling som är bäst periodvis, eftersom PD och HD inte är konkurrenter utan komplement till varandra. Vid HD återställs kroppens balans genom att blodet renas utanför kroppen med hjälp av ett konstgjort filter och en dialysmaskin (Furuland & Wikström, 2008). Behandlingstiden vid HD är oftast tre dagar i veckan, mellan tre och sex timmar per gång. Behandlingens längd anpassas till hur mycket njurfunktion personen har kvar (Nyberg & Jönsson, 2004). Hemodialys i hemmet och självdialys på en hemodialysmottagning ger större frihet och självständighet då personerna själv kan styra över behandlingen. De är mer välmående då de kan öka sin behandlingstid genom frekventare dialyser. Vätskebalansen förbättras och aptiten ökar vilket förhindrar malnutrition som är vanligt vid hemodialys på sjukhus samt vid PD-behandling. Hemodialys i hemmet sköts helt av personen och vid självdialys sköter personen sin behandling själv på sjukhus, men det finns tillgång till sjuksköterska (ibid). Fördelar med PD vid dialysbehandlingens start är bättre förutsättningar för en senare transplantation, resterande funktion i njurarna avtar långsammare samt ger ökad överlevnad de första tre åren (Oreopoulos, et al., 2008). Vid PD behandling är bidraget från de egna njurarna viktigt (Nyberg & Jönsson, 2004). När njurarna inte producerar någon urin blir det övergång till HD behandling. 2

Val av behandling sker i samråd med en läkare som är specialist i njurmedicin och utifrån det ska kärlaccess eller PD access planeras (NKF, 2006). För en trygg dialysstart är en välfungerande permanent access viktig vid både HD och PD (Nyberg & Jönsson, 2004). Kärlaccess Vid HD behövs kärlaccess med tillräckligt högt blodflöde då blodet måste lämna kroppen och återföras med hög hastighet (Nyberg & Jönsson, 2004). Antingen får en arteriovenös fistel anläggas kirurgiskt genom att en artär kopplas ihop med en ven i exempelvis underarmen eller så används en central dialyskateter (CDK). Blodflödet ska uppgå till minst 200ml/min för att dialysbehandling tekniskt ska kunna genomföras. Konstgjort kärl (AV-graft) opereras in när kroppens egna kärl inte kan användas. Perifer kärlaccess läggs i första hand i den icke-dominanta armen, för att personen ska kunna använda sin bästa arm utan problem i vardagen (ibid). En av de viktigaste delarna i HDbehandling är skötseln av kärlaccessen (Furuland & Wikström, 2008). Daglig kontroll av svirr, som är den perifera kärlaccessens karakteristiska ljud bör göras av personen (Nyberg & Jönsson, 2004). Komplikation hos kärlaccessen kan vara lågt blodflöde orsakat av stenos, eller trombos med risk att kärlaccessflödet helt avstannar, eller aneurysm, som är en utvidgning och förtunning av kärlväggen (Fisher-Colbrie, 2002). Det är viktigt att tidigt åtgärda kärlaccesser som inte fungerar tillfredställande för att nå så lång överlevnad som möjligt (Ethier, et al., 2008). I perifera kärlaccesser placeras, vid behandling, två grova kvarliggande dialysnålar för att ta ut respektive ge tillbaka blod (Nyberg & Jönsson, 2004). Noggrann hygien är viktig då infektioner är den näst vanligaste dödsorsaken hos dialyspatienter (SNF, 2007), och inför varje dialys inspekteras kärlaccessen (Nyberg & Jönsson, 2004). En infektion i kärlaccess kan vara livshotande då risk finns för kärlruptur. Det är bättre överlevnad av kärlaccessen om ett mindre antal njursjuksköterskor placerar dialysnålarna och bäst om personen själv placerar nålarna. Smärtan kan lindras med hjälp av bedövning och personer som placerar nålarna själva känner ofta mindre smärta (ibid). Minst 70 % naturliga AV-fistlar är målsättning eftersom graft och CDK innebär ökad infektionsrisk (SNF, 2007). Omvårdnad I omvårdnaden utgör undervisning en central del, och den kan ha stor betydelse för hur personen kommer att hantera sin situation, välja behandling och uppleva sin hälsa (Nyberg & Jönsson, 2004). När njursvikten framskrider kan det påverka personens förmåga att förstå och ta del av information samt välja behandling (NKF, 2006). Därmed är det av betydelse att information och undervisning ges i tidigt skede till personen och hans/hennes närstående om kronisk njursvikt och möjliga behandlingsmetoder. SNF (2007) rekommenderar att personen ska erbjudas njursviktsinformation både muntligt och skriftligt och att det bör ske både individuellt och i grupp. Hälsa kan beskrivas som en process som utgår från hela människan (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2008). Utifrån ett holistiskt perspektiv på hälsa relateras hälsa till personens livssituation samt till vilka mål i livet personen har. En hälsofrämjande process uppstår om personen känner att han eller hon får delta och 3

