Datum: 2018-06-01 Händelseanalys Patient med diabetes och fotsår som leder till amputation av tå Analysledare: Region Östergötland 1
Sammanfattning Patienter med diabetesfötter är en riskgrupp som kräver korrekt omhändertagande och i rätt tid. Patientfallet som denna händelse utgår från ledde till amputation av tå som alla involverade menar hade kunnat undvikas alternativt fördröjas om vi tillsammans hade agerat korrekt. Det framkommer vid analysen att involverade enheter uppfattar egna bedömningar och åtgärder korrekta men att någon annan borde agerat annorlunda. Det försvårar möjligheterna till kommunikation och samarbete vilket för denna patientgrupp är av största värde. Patienten upplever denna period som besvärlig med många besök i vården som innebär frånvaro från arbete. Lukt och vätska från sår har också påverkat det dagliga livet mycket. Hans upplevelse är att vården inte ser honom som en människa utan en vårdprodukt som ska skötas inom en satt tid för varje besök. Uppdraget var att utifrån denna händelse identifiera förbättringsbehov för denna patientgrupp som är vanligt förekommande ärenden med frågeställning vårdskada. Bakomliggande orsaker som identifierats berör när patienten kommer till specialistvård från primärvård, stor skillnad på uppdrag och kompetens hos fotterapeuter finns inom regionen och det tar lång tid för patienten att få ortopediska skor vilket är en avgörande del av behandlingen. Informationsöverföring mellan vårdgivare brister då dokumentationen behöver förbättras. Ytterligare bakomliggande orsak till att denna patientgrupp kommer för sent till behandling är bristande kunskap om risker hos patienterna och vikten av egenvård. Åtgärdsförslagen innebär tydliggörande av kriterier för när patient ska remitteras till specialistvården och förbättrad dokumentation med ökad användning av bilder för en säker informationsöverföring. Åtgärdsförslag är även att utarbeta förslag för ett samlat omhändertagande med en väg in för denna patientgrupp 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.5 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag Utifrån denna händelse titta på patientomhändertagandet och kommunikation inom organisationen vid svårläkta sår då många aktörer är inblandade. 1.1 Uppdragsgivare Chefläkare, Region Östergötland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-05-16 Startdatum: 2018-05-17 1.3 Återföringsdatum 2018-08-21 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / chefsjuksköterska Vice analysledare / chefsjuksköterska Teammedlem / Utvecklingsledare Enhet Chefläkarenheten Chefläkarenheten Primärvårdscentrum 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: Intervjuer med läkare 3 personer (primärvård och ortoped) Intervju med sjuksköterska 1 person (primärvård) Intervju med fotterapeuter 2 personer (primärvård och diabetesmottagning) Intervju med patient Intervju med skotekniker från Team Olmed Utlåtande från läkare 2 personer (ortoped) Analysteamet har även tagit del av följande dokument: o Journalanteckningar från patientjournal o Diabetes vårdprogram, Diabetesrådet i LiÖ Diarienr. NSV 58/2012 o Förslag till slutdokument avseende multidisciplinärt omhändertagande av diabetespatienter i Östergötland. Arbetsgrupp LiÖ, sammankallande Bosse Berggren Endokrinmedicinska kliniken o Hälsoekonomisk studie av diabetesfot och amputationer i centrala distriktet Region Östergötland 10 års analys. Aloan, I., Husberg, M., Levin, l-å. CMT Rapport 2016:1 o Diabetessår hur kan vi förebygga amputation? Attval, S. Svensk geriatrik nr 4, 2013. o Patientbroschyrer Diabetesfotvård på Johannelunds Vårdcentral 4
