Andlighet inom palliativ vård

Andlighet inom palliativ vård Erika Ölund Lina Olofsson Vårterminen 2013 Examensarbete, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Handledare: Elisabeth Jonsén, universitetslektor, institutionen för omvårdnad

Spirituality in palliative care Erika Ölund Lina Olofsson Spring 2013 Science of Nursing Thesis for a Bachelor Degree, 15 Credits Supervisor: Elisabeth Jonsén, Umeå Universitet

Abstrakt Bakgrund: Inom hälso- och sjukvården finns ett ökat intresse för andlig vård, vilket har resulterat i mer forskning kring ämnet andlighet. Det finns dock lite forskning som visar hur sjuksköterskan definierar och ger andlig vård. Andlighet är något som bör integreras inom den palliativa vården enligt de internationella och nationella riktlinjer som finns för sjuksköterskans arbete. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur sjuksköterskor såg på andlighet och hur de tillgodosåg andlig vård. Metod: I studien analyserades och sammanställdes nio artiklar om hur sjuksköterskorna såg på andlighet och gav andlig vård. Artiklarna söktes fram i databaser Pubmed, CINAHL, Scopus och Medline. Även manuell sökning genomfördes. Resultat: Analysen resulterade i att tre huvudteman framkom: (1) sjuksköterskans syn på begreppet andlighet, (2) befrämjande för andlig vård och (3) hinder för att tillgodose andliga behov, subteman presenterades under huvudtema 2 och 3. Slutsats: Vid vårdandet av döende patienter är det viktigt att sjuksköterskan tillgodoser fysiska, sociala, emotionella och andliga behov. Förmedla livsmening, hopp, tröst, att beröra och följa med patienten på resan mot döden är viktigt när sjuksköterskan ger andlig vård. Tidsbrist, stress, hög arbetsbelastning och bristande kunskap kring andlig vård är faktorer som leder till brister inom den andliga vården av döende patienter. Nyckelord: Andlighet, Andlig vård, Palliativ vård, Sjuksköterskans perspektiv och Omvårdnad

Abstact Background: In the health sector, there is a growing interest in spiritual care, which has resulted in more research around the topic spirituality. However, there is little research showing how nurses define and provide spiritual care. Spirituality is something that should be integrated in palliative care according to the international and national guidelines for the nurse's work. Objective: The aim of this study was to describe how nurses perceived spirituality and how they provided spiritual care. Method: The study was analyzed and compiled nine articles that described how nurses perceived spirituality and gave spiritual care. Articles were sought primarily in the databases PubMed, CINAHL, Scopus and Medline, a manual search was conducted. Results: The analysis resulted in three major themes emerged: (1) the nurse's perception of spirituality, (2) promotion of spiritual care, and (3) barriers to meet spiritual needs, subthemes were presented under the main theme 2 and 3. Conclusion: When caring for dying patients, it is important that the nurse meets the physical, social, emotional and spiritual needs. Imparting life meaning, hope, comfort, touch and accompany the patient on the journey towards death are important when nurses provide spiritual care. Lack of time, stress, heavy workload and lack of knowledge about spiritual care are factors that lead to deficiencies in the spiritual care of dying patients. Keywords: Spirituality, Spiritual Care, Palliative care, nurse's perspective and Nursing

Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 1.1 Begreppet andlighet... 1 1.2 Empiriska studier om andlighet... 2 1.3 Sjuksköterskan och andlig vård... 3 1.4 Andlighet och palliativ vård... 5 2. Syfte... 6 3. Metod... 7 3.1 Sökmetoder... 7 3.2 Urval... 7 3.3 Analys... 8 3.4 Etik... 8 4. Resultat... 9 4.1 Sjuksköterskors syn på begreppet andlighet...9 4.2 Befrämjande för andlig vård... 11 4.2.1 Bedömning av andliga behov... 11 4.2.2 Skapa en förtroendefull och god relation mellan sjuksköterska och patient 11 4.2.3 Att vara närvarande i kropp och själv... 12 4.2.4 Att tillgodose patientens fysiska behov... 13 4.2.5 Att be en bön med patienten... 13 4.3 Hinder för tillgodose andliga behov... 13 4.3.1 Organisatoriska begränsningar för att tillgodose andlig vård... 13 4.3.2 Brister i utbildningen... 14 4.3.3 Svårigheter i relationen mellan sjuksköterska och patient/familj... 14 5. Diskussion... 15 5.1 Resultatdiskussion... 15 5.2 Metoddiskussion... 19

5.3 Relevans för omvårdnad... 20 5.4 Fortsatt forskning... 20 6. Slutsats... 20 6. Referenser... 22 Bilaga 1 Bilaga 2

1. Bakgrund 1.1 Begreppet andlighet Begreppet andlighet kan ha många olika betydelser och det finns många splittrade uppfattningar om vad ordet innebär, då andlighet är någonting subjektivt och alla människor ser på andlighet på olika sätt (Sessanna, Finnell och Jezewski, 2007). Sessanna, Finnell och Jezewski (2007) delade in begreppet andlighet i fyra teman där det första temat var religiösa system av tro och värderingar. Detta tema handlade om kyrklig närvaro, tro på en högre makt och att ingå i ett religiöst sammanhang. Helig, gudomlig och himmelsk var beskrivande ord för detta tema. Det andra temat om andlighet handlade om meningen med livet, syftet med livet och kontakter med andra människor. I detta tema var meningsfullhet i livet, empatisk respons till andra, att hitta livsmening, sjukdom och död samt kontakt med sig själv och andra, naturen eller med gud beskrivande ord. Det tredje temat handlade om ett icke religiöst trooch värderingssystem, där författarna menade att religion bara var en del av att förstå andlighet och att det fanns många andra dimensioner av andlighet som kan vara eller inte vara kopplade till religiöst utövande och tro. Det fjärde temat beskrev andlighet som metafysiska och transcendenta fenomen. Det kunde vara t.ex. existentiell och/eller transpersonell kontakt, ett högre medvetande och andlig rörelse. Malm (2012, s 144) skrev att ande och själ har många likheter, men själen kan definieras som människans inre liv och psyke. En själ kan även vara refererat till en person eller varelse. Sivonen (2012, s 161) beskrev att inom vårdvetenskapen ses människan som en helhet med kropp, själ och ande. Inom det svenska språket är begreppen ande och själ svåra att skilja åt, då de är starkt synonyma, men det finns skillnader mellan de båda begreppen. Begreppet ande definieras av rörelse, liv och utstrålning. Begreppet kan också ha en negativ definition som exempelvis demoner och andar. Norberg, Jonsén och Santamäki Fischer (2012, s 123-124) har studerat fenomenet andlighet och de hittade inget egentligt samförstånd om vad som menades med andlighet. De gick igenom 14 definitioner om andlighet i litteraturen inom ämnet omvårdnad och fann att begreppet förklarades bland annat som självtranscendens,

