En lathund för dermatologer 1
HUMIRA 80 mg/0,8 ml injektionspenna och förfylld spruta, 1-pack. HUMIRA 40 mg/0,4 ml injektionspenna och förfylld spruta, 6-pack och 2-pack. HUMIRA 20 mg/0,2 ml förfylld spruta, 2-pack. Texten i denna skrift baseras på godkänd FASS-text där inte annat anges, 2018-10-31. 2
Innehåll Vad vill du och din patient uppnå med behandlingen? 4 Indikationer 4 Dosering 5 Kontraindikationer 8 Biverkningar 8 Varningar och försiktighet 9 I vilka fall bör behandling avslutas? 9 Fertilitet, graviditet och amning 10 Vaccination 11 Levervärden 11 Interaktioner 12 Hur länge kan man behandlas med HUMIRA? 12 SSDVs behandlingsrekommendation 13 Mål med behandlingen 13 Byte mellan preparat 14 Kombinationsbehandling 14 Utredning före behandlingsstart 14 Provtagning och monitorering 15 Operationer 15 Registrering i PsoReg 15 Checklista 16 Anteckningar 17 PASI-mall 18 Utvärdering av klinisk effekt vid HS med IHS4 20 Hurley-skalan för klassificering av svårighetsgrad av HS 21 Referenser 22 Förskrivarinformation 22 3
Vad vill du och din patient uppnå med behandlingen? Du har satt in HUMIRA i samråd med din patient. För att öka chansen till en effektiv och säker behandling över tid är det bra om du och din patient diskuterar och sätter mål för behandlingen. Vid frågor angående HUMIRA eller för att beställa patientmaterial, kontakta dermasweden@abbvie.com. Här kan du beställa patient information, där du bl a finner en demonstration av sprutteknik. Indikationer HUMIRA har följande terapeutiska indikationer som är relevanta inom dermatologi: Måttlig till svår kronisk plackpsoriasis hos vuxna patienter som inte har svarat på, som har en kontraindikation för eller som är intoleranta mot andra systembehandlingar. Aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Svår kronisk plackpsoriasis hos barn och ungdomar från 4 års ålder som inte har svarat på eller är olämpliga kandidater för topikal behandling och ljusbehandling. Måttlig till svår aktiv hidradenitis suppurativa (acne inversa) hos vuxna patienter och ungdomar från 12 år som inte har svarat på konventionell systemisk HS-behandling. 4
Dosering Plackpsoriasis/psoriasisartrit hos vuxna: Behandlingen inleds med startdosen 80 mg den första behandlingsveckan, därefter ges 40 mg varannan vecka med början en vecka efter startdosen. Fortsatt behandling efter 16 veckor ska noggrant övervägas hos en patient som inte svarar inom denna tidsperiod. Plackpsoriasis hos barn: Den rekommenderade dosen baseras på kroppsvikt enligt tabell nedan, administrerad som en subkutan injektion varje vecka för de två första doserna och därefter varannan vecka. Fortsatt behandling längre än 16 veckor ska noga övervägas hos patienter som inte svarat på behandlingen inom den tidsperioden. Dos av HUMIRA baserat på vikt för pediatriska patienter med psoriasis Kroppsvikt Dos 15 kg < 30 kg 20 mg 30 kg 40 mg 5
Hidradenitis suppurativa (HS) hos vuxna: Den rekommenderade doseringen av HUMIRA för vuxna patienter med hidradenitis suppurativa (HS) är initialt 160 mg vid dag ett (dosen kan ges som två 80 mg-injektioner på en dag eller som en 80 mg injektio n per dag två dagar i följd), följt av 80 mg två veckor senare på dag 15. Två veckor senare (dag 29) fortsätts behandlingen med 80 mg varannan vecka (alternativt 40 mg varje vecka). Fortsatt behandling efter 12 veckor ska noggrant övervägas hos en patient som inte svarat inom denna tidsperiod. Dosering HS Vuxna 160 mg 80 mg Vecka 4 och Vecka 0 Vecka 2 Barn från 12 år, 30 kg 80 mg 40 mg 40 mg 40 mg Vecka 0 Vecka 1 och därefter varannan vecka Utvärdera behandlingen efter 12 veckor. 6
