Nya arbetssätt utifrån lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Talmanus Övergripande information Oktober 2018 Sida 1: Den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård medför förändringar för samtliga berörda verksamheter inom landsting och kommun. Förändringarna omfattar nya arbetssätt och en förändrad ansvarsfördelning mellan slutenvård, öppenvård och kommun. En övergång till nya arbetssätt och ansvar ska ske den 14 november. För att stötta verksamheterna inför denna övergång har ett informationspaket tagits fram. Informationspaketet utgörs av tre delar, denna del (Del 1) innehåller övergripande information om vad lagen om samverkan vid utskrivning innebär och är avsedd för landstingsfinansierade hälso- och sjukvård, socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Materialet syftar till att svara på följande frågor: Vilka förändringar i arbetssätt och ansvar innebär lagen? Förändras betalningsansvaret? Vad förändras i utskrivningsprocessen? När sker övergången och vilka förberedelser krävs? Hur följs införandet och resultaten upp? Var finns mer information och hjälp? Vidare innehåller informationspaket en del (Del 2) som är avsedd för vårdgivare inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården och ger detaljerad information om vad som sker inför och under övergång till nya arbetssätt. Det finns även en del (Del 3) som innehåller en rad relevanta fallbeskrivningar med diskussionsfrågor och handledningsstöd. Dessa fallbeskrivningar är tänkta att användas för diskussioner och workshops. Dessa fallbeskrivningar kan även användas vid dialoger mellan berörda enheter från både kommun och landsting. Sida 2: Detta informationsmaterial syftar till att svara på frågorna: Vilka förändringar i arbetssätt och ansvar innebär lagen? Förändras betalningsansvaret? Vad förändras i utskrivningsprocessen? När sker övergången och vilka förberedelser krävs? Hur följs införandet och resultaten upp? Var finns mer information och hjälp?
Sida 3: Inledningsvis kommer en beskrivning av vilka förändringar i arbetssätt och ansvar lagen innebär. Sida 4: Den 1 januari 2018 trädde en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård i kraft. Lagens syfte är att ge patienten en tryggare övergång från slutenvård till öppenvård och omsorg. I Stockholms län införs nya arbetssätt och en ny ansvarsfördelning utifrån lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård den 14 november 2018. Den nya lagen innebär bland annat att: 1. Öppenvården får ett utökat ansvar för planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg. För detta kommer en fast vårdkontakt för patienten utses i öppenvården. 2. Öppenvården och kommunen ska redan vid inskrivning börja planera för att ta emot patienten vid utskrivning för att minska onödig vistelse på sjukhus. 3. I stället för SOVP (samordnad vårdplan) kommer en SIP (samordnad individuell plan) vara utgångspunkt för patientens fortsatta vård och omsorg. Den fasta vårdkontakten i öppenvården ansvarar för att en SIP upprättas. Fram till övergången den 14 november 2018 arbetar landstingsfinansierade vårdgivare och kommuner enligt tidigare arbetssätt. Sida 5: Landstinget och kommunerna har ingått en regional överenskommelse om utveckling av samverkan utifrån lagen. Landstinget och kommunerna har tecknat en tidsbegränsad regional överenskommelse som gäller 1 januari 2018 31 december 2019 med möjlighet till förlängning. - Förberedelserna inför den långsiktiga överenskommelsen kommer att inledas under 2018. I enlighet med lagen har landsting och kommuner enats om antal fristdagar innan betalningsansvaret inträder samt ersättningsbelopp. Enligt överenskommelsen ska antalet utskrivningsklara dagar inte öka jämfört med 2017. - Kontinuerlig uppföljning kommer att ske med start i januari 2018. Sida 6: Den nya lagen och den regionala överenskommelsen medför en rad konkreta förändringar för landstingets och kommunernas verksamhet. Utskrivningsprocessen förändras genom att: - Förändrade arbetssätt för slutenvården, öppenvården och kommunerna. - Ersättning ges från den 1 januari 2018 inom ramen husläkaruppdraget för upprättande av samordnad individuell plan (SIP). Informationsöverföringen mellan berörda enheter kommer också att förändras. - Inom den somatiska vården används WebCare för informationsöverföring mellan kommun, slutenvård och öppenvård. WebCare kommer att anpassas till de nya arbetssätten som den nya lagen innebär. Den nya versionen av WebCare sätts i drift den 14 november 2018.
