CHESS 10 år. Centre for Health Equity Studies

CHESS 10 år Centre for Health Equity Studies

Förord Forskningsinstitut och centra finns av en anledning, nämligen att kraftsamla forskning kring ett tema eller område. Detta gäller i allra högsta grad för CHESS. Ojämlikhet i hälsa är ett fenomen som inbegriper processer av många olika slag, både i samhället och i kroppen, och kompetenser från såväl socialvetenskapliga som beteendevetenskapliga och medicinska discipliner behövs därmed om man vill ta ett mer samlat grepp på detta fenomen. Och just på grund av den komplexitet som ryms i frågan om hur ojämlikhet i hälsa uppkommer och återskapas i generation efter generation finns det sannerligen ett både vetenskapligt och samhälleligt behov av att kraftsamla kring just detta forskningsområde. Olle Lundberg Centre for Health Equity Studies - CHESS - bildades formellt den 1 juli 2000. I konkurrens med landets övriga lärosäten hade den gemensamma ansökan om att inrätta ett centrum för forskning kring ojämlikhet i hälsa som utarbetats av forskare vid Stockholms universitet och Karolinska institutet beviljats av Socialvetenskapliga forskningsrådet. Verksamheten kunde sedan startas i början av 2001, och när 2010 var till ända hade CHESS fullbordat 10 hela verksamhetsår. Detta jubileum bör uppmärksammas, och denna verksamhetsöversikt spänner därför över hela det decennium som CHESS existerat, även om tyngdpunkten lagts på den senare femårsperioden. Vi har också försökt lyfta fram våra forskningsfrågor och övergripande forskningsprogram vid sidan av den mer traditionella redovisningen av aktiviteter och produkter. Det omfattande arbetet att utforma och sammanställa denna verksamhetsöversikt har letts av biträdande föreståndare Med Dr Monica Åberg Yngwe med god assistens av ställföreträdande föreståndare docent Viveca Östberg samt Fil Dr Ylva B Almquist som även ansvarat för layouten. Docent Bitte Modin har svarat för texten om Forskarskolan, professor Denny Vågerö har författat Tidigare föreståndarens erfarenheter, undertecknad har svarat för Inledningen och Med Dr Kristiina Rajaleid har sammanställt publikationsförteckningen. Cathrin Wiksell och Camille Blanck har svarat för bilagorna kring bl.a. anställda, anslag och seminarier. Samtliga medarbetare har bidragit med de uppgifter som behövdes, men framför allt med hårt arbete och stort engagemang under CHESS första årtionde. Ett stort tack till er alla! Stockholm, augusti 2011 Olle Lundberg Professor, Föreståndare 1

Inledning Ojämlikhet i hälsa syftar på systematiska skillnader i hälsa och överlevnad mellan socialt definierade grupper. Skillnader i livslängd mellan sociala klasser eller utbildningsgrupper är ett tydligt exempel på den ojämlikhet i hälsa som fortfarande är påtaglig i Sverige. Bland män som uppnått 30 års ålder är den genomsnittliga återstående livslängden 52,6 år bland dem med mer än gymnasieutbildning (år 2007). Bland dem med enbart grundskola är den 47,8 år, dvs. det finns en skillnad i återstående medellivslängd på nästan fem år. Och fastän medellivslängden ökat för män i alla utbildningsgrupper under de senaste 20 åren så har gapet mellan dem med hög och låg utbildning inte minskat, utan tvärtom ökat med 1,4 år. Ojämlikhet i hälsa och dödlighet finns förstås även bland kvinnor i dagens Sverige, liksom i alla andra länder och tidpunkter då skillnader i hälsa har kunnat studeras. Från såväl ett samhällsoch beteendevetenskapligt som medicinskt perspektiv inställer sig förstås frågorna om hur och varför. Vilka skillnader har vi och hur utvecklas dessa? Vilka processer och mekanismer är mest centrala för att förstå uppkomsten av skillnader? Är mönster och trender likartade eller inte i olika länder och kan skillnader mellan länder ge oss insikter om mekanismer? De vetenskapliga frågorna är många och spänner inte bara över flera olika discipliner utan också över ett flertal forskningsområden kring enskilda sjukdomar eller determinanter och hur dessa är länkade. Men forskning om och förståelsen av ojämlikhet i hälsa har även ett påtagligt samhällsintresse, liksom många andra frågor länkade till hur resurser och livschanser är fördelade. Bara kunskapen att det existerar skillnader i hälsa och dödlighet bidrar till samhällsdebatten, och fördjupade kunskaper om mekanismer ger förstås en bättre grund för att föreslå åtgärder i syfte att minska sådan ojämlikhet. En annan policyrelevant fråga är om och hur redan vidtagna insatser och program påverkar skillnader i hälsa. Forskning om ojämlikhet i hälsa kan därmed ha ett flertal olika inriktningar; från detaljer kring enskilda mekanismer eller sjukdomar till längre orsakskedjor och större sammanhang, från fokus på beskrivning till förklaringar och vidare till policy och åtgärder. Även om ett enskilt forskningsinstitut som CHESS inte kan spänna över allt detta med samma djup är det centralt att ha en gemensam karta hela fältet, en gemensam föreställning om hur den värld ser ut som vi försöker studera och förstå bättre. En sådan modell eller kartbild kan förstås göras väldigt komplex, men vinner på om den hålls översiktlig. Det övergripande forskningsprogram som vuxit fram vid CHESS bygger på två dimensioner som är centrala för att förstå hur ojämlikhet i hälsa uppkommer och vidmakthålls. Den ena är betydelsen av såväl mer avlägsna sociala strukturer som mer individnära förhållanden och relationer för hur enskilda individer fungerar och mår. Den andra är hur alla dessa faktorer spelar sin roll över hela livsförloppet, från vaggan till graven, för generationer vars liv följer och överlappar varandras genom historisk tid. Detta samspel från struktur till individuell sjukdom och död över hela livsloppet för generationer som följer på varandra kan illustreras som i figuren här bredvid. I centrum står den enskilda människan som föds, växer upp, åldras och till sist går bort. Han eller hon är 2

