Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 16 november 2011

Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 16 november 2011

Justerad FÖREDRAGNINGSLISTA Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 16 november 2011 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl 9.00 Val av protokolljusterare Informationer 1. Information från Försäkringskassan /Christina Möller, Lars Arvidson, Claes Lenngerd 2. Etisk analys av omskärelse på icke medicinska grunder / Peter Lönnroth, Lars Sandman 3. Uppdrag om patientavgifters justeringar med anledning av beslut i budget 2012 /Hans-Bertil Fransson, Monica Rosendahl Widman, Margareta Axelson 4. Rapport angående användning av ACG-systemet i kvalitetsarbetet, dnr RSK 199-2009 /Anneth Lundahl, Lars Björkman Information från hälso- och sjukvårdsdirektören / Beslut 5. Översyn av taxor för intyg, hälsoundersökningar vaccinpriser m m, dnr RS 22-2011 /Hans-Bertil Fransson, Monica Lilja, Monica Rosendahl Widman 6. Uppdrag till NU-sjukvården, Skaraborgs sjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset att bedriva rättspsykiatrisk vård 2012 dnr RS 692-2011 /Mats Johansson, Christina Möller 7. Yttrande över betänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35), dnr RS 475-2011 /Christina Möller 8. Yttrande över Ds 2011:32, Genomförandet av EU-direktivet om mänskliga organ avsedda för transplantation, dnr RS 592-2011 /Bengt-Åke Henriksson (SU), Peter Lönnroth 9. Yttrande över motion av Monica Selin (KD) om regional vårdplatsgaranti, dnr RS 266-2011 / 10. Yttrande över motion av Rosie Rothstein (FP) om service och sjukvården underlätta för patienter att ha tillgång till sina egna journaler, dnr RS 376-2011 / POSTADRESS: Regionens hus 541 80 Skövde BESÖKSADRESS: Hertig Johans gata 6 TELEFON: 0500-49 56 00 HEMSIDA: www.vgregion.se

Hälso- och sjukvårdsutskottet Sida: 2011-11-16 2(2) 11. Inrättande av funktion för ehälsa, dnr RS 697-2011 /Tony Holm, Dan Wiklund 12. Överenskommelse för år 2012 med Kungälvs sjukhus angående ambulanshelikopter, dnr RS 699-2011 /Hans-Bertil Fransson 13. Anmälningsärenden, dnr RS 54-2011 Eventuella tillkommande ärenden Efter sammanträdet 2011-11-16: Seminarie VG Primärvård

Ärende 2

Etisk analys av omskärelse av unga pojkar utan medicinsk indikation Lars Sandman Bakgrund Sedan 2001 finns det i Sverige en lag om omskärelse av pojkar. Lagen tillåter omskärelse om följande villkor är uppfyllda: Ingreppet sker på begäran av eller efter medgivande från vårdnadshavaren (eller vårdnadshavarna om dessa har delad vårdnad). Den som ansvarar för att utföra ingreppet ansvarar även för att detta medgivande föregås av information om ingreppet. Även pojken ska ges information om ingreppet in den mån hans ålder och mognad tillåter detta och utifrån detta ska pojkens egen uppfattning klarläggas. Om pojken motsätter sig ingreppet får detta inte ske. Ingreppet ska utföras under smärtlindring som ombesörjs av legitimerad läkare eller sjuksköterska, under betryggande hygieniska förhållanden och med hänsyn till vad som är bäst för pojken. Ingreppet får endast utföras av legitimerad läkare eller av den som har särskilt tillstånd av Socialstyrelsen att utföra omskärelse på pojkar. Personer med särskilt tillstånd som inte är läkare får endast utföra omskärelse på pojkar som är upp till och med två månader gamla. Lagstiftningen implicerar alltså att omskärelse av pojkar är tillåten i Sverige under förutsättning att dessa villkor är uppfyllda. Detta ger dock ingen vägledning i sig kring huruvida ingreppet bör utföras inom hälso och sjukvården och i så fall hur detta ska finansieras. Föreliggande etiska analys tar sin utgångspunkt i lagstiftningen och försöker besvara frågan om omskärelse av pojkar är något som Västra Götalandsregionen har bör erbjuda och i så fall huruvida man även har skäl att bekosta detta med offentliga medel. Socialstyrelsen har utifrån ett regeringsuppdrag (se nedan) föreslagit att lagstiftningen kring omskärelse av pojkar ska ge rätt till omskärelse, med en korresponderande skyldighet för landsting och regioner att tillhandahålla detta ingrepp. Man gjorde i det sammanhanget en barnkonsekvensanalys där slutsatsen var att en sådan lagstiftning på det hela taget skulle gynna barnet. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har inte velat gå så långt som att lagstifta i frågan men avger en rekommendation med samma innebörd. I den föreliggande analysen behandlas ingrepp som inte sker på en medicinsk indikation vilket dock inte hindrar att det kan finnas positiva medicinska bieffekter av ingreppet (se nedan). Analysen har utgått från följande litteratur: Departementspromemorian som föregick lagstiftningen (Ds 2000:5) Statens Medicin Etiska Råds (SMER) svar på denna promemoria (SMER 2000). Redovisningen av Socialstyrelsens regeringsuppdrag att utreda frågan (SoS 2007, S2005/7490/SK). SKLs uttalande i frågan (SKL 2009, Styrelsens beslut nr 4) SMERs yttrande avseende vissa etiska riktlinjer för skönhetsoperationer på underåriga (SMER 2001). 1

