J U D A N Remissvar på Socialstyrelsens preliminära Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården 2014-06-16 Kommunförbundet Skåne & Region Skåne Den 4 juni på Sankt Gertrud i Malmö, fick cirka 170 verksamhetsföreträdare för missbruks- och beroendevården i Skåne lyssna på Socialstyrelsens presentation av de preliminära nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Under eftermiddagen delades de in i 15 grupper som var och en förde diskussioner kring riktlinjerna, som dokumenterades och skickades in till arrangörerna Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Denna dokumentation har utgjort underlaget för detta remissvar. Inledning De flesta manualbaserade metoder ställer krav, inte bara på vårdgivaren, utan också på individen. Ofta är målgruppen för metoden strikt definierad det är en styrka att man vet att en viss metod har stöd i att fungera för viss målgrupp i visst sammanhang. Socialtjänstens klienter hamnar ofta utanför dessa målgrupper och uppfyller inte förutsättningarna eller gör det delvis. Men socialtjänsten måste kunna arbeta med alla. Det kan innebära att man blandar från olika metoder och följer klientens aktuella behov. Det är socialtjänstens styrka! Riktlinjerna ger en ganska god vägledning för hälso- och sjukvården men en knapphändig vägledning för socialtjänsten. Riktlinjerna tydliggör dock att det är skillnad på vad vi gör och vad vi vet att vi borde göra. Skillnaden är särskilt stor på vissa områden. Om man ska försöka sammanfatta konsekvenserna av riktlinjerna för kommunerna blir det något i stil med: liten kommun stora problem. Landstingen och större kommuner har bättre förutsättningar att erbjuda ett brett utbud av insatser medan små kommuner skulle behöva samverka mer över kommungränserna. Samtidigt bidrar dessa riktlinjer till att stärka rättssäkerheten för personer i behov av vård för missbruk/beroende. Postadress: Box 53, 221 00 Lund. Besöksadress: Porfyrvägen 8, Lund. Telefon: 046-71 99 00 Telefax: 046-71 99 30 Plusgiro: 34 68 83-2 Bankgiro: 312-8154 Organisationsnummer: 837600-9109 E-post: kansliet@kfsk.se Webb: www.kfsk.se
Samverkan Integrering Flera grupper har kommit fram till att riktlinjerna förutsätter integrering. Kanske inte bara integrering i form av samlokalisering utan även integrerade processbeskrivningar, samfinansiering, Samordnade individuella planer och mer flexibla arbetssätt (till exempel när specialistvård och socialtjänsten gör sig tillgängliga genom att finnas på primärvårdsenheter ibland). Ytterligare en återkommande diskussion i grupperna är att riktlinjerna också förutsätter samverkan över kommungränserna. Inställningen till samverkan både mellan kommuner och mellan huvudmännen är positiv. Det uttrycks inget motstånd mot att riktlinjerna förutsätter olika former av samverkan, men det lyfts en del hinder. Ett exempel som kommer upp är att SIP (Samordnad individuell plan) inte används tillräckligt, och att det är svårt att få till. Det förekommer mycket klagomål och avvikelser. Det är långa väntetider. Områden som särskilt nämns som aktuella för integrering: Abstinensbehandling & avgiftning Neuropsykiatriska utredningar Multidisciplinära team Samsjuklighet Tydliggöra gränser I grupperna återkommer ett tema som handlar om förtydligande av gränser och av uppdrag. Vi är medvetna om Socialstyrelsens begränsade möjligheter att åtgärda detta, åtminstone inom ramen för riktlinjearbetet, men vi vill ändå förmedla professionens upplevelse av var det ofta brister. Exempel på diskussioner från grupperna: - Primärvården behöver få ett tydligare uppdrag. - Tydligare ansvar gällande eftervård. - Riktlinjerna bör visserligen peka på samverkan, men också det arbete som ska utföras av varje huvudman för sig beroende på ansvar och kompetens. - Olika lagstiftningar - Det behöver tydliggöras i riktlinjerna vem som har ansvar för vad.
- Detaljstyr det ekonomiska ansvaret. Någon sammanfattade diskussionerna såhär: Medicinsk behandling landstinget. Psykosocialt stöd kommunen. Psykosocial behandling behöver tydliggöras. I flera grupper lyfter man gränsdragningsproblemen i samband med abstinensbehandling, tillnyktring och avgiftning. Man säger till exempel att abstinensbehandling borde innefatta mer än medicinsk behandling av abstinenssymtom och när är man avgiftad?. Man har också lyft problem med tiden mellan avgiftning och behandling. I teorin borde det inte finnas någon sådan tid men det förefaller vara så i praktiken. Psykosocialt eller medicinskt fokus Det finns ett missnöje med att det är otydligt vilken huvudman som har ansvar för vad. Uppfattningen i grupperna verkar ändå vara att de flesta av rekommendationerna huvudsakligen åligger sjukvårdshuvudmannen. I grupperna lyfter man också faktorer som för brukaren har en viktig betydelse i en positiv rehabiliteringsprocess: - I riktlinjerna nämns inte mötet mellan behandlare och patient (den terapeutiska relationen). - Socialtjänstens nuvarande psykosociala arbetssätt och insatser beaktas inte i riktlinjerna. - Riktlinjerna är för medicinskt inriktade vi önskar en gemensam handbok men med separata delar. Om inte behovet av psykosocialt stöd beaktas och sätts i relation till de andra insatserna, t ex manualbaserade metoder och psykosocial behandling, får riktlinjerna väldigt liten betydelse i praktiken. Det krävs samordnade individanpassade insatser. Kunskap & kompetens Kompetens Gapet mellan riktlinjer och praxis är stort när det gäller bland annat KBT och CRA. GAP-analysen tydliggör att vi i Skåne skulle behöva en omfattande utbildningssatsning på vissa områden. Flera grupper uttrycker att det skulle vara bra om Socialstyrelsen kan vara behjälplig i att bekosta eller tillhandahålla stöd och kvalitetssäkra högt prioriterade metoder. ASI och BBIC lyfts som goda exempel på att Socialstyrelsens metodförvaltning har haft goda resultat. MET återkommer ofta i diskussionerna. Man lyfter svårigheten i att implementera en metod som är i stort sett okänd.