omgiven av tidigare generationer, och från dessa följer olika slags hälsopåverkan som också kan skickas vidare till efterföljande släktled. Vid varje tidpunkt i livet ingår människan i olika sociala strukturer och sammanhang som sätter ramar och ger förutsättningar för val och beteenden. Därmed skapas bättre eller sämre resurser och förutsättningar för ett så gott och hälsosamt liv som är möjligt just då, och sammantaget ger allt detta skillnader i hälsa och överlevnad mellan olika människor och grupper. Samhälle Institutioner Sociala grupper Grannskap Nätverk Historisk tid Familj Barngeneration Födelse Barndom Ungdom Vuxenliv Ålderdom Livslopp Föräldrageneration Beteenden Psykologiska processer Biologiska processer Ohälsa, sjukdom, död Schematisk illustration av CHESS forskningsansats. Modellen eller kartbilden här ovan kan ses som en välgrundad arbetshypotes, baserad på en mängd tidigare forskning och vetenskapliga debatter. Länge var exempelvis fokuset i forskning om ojämlikhetens mekanismer lagd enbart på förhållanden i vuxenlivet, men vi vet nu mycket mer om fosterlivets och barndomens betydelse. Likaså har individuella beteenden och enskilda riskfaktorer fått stor uppmärksamhet, men dessa viktiga faktorer måste också sättas in i större sammanhang där också den grundläggande betydelsen av sociala bestämningsfaktorer i en vidare mening vägs in. Så då vet vi precis hur allt fungerar? Nej, tyvärr inte. Om det vi strävar efter är en karta där vi kan urskilja vattendrag och vägar, städer och byar, ja till och med enskilda hus så representerar bilden här bredvid närmast en jordglob. Många olika enskilda samband och mekanismer liksom delar av det större system som skisseras behöver utforskas betydligt mer i detalj. Nya forskningsrön från olika forskningsområden inom socialvetenskaperna och medicinen tillkommer ständigt, och dessutom förändras de sociala strukturerna och mönstren över tid, vissa mycket långsamt men andra i snabb takt. 3

Forskningen om ojämlikhet i hälsa måste därför fortsätta att kombinera detaljkunskaper med en idé om hur bilden i stort kan gestalta sig. Syftet är att bättre förstå hur det kommer sig att människor i olika sociala positioner inte bara har olika förutsättningar och skilda förhållanden ekonomiskt och socialt sett, utan hur detta omvandlas till högst påtagliga skillnader i hälsa och livslängd, än idag också i Sverige. Till detta stora arbete har CHESS bidragit aktivt under det gångna decenniet, och det skall vi fortsätta med, förhoppningsvis under många år framöver. 4

Tidigare föreståndarens erfarenheter Jag var föreståndare från det att CHESS bildades till och med 31 december 2008. Jag har fått möjlighet att här ge några synpunkter på CHESS verksamhet de första tio åren. År 2000, när CHESS bildades var det ett känt faktum att de sociala skillnaderna i hälsa och överlevnad i Sverige var betydande. Det fanns politisk enighet om att reducera dessa. Det uttrycktes bland annat i den nationella folkhälsokommitteens betänkande Hälsa på lika villkor (SOU:2000:91), och senare i regeringens proposition Mål för folkhälsan (2002/03:35) där det överordnade målet angavs som: att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa på lika villkor. CHESS forskningsprogram syftade redan från början till att förstå de samhälleliga orsakerna till ohälsa, det som i dag ofta kallas ohälsans sociala determinanter. Och eftersom samhället är socialt skiktat blir resultatet oundvilkligen sociala skillnader i hälsa, sjukdom och överlevnad. Uttryckt på annat sätt: ojämlikhet i hälsa. CHESS första forskningsprogram knöt an till en stark utveckling av forskningen inom området som varit märkbar under de två föregående decennierna. Senare har också en mer etiskt medveten motivering för området formulerats. I dag är en stark etisk princip för folkhälsoarbete denna, som formulerades 2008: Where systematic differences in health are judged to be avoidable by reasonable action they are, quite simply, unfair. It is this that we label health inequity (Commission on Social Determinants of Health, WHO 2008). CHESS första strategiska anslag, 4 miljoner kr/år under 6 år, 2000-2005, beviljades för ett program som poängterade att man behöver tvärvetenskaplig forskning kring folkhälsa. Disciplinöverskridande forskning var nödvändig i synnerhet för att förstå och påverka orsakerna till hälsans ojämna fördelning i samhället. Framförallt betonades i ansökan vikten av att förena folkhälsovetenskap/epidemiologi, sociologi och psykologi i ett gemensamt forskningsprogram. De tre drivande forskarna bakom ansökan, Finn Diderichsen, Ulf Lundberg och Denny Vågerö representerade socialepidemiologi, humanbiologisk psykologi samt medicinsk sociologi. Insikten om nödvändigheten att förena sociala och medicinska vetenskaper låg bakom arrangemanget med dubbelt ägarskap, Stockholms universitet och Karolinska Institutet. Avsikten var att med en gemensam tvärdisciplinär forskningsansträngning skapa en svensk plattform för den internationella vetenskapliga diskussion som blev allt livligare. I backspegeln är det ingen tvekan om att detta lyckades. Under åren 2003-2005 gjordes två utvärderingar av forskningen. I samband med en internationell utvärdering av svensk folkhälsoforskning (ledd av Finn Kamper-Jörgensen) beskrevs CHESS, år 2004, som ledande inom health equity studies och dessutom som en av de mest framgångsrika miljöerna i svensk folkhälsoforskning. En internationell grupp av sakkunniga gjorde under 2004/2005 en särskild utvärdering av CHESS. Man skrev att CHESS forskning hade fått an excellent start och rekommenderade ett långsiktigt stöd. Det som imponerade på utvärderarna, Sally McIntyre, Johan Mackenbach och Johannes Siegrist, var framgångsikt publicerande, över 200 publikationer vid slutet av 2004. En hel del av dessa publikationer var dock forskning som påbörjats av CHESS forskare innan de etablerat sig på CHESS. Utvärderarna ställde därför frågan om CHESS forskare verkligen lyckats etablera ett 5

