Verksamhetsutvecklingsprojekt

Verksamhetsutvecklingsprojekt Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän Projektplan för Kompetensteam för vuxna personer med förvärvade hjärnskador inom Vuxenhabiliteringen Göteborg 2010-06-01/rev 2011-11-11 Projektledare Barbro af Sillén-Wernberger

Innehållsförteckning 1. Förutsättningar/Bakgrund... 3 1.1 Bakgrund... 3 1.1.1 Habilitering/Rehabilitering... 4 1.2 Uppdrag till arbetsgruppen... 4 1.3 Arbetsgruppens slutsats... 5 2. Verksamhetsmål effekter (1 till 2 år efter avslutat projekt)... 5 3. Omfattning och avgränsning... 5 4. Genomförande med tidsplan... 5 5. Projektorganisation... 7 5.1. Uppdragsgivare och styrgrupp... 7 5.2. Projektledare... 7 5.3. Projektdeltagare... 7 5.4. Referensgrupp... 8 6. Projektkalkyl... 8 7. Arbetsmetoder... 9 7.1. Riskhantering... 9 7.2. Kvalitetssäkring... 9 7.3. Ändringshantering... 10 7.4. Dokumentstyrning... 10 7.5. Information... 10 8. Projektmål - förväntat resultat vid projektavslut... 10 Referenser... 11 Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 2

1. Förutsättningar/Bakgrund 1.1 Bakgrund Varje år insjuknar/skadas ca 70 000 personer i Sverige med någon form av skada eller sjukdom som drabbar hjärnan och nervsystemet. De utgör alltså en stor grupp, vars behov av hjälp och stöd är starkt varierande då skadan eller sjukdomen medför en rad olika konsekvenser såväl för patienten som för de närstående. Förutom eventuella fysiska skador förekommer ofta kognitiva, emotionella och exekutiva svårigheter. Dessa problem är mycket vanliga, men är många gånger undervärderade och inte kända i tillräcklig utsträckning, varför patientens behov i dessa avseenden inte alltid tillgodoses. I arbetsgruppen Vårdkedjegrupp för Vuxna med förvärvade hjärnskador har representanter från olika berörda myndigheter inom Västra Götalandsregionen (VGR) och Göteborgs kommun deltagit. Bland dem som i vuxen ålder drabbats av en förvärvad hjärnskada är vanligaste diagnoserna stroke samt traumatisk hjärnskada (Rapport; Vårdkedjegrupp för vuxna med förvärvad hjärnskada ). I patientgruppen förekommer det ibland tidigare problematik, t ex en neuropsykiatrisk diagnos eller missbruk, vilket har betydelse för sjukvårdens, habiliteringens och kommunens samlade insatser. Mindre, mer ovanliga, grupper utgörs av patienter med anoxisk skada (syrebristskada) i hjärnan efter t. ex hjärtstopp eller drunkningstillbud, resttillstånd efter infektioner (t ex encephalit) förgiftning eller hjärntumörer. I sin rapport från 09 06 08 beskriver Vårdkedjegrupp för Vuxna med förvärvade hjärnskador att det fodras en förbättring av samordning och samverkan mellan kommun, sjukvård och Habilitering & Hälsas Vuxenhabilitering när det gäller insatser till personer med förvärvade hjärnskador. En betydande del av dessa personer/patienter riskerar att hamna mellan stolarna mellan de olika aktörerna. Det finns, konstaterade Vårdkedjegruppen, ett stort behov av fortsatt arbete med vårdprocessen i samtliga instanser. Även anhörigstödet behöver fortsätta utvecklas. Vårdkedjegruppen lämnade i slutrapporten följande förslag till uppdragsgivaren, Ledningsgrupp för Samverkan, (LGS): att genomföra en permanentning av samarbetsgruppen, vars uppdrag skall motsvara övriga samverkansgrupper inom LGS. ett gemensamt kansli för målgruppen i syfte att stödja och stärka personal och att ges i form av konsultation som rådgivning, handledning, utbildning och praktiskt stöd. att säkerställa rutiner för avvikelserapportering att utreda om behov av ett gemensamt processansvar föreligger Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 3

