Så arbetar vi med prioriteringar

Landstingskontoret 2002-12-16 Västerbottens läns landsting Susanne Waldau Så arbetar vi med prioriteringar Riktlinjer för hälso- och sjukvården Kunskap och förnuft för ökad demokrati och rättvisa 1

INTRODUKTION 4 SAMMANFATTNING 4 VEM BLIR GLAD OM DU PRIORITERAR BÄTTRE? 4 1. UTGÅNGSPUNKTER 6 1.1 Lagen 6 1.2 Befolknings-, grupp- och individperspektiv 7 1.3 Prioriteringsordningen 8 2. LANDSTINGETS SYN PÅ PRIORITERINGSUPPDRAGET 11 2.1 Öppna prioriteringar 12 2.2 Hälso- och sjukvårdens särdrag 12 2.3 Kravet på hushållning 14 3. GRUNDLÄGGANDE BEGREPP 17 3.1 Hälsa 17 3.2 Behov 18 3.3 Vårdbehov 18 3.4 Nytta 19 3.5 Ändamålsenlighet och meningsfullhet 19 4. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS MÅL OCH UPPDRAG 20 4.1 Prioritering och tillgänglighet 22 4.2 Vad innebär en hälsofrämjande hälso- och sjukvård? 23 4.3 Prevention och behandling 24 5. HORISONTELLA OCH VERTIKALA PRIORITERINGAR 26 6. LANDSTINGETS ARBETE MED PRIORITERINGSFRÅGORNA 27 6.1 Ansvarsfördelningen mellan politik och verksamhet 28 6.2 Prioriteringar - ett långsiktigt utvecklingsarbete 29 2

7. ANALYSVERKTY G 32 7.1 Resursfördelning på befolkningsnivå 32 7.2 Lathund för prioriteringar 33 7.3 Prioritering mellan folkhälsoproblem 34 7.4 Systematisk granskning 36 7.5 Redskap från Östergötland, Stockholm och Dalarna 37 7.6 Vad är värt att analysera? 39 7.7 Att mäta hälsa och livskvalitet 39 7.8 Vertikala, kliniska prioriteringar 40 7.9 LEON-principen 41 8. EXEMPELSAMLING 42 8.1 Kartläggning - Sjukgymnastik och arbetsterapi i förhållande till prioriteringsordningen 42 8.2 Prioritering på hälsoekonomiskt underlag 43 8.3 Två exempel på prioritering av folkhälsoproblem 45 8.4 Sjukskrivningsförebyggande arbete 46 8.5 Kombinerat prioriterings- och utvecklingsarbete. Exemplet Kvinnokliniken i Skellefteå 47 8.6 Prioriteringsarbete vid en vårdcentral 50 8.7 Prioritering och organisationsförändring inom psykiatri 51 8.8 Medicinsk prioritering på regional nivå 51 9. NATIONELLA ERFARENHETER OCH UTVECKLINGSARBETE 53 9.1 Socialstyrelsen 53 9.2 Prioriteringsdelegationen 53 9.3 Prioriteringscentrum 54 9.4 Svenska Läkaresällskapet 54 9.5 Beställarnätverket 54 9.6 Riksrevisionsverket 55 LITTERATURLISTA 56 3

Introduktion De här riktlinjerna beskriver verksamhetens ansvar för prioriteringsarbetet i hälsooch sjukvården i Västerbottens läns landsting. De har arbetats fram i samspel mellan landstingets tjänstemannaledning, ledningsgrupper i hälso- och sjukvården och enskilda vårdgivare med lång erfarenhet. De antogs av Landstingsstyrelsen i februari 2003. Dokumentet är riktat till verksamhetschefer och andra som har ledningsansvar och därmed uppdraget att skapa kunskaps- och beslutsprocesser, men också till andra med lite djupare intresse för prioriteringsfrågorna. Dokumentet ingår i arbetet med att skapa förutsättningar för prioriteringsarbete. Riktlinjerna bygger på att prioriteringssituationerna ser olika ut för olika yrkesgrupper och på olika nivå i vården. De är avsedda som stöd och inspiration. En förhoppning är att de ska bidra till att de etiska värderingarna om människovärde, behov-solidaritet och kostnadseffektivitet genomsyrar både enskilda beslut i vårdens vardag och beslut som tas kollektivt och under mer ordnade former vid särskilda tillfällen. Sammanfattning Västerbottens läns landsting vill skapa en arbetskultur och organisation för öppna prioriteringar i hälso- och sjukvården. Det innebär att alla arbetsplatser har fungerande kunskaps- och beslutssystem som innehåller tillräckligt många perspektiv, gott sakunderlag och kompetenta människor, för att man ska kunna fatta förnuftiga beslut om prioriteringar. Besluten ska gå att granska. Prioriteringsarbetet innehåller de här momenten: 1 1. Att skapa god vård till de tre sista grupperna i prioriteringsgrupp 1 (svårt kroniskt sjuka, människor med nedsatt aut o- nomi, vård i livets slutskede) 2. Att effektivisera 3. Att skapa fungerande och etiskt godtagbara ransoneringssystem Vem blir glad om du prioriterar bättre? En läkare med stort intresse för prioriteringsfrågor ställde en gång frågan i rubriken. Tanken var, att man måste ha klart för sig vinsten för sig själv och andra för att göra sig det extra omaket att tänka efter en gång till i prioriteringssituationen. 1 Se avsnitt 4.1 för vidare resonemang kring dilemmat tillgänglighet/prioritering 4

Tre perspektiv är centrala i landstingets system för styrning, ledning och uppföljning, nämligen Patientperspektivet, Ägarperspektivet och Medarbetarperspektivet. Om landstingets angreppssätt för att genomföra riksdagsbeslutet om prioritering blir lyckosamt, så leder det förhoppningsvis till om inte precis glädje, så i alla fall förbättringar, på det här sättet: Perspektiv Vem? Vad? Hur? Patienter Befolkning Ökad demokrati Vård på lika villkor i länet, etiskt försvarbara ransoneringssystem Ägare Driftsansvariga politiker Ökad effektivitet Effektiv hushållning på grundval av den etiska plattformen Medarbetare Vårdens yrkesverksamma Bättre psykosocial arbetsmiljö Minskad frustration genom tydligare uppdrag och samsyn kring klinisk praxis Den enskilda patienten kan råka ut för att vården inte tillgodoser högt ställda förväntningar. En behandling kanske inte kan ges på de indikationer som patienten förväntat sig. Men öppna prioriteringsbeslut, som går att granska, ger befolkningen möjlighet att bedöma om hälso- och sjukvården följer de etiska principerna och om vården ges på lika villkor i länet. Möjligheten till demokratisk insyn ökar. Det är viktigt för tilliten till hälso- och sjukvården. Redan prioriteringsutredningen betonade, att tillit och förtroende är nödvändiga för att befolkningen ska ställa sig bakom den offentligfinansierade vården och de beslut om avgränsning och ransonering som måste fattas i vissa fall. Förhoppningsvis leder arbetet med öppna prioriteringsbeslut till att verksamhetens innehåll blir bättre beskrivet, så att det går att utläsa hur resurserna fördelas i förhållande till behoven. Det underlaget behövs för att ägarna, dvs. befolkningen och dess politiska representanter, som har ansvar för att vårdens resurser används effektivt, efter behov och på lika villkor, ska kunna bedöma det. Ett bra arbete kring vårdprocesser och mer systematik i arbetet med frågorna vad? till vem? hur mycket? på vilka grunder? har visat sig leda till mindre frustration och större tillfredsställelse i jobbet. Med samsyn bakom ett svårt beslut minskar den enskilda vårdgivarens utsatthet i mötet med patienter och anhöriga. 5

