Bättre kostnadsredovisning av hälso- och sjukvården i kommunerna

Bättre kostnadsredovisning av hälso- och sjukvården i kommunerna

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Kunskapsöversikt. Det innebär att rapporten baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Kunskapsöversikter ska bland annat kunna ge stöd för en kunskapsbaserad vård och behandling, metodutveckling och annat förbättringsarbete, stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning, stimulera till effektivt resursutnyttjande och/eller belysa fördelningsmässiga effekter. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN 978-91-85999-03-3 Artikelnr 2008-110-1 Publicerad www.socialstyrelsen.se, februari 2008 2

Förord Syftet med denna rapport är främst att förbättra kostnadsredovisningen för att kontinuerligt kunna beräkna kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården. Tidigare studier av olika metoder för kostnadsberäkningar av den kommunala hemsjukvården har legat till grund för de förändringar i det kommunala räkenskapssammandraget som träder i kraft fr.o.m. verksamhetsåret 2008. Projektets upplägg, genomförande och resultat har sedan starten regelbundet diskuterats med projektets styrgrupp bestående av avdelningschefen Åsa Börjesson, enhetscheferna Christer Neleryd och Peter Brusén, chefsekonomen Karin Mossler och utredaren Thomas Gunnarson. Projektgruppen har bestått av utredaren Elisabet Lagergren, Statistikenheten, utredaren Sven Lusensky, Äldreenheten, och juristen Drazenko Jozic, Socialtjänstavdelningens kansli. Pieter Langlet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, har gett värdefullt metodstöd vid enkätkonstruktionen. Från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har Ulla Åhs och Tilsith Lacouture bidragit med ett gott samarbete kring rapportens båda enkäter och i övrigt gett värdefulla synpunkter under arbetets gång. Statistiska centralbyrån har ansvarat för utskick och insamling av kostnadsenkäten riktad till kommunerna. Värdefulla kommentarer på rapporten har också löpande lämnats av chefsekonomen Karin Mossler och ekonomen Matilda Hansson vid Ekonomiska sekretariatet. Projektledare och författare har varit ekonomen Kristina Stig, Ekonomiska sekretariatet, Socialtjänstavdelningen. Kjell Asplund Generaldirektör 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Uppdraget och dess utgångspunkter 7 Uppdragets genomförande och resultat 7 Riksberäkningen 7 Nya rader i RS Vård och omsorgsflik 8 Enkäten till kommunerna om att uppskatta kostnaderna för den kommunala hälsooch sjukvården 8 1. Inledning 9 2. Uppdraget och dess utgångspunkter 10 2.1 Uppdraget 10 2.2 Utgångspunkter 10 2.3 Vad är hemsjukvård? 11 2.3.1 Avgränsningar 12 2.4 Ansvaret för hemsjukvården 12 3 Statistikinsamling om hemsjukvård 15 3.1 Rättsliga aspekter av insamling och redovisning av uppgifter om hemsjukvård 15 3.2 Socialstyrelsens uppgiftsinsamling 16 3.3 Statistik om landstingens hemsjukvård 17 3.4 Det kommunala räkenskapssammandraget (RS) 18 3.4.1 Är det möjligt att särredovisa kommunernas kostnader för hemsjukvården? Resultat från en begränsad studie 19 4 Tidigare studier 20 4.1 Mätverktyg i de fyra studierna 20 4.1.1 Mätverktyg i Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning från Socialstyrelsen 21 4.1.2 Mätverktyget i Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) från Äldrevårdsutredningen 22 4.1.3 Mätverktyg i Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader från Sveriges Kommuner och Landsting 23 4.1.4 Mätverktyg i Kommunal hemsjukvård och social omsorg från FOU Västmanlands län 25 4.2 Resultat av mätningarna 25 4.2.1 Resultat i Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning från Socialstyrelsen 25 4.2.2 Resultat i Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) från Äldrevårdsutredningen 25 5

4.2.3 Resultat i Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader från Sveriges Kommuner och Landsting 27 4.2.4 Resultat i Kommunal hemsjukvård och social omsorg från FOU Västmanlands län 28 4.3 Jämförelser mellan de fyra studierna 29 5. Uppdragets genomförande och resultat 31 5.1 Samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) 31 5.1.1 Enkät till kommunerna om särredovisning av hälso- och sjukvårdskostnader 31 5.2 Kostnader för den kommunala hälso- och sjukvården riksberäkningen 32 5.3 Landstingens kostnader för hemsjukvården 35 5.5 Enkät om att uppskatta kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården 37 5.5.1 Resultatet av enkäten om den kommunala hälso- och sjukvården 38 5.6 Nya rader införs i Vård och omsorgsfliken 40 5.6.1 Nya rader ger nya möjligheter 42 Referenser 43 Bilaga 1 Projektplan för kostnader för kommunal hemsjukvård 45 Bilaga 2 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 49 Bilaga 3 Prestationsvariabler för hemsjukvård i landsting 51 Bilaga 4 Missivbrev 52 Bilaga 5 Påminnelsebrev 53 Bilaga 6 Enkät om kostnader för den kommunala hälso- och sjukvården 54 Bilaga 7 Generella anvisningar till enkäten 56 Vad är kommunal hälso- och sjukvård? 56 Hur ska kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården beräknas? 56 Hur redovisas den kommunala hälso- och sjukvården i räkenskapssammandraget (RS)? 57 SKL:s metodhandbok för beräkning av hälso- och sjukvårdens omfattning och kostnader 58 Bilaga 8 Detaljerade tekniska anvisningar för ifyllandet 59 Kostnader per verksamhetsområde 59 Hur bildas de olika verksamhetsområdena i RS? 59 Justering i RS för vissa kostnadsposter som inte avser hälso- och sjukvård 60 Stegvis kostnadsberäkningar enligt RS modellen 60 Personalkostnader vad ingår? 61 Övriga driftkostnader: Kostnader för lokaler, kontorsmaterial, datorer, telefoner, bilar m.m. Gemensamma OH kostnader 61 61 Mall för kostnadsberäkning av kommunala hälso- och sjukvårdskostnader i äldre- och handikappomsorgen RS-modellen 62 6