o Avtal Team Olmed 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Man i 50 årsåldern, jobbar fulltid och reser mycket i jobb. Har diabetes, polyneuropati och högt blodtryck. I november 2017 misstänks charkofot. Trombos utredning är negativ, patient uppmanas söka till Team Olmed där han har kontakt sedan tidigare. 13 november 2017, Vårdcentral Söker vårdcentralen på grund av förändrad fotställning. Röntgenremiss beställs av läkare på vårdcentralen för utredning av orsak samt därefter beslut om remiss för vidare utredning till ortoped eller endokrinmottagning. Röntgenbilderna granskas även av remitterande läkare som då ser tecken på allvarlig fotsjukdom men som inte framkom i svaret. 11 jan 2018, Ortopedklinikens mottagning - läkarbesök Remiss från vårdcentral för bedömning av fötter på grund av förändrad fotställning framförallt höger fot. Röntgen visat förkalkning och grav hallux valgus höger. Remiss till Team Olmed för ortopediska skor. Patienten har små sår och trycksår på tår. 19 jan Diabetesmottagning Vårdcentral ssk besök Bedömning angående fötter: Ingen känsel alls i fötter, blåmissfärgade, sammanfallna, skör och svullen hud. Ny kontroll planeras på diabetesmottagning i augusti - kunde remiss till fotvårdsdiabetesmottagningen skett här? med tanke på riskbedömning fot=nivå 4, allvarlig pågående fotsjukdom. 24 jan. Fotvården Vårdcentral, fotterapeut Vid besöket hos fotterapeuten hittas ett litet sår 5 mm på fotryggen vilket läggs om med Mepilex border (plåster). Patienten beskrivs tidigare haft återkommande små sår som har läkt. Planeringen är att nytt besök ska ske om 1 månad. Plåstret som sattes på foten kommer mycket snart att glida bort och orsaka tryck på 3:e tån vänster fot. 28 februari Fotvården Vårdcentral, fotterapeut Patienten beskriver att det sår som nu finns på tån har uppkommit efter föregående besök. Fotterapeuten har ej ansvar för såromläggningar utan tar kontakt med sjuksköterska som bokar in honom för en bedömning kommande dag. Patient kommer i sandaler (14 minusgrader). Akut remiss till Team Olmed. Inte fått några ortopediska skor. 5
1 mars sjuksköterska Vårdcentral Enligt patient har sår på vänster tå funnits i cirka 4 veckor, nu fibrinbelagt och gulsmetigt. Tvättas, får Prontosan gel och plåster samt pumpstövel i 30 minuter. Ny omläggning om 4 dagar. Läkare konsulteras, finns oklarheter angående om patienten ska använda stödstrumpor eller inte. Planering: om patientens besvär inte förbättrats inom fyra veckor remiss till diabetesfotmottagningen på Endokrinmedicinska kliniken. Avvakta i fyra veckor, vad är optimalt? 19 mars distriktsjuksköterskemottagning Vårdcentral Varit på regelbundna omläggningar på vårdcentralen. Såren blivit bättre (omläggning på vårdcentral var 4:de dag) Men idag sår mellan tå 3 och 4 och sena syns. God kontinuitet på vårdcentral samma sjuksköterska som lägger om sår. Nu remiss till diabetesfotmottagningen? 22 mars administrativ vårdkontakt läkare Vårdcentral Lite oklart enligt journal vad patientens diagnos egentligen är. Remissvar ortopeden: inte använda stödstrumpa på grund av charkotfot istället högläge, patient har inte charkofot. Patient får information via brev: rekommendation enligt ortopeden är högläge 20 minuter tre gånger per dag, det är viktigt för att få ordning på benen Kunde ortopedkliniken agerat annorlunda? 26 mars Distriktsjuksköterska Vårdcentral Nu såret större och benled sticker ut (mellan 3 och 4 vänster fot). Läkare konsulteras: Röntgen beställs för utesluta osteit, sätts in på antibiotika (heracillin) troligen behov av operativ åtgärd på ortopeden. Fortfarande inga skor. Ingen remiss diabetesfotmottagning. 27 mars Vårdcentral Efter att röntgen är genomförd går patienten till vårdcentralen och efter konsultation med ortopeden tas beslut om att göra reponeringsförsök av luxerad tå, om patienten är eller blir allmänpåverkad ska han till akutmottagningen annars Heracillin i tre månader och remiss till diabetsfotmottagningen för ställningstagande till behandling och behov av amputation. Patienten inte allmänpåverkad, reponering av luxationen genomförs och sår läggs om. Olika uppfattningar om reponering av luxation på diabetesfot. Ska inte göras på patient med diabetes dock upplevdes det inte som reponering av led utan mer som försök att få tå som är lös i mer rätt läge. 29-31 mars Akutmottagningen 6