- Förberedelser inför upphandling av nytt IT-stöd som ska ersätta WebCare har påbörjats. - För den psykiatriska vården kommer rutiner för informationsöverföring förändras. Metodstöd tas fram för att stötta verksamheterna i att implementera förändringarna. Regler för att det kommunala betalningsansvaret förändras genom att: - De aktiviteter som landstingets vårdgivare måste genomföra för att det kommunala betalningsansvaret ska gälla förändras. - Beräkning av antalet fristdagar är också förändrat i och med den nya lagen beräkning sker från meddelande om utskrivningsklar. Lagen syftar till att stärka samverkan mellan landsting och kommun kring gemensamma patienter. Detta ska bland annat ske genom krav på att en SIP ska upprättas för samtliga individer med behov av insatser från både kommun och landsting efter utskrivning. Sida 7: Den nya lagstiftningen medför en förändrad utskrivningsprocess. Förändringarna innebär bland annat att preliminärt utskrivningsdatum ska meddelas i inskrivningsmeddelandet och att en fast vårdkontakt ska utses för samtliga individer som är i behov av insatser från öppenvården efter utskrivning. Inför utskrivning ska berörda enheter inom öppenvården och kommunen planera för insatser så att den enskilde kan skrivas ut på ett tryggt sätt så snart den bedömts som utskrivningsklar. För samtliga individer med behov av vård och omsorg från både öppenvård och kommun efter utskrivning ska den fasta vårdkontakten kalla till SIP. SIP ska i huvudsak upprättas efter utskrivning. Öppenvården och kommunen ska delta vid upprättandet av planen. Sid 8: Gemensamma riktlinjer och rutiner beskriver hur berörda aktörer ska samverka under utskrivningsprocessen har tagits fram. Sid 9: Vidare följer beskrivning av hur betalningsansvaret kommer att förändras. Sid 10: Den nya lagen och den regionala överenskommelsen medför en ny beräkningsmodell för beräkning av antalet fristdagar för kommunens betalningsansvar. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och den regionala överenskommelsen föreskriver att fristdagar räknas från meddelande om att den enskilde är utskrivningsklar. Den nya beräkningsmodellen kommer att börja gälla för patienter som skrivs in i heldygns-/slutenvården den 16 november eller senare då landstinget skapat nödvändiga förutsättningar för att arbeta enligt lagens krav, t.ex. ett uppdaterat systemstöd för somatiken (WebCare). Det kommunala betalningsansvaret inträder enligt den regionala överenskommelsen när fem vardagar har passerat för den somatiska slutenvården och när 30 vardagar har passerat för den psykiatriska heldygnsvården från meddelande om utskrivningsklar har skickats.
När betalningsansvaret har inträtt gäller fortsatt 2017 års ersättningsnivå för samtliga efterföljande kalenderdagar: - 5 042 kr för patient vid enhet för somatisk slutenvård - 3 638 kr för patient vid enhet för geriatrisk slutenvård - 4 277 för patient vid enhet för psykiatrisk heldygnsvård Under övergångsperioden 1 januari den 15 november 2018 tillämpas inte det kommunala betalningsansvaret. Sid 11: För att det kommunala betalningsansvaret ska gälla ställs krav på hälso- och sjukvården. Slutenvården ska säkerställa att inskrivningsmeddelande skickas i rätt tid för de individer som omfattas av lagen samt att meddela berörda enheter om att den enskilde har bedömts som utskrivningsklar. Öppenvården ska säkerställa att en fast vårdkontakt utses för de individer som har behov av insatser från öppenvården samt kalla till SIP om den enskilde har samtyckt till detta. Det kommunala betalningsansvaret gäller inte om insatser som den landstingsfinansierade vården är ansvarig för inte är tillgängliga, eller det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga. Sid 12: Beskrivning av vad som förändras i utskrivningsprocessen. Sid 13: Skicka inskrivningsmeddelande Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande för patienter som bedöms behöva insatser från öppenvården och/eller kommunen efter utskrivning. o Inskrivningsmeddelandet ska skickas inom 24 timmar och ska utöver personuppgifter innehålla ett preliminärt utskrivningsdatum. Öppenvården och kommunen ska redan vid mottaget inskrivningsmeddelande påbörja planeringen inför patientens utskrivning. Sid 14: Utse fast vårdkontakt Öppenvården utser en fast vårdkontakt som är ansvarig för planering och samordning av patientens fortsatta vård- och omsorgsinsatser. Sid 15: Planera inför utskrivning Slutenvården beskriver patientens vård- och omsorgsbehov och bekräftar eller justerar det preliminära utskrivningsdatumet. Kommunen och öppenvården planerar för att insatser som tillgodoser den enskildes vård- och omsorgsbehov kan initieras så snart den enskilde är utskrivningsklar.