upprätthålls genom gemenskap och möjlighet att få påverka sin situation (SSF, 2008). Ett fungerande samarbete mellan sjuksköterska och person skapar tillit, vilket är nödvändigt för att förbättra hälsan. Hälsa är en personlig upplevelse, den upplevs olika och är förknippad med den berörde personens situation och mål i livet (ibid). Sjuksköterskan har ett samordnade ansvar för att främja personens hälsa och bör därmed ta hänsyn till personens förmåga och preferenser (Nyberg & Jönsson, 2004). Personer med njursjukdom hanterar sin dialysbehandling på olika sätt och ett sätt att hantera denna förändring är att vara delaktig. Det kan behövas mycket uppmuntran från sjuksköterskan för att få en person att bli mer självständig i sin dialysbehandling. Även hos personer med stort vårdbehov kan delaktighet uppmuntras, då alla personer kan delta i någon form av egenvård (ibid). Orems definition av egenvård lyder: Self-care is the practice of activities that individuals initiate and perform on their own behalf in maintaining life, health, and well-being. (Orem, 2001, s 43). Målet med Orems egenvårdsteori är att främja normal funktion, utveckling och hälsa, samt att tillgodose egenvårdsbehovet (Orem, 2001). Handling mot att finna en livsstil som ger personlig utveckling kräver mycket av personen och mycket stöd av omgivningen. Livssituationen behöver bearbetas både känslomässigt och tankemässigt och nya sätt att handla i vardagen behövs (ibid). Orems egenvårdsteori lyfter fram två centrala begrepp: egenvårdskapacitet och egenvårdsbrist (Orem, 2001). Egenvårdskapacitet är personens förmåga att se kraven, bestämma sig för att handla och utföra åtgärder utifrån kraven som ställs. För att kunna hantera kronisk njursvikt behöver personen förstå vad som sker och få kunskap (Pagels, Wång, Magnusson, Eriksson & Melander, 2008). Personer med kronisk njursvikt får i studien av Pagels (2008) samma undervisning genom gemensamt undervisningsmaterial och upplevelsen av delaktighet ökar liksom förmågan till egenvård (ibid). Egenvårdsbrist uppstår när förmågan till egenvård är nedsatt eller helt saknas (Orem, 2001). När dialysbehovet är nytt för en person kan avsaknad av kunskap bidra till egenvårdsbrist (Simmons, 2009). Kontrollen över livssituationen minskar eller försvinner helt. Ibland blir enda sättet att ha kontroll att inte följa rekommendationer (non-compliance). Sjuksköterskans uppgift är att kartlägga vilka egenvårdsbehov personen själv för tillfället inte kan tillgodose, samt bedöma personens förmåga att möta dessa egenvårdsbehov (Orem, 2001). Viktigt är att ta reda på hur personen själv upplever sitt hälsotillstånd, uppfattar sin förmåga till egenvård och möjlighet att kunna samarbeta med sjuksköterskan. En första åtgärd är att sjuksköterskan gör personen delaktig i planeringen och inger förtroende, för att stärka personens egenvård (Simmons, 2009). Positiv återkoppling vid varje dialysbehandling från sjuksköterskan är betydelsefull och att stödja personens deltagande för att främja hälsan (ibid). I Orems egenvårdsteori lyfts också begreppet omvårdnadskapacitet fram och beskrivs som sjuksköterskans förmåga att utföra åtgärder mot ett mål (att tillgodose personens egenvårdskrav) och kan jämföras med egenvårdskapacitet (personens förmåga) (Orem, 2001). Orems hjälpmetoder är att agera för, lotsa eller bistå annan person samt erbjuda en förbättrande miljö och kunskap. Dessa hjälpmetoder ger ökande förmåga till egenvårdsaktivitet hos en hjälpbehövande person (ibid). Personer som drabbas av kronisk njursjukdom och startar behandling med hemodialys får en förändrad livssituation. Kärlaccess är en förutsättning för behandling och är personens framtida livlina. Sjuksköterskans uppgift är att ge stöd och stärka personens förmåga att uppleva hälsa trots sjukdom. Möjlighet att nå delaktighet och ökad egenvård 4

är olika för varje enskild person och sjuksköterskan behöver därmed bred kunskap för att möta detta behov. Syfte Syftet var att belysa erfarenheter av hur kärlaccess kan påverka hälsan hos personer med hemodialys. Metod Studien har genomförts som en litteraturstudie enligt Friberg (2006) och sökning har gjorts i databaserna Cinahl, PubMed och SweMed+ samt manuell sökning. Kvalitetsgranskning av artiklarna gjordes med hjälp bedömningsmall av Carlsson och Eiman (2003). Datainsamling Inledningsvis gjordes sökning i databasen Cinahl med subject headings för att få omvårdnadsinriktade artiklar. Ytterligare sökningar gjordes i PubMed med MeSH termer och SweMed + för att öka på antalet artiklar som svarade mot syftet. Sökning gjordes först med olika subject headings och MeSH termer och sedan i kombination. Utifrån problemformulering och syfte valdes relevanta sökord ut och dessa redovisas i tabell 1: Sökordsöversikt. Inklusionskriterier var erfarenheter hos personer med kärlaccess i hemodialys. Vidare skulle originalartiklarna vara på engelska, från år 2000 och framåt samt ha abstrakt. Barn exkluderades manuellt i Cinahl. I Pub Med begränsades sökningarna till vuxna över 19 år. Vid genomläsning av abstrakt exkluderades manuellt de artiklar som behandlade PD, kirurgi och radiologi. Träffar på dessa artiklar blev möjliga då sökningarna gjorts breda för att få så många artiklar som möjligt. Sökningarna redovisas i Tabell 2, Sökhistorik, Bilaga A. Manuell sökning i för ämnet relevanta tidskrifter och sökning via relaterade artiklar gav ytterligare fyra artiklar, varav en på svenska, av vilka samtliga togs med i resultatet. Tabell 1. Sökordsöversikt Sökord PubMed MeSH-term Cinahl Subject heading list Swe Med+ Njurinsufficiens Hemodialys Kidney failure, chronic (både MeSH och fritext) Kidney failure chronic (Headings) kidney failure (fritext) Njurinsufficiens Hemodialys 5

