Patientsäkerhetsberättelse Humaniora hälso- och sjukvårdsteam LSS År 2017 20180126 Mia Thorn Lundquist
Verksamheten Humaniora hälso- och sjukvård, LSS Solna startade i oktober 2015 i samband med att kommunen tog över ansvaret för hälsooch sjukvård och habilitering för personkrets 1 och 2, på gruppbostad/servicebostad och daglig verksamhet. Bemanningen var vid uppstarten och är fortfarande 0,5 verksamhetschef, 1,5 sjuksköterska, 0,2 sjukgymnast och 1,0 arbetsterapeut. Personalgruppen är stabil och det är fortfarande samma personal som vid starten oktober 2015. Verksamheten är stadsövergripande. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Verksamheten arbetar för att den enskilde ska få en säker och tillgänglig hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen inom LSS-teamet ansvarar för att arbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet Säker läkemedelshantering Upprätta riskanalyser för att identifiera och förhindra fall, sår, felnäring tilltagande kognitiv svikt Rapportering av hälso- och sjukvårdsavvikelser från gruppbostäder och daglig verksamhet Rutiner för egenkontroll samt vilken egenkontroll som genomförts under året SOSFS 2011:9 5 kap. 2 Kontroll av narkotika sker en gång per månad. Genomgång och analys av inrapporterade avvikelser sker två gånger per år av HSL teamet. Resultaten redovisas till verksamheterna. Patientgenomgång av HSL teamet sker åtta gånger per år för att följa upp riskbedömningar som är gjorda. Nya riskbedömningar upprättas vid behov. Arbetsterapeut kontrollerar signeringslistor en gång per år för medicintekniska hjälpmedel som patientens kontaktperson ansvarar för. 2
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för kvalitet och säkerhet i verksamheten genom att utarbeta riktlinjer och rutiner för läkemedelshantering och delegering, dokumentation och avvikelsehantering samt anmälan om vårdskador enligt Lex Maria. Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att alla medarbetare har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en god och säker vård. Verksamhetschef ansvarar för formulerandet av verksamhetens mål och uppföljning och analys. Verksamhetschef ansvarar för att riktlinjer och avtal är väl kända i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att arbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet. Att verksamhetens rutiner och riktlinjer följs. Vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p1-2 Läkemedelshantering: Utvecklat signeringslistor för läkemedel så att de blir mer användarvänliga och tydligare. All läkemedelshantering sker i särskilt läkemedelsrum i verksamhetens lokal på Skoga Äldrecentrum. För att öka patientsäkerheten fortsätter arbetet med att föra över läkemedel från dosett till APO dos. Delegering sker enligt rutin där utbildning och skriftligt prov ingår. HSL pärmarna på verksamheterna har reviderats. Akutmappar har iordningsställt till samtliga patienter, mapparna förvaras i HSL pärmen. Rutinen och arbetssättet gällande hur personal på grupp/servicebostäder rapporterar avvikelser har förtydligats samt hur teamet återrapporterar till verksamheterna. Pågående förbättring sker kontinuerligt genom utvärdering av våra rutiner, ansvarsfördelning och olika listor/blanketter. Detta sker på vårt APT, MAS blir inbjuden regelbundet för att delta i diskussionerna. Vi deltar 2 gånger/år på personalkonferenser på 3
verksamheterna för att personalen ska ha möjlighet att lämna sina synpunkter. Rutin för avvikelsehantering att föra statistik över samtliga avvikelser som inkommer till oss. Följa upp de allvarliga omedelbart och gå igenom samtliga på personalmöte två gånger/år. Regelbundna möten sker mellan joursjuksköterskeföretag, verksamhetschef och MAS Regelbundna möten sker mellan MAS, LSS teamet och vårdcentralerna där samverkan diskuteras. Vi har bjudit in oss till vårdcentralerna för att diskutera samverkan och hur vår kommunikation ska se ut. Regelbundna möten sker mellan LSS boendes chefer och LSS teamet angående utvecklingsfrågor. Inventering av vilka hjälpmedel/medicinskt tekniska produkter som patienterna använder. Individuell undervisning till personal och patient hur de utprovade hjälpmedlen ska användas på ett korrekt och säkert sätt. Kontroll av hjälpmedel med hjälp av signeringslistor. Upprätta riskanalyser för att identifiera och förhindra fall, sår, fel nutrition, trycksår tilltagande kognitiv svikt i Senior Alert och Tidiga Tecken Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 Regelbunden patientgenomgång i HSL-teamet. Genom samtal och genomgång av HSL-rutiner med omsorgspersonalen. Riskbedömningar vid behov i Senior Alert och Tidiga tecken. Genomgång så att delegeringarna är aktuella 1ggr/år Riskanalys Under året har vi fått läsbehörighet till Take Care vilket gör att vi kan ta del av läkarnas ordinationer. Ansvariga läkarna har ingen tillgång till vår dokumentation i Pro Capita, vilket innebär att de inte tar del av de åtgärder vi har gjort. Big Care utförare av hälso- och sjukvårdsinsatser under jourtid brister i sin kommunikation via fax och telefon samt dokumentation i journalsystemet. Detta medför att vi inte alltid fått information om vad som har hänt. Under året har vi bytt utförare av joursjuksköterska till Bemanningsspecialisten. 4