29 mars är patienten på VC för uppföljning av sår hos läkare. Nu öppet sår som vätskar igenom förband, luktar illa. CRP ökat till 73 och lätt ökning av vita blodkroppar. Patienten remitteras till akutmottagningen där han bedöms som opåverkad, återgår till hemmet med förlängt recept på antibiotika och fortsatt kontakt med vårdcentral och rekommendation om remiss till diabetesfotmottagningen. Kommer åter till akutmottagningen den 31 mars och får sin tå omlagd (en sjuksköterska ger honom den möjligheten då det är långhelg) Ska denna patient till akuten? Vilka alternativ finns? 3 april Vårdcentral, administrativ kontakt läkare Efter att remiss inkommit till vårdcentralen från akutmottagningen om fortsatt omhändertagande bedöms situationen som ohållbar och remiss skickas till endokrinmedicinska kliniken (diabetesfotmottagningen). 4-6 april såromläggning sjuksköterska Vårdcentral Sår beskrivs: missfärgat, luktar illa, rinner ur sårhåla samma sak den 6 april. Den 6 april får patienten sina ortopediska skor som fort blir våta av sårvätska och luktar illa. Patient kan inte använda dem på grund av lukt. Patienten beskriver hur han vid flera tillfällen sätter en plastpåse runt foten på grund av att förbanden läcker och avger lukt. Han har fått information om att plast inte ska användas men ser inga alternativ i väntan på ny omläggning. 10 april fotrond Endokrinmedicinska kliniken På fotrond tas följande beslut: djup sårodling, ny fotrond om 4 veckor, prover, besök fotterapeut om 2 veckor, ökad Heracillindos (osteitbehandling), patienten sjukskrivs 50%, patient i behov av justering av ortopediska skor. Tre olika anteckningar från ronden. 18 april Vårdcentral distriktsjuksköterska Sår bedöms sämre, konsulterar fotterapeut från diabetesfotmottagning som rekommenderar odling, nya infektionsprover för övrigt gäller plan efter fotrond. 26 april fotdiabetesmottagning Endokrinmedicinska kliniken (fotterapeut) Återbesök enligt planering. Odling visar växt av prevotella och alfastreptokocker, byte till Dalacin i 2 veckor till fotrond 8 maj fotrond (diabetesfotmottagning) Endokrinmedicinska kliniken Bedömning: kallas till ortopedkliniken för amputation av tå. Fortsatt Dalacinbehandling, fotrond efter amputation. Läggs om via vårdcentral. Fortsatt sjukskrivning 50% Händelsens utfall: 18 maj amputeras tå vänster fot och uppföljning sker via ortopedkliniken. 7
Patientens perspektiv: svårt nå sjukvården, vill inte prata med telefonsvarare. Kunde kommit till fotronden tidigare. Fick skor men sår vätskades och det luktade så illa att sko inte kunde användas, försökte rengöra men lukt kvar. Det viktigaste är att sjukvården behandlar patienter som människor och inte vårdobjekt, blir inte sedd som människa utan som ett objekt som ska igenom en process. Det jobbigaste har varit alla besök som gjort det mycket svårt att arbeta då han jobbar 100 % och inte alltid lätt att gå ifrån jobbet. Primärvårdens perspektiv: har gjort allt som är möjligt, svårt att få hjälp och nå specialistvården som bara remitterar tillbaka till primärvården. Specialistvårdens perspektiv: gett adekvata råd och underlättat i handläggning. Analysteamets bedömning: Alla involverade i denna händelse uppfattar att amputation skulle kunna undvikits/fördröjts om rätt behandling hade getts, dock upplever samtliga att någon annan skulle gjort rätt saker. Verkar finnas stor förbättringspotential för denna patientgrupp gällande när de ska gå från primärvård till specialistvård, hur de informeras om vad som är viktigt, skillnader i fotterapeuters uppdrag och ansvar. Svårt att följa dokumentation om sår i journalen då alla dokumenterar olika. Mycket kunskap finns om patienter med diabetesfötter men inte samlad i tillräcklig omfattning för en säker och jämlik vård i RÖ. Bifynd: beskrivs att röntgensvar från externa granskare har kvalitetsbrister vilket innebär en osäkerhet om svaret är korrekt och går att sätta in åtgärder utifrån. Begärs eftergranskning av fler röntgenbilder idag än tidigare vilket ger ökad utredningstid, fördröjd behandling och ökade kostnader. 