Njurdialys Renal dialysis Omvårdnad Nursing (fritext) Kärlaccess Vascular access (fritext) Vascular access (fritext) Dialys Dialysis+ Dialys Hälsa Patient utbildning Livskvalitet Egenvård Health+ (både MeSH och fritext) Patient education (fritext) Quality of life (fritext) Self-Care (både MeSH och fritext) Self-Care + I urval 1 granskades 24 artiklar. Till urval 2 kvarstod 11 artiklar där hela eller delar av artiklarna svarade mot syftet. Artiklarna granskades enligt Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Av de 11 granskade artiklarna erhöll 10 artiklar vetenskaplig grad 1 och 2 och inkluderades därmed medan en erhöll grad 3 och exkluderades. Av de valda artiklarna var en kvantitativ och övriga kvalitativa. Länder där studierna hade genomförts var Australien, Canada, Sverige, Taiwan och USA. Databearbetning Artiklarna från urval 2 lästes igenom och sammanställdes i Tabell 3, Artikelöversikt, Bilaga B och C. Artiklarnas resultat lästes igenom ett flertal gånger och bearbetades i syfte att finna faktorer kring kärlaccess som påverkar hälsa hos personer i hemodialys. Diskussioner väckte nya tankar som gjorde att likheter och olikheter urskildes. Genom en induktiv ansats framkom fyra kvalitativt skilda kategorier som redovisas i resultatet. Resultat Resultatet redovisas i fyra kategorier; tillit till sjuksköterskan och till sig själv, kunskap om sig själv och sin sjukdom, viljan att inte känna sig annorlunda och stöd från personer i sin omgivning. 6

Tillit till sjuksköterskan och till sig själv Personer med dialysbehandling beskrev att tillit till sjuksköterskan samt tillit till sig själv och sin egen förmåga, vid användning av dialysnålar, var av central betydelse för hälsan. Brist på tillit kunde visa sig som rädsla i samband med användning av dialysnålar vid hemodialysbehandling (Curtin & Mapes, 2001; Hagren, Pettersen, Severinsson, Lützen & Clyne, 2001; Hagren, Pettersen, Severinsson, Lützen & Clyne, 2005; Herlin & Wann- Hansson, 2010; Lin, Lee & Hicks, 2005; McLaughlin, Manns, Mortis, Hons & Taub, 2003; Richard & Engebretson, 2010; Wong, Eakin, Migram, Cafazzo, Halifax & Chan, 2009). Orsaker till upplevelsen av rädsla var smärta, allmänt obehag av nålar, stora nålar (Wong, et al., 2009) samt att skador på fisteln skulle uppkomma vid placering av nålarna (Herlin & Wann-Hansson, 2010; Richard & Engebretson, 2010). Ytterligare orsaker var relaterade till att placering av nålarna inte skulle lyckas vid första försöket, utan att ett nytt försök skulle behövas på icke bedövat område (Herlin & Wann- Hansson, 2010; Lin, et al., 2005). Tillit till sjuksköterskan beskrevs som viktigt vid nålarnas placering och deras funktion under dialysen och upplevelsen av sårbarhet hos personerna i studierna belyser även tillitens betydelse (Curtin & Mapes, 2001; Hagren, et al., 2001; Hagren, et al., 2005; Herlin & Wann-Hansson, 2010; Richard & Engebretson, 2010). Sjuksköterskans skicklighet, kunskap, personliga egenskaper och handlingskraft påverkade tilliten och tidigare dåliga erfarenheter kunde göra att personen med dialysbehandling kände sig otrygg (Curtin & Mapes, 2001; Hagren, et al., 2001; Richard & Engebretson, 2010). Förtroendet för sjuksköterskan underlättades av god kontinuitet, att personkemin dem emellan fungerade samt en bra kommunikation (Martin-Mc Donald & Biernoff, 2002). Rädslan minskade hos personer med hemodialys på sjukhus, om sjuksköterskan hade erfarenhet av att placera dialysnålar (Herlin & Wann-Hansson, 2010) men ökade när sjuksköterskor med liten erfarenhet skulle sköta behandlingen. Rädslan ökade även när personen inte visste vem som skulle placera nålarna, eller inte hade möjlighet att påverka det. Rädsla när sjuksköterskan placerade nålarna och vetskap om att fisteln behövde skyddas gjorde att vissa personer valde att lära sig placera nålarna själv (Hagren, et al., 2005; Richard & Engebretson, 2010). Personerna upplevde att ett trevligt sätt gentemot sjuksköterskan gav fördelar, som att sjuksköterskan var mer försiktig (Curtin & Mapes, 2001). Egna åsikter och önskemål uttrycktes försiktigt för att inte riskera irritation. Tillit till den egna förmågan vid behandling gav personen ökad kontroll över sitt liv (Curtin & Mapes, 2001; Herlin & Wann-Hansson, 2010; Pagels, 2004). Kunskap om behandlingen gav trygghet och säkerhet. Hemodialys i hemmet, utförd av personen själv, innebar en ökad frihetskänsla, flexibilitet och högre upplevd livskvalitet samt beskrevs generellt som mer positiv än hemodialys på sjukhus (Pagels, 2004). Det största hindret vid hem- och självdialys var rädsla för nålarna (McLaughlin, et al., 2003). Andra hinder var brist på tillsyn samt rädsla för att behandlingen kunde misslyckas. Vid ökad ålder ökade rädslan (ibid). Tillit till egenförmågan underlättade anpassningen till ökad delaktighet i behandlingen (Pagels, 2004). Beroendet av kärlaccess och dialysmaskin gjorde livets skörhet uppenbar (Martin- McDonald & Biernoff, 2002). Troende personer upplevde att deras tro prövades men också att kraften hos en högre makt hjälpte dem hantera sin dialysbehandling (ibid). 7

