sammanfattning 1 Detta är ett utdrag ur antologin: Den höga sjukfrånvaron problem och lösningar Staffan Marklund, Mats Bjurvald, Christer Hogstedt, Edward Palmer och Töres Theorell (red) a INSTITUTET FÖR PSYKOSOCIAL MEDICIN
2 den höga sjukfrånvaron problem och lösningar Arbetslivsinstitutet är ett nationellt kunskapscentrum för arbetslivsfrågor. På uppdrag av regeringen bedriver institutet forskning, utveckling och kunskapsförmedling. Vi ska bidra till ett arbetsliv med goda villkor och utvecklingsmöjligheter för både kvinnor och män. I dialog med arbetslivets aktörer arbetar vi också för en hälsosam arbetsmiljö som är anpassad till människors olika fysiska och psykiska förutsättningar. Vår forskning bedrivs inom områden som hälsa och ohälsa i arbetslivet, arbetsmarknad och sysselsättning, arbetsrätt, arbetets organisering, ergonomi och belastning, fysikaliska och kemiska hälsorisker, integration och mångfald samt utvecklingsprocesser i arbetslivet. Vi strävar efter att vår forskning ska vara mångvetenskaplig och vara till nytta för arbetslivet. Besök gärna www.arbetslivsinstitutet.se för mer information. Här kan du läsa om aktuell forskning, prenumerera på våra nyhetsbrev, låna litteratur från vårt bibliotek, beställa böcker eller ladda hem rapporter. Du hittar också kontaktuppgifter till Arbetslivsinstitutets omkring 400 anställda och adresser till våra kontor. Arbetslivsinstitutet och författarna 2005 Arbetslivsinstitutet 113 91 Stockholm Telefon 08-619 67 00, fax 08-656 30 25 Förlagstjänst 08-619 69 00, fax 0150-788 88 forlag@arbetslivsinstitutet.se www.arbetslivsinstitutet.se Inlaga: Eric Elgemyr Omslag: Lena Karlsson ISBN: 91-7045-737-9 Tryck: Lenanders Grafiska AB, Kalmar 2005
lärdomar av sjukfrånvarokrisen 327 13. Lärdomar av sjukfrånvarokrisen Staffan Marklund och Töres Theorell Historiska erfarenheter tyder på att allvarliga kriser i samhället också kan innebära utveckling och förnyelse. I Sverige är det mest kända exemplet på detta den så kallade Krisen i befolkningsfrågan på 1930-talet, som i många stycken kom att prägla uppbyggnaden av den moderna välfärdsstaten efter andra världskriget. Utvecklingen av sjukfrånvaron från andra delen av 1990-talet och fram till idag skulle kunna vara ett annat exempel. Det skedde en mycket kraftig ökning av sjukfrånvaron efter 1997 och frånvaronivån är fortfarande mycket hög, samtidigt som förtidspensionerna ökar kraftigt. Om detta är en kris eller inte kan diskuteras, men situationen har betraktats med stort allvar av både forskare och politiker. Skälen till allvaret är inte bara att den höga sjukfrånvaron innebär stora påfrestningar på den offentliga ekonomin och socialförsäkringssystemet, utan att den har lett till att allt fler människor långsiktigt sorteras ut ur arbetslivet. Detta påverkar arbetskraftsutbudet negativt och förstärker obalansen mellan försörjare och försörjda. Den höga sjukfrånvaron innebär också en besvärlig situation för enskilda individer som drabbas socialt och ekonomiskt, men påverkar likaså enskilda företag och organisationer negativt genom stora kostnader för ohälsan och ökade svårigheter att planera sin verksamhet. I kölvattnet på debatten om den höga sjukfrånvaron har även mer generella frågor kring fusk och bristande kontroll tillkommit. Detta kan vara tecken på bristande legitimitet och har kommit att uppfattas som ett hot mot det generella socialförsäkringssystemet. Ett avgörande kriterium för om lärdomarna av en kris ska kunna påverka framtiden är att krisen kan definieras någorlunda enhetligt, att förklaringarna till dess uppkomst är klarlagda och att det kan skapas bred politisk enighet om rimliga handlingsalternativ. Så tycks inte alls vara fallet när det gäller sjukfrånvaron. Det råder stor oenighet bland forskare och beslutsfattare såväl om sjukfrånvarokrisens karaktär som om sjukfrånvarons egentliga orsaker och i vilken mån det går att minska problemen på kort eller lång 327