Sammanfattning Uppdraget och dess utgångspunkter Socialstyrelsen fick i regleringsbrevet för budgetåret 2006 i uppdrag att från och med verksamhetsår 2008 göra en separat redovisning av kostnader för den kommunala hemsjukvård som bedrivs enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Redovisningen ska fördelas på äldre respektive funktionshindrade samt på områdena ordinärt respektive särskilt boende enligt socialtjänstlagen (SoL) respektive insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i räkenskapssammandragets (RS) Vård och omsorgsflik. För verksamhetsår 2007 ska Socialstyrelsen lämna vissa uppgifter med en lägre detaljeringsgrad. Ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner styrs av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Landstinget ansvarar för all hälso- och sjukvård utförd av läkare samt hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård för insatser upp t.o.m. sjuksköterskenivå i särskilda boendeformer eller bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Kommunens ansvar omfattar också habilitering, rehabilitering och hjälpmedel, inklusive förbrukningsartiklar. Kommunerna fick genom Ädelreformen möjlighet att, efter överenskommelse med landstinget och med regeringens godkännande, helt eller delvis ta över ansvaret för hemsjukvården (förutom läkarinsatser) även i det ordinära boendet. Utgångspunkten när detta uppdrag genomförts har varit de erfarenheter från andra utredningar som redan finns av hur omfattande den kommunala hemsjukvården är och vad den kostar. När resultaten av de mätningar som gjorts jämfördes, framkom att andelen årsarbetstid av den totala arbetstiden i äldre- och handikappomsorgen som används till hälso- och sjukvårdsinsatser i kommunerna varierar mellan 11 och 19 procent. Andelen av den totala arbetstiden för hälso- och sjukvårdsuppgifter är högre i kommuner som har tagit över hemsjukvården i ordinärt boende jämfört med kommuner där landstinget har kvar ansvaret för denna verksamhet. Detta kan bero på flera faktorer. De kommuner som har tagit över kan ge hemsjukvården ett större utrymme i verksamheten. Det kan också ta längre tid för kommunerna att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser. En tredje förklaring kan vara att vårdbehovet uppmärksammas mer och därmed ökar när kommunen ansvarar för hälso- och sjukvården. Uppdragets genomförande och resultat Riksberäkningen I uppdragets första del ingick att göra en beräkning på riksnivå av den kommunala hälso- och sjukvården 2005. Dessa beräkningar visade att kostnaderna uppskattades till drygt 20 miljarder kronor fördelat på äldreomsorg med 17 miljarder kronor och handikappomsorg med 3 miljarder kronor. Det 7

är ca 0,8 procent av bruttonationalprodukten (BNP). Det motsvarar också omkring 8 9 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård eller mellan 14 och 17 procent av kommunernas äldre- och handikappomsorg. Huvuddelen av kostnaderna gällde hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende. Ser man däremot på kostnad per brukare så var korttidsvård/boende den verksamhet som hade den största andelen av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Nya rader i RS Vård och omsorgsflik Det slutliga resultatet av arbetet med denna rapport är att Socialstyrelsen efter diskussion i SCB:s samrådsgrupp för kommunal finansstatistik beslutat att fr.o.m. verksamhetsåret 2008 införa nya rader för hälso- och sjukvårdskostnader i räkenskapssammandragets Vård och omsorgsflik. Kostnaderna ska där fördelas på äldre- respektive handikappomsorg och på verksamheterna ordinärt boende, särskilt boende, korttidsvård/boende, boende enligt LSS, daglig verksamhet enligt LSS samt övrig verksamhet. Detta är ett led i arbetet att samla årlig information om kommunernas kostnader för hälsooch sjukvård. Enkäten till kommunerna om att uppskatta kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården De nya raderna i räkenskapssammandragets Vård och omsorgsflik baseras på den enkät Socialstyrelsen sände ut till kommunerna med fem frågor om de uppskattade kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården och om dess fördelning på olika verksamhetsområden inom äldre- och handikappomsorgen. I enkäten definierades den kommunala hälso- och sjukvården som all hälso- och sjukvård inklusive hemsjukvård som kommunerna utför med undantag av skolhälsovården, företagshälsovård och den primärvård som bedrivs på försök i vissa kommuner. Svarsfrekvensen blev låg, endast 27 procent av kommunerna svarade, men trots detta ger svaren i enkäten en indikation om en kostnadsnivå för den kommunala hälso- och sjukvården som i stort motsvarar tidigare undersökningar. 8

1. Inledning Denna rapport behandlar all hälso- och sjukvård som utförs av kommunens personal i äldre- och handikappomsorgen inklusive den hemsjukvård som utförs av kommunens personal på delegation från landstingens legitimerade personal. Även hälso- och sjukvård som bedrivs i verksamheter som kommunen lagt ut på entreprenad eller som bedrivs av annan utförare än kommunen men med finansiering från kommunen ingår i uppdraget. Dock ingår inte skolhälsovård och företagshälsovård eller primärvård som på försök bedrivs i kommunal regi. Landstingens hemsjukvård omfattas inte av uppdraget. Rapporten innehåller fem kapitel. Kapitel 1 är en inledning och följs av kapitel 2 där uppdraget beskrivs, definitioner och avgränsningar av begreppet hemsjukvård görs samt fördelningen av ansvaret för hemsjukvården mellan kommuner och landsting beskrivs. I kapitel 3 beskrivs olika aspekter av insamlingen av statistik om hemsjukvård. I kapitel 4 sammanfattas tidigare studier av hemsjukvårdens omfattning och kostnader. I kapitel 5 redovisas uppdragets genomförande och resultat. Till rapporten finns åtta bilagor. 9

