EXAMENSARBETE. Personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande. En litteraturöversikt

EXAMENSARBETE Personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande En litteraturöversikt Pilar Díaz Linda Östensson Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande- en litteraturöversikt Persons with self-injurious behaviour experiences of treatment from healthcare personnel- a literature review Pilar Díaz och Linda Östensson Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2012 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Git-Marie Ejneborn-Looi

2 Personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande en litteraturstudie Persons with self-injurious behaviour experiences of treatment from healthcare personnel a literature review Pilar Díaz och Linda Östensson Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Självskada är en avsiktlig vävnadsskada på den egna kroppen och en handling som ofta syftar till att skifta fokus från outhärdlig psykisk smärta till en mera acceptabel fysisk smärta. Sjuksköterskor som möter patienter med självskadebeteende kan ofta uppleva frustration, hjälplöshet, förtvivlan och ilska. Den vård personer med självskadeteende får beror på hur vårdpersonalen ser på dem, många gånger finns det negativa attityder som kan bero på bristande utbildning och okunskap. Syftet med studien var att beskriva personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande. I denna litteraturstudie har tolv studier analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Resultatet visade att personer med självskadebeteende ofta upplevde att de inte blev sedda, förstådda eller trodd på. De kände sig ofta ensamma trots att de var på en avdelning med tillgänglig personal samt placerades i självskadarfacket och utsattes för kränkande behandling. Studien visade flera fall av vårdlidande, något som kunde undvikas om personalen var närvarande i varje möte med patienten. Nyckelord: Inifrånperspektiv, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie, omvårdnad, självskadebeteende, vårdlidande.

3 Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, vilket bland annat innebär att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal (HSL 1982:763). Ett gott bemötande är således så viktigt att det regleras i svensk sjukvårdslagstiftning och kan utgöra skillnad mellan upplevelse av hälsa och lidande för en patient (Dahlberg, 2002). Fredriksson (1999) menar att patienter har behov av någon som är engagerad och villig att lyssna för att kunna hitta en mening med sjukdomen, vilket kan minska lidandet. En vårdande konversation bestående av närvaro, beröring och att verkligen lyssna leder till att patient och sjuksköterska kan mötas på ett plan som gör att patienten lättare kan uttrycka sitt lidande, vilket i sin tur kan ge sjuksköterskan möjlighet att utforma omvårdnad för att lindra lidandet. McCabe (2004) beskriver grundstenar i kommunikation och bemötande mellan sjuksköterskor och patienter ur ett patientperspektiv. En patientcentrerad kommunikation, att verkligen vara närvarande i mötet med patienten, att vara genuin och ha en öppen, ärlig och empatisk kommunikation är viktiga bitar i patientens upplevelse av en god omvårdnad. Empowerment, att stärka patientens förmågor och dennes tro på dem, är en viktig del i omvårdnad och något som stärks genom en patientcentrerad kommunikation. McCabe (2004) påpekar även vikten av att sjuksköterskor är medvetna om vilket intryck deras kommunikationssätt har på patienterna. Att bemöta personer som lider av psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är vanligt bland befolkningen och är ett påtagligt folkhälsoproblem, både för den som lider av psykisk ohälsa, anhöriga och för samhället som drabbas av stora kostnader (Dahlberg, Waern & Runeson, 2008). Det är ungefär hälften av de som lider av psykisk ohälsa som får sina behov tillgodosedda genom psykiatrisk vård och många avstår helt från att söka hjälp och stöd från psykiatriska enheter. De tror att diagnosen ska hota deras självkänsla då den identifieras med den sociala och kognitiva stigmatisering som finns kring psykiatriska sjukdomar (Melissa et al., 2006). Personalen inom hälso- och sjukvård har en viktig roll i attitydbildningen mot psykiskt sjuka och ska vara en förebild i hur det ska arbetas med dessa (Björkman, Angelman & Jönsson, 2008). Dock är det inte alltid att sjukvårdspersonalen lyckas. Björkman et al. (2008) har funnit många negativa resultat i studier som undersöker hur den som lider av psykisk ohälsa behandlats av hälso- och sjukvårdspersonal, bland annat att de upplever att det i mötet med hälso- och sjukvården saknas

4 intresse för den sjuke, dess person och problem. Många upplever personalen som okunnig och att de psykiatriska diagnoserna sammankopplas med negativa prognoser. Patienter med psykisk ohälsa som vårdas inom somatisk vård upplever ofta att de får ett respektlöst bemötande, att de blir ignorerade, att de ofta får vänta längre på hjälp än övriga patienter, att deras bekymmer förlöjligas samt att deras fysiska besvär uppmålas som ren inbillning (Björkman et al., 2008). Vad är självskada Självskada är i dagsläget inte en egen psykiatrisk diagnos utan förekommer i samband med andra psykiatriska sjukdomar, exempelvis depression, ångestsyndrom, missbruk och personlighetsstörningar (Skegg, 2005). Det pågår dock en utredning om huruvida självskadebeteende ska vara en egen diagnos och till kommande upplaga av DSM har det föreslagits att självskada utan självmordsintention ska vara en egen diagnos (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders [DSM], 2012). Självskada innebär avsiktlig vävnadsskada på den egna kroppen och är en handling som syftar till att skifta fokus från outhärdlig psykisk smärta till en mera acceptabel fysisk smärta (Hicks & Hink, 2007). Den fysiska skadan leder till en endorfinfrisättning som verkar smärtstillande och avslappnande. Detta leder i sin tur till upprättandet av en ond cirkel med smärta, smärtlindring, skam och självförakt. Hicks och Hink (2007) menar också att de fysiska såren synliggör den psykiska smärtan och fungerar som ett rop på hjälp till allmänheten. Exempel på självskadebeteende är enligt Klonsky och Muehlenkamp (2007) att skära, bränna, karva, klösa och slå sig samt förhindrande av sårläkning. Till självskadebeteende räknas oftast inte utsmyckning i form av tatuering, piercing och plastikkirurgi. En självskadares handlingar syftar till att lindra smärta och därför kan inte heller suicidförsök räknas in i självskadebeteende då det är en handling som syftar till att avsluta liv (Hicks & Hink, 2007) men i en studie av Rissanen, Kylmä och Laukkanen (2011) om sjuksköterskors uppfattningar om självskada framkom att sjuksköterskorna räknade in all typ av skada mot den egna huden i självskadebeteende varför tatuering och piercing också räknades in. I denna studie avses med självskada skära, bränna, karva, klösa och slå sig samt förhindrande av sårläkning. Att bemöta personer med självskadebeteende Dickinson och Harley (2011) anser att vården människor med självskadebeteende får beror på hur vårdpersonalen ser på dem. Många av de som söker hjälp möter en fientlighet från vårdgivaren de vänder sig till. Marzano, Ciclitira och Adler (2011) menar att en av anledningarna till att det finns