tvärdisciplinärt samarbete och förena de olika disciplinernas forskningsdagordningar till en gemensam. Eller om de olika forskningsledarna helt enkelt fortsatte sin forskning i samma hjulspår som förut, men med nya utökade resurser. De satte fingret på en öm punkt. Det var lättare att bekänna sig till idén om disciplinsamarbete än att faktiskt integrera forskningsdagordningar. CHESS gjorde våren 2004 en egen ansökan om Linnéstöd, vilket var den första generella utlysningen av långsiktiga strategimedel i Sverige. Vi placerade oss främst i VR:s prioriteringskommitte för samhällsvetenskap, och gick därför vidare till slutomgången, men lyckades inte få medel. Tankegångarna i Linnéansökan användes för att formulera en ansökan till FAS om strategiska medel (FAS-center) under år 2006. Ansökan gick under rubriken Human Society as a life-long determinant of health och beviljades medel för 2007-2016, med omprövningar under projektets löptid. Det var egentligen i den ansökan som CHESS nuvarande långsiktiga forskningsplan formulerades. Den ömma punkt som utvärderarna år 2004 hade satt fingret på, nödvändigheten av att förverkliga ett fruktbart tvärvetenskapligt samarbete, blev en central punkt i forskningsprogrammet. I ansökan skrev vi att de flesta projekt har hittills handlat om delar av den större bilden. Och vidare att nästa fas i vår utveckling kommer att bestå i att vi för samman resultat från olika sub-projekt till ett mer sammanhållet svar på vår forskningsfrågeställning. Denny Vågerö Jag citerar direkt: The aim of the proposed programme is to address the following research question, using the full potential of knowledge and methods from epidemiology, public health medicine, psychology and sociology: How does society exercise its major influence on the health of any population, and in particular in what way do systematic health differences between socially defined segments of a population arise in each society and in every generation? Ett antal kopplade delprojekt formulerades i programmet. Huvudtanken var den som idag är CHESS officiella forskningsståndpunkt, mer eller mindre, och som växte fram allt tydligare under de första fem åren. Ojämlik hälsa är resultatet av sociala, psykologiska och biologiska processer som börjar tidigt i livet, under fosterstadiet eller barndomen, och som fortsätter under hela livsförloppet. Alltså ville vi systematiskt undersöka förhållanden tidigt i livet, i mitten av livet och sent i livet, och hur dessa tillsammans påverkar individers utveckling och hälsa, och framförallt hur de leder till social differentiering av hälsa (ojämlikhet i hälsa) under alla perioder av livet. Dessutom ville vi undersöka samspelet mellan olika nivåer av inflytanden över individen, t.ex hur breda sociala inflytanden samverkar med eller modifierar specifika biologiska processer. Titeln på forskningsprogrammet speglar detta: Human society as a lifelong determinant of health. I CHESS FAS-centeransökan drogs detta perspektiv dessutom ut till ett intergenerationellt perspektiv. En bakgrund till detta var frågan om hur sociala skillnader i hälsa i Sverige kunde 6

återuppstå på nytt i generation efter generation, trots en omfattande politik för jämlikhet under flera decennier, som berörde de flesta sociala determinanter för hälsa, t.ex. bostäder, skola, arbetsmarknad, pensioner och sjukvård. Vi ville söka förklaringar till varför barn även på hälsoområdet följer i föräldrars fotspår, till det sociala arvet. Däri ingick förhoppningen att förstå förutsättningarna för att bryta detta, så att hälsochanserna för en nyfödd människa blir mer jämlika och mindre beroende på social bakgrund. Livsförloppsperspektiv på ojämlik hälsa är idag standardparadigm för mycken folkhälsoforskning. Flera avhandlingar på CHESS har också haft denna utgångspunkt. CHESS forskare har gjort mycket bra ifrån sig inom området, men det är notorisk svårt och helt uppenbart ett område där det krävs ett brett grepp över disciplingränser. Den andra aspekten av det speciella CHESS paradigmet kring ojämlikhet i hälsa handlar om hur företeelser på olika nivåer griper in i, och bestämmer, en individs hälsorisker. Individer med samma individuella riskprofil mätt med biologiska eller psykologiska indikatorer, men som befinner sig i olika sociala kontexter, kan ha helt olika risk att drabbas av sjukdom. Ny metodologi, flernivåanalys, har gjort de möjligt att empiriskt testa om företeelser på makroeller mesonivå, t.ex. bostadssegregation eller kontaktnätverket i en skolklass, har en direkt effekt på välbefinnande eller sjukdomsrisk, när man kontrollerar för individuella skillnader. CHESS har bidragit substantiellt även inom det området, bland annat med flera doktorsavhandlingar. Ytterligare en punkt som framhävdes i forskningsprogrammet var metodologiskt arbete. CHESS publikationer har genomgående en hög metodologisk medvetenhet. Den heterogena bakgrunden hos CHESS forskare har medfört en stor bredd i metodologiskt kunnande och i vilka metoder som används. Psykologerna har t.ex. fört in personbaserade metodansatser, vilket sociologer och epidemiologer varit främmande för. Forskare från olika discipliner har lärt sig av varandra. En utveckling mot nya metoder sker under hela perioden, t.ex. med användandet av flernivåanalyser, imputation av missing data, struktural equation models, etc. I samtliga fall är CHESS forskare snabba på att tillgodogöra sig och utveckla de nya metoderna. Ovan nämndes att flera avhandlingar vid CHESS direkt utgått från idéer som också formulerats i CHESS långsiktiga forskningsprogram. Forskarutbildning och författande av avhandling är en av de viktigaste aktiviteterrna inom CHESS. CHESS seniora forskare handleder, och forskarstuderande skriver självständigt under ständig diskussion med handledare och kollegor. Fjorton avhandlingar har lagts fram under tioårsperioden. Fyra i folkhälsovetenskap, fem i psykologi och fem i sociologi. (Två av avhandlingarna i psykologi har lagts fram vid institutionen för kvinnors och barns hälsa). Det ser ut som en mycket god balans mellan de olika disciplinerna. I vilken utsträckning har avhandlingarna vid CHESS legat i linje med CHESS strategiska forskningsprogram? Och i vilken utsträckning har de präglats av forskarnas tidigare prioriteringar? Har vi lyckats knyta ihop de olika disciplinernas styrkor? Jag ser möjligheter till synergier och kopplingar mellan discipliner som inte ännu tagits till vara. Den stora kompetensen kring personlighet, beteende och beroende som finns vid CHESS har bäring på några av de mest relevanta frågeställningarna inom CHESS forskningsprogram. Bidrar personlighetsfaktorer till ojämlikheten i hälsa, och i så fall hur? Det vore naturligt för CHESS forskare att tillsammans reda ut den frågan. 7

