IKMDOK-konferensen 2015 Nationella riktlinjer för boendeinsatser Mats Blid Lektor i socialt arbete
Psykosociala stödinsatser Boendestödinsatser Socialt nätverk Samordning Sysselsättning
Orsaker till hemlöshet? The Homeless Hub (2015).
Different context different definitionsa non homogeneous group! The Philippines 2013, four million were made homeless. Sweden 2011, 34,000 thousand homeless! In the UK around 380 000 are homeless at any one time. Homeless families comprise roughly 34% of the total U.S. homeless population
Prervalence of homelessness in Nordic countries comparing with US Sweden (2011) Denmark (2011) Norway (2012) Finland (2013) Tot. Population Estimated tot. Homeless/1000 Rough sleepers 9 816 666 34 000 5,6 1 % 5 569 077 5 000 1,38-5 149 664 6 259 1.25 5 % 5 239 944 7 500 1,70 4,4 % US (2012) 318 892 103 633 782 2,8 38,4 % OECD, 2015
Jämförelse hemlösa/ normalbefolkning ang. sjukvårdskonsumtion i Stockholm 1985-2000 (Ulla Beijer 2007). Hemlösa Normal n= 2300 5000 Vårdade på sjukhus oavsett diagnos 81% 53 % för alkohol- och drogproblem 52 % 3 % för andra psykiska problem 24 % 4 % för schizofreni (därav kvinnor 8,3 % 15,2 % 0,8 % 0,5 %) Uppenbarligen en grupp med stora vårdbehov som förvärras i hemlösheten. 7
En jämförelse av dödsorsaker Normalpopulation Hemlöshetspopulation Drogmissbruk Alkoholmissbruk 0.3 % 21.7 % 1.3 % 14.4 %
Riskfaktorer som försvårar för människor tar sig ur hemlöshet Brist på billiga bostäder. En helt avgörande aspekt är hur kommunerna ska få tillgång till bostäder att fördela till hemlösa personer och därigenom få ett reellt handlingsutrymme i valet av olika typer av insatser. Svårt att hitta arbetstillfällen/sysselsättning (att skapa en meningsfull struktur) Att få hyresvärdar att acceptera presumtiva hyresgäster Integrerad vård och service viktigt. Komplicerat och byråkratiskt att få tillgång till samordnad vård och behandling vid behov. Generellt gäller ju tidigare desto bättre!
Den svenska bostadsmarknaden två parallella marknader Den reguljära Den sekundära Villa/Bostadsrätt Hyreskontrakt Sociala övergångskontrakt Träningslägenheter Kategoriboende (akutboenden och härbärge ingår ej)
Den sekundära bostadsmarknaden bostäder som upplåts i andra hand utan besittningsrätt och med tilläggsvillkor som går utöver dem som vanliga hyresvärdar anger, en sekundär bostadsmarknad (Sahlin, 1996) Finns i nio av tio kommuner. 2012 uppskattades 14 900 lägenheter i den sekundära bostadsmarknaden (Boverket, 2012).
forts. Den sekundära bostadsmarknaden Det är en bred grupp av personer som bor inom den sekundära bostadsmarknaden alltifrån personer med missbruk som har fått ett socialt kontrakt inkluderat i en behandlingsplan, till barnfamiljer med nyligen erhållet uppehållstillstånd men utan tidigare boendereferenser (SoS, 2015).