5 negativa attityder mot personer med självskadebeteende kan vara bristande utbildning eller kunskap i hur detta ska hanteras. Detta varierar mellan olika personalgrupper beroende på deras roll och engagemang i behandlingen. Det är en utmaning utöver det vanliga att bemöta patienter med självskadebeteende och sjuksköterskor kan ofta uppleva frustration, hjälplöshet, förtvivlan, ilska och ambivalens i dessa situationer (McAllister, Creedy, Moyle & Farrugia, 2002). Det är av stor vikt att de får adekvat utbildning och stöd för att bemöta denna patientgrupp på rätt sätt (Wheatley & Austin-Payne, 2009), då negativa attityder kan leda till att situationen för den som har ett självskadebeteende förvärras och att känslor som lägre självkänsla, isolering och minskad kontroll uppstår, känslor som i första hand kan ha lett till att beteendet uppstått (Marzano el al., 2011). Syftet med studien var att beskriva personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande. I den här studien avses med hälso- och sjukvårdspersonal legitimerad för ett yrke inom hälso- och sjukvården samt personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter samt de som i annat fall biträder en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvård (SFS 2010:659). Hädanefter benämns hälso- och sjukvårdspersonal i studien endast som personal och personer med självskadebeteende benämns patienter. Metod Kvalitativ forskningsmetod fokuserar på vilket sätt människor förstår erfarenheter och sin livsvärld och metoden används för att förstå, beskriva och tolka sociala fenomen så som de upplevs av individer, grupper eller kulturer. Metoden har ett inifrånperspektiv och undersöker beteenden, känslor och erfarenheter för att kunna beskriva människors levda erfarenhet; de uppfattningar de har, tolkningar de gör samt den betydelse ett visst fenomen har för dem. Av vikt för metoden är forskarens förförståelse och förmåga att reflektera över den i relation till det som studeras (Holloway & Wheeler, 2010, s. 3-4). Vid litteraturstudier kan olika typer av informationskällor användas. Till primära källor räknas bland annat vetenskapliga studier och till sekundära - material sammanställt av annan än den som genomfört studien (Polit & Beck, 2012, s. 95). I denna studie användes primärkällor med en kvalitativ ansats och de databaser som användes var CINAHL, PubMed och PsycINFO då de förväntades innehålla relevant material i förhållande till studiens syfte.

6 Litteratursökning För att få att ett systematiskt tillvägagångssätt kan ett protokoll formas för att säkerställa att informationssökningen blir systematisk (Polit & Beck, 2012 s. 105 108). Istället för ett protokoll, användes en sökplan bestående av MeSH-termer, inklusionskriterier, exklusionskriterier samt tillgängliga limits. De inklusionskriterier som valdes var kvalitativa studier, engelska, självskada, vuxna och ungdomar och som exklusionskriterierna var gravida, äldre än 65 år, studier av låg kvalitet samt suicidförsök. Limits användes för att ytterligare förstärka möjligheterna att få de studier som eftersträvdes och de limits som valdes var peer review, free full text, english samt humans. De sökorden som användes var: nurse- patient relations, self mutilation, self-harm, selfinjurious, self-cuting, self-wounding, deliberate self-harm, deliberate self-harming, qualitative research, experience, attitude, self-injury, patients view, young people och borderline personality disorder. För att öka antalet önskvärda träffar användes trunkering vilket innebär att en asterisk (*) ersätter sökordets ändelse. Sökning görs då på sökordet inklusive alla tänkbara ändelser (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 76). För att kunna genomföra sökningen användes MeSH termer och fritext i olika kombinationer. Resultatet av sökningarna redovisas i tabell 1. Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: personer med självskadebeteendes upplevelse av hälso- och sjukvårds personals bemötande. CINAHL 2012 09 04 Söknr 1 ) Söktermer Antal träffar Antal valda 1 MSH self-mutilation OR self mutilation AND nurse-patient 16 0 relation* 2 MSH self-mutilation OR self mutilation 16 0 FT AND experience* 3 MSH self-mutilation OR self mutilation AND qualitative 16 0 4 MSH self-mutilation OR self mutilation AND attitude* 16 0 5 FT self-harm OR self harm 182 2 MSH AND nurse-patient relation* 6 FT self-harm OR self harm AND experience* 189 0 7 FT self-harm OR self harm 184 1 MSH AND qualitative 8 FT self-harm OR self harm 184 0 MSH AND attitude* 9 MSH self-injurious OR self injurious 192 1 FT AND experience* 10 MSH self-injurious OR self injurious AND nurse-patient relation* 192 0 11 MSH self-injurious OR self injurious AND qualitative 192 0 12 MSH self-injurious OR self injurious AND attitude* 192 0 13 FT self-cutting OR self cutting AND 5 0 MSH nurse-patient relation 14 FT self-cutting OR self cutting AND experience* 8 0

Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: personer med självskadebeteendes upplevelse av hälso- och sjukvårds personals bemötande. Söknr 1 ) Söktermer Antal träffar Antal valda 15 FT self-cutting OR self cutting AND 6 0 MSH qualitative 16 FT self-cutting OR self cutting AND 5 0 MSH attitude* 17 FT cutting 132 1 18 FT self-injury 121 3 19 FT self-harm AND cutting 24 1 PsycINFO 2012 09 04 20 FT self-harm 2209 0 21 MSH attitudes of nurses AND 32 0 FT self-harm 22 MSH attitudes of health personnel AND 63 0 FT self-harm 23 FT patients view AND self-harm 31 0 24 FT deliberate self-harm AND young people 94 0 25 FT self-harm AND people 446 1 26 FT self-harm AND deliberate self-harming AND borderline personality disorder 7 1 PubMed 2012 09 04 27 MSH self-mutilation 194 0 28 MSH attitudes 76 0 FT AND self-harm 29 FT attitudes AND experiences AND self-harm 7 0 30 FT experiences AND self-harm 27 0 31 MSH self-harm 307 1 1 MSH Mesh termer i databasen PubMed, FT fritext sökning. 7 Kvalitetsgranskning Det är av stor vikt att de studier som väljs ut till analys är av hög kvalitet, alltså välgjorda och utan bias eller uppenbara brister. Detta för att litteraturstudiens resultat ska bli så tillförlitligt som möjligt, något som eftersträvas. Olika typer av studier har olika bevisvärde, bäst bevisvärde vid en väl genomförd studie har en systematisk litteraturöversikt av RCT-studier medan kvalitativa studier har lägst bevisvärde. Detta beror på att det i kvalitativa studier beskrivs fenomen, upplevelser och erfarenheter i syfte att utveckla teorier och modeller. Det är också små populationer som undersöks varför generaliseringar blir svåra att göra (Willman, et al., 2011, s. 95 96). Då syftet var att studera kvalitativa forskningsrapporter var det viktigt att dessa helst var av hög av kvalitet då de, av sin natur, har ett lägre bevisvärde än en systematisk litteraturöversikt. För att kvalitetsgranska utvalda studier användes ett granskningsprotokoll för kvalitativa studier utvecklad av Willman et al. (2011, s. 175-176). Studierna granskades av författarna var för sig och sedan jämfördes resultatet för att inte riskera bias och för att få en så korrekt och rättvis

8 kvalitetsbedömning som möjligt. Därefter gjordes en kvalitetsgradering där studiernas poängsattes, ett positivt svar fick en poäng och ett negativt svar noll poäng. Antal poäng räknades sedan om till procent för att kunna graderas. I den här studien består kvalitetsgraderingen av en tregradigskala som bestod av 60-69% som motsvarar låg, 70-79% medel och 80-100% hög (Willman et al., 2011, s. 108). Då forskningsläget inom området är begränsat valdes både studier av medel och hög kvalité för att få tillräckligt med material till analysen. Tabell 2 Översikt av studier ingående i analysen (n=12). Alla artiklar är kvalitativa. Författare/År Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Datainsamling/ Brown & Beail 2009 5 män 4 kvinnor Analys Semistrukturerade intervjuer Tolkande fenomenologisk analys Deltagarna beskrev att de bemöttes av hjälpsam personal men utsattes också för kontrollerande, ohjälpsamma och förlöjligande interventioner. Hög Cooper et al. 2011 6 kvinnor 5 män Semistrukturerade intervjuer Tematisk analys Vårdtagare beskrev att de hade störst behov av kontakt med personal direkt efter utskrivning. Kontakt via telefon föredrogs framför brev och äkthet i kommunikationen var viktigt. Hög Duperouzel & Fish 2007 5 kvinnor 4 män Ostrukturerade djup intervjuer Kvalitativ innehållsanalys med reduktiv fenomenologisk ansats Vårdtagarna ansåg att personal Medel inte förstod varför de skadade sig själva och en del kände sig bestraffade. De beskrev också att det hjälpte dem att berätta om sina problem. Fish & Duperouzel 2008 5 kvinnor 4 män Djupintervjuer Systematisk analys av intervjutranskribering Deltagarna beskrev vikten av Hög förhållandet till personalen och förhållandets betydelse för hantering av känslor och stress och i förlängningen impulsen att skada sig själv.

9 Tabell 2 Översikt av studier ingående i analysen (n=12). Alla artiklar är kvalitativa. Författare/År Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Datainsamling/ Fortune, Sinclair & Hawton 2008 5293 elever Analys Enkät med både kvantitativa och kvalitativa frågeställningar. Kvalitativ analysmetod med tematisering och kodning. Deltagarna beskrev att de hanterade sitt självskadebeteende själva och de ville inte söka hjälp av rädsla för att det skulle ge dem mer problem. Hög Harris. 2000 Lindgren, Wilstrand, Gilje & Olofsson 2004 6 kvinnor Brevkorrespondens Ej beskriven 9 kvinnor Intervjuer Kvalitativ innehållsanalys Kvinnorna uttryckte att hälsooch sjukvårdspersonal såg deras självskadande som ologiskt och irrationellt. Medel Att bli sedd av, uppskattad av, Hög känna samhörighet med, trodd på av samt förstådd av personal stärkte och bekräftade självet samt bekräftade det mänskliga värdet. Perseius, Öjehagen, Ekdahl, Åsberg & Samuelsson 2003 10 kvinnor Individuella fokusintervjuer Kvalitativ innehållsanalys Att självskadare erbjöds telefonsupport medförde att de inte behövde känna sig helt ensamma med sina kriser. Att självskadare ofta bemöttes respektlöst och utan förståelse från vårdpersonalen. Hög Reece. 2005 11 kvinnor Intervjuer Kvalitativ innehållsanalys. Kvinnorna upplevde att bemötandet de fick på akutmottagningen ofta var respektlöst. Medel Schoppmann, Schröck, Schnepp & Büscher 2007 Smith 2002 4 kvinnor Observation och kvalitativa djupintervjuer Hermeneutisk analys (helhet - delar - helhet) 3 kvinnor Ostrukturerade intervjuer Kvalitativ innehållsanalys Deltagarna beskrev vad sjuksköterskorna kunde göra för att minska känslan av utanförskap och att en djup förståelse var värdefull i relationen mellan sjuksköterska och patient. Hög Deltagarna beskrev att endast Medel några få i personalen verkligen tog sig tid för att förstå dem. Patienterna kände sig som en börda och till besvär samt kände sig misslyckade i personalens ögon.