I Sverige har det etablerats några s.k. Hjärnskadeteam eller Hjärnskadecentra, bl. a inom Habilitering & Hälsas Vuxenhabilitering Skaraborg (VGR), i Kalmar läns landsting samt inom Handikapp och Habilitering i Stockholm (Stockholms läns landsting). Barn- och Ungdomshabiliteringen, Göteborg- och S:a Bohuslän startade 2010-0101 i projektform ett ABI-kompetensteam (Acquired Brain Injury). Det finns förslag på att skapa ett kompetensteam inom Vuxenhabiliteringen Göteborg för att förbättra utredande och behandlande åtgärder för personer med förvärvad hjärnskada. Ett sådant team ska vända sig till vuxna som ådragit sig sin skada under uppväxten och har pågående insatser, samt till personer som har insjuknat/skadats i vuxen ålder med betydande och bestående skador som följd och som har behov av insatser. Detta team bör även vara kopplat till Barn- och ungdomshabiliteringens ABI-kompetensteam. Innan ett kompetensteam kunde bildas behövdes vissa förtydliganden göras om vilken kompetens som ska finnas och vad Vuxenhabiliteringens roll är som komplement till primärvården, kommunen och övrig hälso- sjukvård. Som ett första steg bildades en arbetsgrupp. 1.1.1 Habilitering/Rehabilitering Om man har en medfödd skada eller har drabbats mycket tidigt i livet betecknas de insatser som ges som "habilitering". Har man däremot skadats senare i livet, efter att ha haft en normal utveckling, brukar insatserna benämnas "rehabilitering". För personer med en förvärvad hjärnskada sker träning i syfte såväl för att bibehålla som att återvinna funktion. Det har visat sig att förbättring kan ske under många år efter att en hjärnskada uppstått (Sörbo, 2009). 1.2 Uppdrag till arbetsgruppen En arbetsgrupp bildades av sex olika professioner: Caisa Hofgren, psykolog, Lena Kullberg, sjukgymnast, Elisabeth Nordquist-Brandt, läkare, Barbro af Sillén Wernberger, kurator, Christina Svensson, logoped, Frida Sverrung, arbetsterapeut. De har enligt uppdrag: beskrivit vilka utredande och behandlande åtgärder som Vuxenhabiliteringen skall erbjuda gett förslag på hur Vuxenhabiliteringen skall vara aktiv i den gemensamma resurs som beskrivs i slutrapporten från arbetsgruppen Vårdkedjegrupp för vuxna med förvärvad hjärnskada. lämnat förslag på organisation, rutiner/processer för Vuxenhabiliteringens arbete. beskrivit vilken kompetens som behövs för att möta målgruppens behov. Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 4

1.3 Arbetsgruppens slutsats Kompetensteamet ska vara ett specialistteam som har samlad tvärprofessionell kompetens som grund för helhetssyn på patienten och patientens situation. Detta finns inte i samma bemärkelse inom kommunens verksamheter eller inom primärvården. Helhetsyn innebär att det inom teamet också ska finnas kunskap om den process patienten genomgår från skadetillfället och över tid tills vardagslivet är etablerat. Kontakten med kompetensteamet utgör en fas för patienten där olika bedömningar görs och insatser startas upp för att sedan kunna överföras till kommun och/eller primärvård. 2. Verksamhetsmål effekter (1 till 2 år efter avslutat projekt) Det är tydligt vilket uppdrag Vuxenhabiliteringen har för personer med förvärvade hjärnskador. Kompetensteamet har bidragit till en bättre fungerande vårdprocess för dessa patienter. 3. Omfattning och avgränsning 1) Ungdomar > 18 år som har fått en förvärvad hjärnskada under barn- eller ungdomsåren (2-18 år) och som har haft kontakt med Barn- och ungdomshabiliteringen. 2) Vuxna som mellan 18-65 års ålder har fått en betydande och bestående begåvningsmässig funktionsnedsättning på grund av en hjärnskada föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. Motsvarande personkrets 2, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Hösten 2009 fanns ca 50 patienter med förvärvad hjärnskada registrerade inom Vuxenhabiliteringen Göteborg, i Journal III systemet. Kompetensteamet tar emot alla nya remisser på patienter inom målgruppen och ett övertagande av patienter från geografiskt team till kompetensteamet påbörjades vid årsskiftet 2010-2011. 4. Genomförande med tidsplan Projektet beräknas pågå från 2010-04- 01-2012 -12-12 2010-04-01-2010-12-31 Kompetensteamet bildas Checklistor tas fram av berörda professioner Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 5

