Sedering vid respiratorbehandling Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus. Bakgrund De flesta patienter som behandlas med respirator på IVA får/behöver sedering. Med Sedering brukar man i detta sammanhang avse både smärtstillning - analgesi - och dämpning av oro och ångest ända till medvetandesänkning - sedering. Förutom att nyss varit utsatt för operation, trauma eller invasiv procedur finns en rad andra möjligheter till att patienten har ont - monitoreringsutrustning, katetrar, slangar och drän, tuber, långvarigt sängläge samt omvårdnadsåtgärder - trachealsugning, vändning och sjukgymnastik, såromläggning och mobilisering. För liten grad av smärtlindring kan bidra till dålig sömn, utmattning, desorientering och ev agitation och motorisk oro. Man kan hamna i ett stresstillstånd med tachycardi, ökat O2-behov, ökad vävnadsnedbrytning och nedsatt immunförsvar. Källan till oro och ångest torde också vara mångfacetterad. Förutom orsaken till att man hamnat på IVA bidrar även oförmåga att kommunicera och röra sig, mer eller mindre kontinuerlig stimulans av ljud, larm,ljus,rumstemperatur,omvårdande och terapeutiska åtgärder, ruckad dag-natt rytm och sömnbrist samt otillräcklig smärtlindring eller för snabbt utsättande av analgetica och sedativa. Otillräcklig sedering kan leda till agitation, asynkroni med respiratorn, stressymtom samt benägenhet att dra ut slangar nödvändiga för god vård. För kraftfull sedering leder ofta till längre tid i respiratorn än nödvändigt och ökad risk för nosokomial pneumoni - VAP ventilatior associerad pneumoni. Både analgetica och sederande preparat påverkar cirkulationen - både direkt och via hämning av sympatiska nervsystemet - så att blodtrycket sjunker, ibland till behandlingskrävande nivå. Vidare hämmas mag-tarmkanalens motilitet med ventikelretention och nutritionsproblem som följd. Snabb och tillräcklig behandling av smärta, oro och ångest är därför viktig för patienterna som hamnar i respirator. De skall nå ett tillstånd av lagom komfort - lagom sederingsdjup. Att avgöra vad som är lagom är inte helt enkelt. Fysiologiska parametrar avläsbara på monitorn, om patienten rör sig eller grimaserar vid varierande stimuli, dosen analgetica och sederande medel samt personlig erfarenhet vägleder oss. Som ytterligare hjälpmedel inför vi nu MAAS Motor Activity Assessment Scale Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 1 av 12
Önskvärd sederingsnivå torde i regel vara nivå 2 eller 3. Behandling Analgetika är smärtstillande. De kraftfulla opioiderna har även viss sederande effekt men de påverkar ej minnet. Sedativa har ångestdämpande och medvetandesänkande effekt och påverkar minnet så att större delen av vårdtiden kan uppfattas som ett svart hål i tiden. De är ej smärtstillande. Muskelrelaxerande preparat har ingen plats som del i sedering för respiratorpatient. De har ingen analgetisk eller sederande effekt. Förutom vid intubation och ibland vid tracheotomi kan det behöva tillföras vid svår asynkroni mellan patient och respirator, vid initial respiratorinställning eller vid rekrytering av svårt lungsjuk patients alveoler. Vi använder i första hand Atracurium Tracrium då dess metabolism och elimination är oberoende av lever- och njurfunktion. Patienten måste vara mycket välsederad innan man ger dos om: 0.5 mg/kg Korttidssedering 1-2 dygn Propofol 20mg/ml ge infusion upp till max 4.0 mg/kg o t. 280mg/t = 14 ml/t vid 70 kg undvik bolusdoser, i synnerhet om patienten är hypovolem, för att undvika blodtrycksfall. Dormicum 1 mg/ml ge bolusdoser 0.5-3mg till önskad effekt, därefter infusion 0.03-0.15 mg/kg o t 2-10 mg/t vid 70 kg. Morfin 1 mg/ml 70 kg. ge bolusdoser 0.5-3mg till önskad effekt, därefter infusion 0.03-0.15 mg/kg o t 2-10 mg/t vid Rapifen 0.5 mg/ml ge bolus 0.25-1 mg som tillägg till Morfininfusionen vid smärtsamma procedurer för snabb och kortvarig effekt. långtidssedering > 2 dygn Dormicum 1 mg/ml ge bolusdoser 0.5-3mg till önskad effekt, därefter infusion 0.03-0.15 mg/kg o t 1-10 mg/t vid 70 kg. Morfin 1 mg/ml ge bolusdoser 0.5-3mg till önskad effekt, därefter infusion 0.03-0.15 mg/kg o t 1-10 mg/t vid 70 kg. Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 2 av 12
Rapifen 0.5 mg/ml ge bolus 0.25-1 mg som tillägg till Morfininfusionen vid smärtsamma procedurer för snabb och kortvarig effekt. Ökar behovet av Dormicum till över 10-15mg/t torde det vara ett tecken på tolerans. Lägg till Propofol som tredje preparat för att kunna förbättra sederingen trots minskad Dormicumdosering. Titrera sederingsdoserna dagligen gentemot MAAS och klinik. Dokumentera MAAS minst två gånger per skift. Är patienten för djupt sederad - gör sederingsuppehåll till patienten når lagom sederingsnivå. Vid kort tid i respirator kan sedering sättas ut helt då patienten skall väckas om fortsatt smärtstillning är genomtänkt och påbörjad. Blir det för stökigt då patienten vaknar till - ge Propofol i lagom sederande dos till patienten blir tillräckligt kooperabel för att kunna extuberas. Efter längre tids respiratorvård har sederingen vanligen kunnat minskas undan för undan så att endast mindre doser återstår att sätta ut. Ofta är det klokt att låta Morfin fortgå med 0.5-1mg/t medan Dormicum sätts ut helt. Kräver patienten högre doser Dormicum kan man något - några dygn före förmodad väckning byta till Propofol. De flesta patienter med längre tid i respirator är tracheotomerade och har kunnat väckas trots fortgående respiratorbehandling. Ett viktigt syfte med tracheotomi är just att kunna minska eller avvara sedering och dess negativa effekter på cirkulation och mag-tarm kanalen. Alla sederande medel kan ge upphov till abstinens då de sätts ut. Uppträder hallucinationer, motorisk oro, plockighet, takykardi, hyperventilation kan det vara tecken på abstienes. Ge Morfin 0.5-1 mg/t, Catapressan 6 ug/ml 1-6ml/t eller om det blir för stökigt Propofol i så låg dos som möjligt. Komplikationer till sedring I samband med sedering dämpas det sympatiska nervsystemts aktivitet. Därför får i stort sett alla patienter cirkulationspåverkan med sänkt blodtryck, i synnerhet initialt och vid hypovolemi. Propofol ger mer uttalad cirkulationspåverkan än Dormicum. Morfin frisätter histamin och kan sänka blodtrycket påtagligt hos känsliga patienter. Beh: vätska i första hand, ibland -stimulerare. Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 3 av 12
Alla opioider - och troligen även många andra IVA-preparat - minskar motilitet i ventrikel och tarmar med ventrikelretention, ökad risk för regurgitation och obstipation som följd. Beh: Höjd huvudända till 30-45. Primperan om ventrikelretention, 20mgx3 iv. som startdos, halvera och sätt ut om minskande retention. Alla bör få Laxoberal, Movicol eller annan tarmmotorikstimulerare. Byt preparat då och då. Lång väckningsfas pga för djup sedering kan undvikas genom daglig sedationstitrering, sedationsuppehåll och skattning enl. MAAS. Alla sederande medel metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Nedsatt leverfunktion (odefinierat) kan förlänga/öka effekten av preparaten. Nedsatt njurfunktion har störst betydelse för Morfin vars aktiva metaboliter ansamlas och förlänger effekten. Hur metabolism och utsöndring fungerar hos svårt sjuka IVA-patienter är inte klarlagt. Vi märker själva att det finns ett mycket varierande dosbehov hos våra patienter. Tillförseln måste därför individualiseras och dosangivelser får breda spann. Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 4 av 12
