Medarbetarskap och säkerhet

Medarbetarskap och säkerhet Undersökningsperiod 2016-09-12 -- 2016-10-02 Resultatåterföring - Region Jönköpings län 2016-10-19 (Rosensalen) Resultatåterföring -verksamhetsområden fr o m vecka 43 Workshops - Från resultat till handling - vecka 44 och vecka 46.

Om resiliens och patientsäkerhet Berit Axelsson, utvecklingsledare Axel Ros, Chefläkare 2

Säkerhet ett problem i sjukvården? Vid ca 10% av alla vårdtillfällen skadas en patient Dödsfall p g a vårdskador: 3000 1300/år? 2/3 undvikbara 6-8 miljarder / år Men det håller kanske på att bli bättre 3

Andel (%) Andel vårdtillfällen med skador respektive vårdskador per månad 2013-2014 VTF med både undvikbara och icke undvikbara skador VTF med undvikbara skador (vårdskador) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec 2013 2014 4

att åstadkomma säkerhet? Standardisering Rutiner Checklistor mm Är det tillräckligt? Och om inte hur kan vi lära oss mer om säkerhet? 6

Några viktiga (?) tankar 1 7

systemteori enkelt komplicerat komplext 8

Komplexa system och variabilitet Komplexa system kan inte beskrivas i detalj Alltid variabilitet Variabilitet är nödvändig oftast av godo nödvändig kompensation men kan ibland, ofta oförutsett, leda fel Variabilitet Anpassningar 13

Varför krockar inte folk med varandra? När vi rör oss i en folkmassa anpassar vi oss ständigt till de andra. På samma sätt som andra anpassar sig till vad vi gör eller kan tänkas göra https://www.youtube.com/watch?v=lay8azlsbb0

Anpassningar i utförande är nödvändiga Tillgång till resurser (tid, arbetskraft, material, information, etc.) kan vara begränsat och osäkert. Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att dagligt arbete är säkert och effektivt. Människor anpassar vad de gör för att passa situationen. Variabilitet och anpassningar är oundvikligt och nödvändigt. På grund av begränsade resurser kommer anpassningarna alltid vara ungefärliga Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att saker ibland går fel.

Socio-tekniska system Ett sätt att beskriva organisationer / verksamheter / system med: teknik individer interaktioner mellan teknik / individer Kan beskrivas i termer av: komplexitet, ofta stor kopplingar, ofta täta 17

koppling komplexitet 18

Säkerhet i socio-tekniska system Risker i socio-tekniska system kan oftast inte tillskrivas enskilda faktorer måste ses i relation till hela systemets funktion kan oftast inte enkelt undanröjas 19

Några saker av betydelse för anpassningarna ETTO Den mänskliga faktorn 21

ETTO Efficiency Thouroughness Trade-off Efficiency tid för att utföra aktiviter Effektivitet Thouroughness tid för att tänka, eftertanke, planera Noggrannhet Säkerhet Vi gör avvägningar hela tiden Full effektivitet och full noggrannhet samtidigt är inte möjligt 22

ETTO Att ta genvägar sparar tid, kraft och pengar Om man kan anta att förhållande A alltid är sant i situationen B, behöver man väl inte kontrollera varje gång eller? Man kontrollerar bara det som är viktigt. Hur man nu kan veta det? Exempel Det är egentligen inte viktigt Det här brukar vara OK, så det behöver inte kontrolleras Det här ser ut som X, så det är nog X Det måste bli klart i tid

ETTO Att ta genvägar sparar tid, kraft och pengar Om man kan anta att förhållande A alltid är sant i situationen B, behöver man väl inte kontrollera varje gång eller? Man kontrollerar bara det som är viktigt. Hur man nu kan veta det? Slarv, eller bara mänskligt? Exempel Oavsett vilket får man nog Det är egentligen inte viktigt acceptera att det är så här det är. Det här brukar vara OK, så det behöver inte kontrolleras Det här ser ut som X, så det är nog X Det måste bli klart i tid

Mänskliga faktorn Mänskliga faktorn En del av det socio-tekniska systemet är inte hela förklaringen är inte oväntad är ett faktum är en tillgång 28

Mänskliga faktorn Mänskliga faktorn En del av det socio-tekniska systemet You cannot change the human condition, but the conditions under which humans work James Reason 29

Work as imagined Work as done 31

Varför gör dom inte som vi säger? work as imagined work as done 32

Work as imagined Planer Varför gör dom inte som vi säger? Work as done Hur det blir i verkligheten 33