CHESS-doktorander har dubbla krav, både från moderinstitutionen och från CHESS. Det syns på olika sätt, både när det gäller möjligheten att anpassa avhandlingsarbetet till CHESS huvudfrågeställningar och i formen på avhandlingen. Avhandlingar i sociologi stoltserar exempelvis gärna med få medförfattarskap, medan avhandlingar i psykologi och medicin/folkhälsovetenskap gärna har flera medförfattare, vilket tvärtom uppfattas som en merit. Avhandlingar är förstås ingen mätare på hela forskningsaktiviteten. Enligt publikationslistan på CHESS hemsida gjordes 260 publikationer 2001-2005; och 282 publikationer under perioden 2006-2010. En viss ökning, men inte särskilt märkbar. En innehållsmässig analys av artiklar och deras inflytande (citeringar) återstår för att kunna göra en mer initierad bedömning av tendensen i CHESS forskning under perioden. Jag noterar att ungefär en av tre artiklar var samförfattad med utländska kollegor under 2009/2010, medan andelen faktiskt var något högre under 2004/2005. Området ojämlikhet i hälsa har ofta präglats av forskningskontroverser. Ibland bittra. De arbeten som publicerats vid CHESS förhåller sig ofta, men inte alltid, till dessa kontroverser. Ibland är CHESS arbete centralt för de frågor som kontroverserna handlar om. Det gäller t.ex. debatten kring vilken betydelse inkomstojämlikhet har för att skapa ohälsa inom befolkningen. Enligt en uppfattning leder stora skillnader i inkomst i ett samhälle (eller social segregation i allmänhet) till en uppluckring av den sociala sammanhållningen och därmed till ökad stress generellt, vilket i sin tur ökar ohälsan i befolkningen. Skeptiker mot den uppfattningen har i stället framhållit att inkomstojämlikhet samvarierar med en svag social infrastruktur (bostäder, skolor) och att detta är orsaken till de samband man hittat. CHESS har haft uppfattningen att förklaringarna inte är ömsesidigt uteslutande. CHESS forskare och doktorander har därför kunnat ha god kontakt med alla sidor i diskussionen, inklusive samförfattande med några av huvudkontrahenterna. CHESS egen forskning inom området är bara delvis publicerad hittills. Den visar att inkomst är kopplad till hälsa, sjukdom och överlevnad i Sverige; att sambandet gäller även efter kontroll av utbildning och arbete; att sambandet är kurvilineärt; att både absolut inkomstnivå och position i inkomsthierarkin spelar roll. Att stress är en faktor i sjukdomsuppkomst har också varit ett kontroversiellt påstående i detta sammanhang. CHESS forskare har spelat stor roll för att visa att stress på arbetet kan vara en reell sjukdomsorsak, t.ex. för sjukdomar i rörelseorganen och stroke. Ett annan, tidigare mycket kontroversiell fråga, var hypotesen att våra hälsorisker bestäms tidigt i livet, kanske redan under fosterperioden. I dag finns en konsensus att early development är en betydelsefull faktor för hälsa senare i livet, inklusive för social differentiering av hälsa. David Barkers ursprungliga hypotes, att social ojämlikhet i hälsa i huvudsak bestämdes under fosterperioden har dock visat sig vara felaktig. CHESS forskare har oberoende utvecklat kunskapen om fosterperiodens betydelse för hälsa i ett flertal artiklar under hela perioden 2001-2010. Samtidigt har vi kunna visa att det är barndomen i sin helhet, fosterperioden, familjeförhållanden, skola, som bör vara fokus när man försöker förstå hur ojämlikhet i hälsa uppstår. Ett av de viktigaste bidragen som CHESS gjort därvidlag har varit att fokusera på skolans, skolklassens, lärandets och utbildningens betydelse. Fokus på barns tidiga begåvning för senare hälsa är en relativt ny utveckling på CHESS, och ett av de områden inom early development som idag är mest kontroversiellt. Flera forskare på CHESS, har gjort unika 8