transcendens, förbundenhet, livsmening, utveckling, frid, hopp, och värde. De nämnde att livsmening och transcendens kunde vara de viktigaste dimensionerna av andlighet. Begreppet transcendent beskrevs i Oxford University press (2013) som något som överskrider den normala, fysiska och mänskliga erfarenheten. Det beskrevs även som någonting som existerar skiljt ifrån och inte begränsats till det materiella universumet, exempelvis som en högre makt. Enligt Milligan (2011) definierade Europas förening för palliativ vård andlighet som en dynamisk dimension av en människas liv som relaterar till personens upplevelser, vad personen uttrycker eller hur han/hon söker mening, syfte och transcendens. Hur de anknyter till stunden, sig själv, andra, naturen och till Gud eller en höge makt. Milligan (2011) identifierade tre komponenter av andlighet. Den första komponenten handlade om existentiella utmaningar som identitetsfrågor, mening, lidande, död, skuld och skam. Även förlåtelse, frihet, ansvar, kärlek och glädje ingick i den komponenten. Den andra komponenten identifierade värderingar utifrån överväganden och attityder och där ingick värdefulla relationer till sig själv, sitt jobb, sina vänner, sin kultur och sin familj. Där ingick även etiska, moraliska värderingar och attityder till livet. Den tredje komponenten baserades på religiösa överväganden och religiös grund, som troutövande och relation till gud. 1.2 Empiriska studier om andlighet Kalish (2012) har studerat patienter med avancerad cancer och fann att patienterna fick mindre andlig vård än vad de önskade. Kalish påpekade att om andliga behov inte tillfredsställdes så hade patienten en risk för att utveckla depression och även risk för minskad känsla av andlig mening i livet. Sjuksköterskans insikt om sin egen andlighet påverkade hur patientens andliga behov identifierades och hur åtgärder genomfördes. Andlig vård sågs som ett område med låg prioritet inom sjukvården. Amoah (2011) ansåg att det var viktigt för vårdpersonal att känna till att när en person blir allvarligt sjuk så kan andlighet vara en källa till problem. Problem med patientens andlighet kan enligt Baldacchino (2006) uppkomma till följd av en 2

allvarligt sjuk patients oförmåga att hitta en källa av livsmening, hopp eller styrka. Amoah (2011) ansåg att vårdpersonal bör vara speciellt medvetna om patienters andliga dimension och stötta andlig vård när de vårdade patienter som var döende, då döendet var mer en andlig händelse än en medicinsk. Att vårda patientens andliga dimension kunde bidra till att öka patientens livskvalitet och välbefinnande och även öka patientens känsla av mening och hopp under sjukdomstiden. Kalish (2012) visade att andlig vård har blivit allt mer ansett som en viktig del i hälsooch sjukvården. I den studien uppmuntrades vårdpersonalen att arbeta evidensbaserat när de ger andlig vård, så som de uppmuntrades göra när det gäller övriga delar i vården. Som resultat av det ökade intresset av andlig vård, fenomenet andlighet utforskades och man fann att det ibland fanns en stor motsägelse hur andlig vård bedrevs inom den teoretiska och den praktiska vården. Ronaldson et al. (2012) undersökte hinder som fanns för sjuksköterskor inom den palliativa vården och den akuta vården när det kom till att ge andlig vård. I studien ingick 92 sjuksköterskor, varav 42 arbetade inom palliativ vård och resterande 50 sjuksköterskor inom akutsjukvården. Datainsamlingen genomfördes med frågeformulär, som sedan analyserades. Resultaten visade att 63 % av sjuksköterskorna inom palliativ vård och 74 % av sjuksköterskorna inom akutsjukvård ansåg att det inte fanns tillräckligt med tid för att bedriva andlig vård. Studien fann också att sjuksköterskorna inom den palliativa vården bedrev mer avancerad andlig vård än sjuksköterskor inom akutsjukvården. Ronaldson et al. (2012) menade på att det kanske är så att arbeta inom palliativ vård gör sjuksköterskorna mer andligt känsliga, då döende patienter har mer andliga problem som behov av mening, försoning och att motta eller ge förlåtelse. 1.3 Sjuksköterskan och andlig vård Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan tillgodose "patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga" (Socialstyrelsen, 2005, s 11). Sessanna, Finnell och Jezewski (2007) skrev att det var få studier som utforskat hur sjuksköterskor och andra vårdgivare definierade och gav andlig vård till patienter och deras anhöriga. Andlighet och dess roll inom vården försvårades då det inte fanns något klart koncept av andlighet inom de riktlinjer och modellerna som fanns för 3