Motor Activity Assessment Scale MAAS Nivå Beskrivning Definition 0 Ingen reaktion Patienten rör sig inte vid smärtstimulering 1 Reaktion endast vid Patienten grimaserar ELLER smärtstimulering öppnar ögonen ELLER höjer ögonbrynen ELLER vänder på huvudet mot stimuli ELLER rör armarna/ben vid smärtstimulering 2 Reaktion vid beröring Patienten grimaserar ELLER eller tilltal öppnar ögonen ELLER höjer ögonbrynen ELLER vänder på huvudet mot stimuli ELLER rör armar/ben vid beröring eller när man kallar på patienten med hög röst 3 Lugn och samarbetsvillig Ingen yttre stimulering behövs för att framkalla rörelser OCH/ELLER patienten rättar till lakan och kläder avsiktligt OCH/ELLER följer uppmaningar 4 Rastlös och Ingen yttre stimulering behövs för att samarbetsvillig framkalla rörelser OCH patienten plockar och drar i lakan eller katetrar ELLER drar själv av sig sängkläderna MEN följer uppmaningar 5 Agiterad Ingen yttre stimulering behövs för att framkalla rörelser OCH patienten fösöker sätta sig upp ELLER har armar/ben utanför sängen OCH följer inte alltid uppmaningar 6 Farligt agiterad Ingen yttre stimulering behövs för att framkalla rörelser OCH patienten försöker dra ut tub eller katetrar ELLER slänger sig från sida till sida ELLER slår mot personalen ELLER försöker kliva ur sängen OCH lugnar inte ner sig på uppmaning Patienten skall inte smärtstimuleras vid us utan bedömningen ska göras utifrån reaktion på i vården normalt förekommande smärtstimuli. Sikta på nivå 2-3. Dokumentera MAAS minst var 4:e timme. Dokumentera även VAS om möjligt. Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 5 av 12
Följande preparat är aktuella på IVA för sedering: Propofol-Lipuro 20 mg/ml Är ett sömnmedel. Innehåller förutom Propofol en fettlösning (samma som Vasolipid) 100mg/ml vilken ger 0.9 kcal/ml. Binds till 98% till protein och påverkas i allmänhet inte av CRRT eller IHD. Ändå behöver en del patienter ökad dos efter dialysstart - sannolikt beroende på bindning till dialysfiltret. Har kortare halveringstid både efter enstaka bolusdos och efter längre tids infusion och ger kortare tid till extubation jämfört med Midazolam. Däremot har men ej säkert kunnat visa att vårdtiden på IVA förkortats. Risk finns för påtaglig blodtryckpåverkan, i synnerhet vid hypovolemi eller efter bolusdoser. Stora individuella skillnader i dosbehov. Kan tillföras som ensamt sederande medel eller i kombination med Dormicum. Man har sett allvarliga biverkningar efter längre tids tillförsel i doser över 5mg/kg o t. Från början av -90 talet beskrevs hos barn ett syndrom med metabol acidos, rhabdomyolys och irreversibel hjärtsvikt. Samma syndrom finns sedan 2001 rapporterat även för vuxna. Kramper finns beskrivna upp till 5 dygn efter utsättning av Propofol. Interaktioner: Tramadol minskar propofols effekt. Blandbarhet:. Vit CVK-skänkel Dos: induktion: 0.5-2.5 mg/kg bolusdoser: 20-40 mg kont.infusion: upp till max. 4.0 mg/kg o t Dormicum (Midazolam) Är ett sömnmedel. Binds till 98% till protein och påverkas i allmänhet inte av CRRT eller IHD. Metaboliseras i levern, elimineras via njurarna. Eliminationstiden är förlängd hos patienter med levercirros, kronisk hjärtsvikt och hos dem som är svårt sjuka. Ger mindre blodtryckspåverkan än propofol. Interaktioner: makrolider - tex. erytromycin, svampantibiotika och verapamil ökar Dormicums effekt Rifampicin, Vioxx, fluoxetin, fenantoin och karbamazepin minskar Dormicums effekt Blandbarhet: Grå CVK-skänkel Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 6 av 12