2. Uppdraget och dess utgångspunkter 2.1 Uppdraget Socialstyrelsen fick i regleringsbrevet för budgetåret 2006 i uppdrag att fr.o.m. verksamhetsår 2008 göra en separat redovisning av kostnader för den hemsjukvård som bedrivs enligt 18 HSL. Redovisningen ska fördelas på äldre respektive funktionshindrade samt på områdena ordinärt respektive särskilt boende enligt SoL respektive insatser enligt LSS i det kommunala räkenskapssammandragets Vård och omsorgsflik. För verksamhetsår 2007 ska Socialstyrelsen lämna vissa uppgifter med en lägre detaljeringsgrad. Anledningen är behovet att följa upp och utvärdera den kommunala hemsjukvården samt även övriga analysbehov, bl.a. för jämförelser mellan kommunerna, speciellt mellan kommuner med ansvar för hemsjukvård och kommuner där landstingen har ansvaret. Redovisningen behövs även för rapporteringar i internationella sammanhang och för att det ska bli möjligt att ta fram underlag för produktivitetsberäkningar inom områdena äldre- och handikappomsorg respektive hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens uppdrag är: Fr.o.m. verksamhetsår 2008 ska Socialstyrelsen göra en separat redovisning av kostnader för hemsjukvård som bedrivs enligt 18 HSL i räkenskapssammandragets (RS) Vård och omsorgsflik. Redovisningen ska fördelas på verksamhetsområdena: äldre respektive funktionshindrade insatser i ordinärt respektive i särskilt boende enligt SoL insatser enligt LSS. För verksamhetsår 2007 ska Socialstyrelsen lämna vissa uppgifter med en lägre detaljeringsgrad. (Bilaga 1) 2.2 Utgångspunkter Det saknas för närvarande uppgifter på kommunnivå om hur omfattande den kommunala hälso- och sjukvården är och vad den kostar. Flera rapporter har beräknat omfattning och kostnader på riksnivå. Sveriges Kommuner och Landsting har nyligen utarbetat en modell för hur mätningar och kostnadsberäkningar kan göras på kommunnivå av den kommunala hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för uppdraget har varit de erfarenheter som redan finns från andra utredningar av omfattningen av den kommunala hemsjukvården och vad den kostar. De rapporter om sådana erfarenheter som har studerats är: Socialstyrelsen, Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning 2001 Betänkande från Äldrevårdsutredningen SOU 2004:68, Sammanhållen hemvård, 2004 10

Sveriges Kommuner och Landsting, Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader. Resultat från Jämtland och Värmland, 2006 FOU Västmanland, Kommunal hemsjukvård och social omsorg, Meddelande 2005:1, 2005. Vad gäller den lägre detaljeringsgraden i redovisningen har detta inte styrts av direktivet utan kunnat avgöras inom projektet. Projektet har samordnats med Socialstyrelsens projekt om översynen av den officiella statistiken. I uppdraget ingår att definiera begreppet hemsjukvård och att göra en enkätundersökning riktad till kommunerna om omfattning av och kostnader för hemsjukvården i kommunerna. En beräkningsmodell bör presenteras. 2.3 Vad är hemsjukvård? Socialstyrelsens officiella definition av hemsjukvård är Definition: Hemsjukvård är hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. Regelverk: Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Skilj från öppen vård. Socialstyrelsens definition innebär en avgränsning: den omfattar endast sådan hälso- och sjukvård som ges i hemmet under vissa förutsättningar. I Socialstyrelsens rapport Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning definieras hemsjukvård som att varje kommun enligt 18 hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) (bilaga 2), HSL, ska erbjuda en god hälsooch sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 andra stycket och 5 kap. 7 tredje stycket socialtjänstlagen (SoL) (2001:453). Kommunens vårdskyldighet omfattar även dem som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 första stycket punkt 2, SoL, dvs. särskilda boendeformer motsvarande sådana som avses i 5 kap. 5 andra stycket och 5 kap. 7 tredje stycket SoL som drivs i privat regi. I Äldrevårdsutredningens betänkande 2004 (SOU 2004:68) definieras hemsjukvård som hälso- och sjukvård när den ges i en patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. Åtgärderna eller insatserna ska ha föregåtts av en vård- och omsorgsplanering. Denna definition är avstämd med Socialstyrelsens enhet för klassifikationer och terminologi. Sveriges Kommuner och Landsting ger i rapporten Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader. Resultat från Jämtland och Värmland definitionen: Hemsjukvård är de hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde får med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) i sin bostad eller där patient vistas. Hemsjukvård i kommunerna utförs inom äldre- och handikappomsorgen i det 11

ordinära boendet samt i särskilda boendeformer, korttidsvård/boende och dagverksamhet som kommunerna bedriver enligt socialtjänstlagen (SoL) eller enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Definitionen innebär att all hälso- och sjukvård som kommunerna utför med undantag av skolhälsovården, är hemsjukvård. FOU i Västmanlands län har i rapporten Kommunal hemsjukvård och social omsorg En kartläggning i Västmanlands län använt Socialstyrelsens definition av hemsjukvård. 2.3.1 Avgränsningar Det är den basala hemsjukvården som ingår i detta uppdrag. Specialiserad sjukhusansluten hemsjukvård räknas som avancerad hemsjukvård och ingår inte här. Avgränsningen mellan hälso- och sjukvårdsuppgifter, socialtjänstuppgifter och egenvård är svår att göra. Som egenvård, dvs. icke sjukvård, räknas de uppgifter som ansvarig läkare normalt lämnar till patient eller anhöriga att sköta om. Uppgifter som förutsätter mer omfattande instruktion och handledd träning av ansvarig läkare eller sjuksköterska är att hänföra till sjukvård, oavsett vem som utför uppgiften. Ibland kan egenvård utföras av socialtjänsten, som t.ex. enklare såromläggning, byte av stomipåse i okomplicerade fall och byte av urinpåse. Man kan dock inte ange generellt vilka uppgifter som utgör egenvård, utan det är beroende av en bedömning av omständigheterna i varje enskilt fall. För att kunna dra gränsen mellan å ena sidan sjukvård och andra sidan omvårdnad och egenvård måste som regel patientens ansvariga läkare göra en bedömning av vilka åtgärder som kan anförtros åt patienten eller anhöriga efter enklare instruktion. De åtgärder som enligt läkarens bedömning endast kan utföras av viss behörig personal eller kräver viss sjukvårdsutbildning eller mer omfattande instruktion och handledd träning bör betecknas som sjukvård och därmed finansieras av sjukvårdshuvudmannen (SOSFS 1996:9). På Socialstyrelsen pågår för närvarande en omarbetning av föreskriften om egenvård. Den beräknas vara klar under första halvåret 2008. 2.4 Ansvaret för hemsjukvården Hälso- och sjukvårdslagen styr ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun. Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård upp t.o.m. sjuksköterskenivå i särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre personer med behov av särskilt stöd. Ansvaret innefattar också hälso- och sjukvård i bostäder med särskild service för funktionshindrade i alla åldrar som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 HSL omfattar även de personer som bor i bostad med särskild service enligt 9 8 och 9 punkten LSS. Kommunen ska även erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i dagverksamhet som omfattas av 10 SoL och i daglig verksamhet enligt 9 10 punkten LSS. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar omfattar även korttidsvistelse där insatsen ges med stöd av 4 kap. 1 SoL. Kommunens ansvar omfattar också habilitering, rehabilitering 12