Benatar, M & Benatar, D. 2003, Between Prophylaxis and Child Abuse: The Ethics of Neonatal Male Circumcision. The American Journal of Bioethics, Volume 3, Number 2, Spring 2003, pp. 35 48. I analysen har en modell för etisk analys vid införandet av metoder inom hälso och sjukvården använts och i nedanstående analys presenteras för tydlighetens skull en kort förklarande text inför varje frågeställning. Mål med införandet Fråga 1: Hur påverkar metoden patienters hälsa, livskvalitet och livslängd utifrån ett patientperspektiv? Syftet med att införa nya metoder i rutinmässig hälso och sjukvård är kopplat till att uppfylla hälsooch sjukvårdens mål (enligt HSL 2 ) som vi kan utläsa som hälsa, livskvalitet och livslängd. Ur ett etiskt perspektiv måste det visas att den nya metoden bidrar till detta bättre än alternativa metoder, bedömt ur ett patientperspektiv, för att den överhuvudtaget ska övervägas. Detta innebär att metodens effekter ska bedömas. Att de ska bedömas ur ett patientperspektiv innebär att det ska göras troligt att metoden bidrar till att möta patientens behov på ett sätt som patientgruppen uppfattar som till gagn för gruppen. Omskärelse av pojkar: Ett problem när det gäller omskärelse av pojkar utifrån hälso och sjukvårdens mål är att omskärelsen inte utgår från ett vårdbehov som syftar till att bevara eller förbättra en persons hälsa, livskvalitet och livslängd i sig och därmed inte kan sägas vara hälso och sjukvård i vanlig bemärkelse (se exempelvis Ds 2000:5, Sos 2007). Samtidigt observerar bl.a. Socialstyrelsen att det rör sig om ett kirurgiskt ingrepp som enligt lagens motiv ska utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och som får sägas ligga hälso och sjukvården nära i den mån det ska utföras. Likaså betonas att eftersom ingreppet har en stark ställning inom vissa religiösa och kulturella grupper så finns det stor risk att ingreppet kommer att utföras oavsett hur lagstiftaren eller hälso och sjukvården förhåller sig till detta. Utifrån hälso och sjukvårdens mål och utifrån ett syfte om skademinimering kan det då finnas skäl att erbjuda ingreppet så att det utförs på ett sätt som är för barnets bästa. Att en ritual är en del av en religiös eller kulturell tradition kan naturligtvis inte innebära att det accepteras av samhället utan hänsyn till vilka möjliga skadliga effekter denna ritual har. Regering och riksdag har dock i detta sammanhang bedömt att risken för de pojkar som berörs inte berättigar ett inskränkande av den religiösa eller kulturella friheten och därmed bör vara tillåtet, under förutsättning att ingreppet sker med vissa villkor uppfyllda (enligt ovan). Den etiska analysen har därmed att framförallt ta ställning till två olika alternativ konsekvenserna för pojkarnas hälsa, livskvalitet och livslängd om ingreppet erbjuds respektive inte erbjuds. Konsekvenser för pojkarnas hälsa, livskvalitet och livslängd av att erbjuda ingreppet inom hälso och sjukvården: En central aspekt är att pojken i och med att ingreppet genomförs ges förutsättningar för tillhörighet till den aktuella religiösa trosuppfattningen och/eller kulturella gruppen, något som för de som tillhör berörda grupper kan vara av väsentlig betydelse för framtida livskvalitet. Livskvaliteten tar sig här uttryck i den trygghet och tillhörighet som det ofta 2

framhålls är en del av att vara en del av ett sådant större sammanhang. Här kan naturligtvis finnas viss risk för social exklusion om ingreppet inte görs även om det är svårt att bedöma hur stor denna risk är. Hälso och sjukvården förväntas här vara religiöst och kulturellt neutral så länge detta inte allvarligt strider mot hälso och sjukvårdens mål. Om det inte kan konstateras att det finns sådana allvarliga invändningar kan ett motstånd mot omskärelse tolkas som ett aktivt avståndstagande i relation till vissa religiösa och kulturella företeelser och följaktligen en brist på neutralitet. Ingreppet förefaller även ha en viss medicinsk nytta i form av minskad risk för peniscancer, urinvägsinfektion, och kan även ha en viss påverkan på sexuellt överförbara sjukdomar (inkluderat HIV). I de första två fallen förefaller stödet för detta vara relativt gott medan det är mer tveksamt när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar, men detta kräver en mer ordentlig HTA analys innan det är möjligt att dra några mer långtgående slutsatser. Det framförs även att omskurna män lättare kan sköta sin genitala hygien vilket dock får anses vara en mer marginell vinst. Här ska dock betonas att i exempelvis USA sker omskärelse av en stor andel pojkar utifrån dessa aspekter snarare än utifrån en social/kulturell/religiös aspekt (Benatar & Benatar 2003). Om ingreppet utförs inom hälso och sjukvården innebär det att man utifrån hälso och sjukvårdens traditionella mål utsätter pojken för en onödig risk som kan påverka hälsa och livskvalitet och i värsta fall även livslängd. Den rent medicinska risken förefaller här vara mindre om ingreppet utförs under lokalbedövning på yngre barn än om det utförs under narkos (som är vanligare om det rör sig om äldre barn). Samtidigt kan troligtvis de lagkrav kring smärtlindring och hygien som förhindrar allvarliga komplikationer och följdverkningar bättre uppfyllas än om ingreppet görs utanför hälso och sjukvården. All litteratur (se ovan) påpekar här att om ingreppet görs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet så innebär det små risker för allvarliga komplikationer. Enligt Benatar & Benatar 2003 kan smärtan vid och efter ingreppet hanteras på ett tillfredställande sätt (om operationen görs under ordnade former) och komplikationsrisken förefaller vara liten vid denna form av ingrepp (0,19 1,5%) och de flesta av dessa komplikationer läker spontant eller kräver endast ett mindre medicinskt ingrepp för att justera. Återigen krävs det dock en mer utvidgad HTA analys för att bedöma detta mer tillförlitligt. Likaså har det påpekats att om ingreppet sker inom hälso och sjukvården kan det konstateras om pojken har problem med sin penis som innebär att omskärelse bör undvikas. Konsekvenser för pojkarnas hälsa, livskvalitet och livslängd av att inte erbjuda ingreppet inom hälso och sjukvården: Hälso och sjukvården undviker att direkt utsätta pojken för en oåterkallelig åtgärd och en medicinskt onödig risk med avseende på hälsa, livskvalitet och livslängd. Risken finns dock att vårdnadshavarna väljer att ändå omskära pojken och att pojken därmed indirekt utsätts för en än större risk. Socialstyrelsen har i sin kartläggning bedömt att 1 2000 omskärelser utförs utanför hälso och sjukvården med ökade risker för framförallt pojkens hälsa och livskvalitet (även inberäknat risken för större smärtpåverkan i samband med och efter ingreppet på grund av otillfredställande smärtlindring). 3