sjuksköterskans arbete. Enligt Råholm (2012, s 172) var begreppet andlighet teoretiskt noggrant utrett men inom klinisk vårdverksamhet blev andlighet sällan beaktat för patienten och dennes närstående. Norberg, Jonsén och Santamäki Fischer (2012, s 136-137) framtonade att sjuksköterskor bör bedöma patienters upplevelse av andlig stress. De skrev att det finns åtgärder för att befrämja andlighet och minska andlig stress. Exempel utifrån omvårdnadsperspektiv kunde vara att visa patienten empati, ge tröst genom exempelvis smärtlindring och psykosocial tröst genom närvaro och stöd. Andra åtgärder kunde vara att låta patienten delta i gruppaktiviteter, lyssna på musik eller att få vistas i naturen. Enligt Milligan (2011) var majoriteten av sjuksköterskorna införstådda i att andlighet och andlig vård är en viktig uppgift som ingår i deras arbete. Däremot kände de ofta en viss osäkerhet kring den egna kompetens att ge andlig vård till patienter och deras anhöriga. Liknande fynd har Baldacchino (2006) gjort i sin studie där det framkom att sjuksköterskor kände sig kompetenta vad gäller fysiologiska och medicinska problem men att andlig vård försummades då de inte kände sig kompetenta inom området. Sjuksköterskorna kände frustration även att inte kunna hjälpa patienten gällande dennes andlighet och de kallade på sjukhusprästen om det var möjligt. Baldacchino (2006) visade på att förtroendet mellan patient och sjuksköterska kunde skapa ett etiskt dilemma om andlighet. Sjuksköterskorna visste inte om de skulle berätta för avlösande personal om patienters andliga status, därför att de ansåg att det var ett känsligt ämne att diskutera. Flera sjuksköterskor hade däremot lättare att prata med sjukhusprästen om olika patienters andliga status. Milligan (2011) påpekade att då sjuksköterskan skulle ge andlig vård i slutet av livet fanns det olika aspekter som behövde bli inkluderade i vården. En av de grundläggande aspekterna inom andlig vård var att sjuksköterskan bör vara närvarande. Då kände patienten att han/hon inte blev övergiven och att han/hon hade betydelse. Resan mot döden måste avslutas ensam men sjuksköterskan kunde följa med så långt som möjligt. Detta kunde ge patienten en känsla av medmänsklighet och genom kommunikation ge mod att skapa kontakter med sig själv, med andra och att känna frid och uppleva tro vilket sedan tidigare kan ha varit förlorat. 4

Milligan (2011) menade att den omgivande miljön var viktig inom den andliga vården. Miljön kunde uppmuntra till tänkande samt inge lugn och stillhet. Sjuksköterskan kunde uppmuntra patienten till att tänka på livet vid livets slutskede, genom att personen fick prata om sin livshistoria eller se på familjebilder. Detta kunde i vissa fall ge en känsla av mening vid slutet av livet. Sjuksköterskan kunde hjälpa till i planeringen inför döden, då detta visade sig kunna ha betydelse för patientens andliga vård då han/hon fick ett avslut och kunde förbereda sig psykiskt inför döden. Det var viktigt att sjuksköterskan visste när hennes andliga kompetens inte räckte till och tog kontakt med andra professioner om det var något patienten önskade. Inom andlig vård kan begreppet holistisk vård beröras. McEvoy och Duffy (2008) definierade sjuksköterskornas andliga vård som att vårda patientens kropp, själ och ande. Holistisk vård var patientcentrerad och sjuksköterskan tog hand om hela patienten inte bara delarna. 1.4 Anlighet och palliativ vård Kaasa (2001, s 11) skrev att Världshälsoorganisationen (WHO) definierade palliativ vård som : "Aktiv behandling, vård och omsorg av patienter med obotlig sjukdom och kort förväntad överlevnad. Lindring av patientens fysiska smärtor och andra plågsamma symtom, samt åtgärder inriktade på psykiska, sociala och andliga/existentiella problem är centrala." (s 11) Vid palliativ vård är intentionen inte längre att bota utan att förlänga livet, det kan handla om månader till år. Det är vid palliativ vård viktigt att se människan som en helhet (Kaasa, 2001, s 11-12). Enligt Amoah (2011) bör andlighet bli integrerad som en del i den palliativa vården, men det översågs ofta då andra delar inom vården ansågs viktigare. Iranmanesh et al. (2009) skrev att döden är oundviklig och är något som alla människor står inför förr eller senare. Då en person eller dennes anhöriga stod inför döden så kunde en existentiell kris utlösas, vilket kunde leda till känslor av isolering och hjälplöshet. Det var viktigt att som sjuksköterska möta varje person som en unik individ och att vara genuin för att kunna etablera ett förtroende hos den 5

döende och dennes familj. Den sjuke och dennes familj bör ses som en enhet inom vården. I Iranmanesh et al. (2009) studie uttryckte sjuksköterskor att aktivt lyssnande var en viktigt del i den palliativa vården. Även att skapa en relation med patienten var viktigt då sjuksköterskan skulle utföra kliniska arbetsuppgifter, alltså att både ge fysisk och emotionell omvårdnad. Sjuksköterskorna tyckte att det var väsentligt att få en inbjudan in i familjen för att kunna tillgodose en god omvårdnad. Sjuksköterskor inom sjukhusvården gav de anhöriga möjlighet att delta i patientvården och inom hemtjänsten så upplevde sjuksköterskan att hon/han blev insläppt i vården av de anhöriga, som var de huvudsakliga vårdgivarna. Iranmanesh et al. (2009) studie visade på betydelsen av att vårda döende personer. Sjuksköterskorna bör utveckla ett förtroende och vägleda patient och anhöriga, ge smärtlindring, ge patienten möjlighet till att leva med så mycket mening som möjligt, underlätta för att patienterna att kunna acceptera döden och stanna med den döende till slutet. Vården av döende patienter hade samma mål även om vårdmiljön skiljdes år, det var viktigt att de psykiska och andliga aspekterna integrerades i vården för den döende. Socialstyrelsen och WHO påpekar att andlighet är något som bör integreras i palliativ vård därför är andlighet och andlig vård viktiga fenomen att fördjupa sig i för att öka kunskapen om hur andlig vård ska bedrivas. 2. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur sjuksköterskor ser på andlighet och hur de tillgodoser andlig vård. 6