10 Tabell 2 Översikt av studier ingående i analysen (n=12). Alla artiklar är kvalitativa. Författare/År Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Datainsamling/ Walker 2009 Analys 4 kvinnor Narrativa djupintervjuer Analys enligt Langellier (1989, 2001) och Reissmann (1993). Att vara en känd självskadare påverkade bemötandet i vården negativt på grund av förutfattade meningar från personalens sida. Hög Analys När människors attityder och upplevelser undersöks görs analys bäst med kvalitativ innehållsanalys. En kvalitativ innehållsanalys kan antingen vara manifest, texttrogen, eller latent, tolkande. Vid en manifest analys är det viktigt att vara texttrogen och undvika tolkningar och för att behålla den manifesta ansatsen bör studierna granskas växlande som helhet och som textenheter (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie valdes en manifest ansats. Analysenheter är det material som ska analyseras och kan bestå av intervjuer, observationsprotokoll eller studier (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie bestod analysenheterna av studier. När analysenheterna valts, väljs textenheter ut från dessa utifrån syftet. Textenheter kan vara ord, fraser eller stycken som kan bindas samman i innehåll och kontext. Dessa enheter kondenseras, vilket innebär att onödiga ord tas bort utan att enhetens innebörd förändras. Slutligen görs en abstraktion för att koda, kategorisera enheterna, detta innebär att textenheterna sammanförs, dock utan tolkning (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna läste, analyserade och kondenserade på var sitt håll för att sedan sammanställa tillsammans, detta återigen för att få en så rättvis och korrekt bild av resultaten som möjligt. Analysenheterna bestod av tolv studier som fick bokstäverna A-L för att det i senare skede lättare kunna gå tillbaka till den källa varje enskild textenhet kom från. Författarna läste analysenheterna och tog ut textenheter var för sig. Varje textenhet fick en bokstav som visade vilken artikel den kom från och den fick också ett nummer för att särskilja textenheterna i samma artikel. Resultatet jämfördes sedan och det gav 157 textenheter som översattes och kondenserades. Kategorierna sammanfördes till 36 kategorier i steg två, som sedan minskades till 13 stycken i kategoriseringssteg tre. Slutligen sammanfördes dessa till tre stycken slutkategorier (se tabell 3). Under hela analysprocessens gång har en rörelse skett mellan helhet, delar och helhet igen för att

inte riskera att delarna skulle förlora sin innebörd. Allt i enlighet med den hermeneutiska ansatsen (Holloway & Wheeler, 2010, s. 228). 11 Resultat I denna studie fann vi tre kategorier som svarade mot syftet och dessa redovisas i tabell 3. Tabell 3 Översikt av kategorier (n=3). Kategorier Att ha behov av att bli sedd, förstådd och trodd på Att bli övergiven i en oförutsägbar miljö Att alltid ses som självskadare och utsättas för kränkande behandling Att ha behov av att bli sedd, förstådd och trodd på Patienterna i studierna (Duperouzel & Fish, 2007; Harris, 2000; Lindgren, Wilstrand, Gilje & Olofsson, 2004; Perseius, Öjehagen, Ekdahl, Åsberg & Samuelsson, 2003; Smith, 2002) beskrev att hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande påverkade den egna synen på sig själv, både positivt och negativt. Om personalen uppskattade, såg och trodde på patienterna kunde patienterna uppskatta, se och tro på sig själva (Lindgren et al., 2004). Om de däremot bemöttes med en likgiltig attityd förstärktes den känslomässiga stressen patienterna upplevde (Harris, 2000). Flera studier (Duperouzel & Fish, 2007; Harris, 2000; Perseius et al., 2003; Smith, 2002) visade också att patienterna upplevde att personalen inte visade förståelse för dem och att de även saknade förståelse för självskadebeteendet. I was told to go home and have a bath. I said, you don t know what the hell you are talking about, you are asking someone who actually doesn t like their body to go and sit in a bath... Can you imagine that? (Reece, 2005, s. 567). Patienterna uttryckte att när personalen inte förstod medförde det att de bemötte patienterna utan förståelse och i vissa fall även respektlöst (Lindgren et al., 2004; Perseius et al., 2003). Patienterna beskrev att beröring upplevdes negativt och kunde vara svårt för dem att hantera. Patienterna tillät

12 inte beröring från personal eller att själva visa sina känslor (Schoppmann, Schröck, Schnepp & Büscher, 2007) och om personalen kom för nära fysiskt skapade det en vilja att kämpa emot (Lindgren et al., 2004). Patienterna upplevde att de i samtal med personal inte möttes på samma nivå och de kände sig rädda för att ingen skulle förstå dem och vågade därför inte berätta om sina känslor (Duperouzel & Fish, 2007; Harris, 2000). När patienterna inte blev sedda, trodd på, värderade eller förstådda kände de sig försummade och inte tagna på allvar, vilket medförde att de kände sig förolämpade (Lindgren et al., 2004). Patienterna kunde känna sig generade då personalen inte tog deras problem på allvar och sa att de slösade med deras tid och tog upp en sängplats för någon annan som verkligen var sjuk (Harris, 2000). Patienterna upplevde också att personalen verkade besvärade när de sökte hjälp (Lindgren et al., 2004). The last time I went I was told, Don t you have anything better to do? Don t you think we ve got enough to do with real emergencies? (Harris, 2000, s. 168). I studien av Lindgren et al. (2004) upplevde patienterna att de togs på allvar och blev trodd på, det gav dem en känsla av att vara värda besväret och att de kunde lita på att personalen fanns där för att hjälpa dem. Detta medförde att patienterna lättare kunde öppna upp och uttrycka sina bekymmer för personalen. Även i studien av Perseius et al. (2003) upplevde patienterna att de blev tagna på allvar. Att inte bli trodd kunde få patienterna att känna sig mycket värre än innan de tog kontakt med hälso- och sjukvården och kunde också medföra att de skadade sig själva igen (Harris, 2000). The doctor sent an ambulance, and I went to A&E. I clearly remember trying to explain that I wanted sleep (I m an insomniac) and then kept taking them and that it became my intention to kill myself. His reply? He told me I d have been better off overdosing on my Mogadon. (Incidentally, 2 weeks later I did.) (Harris, 2000, s. 171). Den mellanmänskliga miljön beskrevs som viktig av patienterna och att de betraktades som människor med tillgångar och behov. Lindgren et al. (2004) menar att patienterna upplevde sig som en människa med tillgångar när personalen såg de som människor med resurser. De beskriver vidare att patienterna upplevde sig bli sedda som en människa bakom symtomen och att det stöd som personalen gav bekräftade det mänskliga värdet. Att bli uppskattad innebar att bli respekterad som människa samt att vara delaktig och ta ansvar över sin egen vård. Patienterna upplevde att de