1. Utgångspunkter Detta kapitel beskriver de formella utgångspunkterna för prioriteringsarbetet, nämligen: Prioriteringsutredningen Den etiska plattformen Lagstiftningen Väsentliga resonemang i regeringens proposition Prioriteringsordningen. 1.1 Lagen Prioriteringsarbetet utgår från patienternas behov. Sedan länge ställer hälso- och sjukvårdslagens 7 krav på att landstinget ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Prioriteringsutredningen 2 föreslog att vården ska ges med utgångspunkt i de tre etiska principerna om människovärde, behov/solidaritet och kostnadseffektivitet. - Människovärdesprincipen. Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Människovärdet är knutet till existensen, det faktum att vi lever, och påverkas inte av någonting utöver det social status, ålder, kön, etnisk tillhörighet eller annat. - Behovs-/solidaritetsprincipen. Resurserna bör satsas på områden där behoven är störst och vi bär ansvar för att lyfta fram och tillgodose behoven hos dem som inte själva förmår göra sig hörda. - Kostnadseffektivitetsprincipen 3. Man bör sträva efter en rimlig relation mellan kostnader och effekter mätt i hälsa och livskvalitet. Riksdagen ställde sig i huvudsak bakom utredningen och uttryckte det i form av tillägg till 2 i hälso- och sjukvårdslagen, som uttrycker människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessutom kompletterades 2a HSL med en formulering om vikten av en första bedömning. Motivet var att hälso- och sjukvården inte kan prioritera om man inte först gjort en medicinsk bedömning av behovet. 2 Vårdens svåra val. SOU 1995:5 3 Kostnadseffektivitet kan sägas vara detsamma som god hushållning. När man hushållar avväger man mellan kvalitet och mängd i förhållande till kostnaden och syftet med insatsen. 6

Tilläggen i Hälso- och sjukvårdslagen: Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. (2 HSL) Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.(2 HSL) Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. (2a HSL) Kostnadseffektivitetsprincipen finns angiven i 28 HSL: Ledningen av hälso- och sjukvården skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. 1.2 Befolknings-, grupp- och individperspektiv Prioritering sker på alla nivåer och av aktörer med olika perspektiv. För att hälsooch sjukvården ska planeras så att den motsvarar befolkningens behov behövs kunskap om hur mönstren av ohälsa och sjuklighet ser ut och förändras. Sjukvårdens innehåll och kompetens måste förändras i takt med vårdbehoven. Med nya behandlingsmetoder ökar också möjligheterna att tillgodose nya vårdbehov. 4 Den politiska nivån hanterar oftast prioriteringar mellan verksamhetsområden och mellan sjukdomsgrupper, som grundas på kunskap om befolkningens åldersfördelning, sjuklighet och riskfaktorer och olika sjukdoms- eller ohälsogrupper. Politikerna har också ansvar för att vården ges på lika villkor och för att resurserna används effektivt. Prioriteringsutredningen förankrade frågan om vård efter behov i den kliniska praktiken. Befolkningsperspektivet kompletterades med grupp- och individperspektiven. Grupperspektivet uttrycks i planering av vårdkedjor och vårdprocesser, men ofta även i analyser av behandlingars kostnadseffektivitet. Individperspektivet uttrycks utförligt i 2 HSL. Dessutom har riksdagen tydligt sagt att hushållningen ska vila på en viss etisk grund man har uttryckt vad man menar med rättvisa i vården. De tre etiska principerna om människovärde, behov/solidaritet och kostnadseffektivitet ska ligga till grund för resursbeslut på alla nivåer. Om det sker, så blir fördelningen rättvis, menar man. 4 Frågan om behov och vårdbehov diskuteras mer utförligt i avsnitt 2 7

Syftet med riksdagens beslut om prioritering var: 5 att inleda en process, som kan utmynna i: - Tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället - Tydligare avgränsning av dess ansvar och till - Övergripande, allmänt accepterade principer och riktlinjer för prioritering Riksdagen förväntade sig med andra ord att beslutet skulle leda till aktiviteter i landstingen och kommunerna. Saken var inte klar i och med att beslutet fattats. 1.3 Prioriteringsordningen I huvudsak två motiv bidrog till prioriteringsutredningen, som lade sitt betänkande 1995. Dels förutsågs att den starka medicinsk-tekniska utvecklingen skulle leda till, att allt som blir medicinskt möjligt på sikt inte kommer att kunna finansieras med skattemedel. Dels fanns oro för att vissa grupper döende, människor med svåra kroniska sjukdomar och psykiskt sjuka inte alltid fick sina vårdbehov täckta och ett värdigt omhändertagande. Man såg alltså både framtida finansieringsproblem och en obalans i resursfördelningen. Utredningen tillämpade de etiska riktlinjerna i form av en prioriteringsordning som en del av det beslutsstöd som behövs i den situationen. I propositionen som föregick riksdagens beslut finns den prioriteringsordning som gäller och argumenten för den. 6 Prioriteringsgrupp 1 Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till va r- aktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ (lindrande) vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp 2 Prevention Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp 3 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp 4 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada 5 Regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 6 Riksdagen valde att begränsa antalet prioriteringsgrupper till fyra, istället för fem som utredningen föreslog. Texten i avsnittet är hämtad ur Prioriteringar i Vården, slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen, SOU 2001:8, samt Waldau. Se även propositionen 1996/97:60. 8