3. Metod 3.1 Sökmetoder Databaserna CINAHL, Scopus, Medline och Pubmed användes i sökandet efter vetenskapliga artiklar. Även manuell sökning genomfördes via referenslistor och med hjälp av handledaren. Sökorden som användes vid sökningarna var Spirituality, Spiritual, Spiritual care, Holistic care, Palliative care, End of life, Nurse perspective, Nurse, Nurse care, Nursing, Concept och Concept analysis. Östlundh (2006, s 59) belyser en teknik som kallas boolesk söklogik, och med denna teknik kan forskare koppla ihop olika så kallade sökoperatorer. Detta görs för att kunna söka på flera ord samtidigt, det vanligaste ord som används för detta är AND. I denna litteraturstudie användes AND i sökningar då flera ord inkluderades. 3.2 Urval Inkluderande kriterier för urval av artiklarna var att de inte fick vara publicerade före 2003, alla artiklar skulle också vara etisk granskade samt att artiklarna skulle vara tillgängliga i Full text. Alla artiklar som inkluderades skulle vara skrivna på engelska. Vid första urvalet granskades först titlarna i träfflistorna, sammanlagt 504 titlar. De titlar som verkade vara relevanta för studien valdes ut och abstrakten lästes igenom. Totalt lästes 32 abstrakt (urval 2), och av dessa ansågs nio abstrakt vara relevanta för studiens syfte. Dessa artiklar lästes noga igenom av båda författarna enskilt för att se om de var relevanta för besvara syftet (urval 3). Sedan genomfördes en kvalitetsgranskning av artiklarna individuellt. Efter den individuella kvalitetsbedömningen träffades författarna för att gemensamt diskutera artiklarnas kvalitet. Artiklarnas relevans för studiens resultat diskuterades också gemensamt, för att kontrollera att artiklarna uppfattades på liknande sätt av båda författarna. Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av en checklista från Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s 156-157). Kvalitetsgranskningarna av artiklarna genomfördes och en gemensam bedömning av artiklarnas kvalitet gjordes. Tre av artiklarna ansågs vara av bra kvalitet, resterande sex ansågs vara av medel kvalitet. Dessa nio artiklar inkluderades i studien då de ansågs vara relevanta. I denna litteraturstudie valdes nio artiklar ut, åtta av dessa var kvalitativa och en var både kvantitativ och kvalitativ. För att få del av sjuksköterskans 7

inifrån perspektiv valdes att endast att läsa den kvalitativa delen av resultaten i den kvantitativ/kvalitativa artikeln. I några av artiklarna framkom inte enbart sjuksköterskans perspektiv på andlighet och andlig vård, i analysen ingick dock endast de delar av artiklarna där sjuksköterskan synpunkter tydligt framkom. En urvalsöversikt över sökord, begränsningar, antal träffar och det slutgiltiga urvalet presenteras i bilaga 1. 3.3 Analys De nio artiklar som valdes ut analyserades genom en analysmodell beskriven av Friberg (2006, s 110-112). Friberg skrev att artiklarna bör läsas igenom flera gånger med fokus på resultatet. I studiernas resultat identifieras sedan nyckelfynden, därefter sammanställs resultaten i en tabellöversikt. Resultaten granskas sedan för att hitta likheter och skillnader som därefter kommer utgöra de nya teman eller kategorierna. Författarna började med att granska artiklarna var för sig och läste igenom artiklarnas resultat flera gånger för att identifiera nyckelfynden i varje artikel. Därefter jämfördes vilka nyckelfynd som hittades. Likheter och skillnader i nyckelfynden jämfördes också. Därefter sorterades och analyserades alla resultat utifrån likheter och skillnader och subteman formulerades. Utifrån subteman formulerades teman. En sammanställning av de nio artiklarnas resultat gjordes även i en artikelöversikt, se bilaga 2. 3.4 Etik Forsberg och Wengström (2008, s 144) påpekar att ett etiskt tillstånd skall sökas av en etisk kommitté innan en forskningsstudie genomförs. Detta görs för att forskningen ska göras på ett etisk sätt och att deltagarna ska vara skyddade. Etiska överväganden ska lyftas i alla vetenskapliga artiklar. De artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie har genomgått någon form av etiskt godkännande. I de artiklar där etisk granskning inte nämndes, så hade tidskrifterna som krav att etiskt godkännande skulle finnas innan publicering. Genom detta försäkrades att en god etisk kvalitet hållits i de valda artiklarna. 8

4. Resultat I den här studien analyserades nio artiklar. Dessa artiklar presenteras i en artikelöversikt i bilaga 2. Fyra av artiklarna var från USA, en var från Irland, två från England, en från Kina och en var från Australien. Tre huvudteman framkom och dessa var sjuksköterskans syn på begreppet andlighet, befrämjande för andlig vård och hinder för att tillgodose andliga behov. Huvudteman och subteman presenteras i tabell 1. Tabell 1 En översikt över huvudteman och subteman Huvudteman Sjuksköterskans syn på begreppet andlighet Befrämjande för andlig vård Hinder för att tillgodose andliga behov Subtema - Bedömning av andliga behov - Skapa en förtroendefull och god relation mellan sjuksköterska och patient - Att vara närvarande i kropp och själ - Att tillgodose patientens fysiska behov - Att be en bön med patienten - Organisationiska begränsningar för att tillgodose andliga vård - Brister i utbildningen - Svårigheter i relationen mellan sjuksköterska och patient/ familj 4.1 Sjuksköterskans syn på begreppet andlighet I Bailey, Moran och Graham (2009) kvalitativa studie ingick 22 sjuksköterskor som arbetande inom palliativ vård. De ansåg att andlighet var något som kom inifrån och var kärnan av självet. I Smyth och Allen (2011) studie menade sjuksköterskorna att andlighet var något personligt och att andlighet kan definieras olika av olika individer och är en individuell upplevelse. Exempelvis kunde andlighet betyda religion och trosutövande för en individ medan det för en annan kunde betyda relationer till andra människor. Även i McSherry, Cash och Ross (2004) studie ansåg en 9

sjuksköterska att andlighet var något personligt. Hon ansåg att andlighet var kärnan till själv och att det var vad som fick en att känna sig hel. I en kvalitativ studie av Wong och Yau (2010) beskrev en del av sjuksköterskorna andlighet relaterat till religion. Två av sjuksköterskorna definierade andlighet som samhörighet. Detta var beskrivet av en av sjuksköterskorna som att vara sammankopplad till allting och veta att det finns någonting som är större än oss själva. En person i studien såg andlighet som det som är meningen och syftet i livet. Två sjuksköterskor i studien kopplade andlighet till en helande process som stärker en människas välbefinnande. I Bailey, Moran och Graham (2009) studie sågs andlighet beskriven av sjuksköterskor som ett sökande efter mening med livet och som i nära relation till hopp och hopplöshet. Att ha mål och mening i livet ansågs också vara en del av andlighet. Många sjuksköterskor i studien av Bailey, Moran och Graham (2009) ansåg att religion och transcendens var separata begrepp skilt från andlighet, men en del sjuksköterskor bedömde att religion och andlighet hörde ihop. Liknande åsikt framkom i McSherry, Cash och Ross (2004) studie där en sjuksköterska ansåg att religion och andlighet inte behövde höra ihop. Hon ansåg att alla hade en ande och därför hade alla andliga behov och att det var sjuksköterskans roll att respektera vad de behoven var. I Boston och Mount (2006) studie beskrev en sjuksköterska som jobbade inom den palliativa vården att andlighet hade att göra med anden. Hon menade att även om en patients kropp är sjuk var det anden som var viktig och definierade vem du var som person. Även om kroppen var påverkad av sjukdom var anden fortfarande intakt. 10