Kunskap om sig själv och sin sjukdom Personer med dialysbehandling beskrev att inlärning, individanpassad kunskap samt kroppskännedom, vid användning av dialysnålar, var av central betydelse för hälsan. Förståelse hos person med dialysbehandling kring de moment som ingick i behandlingen, återkoppling samt god pedagogisk förmåga hos sjuksköterskan var viktiga faktorer för inlärning (Wong, et al., 2009). Personerna beskrev att dialysbehandlingen var fysiskt tröttande och att det försvårade inlärningen av de olika momenten i behandlingen (Pagels, 2004; Wong, et al., 2009). Likaså beskrevs rädsla för att sticka sig själv som en hindrande faktor för inlärning (Pagels, 2004). För ökad kunskap var det viktigt att sjuksköterskan lyssnade och såg personens behov (Hagren, et al., 2001) samt kunde ge individuellt och emotionellt stöd (Martin-McDonald & Biernoff, 2002). Möjlighet till ökad egenvård kunde underlättas av en individanpassad undervisning (Pagels, 2004). En strävan, hos vårdpersonalen mot ökad delaktighet och egenvård upplevdes svårt hos de personer som inte önskade delaktighet (Curtin & Mapes, 2001). En del personer tackade nej till information, vilket var ett sätt att mentalt hålla distans till sjukdom och behandling (Hagren, et al., 2001). För en del personer och deras närstående var det tryggt att få lämna över ansvar och behandling till sjuksköterskan (Pagels, 2004). Personer med kärlaccess behövde en god kroppskännedom för att förstå kärlaccessens funktion och därmed kunna uppfatta signaler när något var fel (Pagels, 2004; Richard & Engebretson, 2010). Kärlaccessens betydelse för behandling var viktig kunskap för att förstå varför kärlaccessen behövde skyddas och observeras (Martin-McDonald & Biernoff, 2002; Richard & Engebretson, 2010). Egenvård kring kärlaccessen innebar kunskaper om hygien och att vara observant på smärta eller förändrat utseende (Richard & Engebretson, 2010). Ytterligare kunskap kring hur armens position och tryck utifrån kunde påverka accessen var viktig. Vid besök i hälso- och sjukvården behövde person med kärlaccess upplysa vårdpersonal om att blodprov eller blodtryck ej fick tas i fistelarmen, samt att CDK: n endast fick användas vid dialys (ibid). Personerna med dialysbehandling i Curtin och Mapes studie (2001) upplevde att de saknade utbildning och riktlinjer om hjälp vid komplikationer. De måste själva ta ansvar och uppmärksamma symtom samt bedöma behovet av vård. Kunskap om kärlaccessen varierade hos personerna i studien av Richard och Engebretson (2010). Några hade inte fått information, innan den perifera kärlaccessen anlades, om att nålar skulle användas under dialysbehandling. Viljan att inte känna sig annorlunda Personer med dialysbehandling beskrev att anpassning till kärlaccess, insikt och delaktighet var av central betydelse för att inte känna sig annorlunda. Kärlaccessen upplevdes på olika sätt både av personer med dialysbehandling och av personer i deras omgivning (Martin-McDonald & Biernoff, 2002; Richard & Engebretson, 2010). Kännetecken för kärlaccess är synlig CDK eller fistel, ärr från CDK eller fistel och bandage efter dialysbehandling. Trots vetskapen om kärlaccessens roll ville personer i studien undvika att titta på kärlaccesser hos andra personer (Richard & Engebretson, 2010). För personens välbefinnande var det betydelsefullt att dölja kärlaccessen och för att kunna göra det spelade fistelns placering roll (Lin, et al., 2005). 8

Svaghet i fistelarmen innebar begränsningar vid kroppsarbete och män kunde uppleva förlust av sin manlighet med den avtagande muskelstyrkan (Richard & Engebretson, 2010). Förändrad kropp och utseende skapade olustkänsla hos personen. Reaktioner hos andra i omgivningen, som iakttog accessen, upplevdes obehagligt och ärren på huden kunde misstolkas som ärr hos en missbrukare (ibid). Personerna i studien beskrev att anpassning till sjukdom och behandling kräver insikt och acceptans (Pagels, 2004). Övergången från att vara njursjuk utan dialysbehov till att vara en person i dialysbehandling var att lämna något välkänt för något okänt (Martin- Mc Donald & Biernoff, 2002). För att lära sig att leva med sin behandling behövdes vilja, ett positivt tänkande och motivation men också intresse, nyfikenhet, tro på sig själv samt tålamod (Pagels, 2004). Uppleva hälsa var möjligt för person med dialysbehov trots kronisk sjukdom och livsuppehållande behandling (ibid). Benämningen patient bidrog till en minskad upplevelse av självständighet (Hagren, et al., 2001). Personen ville bli sedd som den person den var och inte som en sjukling. Stöd från personer i sin omgivning Personer med dialysbehandling beskrev att stödet från närstående och andra personer med dialysbehandling var av central betydelse för hälsan. När personen såg andra som själva utövade dialys i hemmet ökade motivation till egenvård (Wong, et al., 2009). På väg mot en ny roll gav kamratskap med andra i samma livssituation stöd (Martin-Mc Donald & Biernoff, 2002). Övergången från att vara njursjuk utan dialysbehov till att vara en person i dialysbehandling kunde underlättas av kontakt med en mentor med egen erfarenhet av dialys. Personen kunde identifiera sig med mentorn och såg att förändringsprocessen var ett tillfälligt stadium i livet. Personen stärktes vidare av att kunna känna igen sig och möjlighet gavs att dela erfarenhet för individuella lösningar (Martin-Mc Donald & Biernoff, 2002; Pagels, 2004). Träning tillsammans med andra i samma situation uppmuntrade till självständighet, vad det gäller placering av nålar, och övriga moment i behandlingen (Wong, et al., 2009). Ett hinder för dialys i hemmet var rädslan för social isolering (McLaughlin, et al., 2003). Deltagande i olika sammankomster var betydelsefullt för ömsesidigt utbyte och stöd (Martin-Mc Donald & Biernoff, 2002). Ansvar för egenvården kunde upplevas som tungt, även av närstående, därför var deras inställning och stöd betydelsefullt för personens anpassning till sjukdom och egenvård (Pagels, 2004). Diskussion Metoddiskussion Sökningen startade med att ord från problemformulering och syfte översattes till relevanta söktermer. Sökningar gjordes i databasernas ämnesordskategorier. Begränsningen att inte ta med artiklar före år 2000 grundar sig på den ökande utvecklingen inom dialysvården där ständiga medicinska förändringar leder till förbättringar. Utvecklingen när det gäller omvårdnaden har också utvecklats. Sökningarna har gjorts vid flera tillfällen i tre databaser med olika 9

