FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR VUXNA MED RYGGMÄRGSSKADA anpassningskurser för vuxna, delvis i form av familjekurser Gäller från 1.1.2015
INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för vuxna med ryggmärgsskada, delvis i form av familjekurser... 1 1.1 Allmänt... 1 1.2 Målsättning... 1 1.3 Rehabiliteringsklient (klient)... 2 1.3.1 Anhöriga och närstående... 3 1.4 Personal... 3 1.5 Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler... 5 1.6 Utformning... 5 1.7 Genomförande... 6 1.7.1 Inledningsfas... 6 1.7.2 Genomförande av inledningsperioden... 6 1.7.3 Programmets innehåll... 7 1.8 Utvärdering och mätning... 11 1.8.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder... 12 1.8.2 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 12
1 1 Anpassningskurser för vuxna med ryggmärgsskada, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller anpassningskurser för vuxna med ryggmärgsskada och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurserna får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes anhöriga eller andra närstående stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller funktionsnedsättningen orsakar. Samtidigt får de stöd för att fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande funktionsnedsättning eller sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna för vuxna med ryggmärgsskada genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för personer med svår funktionsnedsättning i lagen används begreppet "gravt handikappade" (FRPL 9, 10 och 12 ). Ankomst föregående dag Om en klient med svår funktionsnedsättning anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan kursen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas ett första urval. Serviceproducenten eller en handikapporganisation gör ett första urval utifrån klienternas ansökningshandlingar och skickar sina rekommendationer med ansökningarna till FPA:s försäkringsdistrikt, som fattar rehabiliteringsbesluten. (Se standardens allmänna del, avsnitt 3.1.2 Åtgärder som föregår rehabiliteringen). 1.2 Målsättning På de anpassningskurser som ordnas för vuxna med ryggmärgsskada, och som bekostas av FPA, arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål enligt ICF-klassifikationen
2 (International Classification of Functioning, Disability and Health) som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och dennes anhöriga/närstående. Målet för rehabiliteringen är att trygga eller förbättra klientens arbets-/studie- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av personer med ryggmärgsskada. Utöver att säkerställa och förbättra arbets-/studieförmågan och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att underlätta och stödja förmågan att klara sig i vardagen att utnyttja kamratstödet inom gruppen i den psykiska anpassningen till den förändrade livssituationen. Klientens individuella mål för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU 207r). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi/kuntoutuspalvelut > GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap i fråga om livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om skadan är densamma är skadans inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella. Detta beaktas vid planeringen av kursens individuella del. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet, informationshanteringen och gestaltningen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en realistisk uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna. Då blir klienten motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna som har en ryggmärgsskada som orsakats av ett olycksfall eller en sjukdom och som studerar, deltar i arbetslivet, återvänder till arbetet, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Dessutom förutsätts att det har gått minst 6 månader sedan funktionsnedsättningen började och klienten efter rehabiliteringen i akutfasen har hemförlovats eller flyttat från institutionsvården. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, företagshälsovården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). När kurserna genomförs inriktas de på olika klientgrupper enligt följande: ryggmärgsinflammationer, syringomyeli och blodcirkulationsstörningar i ryggmärgen ryggmärgsskador som orsakats av olycksfall
3 Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering för båda målgrupperna. I samband med verkställandet meddelar FPA:s rehabiliteringsgrupp alla valda serviceproducenter om kurserna genomförs för de servicelinjespecifika sjukdomsgrupperna årligen, vartannat år eller en gång under upphandlingsperioden. 1.3.1 Anhöriga och närstående Klientens och de anhörigas eller andra närståendes sakkunskap hörs och utnyttjas i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig eller närstående person. Den anhöriga eller närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Det multidisciplinära teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (specialistläkare i neurologi eller fysiatri), vars andel av kursen utgör minst 10 timmar en fysioterapeut en ergoterapeut en sjukskötare. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 52 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 7 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av personer med ryggmärgsskada. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
4 Personlig handledare* En fysioterapeut, ergoterapeut eller sjukskötare från det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och klientens anhöriga under hela anpassningskursen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga under kursens lopp. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren svarar för kurshelheten och för realiseringen av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med hälso- och sjukvården och med andra intressegrupper som är viktiga för klienten. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrkesbeteckningar och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 2 personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: en socialarbetare eller socionom (YH) en psykolog eller neuropsykolog en sexualterapeut eller sexualrådgivare eller uroterapeut en idrottsinstruktör. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 22 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 4 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom t.ex. närvårdare artenom i handledningsverksamhet (YH) eller sysselsättningsledare. En sysselsättningsledare ska ha 3 års erfarenhet av arbetet i fråga inom rehabilitering. fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 540 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
5 1.5 Servicelinjespecifika rehabiliteringslokaler Under anpassningskursen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång till trygga och lättillgängliga bassängutrymmen, ett gym och en motionssal som lämpar sig för målgruppen samt utöver fysioterapiutrymmen även ergoterapiutrymmen. 1.6 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kursen genomförs i öppen och sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 10 dygn och genomförs i en period. I kursen kan ingå endast ett veckoslut. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag för en klient i medeltal 6 timmar. De totala timantalen för de olika arbetstagargrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Dessa timantal definieras i kapitel 1.4. Personal. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för de vuxna anhöriga eller närstående ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika arbetstagargrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för de anhöriga eller närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga eller närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. Det handledda rehabiliteringsprogrammet kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Om kursprogrammet innehåller andelar som är gemensamma för flera kurser inom samma servicelinje eller sjukdomsgrupp, räknas de som allmänna föreläsningar och allmän motion. Dessa andelar utgör högst 4 timmar av kursprogrammet. Det här allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas eller närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. Ett rehabiliteringsprogram som genomförs på en lördag motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas på en vardag. Söndagen är en vilodag och då ordnas inget handlett rehabiliteringsprogram. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för klienter med svår funktionsnedsättning. Deltagare I kursen deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 vuxna anhöriga eller närstående.