Dos: bolus: 0.5-3 mg kont. infusion: 0.03-0.15 mg/kg o t Catapressan Clonidin Är i första hand ett blodtryckssänkande medel men har även sederande effekt. Är en alfa-2 agonist stimulerar alfa-2 receptorer inom det sympatiska nervsystemet i CNS, ryggmärg och perifert. Central alfa-2 stimulering leder till minskad frisättning av noradrenalin vilket medför sänkt blodtryck pga minskat perifert motstånd. Kan även sänka hjärtfrekvensen och ha myocarddeprimerande effekt. Motverkar också de från sympatiska nervsystemet kommande symtom som uppträder vid opiatabstinens. Har analgetisk effekt. Har sederande effekt Har ej andningsdeprimerande effekt. Minskar g-i motiliteten. Metaboliseras i levern. Vid svår njursvikt (GFR < 10ml/min) ökar t ½ till>40 timmar varför dosen bör reduceras 25-50%. Påverkas ej av IHD, dosera som vid svår njursvikt. Interaktioner: kan ge bradycardi i kombination med -blockerare Biverkning: cirkulationssvikt pga myocarddepression ( hävs med Dobutrex) bradycardi se FASS för övriga biv. Vid abrupt utsättning kan man efter något dygn få tecken på överaktivitet inom det sympatiska nervsystemet med hypertoni, tachycardi, svettning och agitation. Catapressan bör trappas ut under 2-4 dygn. Indikation för Catapressan på IVA är dämpning av sympatisk aktivitet då man har problem med hypertension tecken till abstinens efter opiatsedering Sedering är ej indikation i sig men den sederande effekten adderas till den i övrigt pågående sederingen vilken torde kunna minskas något. Blandbarhet: Blå CVK-skänkel Dos: bolusdoser: 75-150 ug x 3-4 iv. eller po. kont. infusion: 1-6 ml/t Späd till 6 ug/ml Följande preparat är aktuella på IVA för analgesin: Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 7 av 12
Morfin frisätter histamin vilket kan minska perifert motstånd och blodtrycket eller orsaka bronkospasm metabolism - ett flertal metaboliter bildas varav några med analgetisk effekt, vilka ansamlas vid kron. njursvikt försiktighet vid: levercirros - förlängd halveringstid kron. njursvikt reducera dos med 25-50% neonatalt - barn < 4v har nedsatt konjugeringsförmåga äldre - lägre Vd - distributionsvolym hypovolemi Kontraindikation: ökat ICP + spontanandning dosering: titrera bolus iv 1-2-3 mg infusion 0.5-10 mg/t blandbarhet: Grå CVK-skänkel Alfentanil (Rapifen) 10 ggr mer potent än Morfin 5-10 ggr mindre potent än leptanal effekter som morfin men frisätter ej histamin ringa påverkan på cirkulationen snabbt anslag, maximal effekt inom 1 dryg minut kort duration metaboliseras till 2 metaboliter utsöndring opåverkad av njurfunktionen försiktighet vid: dosering: leversjukdom - försämrad elimination uremi - förändrad proteinbindning ger ändrat Vd ökad känslighet för Rapifen hos äldre och barn < 10 år intubation 50 ug/kg sedering 0.8-2.5 ug/kg o min 0.25-0.75 ug/kg o min bolus vid smärtsam procedur 3ug/kg blandbarhet: Blå CVK-skänkel Fentanyl (Leptanal) syntetisk opioid phenylperidin 100 gånger mer potent än Morfin knappt 5-10 gånger mer potent än Rapifen Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 8 av 12