och hjälpmedel, inklusive förbrukningsartiklar. Ansvaret omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare och inte heller sådan öppen vård som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Landstinget har alltid ansvar för läkarinsatser i hemsjukvården, i såväl ordinärt boende som i särskilt boende. Vidare har landstinget ansvar för övrig hemsjukvård i ordinärt boende, som dock efter särskild överenskommelse och med regeringens godkännande, helt eller delvis kan överlåtas till primärkommunen. Denna ansvarsfördelning reglerades genom Ädelreformen 1992. Avsikten i Ädelreformen var att de insatser som ges enligt SoL och HSL i kommunerna skulle integreras. Ungefär hälften av kommunerna har i dag tagit över hemsjukvården i ordinärt boende från landstingen. Inom flera kommuner och landsting, bl.a. i Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och Blekinge, pågår utredningar och förhandlingar om ett kommunalt övertagande av hemsjukvården i ordinärt boende. I Kalmar län har det nyligen beslutats att kommunerna ska ta över hemsjukvården. Kartan nedan ger en bild av vilka kommuner som har tagit över hemsjukvården i ordinärt boende, vilka kommuner som delvis har tagit över hemsjukvården och i vilka kommuner landstinget fortfarande har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. 13

Landstinget ansvarar för hemsjukvården i det ordinära boendet Kommunerna ansvarar delvis för hemsjukvård i det ordinära boendet (ej sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster) Kommunerna ansvarar för hemsjukvården i det ordinära boendet Källa: Socialstyrelsen, Kostnadsskillnader i äldreomsorgen, Stockholm 2007 14

3 Statistikinsamling om hemsjukvård 3.1 Rättsliga aspekter av insamling och redovisning av uppgifter om hemsjukvård Socialstyrelsen är statistikansvarig myndighet inom ämnesområdena socialtjänst och hälso- och sjukvård. Lag (2001:99) om den officiella statistiken innehåller en allmän bestämmelse om uppgiftsskyldighet för kommuner och landsting. Av 11 lagen om den officiella statistiken jämlikt 7 samma lag framgår att kommuner och landsting är skyldiga att lämna uppgifter om bl.a. tillhandahållande av tjänster, beställningar, köp, försäljningar och leveranser av tjänster till den statistikansvariga myndigheten. Dessa lagrum anger däremot inte att uppgiftsskyldigheten skulle omfatta även ekonomisk statistik. Enligt 11 lagen om den officiella statistiken är kommuner även skyldiga att för den officiella statistiken lämna uppgifter från de årliga boksluten. Dock är uppgifter om kostnad för hemsjukvård i regel inte specificerade i kommunernas bokslut. Av 2 förordning (2001:100) om den officiella statistiken framgår att en statistikansvarig myndighet beslutar om innehåll och omfattning inom sitt statistikområde. Socialstyrelsen har således möjlighet att publicera kostnader för hemsjukvård som officiell statistik, men det torde inte finnas någon skyldighet för kommunerna att lämna sådana uppgifter enligt nuvarande regelverk. En ny förordning, förordning (2006:94) om register hos Socialstyrelsen över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården, trädde i kraft den 1 april 2006. Socialstyrelsen får enligt förordningen föra hälsodataregister enligt 1 lagen (1998:543) om hälsodataregister i form av ett register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. I 3 stadgas att personuppgifter i registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården får behandlas för framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring inom den hälso- och sjukvård som avses i 18 hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) samt för forskning och epidemiologiska undersökningar. De personuppgifter som får behandlas rör personer som fått hälso- och sjukvård enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen. 15

Följande uppgifter får Socialstyrelsen samla in: personnummer, bosättningsort, kommun som utfört vårdinsatser, nummer i Centrala företags- och arbetsställeregistret (CFAR-nummer) för utföraren av vårdinsatserna, åtgärder, tidpunkter för åtgärder, omfattning av åtgärder räknad i tid och om åtgärderna utförts av legitimerad personal inom hälso- och sjukvården eller av annan personal efter delegering. Kommunerna har skyldighet att lämna uppgifter till registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen får, efter samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, utfärda föreskrifter om hur uppgiftsskyldigheten ska fullgöras. Enligt denna förordning ska Statistiska centralbyrån lämna uppgifter till registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården omfattande folkbokföringsort, födelsehemort eller födelseort för den registrerade och dennes föräldrar, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummerförändringar och dödsdatum. 3.2 Socialstyrelsens uppgiftsinsamling I Socialstyrelsens uppgiftsinsamling till och med 2006 för officiell statistik inom äldre- och handikappomsorgen samlades information in om kommunal hemsjukvård i ordinärt boende. Uppgifter lämnades endast av de kommuner som helt eller delvis övertagit ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. I insamlingen definierades kommunal hemsjukvård som hälso- och sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Patienten skulle vara registrerad som mottagare av hemsjukvård, och ansvaret för de medicinska insatserna skulle vara sammanhängande över tiden. Personer som var registrerade som mottagare av hemsjukvård i ordinärt boende den 1 oktober redovisades, oavsett om de fick vård just den 1 oktober eller inte. Insamlingen klassades som mängdstatistik. För hemsjukvården samlades uppgifter in med variablerna: Antal personer som var registrerade som mottagare av hemsjukvård den 1 oktober med enbart hemsjukvård alternativt både hemsjukvård och hemtjänst fördelat på ålder och kön. En ny, personnummerbaserad uppgiftsinsamling om kommunal hälsooch sjukvård startar 2007. Mätningen gäller personer som under september månad varit mottagare av hälso- och sjukvård som kommunen ansvarar för. Endast personnummer och uppgift om ansvarig kommun samlas in. Det kommer inte att framgå i vilken verksamhet som hälso- och sjukvården ges t.ex. om hemsjukvården utförs i hemtjänsten, i särskilt boende eller i dagverksamheten. Inte heller omfattningen av erhållna insatser i form av t.ex. utförd tid ingår. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter för uppgiftslämnandet i Uppgiftsskyldighet till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården, SOSFS 2007:8. Uppgifterna om den kommunala hälsooch sjukvården ska användas som underlag för officiell statistik. 16