Ta fram kriterier för att kunna samla in underlag till utvärdering Inventering av vilka insatser som patienter med förvärvade hjärnskador får i de geografiska teamen Arbetssätt och rutiner prövas och utvärderas för ett mindre antal patienter fram till oktober 2010. Dessutom görs en översyn av resurserna Efter inledningsperioden görs en avstämning av hur arbetssätt och rutiner har fungerat. Förbättringsområden identifieras och förbättringar genomförs. Informationsträffar under september- november med nedanstående enheter inom Hälso- och sjukvården anordnas i samband med att kompetensteamet startar - Barnhabiliteringens ABI-team - Strokeforum (ansvarig Läkare Elisabet Nordquist-Brandt) Samverkansformer mellan kompetensteamet och Kommuner, SDN, Primärvård och enheter och specialistteam inom Hälso- och sjukvården (Neuromuskulärt Centrum, EP-teamet, Neuropsykiatri) belyses och diskuteras. Studiebesök på boenden och daglig verksamhet Delta i Samverkansgruppen för förvärvade hjärnskador, LGS Utveckla samarbetet med Kompetensteam för barn med förvärvad hjärnskada (eventuellt gemensamt studiebesök eller utbildning) Stämma av om pågående ärenden i geografiska team kan tas över Planering av nästa etapp i projektet 2011-01-01-2012-11-15 Referensgrupp bildad våren 2011 Utbildningspaket att använda i samverkan med handledning till personal är färdigställt. Hösten 2011. Studiebesök vid Neurorehab (ansvarig Läkare Thomas Lindén).Jan.2012 Samverkansmöte med Regionhabiliteringen våren 2012 Överföring av patienter från geografiska team till kompetensteamet har påbörjades våren 2011 och beräknas vara klart våren 2012. Regelbunden uppföljning av arbetssätt och rutiner fortsätter. Samverkansformer utvecklas kontinuerligt mellan kompetensteamet och Kommuner, SDN, Primärvård och enheter, Neuromuskulärt Centrum, EPteamet, Utvärdering av projektmål och rapport Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 6

- Utvärdering sker i form av avidentifierad sammanställning av journal beträffande till exempel inskrivningstid, diagnos, ålder mm samt utifrån vårdplaner ( BUVE) och EQ-5D. - Utvärdering av samverkan med andra verksamheter görs utifrån dokument och noteringar i form av dagbok och fallstudier. 5. Projektorganisation 5.1. Uppdragsgivare och styrgrupp Uppdragsgivare är verksamhetschef Annika Sundqvist I styrgruppen ingår habiliteringschef Solveig Berglund, habiliteringschef Marie Nordén och projektledare Barbro af Sillén Wernberger. Styrgruppens uppgift är: Att kontinuerligt (1 gång varannan månad under projektår 1 träffa projektledaren och följa genomförandet av projektet.) Informationsutbyte sker mellan projektledare och referensgrupp. Frågor och synpunkter angående projektet lyfts till styrgruppen av projektledaren. 5.2. Projektledare Projektledare är kurator Barbro af Sillén Wernberger, som även har funktionen som teamsamordnare. Tjänstgöringsgrad 0,8 Uppdraget som projektledare gäller under projekttiden. Uppdraget omfattar: Genomföra projektet utifrån beslut Kontinuerligt dokumentera och följa upp process, innehåll och resultat Löpande lämna skriftlig information till webbredaktören till webbplatsen Ansvara för dagordning och anteckningar vid styrgrupps- och referensgruppsmöten Utvärdera projektmålen Redovisa projektet i en rapport som underlag för beslut om kompetensteamet ska permanentas och utvecklas vidare. Delrapporten ska vara klar 2012 11 15. En avstämning gällande teamets arbete och resurser skall göras under hösten med habiliteringschef och styrgrupp. Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 7

5.3 Projektdeltagare Profession Läkare, specialist i neurologi och/eller rehabiliteringsmedicin Sjukgymnast, med inriktning neurologi Arbetsterapeut, med inriktning neurologi och kognitiva funktionsnedsättningar Kurator, med erfarenhet av patientgruppen Psykolog, med inriktning neuropsykologi Logoped, med inriktning neurologopedi RGRM-terapi Elisabeth Nordquist Brandt Elisabet Nilsson Titti Kihl Tjänstgöringsgrad 0,2 8 0.4 0,4 Tim/ve 16 16 Frida Sverrung 0.8 32 Barbro af Sillén Wernberger 0.8 32 Caisa Hofgren 0.75 30 Irvina Ristic 0.4 16 Peter Novak Vid behov av insatser från sjuksköterska, specialpedagog, fritidskonsulent och/eller dietist används resurs från enheterna. De namngivna projektdeltagarna börjar vid projektstart i möjligaste mån enligt beslutad tjänstgöringsgrad. I samband med översynen av resurserna kan tjänstgöringsgrad komma att förändras. Habiliteringschef Solveig Berglund har chefsansvar för kompetensteamets verksamhet. Varje projektdeltagare har sin ordinarie habiliteringschef. Samtliga projektdeltagare är medlemmar i kompetensteamet och har i uppdrag att genomföra projektet samt att aktivt delta i löpande dokumentation. 5.4 Referensgrupp Referensgrupp bildades våren 2011 där följande personer ingår: Katarina Nilsson Hjärnskadeteamet i Skövde, Åsa Lundgen Nilsson Sahlgrenska Akademin/neurovetenskap. Eventuellt skall gruppen kompletteras med ytterligare någon person. 6. Projektkalkyl Projektet genomförs inom verksamhetens budget. Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 8