analgesi andningsdepression i lägre dos - AF minskar, Tv ökar, i högre dos - båda minskar. sedering muskelrigiditet cardiovaskulär stabilitet fentanyl + bensoediazepin minskad SV, CO, SAP, ökad CVP ej histaminfrisättning snabbt perifert upptag kort effektduration vid singeldos max effekt efter drygt 6 min hög fettlöslighet vävnadsdepå vid upprepad dos/infusion metaboliseras till 3 inaktiva metaboliter som uts. i galla och urin uts. från blod till ventrikellumen reabs. i jejunum -- rundgång mycket varierande t1/2 om p är sövd eller sjuk dosering: bolus 15-150 ug inf. 0.5-1.5 ug/kg o t 0.7-2.1 ml/t om 70 kg och 50ug/ml Naloxon (Naloxon) opioidantagonist oxymorfinpreparat kompetetiv antagonist vid u, delta, kappa och sigmareceptorerna, häver opioiders effekt. högst affinitet för u-rec ingen agonist effekt inga bieffekter om det ges till patient utan morfin i sig komplikation: overshoot - tachyarytmi, hypertension, lungödem - - mors pga icke-specifik acute arousel -- centralt utlöst katecholaminfrisättning snabb metabolism kan ha kortare effektduration än den opioid som man vill bryta effekten av. passerar placenta dosering: 0,04-0.1-0.4 mg som bolus 2 5 μ/kg o t. (~2/3 av bolusdosen per timme) Alla ovanstående analgetika tillhör gruppen Opioider - läkemedel med morfinliknande effekt. De binder till morfinreceptorer på cellmembran vilket ger biologisk effekt. Vi har tre endogena opioidfamiljer - enkefaliner, endorfiner och dynorfiner. exogena opioider naturliga opioider (utvunna ur opium) - morfin kodein Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 9 av 12
halvsyntetiska opioider - heroin hydromorfon - Dilaudid oxymorfon oxykodon - OxyContin syntetiska opioider - fentanyl - Leptanal alfentanil - Rapifen meperidin - Petidin pentazocin - Fortalgesic metadon Morfinreceptorer finns i CNS, i spinalkanalen och perifert. Receptorerna delas in i olika klasser 1 (my) 2 kappa beroende sigma delta epsilon central analgesi eufori välbehag andningsdepression, nedsatt g-i motorik, bradycardi, beroende spinal analgesi sedering små pupiller urinretention dysfori hallucinationer andningsstimulering vida pupiller spinal analgesi oklar funktion Farmakodynamiskt har alla opioider ungefär samma effekter. Det som fra.a skiljer är deras potens och att Morfin frisätter histamin vilket övriga opioider ej gör. Farmakokinetiskt skiljer det en hel del mellan olika preparat (halveringstider, distributionsvolym, fettlöslighet, utsöndring mm) varför olika preparat får olika indikationer. Morfin är referenssubstansen för opioider. Effekter: CNS analgesi andningsdepression antitussivt - dämpar hostreflex medvetandesänkning illamående, kräkning mios stim. av N.III kramper vid mycket hög dos muskelrigiditet fra i thoraxmuskulatur välbefinnande eufori Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 10 av 12
Cirkulation sänker SVR hypotension bradycardi pga histaminfrisättning pga central vagusstimulering - atropin Respiration andningdepression pga minskad känslighet för CO2 i andningscentrum först minskad AF, sen även minskad Vt patienten kan öka andningen på uppmaning Gastro-intestinalkanalen minskar motilitet i ventrikel, tunntarm och tjocktarm samt ökar tonus i sfinktrar - obstipation minskar sekretion i ventrikel minskar tonus i nedre delen av oesofagus ökad risk för reflux och regurgitation Urinvägar ökad tonus i sfinktrar - urinretention antidiuretisk effekt ekvipotens mg potens effektduration t. Morfin 10 1 4--5 Fentanyl leptanal 0,1 100 0.5 Alfentanil rapifen 0,75 13 0.25 Sufentanil sufenta 0,015 660 0.5 Oxycodone OxyContin 10 1 4--5 Meperidin Petidin 100 0,1 2--4 Metadone 10 1 3--5 Heroin 3 3,3 3--4 Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 11 av 12
farmakokinetiska variabler protein t1/2 a t1/2 b Vd Cl pka jon.grad vid part.coeff* bundet % min tim l/kg mlkg o min ph 7.4 vid ph 7.4 Morfin 35 1.65 3 3.2 15 7.9 76 1.4 Fentanyl 83 13 3.6 4.0 13 8.4 91 860 Alfentanil 90 11.6 1.6 0.86 6.4 6.5 11 130 Sufentanil 92 17.7 2.7 1.7 13 8.0 80 1778 Meperidine 65 4--11 3--8 4.4 7.5-16 8.7 95 39 Catapressan 30-40 10--20 2,9-5,3 * (n-octanol:vatten) mått på fettlöslighet Respiratorbehandling Per Marcusson Dan Lind 12 av 12