Några citat från grupperna: Ta bort krav på SCID då det kräver specialistkompetens som få har., säger någon grupp. Läkemedel för alkoholberoende används inte i den omfattning det borde. Inom allmänpsykiatri, BUP och primärvård saknas grundläggande kunskaper om missbruk- och beroende, här krävs genomgripande utbildningssatsningar. I grupperna diskuteras vinster med samordnad kompetensutveckling för huvudmännen. Behovet av ett gemensamt nationellt kompetenscentrum nämns. Man vill också ha ett bättre utbud av utbildning inom området och ger exempel på aktörer såsom Universitet och Yrkeshögskolor. Implementering Implementering kostar oerhört mycket mer än bara utbildning. Ej fungerande implementering är ett återkommande tema i diskussionerna. Det som konstateras är att syftet ska vara klart och tydligt. Förankringen ska vara genomtänkt. Det behövs någon nationell aktör som stöd i arbetet med den regionala och lokala implementeringen av riktlinjerna. Stödet ska bestå i form av öronmärkta pengar, styrning och samordning. Annars kommer ingen förändring att ske i praxis, utan man fortsätter göra som man alltid gjort. Det behövs ett nationellt samlat ansvar för att kvalitetssäkra utbildningssatsningar. På ett liknande sätt som man gjort med BBIC och ASI. Övrig feedback på innehåll i riktlinjerna Riktlinjerna gör att praxis behöver förändras men för att motivera stora förändringar i praxis skulle riktlinjerna behöva bli mer heltäckande. Föreskrifterna stämmer inte överens med riktlinjerna när det gäller opiodgrupperna. Riktlinjerna kan bidra till gemensam kompetensutveckling, som främjar såväl ökad kunskap som respekt och förståelse för varandras professioner. Vi saknar ett kapitel om unga vuxna och vilka metoder som bör användas för personer mellan 18-25 år. Brytpunkten BUP/Vuxenpsykiatri. LVU/LVM? Riktlinjerna är otydliga kring blandmissbruk. Brukarinflytande
På olika sätt tar grupperna upp att brukare behöver få mer information om vilket stöd man kan få och vilka alternativ som finns. En vårdguide eller förbättrad information på 1177. Malmö stads hemsida nämns som ett gott exempel. Någon grupp lyfter en idé om att det borde finnas en regional ombudsman för brukarna i missbruksvården. Det motiveras av att tillgången till vård i förhållande till behovet av det är så begränsad på det här området. På några av LARO-mottagningarna i Skåne finns anställda med egen erfarenhet som brukare. Det är ett arbetssätt vi vill lyfta fram. Fler idéer och synpunkter: Brukarråd Möjlighet till second opinion Brukarundersökningar Nationell utvärderingscentral där man kan göra och få rekommendationer om behandlingshem Brukarorganisationer bör vara med vid utveckling av nya verksamheter. Brukare behöver vara med i upphandlingsprocessen. Mer integrering mellan socialtjänstens olika delar underlättar för klienterna. Synpunkter på indikatorerna Brukarna är inte betjänta av att personalens tid upptas av alltmer administration. Det är då viktigt att resultaten av insamlade indikatorer kan kopplas till hur effekten av vården har varit. Ett annat förbehåll är att indikatorerna inte säger så mycket om kvaliteten, då det är lika viktigt att insatsen ges vid rätt tidpunkt och i rätt sammanhang. Hade insatserna differentierats lite mer, som i riktlinjerna för schizofreni, hade det varit enklare att hitta ett mått för kvalité. Insatserna som lyfts är inriktade på behandlings stadiet vilket innebär en risk för att andra viktiga psykosociala insatser får lägre status och prioriteras lägre. Exempelvis kan ett boende vara en förutsättning för att andra insatser ska ha någon effekt. Professionen behöver bli bra i sin bedömning av matchning. För att kunna vägleda klienterna i vilken vårdnivå som ger bäst förutsättningar för just den personen. Det är viktigt att vi identifierar var i rehabiliteringsprocessen de befinner sig. Vi tycker att HAP och Familjeterapi/familjebehandling för unga ska vara indikatorer. De nämns ju båda i rekommendationerna. Flera indikatorer kommer inte gå att följa upp till exempel gruppen syntetiska droger. I grupperna lyfter
man också att det återigen är stark betoning på medicinska insatser, samtidigt som man uttrycker att det är mer inslag av psykosocial behandling än tidigare. Flera grupper påpekar att det behövs gemensamma dokumentations- & kvalitetssäkringssystem. Några citat från grupperna: Om vi frågar våra brukare vad som varit avgörande för deras förändring så är det sällsynt att de framhåller metoder eller program. Det behövs en indikator på hur lång tid vi träffar patienter. Malmö 2014-06-19 Region Skåne Bim Soerich Kommunförbundet Skåne/SIKTA Annica Henriksson Peter Hagberg