sökordskombinationer samt Mesh-termer/ Subject headings se sökhistorik tabell 2, Bilaga A. Flera av artiklarna återkom i sökningarna och detta visar att sökningarna var relevanta och grundliga. Artiklar på engelska och svenska har använts. Samtliga artiklar lästes ett flertal gånger. Svårighet upplevdes i att förstå vissa begrepp och sammanhang från engelskan när resultatet tolkades. Benämningen på vårdpersonal varierar i olika delar av världen. I Sverige är det mest sjuksköterskor som ansvarar för dialysbehandlingen, därför har benämningen sjuksköterska använts i föreliggande studie. Vidare har patient som behandlas med hemodialys benämnts som person eller person med dialysbehandling och ord som sticka eller punktera fisteln har bytts ut mot att placera nålarna för att belysa det friska och avdramatisera det sjuka. I resultatet användes 10 artiklar varav nio kvalitativa artiklar och en kvantitativ. En styrka med kvalitativa studier med intervjuer är att personerna får möjlighet att med egna ord beskriva sina upplevelser och resultatet speglas från olika perspektiv. Fler kvantitativa studier hade däremot gett mer tyngd åt resultatet. Artiklarnas ursprungsland varierade vilket sågs som en fördel då globala likheter och olikheter framkom. Några av studierna kommer från Sverige, vilket gör att resultaten kan tillämpas här. Kategorierna formulerades utifrån analysen. Egen erfarenhet inom ämnet gav en förförståelse som var svår att helt bortse från. Genom medvetenhet om förförståelsen ökade möjligheten att bedöma resultatmaterial likvärdigt. Resultatdiskussion Av 10 utvalda artiklar bedömdes nio till grad 1 och en till grad 2 enligt bedömningsmall av Carlsson och Eiman (2003) för kvalitativ och kvantitativ metod. Nio av artiklarna var kvalitativa och en kvantitativ. Granskning enligt poängsättningsmall kan vara en svaghet, då en studie kan bedömas olika utifrån personens erfarenhet av bedömning. Kärlaccess är en del av en större helhet vad det gäller ämnet dialysvård, vilket har gjort det svårt hitta artiklar som helt svarar mot syftet. Nio studier handlar i resultatet om personers erfarenhet vid hemodialys och är inte som helhet riktat mot kärlaccess. En studie handlade helt om personers erfarenhet av kärlaccess. I studier är det viktigt att uppmärksamma hur urvalet skett (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Alla studier angav att urvalet var personer från njurmedicinska mottagningar samt antal män och kvinnor i respektive studie. Flera av studierna beskrev vilka sociala förhållanden eller utbildningar som informanterna hade. Urvalet redovisades i tre av studierna i tabellform. Bortfallet redovisades i den kvantitativa studien. De kvalitativa studierna beskrev de olika metoder som använts. Etiskt godkännande fanns i samtliga studier. En styrka i resultatet är de nio kvalitativa studierna som skapar en djupare uppfattning men det kan också vara en svaghet att inte se resultatet från olika synvinklar. Diskussioner under analysprocessen kan ha varit till fördel för resultatet. I resultatet framkom att tillit till sjuksköterskan och till sig själv, kunskap om sig själv och sin sjukdom, viljan att inte känna sig annorlunda och stöd från personer i sin omgivning har betydelse för upplevelsen av hur kärlaccess kan påverka hälsa hos personer med hemodialys. 10

Tillitens betydelse i dialysbehandlingen behöver uppmärksammas då personen är i en sårbar situation. Personens vetskap om att kärlaccessen är livlinan vid hemodialysbehandling, gav dem en utsatt situation, vid exempelvis placering av nålar (Curtin & Mapes, 2001; Hagren, et al., 2001; Hagren, et al., 2005; Herlin & Wann- Hansson, 2010; Lin, et al., 2005; McLaughlin, et al., 2003; Richard & Engebretson, 2010; Wong, et al., 2009). Det var inte bara smärtan vid placering av nålarna som var skrämmande utan även riskerna att perforera kärlet (Herlin & Wann-Hansson, 2010; Richard & Engebretson, 2010). För att minska personers smärtupplevelse kan sjuksköterskan använda ett positivare språk i samband med placeringen av nålarna (Figueiredo, Viegas, Monteiro & Poli-de-Figueiredo, 2008). Sjuksköterskans sätt att kommunicera var av betydelse för att skapa tillit (Martin-Mc Donald & Biernoff, 2002) och förslagsvis kan undvikandet av ordet sticka och istället benämna handlingen som nålsättning eller att placera nålarna minska oro hos personer med dialysbehandling. Beroendet av sjuksköterskans skicklighet vid placering av nålarna gav otrygghet, speciellt om tidigare dåliga erfarenheter fanns från vården (Herlin & Wann-Hansson, 2010). God kontinuitet, personkemi och kommunikation kunde öka tilliten (Martin-Mc Donald & Biernoff, 2002). Förslagsvis kan tillfälliga problem vid placering