Fråga 2: Hur stort är behovet hos patienten som metoden ska möta? Ytterligare en aspekt att väga in när man bedömer vikten av att införa metoden inom hälso och sjukvården är det behov som metoden ska svara mot. Enligt den etiska plattformen för prioriteringar inom svensk hälso och sjukvård ska metoder som motsvarar ett större behov prioriteras framför metoder som motsvarar ett mindre behov. Metoder riktade mot större behov är därmed mer angelägna att införa vilket kan ge skäl för att något sänka kraven på evidens. Utifrån detta bör den etiska analysen redovisa hur allvarligt det tillstånd är som metoden syftar till att åtgärda. Omskärelse av pojkar: Vårdbehovet för anses vara relativt litet i relation till andra vårdbehov inom hälso och sjukvården. Det finns ingen medicinsk indikation och inget medicinskt vårdbehov i egentlig mening och även om det kan finnas en viss preventiv effekt enligt ovan så är den oklar. Det handlar snarare om ett kulturellt/religiöst betingat behov som är kopplat till livskvalitet. Vi kan dock inte enligt den etiska plattformen göra någon skarp åtskillnad mellan strikt medicinskt indicerade vårdbehov och andra vårdbehov. Storleken på vårdbehovet får därmed kopplas till hur socialt stigmatiserande det är att inte vara omskuren i de relevanta kulturerna. Vi kan göra en jämförelse med hur vi ser på att åtgärda missbildningar (som inte har någon medicinsk påverkan) eller avvikande utseende som också kan vara socialt stigmatiserande. Samtidigt förefaller den icke medicinskt betingade manliga omskärelsen ha en starkare ställning i de kulturer det rör än relativt tillfälliga värderingar för vad som kan anses vara ett acceptabelt utseende och därmed kan konsekvenserna av en utebliven omskärelse vara större i relation till den aktuella kulturen än ett avvikande utseende. Enligt ovan kan det även finnas skäl att anta att ett stort antal vårdnadshavare skulle välja att omskära sina söner även om det inte erbjöds eller var tillåten enligt svensk lagstiftning något som talar för att det ses som ett viktigare vårdbehov inom de aktuella grupperna. Så även om behovet här får anses vara något större än vårdbehov som uppstår i relation till missbildningar och avvikande utseende så är det ändå generellt litet i relation till andra vårdbehov inom hälso och sjukvården. Här bör dock återigen vägas in i vilken mån ett erbjudande av ingreppet kan innebära att framtida vårdbehov (beroende på komplikationer av omskärelse under icke ordnade former) undviks vilket kan ytterligare öka angelägenhetsgraden hos vårdbehovet. Ramar Även om metoden uppfyller syftet för införande och bidrar till hälsa, livskvalitet och/eller livslängd kanske den gör det på ett sätt som på olika sätt är etiskt problematiskt eller i övrigt har en påverkan på etiska värden och normer. Följaktligen måste vi även väga in olika etiska ramar för hur man kan åstadkomma hälso och sjukvårdens mål. Fråga 3: Kan metoden ha någon påverkan på människosyn och människovärde? En övergripande fråga är hur metoden kan relateras till en viss människosyn eller till människovärde. Förefaller metoden ge uttryck för en problematisk människosyn eller påverka samhället till en människosyn eller en värdering av människan (eller vissa grupper av människor) som förefaller problematisk? I den etiska plattformen för prioriteringar uttrycks detta i människovärdesprincipens formulering om att Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället (Prop. 1996/97:60, s. 9). I propositionens diskussion av denna princip specificeras det att människovärdesprincipen innebär att vi inte får ta hänsyn till och prioritera grupper på grundval av 4

kön, kronologisk ålder, social och ekonomisk ställning eller tidigare livsstil. När vi granskar nya metoder bör det alltså vägas in i vilken mån dessa kan leda till att grupper diskrimineras på dessa grunder. Mer allmänt kan det sägas att nya metoder inte bör bidra till diskriminering av eller stigmatisering av vissa grupper när det saknas skillnader i behov eller effekt av metoden kopplat till dessa grupper. Men även om det finns ett tydligt behov och en god effekt kopplat till en viss grupp kan metodens användning riskera att stigmatisera gruppen, något som bör analyseras. Omskärelse av pojkar: Bidrar omskärelsen av pojkar till att förstärka problematiska och diskriminerande könsvärderingar i den aktuella gruppen? När det gäller manlig omskärelse förefaller detta inte lika klart som när det gäller kvinnlig dito. Argumentet för manlig omskärelse är inte att begränsa mäns sexualitet eller motsvarande utan förefaller snarare att vara att bekräfta dem som en fullvärdig medlem av den (manliga) delen av gruppen. Det är därmed inte i sig nedvärderande eller diskriminerande för dem som blir utsatta för det men däremot kan det ju ses som ett uttryck för en struktur där män och kvinnor behandlas olika. Dock tillåter vi operativa ingrepp (skönhetsoperationer på framförallt kvinnor) som på motsvarande sätt kan anses förstärka problematiska strukturer där mäns och kvinnors utseende värderas olika, något som i förlängningen kan ha en påverkan på genus och maktstrukturer. I det fallet låter vi dock personen bekosta detta själv för att inte samhället ska ses som befrämjare av dessa mönster. Kan det faktum att vi ser omskärelse som något som vi inte bör utföra vara ett uttryck för en nedvärderande syn på den kultur eller religion som detta är en del av? Vi kan ställa det i relation till att vi genomför kejsarsnitt för mödrar utan medicinsk indikation men på grund av rädsla för vaginal förlossning. Eftersom vi kan ha förståelse för den rädsla en vaginal förlossning kan ge upphov till kan vi se det som motiverat att i vissa fall även genomföra ett icke medicinskt indicerat kejsarsnitt. Här blir det viktigt att ställa oss frågan om vi på samma sätt kan ha förståelse för den betydelse omskärelsen har i den aktuella kulturella eller religiösa miljön. Regering och riksdag har här gjort bedömningen att omskärelse av pojkar kan tillåtas i Sverige och att det därmed får anses vara förenligt med de demokratiska värderingar som ska vara vägledande i vårt land. SMER har i sitt yttrande över departementspromemorian lyft fram att även religiösa och kulturella sedvänjor förändras över tid och det kan finnas skäl att föra en fortsatt samhällsdialog kring huruvida formerna för omskärelse kan förändras över tid på ett sätt som minskar riskerna för de pojkar som berörs. En mer allmän aspekt av människovärde och den värdighet som ofta förknippas med detta är kopplat till självidentitet och självvärdering. När det gäller införandet av nya metoder bör det analyseras huruvida dessa kan tänkas påverka personers självidentitet eller självvärdering. Om så, om en sådan påverkan är negativ och etiskt problematisk. Omskärelse av pojkar: Inom den kultur/religion som detta praktiseras kan det antas påverka självidentiteten och självvärderingen att inte vara omskuren eftersom detta är aspekter som i stor utsträckning är socialt beroende och förstärks / försvagas av den sociala miljön man lever i. Hur stark denna 5