2007 års uppgifter samlas in i en samordnad rutin tillsammans med uppgifter om kommunernas äldre- och handikappomsorg enligt socialtjänstlagen. Kommunerna ska lämna uppgifter senast den 15 december 2007, och en officiell statistik beräknas kunna publiceras av Socialstyrelsen före halvårsskiftet 2008. En ytterligare utveckling av statistiken om kommunal hälso- och sjukvård sker fr.o.m. juli 2008. För varje kalendermånad framöver ska kommunerna registrera uppgifter om personer som tar emot kommunal hälso- och sjukvård och lämna dessa uppgifter halvårsvis (preliminärt) till Socialstyrelsen. Därmed kommer kunskapen att öka om hur många personer som under ett år får sådana insatser. Även vissa flöden, som antalet nytillkomna personer under en viss period eller antalet personer som kvarstår under längre period, kan därmed belysas. På längre sikt, när en enhetlig och allmänt tillämpad klassifikation över kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser finns och de utförda insatserna registreras till tid och form, bör den officiella statistiken kompletteras i dessa avseenden. 3.3 Statistik om landstingens hemsjukvård Landstingens redovisning bygger fr.o.m. 2001 på ett nytt heltäckande patientrelaterat informationssystem med en ny verksamhetsindelning, VI 2000, som är en mer ändamålsenlig indelning. Verksamheten delas in i huvudområden och i delområden. Hemsjukvård ingår i tre huvudgrupper: primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. Den nya verksamhetsindelningen innebär att insatserna inom hemsjukvården redovisas för sig vilket ger bättre möjligheter till beskrivning och analys av verksamheten i landsting och regioner. De insatser/variabler relaterade till hemsjukvård som redovisas av Sveriges Kommuner och Landsting är hemsjukvårdsbesök av läkare respektive av annan sjukvårdspersonal såsom sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och undersköterskor fördelat på respektive vårdform: primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. Vissa huvudmän har dock svårt att separera hemsjukvårdsbesök från hembesök. Därtill redovisas även viktade vårdkontakter och telefonkontakter där besöken har viktats med hänsyn till skillnader i resursåtgång. Ett hembesök har beräknats motsvara två mottagningsbesök och en telefonkontakt en tredjedel av ett mottagningsbesök. Besök av andra kategorier än läkare har antagits motsvara 40 procent av ett läkarbesök (se bilaga 3). Det som skiljer kommunernas ansvar för hemsjukvården och landstingens ansvar för hemsjukvården är att landstingen även har ansvar för och utför alla läkarinsatser. En möjlighet att få redovisning av landstingets hemsjukvård på kommunnivå vore att använda den av Landstingsförbundet (i dag Sveriges Kommuner och Landsting) utarbetade PiP-metoden för verksamhetsredovisning. Begreppet PiP står för Produktivitet i Primärvården. Metoden bygger på att varje enhet inom primärvården gör en bedömning av hur tiden används och hur kostnaderna fördelar sig mellan primärvårdens olika verksamheter. PiPstatistiken är uppbyggd på samma sätt som Sveriges Kommuner och Landstings statistik för verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Till skillnad från den nationella statistiken ger PiP-statistiken möjlighet att få 17

fram uppgifter från alla primärvårdsenheter inom de landsting som använder metoden för verksamhetsuppföljning. Insamlade variabler är: arbetad tid i timmar per personalgrupp, antal årsarbeten för hälso- och sjukvårdsinsatser fördelat på verksamhet, antal vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtider i olika landsting. Inom ramen för detta projekt har det inte varit möjligt att genomföra sådana beräkningar per kommun av landstingets kostnader för hemsjukvård. Det ingick inte heller i uppdraget. 3.4 Det kommunala räkenskapssammandraget (RS) Det kommunala räkenskapssammandraget (RS) utgörs av ekonomiska uppgifter som Statistiska centralbyrån (SCB) samlar in från alla kommuner. Uppgifterna i RS baseras på kommunernas bokslut där bl.a. verksamhetens kostnader och intäkter redovisas. I räkenskapssammandraget finns även två särskilda avdelningar för vård och omsorg respektive skolverksamhet. Dessa kallas flikar. För Vård och omsorgsfliken är Socialstyrelsen statistikansvarig myndighet. Kostnader som inte särredovisas i det kommunala räkenskapssammandraget (RS) eller i Vård och omsorgsfliken är kommunernas kostnader för hemsjukvård som utförs av både legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och kommunens vård- och omsorgspersonal på delegation samt kostnader för läkemedel och tekniska hjälpmedel. Dessa ingår i stället som delposter i redovisningen av äldre- och handikappomsorgen. Kostnader för hemsjukvård till äldre redovisas i räkenskapssammandragets (RS) Vård och omsorgsflik som delposter av raderna: 510 vård och omsorg enligt SoL och HSL totalt 510 1 varav vård och omsorg i ordinärt boende 510 11 varav vård och omsorg i ordinärt boende, äldre 510 111 varav korttidsvård, äldre 510 119 övrigt (t.ex. hemsjukvård) äldre 510 2 varav vård och omsorg i särskilt boende 510 21 varav vård och omsorg i särskilt boende, äldre. Kostnader för hemsjukvård till personer med funktionshinder redovisas i räkenskapssammandragets (RS) Vård och omsorgsflik som delposter av raderna: 510 vård och omsorg enligt SoL och HSL totalt 510 1 varav vård och omsorg i ordinärt boende 510 12 varav vård och omsorg i ordinärt boende, funktionshindrade 510 121 varav korttidsvård, funktionshindrade 510 129 övrigt (t.ex. hemsjukvård) funktionshindrade 510 2 varav vård och omsorg i särskilt boende 510 22 varav vård och omsorg i särskilt boende, funktionshindrade 18

