Kriminalvårdens administrativa föreskrifter ISSN 1404-0956 KVAF (SÄK) 2016:2 Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd om rapportering och utredning av incidenter beslutade den 5 september 2016. Kriminalvården föreskriver följande med stöd av 14 förordningen (2007:1172) med instruktion för Kriminalvården och beslutar följande allmänna råd. Inledande bestämmelser 1 Dessa föreskrifter ska tillämpas vid rapportering, klassificering, utredning och vidtagande av åtgärder med anledning av incidenter inom Kriminalvården. 2 I dessa föreskrifter och allmänna råd avses med incident: en oönskad händelse som på ett negativt sätt påverkar eller riskerar att påverka Kriminalvårdens verksamhet, anställdas och klienters säkerhet och trygghet eller allmänhetens förtroende för verksamheten. incidentägare: chefen för det verksamhetsområde, det regionkontor eller den sektion inom nationella transportenheten där en incident har inträffat eller riskerar att inträffa. Berörd regionchef är dock incidentägare avseende en incident inom hälso- och sjukvården och kriminalvårdsdirektören incidentägare avseende en incident inom huvudkontorets verksamhet. Rapportering av incidenter 3 Berörd personal ska rapportera en incident i Kriminalvårdens incidentrapporteringssystem (ISAP). Rapportering ska, om inte särskilda skäl föreligger, ske inom ett dygn. 1
Av incidentrapporten enligt första stycket ska framgå vad som inträffat, vem som är berörd, överblickbara konsekvenser samt vilka omedelbara åtgärder som vidtagits. Med berörd personal avses personal som har kännedom om incidenten, t.ex. den personal som har - blivit utsatt för hot eller våld, - upptäckt otillåtna föremål eller en skada, - bevittnat en incident eller - vidtagit åtgärder i samband med att en incident har inträffat. I normalfallet bör endast en rapport skrivas. Vid en incident som motiverar arbetsrättsliga sanktioner kan det finnas tidsfrister som behöver iakttas. Handläggningen av en sådan incident kan därför behöva ske särskilt skyndsamt. Underrättelse i vissa fall 4 Incidentägaren ska omgående underrätta huvudkontorets beredskap och, i förekommande fall, berörd regionchef om en händelse av sådan art som avses i 5 tredje punkten eller om det annars finns behov av en sådan underrättelse. Huvudkontorets beredskap ska vidarebefordra information om en incident som avses i första stycket till myndighetsledningen, pressektionen och internutredningschefen. En underrättelse enligt första stycket ska innehålla en händelserapport. Av en sådan rapport ska det framgå vad som inträffat, vem som är berörd, överblickbara konsekvenser samt vilka omedelbara åtgärder som vidtagits. Rapportering till huvudkontorets beredskap undantar inte incidentägaren från att se till att incidenten också rapporteras enligt 3, om en sådan rapportering inte redan skett. I allmänhet ska underrättelse ske beträffande incidenter av följande slag: 1. rymning, 2. avvikelse från en anstalt i säkerhetsklass 3, 3. fritagning, 4. tagande av gisslan, 5. dödsfall, suicidförsök eller annan allvarlig självskadande handling, 6. incident som innefattar våld eller allvarligt hot, 7. inkast av otillåtna föremål i anstalt, 8. massaktion, 9. allvarlig skadegörelse eller brand, 10. fynd av vapen eller större mängder narkotika enligt narkotikastrafflagen (1968:64), sådana medel som avses i lagen (1999:42) om vissa hälsofarliga varor och lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel samt läkemedel, 11. omfattande driftstörning, 12. händelser som av annan anledning kan förväntas väcka massmedial eller allmän uppmärksamhet, och 2
13. annan händelse som på ett allvarligt sätt påverkar eller riskerar att påverka Kriminalvårdens verksamhet, anställdas och klienters säkerhet och trygghet eller allmänhetens förtroende för verksamheten. Även försök och förberedelse till ovan nämnda incidenter kan utgöra en sådan incident som ska rapporteras. Om en incident kan förväntas väcka massmedial uppmärksamhet ska behovet av att informera externt särskilt beaktas vid upprättandet av den initiala händelserapporten. Huvudkontorets pressektion ska, i samråd med incidentägaren, besluta vem som ska vara talesperson för incidenten. Pressektionen kan bistå med stöd inför kontakt med media. Utanför ordinarie kontorstid ska pressjouren kontaktas. Klassificering av incidenter Allvarlighetsgrad 5 En incident, eller risk för en incident, ska klassificeras i någon av följande allvarlighetsgrader. 1. En händelse som endast i mindre eller måttlig omfattning påverkar Kriminalvårdens verksamhet, personalens och klienternas säkerhet och trygghet eller allmänhetens förtroende för verksamheten. 2. En händelse som allvarligt påverkar Kriminalvårdens verksamhet, personalens och klienternas säkerhet och trygghet eller allmänhetens förtroende för verksamheten. 3. En händelse som mycket allvarligt påverkar Kriminalvårdens verksamhet, personalens och klienternas säkerhet och trygghet eller allmänhetens förtroende för verksamheten. En incident bör klassificeras i allvarlighetsgrad så snart som möjligt. Bedömningen görs efter beaktande av samtliga omständigheter i det enskilda fallet. En klassificering kan ändras beroende på nya omständigheter. En omständighet som kan påverka allvarlighetsgraden är om incidenten inom kort bedöms kunna inträffa även i andra delar inom Kriminalvården om inte omedelbara förebyggande åtgärder vidtas. Allvarlighetsgraden kan variera beroende på i vilken del av Kriminalvårdens verksamhet en incident inträffar. Klassificeringen av en incident kan exempelvis påverkas av om den inträffar i anstalt, häkte eller frivård och, om incidenten inträffar i en anstalt, vilken säkerhetsklass anstalten har. 6 Internutredningschefen kan, efter samråd med säkerhetsdirektören, besluta om ändring av en incidents allvarlighetsgrad. 3