328 den höga sjukfrånvaron problem och lösningar sikt. Ännu större förefaller konflikterna vara kring var ansvaret skulle kunna placeras. Skälet till att uppfattningarna bland forskare är delade om vad sjukfrånvaroproblemet består i eller var sjukfrånvarons främsta orsaker ligger kan vara att forskningen länge varit svagt utvecklad inom detta område. Forskningen om sjukfrånvaron har inte uppnått den mognad som innebär att det finns ett antal huvudförklaringar som de flesta forskare uppfattar som giltiga. För att komma dithän krävs ett relativt stort antal studier som med olika metoder och olika material kunnat komma fram till likartade resultat och kunnat belägga centrala frågeställningar. Snarare kännetecknas forskningen kring sjukfrånvaro idag av att olika forskare i olika studier lägger till nya infallsvinklar, kommer med nya hypoteser och nya svar. Det råder dock en viss enighet om den kraftigt ökade sjukfrånvarons specifika karaktärsdrag. Jämfört med tidigare perioder med hög sjukfrånvaro är det idag snarare den långa frånvaron än den korta som är problematisk. Det har också skett en förskjutning i diagnosbilden genom att framförallt de psykiatriska diagnoserna ökat kraftigt. Ökningen av sjukfrånvaron har varit särskilt markerad i de verksamheter som sysslar med vård, utbildning och omsorg, som alla under tidigare decennier snarare hade en lägre sjukfrånvaro än övriga sektorer på arbetsmarknaden. De tidigare små skillnaderna mellan kvinnors och mäns sjukfrånvaro har också accentuerats genom att kvinnors långa sjukfrånvaro ökat snabbare än mäns. Ett skäl till att sjukfrånvaroforskningens resultat kan uppfattas som splittrade och motstridiga är att olika studier i själva verket försökt förklara olika fenomen. En forskningsfråga har gällt att förklara ökningen eller förändringarna i sjukfrånvaro, en annan har gällt varför enskilda individer blir sjukskrivna. Studier av varför sjukfrånvaron ökat så kraftigt söker i allmänhet förklaringar som ligger på samhällsnivå och försöker identifiera fenomen som också har förändrats under den aktuella tiden. Det kan gälla förändringar i arbetsmiljön, förändringar av påfrestningar i privatlivet, förändringar i arbetskraftens sammansättning eller förändringar i sjukförsäkringssystemet. Många av dessa har analyserats i olika studier och resultaten tyder på att flera sådana samhälleliga förändringar kan sättas i samband med sjukfrånvarons ökning. När det gäller studier av varför enskilda individer blir sjukskrivna utgår forskarna i allmänhet från individinformation och söker samband mellan en enskild persons sjukfrånvaro och förekomsten av olika riskfaktorer för
lärdomar av sjukfrånvarokrisen 329 honom eller henne. Det kan gälla olika risker i arbetsmiljön, i privatlivet och i balansen mellan arbete och privatliv. Det kan också gälla sjukskrivningsbeteende, livsstilsfaktorer, attityder till arbete och sjukdom, förmåga till anpassning och en mängd andra förhållanden. Ett problem är att studier som avser orsaker till sjukskrivning i individuella fall inte kan tolkas på samma sätt som studier som avser orsaker till den ökade sjukfrånvaron. Idealt bör studier med olika uppläggning och olika material leda i samma riktning, men så är det inte alltid. I många fall begränsas studierna av att alla faktorer inte kan studeras samtidigt och att det därför är svårt att veta om en specifik förklaring också håller när den jämförs med alternativa förklaringar. Det finns ytterligare ett störande tolkningsproblem som gäller svårigheten att bedöma orsakskedjans riktning. En del studier har visat att det kanske inte i första hand är frågan om försämringar i arbetsmiljön som förklarar den ökade sjukfrånvaron utan snarare en ökad