Prioriteringsgrupp 1 Vad gäller akutsjukvården konstaterar propositionen, att livshotande tillstånd bryter all turordning och måste naturligtvis tas om hand omgående. Detta menar vi är så självklart, att det inte behöver markeras särskilt i prioriteringsgrupperingen. Det är skälet till att man slår samman de i utredningen föreslagna prioriteringsgrupperna 1A och 1B till en enda. Förutom akutsjukvården finns också svåra kroniska sjukdomar i denna första, högst prioriterade grupp. Sådana sjukdomar är ofta livslånga och vårdens uppgift är inte i första hand att bota utan att lindra. Däremot betonas att vården alltid måste vara både ändamålsenlig och meningsfull. Insatser som förlänger obotligt lidande ska inte göras. Vård i livets slutskede och av människor som varaktigt eller tillfälligt har nedsatt förmåga till självbestämmande lyftes också upp till denna första prioriteringsgrupp. 7 Utom konstaterandet, att livshotande tillstånd bryter turordningen, finns i propositionen ingen diskussion som tyder på att det skulle råda någon inbördes hierarki inom prioriteringsgruppen. Prioriteringsgrupp 2 Preventionen avser här breda förebyggande program, riktade till befolkningsgrupper eller riskgrupper. Riksdagsbeslutet utgår ifrån att insatserna ska göra nytta. Samma krav på utvärdering ska därför ställas på det förebyggande arbetet som på andra behandlingsinsatser. Rehabiliteringen avser sådant stöd som stadgas i 3b HSL, nämligen: 1. habilitering och rehabilitering vid till exempel syncentraler, hörcentraler och särskilda kunskapscentra 2. hjälpmedel för funktionshindrade 3. tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. Individinriktad prevention följer däremot i regel prioriteringsgrupperna. Det går, menar riksdagen, i allmänhet inte att skilja prevention från behandlingen av själva grundsjukdomen. Det gäller särskilt förebyggande arbete som riktas till individer med förhöjd risk. Samma sak gäller rehabilitering, som kan utgöra en viktig del i omhändertagandet. Tidig rehabilitering i akut skede ger ofta tydligt resultat, men lika viktig är regelbundet återkommande rehabilitering för att behålla den funktionsförmåga man har kvar och för att motverka fö rsämring. 7 En följd av prioriteringsutredningens diskussion om vården i livets slutskede var en särskild utredning om detta. Dess betänkande Döden angår oss alla, SOU 2000:6 lades fram våren 2000. Dess viktigaste förslag är att alla patienter i livets slutskede ska tillförsäkras en palliativ vård på lika villkor och med bestämda krav på innehåll, funktion och kvalitet oavsett om den ges på sjukhus, i särskilda boenden eller i hemmen. Man lyfter särskilt fram behovet av smärtlindring, men också vikten av att tillgodose existentiella och andliga behov. 9

Prioriteringsgrupp 3 I denna grupp ligger hela vardagssjukvården, liksom vård av sådana kroniska sjukdomar som antingen är mindre allvarliga eller är i sådana skeden att de inte kan betraktas som högst prioriterade. Det är det medicinska problemet som ska prövas, inte behandlingsmetoden. Det innebär exempelvis att behandling mot ofrivillig barnlöshet bör räknas in i den här prioriteringsgruppen, precis som medicinska insatser mot kortväxthet kan vara motiverade. Detsamma gäller psykoterapi som en del av vården för psykiska störningar. Prioriteringsgrupp 4 Vård i prioriteringsgrupp 4 ska enligt regeringens proposition i princip inte finansieras med offentliga medel. Varje fall bör emellertid bedömas utifrån de individuella förutsättningarna. Finansiering Enligt regeringen ska behoven i de olika grupperna tillgodoses i fallande ordning. Det innebär att behoven ska täckas i högre grad i den första gruppen. Utredningen ansåg att allt som ryms inom grupperna 1-3 bör finansieras med offentliga medel. Den som har medicinskt grundade behov av hälso- och sjukvårdens medicinska kompetens ska få det inom ramen för den skattefinansierade vården, menade man. 10

2. Landstingets syn på prioriteringsuppdraget Detta kapitel beskriver: Västerbottens läns landstings tolkning av prioriteringsuppdraget synen på förutsättningarna i hälso- och sjukvårdsorganisationen kopplingen mellan prioritering och hushållning dilemman som hanteras i prioriteringssituationen. Västerbottens läns landsting drar slutsatsen, att prioriteringsbesluten för sitt genomförande framför allt understryker följande uppdrag för hälso- och sjukvå rden: 4. Att skapa god vård till de tre sista grupperna i prioriteringsgrupp 1 (svårt kroniskt sjuka, människor med nedsatt aut o- nomi, vård i livets slutskede) 5. Att effektivisera 6. Att skapa fungerande och etiskt godtagbara ransoneringssystem Precis som propositionen konstaterar, bryter sjukvård vid akuta, livshotande tillstånd all turordning och prioriteras alltid. Därför behöver detta uppdrag inte understrykas ytterligare. Prioriteringsbeslutet betonar däremot uppdraget att förse vården för de prioriterade grupperna med tillräckliga resurser, men också att skapa väl fungerande samband mellan delar i vårdprocesser. Det uttrycks i Västerbottens läns landsting till stor del i den lokala uttolkningen av den nationella handlingsplanen och arbetet med att skapa en väl fungerande närsjukvård. Men det innebär också att man inom varje verksamhetsområde behöver göra klart vilka tillstånd som ligger inom prioriteringsgrupp 1 och att man anpassar organisationen så att dessa tillstånd verkligen prioriteras. Det innefattar också arbete med att förbättra kunskapsunderlaget. Det andra uppdraget innebär att se till att vården baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och att skapa system för att införa respektive mönstra ut medicinska metoder, forma informationssystem som stödjer prioriteringsbeslut, men också att ge processtöd för förbättringsarbete. Det tredje uppdraget förutsätter att det pågår kontinuerligt arbete för att effektivisera vårdprocesserna och skapa samsyn kring indikationer och klinisk praxis och/eller jämna ut tillgången till vård, samt att besluten kring ransoneringssystemen går att granska. Detta för att ransoneringarna ska accepteras av befolkning och vårdgivare. Se också resonemanget kring rättvisa procedurer, avsnitt 6.2. 11