Boendestödsinsatser Boendeprogram Modeller för boendeinsatser som kombinerar stöd i boendet, boendestöd (som avser ett fysiskt boende) och vård och behandling Personellt boendestöd Stöd i boendet
Definition av boendeprogram Organisering Icke-linjära Kravnivå Low-demand housing Grad av permanens Permanenta boendelösningar Målsättning Stabilitet I boendet Grad av normalitet Ex. på Boendeprogram Hög Housing First linjära Low and highdemand housing Temporära boendelösningar Nykterhet och behandling/skötsamhet Låg Treatment First/Vårdkedja Boendetrappa
Grad av oberoende Linear - Staircase (Boendetrappa) model Permanent housing Transitional housing Shelter Homeless Skötsamhet genom kontroll
Boendtrappa linjär modell utan främsta fokus på vårdinnehåll, där individen kvalificerar upp sig till mer normal och mer stabil boendeform. Modellen har kritiserats starkt (Sahlin 1996, 2005, 2007; Blid, 2008) som menar att modellen snarare medför exkludering än integrering, och som snarare leder till att den sekundära bostadsmarknaden växer i takt med modellens expansion.
Linear model (Tsemberis 2010)
Empiriskt stöd för vårdkedjor (TF, CoC) Studier visar att en version av linjär modell, med ett mer uttalat vård- och behandlingsinnehåll för de olika stegen, kan hjälpa människor att få ett stabil boende och att samtidigt få vård och behandling för andra problem, såsom missbruk eller psykisk ohälsa. (Se t ex Rosenheck m. fl. 2003, Milby m. fl. 2005; Blid, 2006; Wong m fl.,2006, Higgins et al. 2008, Socialstyrelsen 2009b; Anttila m. fl. 2010; Källmén och Blid, 2012). 20
Medelandel dagar i hemlsöhet senaste 6 mån. per person Studie som talar för vårdkedjemodell (McHugo m fl 2004) Figur 4: Hemlöshet - Vårdkedjemodell mot Bostad först (modifierad från McHugo et al [52]) Funktionell hemlöshet räknar också in temporära och institutionella lösningar (utöver bokstavlig hemlöshet 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,51 0,59 0,37 0,48 0,29 0,26 Bostad först Vårdkedjemodell 0,20 0,10 0,12 0,10 0,00 BL 6 mån 12 mån 18 mån I denna studie har de två populationerna något olika utgångsläge, med större andel uteliggare i vårdkedjemodellen vid baslinje. Skillnaden mellan modellerna i andelen som minskat uteliggande är inte signifikant). 21
Starkt samband mellan nykterhet/drogfri och stabilt boende om kopplat till behandling (Milbt et al., 2010).
Grad av oberoende Non-linear Housing First model Permanent housing Transitional housing Homeless Shelter placement Ongoing, flexible support Harm Reduction Behandlingsföljsamhet+ psykisk stabilitet+ nykterhet Boendestöd + Assertive Community Treatment (ACT) + brukarmedverkan (Consumer choice)
Harm reduction and Housing First A handful of studies have documented the effectiveness of the harm-reduction oriented HF model for chronically homeless individuals with alcohol problems. Although it typically does not require abstinence or use reduction, initial findings have shown that harm-reduction oriented HF is not associated with significant increases in substance use (Pearson et al., 2009; Tsemberis et al., 2004), and can even be associated with significant substance use reductions (Collins et al., in press; Larimer et al., 2009; Padgett, Stanhope, Henwood, & Stefancic, 2010). 24
Utvärdering av Housing First visar.. Mycket effektivt program för de som vanligen har s svårt att bibehålla boendestabilitet (de s.k. kroniskt hemlösa). Vid uppföljningar 80 % bor kvar efter 3 år. Ingången ska vara enkelt - ökar kvarboende. Reducering av akut vård signifikant kostreducering (pre-post test). Ökad livskvalitet.