intolerans när det gäller möjligheten för individer med krämpor och besvär att arbeta. Det tycks som om kraven på fullständig friskhet har ökat över tid genom ett högre tempo i arbetslivet och genom att slimmade organisationer inte har så stort utrymme för individer med hälsoproblem. I den mån dessa studier är korrekta måste orsaksmönstret för relationen mellan sjukfrånvaro och arbetsvillkor ges en annan tolkning än den som innebär att sjukfrånvaron orsakas av ökad ohälsa. Snarare är det kanske ökade krav inom arbetslivet på hälsa och friskhet som utgör problemet. De sjukfrånvarandes och förtidspensionerades frånvaro är kopplad till arbetsmarknadens funktionssätt. Fler arbetstillfällen skulle sannolikt minska den dolda arbetslöshet som också är en aspekt på sjukfrånvaron. Ett större utbud av arbetstillfällen och en ökad rörlighet på arbetsmarknaden skulle göra det lättare för människor att hitta ett för dem lämpligt arbete. Det gäller även för individer med vacklande hälsa. Det är inte omöjligt att en mer gynnsam arbetsmarknadssituation också skulle förändra förhandlingspositionerna på den arena som arbetsmarknaden utgör. Å andra sidan skulle en försämrad arbetsmarknadssituation förstärka de tendenser som redan nu finns, med en stor risk för många människor med lägre kvalifikationer och människor med krämpor och besvär att inte hitta ett arbete. Forskningen kring vilken roll olika arbetsmarknadsförhållanden spelar för sjukfrånvaron behöver utvecklas både teoretiskt och empiriskt.
330 den höga sjukfrånvaron problem och lösningar Ett annat kännetecken hos sjukfrånvaroforskningen är att flera av de i den allmänna debatten och i den politiska diskursen mest populära föreställningarna knappast alls varit föremål för vetenskapliga studier. Detta gäller exempelvis frågan om vilken roll attitydförändringar kan ha, men också frågor om fusk och brister i socialförsäkringsadministration och kvaliteten i de medicinska underlagen. Genom att det nästan helt saknas pålitliga studier på dessa områden kommer den idémässiga utvecklingen snarare att kännetecknas av mer eller mindre välinformerade allmänna bedömningar än av en kunskapsbaserad strategi. Ett likartat problem, som delvis kan vara relaterat till forskningens brister, är den låsning som sjukfrånvarofrågan tycks ha fått i det politiska-administrativa systemet. Å ena sidan har de olika politiska partierna i Sverige knappast alls formulerat hur de vill att systemet ska se ut i ett längre perspektiv. Å andra sidan saknas nästan helt försök till samverkan och överenskommelser mellan de politiska partierna och de politiska blocken av den typ som skedde i exempelvis pensionsfrågan. Man kan med visst fog också hävda att parterna på arbetsmarknaden i stor utsträckning valt att förhålla sig passiva i frågan om den höga sjukfrånvaron eller att betrakta problemen som i huvudsak utanför deras kontroll och intressesfär. Varken de fackliga huvudorganisationerna eller arbetsgivarnas organisationer inom den privata eller den offentliga sektorn har aktivt definierat frågan som sin. Detta kan tyckas märkligt, eftersom sjukförsäkringen helt och hållet är arbetsgivarfinansierad via en löneavgift. En stor del av debatten har ju rört vilken roll arbetslivet kan ha för att förklara sjukfrånvarons ökning respektive att hantera åtgärder för att minska den. Även när det gäller myndigheterna kan man notera en liknande avvärjande eller avvaktande hållning. Flera myndigheter har formellt och reellt tydliga kopplingar till sjukfrånvaron. Det gäller vid sidan av Försäkringskassan även till exempel Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen. Försäkringskassans ansvar är omfattande och man har utvecklat sitt arbete under senare år genom ökade insatser för kontroll och genom utbildning av sjukskrivande läkare, men det finns mycket lite som tyder på att de övriga myndigheterna formulerat specifika strategier kring sin egen roll för att minska den höga sjukfrånvaron. Vad har då hänt sedan 1997? Forskningen har utvecklats kraftigt i olika riktningar och inom ett flertal akademiska discipliner. Det pågår just nu en stor mängd lovande studier. Dessa kommer sannolikt att lägga ytterligare