2.1 Öppna prioriteringar Hälso- och sjukvården har alltid hushållat och prioriterat. Västerbottens läns landsting strävar efter att det ska ske på en gemensam värdegrund och öppet, dvs. så att besluten är möjliga att granska. Det räcker inte med att klok vårdpersonal fattar beslut efter erfarenhet och omdöme, eller att förvaltningschefer och klinikchefer fördelar sin budget ungefär som de alltid har gjort. Befolkningen, som finansierar vården, och patienterna, som kanske inte fullt ut får sina förväntningar uppfyllda, måste ha möjlighet att förstå resonemangen bakom. Hälso- och sjukvården måste kunna visa hur resurserna används i förhållande till behoven hos olika grupper och vilken nytta de gör. Prioriteringsutredningen drog slutsatsen, att om inte allmänheten deltar i diskussionen om vad som ska finansieras med skattemedel och var gränserna för det ska gå, så kommer inte gränserna att accepteras. 2.2 Hälso- och sjukvårdens särdrag Hälso- och sjukvård har särdrag, som man bör ta hänsyn till när man arbetar med förändring och utveckling. I jämförelse med affärs- och industriverksamhet som produceras för att skapa ekonomisk vinst framstår hälso- och sjukvården som en professionell tjänsteorganisation. Vidare kan sjukvården betraktas som ett nätverk och som en kunskapsorganisation. Hälso- och sjukvårdens särdrag får konsekvenser för sättet att arbeta med prioriteringar. Hälso- och sjukvård som professionell tjänsteorganisation och nätverk Kontrasteras den svenska hälso- och sjukvården mot företag som agerar på en marknad, så framstår tydliga skillnader på så gott som alla punkter ifråga om syfte, vem verksamheten gagnar, hur den finansieras och målet med verksamheten. Syftet med hälso- och sjukvård är service, inte vinst. De som gagnas är främst patienter och befolkning, inte ägare. Finansieringen sker via skatter, inte med privat kapital. Målet är att åstadkomma hälsa och livskvalitet, inte att skapa vinst för aktieägarna. De anställdas inställning är professionell snarare än instrumentell och värdet skapas i mötet mellan vårdgivare och patienter, inte mellan den anställda och produkten. Det har gett underlag för att betrakta hälso- och sjukvården som en professionell tjänsteorganisation. 8 Det finns flera skäl att betrakta hälso- och sjukvården som ett nätverk snarare än som en byråkrati eller funktionell hierarki. 9 Varken helheten eller enskilda förlopp styrs eller kan styras av en person eller en beslutande församling, vilket utmärker en byråkrati. Istället är det ett komplext samspel mellan olika regleringar, grupperingar, intressen och nätverk som driver utvecklingen. I samspelet deltar staten, landstingen, kommunerna, professionerna, olika vårdnivåer, medborgare/patienter 8 Efter Kouzes et al. 9 Resonemanget hämtat ur Att påverka utan att styra, RRV 2002:4 12

och industri. Därför är det svårt att identifiera styrningen både vem eller vilka som styr och hur det går till. Gemensamma värderingar och samsyn om syftet med hälso- och sjukvården är viktiga för att skapa tillit och förtroende, som bildar basen för de många ömsesid i- ga beroendena i nätverket. I det sammanhanget spelar den etiska plattformen för prioriteringar en viktig roll liksom synen på hälsa, behov och nytta i vården. 10 Professionell organisation Professioner kännetecknas av att de har en kunskap som andra saknar och att det arbete de utför baseras på den kunskapen. Därför är det viktigt att det finns utrymme för att utveckla kompetensen. Med den särställningen följer också ett ansvar. De professionella i vården förväntas ta eget ansvar för sin fortbildning och vara inställda på ett livslångt lärande. 11 I vården handlar ny kunskap ofta om nya behandlingsmetoder möjligheter att ge nya patientgrupper bot och lindring, eller effektivare men oftast dyrare sätt att behandla. För det mesta medför det att nya resurser behövs. Till exempel kan allt fler och allt skörare äldre behandlas tack vare skonsammare ingrepp och narkosmetoder. Det finns med andra ord täta samband mellan kunskapsutvecklingen och ekonomin i hälso- och sjukvården. Hur nya behandlingsmöjligheter ska finansieras är i hög grad en politisk fråga, även om kunskapsunderlaget kommer från vårdens professionella och centra för forskning och utveckling. Det är ett viktigt skäl till att det behövs en god dialog mellan vårdens professionella, politiker och medborgarna. Tjänsteorganisation Hälso- och sjukvården åstadkommer människonära tjänster. Tjänsten och dess kvalitet skapas i mötet mellan vårdgivaren och patienten. Det innebär att befolkningen också kommer att utvärdera vården med hjälp av kvaliteten i dessa möten. Medellivslängden och graden av jämlikhet i hälsa i befolkningen är visserligen viktiga mått när svensk hälso- och sjukvård jämförs med andra länders. Men inom landet kommer människor ändå att bedöma vårdens funktion med hjälp av konkret erfarenhet av hur den möter deras förväntningar i vardagen. Förmåga att uppfatta och möta individuella behov, smidighet och hög förmåga till samspel med anhöriga och mellan vårdgivare är viktigt för att skapa grundläggande tillit till vårdsystemet. Det är inte detsamma som att vården bör bli efterfrågestyrd, dvs. att resurserna följer röst- eller kapitalstarka opinioner. Tvärtom är förväntningarna på att resurserna skall fördelas efter behov höga. 12 10 Se kapitel 3 11 Se Garpenby och Carlsson i HSU 2000, SOU 1999:66 och Blomgren, Lindholm och Sahlin-Andersson 12 Se t ex Vårdbarometern 2001, där nio av tio sade nej till snabbare sjukhusvård om man betalar extra. Det starkaste stödet för vård efter behov fanns bland de yngsta i åldern 18-25 år. 13

Kunskapsorganisation Den höga kompetensen i hälso- och sjukvården gör det rimligt att betrakta den som en kunskapsorganisation. 13 Ny kunskap framför allt medicinsk är den främsta faktorn bakom förändringar i vården. Denna kunskap byggs mestadels upp i samspel mellan sjukvård, universitet och medicinsk-teknisk industri, t ex läkemedelsindustri. Därmed möts också ofta det marknadsanpassade företaget och den offentligfinansierade tjänsteorganisationen. Parternas intressen sammanfaller inte alltid. 14 Det finns behov av beslutsintegritet och utrymme för kritisk granskning inför de nya produkter och metoder som ofta hårdlanseras gentemot sjukvården. Att systematiskt granska nyttan av det nya i förhållande till effekterna i form av hälsa och livskvalitet är därför en viktig del av prioriteringsarbetet. Evidensbasering och prioritering hör med andra ord ihop. En kunskapsorganisation som hälso- och sjukvårdens förändras med kunskap och dialog snarare än med direktiv. Det måste ske med hänsyn till mångfalden av kunskapsfält och perspektiv i vården. Systematisk reflektion är en viktig metod för individuellt och organisatoriskt lärande. För det behövs ett arbetsklimat med utrymme för mötesplatser och tid för en bra dialog. 15 2.3 Kravet på hushållning Hälso- och sjukvården ska vara kostnadseffektiv, dvs. hushålla med tillgångarna så att de ger så mycket hälsa och livskvalitet till befolkning och patienter som möjligt i utbyte. Det förutsätter att vården är ändamålsenlig och meningsfull. 16 Regeringen säger bl.a i prioriteringspropositionen: Först genom god hushållning och effektiv användning av tillgängliga resurser kan bästa möjliga vård och omvårdnad ges såväl till svårt och kroniskt som lindrigt och tillfälligt sjuka, såväl till dem som kan botas som till dem, där ingen bot finns. Det finns en spänning mellan det bästa för den enskilde och det bästa för hela befolkningen. Den enskilda vårdgivaren vill i allmänhet göra det allra bästa han eller hon kan för patienten framför sig. Hälso- och sjukvården kommer emellertid aldrig att ha råd att ge alla allt som är möjligt, vare sig nu eller senare. Tvärtom utsträcks 13 Bara utbildnings- och forskningsväsendet samt datakonsultbranschen har högre andel högskoleutbildade (70, 76 respektive 61%) än hälso- och sjukvården (53%). Källa: SCB Trender och Prognoser 2002 tabell 12. 14 BMJ 324(2002) hade som tema Too much medicine? och ledaren besvarade på grundval av artiklar i temanumret - frågan med Almost certainly (nästan säkert), med hänvisning till bl a att den avancerade genetiken öppnar för möjligheten att definiera praktiskt taget alla som sjuka, att den globala läkemedelsindustrin har ett klart intresse av att medikalisera livsproblem samt att diagnostisk medicinsk-teknisk industri gör vinster på att risker medikaliseras. Se Moynihan i litteraturlistan för närmare referenser. 15 I Prioriteringsdelegationens slutbetänkande, Prioriteringar i vården, lyftes tid för reflektion, kunskap, samverkan och ledarskap fram som viktiga verktyg i prioriteringsprocessen. 16 Prioriteringsutredningen använder återkommande begreppen ändamålsenlighet och meningsfullhet och definierar nytta i vården som hälsa och livskvalitet. 14