Medelandel hemlösa dagar senast 6 mån. per person Studie som ger stöd åt Bostad Först (Tsemberis m.fl. 2004) Antal dgr i bokstavlig hemlöshet = uteliggare + på härbärgen senaste 6 månaderna (4 mätpunkter efter baslinjen, dvs upp till 24 månader) 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 Figur 2: Hemlöshet - Bostad Först mot Vårdkedjemodell (modifierad från Tsemberis et al [55]) 0,54 0,50 0,41 0,13 0,24 0,27 0,24 Bostad Först Vårdkedjemodell 0,00 0,02 0,02 BL 6 mån 12 mån 18 mån 24 mån 0,03 Både Vårdkedja och Bostad först ledde till minskad hemlöshet, men bostad först var mer framgångsrikt. 26
En jämförelse mellan två boendeprogram 27
Housing First i Sverige Bostad Först Knutagård 28
Personellt boendestöd Med personellt boendestöd menas ett individanpassat stöd som tillhandahålls av personal för att stödja personer att hantera sådant i vardagen som är mer eller mindre relaterat till boendet. Ett syfte kan bland annat vara att förhindra vräkningar och stödja möjligheten till kvarboende. Det personella boendestödet anpassas utifrån individens behov och kan innebära en rad olika insatser med olika intensitet och regelbundenhet. Det kan vara såväl praktiskt som socialt stöd för att stärka förmågan att klara av vardagen i bostaden och i samhället.
Över tid kan utformningen beskrivas på följande sätt:
Inga kommuner måste bara erbjuda endast en typ av boendeprogram, det vore att begränsa sina möjligheter (Kertesz et al. 2009). There is no one-size-fits-all approach to treatment and service provision for people experiencing homelessness, and a variety of housing, mental health and addiction supports are needed.
Översikt av olika boendeprogram och kunskapsläget Informationskällor Boendeprogram Boendetrappor Vårdkedjor/ Treatment First Housing First Personellt boendestöd Beprövad erfarenhet Ej konsensus för något område Brukarerfarenheter Konsensusstöd utifrån beprövad erfarenhet Forskning/ vetenskapligt underlag X X X X Utfall Åtgärden kan ha negativa effekter, exempelvis i form av svårigheter att komma vidare till nästa steg i trappan, eller att personen faller ett eller flera steg tillbaka. Positivt för vissa målgrupper Positivt för vissa målgrupper Ökad boendestabilitet Förbättrad funktionsförmåga
Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda boendeinsatser i form av vårdkedja eller bostad först till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och som är hemlösa (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall erbjuda boendeinsatser i form av boendetrappa till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som är hemlösa (prioritet 8).
Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personellt boendestöd till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika, som har behov av stöd i boendet (prioritet 4).
Viktigaste lärdom: Det finns olika insatser som fungerar. De inkluderar alltid boende + erbjudande om vård och stöd då behov finns. Insatserna måste ha långt perspektiv. Allt beror på ambitionsnivån!
Avslutningsvis Hemlöshet är kanske inte bara ett bostadsproblem, men det är alltid ett bostadsproblemet; en bostad är nödvändigt, även om det ibland inte är tillräckligt, för att lösa hemlöshetsproblemet (Dolbeatre, 1996).
Let's try to learn from our less creative approaches and not repeat our mistakes. We've learned a lot about what didn't work with the continuum of care concept, so let's move on to recovery-oriented housing opportunities for the people who use our services. Let's move away from the concept of "placing" people. Let's ask people to decide where they want to live, and help them get there. The more involved they are in the planning and selection of their living plan, the more meaning it will have for them-and the more involved and invested they will be in maintaining it. Let's not assume people need to be moved up and down a continuum. The less we move people the easier it will be for them to develop relationships and support systems that will help them maintain recovery. If there is any moving to do, let's move the staff instead. Let's provide recovery-centered education that honors and respects people's strengths and ideas while building on their knowledge and skills for community living success (Ashcraft, Anthony & Martin, 2008). 37
Tack för mig 38
Referenser Dolbeare, C.N. (1996). Housing Policy: A General Consideration. InBaumohl, J. (Ed.), Homelessness in America. Phoenix: Oryx Press. Socialstyrelsen (2015). Vård och stöd vid missbruk och beroende Socialstyrelsen (2015). Den sekundära bostadsmarknaden The Homeless Hub (2015).Homelessness is Only One Piece of My Puzzle: Implications for Policy andpractice. Toronto: The Homeless Hub Press.