av nålarna, hög grad av rädsla eller otrygghet vid behandling minskas genom ökad kontinuitet. Rädsla och känslan av beroende till sjuksköterskan gjorde att vissa personer valde att lära sig placera nålarna själva (Richard & Engebretson, 2010). Det trots att det största hindret vid själv- och hemdialys var rädsla för nålarna (McLaughlin, et al., 2003) och upplevelsen av smärta (Wong, et al., 2009). Buttonhole-teknik kan användas för att underlätta för personen att själv placera sina nålar (Simmons, 2009). Buttonhole-teknik är när nålarna placeras på samma ställe i samma vinkel varje gång och efter någon vecka kan trubbiga nålar användas (Verhallen, Kooistra & van Jaarsveld, 2007). Fördelar med buttonhole-teknik är att den gör det lättare att placera nålarna, ger färre misslyckade nålplaceringar, kortare blödningstid efter nålens borttagande och minskad smärtupplevelse (ibid). För att främja personers upplevelse och tillit är det betydelsefullt att identifiera vad som påverkar smärtupplevelsen (Figueiredo, et al., 2008) och att individanpassa omvårdnaden utifrån personens egna behov och önskemål (Orem, 2001), vilket i sin tur kan bidra till att personen återfår sin egenvårdskapacitet. Hantera nålarnas placering själv är ett stort steg, och fysisk förmåga att kunna använda handen på motsatta armen från fistelarmen är en förutsättning. Nedsatt syn behöver inte vara ett hinder för delaktighet då sjuksköterskan vid buttonhole-teknik kan placera nålsögat i mynningen på kanalen som leder till kärlet, och personen själv sedan kan föra in nålen. Vid fysisk eller psykisk omöjlighet att själv placera nålarna kan personen guida sjuksköterskan om kärlets läge, djup, vinkel och andra viktiga faktorer för en lyckad nålplacering. Den verbala guidningen innebär också delaktighet i behandlingen. Hemodialys i hemmet blir för många ett naturligt steg från självdialys på hemodialysmottagning (Fex, Ek & Söderhamn, 2009). God planering behövs med telefon inom räckhåll och material för oförutsedda situationer. Hemodialys i hemmet innebär lika mycket praktisk kunskap som när personen sköter självdialys på hemodialysmottagning. Högre grad av tillit till egen förmåga behövs dock då hjälp och support inte finns på plats samt kunskap behövs för att hantera både förutsedda och icke förutsedda händelser. Helt självständigt sköta behandlingen innebär även att kunna hantera komplikationer under behandlingen som att behöva justera nålen för optimalt blodflöde, hantera perforation av kärlet och att kunna placera nålen på nytt ställe om behov uppstår. 11

I resultatet framkom att person med dialysbehandling behöver kunskap för att förstå vad som sker och för att kunna vara delaktig i sin behandling. Alla personer har en förmåga till egenvård, även personer med stort vårdbehov, och det är sjuksköterskans uppgift att ta tillvara den förmågan (Nyberg & Jönsson, 2004; Simmons, 2009). För det behövs en god pedagogisk förmåga hos sjuksköterskan (SSF, 2008) och det poängteras av Wong, et al. (2009) som efterfrågade denna pedagogiska förmåga. Hälsa förknippas med den berörda personens situation och mål i livet och är en personlig upplevelse (SSF, 2008). Många personer upplevs inte vilja eller tycka att de kan vara delaktiga i behandlingen men trots okunskap kan de bli experter (Fex, et al., 2009). Sjuksköterskan kan inte stödja en persons möjligheter att genomföra förändringar om personen inte själv sätter upp mål och förstår varför förändring behövs (Mc Carley, 2009). Sjuksköterskan har ansvar att förmedla kunskap och stödja personens förmåga till egenvård utifrån personens livssituation (Orem, 2001). En metod som har visat sig effektiv för att stödja en persons förändringsprocess är motiverande samtal (MI), vilket skulle med fördel kunna användas av sjuksköterskan i mötet med en person med dialysbehandling (SSF, 2008). Pagels, Wång, Magnusson, Eriksson och Melander (2008) styrker att personer med kronisk njursvikt önskar kunskap och delaktighet. Genom att personen helt eller delvis sköter dialysbehandlingen ökar kunskapen, sårbarheten minskar och framtidsutsikterna förbättras när personen kan återta kontrollen över sitt liv (Fex, et al., 2009; Pagels, 2004; Simmons, 2009). Flexibilitet vid hemodialys i hemmet om när behandlingen ska utföras, hur länge och hur ofta underlättar vardagen samt att personen slipper tid för resor (Curtin & Mapes, 2001; Fex, et al., 2009; Polaschek, 2003). Vid självdialys blir tiden på dialysmottagningen längre eftersom förberedelser och efterarbete nu görs av personen själv. Sjuksköterskans uppgift är att handleda personen genom uppmuntran och kunskap (Orem, 2001). Möjlighet till medbestämmande ska ges för att utveckla personens självständighet (SSF, 2008). Personer som får hemodialys på mottagning av sjuksköterska och personer i själv- och hemdialys upplever den totala tidsåtgången relativt lika (Curtin, Mapes, Petillo & Oberley, 2002). Skillnaden är att i själv- och hemdialys kan behandlingen anpassas till personens övriga aktiviteter (ibid). Det överensstämmer med Orems hjälpmetod att skapa en förbättrande miljö (Orem, 2001). Ansvaret för självdialysen kan upplevas stort och därför är det av betydelse att sjuksköterska finns tillgänglig för stöd och råd. Ökad kunskap och god självkännedom bidrar till säkerhet i behandlingen (Curtin & Mapes, 2001; Fex, et