13 bemöttes av personal som brydde sig, något som kunde kännas betryggande, lindra lidandet samt minska känslan av ensamhet (Cooper et al., 2011; Fish & Duperouzel, 2008). Schoppmann et al. (2007) beskrev i sin studie vikten av att patienterna hade någon att lita på. Patienterna upplevde trots att personal fanns tillgänglig att de inte alltid lyckades skapa kontakt (Perseius et al., 2003). Fortune, Sinclair och Hawton (2008) beskriver att patienterna ville att personalen skulle se dem, hur upprörda de var och komma till dem. Patienterna beskrev att personalens rådgivning och stöd gav dem nya mål att sträva mot (Duperouzel & Fish, 2007). Många gånger kunde extern kontroll ses som något negativt men det gav dem mål att arbeta mot och att gränser sattes när de själva inte kunde göra det upplevdes positivt (Brown & Beail, 2009; Fish & Duperouzel, 2008; Lindgren et al., 2004). I understand why she restrained me and just if she didn t restrain me I wouldn t be here today (Rob). cos they ve altered all me medication and it s stopped me from self-harming and it s made me better (Paula). (Brown & Beail, 2009, s. 510). Förväntningarna patienterna hade på personalens bemötande skiljde sig från verkligheten, bland annat hade personalen inte den kompetens och förståelse som förväntades (Lindgren et al., 2004). Patienterna beskrev att när personalen hade en fördjupad kunskap om dem som personer gav det bättre förståelse och därmed en bättre anpassad vård (Lindgren et al., 2004). I studien av Cooper et al. (2011) ansåg patienterna att psykiatrispecialicerad personal lämpade sig bättre i omvårdnaden då de hade nödvändig kompetens och därför bemötte patienterna med ökad förståelse. Att personal erbjöd flera olika kontaktalternativ var något patienterna upplevde positivt, det gav dem bättre valmöjligheter och underlättade för dem att söka hjälp (Cooper et al., 2011; Perseius et al., 2003). Patienterna upplevde det positivt med täta kontakter från personalens sida till en början efter utskrivning för att sedan glesas ut (Cooper et al., 2011). Att kontaktas av personal verkade lugnande och förhindrade ytterligare självskada men stödet upplevdes ibland för kortsiktigt. En individuellt anpassad kontakt passade bäst (Cooper et al., 2011). I flera studier fanns exempel på en väl fungerande kommunikation. Patienterna beskrev att när personalen satte sig ner för att samtala och verkligen lyssna kändes det hjälpsamt (Schoppmann et al., 2007; Smith, 2002). Fish och Duperouzel (2008) tog upp vikten av att patienterna fick prata med dem de uppskattade och Cooper et al. (2011) tog upp tryggheten i att alltid samtala med samma personer.

14 Att bli övergiven i en oförutsägbar miljö Cooper et al. (2011), Lindgren et al. (2004) och Schoppmann et al. (2007) tar upp hur patienterna kände sig ensamma, isolerade samt övergivna av personalen, bland annat eftersom den överbelastade personalen inte var tillgänglig. Det sistnämnda stödjer även Smith (2002) i sin studie. Ensamhet kunde också upplevas när personalen inte brydde sig om patienterna (Fish & Duperouzel, 2008) och när ingen gjorde något för att stoppa självskadandet (Harris, 2000). Att personalen ibland var snäll för att i nästa sekund bli elak kunde också bidra till en känsla av ensamhet och oförutsägbarhet (Fish & Duperouzel, 2008). Patienterna kunde känna rädsla när de blev lämnade ensamma (Schoppmann et al., 2007). Patienterna tilläts inte ha kontroll över den egna vården, de gavs inte möjlighet att delta i den egna vården och fick inte heller den information som behövdes (Fish & Duperouzel, 2008). Patienterna upplevde att personalen var de som hade kontrollen och deras auktoritet kunde inte ifrågasättas (Lindgren et al., 2004). Både Lindgren et al. (2004) och Perseius et al. (2003) har funnit i sina studier att patienterna upplevde svek och kände sig utanför när personalen avslutade en relation utan att meddela patienten. De överlämnades till någon annan som inte kände dem lika väl och då vågade de inte längre öppna sig. You don t have a say, you're not given the trust - for instance, for your treatment when you are depressed or when you are being self-injurious. You are given no alternative but to possibly stay on your medication. You're not given any information on different types of antidepressants or whatever. (Fish & Duperouzel, 2008, s. 14). Då patienten inte kunde kontrollera sitt känsloliv, genom att den hindrades från att skada sig själv, ökade viljan att skada sig (Smith, 2002). En patient beskrev att när denne skadat sig själv så städade personalen bara upp och gick medan patienten satt kvar, ensam (Brown & Beail, 2009). Patienter beskrev att personalen inte ville prata med dem om självskadandet eller fråga varför de gjort det trots att patienterna själva uttryckte ett behov av att få prata (Duperouzel & Fish, 2007; Reece, 2005). Perseius et al. (2003) beskrev att patienterna behandlades med mediciner för att personalen skulle få ha lugn och ro och att de fortsatte med samma behandling trots att patienten inte blev

15 bättre. Även tvångsåtgärder kunde förekomma, något som patienterna upplevde som negativt då de bara blev inlåsta och förvarade i säkerhet utan vidare behandling. Personalen erbjöd inte behandling eller annan aktivitet vilket gav långa stunder med ledig tid på vårdavdelning (Lindgren et al., 2004). You wake up, eat breakfast, then you do nothing, then you do nothing, and then you eat lunch, then you do nothing, then you do nothing and then you eat dinner, then you do nothing, then you do nothing and then you eat supper, then you do nothing, then you do nothing and then you go to bed. (Lindgren et al., 2004, s. 288). Att alltid ses som självskadare och utsättas för kränkande behandling Även om patienterna många gånger upplevde att den vård som erbjöds var bra så beskriver Smith (2002) i sin studie att patienterna upplevde frustration över den vård som erbjöds. I studierna av Lindgren et al. (2004), Perseius et al. (2003) och Walker (2009) beskrev patienterna att de sorterats i ett fack av personalen. Vidare beskrevs att personalen alltid bemötte dem som självskadare, att de såg ärren istället för människan och hade förutfattade meningar gällande patient och situation. Anyway then this nurse come in, not how are you or anything. What you took now? I says I haven t took anything. I was shivering, I were red hot. Anyway, no sheets on mattress whatsoever, nothing. But because they knew me history of self-harm they presumed I d overdosed. I felt awful. I mean I d gone with a different illness, I expected treatment. (Walker, 2009, s. 126). Harris (2000) beskriver också att den fientliga vården som riktades mot självskadare var värre än mot andra patienter. Att patienterna sorterades i fack gjorde också att de inte sågs som unika människor vilket medförde att de inte kände sig värda besväret. Patienterna upplevde att personalen såg dem som ett misslyckande vilket fick dem att känna sig som en börda (Smith, 2002). De utsattes många gånger för kränkande behandling av personalen (Harris, 2000). Patienterna beskrev bland annat att de behandlades som barn och utsattes för rituell förnedring samt att de förvägrades behandling om de ville att behandlingen skulle utföras på annat sätt. Detta bemötande väckte skamkänslor samt ilska, vilket förvärrade känslorna för den egna kroppen och sågs som en bekräftelse på patientens bristande värde. Den här typen av plågsamma händelser ökade