hela tiden det som är möjligt att göra, tack vare en ständig medicinsk utveckling som utsträcker livets längd både i början och slutet, och ger människor möjlighet till bättre livskvalitet medan livet pågår. De ekonomiska ramarna växer inte lika fort. Just här ligger prioriteringsuppgiften. Att prioritera kan översättas med att sätta före. Prioriteringsordningen och utredningen manar hälso- och sjukvården att sätta före även sådant som kanske inte automatiskt sätts högst rehabilitering, vård i livets slutskede, underhållsbehandling för kroniskt sjuka, men även omvårdnad. Att hålla ögonen på att dessa basala behov tillgodoses är en viktig del av prioriteringsuppgiften. Att lyfta fram det som behöver prioriteras är sällan svårt. Svårigheten ligger i att skapa en förändrad inställning till det som skall nedprioriteras/ransoneras och bra system för att föra över resurser därifrån till de områden som skall förstärkas. Det gäller särskilt när resurser skall tas från helt andra verksamhetsområden för att finansiera dem som skall lyftas fram. Det förutsätter uppslutning i hela hälso- och sjukvården kring den etiska plattformen och prioriteringsuppdraget. Prioriteringssituationen består i att den tvingar oss att välja mellan två eller flera goda ting. Vad vi än väljer, så tvingas vi välja bort det goda som ligger i den andra möjligheten. Oftast behöver vi inte välja allt eller inget. För det mesta är frågan: hur mycket och till vilka, på vilka grunder?. De dilemman som hanteras i prioriteringssituationerna liknar varandra världen över. Det här är några: 17 Att rädda liv / öka livskvaliteten Exempel: Hur stora resurser ska läggas på att förbättra tillvaron för svårt psykiskt sjuka i förhållande till att rädda mycket för tidigt födda och sköra barn till livet? Hur mycket ska läggas på hjärtsviktsvård i förhållande till operationer? Att hjälpa många något / hjälpa få mycket Ska resurserna läggas på att förbättra hälsan någotsånär hos de många eller på att åstadkomma fullvärdig hälsa hos en mindre grupp? Bör alla par som behöver hjälp med invitrofertilisering (IVF) få ett försök var, eller bör ett begränsat antal par få tre behandlingsmöjligheter? Demokratiproblemet Hur skapas prioriteringsprocesser som accepteras av befolkning och vårdgivare? Vilka perspektiv och intressen är representerade när problemområden presenteras, avgränsas och utreds? Vilka får vara med när prioriteringsbesluten tas? Legitimitetsproblemet Under vilka villkor blir kontroversiella prioriteringsbeslut moraliskt godtagbara? Vilka krav ställer befolkningen på vården för att exempelvis väntetider och avgifter ska accepteras? Evidensproblemet 17 Martin & Singer 15

Endast för ett fåtal behandlingar är nyttan bevisad. Ofta måste vaga föreställningar om nyttan vägas mot andra aspekter i prioriteringssituationen. Hur skapas beslut som beslutsfattarna kan stå för och befolkningen accepterar även när vi mer tror än vet vad som är bäst? Till listan kan läggas svårigheten att på samma gång prioritera dem som har stora, ofta tidskrävande och komplexa behov, vara tillgänglig för en första medicinsk bedömning och tillgodose även de mindre allvarligt sjukas förväntningar på vården. Dessutom måste hälso- och sjukvårdens aktörer ha förmåga att väga av mellan kraven på rättvisa (lika behandling vid lika behov och solidaritet med dem som har större behov) och effektivitet, dvs. förmågan att skapa så mycket hälsa och livskvalitet som möjligt. Frågorna är komplicerade och behöver belysas ur flera perspektiv. De kräver tid och eftertanke. Beslutsprocesserna behöver formas med hänsyn till det. Frågorna angår vårdens professionella, politiker, befolkning och patienter. Den diskussionen måste föras på ett bra kunskapsunderlag och i samverkan. 16

3. Grundläggande begrepp Detta kapitel diskuterar en uppsättning centrala begrepp: Hälsa Behov Vårdbehov Nytta Ändamålsenlighet och meningsfullhet Prioriteringsämnet utgår från ett antal grundläggande begrepp såsom hälsa, behov och nytta i vården. Vad vi lägger in i de begreppen styr också hur vi handlar. De definitioner som ges nedan kommer från forskningen, men har också diskuterats och prövats i landstingets arbete. 3.1 Hälsa Syftet med hälso- och sjukvård är att skapa hälsa och livskvalitet. Vad hälsa är, hur den skapas och vidmakthålls, har diskuterats mycket. De flesta instämmer i att hä l- sa är något annat och mer än att vara frisk. Många människor som lever med kronisk sjukdom tycker ändå att de har god hälsa. Likaså kan man vara frisk ur medicinsk synpunkt det går inte att upptäcka organiska fel men ändå känna ohälsa. Man kan även fundera på om hälsa är ett tillstånd, som man befinner sig i eller ej, en förmåga man har i högre eller lägre grad som en del av sin personlighet, eller ett förhållningssätt som man kan träna upp. Det har betydelse för hur man ser på hälso- och sjukvårdens uppdrag och vilka kompetenser som bör finnas i vården. 1. Enligt WHOs definition från 1948 är hälsa ett tillstånd av fysisk, psykisk och social balans. 2. I WHOs Ottawa-deklaration 1986 beskrivs hälsan som en resurs i vardagslivet. Hälsan kännetecknas av sociala och personliga resurser och fysisk förmåga att identifiera sina mål och möta och bemästra de utmaningar som möter. 3. Inge Lönning, som lett de norska prioriteringsutredningarna, 18 menar att hälsa är människors förmåga att klara de påfrestningar livet ger. 4. Den franske socialmedicinaren René Dubos menar att hälsa är ett sätt att förhålla sig, som gör det möjligt för ofullkomliga människor att uppnå en givande och inte alltför smärtsam tillvaro medan de bemästrar en ofullkomlig värld. 18 Man har gjort två; en 1987 och en 1997. Den senare heter Prioritering på ny, NOU 1997:18 17