lärdomar av sjukfrånvarokrisen 331 bitar till det pussel av komplexa samband som sjukfrånvaron utgör. Men det kommer troligen att ta lång tid innan man kan skönja ett mer systematiskt och kumulativt språng i den vetenskapliga utvecklingen på sjukfrånvarons område, som inte bara specificerar vad sjukfrånvaro beror på utan också med vetenskaplig säkerhet kan peka ut preventiva och andra åtgärder för att hålla den på en rimlig nivå. Framförallt finns det en akut brist på studier där man kan bedöma hur olika åtgärder som syftar till att hålla nere sjukfrånvaron fungerar. Interventionsstudier tar mycket lång tid att genomföra och utvärdera vetenskapligt, varför man inte kan räkna med någon snabb kunskapsuppbyggnad i det här avseendet. När det gäller låsningarna inom det politiska-administrativa systemet finns det också skäl att vara något pessimistisk. Ingenting tyder idag på att frågan uppfattas som så allvarlig att den skapar radikalt nya ingångar eller nya kompromisser över partigränserna i den politiska vardagen. Ingenting tyder heller på att de myndigheter som indirekt berörs har något större intresse av att utvidga sina mandat till en mer aktiv hantering av sjukfrånvaro och arbetsliv. Den offentliga debattens låsning i skuldtänkande är sjukfrånvaron arbetsgivarnas eller de sjukskrivnas fel hindrar debattörerna från att intressera sig för centrala aspekter på sjukfrånvaron. Skuldtänkandet polariserar frågan och förutsätter att det går att avgöra vem eller vilka som är ansvariga. Skuldtänkandet går ibland också ut på att peka på individernas eget ansvar och har starka kulturpessimistiska eller fatalistiska drag som gör sjukfrånvaroproblemet svårt att hantera praktiskt i det politiska systemet. Skuldtänkandet leder istället till att många aktörer föredrar att peka ut vilka åtgärder andra aktörer är ansvariga för, snarare än att försöka utveckla en strategi för det egna ansvaret. Ett problem i frågan om fördelningen av ansvaret är att det knappast idag finns något mer stabilt vetenskaplig underlag för att bedöma denna. Det gäller såväl i frågan om ansvaret för den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron som i frågan om ansvaret för en enskild individs sjukfrånvaro. Ett ännu större problem är att det inte finns några klara handlingsalternativ för vilka slutsatser man ska dra av en sådan skuldfördelning. Även om det inte finns något sätt att vetenskapligt ta ställning till det, är det exempelvis inte orimligt att hävda att individens livsstil eller attityder snarare än arbetsmiljöns utformning bestämmer sjukfrånvarons omfattning. Frågan är vilka slutsatser man ska dra av detta i förhållande till utformningen av dagens sjukförsäkringssystem. Sjukförsäkringen är inte skapad för att bara hantera
332 den höga sjukfrånvaron problem och lösningar sådan sjukfrånvaro som beror på förhållanden i arbetet, utan avser alla olika typer av sjukdomar som sätter ner arbetsförmågan. Den har också skapats för att förhindra andra problem. Ett exempel är att klokt använd sjukskrivning skulle kunna hindra långtidssjukdom. Detta var ett av motiven till att man införde en allmän sjukförsäkring, ett faktum som tenderar att komma bort i debatten. Det finns studier som talar för att tidig sjukskrivning kan förhindra långa sjukfall, men hur starka dessa samband är och vad de spelar för roll är oklart och behöver kartläggas bättre. Ett ytterligare problem när det gäller skuldfrågan är de komplexa relationerna mellan individen