6 Klientens anhöriga eller närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 3 dygn i slutet av kursen. 1.7 Genomförande Den här kursen innehåller en period som varar 10 dagar. Kursens fem första dagar kallas inledningsperiod. 1.7.1 Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt 3.1.2 Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel 3.2.2 Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi/kuntoutuspalvelut > GAS-menetelmä). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom klienternas erfarenheter som gäller insjuknandet, deras livssituation och behov av att göra förändringar i sina liv. Samtidigt utreder man klienternas starka sidor och olika sätt att möjliggöra förändringar. 1.7.2 Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienterna och bedömer deras helhetssituation. Under de första tre dagarna: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. den personliga handledaren intervjuar och undersöker klienten och gör de inledande bedömningar som behövs. Dessutom gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade
7 personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som i den mån det är möjligt svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp centrala mål för rehabiliteringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi/kuntoutuspalvelut > GAS-menetelmä). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformulering som görs för klienten inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar 1 medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klientens individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Gruppens gemensamma mål kompletterar det kursprogram som gjorts upp på förhand. 1.7.3 Programmets innehåll Kursprogrammet bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal.
8 Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Då programmet genomförs kan klienterna delas in i mindre grupper t.ex. enligt sin funktionsförmåga. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis (Gängse vård) som gäller ryggmärgsskada (www.kaypahoito.fi). Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Klienten får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster. En del av dem kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt främjar uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga eller närstående. Samtidigt främjar de klienternas aktiva medverkan. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och delar av dem genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan delta i genomförandet av temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och de anhöriga eller närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Tillsammans kartlägger man metoder för att förbättra konditionen och hitta en trevlig hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel att hitta motionsformer som är lämpliga med hänsyn till skadan och som klienten får prova på stretchnings- och avslappningsövningar som lindrar muskelstelhet planering av och träning enligt ett hemträningsprogram.
9 övningar som anknyter till smärta och förebyggande av smärta bedömning av behovet av hjälpmedel för att röra sig samt granskning av hur befintliga hjälpmedel fungerar och om de är ändamålsenliga andningsövningar som förbättrar lungfunktionen. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och de anhöriga eller närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga, hantering av vardagen och självförtroende klienten får pröva på apparater och småhjälpmedel som underlättar olika aktiviteter i vardagen bedömning av stöd, spjälor och skenor som hindrar felställningar i lederna förebyggande av trycksår o.a. specialfrågor anhörigas och de närmastes betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och den anhörigas eller närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel samtal som ger psykiskt stöd och resurser bedömning av faktorer som har med sinnesstämningen att göra samtal om hur sjukdomen påverkar människan, de nära relationerna och vardagslivet funktionsinriktade övningar som stöd för den psykiska funktionsförmågan och regleringen av belastningsfaktorer strukturering av de individuella förändringsmålen kamratstöd och skapande av interaktion mellan klienterna. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig eller närstående söker man metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel att kartlägga hobbymöjligheter att vägleda klienten i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster funktionsinriktade övningar som aktiverar den sociala interaktionen att kartlägga ett lämpligt stödnätverk information om sociala förmåner. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och en anhörig eller närstående. Till helheten hör till exempel information om ryggmärgsskadan och dess inverkan bl.a. på tarmens och blåsans funktion samtal och handledning som gäller sexualitet.
10 Kostrådgivning information som gäller smärthantering. Tillsammans med klienten och en anhörig eller närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel planering och handledning gällande en lämplig diet (energibehov, näringens sammansättning, bedömning av förmågan att svälja) svar på särskilda frågor efter behov I kostrådgivningen är det bra att beakta anvisningarna i rekommendationen Ravitsemushoito (2010) (www.ravitsemusneuvottelukunta.fi). Skolgång eller studier/att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna lämpliga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel metoder och instanser som stöder klienten att orka med och klara av arbetslivet eller studierna metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i arbetslivet eller studierna kartläggning av de hjälpmedel som behövs i arbetslivet och studierna ergonomin på arbetsplatsen och i omgivningen Separat program för anhöriga Tillsammans med klienten och dennes anhöriga eller närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga eller närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder klienten i rehabiliteringen. Arbetsmetoder och -redskap Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande.
11 Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering kontaktar serviceproducenten klientens egen vårdinstans och försäkrar sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Klienten och den anhöriga eller närstående kartlägger med det multidisciplinära teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälsooch sjukvården finns ett lämpligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. I en enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg ingår ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Avslutande samtal I kursens slutfas under de 3 sista dagarna deltar klienten i ett avslutande gruppsamtal. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. Specialistläkaren och minst 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet deltar i samtalet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppfyllts och gör upp en plan för fortsättningen för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Därtill går man igenom de ärenden som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. 1.8 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts.
12 Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas eller en annan närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Utvärderingen och mätresultaten går man igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för vård. Testerna och mätningarna görs med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt 3.2.9 Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA (www.toimia.fi). 1.8.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Mål: GAS-metoden Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Frågor om arbetsförmågan: De frågor för arbetsförmågeindexet och i årsrapporten som FPA valt ut (närmare anvisningar kommer att föras in på FPA:s webbsidor för serviceproducenter www.kela.fi/yhteistyökumppanit/kuntoutuspalvelut) Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory) Smärtritning 1.8.2 Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen. Till exempel AIS (ASIA Impairment Scale, Internationell neurologisk klassifikation av ryggmärgsskador)