al., 2009; Polaschek, 2003). Det var ett stort ansvar att själv uppmärksamma, besluta och vid behov kontakta hälso- och sjukvården vid komplikationer (Curtin & Mapes, 2001). Observation av kärlaccessens funktion behöver göras dagligen (NKF, 2006). Inledningsvis lär sig personerna med dialysbehandling i studien av Fex, et al. (2009) god handhygien, huddesinfektion kring accessen samt att uppmärksamma tecken på infektion. Den kognitiva kapaciteten har stor betydelse för att personer ska kunna vara delaktiga i hemodialysbehandling. Speciellt äldre personer behöver strukturerad inlärning. Fex, et al. (2009) styrker att personer med lägre utbildning, personer utan medicinsk kunskap, äldre och ensamstående kan utföra hemodialys självständigt och kan agera utanför sina vanliga ramar. Även momenten vid nålplacering är viktiga att upprepa i rätt ordning för att inlärningen ska underlättas, vilket förslagsvis underlättas med god kontinuitet och detaljerad dokumentation. 12

I resultatet beskrev personer med dialysbehandling att anpassning till kärlaccess, insikt och delaktighet var av central betydelse för att inte känna sig annorlunda. För att lära sig att leva med sin behandling behövdes vilja, ett positivt tänkande och motivation men också intresse, nyfikenhet, tro på sig själv samt tålamod (Pagels, 2004). Resultatet styrks av Fex, et al. (2009) som beskriver att en persons egenvårdsförmåga ökar om personen har en positiv attityd, accepterar sin nuvarande situation, samt hoppas på ett långsamt sjukdomsförlopp. Att uppleva hälsa var möjligt för personer med dialysbehov trots kronisk sjukdom och livsuppehållande behandling (Pagels, 2004). Fex, et al. (2009) styrker detta resultat och menar även att det är viktigt med fysisk träning och näringsriktig kost. För att öka graden av egenvård i behandlingen är det viktigt att personen accepterar sin livssituation och får en positiv inställning men även att de kan skifta fokus från sjukdom och teknik till hälsa i det dagliga livet (ibid). Personens egen förmåga behöver lyftas fram och göras tydlig även i små uppgifter. I resultatet framkom att stöd från personer i sin omgivning, både av närstående och personer i samma situation, var betydelsefullt för att hantera sin situation och uppleva hälsa (McDonald & Biernoff, 2002: Pagels, 2004). Detta styrks av Ageborg, Allenius & Cederfjäll (2005) som beskriver att personer med dialys i hemmet, där de har en naturlig närhet till personer i sin omgivning, upplever ökad livskvalitet och hälsa. Många personer med dialys i hemmet upplevde rädsla för isolering (McLaughlin, et al., 2003). I McDonald & Biernoffs studie (2002) ordnade personer med dialys i hemmet en stödgrupp för att minska isoleringen. Njurförbundet (2011) framhåller i handlingsprogrammet för år 2011 att de ska verka för att skapa samhörighet och gemenskap mellan olika grupper av njursjuka och deras närstående. Personer med dialys i hemmet har i högre grad närstående, än personer med dialys på sjukhus (Fex, et al., 2009), vilket belyser närståendes betydelse för egenvård. Studien tar upp stöd från närstående speciellt som praktisk hjälp när personen är i dialysbehandling. Möjlighet till stödkontakt med sjuksköterskan finns genom personliga möten eller via telefon (ibid). Egenvårdsbehov kan tillgodoses av personen själv eller anhörig (Orem, 2001). En tillitsfull relation mellan personen och sjuksköterskan är det första steget mot egenvård. En avancerad medicinsk behandling som från början är anpassad till den slutna hälsooch sjukvården, kan med hjälp av utbildning och stöd anpassas till hemmet. Kärlaccessen är ett hinder som skapar beroende till sjukvården, men genom tillit kan hindret överbyggas och ge hopp om frihet i bundenheten. Konklusion I resultatet framkom att tillit till sjuksköterskan och till sig själv, kunskap om sig själv och sin sjukdom, viljan att inte känna sig annorlunda och stöd från personer i sin omgivning påverkade hälsan hos personer med kärlaccess och hemodialys. Återkoppling, god pedagogisk förmåga och lyhördhet från sjuksköterskan var av största vikt för att uppmuntra personer till egenvård. För ökad kunskap hos personer i hemodialys var det av betydelse att sjuksköterskan kunde ge individuellt och emotionellt stöd utifrån personens behov. För anpassning till sin sjukdom behövdes tro på sig själv, positivt tänkande, tålamod och nyfikenhet. Att kallas patient bidrog till minskad upplevelse av självständighet. Personen önskade bli sedd som den person den var inte som en sjukling. Gemenskapen med andra personer i hemodialys ökade motivationen till egenvård. Träning tillsammans med andra i samma situation och närståendes stöd underlättande för personer att placera dialysnålarna själv och hantera 13