Utredning av incidenter och omedelbara åtgärder Allvarlighetsgrad 3 7 En incident i allvarlighetsgrad 3 ska utredas av sektionen för särskilda utredningar vid säkerhetsavdelningen. Incidentägaren beslutar om vilka omedelbara åtgärder som ska vidtas med anledning av incidenten. Det gäller dock inte omedelbara åtgärder som berör flera verksamhetsområden. Sådana åtgärder beslutas av säkerhetsdirektören. Internutredningschefen beslutar i samråd med säkerhetsdirektören vem som i övrigt ska medverka i en utredning enligt 7. Allvarlighetsgrad 1 eller 2 8 En incident i allvarlighetsgrad 1 eller 2 ska utredas av berörd incidentägare, om inte annat framgår av tredje eller fjärde stycket. Incidentägaren eller, efter delegation, en kriminalvårdsinspektör eller annan tjänsteman, beslutar om vilka omedelbara åtgärder som ska vidtas med anledning av incidenten. En incident i allvarlighetsgrad 2, som bedöms ha särskilt allvarlig inverkan på myndighetens säkerhet eller medföra omfattande negativ publicitet för myndigheten, ska utredas av sektionen för särskilda utredningar. Internutredningschefen kan, efter samråd med säkerhetsdirektören, besluta att överta en utredning som avser en incident i allvarlighetsgrad 1 eller 2. Utredningar om dödsfall m.m. 9 En utredning om en incident som avser dödsfall, allvarlig självskadande handling, allvarligt suicidförsök eller felaktig behandling där allvarlig patientskada eller risk för allvarlig patientskada i samband med hälso- och sjukvård har uppstått, genomförs av sektionen för särskilda utredningar i samråd med Kriminalvårdens medicinske rådgivare. Incidentutredningar samtliga nivåer 10 Vid misstanke om att en incident utgör brott ska händelsen anmälas till polis. Anmälan ska göras av incidentägaren eller den som annars svarar för utredningen. 11 En incidentutredning ska påbörjas snarast efter att en incident har inträffat. Incidentägaren, eller den som annars svarar för utredningen, ansvarar för att nödvändiga utredningsåtgärder vidtas. 12 Om det pågår en utredning vid en annan myndighet eller nämnd med anledning av en incident ska incidentägaren, eller den som annars svarar för utredningen, ansvara för att myndigheten eller nämnden underrättas. Vid en incident i allvarlighetsgrad 3 ska en underrättelse enligt första stycket ske efter samråd med internutredningschefen. 4
Myndigheter och nämnder som kan komma i fråga är t.ex. Kriminalvårdens personalansvarsnämnd, Socialstyrelsen, Polismyndigheten, Åklagarmyndigheten, Försäkringskassan och Arbetsmiljöverket. Det ankommer på incidentägaren, eller den som annars svarar för utredningen, att särskilt överväga behovet av samordning. Utredningens innehåll 13 En utredning ska omfatta uppgifter som belyser den aktuella incidenten. I utredningen ska i tillämpliga delar följande ingå: en beskrivning av händelsen med angivande av vilken personal som varit närvarande, var händelsen inträffat samt tidsangivelser, en bedömning av om huruvida gällande regelverk har efterlevts, en bedömning av om händelsen bör överlämnas för prövning i Kriminalvårdens personalansvarsnämnd, uppgift om polisanmälan har gjorts, och i så fall, tidpunkt, ärendenummer samt en kort beskrivning av polisens initiala åtgärder, uppgift om anmälan enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) (Lex Maria) har gjorts, uppgift om anmälan om arbets- eller personskada har gjorts, förslag till fortsatta åtgärder och en redovisning av övriga åtgärder som har vidtagits. Slutförande av utredning 14 En incidentutredning som avser en incident i allvarlighetsgrad 3 avslutas genom beslut av säkerhetsdirektören eller internutredningschefen. En incidentutredning som avser en incident i allvarlighetsgrad 1 eller 2 avslutas genom beslut av incidentägaren. En incidentutredning som avser en incident som övertagits av sektionen för särskilda utredningar enligt 8 tredje eller fjärde stycket avslutas genom beslut av internutredningschefen. Av ett beslut om att avsluta en incidentutredning ska framgå vilka fortsatta åtgärder som bör vidtas med anledning av incidentutredningen. Information till huvudskyddsombud 15 Incidentägaren ska regelbundet, dock minst en gång i månaden, lämna information om inträffade incidenter till berört huvudskyddsombud. Det ska dokumenteras att det överlämnats information enligt första stycket. Incidentägaren ska informera huvudskyddsombudet om att en utredning av en incident ska genomföras. Huvudskyddsombudet ska beredas möjlighet att delta i utredningen, till exempel genom att han eller hon tar del av och lämnar synpunkter på utredningen innan den avslutas. Huvudskyddsombudet har rätt att göra tillägg till utredningen. 5
Denna författning träder i kraft den 1 oktober 2016, då Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd om rapportering, utredning och vidtagande av åtgärder i samband med incidenter (KVAF 2010:1) ska upphöra att gälla. NILS ÖBERG Per Westberg 6