Hidradenitis suppurativa (HS) hos barn från 12 års ålder som väger minst 30 kg: Den rekommenderade doseringen av HUMIRA är initialt 80 mg vid dag ett, följt av 40 mg en vecka senare och därefter varannan vecka. Hos patienter med ett otillräckligt svar kan en ökning av doseringen till 40 mg varje vecka eller 80 mg varannan vecka övervägas. Fortsatt behandling efter 12 veckor ska noggrant övervägas hos en patient som inte svarat inom denna tidsperiod. 80 mg därefter Varannan vecka eller Vissa patienter vid otillräckligt svar* 40 mg Varje vecka *Hos barn med ett otillräckligt svar på HUMIRA 40 mg varannan vecka kan en ökning av doseringen till 40 mg varje vecka eller 80 mg varannan vecka övervägas. 7
8 Kontraindikationer HUMIRA har följande kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Aktiv tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis och andra opportunistiska infektioner. Måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV). Biverkningar De vanligaste biverkningarna med adalimumab är infektioner (såsom nasofaryngit, övre luftvägsinfektioner och sinuit), reaktioner på injektionsstället (erytem, kliande blödning, smärta eller svullnad), huvudvärk och muskuloskeletal smärta. Generellt sett var biverkningarna som sågs hos pediatriska patienter liknande de som sågs hos vuxna patienter både i frekvens och sort. Säkerhetsprofilen för patienter med hidradenitis suppurativa (HS) som behandlats med HUMIRA varje vecka är i enlighet med den redan kända säkerhetsprofilen för HUMIRA. För mer information kring biverkningar, läs: Sammanställning av säkerhetsdata från studier inom 6 indikationer. Burmester GR et al. Ann Rheum Dis 2013;72(4):517 24. 1 Sammanställning av säkerhetsdata från studier inom psoriasis. Leonardi C et al. Am J Clin Dermatol 2011;12 (5):321 37. 2 Vid frågor, kontakta: medinfosafety@abbvie.com
Varningar och försiktighet För att förbättra spårbarheten ska produktnamnet och tillverkningssatsnumret på HUMIRA tydligt noteras i patientens journal. Patienter som tar TNF-antagonister är mer mottagliga för allvarliga infektioner och måste monitoreras nog grant med avseende på infektioner, inklusive tuberku los, före, under och efter behandling med HUMIRA. Försiktighet med existerande eller nyligen debuterande symtom som överensstämmer med en diagnos på centrala eller perifera demyeliniserande tillstånd. Inga studier har gjorts som inkluderar patienter med en historik av malignitet eller hos de som fortsätter med behandling efter utvecklande av malignitet. I vilka fall bör behandling avslutas? Behandling med HUMIRA bör avslutas om: Patienten utvecklar en ny allvarlig infektion eller sepsis och lämplig antimikrobiell eller antimykotisk behandling ska påbörjas, tills infektionerna är under kontroll. Patienten utvecklar tecken och symtom såsom feber, sjukdomskänsla, viktnedgång, svettning, hosta, dyspné och/eller lunginfiltrat eller andra allvarliga systemiska symtom med eller utan samtidig chock. Invasiv svampinfektion kan misstänkas och HUMIRA-behandling skall snabbt avslutas. Patienten utvecklar HBV-reaktivering. Effektiv antiviral behandling och lämplig ytterligare behandling påbörjas. 9