Sid 16: Kalla till SIP Den fasta vårdkontakten kallar till SIP (samordnad individuell plan) som i huvudsak genomförs efter utskrivning utan deltagande från slutenvården. I vissa fall ska SIP genomföras på sjukhus innan utskrivning då slutenvården kan bjudas in vid behov. Sid 17: Meddela om utskrivningsklar Slutenvården meddelar berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar när bedömning gjorts av behandlande läkare. Öppenvården och kommunen kvitterar mottaget meddelande om att patienten är utskrivningsklar och meddelar berörda enheter och utförare. Sid 18: Informera vid utskrivning Slutenvården informerar berörda enheter om tidpunkt för utskrivning och överför information som behövs för patientens fortsatta hälso- och sjukvård, omsorg och stöd. Öppenvården övertar det medicinska ansvaret för patienten vid utskrivning. Sid 19: Upprätta eller uppdatera SIP Den fasta vårdkontakten säkerställer att en SIP upprättas eller uppdateras och dokumenteras. Berörda enheter deltar vid SIP om kallade. Respektive enhet ansvarar för att dokumentera planen. Slutenvården kallas endast vid behov till inledande SIP på sjukhus innan utskrivning. Sid 20: Följa upp och avsluta SIP Den fasta vårdkontakten eller utsedd huvudansvarig kallar till uppföljning om så beslutats i SIP. Sid 21: Beskrivning av när övergången sker och vilka förberedelser som krävs Sid 22: Fram till övergången den 14 november 2018 behöver alla verksamheter göra lokala förberedelser. Exempel på sådana förberedelser beskrivs här: Landstinget och kommunernas verksamheter kan förbereda sig genom att: Läsa gemensamma riktlinjer och rutiner, sätta sig in i hur detta kommer påverka den egna verksamheten och konkretisera vilka förändringar som behöver göras. Arbeta för en tidig planering inför patientens utskrivning. Använda det framtagna informationsmaterialet för att informera berörd personal. Lära känna vård- och omsorggrannar. Sätta sig in i hur och för vem SIP ska upprättas.
Arbeta för att videolösning kan användas i kontakter med vård- och omsorgsgivare för att öka tillgänglighet. Öppenvården kan förbereda sig genom att: Utse fast vårdkontakt. Delta i planeringen inför en patients/brukares utskrivning från sjukhus (enligt den nuvarande överenskommelsen). Arbeta utifrån SVEA-arbetssätten Förstärkt mottagande och Uppsökande vårdkontakt. Slutenvården kan förbereda sig genom att: Arbeta utifrån SVEA-arbetssätten Förstärkt utskrivning. Sid 23: Inför övergången den 14 november 2018 kommer en rad aktiviteter genomföras och stödmaterial tas fram. Exempel på detta omfattar: Informationsinsatser genomförs: Informationsmaterial för utbildning och inläsning kommer göras tillgängligt. Samverkansmöten för kommuner och landsting kommer att arrangeras. Verksamheter kommer att genomföra informationsmöten med berörd personal Informationsbroschyr till patient/brukare tas fram System för informationsöverföring uppdateras och personal utbildas: Ett uppdaterat WebCare rullas ut E-utbildning i nya WebCare för berörd personal inom öppenvård och slutenvård inkl. självtest Ny utbildningsmiljö och nya användarstöd för WebCare Utbildning kring hur informationsöverföringen sker mellan verksamheter som inte har tillgång till WebCare Manuell rutin tas fram för eventuella driftstörningar Utskrivningsdata följs upp: Uppföljningsmodell tas fram. Kontinuerlig uppföljning av nyckelindikatorer kommer att genomföras. Publicering av och dialog kring uppföljningsresultat mellan berörda aktörer. Sid 24: Beskrivning av uppföljning av införandet och dess effekter.
Sid 25: Resultaten av de nya arbetssätten kommer följas upp och utvärderas på flera sätt. För att kunna följa vilken effekt de nya arbetssätten har på bland annat patientsäkerhet, vårdövergångar och arbetsprocesser kommer utvärderingen ske på flera sätt: 1. Kontinuerlig kvantitativ uppföljning utifrån hälso- och sjukvårdsdata 2. Uppföljning och utvärdering av avvikelserapporter 3. Kompletterande utvärdering inför långsiktig överenskommelse. Planering av detta inleds efter sommaren. Sid 26: En kontinuerlig uppföljning av hälso- och sjukvårdsdata har inletts. Som en del av överenskommelsen ska parterna gemensamt arbeta för att antalet genomsnittliga utskrivningsklara dagar i kommunerna inte överstiger 2017 års nivåer. Det långsiktiga målet är att minska antalet utskrivningsklara dagar i slutenvården. Uppföljning av en rad indikatorer inleddes i januari 2018 och kommer att ske kontinuerligt framåt. Indikatorer som följs upp omfattar bland annat: Utskrivningsklara dagar Volymuppskattning av patienter som omfattas av lagen Oplanerade återinskrivningar Patientupplevelse av SIP Efter övergång till nya arbetssätt och uppdaterat WebCare påbörjas kontinuerlig uppföljning av processmått. Utvalda processmått omfattar bland annat: Skickade inskrivningsmeddelanden Genomförda SIP Oplanerade återinskrivningar Tid mellan inskrivningsmeddelande och meddelande om utskrivningsklar Sid 27: Beskrivning av var det finns mer information och hjälp. Sid 28: På följande länkar finns mer information och stöd.