4.2 Bakomliggande orsaker Bakomliggande orsaker som identifierats och orsaksområden de hör till utifrån denna händelse men ur ett mer allmänt perspektiv för denna patientgrupp. Omgivning & organisation Bakomliggande orsak till bristande omhändertagande av denna patientgrupp är icke optimalt fungerande struktur/process för patienter med diabetes och fotproblem. Patienten kommer sent i sjukdomförloppet till specialistvård och multidisciplinär bedömning. Procedurer/rutiner & riktlinjer Lång väntetid för patienten att få hjälp med ortopediska skor (de som behöver skickas utomlands för framställning) vilket ger fördröjd behandling och ökad risk för skada. Utbildning & kompetens Bakomliggande orsak till att patientgruppen inte alltid har samma förutsättningar inom primärvården och väg in i slutenvården är bristande kunskapsöverföring mellan fotterapeuter inom RÖ och att det saknas tydlig beskrivning av vad som ska ske inom olika delar av organisationen och förutsättningar som ska finnas på respektive vårdcentral. Kommunikation/Information Bakomliggande orsak till att det tar lång tid innan denna patientgrupp får optimal preventiv vård är att svårighet att motivera och vara följsam till förebyggande egenvård då personen oftast inte har 8
ont Patientdelaktighet är av stor vikt för personer med diabetes då de vanligtvis inte har smärta pga nedsatt känsel. Kan motivationen för egenvården förbättras genom, stöd bemötande och information. Dokumentationen av sårens status är bristfällig och det är svårt att följa utvecklingen av det som händer. Dokumentationen är grunden i informationsöverföring mellan olika vårdgivare och vårdpersonal. Viktigt att i dokumentationen tydliggöra planering vad, när och hur såret ska läggas om. Svårigheter att utifrån dokumentation följa hur sårstatus förändras. Sårmall används inte i sin helhet och planeringen är otydlig. 4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader o Se bifogat material (Förslag till slutdokument avseende multidisciplinärt omhändertagande av diabetespatienter i Östergötland, Hälsoekonomisk studie av diabetesfot och amputationer i centrala distriktet Region Östergötland 10 års analys och Diabetessår hur kan vi förebygga amputation?) 4.4 Åtgärdsförslag Se handlingsplan 5 Tidsåtgång Uppskattad tid som analysteamet och andra involverade avsatt för uppdraget: Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 10 För analysteam 10 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 25 9
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Efter Händelseanalysens genomförande har analysteamet erhållit information att det i Region Östergötland 2016 genomfördes en Behovsanalys och brukardialog rörande hudsjukdomar inklusive hudsår med fokus på långvariga svårläkta sår. Efter kontakt med Hälso- och sjukvårdsdirektör Lena Lundgren samt biträdande Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Öhrn har information erhållits att ett uppdrag utifrån den analysen är givet till CVU (Centrum för verksamhetsstöd och utveckling). Enligt svar som givits så har beslut fattats att uppdraget avgränsas till att beröra långvariga svårläkta sår. Denna avgränsning har gjorts då formuleringen kring området tydligt pekar ut denna patientgrupp även om rubriken på behovsanalysen indikerar ett vidare område. Inom definitionen långvariga svårläkta sår ryms bensår, fotsår hos diabetiker samt trycksår äldre än 6 veckor. Nationellt finns mycket arbete gjort angående trycksårsprevention, och inom Regionen pågår arbete och framtagande av rutin kring detta. Även inom diabetesområdet finns tydliga riktlinjer och strukturerade vårdprocesser. Med hänvisning till detta har valet gjorts att också begränsa uppdraget från denna behovsanalys främst på området bensår med venös eller arteriell orsak. Utifrån den genomförda händelseanalysen samt att ett flertal liknande ärenden kommit chefläkarenheten tillhanda anser vi att ett uppdrag bör ges som fokuserar på diabetesrelaterade fotsår. Som uppdragsgivare till denna analys bejakar jag de åtgärdsförslag som händelseanalysen utmynnat i. Kontakter kommer att tas både med Regiondirektör samt chef för Primärvårdscentrum. AnnSofie Sommer Chefläkare 6.2 Återkoppling Har genomförts till involverade enheter i samband med återföringen augusti 2018. 6.3 Uppföljning Enligt handlingsplanen. 10
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 11
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 12