Patienten har en konstaterad signifikant hematologisk avvikelse. Behandlingsuppehåll med HUMIRA skall då övervägas. Patienten utvecklar symtom som påminner om lupus liknande syndrom efter behandling med HUMIRA och är positiv för antikroppar mot dubbelsträngat DNA (dsdna). Patienten utvecklar symtom på hjärtsvikt. Patienten har neurologiska symtom med misstanke på demyeliniserande tillstånd. Neurolog bör konsulteras. En anafylaktisk reaktion inträffar. Lämpliga behandlingsåtgärder ska insättas. Fertilitet, graviditet och amning Kvinnor i fertil ålder ska överväga att använda adekvat preventivmetod för att undvika graviditet och fortsätta använda detta i minst fem månader efter den sista behandlingen med HUMIRA. Graviditet: Beroende på sin hämning av TNF-alfa, kan adalimumab som administreras under graviditet påverka normalt immunsvar hos den nyfödda. Adalimumab ska endast användas under graviditet om det finns ett uttalat behov. Administrering av levande vaccin till nyfödda som har exponerats för adalimumab i livmodern rekommenderas inte i 5 månader efter moderns sista adalimumabinjektion under sin graviditet. Amning: Inga effekter förväntas på det ammande nyfödda barnet. Följaktligen kan HUMIRA användas under amning. 10
Vaccination Patienter som står på HUMIRA kan få vaccinationer samtidigt, förutom med levande vacciner. Exempel på levande vaccin är vaccin mot rotavirus, vari cella zoster, gula febern, bältros, vattkoppor, MPR och BCG. Om behov finns av att ge levande vaccin rekommenderar SSDVs behandlingsrekommendationer att sätta ut HUMIRA-behandlingen 3 månader före vaccination och återta behandlingen 1 månad efter. 3 Det rekommenderas att pediatriska patienter, om möjligt, vaccineras enligt gällande riktlinjer för allmän vaccination innan behandling med HUMIRA påbörjas. Levervärden I kontrollerade fas III-prövningar med HUMIRA hos patienter med plackpsoriasis med en kontrollperiod på mellan 12 och 24 veckor, uppstod ALAT-ökningar 3 x övre normalvärdet hos 1,8 % av HUMIRA- behandlade patienter och 1,8 % av kontrollbehandlade patienter. Över alla indikationer i kliniska prövningar var patienter med förhöjt ALAT asymtomatiska och i de flesta fall var ökningarna övergående och upphörde med fortsatt behandling. Det finns dock rapporter efter marknadsföring om leversvikt liksom mindre allvarliga leverrubbningar som kan föregå leversvikt, såsom hepatit inklusive autoimmun hepatit, hos patienter som får adalimumab. Ingen ALT-ökning 3 x ULN uppstod i fas III-prövningar med HUMIRA hos pediatriska patienter med plackpsoriasis. 11
I kontrollerade prövningar med HUMIRA hos patienter med hidradenitis suppurativa (startdoser på 160 mg vid vecka 0 och 80 mg vid vecka 2, följt av 40 mg varje vecka från vecka 4) med en kontrollperiod mellan 12 till 16 veckor uppstod ALTökningar 3 x ULN hos 0,3 % av HUMIRAbehand lade patienter och 0,6 % av kontrollbehandlade patienter. Interaktioner Kombination med anakinra eller abatacept rekommenderas ej. Hur länge kan man behandlas med HUMIRA? I princip finns det ingen tidsgräns för behandling med HUMIRA. Om inga besvär uppträder, finns det inget hinder för behandling under lång tid. Vid behov av utsättning finns data från en utsättningsoch återbehandlingsstudie, där totalt 76,5 % (218/285) av patienterna som gick in i återbehandlingsperioden hade ett PGA-värde på utläkt eller minimal efter 16 veckors återbehandling. I internationella konsensusdokument och regionala riktlinjer rekommenderas dock kontinuerlig behandling. 3, 4 12