4.2 Befrämjande för andlig vård 4.2.1 Bedömning av andliga behov I Belcher och Griffiths (2005) kvalitativa studie framkom att sjuksköterskorna använde olika strategier för att bedöma patienternas behov av andlig vård. En del av sjuksköterskorna bad patienten själv bedöma om denne hade behov av andlig vård. Frågeformulär var ett verktyg som kunde användas, aktivt lyssnande och att lita på sin intervjuteknik för att få information var ytterligare tekniker som användes. Sjuksköterskorna berättade även att olika symboler, som att kors och radband indikerade religiös tro och gav riktning till en mer andlig vård av patienten. De allra flesta sjuksköterskor sa att de gjorde någon bedömning av behov av andlig vård, även om det inte alltid var möjligt att genomföra andlig vård resten av vårdtiden. Sjuksköterskorna i Smyth och Allen (2011) studie framhöll att andliga behov var mer uttalade vid vård av döende patienter och att andlig vård ingick i sjuksköterskans profession. Sjuksköterskorna berättade att det oftast var patient eller familj som började prata om andliga behov eller så fick sjuksköterskan ledtrådar av patienten. För att uppfatta dessa ledtrådar var observationsförmåga och förmågan att lyssna viktig. Exempel på några ledtrådar kunde vara hur patienten interagerade med familj och vårdpersonal samt patientens sömnvanor, fysiska smärta och emotionella oro. För att sjuksköterskorna skulle kunna göra en andlig bedömning via kommunikation behövde de etablera en relation med patienten. 4.2.2 Skapa en förtroendefull och god relation mellan sjuksköterska och patient Det var viktigt för sjuksköterskorna i studien av Bailey, Moran och Graham (2009) att de etablerade en god relation med patienten för att sjuksköterskan ska kunna ta upp och prata med patienten om andliga behov. En god relation ansågs kunna skapas genom att hjälpa patienten med fysiska problem, då det kunde hjälpa patienten att lita på sjuksköterskan och skapa en förtroendefull relation. På liknande sätt ansåg sjuksköterskorna i studien av Touhy, Brown och Smith (2005) att det var av vikt att känna patienterna och att ha ett personligt förhållande till dem. Flera sjuksköterskor beskrev relationen mellan sjuksköterskan och patienten att de var en del av familjen. Ett bra förhållande mellan sjuksköterska och patient var betydelsefullt för att kunna möta patientens unika behov och ge en individuell vård. Det var viktigt att respektera patientens tro och de behov som var unika för denne. 11

I studien av Bailey, Moran och Graham (2009) berättade sjuksköterskorna att genom en förtroendefull relation kunde sjuksköterskan låta patienten veta att det var okej att de kände ilska, bitterhet och sorg över sin situation. Sjuksköterskorna berättade också att vissa patienten kunde behöva försäkran om att deras misstag i livet hörde till att vara människa. I Touhy, Brown och Smith (2005) kvalitativa studie kunde sjuksköterskorna ibland känna att en patient behövde få tillåtelse att dö, något som de försökte ge i de fall där de kände att patienten behövde det. Vidare gav sjuksköterskorna exempel på att andlig tröst kunde vara att visa att den döendes liv hade varit meningsfullt och att de kommer att bli ihågkomna efter döden. I Smyth och Allen (2011) fortsatte relationen mellan sjuksköterskan och patienten efter döden genom att de tvättade den dödes kropp, placerade blommor på kroppen och respekterade den döde. Även familjen inkluderades i processen. 4.2.3 Att vara närvarande i kropp och själ I Bailey, Moran och Graham (2009) och Touhy, Brown och Smith (2005) studier pratade sjuksköterskorna om vikten av att vara med patienten. De pratade om att vara närvarande med patienten i slutet av livet och att följa med på den döendes resa. Att spendera tid med patientens familj var något som sjuksköterskorna ansåg hörde till för att kunna dela resan med patienten. Flera sjuksköterskor underströk vikten av att vara närvarande. Även att ge hopp, beröra, hålla handen, kommunicera med patienten och att ge stöd till den döende och dennes familj framhölls som betydande. Det framkom tydligt att sjuksköterskorna ansåg att det var ytterst elementärt att lyssna på patienterna när de gav andlig vård. Att endast sitta och lyssna på patienten utan att erbjuda råd eller lösningar var även något som sjuksköterskorna beskrev som andlig vård. Även Smyth och Allen (2011) belyste i deras kvalitativa studie vikten av att observera, lyssna, trösta och kommunicera med patienten, som viktiga aspekter inom vården. Sjuksköterskorna i Belcher och Griffiths (2005) studie menade att det var av vikt att vidhålla en positiv attityd, förmedla hopp och vara empatisk vid andlig vård. Sjuksköterskorna framhöll också vikten av att trösta och respektera patienten och familjens tro. En sjuksköterska i Boston och Mount (2006) studie beskrev att hon ville ge mening till patienterna när de saknade mening i livet. I Phelps et al. (2012) studie ansåg en del av sjuksköterskorna som deltog att andlig vård gav ett ökat välbefinnande för patienter. 12