En norsk studie 19 sammanfattar på ett konkret sätt huvudpunkterna i det hälsobegrepp som växer sig allt starkare. Enligt studien ser norrmännen hälsa som en kombination av sex faktorer: Upplevelse av trivsel Att kroppen och själen fungerar hyggligt Att man något så när klarar sitt dagliga liv Närheten till naturen Att man kan se livet från den ljusa sidan Upplevelse av kontroll över sin livssituation Undersökningar har visat att de flesta svenskar har en vid syn på hälsan. Man tycker att det är väl så mycket en fråga om hur man tar det som hur man har det. Därmed blir hälso- och sjukvårdens uppdrag inte bara att begränsa sjukdom och förhindra/förskjuta förtida död utan också att stärka hälsan och förmågan till hälsa. Hälsovården blir en naturlig del av allt som görs i vården, inte någonting vid sidan av huvuduppdraget. Hälsovården får också en pedagogisk roll, eller handledaruppgift, i att stödja människors förmåga att skapa hälsa, oavsett om de lever med sjukdom eller ej. 20 Olika verksamheter inom hälso- och sjukvården har olika roller i förhållande till hälsan och hanterar olika aspekter. Synen på begreppet kan därför variera. Den insikten utgör grunden för en bra dialog mellan människor med olika perspektiv. 3.2 Behov Behov har vi av det vi far illa av att vara utan, säger prioriteringsutredningen med ett citat av filosofen Georg Henrik von Wright. Behov är ett snävare begrepp än efterfrågan. Vi efterfrågar mycket som vi inte behöver, mycket mer än det som vi far illa av att vara utan. Vi har heller inte behov av det som vi inte har nytta av. Det finns en mängd behov som hälso- och sjukvården inte är rätt instans för att tillgodose. Hälso- och sjukvårdens resurser ska användas för att tillgodose hälsorelaterade behov. Återigen behövs reflektion kring innebörden av begreppet hälsa. 3.3 Vårdbehov Vårdbehov är ett ännu snävare begrepp än hälsorelaterade behov. Vårdbehov har vi först om hälso- och sjukvården har något medel att tillgodose det hälsorelaterade behovet med. Nya metoder skapar därmed nya vårdbehov. Likaså måste vårdens kompetensinnehåll följa förändrade mönster av sjukdom och ohälsa. Hälsooch sjukvården ska trösta, lindra och bota och har en rik uppsättning olika kompetenser och behandlingsformer för att möta olika typer av hälsorelaterade behov. Därför måste många perspektiv vara representerade, när behandlingsmöjligheter och prioriteringar diskuteras. 19 Fugelli P m fl 20 Synsättet bildar utgångspunkt för arbetet med Hälsofrämjande sjukhus. Se avsnitt 4.2. 18

Det sägs att hälso- och sjukvården alltid ska trösta, oftast kan lindra, mera sällan bota. Följden är att det alltid bör finnas resurser för att trösta. Hälso- och sjukvården består till stor del av metoder för att lindra även om det inte finns effektiv bot. Likaså visar studier att hälso- och sjukvårdens bidrag till folkhälsan i form av ökad livskvalitet är större än dess bidrag till medellivslängden. 21 3.4 Nytta Enligt prioriteringsutredningen gör vården nytta när den skapar ökad hälsa och livskvalitet. För att bedöma hur mycket nytta vården skapar måste man därför först bedöma vårdbehoven. Det görs med hjälp av kunskap om hälsoförhållanden i befolkningen, i olika patient- eller ohälsogrupper och hos enskilda patienter möjligheter att förebygga eller behandla och i hur hög grad insatserna påverkar hälsotillståndet. Hushållningen består i att väga av mellan behandlingsmöjligheter, kostnader och insatsernas effekt i form av ökad hälsa och livskvalitet i förhållande till vårdbehoven. 3.5 Ändamålsenlighet och meningsfullhet Prioriteringsutredningen avvisar ålder och självförvållad sjukdom som prioriteringsgrund. Däremot ska patientens förmåga att dra nytta av behandlingen vägas in i bedömningen. Om patienten är skör och riskerna med behandlingen stora, så finns inga etiska invändningar mot att rekommendera patienten att avstå från den. Behandlingen skall alltid vara ändamålsenlig och meningsfull, framhåller utredningen. Att ge vård som inte fyller dessa krav är oetiskt, därför att det förlänger eller medför onödigt lidande. Sådan vård kan också förhindra patienten från att få avsluta livet på ett värdigt sätt. 21 Se t ex Rosén 19

4. Hälso- och sjukvårdens mål och uppdrag Detta kapitel diskuterar hälso- och sjukvårdens mål och uppdrag med utgångspunkt i sambanden mellan: folkhälsa för befolkningen och patienters behandling behandling och hälsoeffekter prioritering och tillgänglighet hälsofrämjande sjukvård och prioriteringar prevention och behandling Hälso- och sjukvården måste beakta såväl folkhälso-, grupp- som individperspektiven. Hälso- och sjukvården bidrar till att förlänga liv, men spelar en ännu viktigare roll för att öka livskvaliteten medan livet pågår. 22 Livskvaliteten har i sin tur många dimensioner inom både det psykiska och det fysiska fältet. 23 Diskussionen kring hälsobegreppet visar, att en renodlat biomedicinsk definition av behandlingsmöjligheter inte räcker för att avgränsa hälso- och sjukvårdens uppdrag. Kravet på att i möjligaste mån ge lindring och alltid ge tröst måste beaktas, liksom mångfalden av behandlingsmöjligheter som följer av de många olika kompetenserna i hälso- och sjukvården. I hela världen diskuteras hälso- och sjukvårdens roll i samhället och betydelse för folkhälsan. En stor och lättillgänglig hälso- och sjukvårdssektor har länge uppfattats som ett mål i sig. Med ett folkhälsoperspektiv framstår hälso- och sjukvården som en av många aktörer i det sammanhanget. 24 Denna vidare syn får i sin tur betydelse för hur hälso- och sjukvårdens uppdrag och mål bör beskrivas. Den brittiske hälsoekonomen Alan Williams 25 har noterat att uppfattningen om hälso- och sjukvårdens mål allmänt är på väg att förskjutas. Rörelsen sker från en syn där tillgång till vård utgör ett mål i sig och som uttrycks i målbeskrivningar som: Att försörja befolkningen med hälso- och sjukvård Att garantera jämlik tillgång till hälso- och sjukvård 22 Bunker et al, som skattat hälso- och sjukvårdens bidrag till livslängd och hälsa i USA, understryker sjukvårdens roll för att minska smärta och lidande, såväl genom exempelvis höftoperationer som genom läkemedel mot depression och huvudvärk. Roséns skattning (se avsnitt 3.3) bygger på en bearbetning av denna amerikanska studie. 23 Instrumentet SF36 mäter livskvaliteten som funktionell hälsa inom dimensionerna fysisk funktion, fysisk rollfunktion, smärta, psykiskt välbefinnande, psykisk rollfunktion, social funktion, allmän hälsa och vitalitet. Instrumentet EuroQol mäter förmågan till rörlighet, hygien och huvudsakliga aktiviteter samt smärta och rädsla/nedstämdhet. 24 Enligt Dever kan sjukvårdssystemets andel av olika faktorer som inverkar på hälsan beräknas till 11%. Livsstilen står för 43, miljön för 19 och biologin/arvet för 27. Den relativa andelen av samhällsresurserna beräknades däremot till 91, 1, 1 respektive 7%. 25 Williams 20