och omgivningen. Ett exempel på detta är relationen mellan hälsa och stress. Det är känt att kraftig stress under vissa förhållanden kan leda till tydliga förändringar i de biologiska systemen, bland annat i hjärnan och i de hormonella reglersystemen. Vad detta har för effekter på sjukskrivningsmönstren är inte helt utforskat, men en ökad kunskap och medvetenhet hos arbetstagare om stress som omgivningsfaktor kan troligen användas på ett positivt sätt som minskar behovet av sjukskrivning. En ökad medvetenhet hos arbetsledare och anställda kan leda till att människor som är i tidiga stadier av stressrelaterade utmattningstillstånd bromsar upp och kanske är sjukskrivna en kortare tid för att slippa att bli långtidssjukskrivna längre fram. Å andra sidan kan en sådan kunskap också leda till konflikter i frågan om det är individens ansvar eller arbetsorganisationens, det vill säga arbetsgivarens, ansvar att minska risken för långvarig arbetsrelaterad stress. Skuldtänkandets roll i förhållande till sjukförsäkringssystemet är även det komplext. Det finns inte något internationellt känt sjukförsäkringssystem där en prövning av orsaken till sjukdomen föregår ersättningsanspråken. Möjligen kan man se drag av detta i arbetsskadeförsäkringen, där det i princip ska ske en bedömning av skadans eller sjukdomens arbetsrelaterade orsaker innan ersättning utgår. Tillämpat på sjukförsäkringen skulle dock ett sådant system innebära stora kontrollkostnader och stora problem för individen, genom att ersättningen inte kan betalas ut förrän ansvarsprövningen skett. Den enda rimliga lösningen om man ser individen som huvudansvarig för sjukfrånvaron är att skapa en privat försäkring efter modell från andra privata försäkringar. Det stora problemet med en sådan lösning är risken att stora grupper inte får ett adekvat försäkringsskydd och att det skapas stora sociala olikheter utifrån betalningsförmåga och risk-
lärdomar av sjukfrånvarokrisen 333 medvetenhet. Ett annat problem är att individen själv får stå även för de delar av sjukfrånvaron som faktiskt orsakas av förhållanden i arbetet. Sjukförsäkringen behöver reformeras i olika avseenden. En viktig fråga gäller samordningen med andra delar av socialförsäkringen. Sjukförsäkringen måste koordineras bättre med arbetslöshetsförsäkringen. Dessa bägge system behöver samverka mer effektivt än vad som hittills varit fallet. Mycket talar för att samordning och samverkan mellan flera av de myndigheter som helt eller delvis har ansvar inom rehabiliteringsområdet behöver förstärkas kraftfullt. Det finns också tecken som tyder på att förhållandet mellan föräldraförsäkring och sjukförsäkring är problematiskt, bland annat därför att en stor majoritet av blivande mödrar är sjukskrivna under relativt lång period före förlossningen. Det förefaller dock möjligt att hitta lösningar även utan att förändra det nuvarande systemets principiella natur. I enlighet med de modeller som gällde i samband med pensionsöverenskommelsen borde också ohälsoområdet kunna granskas i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt perspektiv. Kortsiktigt gäller det att i större utsträckning utnyttja de existerande systemen mer effektivt och samordnat. Det gäller sjukförsäkringssystemet, men också arbetsmiljösystem, arbetsmarknadssystem, hälso- och sjukvårdssystem och arbetsmarknadsparternas roll och ansvar. Långsiktigt gäller det att få bättre grepp om orsakerna till de förändringar som bidrar till en ökad arbetsrelaterad ohälsa, men också långsiktig forskning om hur systemen fungerar och vilka åtgärder som kan bidra till att förebygga ohälsa, sjukfrånvaro och utslagning från arbetsmarknaden. Sannolikt krävs också en översyn av sjukförsäkringens långsiktiga ekonomiska överlevnadsförmåga och dess legitimitet hos befolkningen och bland arbetsmarknadens parter.