4.2.4 Att tillgodose patientens fysiska behov I studien av Touhy, Brown och Smith (2005) beskrev sjuksköterskorna att tillgodose de fysiska behoven hos patienter som en del av att ge andlig vård. Dessa beskrevs som att ge tröst genom smärt- och symtomlindring och genom renlighet. De sjuksköterskor som ingick i studien beskrev att ge andlig vård fysiskt, som att ge mediciner vid behov och uttrycka omtanke och kärlek till patienterna. I Evans och Hallett (2007) beskrev flera av sjusköterskorna möten med patienter där patienten bett dem att lindra deras smärta. Sjuksköterskorna reflekterade huruvida att hjälpa en patient att få smärtlindring kunde vara tröstande för patienten som en del av andlig vård. 4.2.5 Att be en bön med patienten Vissa sjuksköterskor uttryckte i Belcher och Griffiths (2005) studie att den andliga vården gavs genom att be en bön. Böner kunde användas tillsammans med en patient, om de blev tillfrågade att be, när det var lämpligt att be en bön och till de som var kristna. I Touhy, Brown och Smith (2005) studie framkom att hänvisa patienter till en präst samt att be en bön för eller med patienten ansågs som andlig vård. På liknande sätt framkom det i studien av Evans och Hallett (2007) att präster och Gud var relaterade till andlig vård. En av sjuksköterskorna berättade om en patient som varit ängslig över de misstag han hade gjort i sitt liv och oron hade lättat efter att han hade fått prata med en präst. 4.3 Hinder för att tillgodose andliga behov 4.3.1 Organisatoriska begränsningar för att tillgodose andlig vård Sjuksköterskor berättade i Evans och Hallett (2007) studie att tidsbrist var ett problem de stötte på i vardagen. Avdelningen öppnade fler och fler bäddar och sjuksköterskorna hade inte tid att sitta ned med patienterna och lyssna på dem. En sjuksköterska berättade att stressen över att hinna sköta de vardagliga sakerna på avdelningen ibland gjorde att ögonblick som kunde öppna för andlig vård förlorades. Liknande uttryckte sjuksköterskorna i Touhy, Brown och Smith (2005) studie att de hade en förståelse av vilka holistiska behov som patienterna hade, men att det inte fanns nog med tid eller personal för att kunna tillgodose dessa behov. 13

Svårigheter för sjuksköterskor att möta andliga behov beskrevs av Smyth och Allen (2011) och sjuksköterskorna beskrev detta som frånvaro av avskildhet för patienten, frånvaro av privata rum där familj och patient kan begrunda och reflektera eller en akutvårdsmiljö med ett stressande klimat. Sjuksköterskorna i studien erkände att de gav mer fokus på de akuta patienternas fysiska behov framför de döendes subjektiva behov. Att ge patienter en positiv upplevelse av vården i livets slut i den akuta vårdmiljön krävde både tid och en förståelse, som inte alltid fanns bland sjuksköterskorna. Organisatoriska begränsningar, personalbrist, för lite tid, hög arbetsbelastning samt skillnader bland personal om förståelse av andlighet och andlig vård var också faktorer som kunde försvåra att tillgodose andlig vård. 4.3.2 Brister i utbildningen Sjuksköterskorna i Smyth och Allen (2011) studie tyckte att de hade för lite skicklighet och kunskap inom ämnet för att tillgodose andlig vård. I Belcher och Griffiths (2005) studie framkom liknande problem med att sjuksköterskorna hade lite utbildning i hur de skulle tillgodose patienters andliga behov. De flesta sjuksköterskorna berättade att andlighet inte hade berörts i deras utbildning eller att de inte kunde minnas att det hade tagits upp i utbildningen. 4.3.3 Svårigheter i relationen mellan sjuksköterska och patient/familj I studien av Smyth och Allen (2011) beskrev sjuksköterskorna att det inte gick att möta alla patienters andliga behov då inte alla patienter kände sig bekväma med att skapa en bra och nära relation med sjuksköterskan då vissa patienter och dennes familj inte ville släppa in eller acceptera dem. Sjuksköterskorna berättade även att patientens förmåga eller oförmåga att kommunicera kunde försvåra för den andliga vården. Sjuksköterskorna i Touhy, Brown och Smith(2005) beskrev svårigheter och konflikter gällande vårdbeslut i slutet av livet. Att respektera patientens önskan, att inte vilja se patienten lida, samt att inte förstå vem som tagit beslutet och varför var svårigheter som beskrevs av sjuksköterskor i studien. Om patientens tro, kultur och värderingar skiljde sig ifrån sjuksköterskornas i studien kunde det vara obekvämt för sjuksköterskorna, då de visste vikten av att ej tvinga på någon sin egen tro. 14

Vidare beskrev sjuksköterskorna i Touhy, Brown och Smith (2005) den egna sorgen då en patient gick bort, sjuksköterskorna betonade motsägande känslor av glädje och sorg och den emotionella tyngden i samband med att vårda döende patienter. 5. Diskussion 5.1 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur sjuksköterskor ser på andlighet och hur de tillgodosåg andlig vård. Litteraturstudien visade på att sjuksköterskor ansåg att andlighet var något personligt och subjektivt. Andlighet beskrevs bland annat som meningen med livet, transcendens, religion och kärnan i sig självet. Sjuksköterskorna beskrev att de tillgodosåg andlig vård genom att genomföra en bedömning av behovet av andlig vård, att vara närvarande i kropp och själ, skapa en förtroendefull och god relation, tillgodose fysiska behov och att be en bön med patienten. Det framkom också svårigheter med att tillgodose andlig vård, dessa var bland annat tidsbrist, hög arbetsbelastning samt att sjuksköterskorna ansåg att de hade för lite teoretisk kunskap om andlig vård. Det framkom i denna litteraturstudie att sjuksköterskor hade varierande uppfattning om vad andlighet innebär. Vissa sjuksköterskor ansåg att andlighet och religion hörde samman, medan andra ansåg att andlighet var skilt från religion. Detta menar vi påverkar hur sjuksköterskan tillgodoser andliga behov, då sjuksköterskans egna uppfattning av andlighet kan komma att påverka hur han/hon kommer att tillfredsställa patientens andliga behov. För att inte sjuksköterskan ska missa andliga behov som inte stämmer överens med sjuksköterskans egna uppfattning om andlighet anser vi att det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om sina egna uppfattningar av andlighet. Även att vara öppen för olika tolkningar av andlighet anses vara av vikt. I denna litteraturstudien framkom att sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att skapa en god och förtroendefull relation. Då en god relation öppnade upp för att kunna diskutera och bedöma andliga behov och möjlighet att tillgodose dessa behov. Haugaard Christensen och Turner (2008) har i deras kvalitativa studie där de intervjuade sex sjuksköterskor kommit fram till liknande resultat. Sjuksköterskorna 15