Den övergår till målformuleringar som är förankrade i folkhälsoperspektivet, där hälso- och sjukvården ses som en viktig aktör bland flera som tillsammans skapar villkoren för en god hälsa. Sådana målformuleringar kan vara: Att öka befolkningens hälsa Att minska ojämlikhet i hälsa Målen för hälso- och sjukvården i Västerbottens läns landsting uttrycker också denna förskjutning. Målen återspeglar synen på hälso- och sjukvård som både mål och medel, men också folkhälsoperspektivet likaväl som grupp- och individperspektiven. Hälso- och sjukvården i Västerbottens läns landsting ska: 26 Ges efter behov Bidra till att minska skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper och mellan könen Bidra till att stärka samhällets förebyggande arbete för att få en bättre folkhälsa Redovisa hälsovinster av gjorda insatser Stärka patientens ställning och inflytande över den egna vården Vara trygg och säker Vara lätt tillgänglig Tillhandahålla god vård för äldre människor Tillhandahålla god vård för barn och ungdomar Tillhandahålla god och jämlik vård för människor med funktionshinder Inom NYSAM 27 används följande förslag till mål för hälso- och sjukvården med utgångspunkt i en bred syn på hälsobegreppet, men också på hälso- och sjukvårdens roll för hälsan: Att få leva ett långt liv utan att riskera förtida död i en åtgärdbar dödsorsak Att få ha ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar som går att förebygga och behandla Att kunna möta livets utmaningar utan att drabbas av handikapp vid bestående funktionsnedsättning Att kunna leva ett liv med autonomi, trygghet och värdighet vid långvarig och svår sjukdom Att ojämlikhet i hälsa eller i konsekvenser av nedsatt hälsa, ska minska I Östergötland har man preciserat dessa övergripande mål ifråga om hjärtsjukvård: 28 26 Se landstingsplanen 2002-2004 27 Nyckeltalssamverkan mellan ett antal landsting, där bl a Västerbottens läns landsting ingår 28 Se Uppdragsbeskrivning s 24 21

Målet är att hälso- och sjukvårdsinsatserna vid hjärtsjukdom ska bidra till Lägre andel dödsfall i hjärtsjukdom än riksgenomsnittet (enligt dödorsaksregistret) Fortsatt minskning av förlorade levnadsår (enligt särskild definition) Minskat antal nybeviljade förtidspensioner pga hjärtsjukdom, exklusive av arbetsmarknadsskäl Minskad skillnad mellan länsdelarna vad gäller registrerad (diagnosoch vårdkonsumtionsregistret) respektive självupplevd hälsa (befolkningsenkäterna) 4.1 Prioritering och tillgänglighet Hur ska de äldre multisjuka kunna prioriteras, när den yngre, yrkesaktiva befolkningen ställer höga krav på tillgänglighet för tillstånd som är mindre svåra och har lägre prioritet? Den frågan ställs ofta på sin spets i prioriteringssammanhang. De yrkesaktivas vård kostar betydligt mindre per person än de äldres. 29 Men eftersom de yrkesaktiva är många fler än de äldre, så blir volymerna och kostnaderna ändå stora. Prioriteringsutredningen är tydlig på den här punkten systemet finansieras till största delen av de yrkesaktiva, och de måste känna tillit till att vården finns till också för dem när de behöver det. Annars kommer viljan att finansiera vården att minska. Men hur ska problemet lösas? Hur ska samma vårdorganisation kunna ge snabbt och effektivt omhändertagande så att de yrkesaktiva kommer tillbaka till jobbet så fort som möjligt och samtidigt ge de multisjuka den kontinuitet och den sammanhängande vårdväv som de behöver? Många har funderat kring den frågan med utgångspunkt i att olika patientgrupper behöver mötas av olika typer av omhändertagande, eller vårdlogiker. 30 Kanske klarar inte samma organisation, samma arbetslag och individer att samtidigt arbeta med olika inriktning och på helt olika sätt. Risken är stor att vårdkulturerna stör varandra och att den ena dominerar över den andra. 31 Lösningen kan ligga i att bygga upp separata, men samverkande vårdorganisationer med olika kultur som får utvecklas så att de bäst möter olika behov av tillgänglighet och kontinuitet. 32 Inom samma organisation kan man också rationalise- 29 Vården för personer >65 kostar cirka 20.000 kronor per person, medan vården för personer 15-65 kostar cirka 8.000 kronor per person. Socialstyrelsen 2002 30 Se t ex Hulter Åsberg K m fl samt Levin & Normann 31 Svensson med flera har lyft fram akutsjukvårdens dominans över annan vård, så att även sjukhemsvården byggts upp efter dess principer. 32 VLs beslut att separera närsjukvård och specialistsjukvård i separata processer har sin grund i denna insikt. 22