7. Arbetsmetoder Arbetssätt, rutiner samt hur man skall få en väl fungerande samverkan diskuteras och utvecklas på projektdagarna (1 dag/månad). Förslag tas fram och stäms av med Habiliteringschef. Information om kompetensteamet och dess arbetssätt ges till verksamheten genom information på APT på respektive Vuxenhabiliteringsenhet, skriftligt via e-mail samt på Webbplatsen. Samverkansmöten och studiebesök görs för att kompetensteamet skall få kunskap om andra verksamheter och samverkanspartners samt för att kunna informera andra om vår egen verksamhet. Behov av fortbildning för kompetensteamet skall identifieras och en plan för hur behovet skall kunna tillgodoses skall tas fram (eventuellt tillsammans med BUH s kompetensteam). En inventering har gjorts av hur många personer med förvärvad hjärnskada det finns som får insatser inom Vuxenhabiliteringen. En överlämning till kompetensteamet har påbörjats. Utvärderingsinstrument för patient har tagits fram. Utvärderingsinstrument för projektet är under utarbetande. Kartlägga behov av bedömningsinstrument. De olika yrkesgrupperna använder olika bedömningsinstrument. Teamets arbete dokumenteras löpande. En avstämning gällande teamets arbete och resurser har gjorts under hösten 2010 med habiliteringschef och styrgrupp. Man kom fram till att en utökning av resurser var nödvändig. En utökning har därefter ägt rum årsskiftet 2010-2011. 7.1. Riskhantering Antalet projektdeltagare är få och deras tjänstgöringsgrad är låg, vilket vid sjukdom, om någon slutar eller annan frånvaro kan innebära att genomförandet av projektet försvåras. För att minska risken att projektet inte kan genomföras ska en plan tas fram för hur kompetensteamets arbete ska säkras och att patienten inte ska drabbas. Detta har varit svårt att genomföra under rådande ekonomiska förhållanden och bedöms vara en lednings- och resursfråga. 7.2. Kvalitetssäkring Styrgruppen och projektledaren träffas med syfte att: Stämma av processen Ta upp synpunkter Vara stöd i kontakter med samverkansparter Styrgruppen och projektledaren träffas varannan månad Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 9

Kort rapport lämnas varje år i slutet av november till verksamhetsberättelsen Regelbunden information om projektet lämnas till webbredaktören, som lägger det på webbplatsen 7.3. Ändringshantering Projektledaren lyfter frågor om behov av förändringar i projektet till styrgruppen och tar vid behov fram ett skriftligt underlag. Styrgruppen tar beslut. Ändringsbeslutet läggs sedan på webbplatsen 7.4. Dokumentstyrning Versionshantering görs genom att alla dokument har datum. Om samma dokument omarbetas skrivs versionsnummer. Projektledaren sparar alla versioner i projektledarens H-katalog. Regelbunden rapport på interna och externa Webbplatsen 7.5. Information Uppdragsgivaren/Verksamhetschefen kommunicerar med styrgruppen och projektledaren om projektet. Styrgruppen kommunicerar med verksamhetsutvecklaren, med projektledaren och med habiliteringsledningen. Projektledaren kommunicerar med styrgruppen, referensgrupp och vid behov med Verksamhetsutvecklaren 8. Projektmål - förväntat resultat vid projektavslut Patienten upplever minskade konsekvenser av funktionsnedsättningen Anhöriga har kunskap/strategier att bemöta och stödja patienten för en välfungerande vardag Samverkan med berörda verksamheter fungerar bra Samtliga i kompetensteamet har ökat sin kompetens gällande förvärvade hjärnskador och dess konsekvenser samt har goda kunskaper om vilka insatser som krävs Arbetsprocess och rutiner är väl förankrade och fungerar bra inom teamet Utrednings- och utvärderingsinstrument är förankrade och fungerar i teamet 2010-08-19, rev 2111-11-11 Annika Sundqvist, Verksamhetschef Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 10

Referenser Uppdrag till arbetsgrupp inför bildandet av ett kompetensteam för personer med förvärvade hjärnskador 16-65 år. Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän, 2009-07-13. Rapport; Vårdkedjegruppen för Förvärvad hjärnskada, 2009, Göteborgs Stad och Västra Götalandsregionen. Sörbo AK, Blomqvist M et al; Psychosocial adjustment and life satisfaction until 5 years after severe brain damage. Int Jr of Rehabilitation Research, 2009, Vol 32, No 2. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Socialstyrelsen, 2003. Svensk version av International Classification of Functioning, disability and Health (ICF) WHO, 2001. Kompetensteam förvärvad hjärnskada, reviderad 111111, BSW 11