16 sannolikheten för ytterligare självskada och medförde en ovilja att söka akutsjukvård igen (Harris, 2000). Lindgren et al. (2004) och Brown och Beail (2009) tar upp i sina studier att patienter upplevde negativ feedback från personalen, bland annat så hade de upplevt att personalen skällde och skrek samt skrattade åt dem efter självskada. De upplevde även rädsla för repressalier från personalen (Lindgren et al., 2004). Rob described his refusal to go to hospital, despite bleeding heavily: they ll laugh at me...s like hospitals don t have an understanding even though everybody says they do (Rob). (Brown & Beail, 2009, s. 510). Patienterna beskrev att de bestraffades, bland annat genom att tillhörigheter togs bort, att de inte fick smärtstillande medicin samt att de kunde få ökad säkerhetsnivå om de uttryckte tankar om att skada sig själva (Brown & Beail, 2009; Duperouzel & Fish, 2007). Patienterna kände sig manipulerade då personalen gav dem dåligt samvete genom att säga att personalen skulle förlora sitt jobb om de skadade sig själva (Duperouzel & Fish 2007; Harris, 2000). Diskussion Syftet med studien var att beskriva personer med självskadebeteendes upplevelser av hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande. Av första kategorin; att ha behov av att bli sedd, förstådd och trodd på, framgår att trots att en del patienter hade positiva upplevelser av bemötandet inom hälso- och sjukvården och verkligen blev sedda, förstådda samt trodd på så är det tydligt att det ändå är de negativa upplevelserna som dominerar berättelserna. Patienterna delgav att personalen saknade förståelse för dem som personer men även för självskadebeteendet. Patienterna kände sig också försummade, förolämpande och inte tagna på allvar. Andra kategorin; att bli övergiven i en oförutsägbar miljö, beskriver hur patienterna kände sig övergivna av alltför arbetstyngd personal men också av personal som helt enkelt inte brydde sig om dem de vårdade och inte ville lyssna när patienterna ville berätta. Här beskrivs även hur patienterna fråntogs rätten till insyn i den egna vården, att personalens auktoritet inte kunde ifrågasättas och hur

17 svekfullt det kändes när personalen lämnade över patienten i någon annans vård utan att förklara eller ens meddela patienten. I den tredje kategorin; att alltid ses som självskadare och utsättas för kränkande behandling, hittar vi de starkaste upplevelserna. Här beskriver patienterna hur de på olika sätt visats bristande respekt, blivit skälld på men också skrattad åt när de skadat sig själva. De beskriver även hur de sorterats i fack, rituellt förnedrats samt behandlats som barn. Ur ett medmänskligt perspektiv är ovanstående inte acceptabelt, än mindre ur ett omvårdnadsperspektiv och det är viktigt att tydliggöra de problem som uppenbarligen finns när det gäller bemötande av personer med självskadebeteende. Att personer med självskadebeteende lider har vi kunnat se exempel på i vår studie och förutom ett sjukdomslidande finns också ett vårdlidande som uppstår i den vårdande relationen på grund av bristande kunskap, omedvetet handlande och avsaknad av reflektion (jmf. Dahlberg, 2002). Arman, Rehnsfeldt, Lindholm, Hamrin och Eriksson (2004) menar att en grundläggande anledning till att patienter upplever vårdlidande är skillnader i paradigm och att ett biologiskt, reduktionistiskt synsätt som i den här studien kan jämföras med att bara fokusera på självskadan. Vidare tar Arman et al. (2004) upp att vårdlidande uppstår i möten där patienten upplever sig inte trodd på eller tagen på allvar, något vi funnit flera exempel på i vår studie. Vårdlidande kan uppstå både på grund av sådant hälso- och sjukvårdspersonalen gör; utövar makt i egenskap av sakkunnig på området och utnyttjar sin auktoritära ställning genom att bestämma vad som är bäst för patienten, behandlar patienter som en diagnos samt gömma sig bakom vårdkultur och rutiner, men också i situationer där de inte gör det som förväntas; att inte se patienterna som unika eller som människor med erfarenheter och behov (Arman et al., 2004). Vi har i resultatet många exempel på sådant beteende och det föranleder oss att ställa frågan - hur ska hälso och sjukvårdspersonalen kunna lindra ett sjukdomslidande när deras eget bemötande medför ett skoningslöst vårdlidande? Att inte känna sig som en människa utan som en börda, att alltid bemötas som självskadare, att inte respekteras och att bestraffas - Dahlberg (2002) menar på att den här typen av negativa möten gör patienterna mer sårbara och ökar deras lidande istället för att lindra och inge hopp. Hon menar också att den maktlöshet patienter kan känna samt upplevelsen av tvång är inkörsportar till ett oacceptabelt vårdlidande. Alla människor har behov av att bli bemötta som levande och unika, något alla patienter i den här litteraturstudien inte fått uppleva. Dahlberg (2002) menar vidare att