SSDVs BEHANDLINGS- REKOMMENDATIONER 3 Följande avsnitt (sid 12 14) baseras, om inte annat anges, på SSDVs behandlingsrekommendationer 2018 för behandling av psoriasis. 3 Mål med behandlingen 3 Vid insättande av systembehandling ska effekten utvärderas efter 3 månader då man bör se en påtaglig förbättring. Ibland kan det dock ta ända upp till 6 månader innan full effekt uppnås. För att behandlingen av psoriasis ska uppfattas som framgångsrik bör man som slutgiltigt behandlingsmål sträva efter att uppnå PASI < 3 och DLQI 5. Vid PASI 3 7 och DLQI 5 kan man i samråd med patienten fortsätta med samma behandling. Vid PASI 3 7 och DLQI > 5 eller vid PASI > 7 bör man komplettera/ändra behandlingen. Komorbiditeter ska också vägas in i sjukdomsbilden vid val av behandling och man bör i sådana fall även överväga samråd med annan specialist och primärvården. 3 PASI < 3 DLQI 5 Oförändrad behandling PASI 3 7 DLQI > 5 Förändra behandlingen PASI > 7 lägg till topikal behandling minska dosintervallet höj dosen lägg till annan systembehandling byt läkemedel 13
Byte mellan preparat Enligt internationellt konsensus 4 kan bytet ske direkt utan wash out om bytet beror på inadekvat effekt. Då tar patienten första HUMIRAsprutan samma dag som man skulle tagit nästa dos av föregående preparat. Beror bytet på säkerhetsfrågor kan det behövas en längre tid beroende på vad orsaken till bytet är. 4 Kombinationsbehandling 5 HUMIRA är godkänt att användas som monoterapi. Skulle kombination med andra preparat vara aktuell är den vanligaste kombinationen med lokala glukokortikoider och/eller D-vitaminanalog. Kombination med metotrexat är även vanligt förekommande. Kombination med acitretin kan övervägas. Kombinationsbehandling med UV-ljus är mindre lämplig med tanke på att det förekommit rapporter om ökad risk för hudmaligniteter vid behandling med TNF-hämmare. Utredning före behandlingsstart 5 Utredning före behandlingsstart bör inkludera screening för hepatit, HIV och tuberkulos (aktiv och latent). I övrigt föreslås kontroll av blodstatus, B-celler, kreatinin, ALAT, LPK och TPK. Screening för tuberkulos sker med strukturerad anamnes avseende ökad risk för tbc-exponering eller tidigare genomgången och adekvat behandlad latent eller aktiv tbc, symtomscreening, kliniskt status, röntgen av lungor samt resultat av testning avseende immunreaktivitet mot tbc-antigen (TST/PPD, IGRA). 14
Provtagning och monitorering 3 I okomplicerade fall rekommenderas kontroll av blodstatus, B-celler, kreatinin och ALAT månad 1 och 4 och därefter var 6:e månad. Patienter som utvecklar en ny infektion under tiden för behandling med HUMIRA skall monitoreras noga och genomgå en fullständig diagnostisk utvärdering. Läkare skall vara återhållsamma med behandling med HUMIRA till patienter som tidigare haft återkommande infektioner, eller som har bakomliggande tillstånd som kan göra patienterna mer infektionskänsliga, inklusive samtidig användning av immunsuppressiva mediciner. För patienter med psoriasis som behandlats med TNF-hämmare har en ökad förekomst av icke-melanom hudcancer (NMSC) rapporterats. Patienter som tidigare fått stor mängd immunsuppressiv behandling eller PUVA ska särskilt undersökas avseende förekomsten av hudcancer före och under behandling med TNF-hämmare. 5 Operationer 5 Inför elektiva operationer rekommenderas att patienten gör uppehåll med adalimumab två veckor före ingreppet. Behandlingen kan återupptas när operationssåret har läkt. Registrering i PsoReg 3 Psoriasispatienter som står på systemisk eller biologisk behandling ska registreras i PsoReg. 15