bidrag till området early development genom att studera bestämningsfaktorer i tidigare generationer. Som helhet har CHESS forskare, med bidrag från alla tre grunddisciplinerna, utvecklat en distinkt CHESS-profil inom området. Inom båda dessa kontroversiella områden har CHESS kunnat bidra genom god tillgång på unika och relevanta data. En del av forskningsarbetet på CHESS har bestått i att bygga upp, vårda och utveckla skräddarsydda datamaterial för de forskningsprogram CHESS driver. Det gäller såväl dataregister över hela eller delar av befolkningen och dess sjuklighet och dödlighet, som longitudinella kohorter vilka ibland har intergenerationella data, och survey-undersökningar för speciella syften. Det är ett arbete som har krävt stor kraft, mycket tid och pengar. Det har också gett resultat. CHESS kompetens inom området och dess tillgång till data bidrar alltmer till att skapa forskningssamarbeten över disciplingränserna inom CHESS och samtidigt till att utöka olika internationella samarbeten. Ända sedan CHESS första styrelsemöte, i oktober 2000, har frågan rests på vilket sätt CHESS kunskaper om folkhälsan och dess ojämlika fördelning kan användas för interventioner i syfte att förbättra hälsan generellt och specifikt för att lyfta de grupper som släpar efter. CHESS har trevat sig fram efter ett svar. Ett fåtal arbeten har handlat om interventioner. Finns det faktiskt någon enda studie där vi både designat och utvärderat en intervention? CHESS forskare har i stället engagerats, i starkt ökad utsträckning under perioden, i direkta diskussioner om hur man påverkar sociala determinanter till hälsa, med politiker, tjänstemän och frivilligorganisationer lokalt, regionalt, nationellt och internationellt. Samarbetet med WHO har därvid lett till en betydande forskningsinsats, det s.k. NEWS-projektet, där socialpolitiska interventioner stått i centrum. Frågan har ställts: vilken betydelse har ett lands politik på specifika områden, t.ex. stöd till familjer med barn eller pensionssystemets utformning, för folkhälsan i ett visst land? NEWS-projektet som bygger på komparativa tidsserie-data från 18 OECD-länder är ett pionjärarbete, närmast unikt i sitt slag internationellt och har egagerat en stor grupp forskare från olika länder. Det ger ny kunskap om vilka interventioner som är betydelsefulla för folkhälsan. Däremot säger studien ingenting direkt om dessas betydelse för ojämlikhetens utveckling. Det kan kanske bli nästa steg? WHO publicerade nyligen en sammanfattning av forskningsbehov kring ojämlikhet i hälsa, till vilken CHESS forskare bidragit. Den fokuserade starkt på behovet av forskning kring lösningar, d.v.s. hur löser man problemet med (ökad) ojämlikhet i hälsa, nationellt och globalt. Att CHESS forskare bekymrar sig för det problemet syns i ett (litet men) växande antal papers som diskuterar policy. Det är dessutom ofta en bakomliggande fråga i några av de större internationella samarbeten som CHESS deltar i, framförallt i de EU-stödda programmen kring jämförande ojämlikhet i Europeiska länder. Sammanfattningsvis, CHESS forskning har mognat betydligt under de tio år som CHESS existerat. Det finns en rätt stor klarhet kring vad som är väsentliga forskningsfrågor, delvis formulerat i strategiska forskningsprogram. CHESS bidrar aktivt till de flesta av de större internationella forskningssamarbetena kring ojämlikhet i hälsa och har en distinkt profil inom flera av de kontroversiella frågorna inom fältet. Samarbetet mellan discipliner inom CHESS, trots olika svårigheter, är en av nycklarna bakom framgången. Samarbetet uppfattas som positivt av alla på CHESS och har i ökad utsträckning lett till en ömsesidig förståelse för möjligheten att gemensamt utveckla forskningsfrågorna. Samtidigt, tror jag, finns mycket att 9

vinna på att ytterligare öka kommunikation, utbyte och samarbete mellan olika CHESSforskare, och att motverka en allt för långt driven uppdelning på separata forskargrupper. Stockholm, augusti 2011 Denny Vågerö Professor, tidigare Föreståndare 10

Forskarskolan Från och med 2008 finns en forskarskola knuten till FAS-centrat vid CHESS. Skolan omfattar samtliga doktorander som, via sina handledare eller bihandledare, är knutna till CHESS. Då doktorander som är verksamma vid CHESS är inskrivna vid sina respektive moderinstitutioner det rör sig i dagsläget om nio olika institutioner vid Stockholms Universitet och Karolinska Institutet fanns det ett behov av ett gemensamt forum som fungerade som en integrerande faktor i doktorandernas vetenskapliga arbete på CHESS. Forskarskolan syftar till att ge berörda doktorander såväl mångdisciplinär bredd som specifikt djup kring centrala frågeställningar inom området samhälle, individ och hälsa genom att tillhandahålla och ge information om forskarutbildningskurser, workshops och olika typer av seminarier. Ytterligare ett syfte är att underlätta möjligheten till kunskapsöverföring mellan doktorander. Exempel på aktiviteter som ägt rum inom forskarskolan under de dryga tre år som den varit igång är de årliga nordiska doktorandkonferenserna med doktorander från forskarskolor med liknande inriktning i Danmark och Finland. Dessa arrangeras över två dagar, i antingen Stockholm, Köpenhamn eller Helsingfors. Konferens, Stockholm Konferens, Helsingfors Konferens, Köpenhamn Under den senaste femårsperioden har fyra konferenser ägt rum (Helsingfors, 2006; Stockholm, 2007; Köpenhamn, 2007; Stockholm, 2009; Helsingfors, 2010). Seminarierna går till så att doktoranden presenterar sitt pågående arbete varpå han eller hon får input från en utsedd kommentator och därefter från de övriga seminariedeltagarna, både doktorander och mer seniora forskare. Ytterligare exempel på aktiviteter inom forskarskolan är de måntliga Journal Clubs, ledda av Denny Vågerö samt periodvisa utbildningshalvdagar där doktoranderna bl.a. fördjupat sina kunskaper i presentationsteknik, publikationsetik, Excel, PowerPoint och EndNote. Kurser i statistiska metoder såsom strukturalekvationsmodeller, flernivåanalys och skalkonstruktionteori har också arrangerats inom ramen för CHESS forskarskola. Därutöver finns det också möjlighet för de doktorander som omfattas av forskarskolan att söka bidrag till kostnader för konferenser och kurser i CHESS forskarskola. CHESS internationella orientering avspeglas också i den relativt höga andelen internationellt rekryterade doktorander, något som gör engelska till ett naturligt språkval inom skolans olika aktiviteter. I nuläget finns sex antagna samt två blivande doktorander vid CHESS. Utöver dessa 11