18 om patientens lidande inte uppmärksammas fråntas också denne rätten att ta del i sin egen hälsoprocess. Patienten är den svagare parten i patient-personalförhållandet och klarar inte alltid av att hävda den rätten, en rätt som är dessutom är fastställd i HSL (1982:763). Här har vi som blivande sjuksköterskor en skyldighet att stödja den som inte fullt ut kan tala för sig själv. Dahlberg (2002) beskriver det subtila lidandet som upplevs då ingen vill lyssna samt förödmjukelsen i att inte tas på allvar. Återigen upplever patienterna i den här studien ett oacceptabelt vårdlidande på grund av det bemötandet de får. Den obalans som finns i relationen personal-patient, då patienten är utlämnad till andras vilja att göra gott, utgör en skör grund som medför att förnekandet av lidandet får större kraft och lidandet blir än mera påtagligt. En vårdande relation leder till växt och utveckling hos både patient och personal medan vårdlidande hindrar detta. Ansvaret för en vårdande relation ligger hos personalen och därför är det viktigt att uppmärksamma att patienternas förväntningar på personalens bemötande inte motsvarar verkligheten och den relation som ska utgöra grund för utveckling och hopp blir istället den som ökar lidandet (Dahlberg, 2002). I vår studie framkommer att patienterna i vissa fall endast ses som självskadare, att personalen bara ser ärren och inte människan bakom. Detta är ett stort problem då patienten reduceras till delar och inte en helhet, något som i ett holistiskt perspektiv anses vara en nödvändighet för att kunna erbjuda en tillfredsställande omvårdnad. Arman och Rehnsfeldt (2006) menar att det är den osjälviska kärleken till nästan som möjliggör en holistisk omvårdnad och att det inte är något som kan läras utan något som finns inom oss alla, det gäller bara att vara medveten om den och att ständigt reflektera. Som personal är det då av vikt att vi lägger tid på att lära känna oss själva, vårt inre, och komma i kontakt med den kärlek vi alla har inom oss, allt för att kunna ge en så bra omvårdnad som möjligt. Att inte få den vård som förväntas medför att patienten känner sig förorättad och att denne upplever en förlorad värdighet. De måste kämpa för att dölja sina känslor och upplevelser vilket leder till ökat lidande. Ett misslyckat möte medför att trycket på patienten att själv lindra sitt lidande ökar (Arman et al., 2004). Personalens bemötande visade på bristande förståelse, både för patienterna och för självskadebeteendet samt att de inte trodde på patienterna. Detta kan styrkas av Willstrand, Lindgren, Gilje och Olofsson (2007) som undersökt sjuksköterskors upplevelser av att vårda

19 patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskorna medgav att de saknade förståelse och att de var rädda för att bli manipulerade och lurade av patienterna om de trodde på dem. Patienterna beskrev att bestraffningar förekom och att personalen kunde skrika åt dem. Även detta bekräftas av Willstrand et al. (2007) då sjuksköterskorna beskrev att de kände ilska mot de patienterna som självskadade och att den ilskan var svår att släppa. Ibland tappade de kontrollen över sina känslor vilket resulterade i att de skrek åt patienterna och tog tag i dem hårdhänt. Sjuksköterskorna ansåg att det var en utmaning att arbeta med denna patientgrupp och att det fanns ett behov av utbildning och mera resurser (tid, pengar och personal) för att lättare kunna förstå och möta dem. I vårt resultat finner vi att patienter med självskadebeteende emellanåt kände sig sedda och bemöttes med förståelse. Enligt Arman och Rehnsfeldt (2007) är detta grundstenarna för att inge hopp och lindra sjukdomslidandet och något vi således ska ta fasta på i vår kommande profession. Som sjuksköterskor ska vi arbeta för att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (Socialstyrelsen, 2005) och då kan vetskapen om personer med självskadebeteendes upplevelser av personalens bemötande utgöra en grund för att synliggöra och medvetandegöra vårt och våra kollegors beteende samt utgöra ett diskussionsunderlag i förbättringsarbete. Vilket förhållningssätt bör vi då ha som personal när vi bemöter personer med självskadebeteende? För att patienterna ska vilja öppna sig och prata krävs en uppriktighet och äkthet från motparten, något som styrks i denna studie och som även Morse (2001) och McCabe (2004) belyser. Den som lider måste få prata och bemötas av någon som lyssnar samt känner empati och i de fall där patient och personal har en fungerande kommunikation finns det goda möjligheter till hopp och en väg från ut ur lidandet. Hopp är av stor vikt för att patienter ska känna tilltro till sig själva och till framtiden. Att inge hopp är nära knutet till omvårdnaden och grundar sig på fysisk och psykisk närvaro i mötet, acceptans, tolerans och förståelse men också att personalen är medvetna om sina egna handlingar och reflekterar över dessa (Cutcliffe & Herth, 2002). Arman och Rehnsfeldt (2006) menar att om Caritas, kärleken till nästan, används som ontologisk bas för omvårdnadshandlingar; om vårdpersonalen verkligen ser, lär känna och visar förståelse för patienterna medför det att dessa upplever frihet, utveckling och lindrat lidande.

20 Interventioner Vi rekommenderar interventioner som lindrar vårdlidande då personalens bemötande i många fall bidragit till just detta. Detta innebär att se och tro på patienten, att vara närvarande i tid och rum och se patienten ur ett holistiskt perspektiv (Arman et al., 2004; Söderberg, Olsson & Skär, 2012). Dessa tillsynes enkla interventioner utgör grunden för att inge hopp (Cutcliffe & Herth, 2002). Detta underlättas av att personalen får en lämplig utbildning som gör dem redo på att möta patienter med självskadebeteende. Att personalen inte har tid, är en negativ faktor som skulle kunna åtgärdas med mer personal och mer resurser till hälso- och sjukvården men viktigast är att upprätthålla en god kvalité i mötet med patienterna. McCabe (2004) anser att en patientcentrerad kommunikation inte tar mer tid och att det inte är en ursäkt att vara för upptagen, att det är kvalitén i mötet som är det viktiga och hon förespråkar en patientcentrerad kommunikation med äkthet och empati, att verkligen vara närvarande samt en öppen och ärlig kommunikation. En patientcentrerad kommunikation ger patienten möjlighet att fatta egna beslut gällande den egna vården och kan då ses som en grogrund för empowerment (McCabe, 2004). Vi rekommenderar också att personalen verkligen tar del av patienters upplevelser av bemötande för att låta detta utgöra grund för egna reflektioner och personlig utveckling samt för att minska risken för att själv utsätta någon för ett onödigt vårdlidande. Metodkritik Data och analysprocess svarar väl mot syftet och vårt val av analysmetod känns passande. Det vi upplevt varit bekymmersamt har varit att bevara den manifesta ansatsen och inte hamna i ett tolkande resonemang men eftersom vi kunnat rådfråga varandra har vi lyckats undvika det. I en studie vill forskaren att trovärdigheten ska vara så hög som möjligt, denna utgörs av trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet. Graneheim och Lundman (2004) menar att trovärdigheten handlar om hur väl data och analysprocess svarar mot studiens syfte. Här spelar val av syfte, sammanhang, deltagare och hur data samlas in en avgörande roll. De menar också att en större mängd data är bättre men också att den mängd som behövs beror på fenomenets komplexitet och datans kvalitet. När det gäller val av textenheter bör aktsamhet råda, för breda textenheter kan komma att innehålla för många olika innebörder och väljs för smala textenheter fragmenteras texten och då finns det risk att meningen går förlorad. Trovärdighet behandlar också hur väl kategorier behandlar data, att inget relevant är uteslutet samt inget irrelevant inkluderat. Slutligen menar Graneheim och Lundman (2004) att om deltagare med olika bakgrund inkluderas i studien ger detta