Samarbetet med några vårdcentralen fungerar inte fullt ut. Läkemedelsgenomgångar görs inte enligt vår rutin. Behandlingsmeddelande fylls inte i som en länk mellan behandlande läkare och LSS teamet. Detta medför att det kan ske förändringar i behandlingen som vi inte får reda på. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Samtlig skriftlig information angående patienterna med andra vårdinrättningar, sker via vår fax som står i ett låst rum. Samtliga datorer har skärmsläckare. Loggkontroll av Take Care sker enligt rutin. Loggkontroll av Pro Capita är inte aktuellt eftersom vi endast är HSL personal som har behörighet till samtliga patienter. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Samverkan med personal på gruppbostäder och dagligverksamhet angående en säker avvikelsehantering. Samverkan med vårdcentralerna: Detta sker tillsammans med MAS Cecilia Linde, som ansvarar för mötet. Vi har besökt två vårdcentraler under år 2017 och diskuterat hur vårt samarbete ska fungera. Fler möten med aktuella vårdcentraler behöver komma till stånd under 2018 för att utveckla samarbetet. Under året har det varit svårigheter att boka möten med vissa vårdcentraler då responsen varit då Samverkan med personal på verksamheterna: Omsorgspersonalen är en viktig samarbetspartner i verksamheterna både för att informera och förmedla hur patienterna mår men även för att stödja patienterna att följa hälso- och sjukvårdens ordinationer. Vi tycker därför att det är av största vikt att vi är lättillgängliga för omsorgspersonalen. 5
Samverkan med närstående och god man: För att få gå in och läsa i SLL journalsystem Take Care eller lägga upp ett kvalitetsregister krävs samtycke från patienten eller patientens ställföreträdare. Detta kan ske muntligt men ska dokumenteras i patientens journal. Samverkan med jourorganisationen: Jourorganisationen byttes ut under hösten och samverkan fungerar mycket bra med den nya leverantören. Rapportering och dokumentation från jourorganisationen sker enligt rutin. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera avvikelser för att öka patientsäkerheten. I samband med delegering så går vi igenom rapporteringsskyldigheten med personalen. Vid delegerad arbetsuppgift är omsorgspersonalen hälso- och sjukvårdspersonal. När personalen har skrivit en avvikelserapport ska den lämnas till ansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan ska ta ställning till om det är en allvarlig händelse som behöver åtgärdas omedelbart eller om den behöver diskuteras med ansvarig chef eller arbetsterapeut/sjukgymnast. Avvikelsen ska dokumenteras i Pro Capita och därefter registreras. Två gånger per år ska HSL teamet delta på personalmöten på gruppbostäderna för att redovisa vilka avvikelser som har inkommit det senaste halvåret och hur de har blivit åtgärdade. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Avikelsehantering Hösten 2017 besökte vi samtliga gruppbostäder och dagliga verksamheter och informerade om varför de ska skriva avvikelser att detta är ett viktigt led i kvalitetssäkerhetsarbetet. Tillsammans med MAS har vi ändrat avvikelseblanketten för att den ska vara mer 6
användarvänlig. Första halvåret 2017 rapporterades 42 läkemedelsavvikelser och andra halvåret 67. Totalt under året har det rapporterats 55 fallavvikelser. Avvikelse fall Vid hembesök i gruppbostad och på Daglig verksamhet har det gjorts fallanalyser som har lett till följande åtgärder: Hjälpmedelskontroll, hjälpmedelsordination, förtydligande av rutiner vid hjälpmedelsanvändning, bostadsanpassningsansökan, träningsprogram i grupp eller individuellt. Riskbedömning och kartläggning av vilka situationer och tidpunkter då personal och brukare behöver vara extra vaksamma. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vi har införskaffat tillstånd för att gå in i NPÖ vid behov. Under 2017 har vi fått tillgång till läsfunktion i SLL:s journalsystem Take Care, detta innebär att vi behöver samtycke från patienten och eller godman/förvaltare. Innan vi har gjort några kartläggningar Tidiga tecken har vi inhämtat samtycke från både patient och god man. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Säker läkemedelshantering. Patienternas mediciner förvaras i vårt medicinrum i separata backar, vid behovs medicin förvaras i patienternas medicinskåp på gruppbostaden. APO doser kontrolleras och samtliga dosetter delas på Skoga. På verksamheterna har vi arbetet för att samtliga enheter ska ha en säker läkemdelsförvaring för patienternas mediciner. Antal APO-doser 38 Antal dosetter 10 7
Delegeringar Delegeringsutbildning är obligatorisk i samband med ny och förnyelse av delegering till personal. Antal delegeringar 152 Antal delegeringar som dragits in 2016 0 Vi har arbetat med att förbättra vårdplaner, kartläggningar och riskbedömningar. Vi har informerat om och infört rutiner vid dödsfall. Mia Thorn Lundquist verksamhetschef 8