ra procedurerna kring de lättare fallen så mycket som möjligt för att skapa utrymme för de mer komplicerade. 33 4.2 Vad innebär en hälsofrämjande hälso- och sjukvård? Hälso- och sjukvården i Västerbottens län är ansluten till nätverket Hälsofrämjande sjukhus. Idén att göra hälso- och sjukvården mer hälsofrämjande är ett försök att motverka vårdens starka biomedicinska orientering. Avsikten är att förena sjukdomsförebyggande, sjukdomsbehandlande och hälsofrämjande perspektiv i samma helhet, och därmed skapa en bättre balans mellan biomedicinska och mer psykosociala aspekter. Synsättet understryker att hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose patientens behov av sjukvård. Hälso- och sjukvårdens kanske största roll för folkhälsan är att vid varje vårdtillfälle tillämpa en människosyn och ett hälsoorienterat förhållningssätt som hjälper också den redan sjuke att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Därmed ställer hälsoinriktningen krav på att vården är god både mätt med den medicinska professionens måttstock och mätt med patientens egna värdemått. Genom att hälso- och sjukvårdens fokuserar på hälsodimensioner och inte enbart på funktionsförluster, blir patienten/individen en aktör vars kunskap, synpunkter och värderingar får större betydelse. Patientrollen förändras från passiv mottagare till aktiv medproducent av sin egen hälsa. Genom att integrera ett sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande förhållningssätt i hela vårdkedjan, kan vården tidigt ge ett starkare stöd till individer och grupper med ökad sårbarhet för sjukdom eller ohälsa, dvs. personer som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. Därmed kan vården bidra till att hälsoskillnader mellan olika sociala grupper minskar. Individen, gruppen eller befolkningen i fokus? Förebyggande arbete kan ha olika fokus: Avsikten kan vara att nå människor som individer, som grupp eller som en hel befolkning. Hälso- och sjukvårdens personal träffar oftast individer (som patienter eller som besökare vid barna- och mödravårdscentraler). I skolan och på arbetsplatsen kan man ofta nå grupper av människor, och i lokalsamhället eller nationellt är det möjligt att rikta sig till en hel befolkning. Beroende på fokus, och på om man vill arbeta med en högriskindivider eller den breda allmänheten, kan olika strategier i folkhälsoarbetet urskiljas (tabell 4.1). 33 Se exemplet i avsnitt 8.5 och resonemanget om LEON-principen i avsnitt 7.9. 23

Tabell 4.1. Exempel på hälsofrämjande insatser, baserad på olika strategier för att nå individer, grupper och befolkningar. STRATEGI Individnivå Mass- Primärvårdsbaserad Livsmedelsmärkning Individuella kostråd till flickor som spelar fotboll Målgruppsorienterad Hälsoundersökning av alla barn i särskilda åldrar Högrisk Kostråd till individer med höga blodfetter Gruppnivå Sexualupplysning i skolan Utbildning i grundläggande näringslära för flicklagens fotbollsträning Föräldrautbildning på BVC HIV/aidsinformation till turistgrupper Befolkningsnivå Förbud mot tobaksreklam Policyinsatser från nationella och regionala aktörers sida kring mat och damfotboll Väl utbyggd primärvård, där t. ex. DSK samverkar med övriga aktörer i lokalsamhället Skatt på tobak BVC = barnavårdscentral DSK = distriktssköterska Individen har själv huvudansvaret för sin livsföring och sina vanor. Samtidigt påverkas människors hälsa starkt av hållbarheten i den väv som utgör deras vardag och där emotionellt stöd, social trygghet och ekonomiska villkor flätas samman. En del av detta bestämmer var och en själv över. Annat är beroende av det gemensamma skyddsnätet. Ju mera genomtänkta de insatser som främjar hälsan blir, desto lättare klarar individen det som ankommer på honom eller henne. Ju mer hälsofrämjande synsätt som nätverken förmedlar, desto lättare blir det att också vara fysisk aktiv. Ohälsan i arbetslivet illustrerar denna mångfacetterade och komplicerade verklighet. I det enskilda fallet kan det vara uppenbart att det inte är arbetsplatsen som är huvudproblemet. Bekymret är kanske en dålig relation hemma, en smärtsam förlust i familjen eller otrivsel i boendet. Även om dessa saker är privata, är det ofta så att individen faller igenom först när någonting annat kanske en alltför tröttande och stressig arbetsbelastning - dränerar de krafter som fanns kvar. 4.3 Prevention och behandling Det kan tyckas alltid vara bättre att förebygga än att i efterhand behandla en åkomma. Ur prioriteringssynpunkt behöver det inte alltid vara så. Följande förhållanden bör beaktas före sådana beslut: Tillgänglig teknologi En meningsfull insats kräver en effektiv teknologi. Det gäller både prevention och behandling. Sjukdomar som inte kan behandlas måste vi försöka förebygga (t.ex. HIV/Aids eller tobaksrelaterad lungcancer där behandlingsresultaten är dåliga), medan sjukdomar, vars orsaker vi inte känner till, är svåra att nå med förebyggande insatser (t.ex. bröstcancer, där vi istället försöker med tidig upptäckt och behandling). 24

Biverkningar, risker Då det gäller sjukdomar är vi beredda att ta vissa risker och tolerera vissa biverkningar, allt i proportion till den fara eller besvär som sjukdomen utgör. Om patienten annars riskerar att avlida kan vi ta nästan hur stora risker som helst. För preventiva insatser gäller däremot nästan alltid att toleransen beträffande biverkningar och risker är mycket låg. En insats som riktar sig till många människor får inte, som sidoeffekt, skapa fler problem än den avhjälper. Fluoridering av dricksvatten för att minska kariesfrekvensen ansågs t.ex. ge för många biverkningar i förhå l- lande till vinsterna. Kostnad Det billigaste alternativet är inte alltid så lätt att identifiera. Behandlingar är ofta mycket dyrbara men behövs i gengäld bara i ett fåtal fall, medan preventiva insatser vanligen är billiga samtidigt som de riktas till en mycket stor population. Är det bättre att behandla övervikt (kirurgiskt eller medicinskt) än att förebygga den? Kostnaden måste också ställas i relation till utfallet vilket resultat når man med den förebyggande insatsen respektive behandlingen: hjälper den alla eller bara vissa, botar eller förebygger den helt, eller bara till en viss grad? Hur meningsfullt är det med en skyddsympning som bara skyddar i femtio procent av fallen? Frekvens En åkomma som drabbar många (incidensen är hög) försöker man förhindra, medan en sjukdom som varar länge och därigenom kan bli vanlig i befolkningen (prevalensen blir hög), försöker man behandla. Därför är det viktigt att förebygga belastningsrelaterade led- och muskelbesvär, medan ledgångsreumatism mer är ett område för behandling. Svårighetsgrad Ju högre dödsrisk och ju större lidande som är förknippat med en sjukdom desto mer angelägna blir förebyggande insatser. Icke livshotande tillstånd som leder till måttligt lidande kan däremot passa bättre för behandling. Det betyder att det blir viktigare att förebygga malignt melanom än hudcancerformer där risken för spridning är lägre. Kombinationseffekter I verkligheten måste alltid flera av dessa aspekter bedömas samtidigt. En livshotande sjukdom där behandlingen är mycket dyrbar kanske ändå bör behandlas och inte förebyggas, om preventionen är osäker och medför risker för andra. Mindre bagatellartade åkommor, som är mycket utbredda, kanske bättre lämpar sig för prevention eftersom behandlingen, om än inte så dyr i det enskilda fallet, för hela gruppen kommer att kosta oerhörda summor. 25