påverkan kommer att vara är troligtvis beroende på hur starkt personen kommer att identifiera sig med den aktuella miljön. Fråga 4: Kan metoden påverka patientens förmåga och möjlighet att utöva sin autonomi? Respekten för patientens autonomi har en stark ställning i svensk hälso och sjukvård och vi kan även se patienters möjlighet att utöva sin autonomi som ett viktigt värde (HSL). Om autonomi är ett viktigt värde innebär det att vi har skäl att bidra till att personer kan vara autonoma och utöva sin autonomi, och på samma sätt att vi har skäl att undvika sådant som minskar eller hindrar personer från att utöva sin autonomi. Följaktligen bör nya metoder analyseras med avseende på hur de påverkar berörda personers autonomi. Omskärelse av pojkar: Ett stort problem i detta fall är att den person som berörs av ingreppet inte själv kan fatta beslut om huruvida det ska utföras eller inte, utan detta beslut måste fattas av pojkens vårdnadshavare. Detta är ju ingen ovanlig situation när det gäller barn inom hälso och sjukvården skillnaden här är att det råder större oenighet huruvida ingreppet är motiverat eller inte. Utifrån vårdnadshavarnas perspektiv är troligtvis ingreppet högst motiverat, en syn som i många fall inte delas av hälso och sjukvården. I de yttranden som föregått och som kommenterar lagstiftningen om omskärelse lyfter man dock fram att det ligger på vårdnadshavarna att fatta beslut i en sådan fråga utifrån pojkens bästa, samtidigt som hänsyn till pojkens autonomi (i den mån ingreppet utförs när pojken har den ålder och mognad som krävs för att förstå vad det handlar om) kräver att han informeras och har rätt att inlämna veto mot ingreppet. Lagen om omskärelse av pojkar kan här sägas ge ett starkare skydd för pojkens autonomi än vad som explicit är reglerat i relation till andra medicinska ingrepp på underåriga. Socialstyrelsen har i sin kartläggning pekat på att de vårdnadshavare som intervjuats betonar vikten av att ingreppet utförs på ett för pojken säkert sätt och accepterar därmed i de flesta fall att det utförs inom hälso och sjukvården eller av en person med särskilt tillstånd. En aspekt av detta är att om vårdnadshavarna fattar beslut om omskärelse utanför hälso och sjukvården om inte omskärelse kan erbjudas under ordnade former så finns risken att möjligheterna att bevaka pojkens autonomi minskar. Om så är fallet finns det ingen autonomivinst samtidigt som riskerna med ingreppet ökar för barnet. Respekten för vårdnadshavarnas autonomi kräver dock att de ges tydlig information om vad ingreppet innebär och hindrar dock inte att hälso och sjukvården argumenterar kring rimligheten med ingreppet i relation till vårdnadshavarna. Återigen kan informationskravet vara lättare att uppfylla om omskärelsen görs inom ramen för hälso och sjukvården. Fråga 5: Är metoden sådan så att det ställer speciella krav för att kunna respektera patientens autonomi när metoden ska användas? När det gäller respekten för patientens autonomi, som framförallt tar sig uttryck i tanken om informerat samtycke i samband med hälso och sjukvård, bör det analyseras huruvida användningen av metoden ställer hälso och sjukvården inför problem att respektera patientens autonomi. Omskärelse av pojkar: Ingreppet i sig är ju enkelt men liksom vid all kirurgi finns det naturligtvis risker och möjliga bieffekter som vårdnadshavarna bör vara informerade om. Ett problem kan i detta fall vara 6

språkbarriären och i den mån ingreppet erbjuds bör det förknippas med tydlig information på relevanta språk. En ytterligare aspekt av detta är att för att vårdnadshavarna ska kunna utnyttja sin autonomi och välja ett ingrepp som är säkert och utförs under ordnade former krävs att de får information om vart de ska vända sig för att få ingreppet utfört. Bristen på information kan även innebära att vissa vårdnadshavare inte inser de risker som är förknippade med ingreppet, framförallt om det utförs utanför hälso och sjukvården. Likaså har det framkommit att vissa vårdnadshavare tror ingreppet är förbjudet i Sverige eller att det saknas kunskap för att utföra det på rätt sätt. Socialstyrelsen har i sin kartläggning framhållit vikten av information och pekat på att även bland de landsting som erbjuder ingreppet görs inga aktiva informationsinsatser. Fråga 6: Hur inverkar metoden på patientens fysiska, moraliska och personliga integritet? Frågan hur metoden påverkar patientens integritet kan även den delas upp i en fråga som är kopplad till att respektera patientens integritet, dels en fråga om hur patientens integritet påverkas av metoden. Likaså kan vi väga in tre olika former av integritet: fysisk, moralisk och personlig. Fysisk integritet Respekt för den fysiska integriteten handlar om att inte tränga innanför den fysiska sfär vi har runt oss utan att vi har goda skäl att göra så. En sådan fysisk integritetssfär är vår fysiska kropp. Men vi har även en fysisk sfär som inbegriper mer än bara gränsen för vår fysiska kropp utan även inbegriper delar av det geografiska rum som omger oss. Hur stor denna senare sfär är förefaller i stor utsträckning vara individuellt beroende. Eftersom en stor mängd av de metoder vi använder inom hälso och sjukvården är invasiva och på olika sätt tränger innanför denna fysiska sfär, bör det övervägas huruvida en sådan fysisk integritetskränkning är nödvändig och rimlig för att uppnå ovanstående mål. Vi kan också se den fysiska integriteten som något som bör upprätthållas och då framförallt i termer av kroppslig helhet. Med olika metoder kan vi påverka denna kroppsliga helhet, bidra till att upprätthålla den eller bidra till dess sönderfall. Omskärelse av pojkar: Ingreppet är ju uppenbarligen ett intrång i pojkens fysiska integritet. Huruvida det är motiverat eller inte beror på hur vi i slutändan väger fördelarna mot nackdelarna med ingreppet. SMER betonar i sitt yttrande att ett sådant ingrepp normalt förutsätter personens samtycke men att hälso och sjukvården regelmässigt accepterar ställföreträdande samtycke för minderåriga om ingreppet sker i behandlingssyfte. Här råder det ju dock tveksamhet angående huruvida detta kan ses som ett behandlingssyfte. SMER har dock i ett annat yttrande (som i sig baseras på ett yttrande från Socialstyrelsen) när det gäller icke medicinskt indicerade plastikoperationer (skönhetsoperationer) på minderåriga gjort ställningstagandet att detta måste vara upp till vårdnadshavarna att fatta beslut om, efter att ha blivit vederbörligt informerade (SMER 2001). Detta sker med hänvisning till föräldrabalkens bestämmanderätt och förefaller stödja att vårdnadshavare får anses ha rätt att fatta denna form av beslut å sina barns vägnar. Moralisk integritet En annan aspekt av patientens integritet är hans/hennes moraliska integritet och även då både i termer av att respektera denna moraliska integritet men även att upprätthålla den. Med moralisk 7