21 fler perspektiv och kan därför berika studien och öka trovärdighet. När det gäller studiens trovärdighet så har vi en begränsad mängd data, något som kan dra ner trovärdigheten. Detta förklaras av att det inte finns så mycket forskning om ämnet som studerats. Pålitlighet behandlar huruvida data förändras över tid och beslutsförändringar under analysprocessen, exempelvis kan en extensiv datamängd som dessutom utökas över tid leda till inkonsistens, det är viktigt att alla deltagare får samma frågor men en analys är också en process i utveckling och att förändringar sker behöver inte negativt så länge det sker med en öppen dialog inom forskningsteamet (Graneheim & Lundman, 2004). Vi har jobbat systematiskt med textenheterna och för att ytterligare undvika att textenhetens mening går förlorad har vi regelbundet återgått till analysenheterna enligt den hermeneutiska cirkeln. Vi har var för sig och tillsammans studerat kategorierna och sorterat bort det som inte svarat mot syftet samtidigt som vi återgått till analysenheterna för att se till att inget relevant material uteslutits. Vi har under studiens gång varit tvungna att justera syfte och urval då det fanns för lite material att arbeta med gällande det ursprungliga syftet; personer med självskadebeteendes upplevelser av sjuksköterskors bemötande. Detta är något som kan påverka studiens pålitlighet men då vi arbetat konsekvent på samma sätt med materialet och har haft en dialog i forskningsteamet upplever vi ändå att pålitligheten är god. Något som också stöds av Graneheim och Lundman (2004) som menar att det är viktigt att allt material bearbetas på samma sätt. Trovärdighetens sista del, överförbarhet handlar om hur resultatet kan eller inte kan överföras till andra grupper och andra sammanhang. Detta är en tolkningsfråga där läsaren är den som bedömer men för att underlätta upplevelsen av överförbarhet kan studiens kultur, kontext, urval, datainsamling och analysprocess förklaras tydligt. Att ha ett rikt resultat med tydliga citat underlättar också överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). Vissa forskare anser inte att överförbarhet är relevant för en kvalitativ studie då det endast är några få personers upplevelser som studeras, medan andra ser möjligheter i att överföra kunskapen som genererats i ett sammanhang till ett annat (Holloway & Wheeler, 2010, s. 300-303). Vi anser att vårt resultat är överförbart till andra grupper, kanske framförallt de med osynliga sjukdomar såsom olika psykiska sjukdomar och missbruk. När det gäller överförbarhet till andra sammanhang har vi i studien samlat material som täcker stora delar av vårdsystemet så andra sammanhang kan vara en arbetsmiljö. Här ser vi att det

finns en överförbarhet då vissa punkter inte är unika för möten inom hälso- och sjukvård utan också människor emellan. 22 Artikelsökningen var svårare än väntat. Val av sökord gick oväntat bra med hjälp av Svensk MeSH och nyckelord i tidigare publicerade arbeten men själva utförandet blev problematisk. Vi började med att bygga sökträd med flera sökord men resultaten blev då för få. Vi försökte därefter med breda sökningar, med ett, två eller max tre sökord sammanknutna med de booleska söktermerna AND eller OR för att se om vi kunde få flera sökträffar och därmed minimera risken att gå miste om studier relevanta i förhållande till studiens syfte. Den sistnämnda metoden fungerade tillfredsställande och resulterade i de tolv studier vi slutligen valde. Vi är medvetna om att söktabellen kan se mindre strukturerad ut men den visar på ett med sanningen överensstämmande sätt hur vi gått tillväga i sökningsförfarandet. Det finns lite free full text -material som svarar mot syftet vilket är en begränsning i vår studie. Slutsatser Resultatet i denna studie belyser vikten av ett bra bemötande för patienter med självskadebeteende. När patienten känner sig trodd på, förstådd och respekterad finns det goda förutsättningar för att vården ska upplevas som tillfredställande och av god kvalité. Ett dåligt bemötande kan dock medföra ett stort lidande för patienten, där konsekvenserna bland annat kan bli att denne inte söker hjälp eller inte litar på att kunna bli hjälpt. För att kunna ge ett gott bemötande krävs det att personalen arbetar på ett holistiskt sätt där hela människan är i fokus och inte bara diagnosen. Vi ska kunna bemöta och behandla människan där den befinner sig i sitt känslomässiga tillstånd och inte där vi önskar att de var. Den förståelse personal bör ha för att bemöta på ett bra sätt ska sträcka sig längre än att ha kunskap om ett visst tillstånd, det är även viktigt att ha i åtanke att varje patient är en unik människa med tillgångar och erfarenheter. Dessa tillgångar och erfarenheter är grunden till hur mötet mellan personal och patient blir och utifrån det är det viktigt att personalen anpassar sitt handlande för att på så sätt stärka patientens integritet och autonomi. Vi måste också acceptera att det som funkar hos en patient inte nödvändigtvis kommer att mottas på samma sätt hos en annan. De möten som varit positiva för patienterna ska ge oss möjlighet att bygga vidare och utveckla nya sätt att arbeta på. Personal ska vara öppen för patientens önskemål och i de fall dessa går att