Work as imagined Planer Rutiner Work as done Hur det blir i verkligheten Varför gör dom inte som vi säger? Ett individuellt misstag! 34

Work as imagined Planer Rutiner Riktlinjer Work as done Hur det blir i verkligheten Varför gör dom inte som vi säger? Då skriver vi en ny rutin! Ett individuellt misstag! 35

Work as imagined Planer Rutiner Riktlinjer Varför gör dom inte som vi säger? Ett individuellt misstag! Work as done Hur det blir i verkligheten Variabilitet ETTO Komplexitet Då skriver vi en ny rutin! Och tar den på en APT! 36

Varför fokus på det som går fel? Fokus är på det som går fel. Sök efter misstag och dålig funktion. Eliminera orsaker och förstärk barriärer Fokus på det som går bra. Använd det för att förstå dagligt arbete, för att kunna bli bättre och säkrare.

Patientsäkerhet, traditionellt (Säkerhet I) När inget går fel Man kan i detalj beskriva hur de system vi arbetar i fungerar Avvikelser / olyckor har specificerade och identifierbara orsaker Säkerhet åstadkoms genom att ta bort / minska risker så att så lite som möjligt går fel Fokus på händelser där säkerhet saknas, snarare än där säkerhet finns Följ rutiner och riktlinjer Patientsäkerhet, ett annat perspektiv (Säkerhet II) När allt går rätt De system vi arbetar i är för komplexa för att i detalj kunna beskrivas variabilitet Variabilitet kräver variabilitet Avvikelser och olyckor beror på oväntade kombinationer av nödvändig variabilitet i prestation och utförande Olyckor kan sällan förklaras av konkreta och specifika orsaker Säkerhet uppnås genom att försöka se till att saker går rätt, snarare än att hindra dem från att gå fel Fokus är på dagliga situationer där det går rätt - som det borde 40

Resiliens Säkerhet II Resilience engineering att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II) 41

Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och möjligheter) Ett sådant system klarar sig i variabla förhållanden 42

Resilience engineering - att åstadkomma resiliens Människor lär sig att förutse och hantera brister i systemet Kapaciteten anpassas till krav och resurser Arbetsrutiner och procedurer anpassas till situationen Människor kan upptäcka och korrigera fel Dessutom har systemet en förmåga att lära av situationen (utveckla expertkunskaper) Samt en förmåga snabbt återgå till normalt läge igen, efter en onormal händelse. 43

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Att veta vad man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig 44

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Att veta vad man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig 45

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens ) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Att veta vad man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig 46

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens ) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Att veta vad man ska göra ) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig 47

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Att veta vad man ska göra ) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig 48

Säker vård alla gånger är vår utgångspunkt för allt arbete med patientsäkerhet med målet att patientsäkerheten är den bästa möjliga och att den fortlöpande utvecklas och förbättras i takt med hälso- och sjukvårdens utveckling. 49

Strategiska fokusområden för regionens arbete med patientsäkerhet är personcentrering och processutveckling med ständiga förbättringar där säker vård alla gånger är i fokus utveckla och använd bästa rutiner och riktlinjer enligt evidens och beprövad erfarenhet utveckla och använd arbetssätt för riskhantering utveckla och använd arbetssätt för kontroll, anpassning och reaktion i den dynamiska vården begränsning av vårdskadans effekt om den ändå inträffar (för patient, närstående och vårdpersonal). 50

Patientsäkerhet på intranätet Patientsäkerhet Tyck till om de nya sidorna! Nytt utseende på sidor om patientsäkerhet Patientsäkerhet i Region Jönköpings län Fokusområden (nytt fönster) Avvikelser, anmälningar och klagomål Sökväg: Regionen / Ledning / Lagar och förordningar, ledningssystem, patientsäkerhetsberättelse Säker vård - alla gånger, regionens angreppssätt Lex Maria, enskilda klagomål, avvikelsesystem, medarbetarstöd Risk och säkerhet / Patientsäkerhet Kontakt Metoder och verktyg Mätningar och resultat Kontakter i patientsäkerhetsfrågor MJG, Gröna korset, daglig styrning, händelseanalyser, patientsäkerhetsdialoger Uppföljning och analyser Utbildning och utveckling Lärande Från A-Ö Utbildningar, aktiviteter, presentationsmaterial Fallbeskrivningar, goda exempel Patientsäkerhet från A till Ö 51