513 insatser enligt LSS, LASS och HSL totalt 513 1 boende enligt LSS. 3.4.1 Är det möjligt att särredovisa kommunernas kostnader för hemsjukvården? Resultat från en begränsad studie I en intervjuundersökning utifrån Räkenskapssammandraget som Socialstyrelsen gjorde 2005 bland tio kommuner uppgav två av de tio tillfrågade kommunerna att den totala kostnaden för hemsjukvården kunde hämtas direkt från redovisningssystemen. Båda dessa kommuner ansvarade för hemsjukvården i ordinärt boende. En var storstad och den andra en övrig kommun med fler än 25 000 invånare. Därutöver kunde en av kommunerna hämta den totala kostnaden direkt från systemet begränsad till den vård som gavs till personer 65 år och äldre. Denna kommun ansvarade inte för hemsjukvården i ordinärt boende. Hälften av de tillfrågade kommunerna uppgav att en skattning av den totala kostnaden vore möjlig att göra. Därutöver kunde två kommuner hämta den totala kostnaden för hemsjukvård som utförs av legitimerad personal direkt från systemen men inte kostnaden för den hälso- och sjukvård som utförs på delegation. Denna del av hemsjukvårdskostnaderna kunde dock skattas. Båda dessa kommuner ansvarade för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommunernas svar på frågan om möjligheten att särredovisa kostnaderna för hälso- och sjukvårdsinsatser i respektive verksamhet gav en splittrad bild, men fyra kommuner uppgav att en rimlig skattning av kostnaden i samtliga verksamheter var möjlig. Att Räkenskapssammandraget inte ställer krav på särredovisning av kostnaderna för hemsjukvård kan möjligen vara en bidragande orsak till osäkerheten i kommunernas svar. De kommuner som kunde redovisa eller skatta kostnaden för de kommunala hälso- och sjukvårdsinsatserna i de olika verksamheterna kunde även skatta kostnaden för äldre respektive funktionshindrade utifrån åldersfördelningen bland brukarna. Eftersom studien endast omfattade tio kommuner kan inga generella slutsatser dras. Dock kan studien peka på att det finns möjligheter att utveckla en bättre redovisning av kommunernas kostnader för hälso- och sjukvård. 19

4 Tidigare studier Här beskrivs de olika försök att beräkna omfattningen av och kostnader för de hemsjukvårdsinsatser som utförs i kommunernas äldre- och handikappomsorg både i de kommuner som har tagit över hemsjukvården i ordinärt boende och i de kommuner där landstinget har kvar detta ansvar. Socialstyrelsen genomförde 2000 tre studier som presenterades i rapporten Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning. Syftet var att beskriva hur stor andel av kommunernas vård och omsorg som är hälso- och sjukvård samt att beskriva hur stor andel av denna som utförs av icke legitimerad personal. Två tidsanvändningsstudier omfattade sex respektive fyra kommuner. En större enkätstudie om delegationsmönster och personal inom vård och omsorg genomfördes också. Den omfattade 100 kommuner. Äldrevårdsutredningen lät 2003 genomföra en undersökning i fyra kommuner i Gävleborg och fyra kommuner i Dalarna som liknade den som Socialstyrelsen genomförde 2000. Resultatet av undersökningen av hemsjukvårdens omfattning i kommuner och landsting presenterades i bilaga 3 till betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68). Äldrevårdsutredningen använde även resultaten från Sveriges Kommuners och Landstings studie i Jämtlands åtta kommuner och fem kommuner i Värmland. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har 2006 kommit med rapporten Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader. Resultat från Jämtland och Värmland. Tillsammans med samtliga åtta kommuner i Jämtland och fem kommuner i Värmland, vilka alla har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende, har SKL utvecklat en metod för att mäta omfattning och beräkna kostnader för hemsjukvården i kommunerna. FOU i Västmanlands län genomförde 2004 en kartläggning i rapporten Kommunal hemsjukvård och social omsorg En kartläggning i Västmanlands län. Tretton kommuner och kommundelar deltog i studien. Det övergripande syftet med kartläggningen av den kommunala hälso- och sjukvården/hemsjukvården i Västmanland var att få kunskap om den kommunala hälso- och sjukvårdens innehåll och omfattning, totalt och per verksamhetsområde, samt även att få underlag för jämförelser mellan kommuner i Västmanland och i andra län. Ett syfte var också att få underlag för diskussioner kring ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting samt att stimulera till utvecklingsarbete. 4.1 Mätverktyg i de fyra studierna Här följer en redovisning av hur mätverktygen är upplagda i de fyra ovan beskrivna studierna. Anledningen till detta är att dessa mätverktyg ligger till grund för valet av metod för den enkätundersökning om kostnader för den kommunala hälso- och sjukvården som ingick i Socialstyrelsens uppdrag. Mer detaljerat beskrivs det mätverktyg som utarbetats av Sveriges Kommu- 20

ner och Landsting i rapporten Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader. Den gemensamma nämnaren i alla fyra studierna ovan är dels en tidsanvändningsstudie som mäter arbetstid för undersköterskor och vårdbiträden och annan ej legitimerad personal som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation eller efter instruktion, dels en ekonomisk modell för hur denna tid ska beräknas. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonals arbetstid beräknas i sin helhet som hälso- och sjukvård. I begreppet legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal ingår sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Med att utföra en uppgift på delegation menas att någon i gruppen legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal överlåter till en annan person som inte är legitimerad att efter instruktion utföra en viss sjukvårdsuppgift. Det innebär ingen förändring av ansvaret för uppgiften. Den legitimerade personalen har fortfarande kvar ansvaret men överlåter själva utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatsen till den icke legitimerade personalen. Inom hemsjukvården är det vanligt att sjuksköterskor delegerar hälso- och sjukvårdsuppgifter till undersköterskor och vårdbiträden. I samband med delegering blir kommunens undersköterskor och vårdbiträden också hälso- och sjukvårdspersonal, vilket innebär att de lyder under hälsooch sjukvårdslagen. I de kommuner där landstinget har ansvaret för hemsjukvården kan landstingens hälso- och sjukvårdspersonal delegera till kommunens omvårdnadspersonal att utföra vissa hälso- och sjukvårdsinsatser. Detta betyder att hälso- och sjukvård i ordinärt boende på uppdrag av landstinget utförs även i de kommuner som inte har tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. 4.1.1 Mätverktyg i Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning från Socialstyrelsen Delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter inom vård och omsorg som finansierades av kommunerna mättes dels i en tidsanvändningsstudie i sex kommuner hösten 2000, dels i en enkätstudie till 100 kommuner hösten 2000. Metoden i tidsanvändningsstudien byggde på att den personal som deltar själv rapporterar fördelningen av all arbetstid under en vecka. Metoden gav underlag för att beräkna omfattningen av den tid i minuter som användes för hälso- och sjukvårdsuppgifter efter delegation från legitimerad personal. I tidsanvändningsstudien skulle endast delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter registreras. Delegationsmönster och personal inom vård och omsorg som finansieras av kommunerna undersöktes med en enkät till 100 kommuner eller kommundelar. Urvalet gjordes genom ett stratifierat slumpmässigt urval från nio olika kommungrupper, varav hälften var kommuner som tagit över ansvaret för hemsjukvården från landstinget. Enkätstudien syftade bl.a. till att belysa hur stor andel av personalen inom vård- och omsorg som finansierades av kommunen och som har sjukvårdsuppgifter enligt HSL på delegation från legitimerad personal. Därtill skulle information ges om hur delegationerna fördelade sig mellan olika personalkategorier samt hur delegationer och personalkategorier fördelades mellan olika verksamheter. 21