beskrev att en förutsättning för att kunna ge andlig vård var att det fanns en förtroendefull relation mellan sjuksköterska och patient. En sjuksköterska menade att genom att erbjuda patienten konkret hjälp, exempelvis hjälp vid duschning, så kunde en god relation skapas. Några sjuksköterskor lyfte även fram att det var viktigt att ha en relation till patienten och dennes familj för att kunna ge andlig vård. Sjuksköterskorna ansåg vidare att relationen var nödvändig för att kunna diskutera andlighet. Snellman (2009, s 384-392) ansåg även att en god relation mellan patient och vårdgivare var viktigt. Hon menade att vårdpersonal kan skapa en jag-du-relation med patienten, vilket utmärks av ömsesidighet, jämlikhet, bekräftelse och acceptans. Detta medförde att vårdgivaren kunde tillgodose patientens behov och önskan i en vårdsituation. Snellman ansåg vidare för att vårdgivaren skulle uppfylla patientens behov måste vårdgivaren känna patienten inte bara genom fysisk kännedom utan också genom att låta patienten uttrycka sina tankar, känslor och värderingar. Snellman (2009, s 384-392) ansåg även att en förtroendefull relation skapades genom att vårdgivaren hade en förståelse över patientens lidande och behov. Vårdgivaren gav vård till patienten genom sitt förhållningssätt och genom sina handlingar vilket grundades i ett holistisk synsätt, genom en kombination av fysisk, psykosocial och andlig vård. Sjuksköterskorna i denna litteraturstudien beskrev att vara närvarande i kropp och själ som en viktig del i att tillgodose andlig vård. Att lyssna, följa med patienten på resan, förmedla hopp, beröra och att visa empati var elementärt i vården av patienterna. Liknande tankesätt har Daaleman et al. (2008) som ansåg att vara närvarande var en viktigt del av den andliga vården och menade att vara närvarande var något som gick bortom det fysiska och medicinska. En vårdgivare beskrev att det var lätt att dela mediciner men att det kunde vara svårt att vara närvarande med patienten då denne är i en svår situation. Även i studien av Shiparski (2008) framkom vikten av närvaro. Närvaro eller att vårdgivaren var närvarande beskrevs som en del av omvårdnaden. Närvaro beskrevs som att kunna lägga allting åt sidan och vara helt i nuet. Att vara närvarande gavs uttryck genom respekt, omsorg och att bry sig om andra. Shiparski (2008) menade att vårdgivare bör vara medvetna om vad de upplever i sig själv i situationen och vad andra som de försöker att skapa en kontakt med upplever. Detta kunde uppnås via kommunikation, beröring och även 16

genom tystnad. För att vårdgivarna kunde vara närvarande för andra måste en vilja att vårda finnas. Förmågan att lyssna var elementär för att vara närvarande. Även Snellman (2009, s 396) framhöll närvaro som en viktig del i andlig omvårdnad av patienter. Snellman skrev om personlig närvaro som någonting där man ser på människan som en helhet och inte som olika fragment. Vid personlig närvaro utgick sjuksköterskan ifrån patientens egna upplevelser av sin situation. Snellman ansåg också att vara närvarande kan innebära att hjälpa patienten att hitta sina mål i livet och stärka dessa. I vår litteraturstudie framkom att sjuksköterskorna ansåg att vara delaktiga i religiösa aktiviteter, som att be en bön, var en del av andlig vård. I Lundberg och Kerdonfag (2010) studie framkom liknande resultat att religion ansågs vara en del i den andliga vården. Sjuksköterskorna berättade att de genomförde religiösa handlingar som en del av den vård som patienterna fick. En sjuksköterska berättade om en mamma, som hade en väldigt sjuk son och hon hade gått till en munk och fått vigvatten. Mamman bad sedan sjuksköterskorna att tvätta hennes son med vattnet, något som sjuksköterskorna gjorde. Sjuksköterskorna berättade vidare att de kunde bli ombedda att ge möjlighet för anhöriga att be för patienten eller hänga kors ovanför patientens säng. Sjuksköterskorna talade även om att de försökte hjälpa patienten och anhöriga med olika religiösa ritualer oavsett vilken religion de tillhörde. Författarna anser att religion och trosutövande kan vara en viktigt del inom den andliga vården men att alla sjuksköterskor kanske inte är bekväma med att utföra religiösa handlingar som går mot deras egen uppfattning om andlighet. Författarna tycker dock att en respekt för patientens tro ska finnas och att man ska hjälpa patienten med att uppfylla dennes andliga behov. Om sjuksköterskan inte känner sig bekväm med detta anser författarna att man ska ta hjälp av andra kollegor eller exempelvis präster. Även sjuksköterskestudenter tycker att tillgodose andlig vård är en svårighet. I en studie av Giske och Cone (2012) beskrev sjuksköterskestudenterna som deltog att en svårighet i att tillgodose andlig vård var då patienten har en annan tro eller andra trossystem än studenten själv. Denna litteraturstudie visar att många sjuksköterskor upplevde tidsbrist, stress och hög arbetsbelastning. De ansåg att de inte hade tid att tillgodose andlig vård för patienterna. Bland några sjuksköterskor framkom att de tillgodosåg fysiska behov före andliga behov då de hade lite tid. I Haugaard Christensen och Sales (2008) 17