integritet menas att vi är sanna mot eller kan agera i överensstämmelse med våra moraliska värderingar. Är det så att en ny metod kan ställa vissa patienter inför ett ifrågasättande av deras moraliska integritet och kan vi i så fall förutsäga vilka patientgrupper detta kan röra sig om. Det vill säga grupper där man genom att erbjuda metoden kan ställa patienten inför ett svårt moraliskt val. Omskärelse av pojkar: Då ingreppet utförs utan medicinsk indikation finns det ju normalt starka kulturella eller religiösa värderingar förknippat med detta och att inte erbjuda ingreppet kan uppfattas (av den berörda gruppen) som att man underkänner och tvingar dem att kompromissa med sina värderingar. I ett pluralistiskt samhälle kräver vi ju oftast starka skäl för att göra detta i termer av den skada för individ eller samhälle som det har att efterleva dessa värderingar. I fallet med omskärelse av pojkar förefaller det tveksamt om skadan av ingreppet är tillräckligt stor för att inkräkta på den moraliska integriteten hos berörda personer vilket även är den bedömning som regering och riksdag har gjort. Socialstyrelsen har i sin kartläggning pekat på att bemötandet från hälso och sjukvården här upplevs som ett problem. De menar att dåligt bemötande, fördomar, bristande förståelse och ovänliga attityder kan få vårdnadshavare att vända sig utanför hälso och sjukvården. Personlig integritet Den tredje aspekten av integritet att väga in är det vi kallar för personlig integritet. Detta handlar framförallt om att information om personen inte ska komma i orätta händer eller att andra människor ska får reda på sådant som är känsligt för personen. Påverkar den nya metoden på något sätt, eller är beroende av tillgång till känslig information om patienten på ett sätt som inte är rimligt givet målet? Påverkar metoden patientens möjlighet att ha kontroll över information som är känslig? Omskärelse av pojkar: Om ingreppet utförs inom hälso och sjukvården är naturligtvis detta kringgärdat med samma sekretess och integritetskrav som normalt, något som inte självklart är fallet om det utförs utanför hälso och sjukvården. Fråga 7: Är metoden kostnadseffektiv? När en metod ska prioriteras gentemot andra metoder måste det också vägas in hur kostnadseffektiv metoden är. Är kostnad i relation till effekt (i termer av ovanstående mål) rimlig och avspeglar det en rimlig resursanvändning givet resurstillgången inom hälso och sjukvården? Omskärelse av pojkar: Eftersom effekten av ingreppet är svårbedömd så är även kostnadseffektiviteten svår att bedöma. Möjligtvis kan man argumentera för att åtgärden utförd inom hälso och sjukvården är mer kostnadseffektiv än utanför denna om det är så att de senare leder till mer komplikationer som i sin tur måste tas om hand inom hälso och sjukvården. Detta alltså under förutsättning att ingreppet i stor utsträckning kommer att genomföras även om det inte erbjuds inom hälso och sjukvården. Fråga 8: Vilka resursmässiga effekter har metoden? Vilka resursmässiga effekter i övrigt har införandet av metoden? Omskärelse av pojkar: 8

Vi har konstaterat att det rör sig om ett relativt sett litet vårdbehov och kostnaden för detta kan därmed i tider av resursbegränsningar vara sådant som bör ransoneras i likhet med att man på vissa håll även begränsar möjligheten att inom ramen för den offentligt finansierade hälso och sjukvården kan få vissa typer av avvikande utseenden eller missbildningar åtgärdade. Tillgången på kompetent personal och lokaler är ytterligare en resursmässigt begränsande faktor som kan leda till att erbjudande om omskärelse tränger undan andra plastikkirurgiska åtgärder, även om ingreppet sker till självkostnadspris. I Socialstyrelsens analys är tillgängligheten (dvs. att ingreppet inte erbjuds i alla landsting) och till viss del kostnaden (om denna är för hög) faktorer som förefaller ha påverkat vårdnadshavare att söka sig utanför hälso och sjukvården för att få ingreppet utfört. Det betonas dock att de vårdnadshavare som deltagit i deras bakomliggande studier accepterar att kostnaden till viss del bärs av de som vill få ingreppet genomfört och att tillgängligheten är ett större problem. Samtidig betonar Socialstyrelsen att det totalt sett rör sig om en liten hälso och sjukvårdskostnad och det kan därmed möjligtvis ses mer som ett symboliskt snarare än ett ekonomiskt skäl att inte använda offentliga resurser för att bekosta ingreppet. Likaså ska det betonas att redan idag finansierar hälso och sjukvården åtgärder som inte är medicinskt indicerade utan sker utifrån vissa personers önskemål om vad som på bästa sätt bidrar till en acceptabel livskvalitet. Exempel på detta är abort eller kejsarsnitt efter kvinnans önskemål. Fråga 9: Står metoden i strid med professionella värderingar? En viktig fråga att väga in är om och i så fall hur införandet av metoden förhåller sig till professionella värderingar och roller. Finns det etablerade professionella värderingar (exempelvis i etiska koder etc. för professionerna som berörs av metoden) som skulle kunna komma i strid med metoden? Omskärelse av pojkar: Ett stort problem i sammanhanget är att professionella värderingar kring att inte göra onödiga (i bemärkelsen medicinskt icke indicerade) ingrepp står i strid mot att erbjuda åtgärden. Samtidigt måste det ställas mot att vi redan nu erbjuder och utför åtgärder som inte på ett enkelt sätt är medicinskt indicerade (ex. vissa plastikkirurgiska åtgärder, icke medicinskt indicerade kejsarsnitt etc.). Det finns även en stark professionell värdering att förhindra uppkomsten av onödigt lidande och om åtgärden istället kommer att utföras utanför den organiserade hälso och sjukvården finns risken för uppkomsten av sådant lidande. Fråga 10: Innebär metoden en förändring av professionella roller i relation till patienten? Kommer införandet av metoden att påverka den professionella rollen i förhållande till patient (och närstående)? Är det exempelvis så att metoden innebär en ansvarsförskjutning från professionell vårdare till patient när det gäller ansvaret för vården? Omskärelse av pojkar: Om åtgärden erbjuds i strid med professionella värderingar kan det leda till en ansvarsförskjutning där komplikationer tillskrivs vårdnadshavarnas beslut som man behöver vara uppmärksam på. I den mån åtgärden erbjuds inom hälso och sjukvården så bör samma ansvarssyn gälla som för andra medicinska ingrepp som utförs. 9