andra moment i behandlingen. Närståendes inställning och stöd upplevdes betydelsefullt för personens anpassning till sjukdom. Implikation Genom att stödja personer att bli självständiga i sin behandling utvecklas möjligheten till ökad egenvård och hälsa. En utvecklad egenvård kan ge personer verktyg att hantera rädsla som uppkommer på grund av att de är beroende av sin kärlaccess och dialysbehandling. Sjuksköterskor behöver skapa tillit för att personer i hemodialys ska utveckla sin förmåga till egenvård. Arbete med livsuppehållande behandling innebär att följa personen i flera år. För att omvårdnaden ska vara av god kvalité är det av betydelse att sjuksköterskor som arbetar med personer i hemodialys får stöd från organisation och medarbetare, utbildning samt professionell handledning. Oerfarna sjuksköterskor behöver vägledning av erfarna kollegor. Specifik kunskap förvärvas genom specialisering för sjuksköterskor inom njursjukvård. Det finns få studier som enbart fokuserar på kärlaccess och egenvård. Föreliggande litteraturstudien påvisar bristen på sjuksköterskors forskningsaktivitet inom området. Det bör göras fler vetenskapliga studier för att undersöka hur personers upplevelser vid kärlaccess påverkar deras hälsa samt undersöka om det finns skillnader ur ett genusperspektiv. 14

Referenser Ageborg, M., Allenius, B-L., & Cederfjäll, C. (2005). Quality of life, self-care ability, and sense of coherence in hemodialysis patients: a comparative study. [Electronic version]. Hemodialysis International, 9, 8-14. Attman, P-O., & Alvestrand, A. (2008). Kronisk njurinsufficiens. Ingår i M. Aurell., & O. Samuelsson (red.), Njurmedicin, (3:e uppl.). (ss. 205-219). Stockholm: Liber AB. Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Malmö: Malmö Högskola. Hämtad 2011-03-20 från: http://dspace.mah.se:/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf?sequence=1 Cleary, J., & Drennan, J. (2005). Quality of life of patients on haemodialysis for endstage renal disease. [Electronic version]. Journal of Advanced Nursing, 51(6), 577-586. *Curtin, R.B., & Mapes, D.L. (2001). Health care management strategies of long-term dialysis survivors. [Electronic version]. Nephrology Nursing Journal, 28, 385-392. Curtin, R.B., Mapes, D., Petillo, M., & Oberley, E. (2002). Long-term dialysis survivors: a transformational experience. Qualitative Health Research, 12(5), 609-624. Ethier, J., Mendelssohn, D.C., Elder, S.J., Hasegawa, T., Akizawa, T., Canaud, B.J. et al. (2008). Vascular access use and outcomes: an international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. [Electronic version]. Nephrology Dialysis Transplantation, 23, 3219-3226. Fex, A., Ek, A-C., & Söderhamn, O. (2009). Self-care among persons using advanced medical technology at home. [Electronic version]. Journal of Clinical Nursing, 18, 2809-2817. Figueiredo, A.E., Viegas, A., Monteiro., M., & Poli-de-Figueiredo, C.E. (2008). Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation. [Electronic version]. Journal of Renal Care, 34(4), 169-172. Fisher-Colbrie, W. (2002). Duplex undersökning av dialysgraft/av-fistlar. Ingår i T. Jogestrand., & S. Rosfors (red.), Klinisk fysiologisk kärldiagnostik, (ss100-114). Lund: Studentlitteratur. Friberg, F (2006). Dags för uppsats- Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Furuland, H., & Wikström, B. (2008). Hemodialys och annan extrakorporeal behandling. Ingår i M. Aurell., & O. Samuelsson (red.), Njurmedicin, (3:e uppl.). (ss. 220-233). Stockholm: Liber AB.

*Hagren, B., Pettersen, I-M., Severinsson, E., Lützen, K., & Clyne, N. (2001). The haemodialysis machine as a lifeline: experiences of suffering from end-stage renal disease. [Electronic version]. Journal of Advanced Nursing, 34(2), 196-202. *Hagren, B., Pettersen, I-M., Severinsson, E., Lützen, K., & Clyne., N. (2005). Maintenance haemodialysis: patients experiences of their life situation. [Electronic version]. Journal of clinical nursing, 14, 294-300. Heimbürger, O., & Rippe, B. (2008). Peritonealdialys. Ingår i M. Aurell., & O. Samuelsson (red.), Njurmedicin, (3:e uppl.). (ss. 234-245). Stockholm: Liber AB. *Herlin, C., & Wann-Hansson, C. (2010). The experience of being 30-45 years of age and depending on haemodialysistreatment: a phenomenological study. [Electronic version]. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24, 693-699. *Lin, C.C., Lee, B-O., & Hicks, F.D. (2005). The phenomenology of deciding about hemodialysis among Taiwanese. Western Journal of Nursing Research, 27(7), 915-929. *Martin-McDonald, K., & Biernoff, D. (2002). Initiation into a dialysis-dependent life: an examination of rites of passage. [Electronic version]. Nephrology Nursing Journal, 24(4), 347-376. McCarley, P. (2009). Patient empowerment and motivational interviewing: engaging patients to self-manage their own care. [Electronic version]. Nephrology Nursing Journal, 36(4), 409-413. *McLaughlin, K., Manns, B., Mortis, G., Hons, R., & Taub, K. (2003). Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option. [Electronic version]. American Journal of Kidney Diseases, 41, 1-7. National Kidney Foundation [NKF]. (2006). Updates clinical practice guidelines and recommendations. Hämtad 2011-04-28 från: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi Njurförbundet. (2011). Handlingsprogram. Hämtad 2011-05-18 från: http://www.njurforbundet.se/njurförbundet_handlingsprogram.se.aspx Nyberg, G., & Jönsson, A. (2004). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur. Orem, D.E. (2001). Nursing concepts of practice, (6: e uppl.). St.Louis: Mosby Inc. Oreopoulos, D.G., Ossareh, S., & Thodis, E. (2008). Peritoneal dialysis. Past, present, and future. [Electronic version]. Iranian Journal of Kidney Diseases, 2(4), 171-182. *Pagels, A.A. (2004). Egenvård kapacitet i vardagen vid kronisk sjukdom. Vård I Norden, 24(3), 10-14. Pagels, A., Wång, M., Magnusson, A., Eriksson, A., & Melander, S. (2008).