Variabler och nyckeltal som redovisades Andel av personalen som har delegerade uppgifter enligt HSL i procent Andel av tid som används för delegerade uppgifter enligt HSL i procent Personalresurser som används för delegerade HSL-uppgifter i beräknat antal årsarbetare med hälso- och sjukvårdsuppgifter Personalresurser för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i beräknat antal årsarbetare med hälso- och sjukvårdsuppgifter Personalresurser totalt för hälso- och sjukvård inom vård och omsorg finansierad med kommunala medel i summa årsarbetare med hälso- och sjukvårdsuppgifter Antal minuter för olika hemsjukvårdsuppgifter. För personliga assistenter togs uppgifter fram genom en mindre teststudie med samma upplägg som i tidsanvändningsstudien. Resultatet för denna grupp var emellertid osäkert eftersom den undersökta gruppen var liten och kom från endast fyra kommuner. Vid beräkningen av den totala tiden räknades ändå resultaten från teststudien in. I den slutliga ekonomiska beräkningen användes antalet årsarbetare totalt inom både kommunal och privat vård och omsorg som finansierades med kommunala medel. Genomsnittlig lönekostnad för respektive personalkategori användes i den ekonomiska beräkningen. Därtill tillkom kostnader för hjälpmedel. 4.1.2 Mätverktyget i Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) från Äldrevårdsutredningen Äldrevårdsutredningen använde samma metod som Socialstyrelsen i sin tidsanvändningsstudie i fyra kommuner i Dalarna och i fyra kommuner i Gävleborgs län. Dessutom utfördes en studie av landstingets kostnader för hemsjukvård baserad på verksamhetsstatistik enligt PiP-metoden. Tidsanvändningsstudien omfattade äldre- och handikappomsorgens områden: Ordinärt boende Insatser enligt SoL, HSL och LSS Särskilt boende Boende enligt SoL Korttidsvård/boende Alla former av korttidsvård/boende enligt SoL LSS-boende Särskilt boende enligt LSS 9:9 Dagverksamhet/ daglig verksamhet Dagverksamhet enligt SoL och daglig verksamhet enligt LSS samt dagrehabilitering enligt SoL. Kostnadsuppgifter byggde på medellönen för respektive yrkesgrupp. 22

4.1.3 Mätverktyg i Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? En metod att mäta hemsjukvårdens omfattning och kostnader från Sveriges Kommuner och Landsting Det mätverktyg som utarbetades av Sveriges Kommuner och Landsting gick ut på att renodla vad omvårdnaden i ordinärt boende respektive i särskilt boende kostade. Kostnader för matdistribution, bostadsanpassning, lokaler och kapital exkluderades. Overheadkostnader fördelades som procent av vad verksamheten kostar med en schablon om ca 10 procent. 1 I rapporten Vad kostar hemsjukvården i kommunerna? har hemsjukvårdens/hälso- och sjukvårdens omfattning och kostnader mätts genom en tidsanvändningsstudie inom äldre- och handikappomsorgen inom följande områden: Ordinärt boende Insatser enligt SoL och HSL Särskilt boende Boende enligt SoL Korttidsvård/boende Alla former av korttidsvård/boende enligt SoL och dagrehabilitering enligt SoL LSS-boende Särskilt boende enligt LSS 9:9 Dagverksamhet/ daglig verksamhet Dagverksamhet enligt SoL och daglig verksamhet enligt LSS. Denna indelning följer definitionerna i den officiella statistiken och till stor del indelningen i kommunernas räkenskapssammandrag (RS). Tidsanvändningsstudien I tidsanvändningsstudien mättes tidsåtgången för alla hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde fick med stöd av HSL i sin bostad eller på den plats där patienten vistas och som utfördes av den ej legitimerade personalen under en mätvecka i oktober. För var och en av verksamheterna beräknades hälso- och sjukvårdens omfattning som summan av antal årsarbeten för: Andel av arbetstiden som undersköterskor och vårdbiträden och annan ej legitimerad personal utförde hälso- och sjukvårdsuppgifter (enligt tidmätning) All arbetstid hos legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, dvs. sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Även hälso- och sjukvårdsinsatser som utfördes av externa entreprenörer ingick i mätningarna. I denna studie fördelades tiden efter brukarrelaterad och ej brukarrelaterad tid för att få en mer precis kostnadsberäkning. Ej brukarrelaterad tid fördelades på social omsorg och hälso- och sjukvård/hemsjukvård i proportion till hur stor andel av den direkta tiden som gällde social omsorg respektive hälso- och sjukvård/hemsjukvård. Med ej brukarrelaterad tid gällde introduk- 1 Svenska Kommunförbundet, Hemtjänsttimmen En modell för beräkning av kostnaden för en timme utförd hemtjänst, 2003 23

tion av personal, vård av lokal och material, egen utbildning eller medverkan i projekt, fackligt arbete, personlig tid och i några kommuner även jourtid. Ett årsarbete motsvarade genomsnittlig arbetad tid för en heltidsarbetande under ett år och motsvarade 1 700 arbetade timmar under ett år. Tidsanvändningsstudien visade hur stor andel av undersköterskors och vårdbiträdens arbetstid som användes för hälso- och sjukvård/hemsjukvård i äldre- och handikappomsorgen. Denna procentandel användes för att beräkna hur stor del av personal- och driftskostnaderna för undersköterskors och vårdbiträdens arbete i de olika verksamheterna som var kostnader för hälsooch sjukvård/hemsjukvård. Kostnadsberäkningar Utgångspunkten för kostnadsberäkningarna var Vård och omsorgsfliken i det kommunala räkenskapssammandraget (RS). Kostnader som beräknades var verksamhetens totalkostnader. Med totalkostnad menades bruttokostnad inklusive gemensamma kostnader och overhead. Justering för försäljning av verksamhet till andra kommuner och landsting gjordes. Det var alltså de resurser som kommunen tar i anspråk för de egna kommuninvånarnas hälsooch sjukvård/hemsjukvård som beräknades. Kostnaderna beräknades för var och en av de verksamhetsområden som omfattas av undersökningen, dvs. ordinärt boende, särskilt boende, bostad med särskild service enligt LSS, korttidsvård/boende och dagverksamhet/daglig verksamhet. Indelningen i de nationellt insamlade räkenskapssammandragen (RS) användes med vissa justeringar för kostnader som inte är relevanta för hemsjukvård såsom bostadskostnader, matkostnader, kostnader för bostadsanpassning och anhörigbidrag (se bilaga 8). Beräkningarna byggde på att det går att identifiera personal- och driftskostnader per verksamhet för det arbete som utförs av undersköterskor och vårdbiträden och av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Personalkostnaderna inkluderade kostnader för samtliga utförda årsarbeten inom respektive verksamhet och innehöll samtliga personalkostnader enligt vedertaget sätt att redovisa personalkostnader, i första hand lönekostnader, personalomkostnader och overheadkostnader. I driftskostnaderna ingick alla kostnader som behövdes för att driva verksamheten som kostnader för lokaler, kontorsmaterial, datorer, telefoner, bilar m.m. Gemensamma kostnader för bl.a. ledning och administration på enhets- och förvaltningsnivå samt central nivå i kommunen. OH-kostnader togs alltså med. Kostnaderna fördelades på följande tre poster: Personal- och driftskostnader inklusive OH-kostnader för utförd hälsooch sjukvård/hemsjukvård av undersköterskor och vårdbiträden och annan ej legitimerad personal Personal- och driftskostnader inklusive OH-kostnader för utförd hälsooch sjukvård/hemsjukvård av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, dvs. sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster samt medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinsk ansvarig för rehabilitering (MAR) Kostnader, inklusive OH-kostnader, för sjukvårdsmaterial och medicintekniska produkter som inkontinensprodukter, tekniska hjälpmedel m.m. 24