Fråga 11: Innebär metoden påverkan på eller ställer krav på engagemang från tredje part? Har införandet av metoden påverkan på tredje part, framförallt närstående? Omskärelse av pojkar: Eftervården av pojkarna ställer krav på vårdnadshavarna och enligt ovan är det viktigt med tydlig information av hur denna ska ske för att undvika komplikationer. Detta är dock inget som skiljer ut denna typ av ingrepp framför andra kirurgiska ingrepp på barn. Fråga 12: Finns det lagstiftning som har relevans för metoden? I den etiska analysen bör det ingå att se hur införandet av metoden förhåller sig till svensk lagstiftning, om alls. Omskärelse av pojkar: Se den inledande redovisningen av lagen om omskärelse på pojkar. Fråga 13: Finns det risk för att samhälleliga värderingar eller gruppvärderingar kan komma i konflikt med metoden? Likaså bör det analyseras om metoden (till viss utifrån ovanstående faktorer) förhåller sig till etablerade samhälleliga värderingar eller etablerade gruppvärderingar. Omskärelse av pojkar: Om ingreppet erbjuds inom ramen för det offentligt finansierade hälso och sjukvårdsutbudet, samtidigt som man begränsar möjligheten till att åtgärda andra motsvarande mindre behov (exempelvis avvikande utseenden) finns risk för starka reaktioner från olika grupper i samhället utifrån argumentet att offentliga medel inte bör gå till att underbygga särintressen som inte är allmänt accepterade. Att vårdnadshavarna till viss eller i sin helhet finansierar ingreppet själva kan till viss del avväpna den kritiken. Samtidigt kan det trots detta finnas kvar uppfattningar om att det inte bör erbjudas alls och följaktligen bör det finnas beredskap för att stödja införandet med saklig och genomtänkt argumentation. Likaså kan det vara nödvändigt att arbeta med negativa attityder som tar sig uttryck i ett problematiskt bemötande inom hälso och sjukvården i den mån ingreppet kommer att erbjudas. Fråga 14: Finns det risk att införandet av metoden kan komma i konflikt med särintressen? Finns det andra särintressen (vetenskapliga, professionella, kommersiella och andra) som påverkas av och kan ha synpunkter på införandet av metoden och som det bör finnas beredskap att hantera? Omskärelse av pojkar: I detta fall är det snarare så att konflikten kan uppstå om man inte inför det och då med de kulturella / religiösa grupper som berörs. Huruvida den formen av särintressen bör tillgodoses är beroende på avvägningar (enligt ovan) mellan ingreppets potentiella fördelar och nackdelar och även ställt i relation till hur en samhällelig markering (genom att inte erbjuda det) uppfattas i relation till sådant som integrering i samhället. 10

Fråga 15: Kan införandet av metoden påverka tilliten till hälso och sjukvården? Utifrån den sammanvägda etiska analysen av ovanstående faktorer, finns det någon risk att införandet av metoden kan påverka tilliten till hälso och sjukvården? Omskärelse av pojkar: Troligtvis har inte ingreppets vara eller inte vara några sådana långtgående effekter mer generellt. En farhåga kan dock vara att om ingreppet inte erbjuds inom det offentliga systemet och det istället kommer att finnas ett parallellt system med inofficiell omskärelse så påverkar detta den aktuella gruppens attityd till att söka hälso och sjukvård. Dvs. när komplikationer uppstår så drar man sig för att söka vård eftersom dessa uppstått som ett resultat av något som är olagligt (om det utförts i Sverige) eller åtminstone fördöms inom vården. Slutsatser och handlingsalternativ Utifrån den ovanstående sammanvägda analysen, dras en slutsats som besvarar följande frågor: Finns det etiska skäl som talar emot att införa metoden? I så fall, bedöms de som tillräckligt tungt vägande för att metoden inte bör införas? o Enligt min sammanvägda bedömning finns det inte tillräckligt starka skäl för att inte erbjuda ingreppet inom ramen för hälso och sjukvårdssystemet. Skälen för detta är dels skademinimering i den mån ingreppet kommer att utföras oberoende av om det erbjuds eller ej, dels att nackdelarna trots allt förefaller relativt små (om det sker under ordnade former) i relation till de fördelar det har inom den begränsade grupp det rör sig om. Finns det möjlighet att modifiera metoden eller omständigheter kring dess införande som kan hantera dessa etiska invändningar? Exempelvis att införande och användning av metoden är förknippad med viss informationsskyldighet eller andra villkor. o Eftersom vårdbehovet som är förknippat med ingreppet får anses litet är det uppenbarligen något som kan bli föremål för ransonering i en bristsituation. I detta fall sker lämpligen detta genom att vårdnadshavarna själv får finansiera ingreppet. Om detta ska ske genom full kostnadstäckning eller genom delfinansiering är en avvägningsfråga mellan vad som är en rimlig kostnad för att vårdnadshavarna inte ska söka sig utanför hälso och sjukvården och ambitionen att undvika undanträngingseffekter. o Om ingreppet kommer att erbjudas är det viktigt att potentiella grupper som kan komma ifråga för ingreppet informeras om var detta kan ske. I samband med att ingreppet utförs är det väsentligt att vårdnadshavarna får tydlig information om potentiella risker och hur eftervården ska skötas för att undvika komplikationer som är utformad på relevant språk (i den mån det kan finnas en språkbarriär). 11

Ärende 4

Information Ärende 4 Hälso- och sjukvårdsavdelningen TU/Tjänsteutlåtande Analysenheten Referens Datum Diarienummer Lars Björkman, Marcus Edenström, 2011-11-16 xxx-2011 Anneth Lundahl ACG i Västra Götaland