finns ytterligare fem doktorander vid andra institutioner som är knutna till CHESS via handledare eller bihandledare vid centret. Förutom dessa har sammanlagt nio före detta doktorander inom forskarskolan hunnit disputera sedan 2008. Olle Lundberg är ansvarig och Bitte Modin är koordinator för forskarskolan vid CHESS. 12

Utbildning Masterprogrammet Population health: Societal and individual perspectives För att främja internationaliseringen och som ett led i att implementera Bolognasystemet uppmuntrade Stockholms universitet institutionerna att starta engelskspråkiga masterprogram, gärna inom universitetets ledande forskningsområden. Ett av dessa områden är Ekonomisk, social och hälsomässig ojämlikhet där CHESS forskningsområde ingår. Beslut fattades om att inrätta masterprogrammet Population health: Societal and individual perspectives inom ämnesområdet folkhälsovetenskap. Masterprogrammet är ett tvärvetenskapligt 2-årigt program (120 hp), där all undervisning sker på engelska. Det vänder sig främst till studenter med en fil kand eller motsvarande i sociologi, psykologi, folkhälsovetenskap eller medicin. Programmet består i huvudsak av obligatoriska kurser och avslutas med att studenterna skriver en masteruppsats (30 hp). Efter genomfört program får studenterna en Master of Science in Public Health. Vi ger programmet vartannat år, men vissa kurser ges varje år och vänder sig då även till studenter utanför masterprogrammet. Första omgången 2008 2010 Rekryteringen av första omgången studenter påbörjades under hösten 2007. CHESS deltog då i en resa till Kina anordnad av Svenska Institutet i syfte att rekrytera studenter till svenska universitet. Därutöver informerade vi genom vår hemsida, tryckte upp affischer och kontaktade våra nätverk. Den 1 september 2008 tog vi emot vår första kull studenter, vilka utöver Sverige även kom från Canada, USA, Kina, Turkiet och Ukraina. Genom hela första omgången hade vi en relativt liten studentgrupp, i genomsnitt 12 studenter. En del av kurserna annonserades även som enstaka kurs och kunde därmed fylla ytterligare några platser. Hittills har 8 masteruppsatser examinerats från första omgången och handledare för dessa var, utöver forskare på CHESS, även forskare från Sociologiska institutionen, Stockholms universitet samt Aging Research Centre (ARC) och Socialmedicin, Karolinska Institutet. Programaffisch Andra omgången 2010 2012 Inför programmets andra omgång (2010-2012) förändrade vi upplägget, vilket nu består av fler men kortare kurser. Det var svårt under första omgången att attrahera studenter att läsa våra längre kurser som enstaka kurs och även svårt att få doktorander att delta. Doktorander 13

har annars möjlighet att läsa kurser på avancerad nivå och tillgodoräkna sig dessa i forskarutbildningen om handledaren godkänner. Några av programmets nya kurser ges av andra institutioner/forskningsinstitut och vi har därigenom även etablerat ett samarbete kring utbildningen. Då programmet inför andra omgången redan var känt behövde vi inte lägga ner ett lika stort arbete på rekrytering. Antalet ansökningar var stort och vi antog och registrerade 38 studenter, sammantaget 16 nationaliteter. De nya samarbeten som initierades kring vissa kurser har fungerat mycket bra och programmets tvärvetenskapliga prägel har därigenom blivit ännu tydligare. Då antalet kurser inom programmet har ökat är nu majoriteten av CHESS personal involverad i undervisningen. Utöver det har vi även internationella lärare knutna till vissa kurser. För att förbättra studenternas kontakt med potentiella arbetsplatser och för att öka förståelsen för hur man kan arbeta med frågor kring folkhälsa och sociala skillnader i hälsa inrättar vi nu en valbar praktikkurs under programmets sista termin. Masterprogrammets kurser, 2010-2012 Population health and health equity (7,5 hp) Social stratification and health (7,5 hp) Psychobiological processes, stress and health (7,5 hp), Stressforskningsinstitutet, SU Methodology I research methods (7,5 hp) Life course approach to Health Equity Studies (7,5 hp) Health inequalities among children and youth (7,5 hp) Health inequalities among the elderly population (4,5 hp), Aging research centre (ARC), KI SPSS and data management (3 hp) Methodology II quantitative methods in public health sciences (7,5 hp) Population development and social change (7,5 hp), Sociologiska institutionen, demografiska enheten, SU Welfare state, social policy and health (7,5 hp) International health: regional and global changes in health over time (7,5 hp) Optional course (7,5 hp) Master thesis in Population Health (30 hp) Psykologprogrammet (Karolinska Institutet) CHESS fick 2008 förfrågan från professor Bo Melin att hålla i en kurs om social ojämlikhet i hälsa (6 hp) vid Karolinska Institutets nya psykologprogram. Kursen ingår i programmets femte termin och gavs för första gången hösten 2009. Susanna Toivanen planerade kursen vad gäller undervisning, examination, föreläsningar, seminarier, litteratur och fungerade som kursansvarig och examinator. Lärargruppen bestod av 8 lärare/föreläsare från CHESS, SOFI och ARC och och totalt deltog 28 studenter. Kursen gavs igen hösten 2010, då med Marit Gisselmann (examinator) och Susanna Toivanen som kursansvariga. Denna gång examinerades 30 studenter. 14