Checklista Bocka av i checklistan! Fråga om allmäntillstånd inklusive historik avseende infektioner, hosta, feber och viktnedgång Provtagning vid initiering 3 Hepatit B- och C-serologi, HIV, PPD och tuberkulos-ag och lungröntgen. I övrigt föreslås kontroll av blodstatus, B-celler, kreatinin, ALAT, LPK och TPK. Provtagning vid uppföljning 5 (månad 1 och 4, därefter var 3 6:e månad) Blodstatus, B-celler, kreatinin och ALAT. Gå igenom sprutteknik Boka tid för återbesök För psoriasispatienter Fyll i uppgifter i PsoReg Patientinformation inklusive hänvisning till Psoriasisförbundet för stöd 16
Anteckningar................................. 17
PASI-mall 6 Beräkna PASI Patientens namn Datum Huvud Rodnad (0-4) Infiltration (0 4) Fjällning (0 4) Totalt Viktning x 0,1 Totalt inklusive viktning Utbredning på respektive kroppsdel i procent (0 6) 0 = Ingen 1 = 1 9 % 2 = 10 29 % 3 = 30 49 % 4 = 50 69 % 5 = 70 89 % 6 = 90 100 % (10 % = 1 handflata) (10 % Totalt inklusive viktning x % utbredning Summan av alla 18
Armar Bål Ben x 0,2 x 0,3 x 0,4 = 2 handflator) (10 % = 3 handflator) (10 % = 4 handflator) kroppsdelar PASI-värde 19
Utvärdering av klinisk effekt vid HS med IHS4 Bedömningsverktyg för svårighetsgrad av hidradenitis suppurativa (HS) 7 Antal noduli Antal abcesser Antal dränerande fistlar/fistelgångar x1= x2= x4= Total IHS4-poäng 3 Mild HS 4 10 Måttlig HS 11 Svår HS IHS4 är ett validerat, dynamiskt verktyg för bedömning av svårighetsgraden av HS. 7 IHS4 gör det lättare att skilja mild HS från måttliga till svåra fall så att patienter med behov av systemisk behandling kan identifieras tidigare. 7 IHS4 bygger helt på kliniska tecken på HS. 7 20
HURLEY-skalan för klassificering av svårighetsgrad av HS 8 Måttlig (grad II) Återkommande abscesser/noduli i separerade områden med fistlar och ärrbildning. Svår (grad III) Sammanhängande hudområde med multipla abscesser, fistlar och ärrbildning. Referens: 8. Jemec GB. N Engl J Med. 2012;366(2):158 64. Bilder från ovanstående publikation (s. 160) 2012 Massachusetts Medical Society. Återgivna med tillstånd från Massachusetts Medical Society. 21
Referenser 1. Burmester GR et al. Ann Rheum Dis 2013;72(4):517 24. 2. Leonardi C et al. Am J Clin Dermatol 2011;12 (5):321 37. 3. SSDV:s behandlingsrekommendationer för systemisk behandling av psoriasis, 2018-08-29. 4. Mrowietz U et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:438 53. 5. Information från Läkemedelsverket 4:2011;11 24. 6. Fredriksson T, Pettersson U. Dermatologica 1978;157(4):238 44. 7. Zouboulis CC et al. Br J Dermatol 2017;177(5):1401 9. 8. Jemec GB. N Engl J Med 2012;366(2):158 64. Förskrivarinformation HUMIRA, (adalimumab), Rx, F, L04AB04 (TNF-alfahämmare), SPC 2018-10-31. Indikationsområden: Aktiv och progredierande psoriasisartrit hos vuxna när andra sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel inte haft tillräcklig effekt. Måttlig till svår, kronisk plackpsoriasis hos vuxna patienter som är aktuella för systemisk behandling. Svår, kronisk plackpsoriasis hos barn och ungdomar från 4 års ålder som inte har svarat på eller som är olämpliga för topikal behandling och ljusbehandling. Måttlig till svår aktiv hidradenitis suppurativa (HS, acne inversa) hos vuxna patienter och ungdomar från 12 år som inte har svarat på konventionell systemisk HS-behandling. HUMIRA finns som förfylld injektionsspruta 20 mg och förfylld injektionspenna/spruta 40 mg och 80 mg. För fullständig information om indikationer, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se Fass.se. 22
23
AbbVie AB, Box 1523, 171 29 Solna. Tel: 08-684 446 00. www.abbvie.se SE-HUMD-190010 v.1.0 mars 2019 24