Antaganden om olycksfall - GENERALISERBARHET FÖR PRAKTISKT UTREDNINGSARBETE Varför lär man sig ibland inget - eller för lite från olycksutredningar? Hur påverkas utredningar av samma faktorer som orsakar olyckor? Projektmedlemmar: Jonas Lundberg Erik Hollnagel Carl Rollenhagen Amy Rankin Presentation från Brandforskning pågår 21 september 2010 World Trade Center, Stockholm, Arrangörer: MSB och Brandforsk Presentation av Jonas Lundberg ITN,
Historik Man hi ar det man letar efter...
ACITIVITY Bulid-up (not noticed) Latent conditions: failed or absent defenses Active failures Organizational influences Unsafe supervision Preconditions for unsafe acts Unsafe acts Industrial revolution 21 April 2010 Historiskt sätt har fokus på olika orsakskombinationer varierat 1950 Computerization 1979 Three mile island 1986 Chernobyl, Challenger 1769 1860 1910 2010 1930 1956 1960 Domino theory & Iceberg model Accident syndrome Barrierenergy concept Normal Accidents 1984 AGENT Accident prone individual (sex, age) Flying an aircraft Discrepand causual chains ACCIDENT ENVIRONMENT Physical environment (e.g. winter) (Socio-economy) HOST Fast car with bad tyres Epidemiological model 1961 (repeated similar actions) WORK NORMAL Surprise DISASTER Man-made disasters 1978 Swiss cheeze 1990
21 April 2010 Nuläge i svenska utredningsmanualer Avvikelse Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2009) 'What-You-Look-For- Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals', Safety Science, Vol. 47, No. 10, pp. 1297-1311. Avvikelseanalys Händelse och orsaksdiagram (HOA-diagram) Barriäranalys Normal Normal Orsak Orsak Händelse TID Avvikelse Avvikelse Avvikelse Orsak Orsak Orsak Orsak Orsak Orsak Orsak Händelse Händelse Händelse Fokus på faktorerna människa, teknik, organisation, information. Fokus på bakomliggande faktorer och barriärer
(not noticed) chains causual Discrepand Flying an aircraft Surprise (repeated similar actions) Latent conditions: failed or absent defenses Active failures Organizational influences Unsafe supervision Preconditions for unsafe acts Unsafe acts 21 April 2010 Historiskt sätt har fokus på olika orsakskombinationer varierat Industrial revolution 1950 Computerization 1979 Three mile island 1986 Chernobyl, Challenger 1769 1860 1910 2010 1930 1956 1960 Domino theory & Iceberg model Accident syndrome Barrierenergy concept Normal Accidents 1984 Vi kan förhindra olyckor bara vi hittar rätt orsaker...... eller kan vi det? AGENT Accident prone individual (sex, age) ACCIDENT ENVIRONMENT Physical environment (e.g. winter) (Socio-economy) HOST Fast car with bad tyres Epidemiological model 1961 ACITIVITY Bulid-up DISASTER Man-made disasters 1978 NORMAL WORK Swiss cheeze 1990
Hur påverkas utredning av samma faktorer som orsakar olyckor? Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you fix--how other aspects than causes of accidents decide recommendations for remedial actions', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp. 2132-2139. Man hi ar det man letar efter...... men åtgärdar man det man hi ar?
Man utreder det man har råd att utreda Utredare räcker inte till för att göra utredningar
Man rättar till det man kan förstå Förståelse för praktik Erfarenhet av att utreda
Man rättar till det man kan hitta fakta om De som visste är i värsta fall döda, eller har för länge sedan bytt arbetsplats Vissa varken vill eller måste prata med utredare. Vissa platser går inte att besöka Viss information får man inte (på grund av lagen) Vissa andra utredande aktörer delar med sig, andra inte.
Man rättar till det som är politiskt korrekt Individer får inte alltid bli utpekade som orsak. (.. men det finns ofta goda skäl till det!) Ledningen vill inte alltid bli kritiserad
Övergång från analys till åtgärder: stopp-regeln Man slutar utreda när magkänslan är rätt När man bockat av all fakta är man klar När man har hittat cirka fem saker är man klar tre steg från olyckan är man klar När man hittat saker man kan påverka med sina åtgärder är man klar
Man åtgärdar det man vet hur man ska åtgärda Experter på olika ämnen Åtgärdsförslag från den drabbade verksamheten
Man rättar till orsakerna Några anser att man helt enkelt rättar det man hittar...... men det är ovanligt att analysera nya risker med förslagen. Viktigt problem att försöka integrera olycksutredning och riskanalys!
Man rättar det man ändå tänkt göra En av de intervjuade påpekade att man kan ha tänkt göra något länge, men behöver en bra anledning.
Någon annan bestämmer vad som ska åtgärdas Vissa saker kan man bara föreslå, andra kan man kräva Det som är enklast att genomföra blir genomfört Saker som inte är för dyra genomförs Vissa saker måste lösas internationellt
Vissa saker rättar man inte till Vissa saker är för svåra att rätta till Vissa förslag är meningslösa Man åtgärdar olycksplatsen istället för den mest riskabla platsen
Man rättar till det som är lätt att förstå och som man vet fungerar En bra rekommendation är... Begriplig Effektiv Mätbar Accepterad av mottagaren Försedd med en plan för genomförande
Resilience och säkerhetskultur Outcome Negative Neutral Positive Disasters Very low Accidents Normal outcomes (Things that go right) Incidents Probabillity of negative events Near misses 10-² Mishaps Very high 10-³ 10-⁴ 10-⁵ Predictability 10-⁶ Resilience De förmågor som gör att det går rätt när det kunde gått snett - Förutsäga, lära, upptäcka farliga situationer, agera i farliga situationer. Säkerhetskultur Den del av en kultur som beskriver vad vi VET om risker, hur vi VÄRDERAR dessa risker, och vad vi GÖR för a KONTROLLERA (identifiera, åtgärda) dessa risker. (Carl Rollenhagen)
Mer läsning Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2009) 'What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals', Safety Science, Vol. 47, No. 10, pp. 1297-1311. Rollenhagen, C., Westerlund, J., Lundberg, J. and Hollnagel, E. (2010) 'The Context and Habits of Accident Investigation Practices: A Study of 108 Swedish Investigators', Safety Science, Vol. 48, No. 7, pp. 859-867. Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you fix--how other aspects than causes of accidents decide recommendations for remedial actions', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp. 2132-2139. Korolija, N. and Lundberg, J. (2010) 'Speaking of human factors: Emergent meanings in interviews with professional accident investigators', Safety Science, Vol. 48, No. 2, pp. 157-165.