Övrig undervisning Forskare vid CHESS har undervisat på olika institutioner vid Stockholms universitet och Karolinska Institutet, på såväl grundnivå som avancerad nivå. Föreläsningar har frekvent även hållits vid andra lärosäten, framför allt i folkhälsovetenskap och medicinsk sociologi, t.ex. Södertörns högskola, Göteborgs universitet, Linköpings universitet, Mälardalens högskola, Uppsala universitet, Malmö högskola och Tartu universitet. 15

Datainsamlingar och datavård CHESS arbetar såväl med stora registerlänkningar som med longitudinella studier av representativa stickprov av befolkningen samt välavgränsade kohorter som följs longitudinellt. Här följer några exempel. Uppsala Flergenerationsstudie Forskning om ojämlikhetens mekanismer handlar inte bara om förhållanden i vuxenlivet. En av de mindre utforskade frågorna inom vårt forskningsområde är att inflytande från tidigare generationer på tillväxt och sjukdomsrisk kan bidra till att reproducera sociala ojämlikheter samt socioekonomiska skillnader i hälsa hos kommande generationer. Longitudinella studier med social och biologisk information som samlas i barndom och vuxenålder behövs för att testa dessa modeller. Uppsala Flergenerationsstudie (Uppsala Birth Cohort Multigenerational Study, UBCoS Multigen, projektledare Ilona Koupil) är en epidemiologisk studie baserad på arkiv- och registerdata och inkluderar omfattande social- och hälsodata om fem generationer svenska män och kvinnor som följts från tidigt 1900-tal till slutet av år 2009 (totalt 141,000 individer). Den information som finns tillgänglig gör det möjligt för forskare att analysera livscykler i en kohort med detaljerad biologisk och social data från födelse till ålderdom, med perspektiv över flera efterföljande generationer. Studien möjliggör forskning kring betydande relevanta frågor inom hälso- och jämlikhetsforskningens område och analyser av vilka mekanismer som bidrar till att ojämlikheter i hälsa uppkommer och reproduceras i varje efterföljande generation. Född i Stockholm på 50-talet Studien drivs gemesamt av CHESS och Institutet för Social Forskning (SOFI). Projektledare är Denny Vågerö tillsammans med Sten-Åke Stenberg vid SOFI. Född i Stockholm på 50-talet omfattar pojkar och flickor som föddes i Stockholm 1953 och som följts upp till och med 55 års ålder. För ca 15,000 individer, vars sociala förhållanden i barndomen är kända, finns möjligheter att studera hur dessa påverkar framtida livskarriär, såväl arbete och arbetslöshet som sjukdom och för tidig död. Stress och Stöd i Skolan För barn och ungdomar utgör skolan en central arena. Skolan tillhandahåller en arbetsmiljö för lärande och en social arena där ett omfattande socialt samspel äger rum. De omständigheter under vilka unga människor arbetar och skapar sociala relationer kan vara av stor betydelse för deras psykiska hälsa - ett ämne som föranlett ökad oro i Sverige. Inom ramarna för forskningsprogrammet Skolans betydelse för de ungas psykiska och psykosomatiska hälsa undersöks olika aspekter av skolan med avseende på deras betydelse för den psykiska och psykosomatiska hälsan (projektledare Viveca Östberg). Med syfte att försöka öka kunskaperna inom detta forskningsområde har datainsamlingen Stress och Stöd i Skolan nyligen genomförts. Den insamlade informationen inkluderar bland annat intervjuer med skolbarn, enkäter och biologiska prover, med fokus på stressmarkörer och detaljerad information om socialt samspel i skolan. 16

Övriga datainsamlingar Flera andra studier med nya datainsamlingar har pågått under 2006-2010 och ytterligare datainsamlingar har skett i samarbete med våra partners inom Sverige och utomlands, bl.a.: Allostatisk belastning och hälsa bland föräldrar i olika sociala miljöer Levnadsnivåundersökningen bland barn (Barn-LNU) Malmöstudien Mäns våld mot kvinnor med missbruksproblem i Stockholms län kvinnor i beroendebehandling med bostad och hemlösa kvinnor Uppsala Family Study St Petersburg Cohort Study 1975-2005 Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest Old (SWEOLD). Utöver egna datainsamlingar medverkar forskare vid CHESS också aktivt till flera datainsamlingar men där huvudansvaret finns på annan ort. Sålunda har exempelvis forskare vid CHESS även deltagit i referensgrupperna till Levnadsnivåundersökningen 2010 (LNU), inklusive Levnadsnivåundersökningen för utlandsfödda och deras barn (LNU-UFB). 17