Variabler och nyckeltal som redovisades: kostnad per invånare kostnad per invånare som är 65 år och äldre kostnad per brukare antal årsarbeten i kommunerna som utför hälso- och sjukvård/hemsjukvård. 4.1.4 Mätverktyg i Kommunal hemsjukvård och social omsorg från FOU Västmanlands län Studien från FOU Västmanlands län byggde i huvudsak på att personal under en arbetsvecka registrerade vad de utförde på ett särskilt framtaget formulär. Det var i princip samma metod som SKL utarbetat i rapporten Vad kostar hemsjukvården i kommunerna?. I FOU-studien slogs verksamheterna korttidsboende och dagrehabilitering samman eftersom dagrehabilitering var en så liten verksamhet att resultaten inte kunde redovisas på kommunnivå och verksamheten var mest lik den vid korttidsboendet. Av samma skäl slogs dagverksamhet enlig SoL samman med daglig verksamhet enligt LSS. 4.2 Resultat av mätningarna 4.2.1 Resultat i Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning från Socialstyrelsen Resultatet av beräkningarna i Socialstyrelsens rapport blev att 14,1 procent av den totala personalresursen respektive 14,7 procent av den totala årsarbetstiden inom kommunernas äldre- och handikappomsorg används för hälso- och sjukvårdsuppgifter. Kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården beräknades till 14,6 miljarder kronor för år 2001 vilket motsvarade 0,7 procent av bruttonationalprodukten (BNP). 4.2.2 Resultat i Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) från Äldrevårdsutredningen Andelen hälso- och sjukvård av den totala arbetade tiden inom studerade verksamheter i äldre- och handikappomsorgen i de deltagande kommunerna i Äldrevårdsutredningens studie var ca 16 procent. Sammantaget för alla deltagande kommuner i Värmland och Jämtland, där kommunerna tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende, låg andelen hälso- och sjukvård på 18,6 procent. I Dalarna och Gävleborg, där landstinget har kvar ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende, låg andelen hälso- och sjukvård på 12,2 procent. Hälso- och sjukvårdens andel av arbetstiden i de studerade verksamheterna i äldre- och handikappomsorgen (legitimerad och ej legitimerad personal inräknad) var högre i kommuner som har tagit över hemsjukvården i ordinärt boende jämfört med kommuner där landstinget har kvar ansvaret för denna verksamhet. Andelen hälso- och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende låg, i de kommuner som har tagit över ansvaret för hemsjukvården i 25

ordinärt boende, i storleksordningen 25 procent av den totala arbetstiden i ordinärt boende. I de kommuner där landstinget har kvar ansvaret för hemsjukvård i det ordinära boendet låg andelen hälso- och sjukvårdsuppgifter i det ordinära boendet på ca 7 procent av den totala arbetstiden i ordinärt boende. Andelen hälso- och sjukvård av den totala arbetade tiden inom äldre- och handikappomsorgen varierade mellan olika verksamheter. Korttidsvård/boende var den verksamhet som hade störst sjukvårdsinnehåll, 30 procent av årsarbetstiden inom denna verksamhet. I bostad med särskild service enligt LSS och dagverksamhet/daglig verksamhet var sjukvårdsinnehållet cirka 6 procent av arbetstiden inom dessa verksamheter. Skillnaderna i LSSverksamheterna var små mellan kommuner som har tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende och kommuner där landstinget har kvar detta ansvar. I tabell 1 redovisas andelen hemsjukvård uppdelad på kommuner som har tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende och i kommuner där landstinget har kvar detta ansvar. Tabell 1. Andel hemsjukvård i respektive verksamhet. Procent av årsarbetstiden i respektive verksamhet. Verksamhet Andel hälso- och sjukvård i kommuner som tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende Procent av årsarbetstiden Andel hälso- och sjukvård i kommuner där landstinget ansvarar för hemsjukvård i ordinärt boende Procent av årsarbetstiden Andel hälso- och sjukvård i samtliga undersökta kommuner Procent av årsarbetstiden Ordinärt boende* 25,6 6,9 18,3 Särskilt boende 17,6 15,5 16,5 Korttidsvård 32,8 24,0 30,0 LSS-boende 6,6 6,3 6,5 Dagverksamhet 5,8 6,7 6,1 Totalt 18,6 12,2 15,8 Källa: SOU 2004:68, Sammanhållen hemvård, tabell 3 s. 431 * I källan anges hemtjänst. Som tabell 1 visar är det stora skillnader i sjukvårdsinnehållet mellan kommuner som har tagit över hemsjukvårdsansvaret och kommuner där landstinget har kvar detta ansvar i ordinärt boende. Störst skillnad, 19 procentenheter, är det inom det ordinära boendet. Äldrevårdsutredningen konstaterade också att huvuddelen av skillnaden gällde storleken av sjukvårdsinnehållet i det ordinära boendet. Det bör även påpekas att sjukvårdsansvaret också innehåller rehabiliteringsinsatser. 26