Sammanfattning ACG (Adjusted Clinical Groups) är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Verktyget bygger på att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser från hälso- och sjukvården framåt i tiden. Västra Götalandsregionen nyttjar hittills endast en bråkdel av de möjligheter som ACGverktyget ger. Därför har ett uppdrag formulerats i syfte att föreslå olika sätt att använda ACG, samt att sprida kunskap om verktyget och dess möjligheter. Uppdraget är långsiktigt, men resultatet ska avrapporteras löpande. Denna rapport innehåller några exempel på information som verktyget kan bidra med och som kan komplementtera andra data som används för att beskriva av hälsoläget i befolkningen; - Geografisk variation i vårdtyngd, vilket innefattar jämförelse mellan 12 hälso- och sjukvårdsnämnder samt mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland. Tre kommuner har en relativ ACG casemix index lägre än 0,9, medan motsvarande värde i sju kommuner är högre än 1,2 (genomsnitt =1,0). - Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön, där det framgår att kvinnor har högre registrerad sjuklighet än män i alla åldersgrupper utom i gruppen 80 år och äldre samt att relativ ACG casemix är högre i äldre åldersgrupper än i yngre. Avsnittet innehåller även en beskrivning av relativ ACG casemix index per kommun fördelad på kvinnor och män. - Förekomst av några diagnostyper, nämligen kroniskt medicinskt stabil respektive instabil, i befolkningen fördelat per hälso- och sjukvårdsnämnd. Båda dessa diagnostyper är vanligast förekommande i norra Bohuslän. I avsnittet framgår även genomsnittligt antal ADG samt förekomsten av olika ACG i befolkningen i Västra Götaland. - Förekomst av några ACG-markörer, vilka kan användas för att förutse risk för ökad sjuklighet eller ökade behov av hälso- och sjukvårdens insatser, per hälso- och sjukvårdsnämnd. ACG-verktyget kan, genom dessa markörer, användas för att identifiera individer som kan behöva särskilt stöd. ACG-verktyget används för att beräkna den del av ersättningen till vårdenheterna inom VG Primärvård som avser vårdtyngd. Antalet diagnoser som registreras inom primärvård har mer än fördubblats sedan det blev känt att vårdtyngd skulle påverka ersättningen. Den totala ACGviktsumman har därmed ökat. Variationen i relativ ACG casemix index mellan vårdenheterna och mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna minskar över tid. Om en i primärvård registrerad hemsjukvårdsinsats indikerar att en person tillhör en befolkningsgrupp med mer omfattande behov, kan konstateras att ACG-vikten är påtagligt högre för individer med någon sådan kontakt än för individer utan sådan i alla åldersgrupper. Rapporten avslutas med några tankar om en önskvärd fortsatt utveckling. Där konstateras att ACG-verktyget förutsätter frekvent diagnosregistrering av god och likvärdig kvalitet Det förutsätter dessutom relevanta kostnadsvikter, vilka i sin tur förutsätter KPP. För närvarande finns inga vikter för primärvård baserade på förutsättningarna i Västra Götaland. Precisionen i beräkningen förväntas öka markant när sådana finns tillgängliga, varför det är viktigt att arbetet med KPP i primärvård blir prioriterat. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Inledning och bakgrund 1.1 Kortfattad beskrivning av ACG-verktyget 2. Uppdrag 2.1 Organisation 3. ACG som beskrivningssystem 3.1 Geografisk variation i vårdtyngd 3.2 Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön 3.3 Förekomst av några diagnosgrupper 3.4 ACG-verktygets markörer 4. ACG inom VG Primärvård 4.1 Vårdtyngd vid hemsjukvårdsinsatser 5. Tankar inför framtiden 5.1 ACG och kostnadsvikter 5.2 ACG och diagnosregistrering 5.3 ACG och läkemedel 5.4 ACG inom VG Primärvård 5.5 ACG och regionens resursfördelningsmodell 6. Ärendets beredning Bilagor: 1. Uppdragshandling 2. ACG casemix per kommun, dataunderlag samt bild i helsidesversion 3. ACG casemix könsuppdelat per kommun, dataunderlag 3

1. Inledning och bakgrund ACG (Adjusted Clinical Groups) 1 är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Verktyget, som är utvecklat vid Johns Hopkins University i USA, bygger på att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser från sjukvården framåt i tiden. Bedömningen kan utgå ifrån diagnoser som har registrerats inom delar av eller hela hälso- och sjukvården. Västra Götalandsregionen införskaffade verktyget för att använda det till en del i ersättningsmodellen för VG Primärvård. Där påverkar diagnoser som registrerats inom primärvård vårdtyngden. ACG kan bidra till nya möjligheter, bland annat att sammanställa och analysera data om hälsoläget i befolkningen, jämföra genomsnittlig vårdtyngd i olika kommuner eller för invånare som uppsöker olika vårdgivare samt urskilja grupper av patienter med särskilda behov. Det finns flera olika sätt att mäta och värdera vårdtyngd i en befolkning. Om alla invånare i samma utsträckning uppsökte hälso- och sjukvård vid medicinska besvär och fick relevanta diagnoser registrerade skulle ACG sannolikt tämligen ensamt ge en komplett bild av sjukligheten i befolkningen. Då vissa grupper undviker eller avvaktar med att söka vård, samt då några vårdgivare inte levererar diagnosdata, kan CNI eller motsvarande verktyg för att värdera socioekonomisk tyngd utgöra ett komplement. Denna första rapport innehåller bland annat en kort beskrivning av ACG, olika exempel på hur ACG kan användas som beskrivningssystem samt information om hur verktyget för närvarande används som grund för ersättning inom VG Primärvård. Rapporten avslutas med några tankar om den fortsatta utvecklingen av dataunderlag och användning av ACG i Västra Götalandsregionen. 1.1 Kortfattad beskrivning av ACG-verktyget ACG-verktyget delar in individerna i en befolkning i grupper utifrån de diagnoser som registrerats under en viss period. Dessa diagnoser anses, tillsammans med individernas ålder och kön, kunna spegla befolkningens hälsotillstånd. Fokus ligger på individens samlade sjukdomsbörda. Verktyget grupperar alla diagnoser som har registrerats till en av 32 olika typer av sjuklighet, ADG (Aggregated Diagnosis Groups), utifrån fem kliniska faktorer som speglar diagnosens resursåtgång: Varaktighet (akut, återkommande eller kroniska tillstånd): Hur länge kommer sjukvårdsresurser att behövas för detta sjukdomstillstånd? Svårighetsgrad (stabil eller instabil) Säkerhet i diagnossättning (specifik sjukdom eller symtom) Sjukdomsorsak (infektion, skada eller annat) Behov av specialiserad vård 1 http://www.acg.jhsph.edu/ 4