Samverkan nationellt och internationellt (2006-2010) Nationella samarbetsprojekt CHESS har samarbete med olika universitet, myndigheter och projektgrupper i Sverige. Inom Stockholms Universitet samarbetar CHESS på en rad områden med Institutet för Social Forskning, vilket också manifesteras i ett gemensamt framstående forskningsområde inom Samhällsvetenskapliga fakulteten; Social, ekonomisk och hälsomässig ojämlikhet. Mer konkret omfattar detta samarbete exempelvis Stockholm Birth Cohort Study, Levnadsnivåundersökningarna inklusive Barn-LNU, och olika konkreta projekt kring barn och ungdomar, socialpolitik och hälsa och utbildning, social stratifiering och dödlighet. Samarbete pågår också med Institutionen för Socialt arbete, Sociologiska institutionen, SoRAD och Stressforskningsinstitutet, för att nämna de mer centrala partners inom SU. Viktiga samarbeten finns också med Institutet för Framtidsstudier, bl.a. kring marginaliseringsprocesser. Flera samarbeten pågår kring hälsa över livsförloppet, bl.a. med olika institutioner vid Karolinska institutet och med två forskargrupper vid Uppsala universitet ( Uppsala Longitudinal Study of Adult Men och Uppsala Family Study ). Nationella forskningssamarbeten pågår även kring barns och ungas hälsa, t.ex. med Socialstyrelsen ( Nationell kartläggning av psykisk hälsa bland elever i årskurs 6 och 9 ), Statens Folkhälsoinstitut ( Skolbarns hälsovanor ), Karolinska institutet, Institutionen för Folkhälsovetenskap vid Mittuniversitetet, BHV Uppsala, NHV i Göteborgs kommun och i Malmö kommun, Sachska Barnsjukhuset, Epidemiologiska enheten Norrbacka, Epidemiologi Umeå, Barnmedicin Linköping och Kungliga Vetenskapsakademin. Gällande arbetslivsforskning har samarbete med olika grupper nyligen initierats: Centrum för tillämpad arbetslivsforskning vid Malmö högskola samt kontorsforskningsgruppen vid Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet. Två samarbeten på temat alkoholforskning pågår just nu, dels med The Alcohol Research Council of the Swedish Alcohol Retailing Monopoly ( Kvinnor och alkohol: Behandling med återfallsprevention ) och Brottsoffermyndigheten ( Mäns våld mot kvinnor med missbruksproblem i Stockholms län kvinnor i beroendebehandling med bostad och hemlösa kvinnor ). Internationella samarbetsprojekt NEWS-projektet ( The Nordic Experience: Welfare States and Public Health ) initierades 2005 som svar på en förfrågan från WHO Comission on Social Determinants of Health (CDSH) kring de långsiktiga hälsokonsekvenserna av den nordiska välfärdsmodellen. Arbetet leddes av en forskargrupp vid CHESS i samarbete med forskare från universitet och forskningscentra runt om i Norden (bl.a. Köpenhamns universitet, Helsingfors universitet, Institutet för Framtidsstudier och Oslo universitet). Inom ramarna för projektet UBCoS pågår internationella forskningssamarbeten med bl.a. London School of Hygiene and Tropical Medicine, University College London och King s College 18

London (Storbritannien), University of Mannheim (Tyskland), The Hebrew University of Jerusalem (Israel) samt the University of Queensland (Australien). Sedan 2007 har CHESS haft ett institutionaliserat utbytes- och forskningssamarbete med socialmedicinska institutionen (IMS) vid State University of Rio de Janeiro (UERJ) med finansiellt stöd från STINT ( Social determinants of health Swedish-Brazilian exchange programme and Sweden-Brazil comparisons ). Samarbetet har för det första inneburit att en rad forskningssamarbeten initierats som också lett till flera samförfattade publikationer; för det andra har det inneburit möjlighet för svenska forskare att vara gästforskare vid IMS, och att forskare och doktorander vid IMS beretts möjlighet att vistats vid CHESS; för det tredje har det inom ramen för samarbetsprojektet anordnats större kollektiva arrangemang. Således har två Health and Society-konferenser i Rio de Janeiro arrangerats, i båda fallen med mer än 50 deltagare från båda länderna och, i ett samarrangemang med forskarskolan, hölls en avancerad metodologisk sommarskola i Stockholm med tre seniora brasilianska epidemiologer-statististiker som huvudlärare. På temat barns och ungas hälsa pågår just nu samarbete med forskare vid The School of Public Health vid Peking University (Kina), London School of Hygiene and Tropical Medicine (Storbritannien), Yuma County, Arizona (USA) och Helsinki University (Finland). I övrigt pågår en rad olika samarbeten med olika universitet runt om i världen, t.ex. Harvard School of Public Health (USA), Åbo Akademi (Finland), Hannover Medical School (Tyskland), Harvard Medical School (USA), Yale University (USA), Moscow State University, S:t Petersburg State University samt Russian Academy of Sciences, S:t Petersburg (Ryssland), National Institute for Health Development i Tallinn och Tartu University (Estland), Charles University (Tjeckien) och University of Yamanashi (Japan). Under perioden har CHESS utöver detta varit (och är) inblandat i flera internationella projekt, t.ex. RICHE ( Research into child health in Europe ), EUROTHINE ( Tackling health inequalities in Europe ), ISIG (International Study of the Income Gradient), REASSESS ( Reassessing the Nordic Welfare Model, EURO-GBD-SE-projektet samt The Nordic longitudinal epidemiologic research program "Prenatal and Childhood Growth in Relation to Cardiovascular Disease": the NordNet Study), PHGEN (Public Health Genomics European Network project), RECOWE - 6 th and 7 th EU Framework Programme, samt Collaborative Group on Pre-Natal Risk Factors and Subsequent Risk of Breast Cancer. Nationella konferenser CHESS driver Nätverket för forskning om socialpolitik och välfärd tillsammans med Institutet för framtidsstudier (IF), Institutet för social forskning vid Stockholms universitet (SOFI) och Sociologiska institutionen vid Umeå universitet. Inom nätverket anordnas forskarseminarium varje höst för att utveckla kommunikationen och samarbetet mellan olika forskare i Sverige som är aktiva inom området socialpolitik och välfärd. 2008 års seminarium arrangerades av CHESS och hölls i Wenner-Gren Center, Stockholm. I övrigt deltar CHESS forskare kontinuerligt i nationella konferenser som t.ex. Svenska nätverket för stressforskning, Statistiska centralbyråns välfärdsdagar, Riksförbundet mot alkohol och narkotikamissbruk, Ageing Research Centre och Institutet för Framtidsstudier. 19