Dessa ADG är i sin tur är byggstenar i ACG. En individ placeras i en av 93 unika ACG baserat på hennes eller hans speciella kombination av ADG. Några ACG delas även in efter ålder och kön, eftersom resursutnyttjandet för vissa diagnoser även beror på dessa faktorer. Individerna i en given ACG kan antas ha ett likartat mönster av sjuklighet och därmed också förväntad resurskonsumtion under ett givet år. ACG ger bättre förklaring av resursåtgången än vad enbart ålder och kön gör. I de prognostiska modeller som ACG-verktyget innehåller kan även läkemedelsdata ingå i underlaget. Den beräknade resursåtgången för en ACG-grupp baseras på kostnadsvikter, vilka kan beräknas för delar av eller hela hälso- och sjukvårdsverksamheten. När ACG-verktyget distribueras i Sverige innehåller det såväl amerikanska som svenska kostnadsvikter. De svenska baseras för på data från de landsting som tillämpar KPP för både sjukhusvård och primärvård, vilket för närvarande gäller Landstingen i Östergötland och Blekinge. Kostnadsvikterna innehåller för närvarande inte läkemedelskostnader. 2. Uppdrag Västra Götalandsregionen införskaffade ACG-verktyget för att använda det till en del i ersättningsmodellen för VG Primärvård. Verktyget kan bidra till nya möjligheter, bland annat att sammanställa och analysera data om hälsoläget i befolkningen, jämföra genomsnittlig vårdtyngd i olika kommuner eller för invånare som uppsöker olika vårdgivare samt urskilja grupper av patienter med särskilda behov. Västra Götalandsregionen nyttjar hittills endast en bråkdel av de möjligheter som ACG-verktyget ger. Nästa version innehåller dessutom ytterligare applikationer som kan vara av intresse. Det finns behov att bygga upp en fördjupad kunskap om ACG och dess möjligheter inom regionen. Uppdraget innebär att; fundera över och föreslå olika sätt att använda ACG i kvalitetsarbetet sprida kunskap om ACG och dess möjligheter initiera skapandet av ett antal rapporter som olika intressenter får tillgång till föreslå struktur och organisation för det fortlöpande arbetet med ACG på regionnivå Uppdraget är långsiktigt, men resultatet bör avrapporteras löpande och få avtryck i organisationen efterhand som åtgärder initieras och genomförs. I vissa delar kan uppdraget genomföras i samverkan med andra landsting och regioner som har införskaffat ACG. 2.1 Organisation En arbetsgrupp med representation från ägare, beställare och utförare inom den regionala hälso- och sjukvårdsverksamheten formerades under våren 2009, i syfte att förbättra kunskapen om samt stimulera till ökad användning av ACG-verktyget. Ett år senare, under våren 2010, konstaterades att arbetet med ACG inte fördes framåt på ett önskvärt sätt. Detta fick till följd att den större arbetsgruppen upplöstes och att uppdraget överfördes till en mindre krets av intresserade. I den mindre gruppen ingår Lars Björkman (ordförande), Marcus Edenström och Anneth Lundahl. 5

3. ACG som beskrivningssystem I Västra Götaland bor drygt 1,5 miljoner människor. Länet har 49 kommuner, varav Göteborgs Stad är den enskilt största med ca 0,5 miljoner invånare. Västra Götalandsregionen är organisatoriskt indelad i 12 hälso- och sjukvårdsområden (HSN). Hälso- och sjukvårdsnämnderna har ett samlat ansvar för att främja befolkningens hälsa och se till att det finns tillgång till sådan vård som befolkningen inom respektive område har behov av. Befolkningens behov av hälso- och sjukvård bestäms i hög grad av befolkningens sammansättning. Några faktorer som påverkar är ålder, kön, livsvillkor, levnadsvanor och sjukdomsbörda. Tillgänglig information om dessa faktorer sammanställs regelmässigt som underlag för bedömning av hur behovet av hälso- och sjukvård ser ut och utvecklas över tid. ACG har utvecklats i syfte att bidra till en bättre beskrivning av hälsoläget i en population. Verktyget ger möjlighet att gruppera diagnoser på ett nytt sätt. Det kan alltså användas för att ge ny kunskap och komplettera den bild som beskrivs i stycket ovan. I detta kapitel redovisas några exempel på information som kan tas fram med stöd i verktyget 2, nämligen; Geografisk variation i vårdtyngd Vårdtyngd fördelad på åldersgrupp och kön Förekomst av några diagnostyper (ADG) per HSN Förekomst av några ACG-markörer per HSN Andra exempel kommer att redovisas i kommande rapportutgåvor. Redovisningen i detta kapitel baseras på samtliga diagnoser som registrerats på invånare i Västra Götaland under en period om 15 månader, som regel från juli 2009 till september 2010 3. Kostnadsvikter från Landstinget i Östergötland, beräknade för hela dess hälso- och sjukvårdsverksamhet år 2007, har använts. 3.1 Geografisk variation i vårdtyngd Det finns betydande geografiska skillnader i Västra Götaland avseende flera av de faktorer som påverkar befolkningens hälsa. Bland annat varierar åldersprofilen stort. Andelen i åldersgruppen 65 år och äldre i länets hälso- och sjukvårdsområden varierade år 2010 mellan 12,6 och 24,8 procent. Det finns påtagliga skillnader också i livsvillkor, såsom utbildningnivå, levnadsvanor, dagligrökning och riskabla alkoholvanor. ACG-verktyget kan användas för att komplettera denna bild med den registrerade vårdtyngden eller sjukdomsbördan för befolkningen i olika geografiska områden. 2 En del av denna information har tidigare publicerats i Västra Götalandsregionens Verksamhetsanalys 2010 3 När någon annan tidsperiod har använts för datauttaget framgår detta i texten. 6

1,400 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0,000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 VGR Figur 1 Relativ ACG casemix (samtliga diagnoser) per HSN I figur 1 framgår att relativ ACG casemix 4, baserad på samtliga diagnoser, per nämnd varierar mellan 0,91 (HSN 5 Göteborg Centrum Väster) och 1,18 (HSN 1 Norra Bohuslän). Jämförelse per nämnd mellan olika diagnos- och kostnadsunderlag vid beräkning av ACG casemix index 1,4 1,2 ACG casemix index 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 HSN 1 HSN 2 HSN 3 HSN 4 HSN 5 HSN 6 HSN 7 HSN 8 HSN 9 HSN 10 HSN 11 HSN 12 Figur 2 Relativ ACG casemix per HSN beräknad med olika dataunderlag I figur 2 framgår relativ ACG casemix per nämnd beräknad med tre olika dataunderlag 5. Den första stapeln för respektive nämnd är identisk med den som framgår i figur 1 och avser alltså samtliga diagnoser och kostnadsvikter för hela hälso- och sjukvårdsverksamheten. Den mörkare stapeln i mitten för varje nämnd avser samtliga diagnoser men kostnadsvikter baserade endast på primärvård. Stapeln till höger för varje nämnd avser diagnoser som har registrerats inom primärvård och kostnadsvikter baserade på primärvård. När jämförelse görs per nämnd tycks skillnaderna mellan lägsta och högsta värde inte påverkas nämnvärt av om datauttaget avser sjukvården som helhet än om det begränsas till primärvård. 4 Casemix är en sammanvägning av i gruppen ingående individers sjukdomsbörda 5 Samtliga tre dataunderlag avser samma tidsperiod 7