studie med sex sjuksköterskor framkom att tidsbrist var en anledning till att andlig vård försummats. Även i studien av Daaleman et al. (2008) beskrev sjuksköterskorna tidsbrist som ett hinder för att ge andlig vård. I Burkhart och Hogan (2008) studie beskrev sjuksköterskorna som deltog att tidsbrist och att vara upptagen var anledningar till varför de inte tillgodosåg andlig vård. I Ablett och Jones (2007) kvalitativa studie med tio sjuksköterskor som jobbade inom palliativ vård framkom att de upplevde stress i sitt arbete. En sjuksköterska berättade att det ibland inte fanns tid för personalen att känna sorg efter att en patient dött eftersom rummet skulle göras ordning för kommande patient. Sjuksköterskorna berättade vidare att stressen på jobbet även var relaterad till personalbrist och att den inhyrda personalen inte var bekant med avdelningen. Tidsbrist är något som författarna själva har upplevt i den kliniska praktiken, särskilt inom den slutna vården då vi upplever att sjuksköterskorna har lite tid och hög arbetsbelastning. Stress i arbetet, tidsbrist och hög arbetsbelastning är något som framkommer i vår studie. Att vara närvarande är något som vi lyfter fram som en viktig del i andlig vård. Tidsbrist och stress anser vi kunna påverka sjuksköterskans närvaro i mötet med patient. Detta då sjuksköterskan kanske inte har tid att vara närvarande i situationen och inte kan fokusera på patienten utan i stället känner stress över arbetsuppgifter som ska utföras. Då menar vi att patienten kan känna sig vara en last för sjuksköterskan och kanske drar sig för att uttrycka sina andliga behov. I litteraturstudien framkom att sjuksköterskorna hade fått lite eller ingen utbildning inom ämnet andlighet. De ansåg att mer utbildning behövdes. Den kunskap sjuksköterskorna hade var något de hade fått genom år av erfarenhet. van Leeuwen et al. (2006) har funnit liknande resultat i sin studie. Sjuksköterskorna berättade att lite eller ingen uppmärksamhet hade ägnats för att tydliggöra andliga aspekter i deras grundutbildning. Sjuksköterskorna pratade vidare om att det fanns ett behov av ytterligare utbildning om andlighet. Detta för att de skulle kunna lära sig metoder att kunna prata om andlighet, hur de skulle bli andligt medvetna och hur sjuksköterskorna skulle kunna applicera detta i deras jobb. Författarna känner själva att det finns brister i grundutbildningen gällande andlighet och andlig vård och att vi inte visste mycket om andlighet innan studien påbörjades. Författarna kan själva inte dra sig till minnes att andlighet har berörts i 18

grundutbildningen för sjuksköterskor. Vi anser att det skulle vara till fördel om andlighet och andlig vård berördes i grundutbildningen, för att ge studenter en medvetenhet kring andlighet och andlig vård. Detta kan vara till nytta då vi som blivande sjuksköterskor kommer att vårda döende patienter, som kan ha olika andliga behov. 5.2 Metoddiskussion Genom kvalitativ forskning får forskaren en unik inblick i deltagarnas livsvärld och deltagaren får chansen att göra sin röst hörd (Forsberg och Wengström, 2008, s 158). Vi valde att använda oss av kvalitativa artiklar för att belysa sjusköterskornas egna tankar och upplevelser om andlighet och andlig vård, då detta motsvarade studiens syfte. Artikelsökningarna genomfördes i CINAHL, Scopus, Medline och Pubmed. Sökningarna genomfördes i de olika databaserna med olika kombinationer av sökord, det resulterade i att vi fick fram samma artiklar i många av databasernas träfflistor. Därför anses att de mest relevanta artiklar som fanns tillgängliga i free full text vid de tillfällen som databassökningarna genomfördes framkom. En begränsning gjordes att artiklarna inte fick vara publicerade före år 2003. Detta gjordes för att få den mest aktuella forskningen. De artiklar som valdes ut anses relevanta för syftet med litteraturstudien. Artiklarna som inkluderades i litteraturstudien var från olika delar av världen, Australien, England, USA, Irland och Kina. Det hade varit av intresse om vi hade hittat någon eller några relevanta artiklar från Sverige då det hade varit intressant att se hur svenska sjuksköterskor ser på andlighet och hur de tillgodoser andlig vård. Vid sökning efter artiklar påträffades ett flertal artiklar, där abstraktet var relevant men artiklarna var skrivna på andra språk än engelska och de exkluderades därför. Det kan hända att relevanta artiklar uteblev av denna orsak, då dessa artiklar kunde ha tagit upp andra viktiga delar om andlighet och andlig vård. Bias är något som påverkar ett resultat genom att ett fel uppkommer i en uppskattning eller i en slutsats. Bias kan uppkomma på grund av olika anledningar bland annat av forskarens förförståelse eller genom fel som uppkom vid insamlande av data (Polit & Beck 2010 s.107). 19

Då ingen av författarna hade engelska som modersmål kan bias ha uppkommit vid insamlandet av data från de engelska artiklarna. Genom att artiklarna granskades enskilt och sedan tillsammans var förhoppningen att risken för bias kunde minimeras. Ordbok användes om det fanns en osäkerhet kring ordens betydelse. 5.3 Relevans för omvårdnad För sjuksköterskor som jobbar inom vård med döende patienter kan det vara bra att få en inblick i hur andlighet och andlig vård uppfattas och tillgodoses av sjuksköterskor. I de flesta delar av vården kommer sjuksköterskan att komma i kontakt med döende patienter, det är därför viktigt att sjuksköterskan har en förståelse för andlighet och andliga vård. Det kan vara särskilt intressant för mindre erfarna sjuksköterskor som inte har någon erfarenhet av andlighet och andlig vård att lära sig hur sjuksköterskor ser på andlighet och vad de gör för att tillgodose patienters andliga behov. Författarna tycker att denna studie ger en fördjupad bild av hur sjuksköterskor ser på andlighet och tillgodoser andlig vård. 5.4 Fortsatt forskning Efter att ha läst flera artiklar inom ämnet andlighet tycks det finnas många studier som fokuserar på konceptet andlighet eller andlighet i kombination med religion. Det förefaller inte förekomma lika många studier om andlighet sett från ett sjuksköterskeperspektiv särskilt inte inom den palliativa vården. Med detta i åtanke föreslås att ett ökat antal empiriska studier bör utföras på sjuksköterskans perspektiv på andlighet och hur andlig vård tillgodoses i vården för den döende patienten. 6 Slutsats Vid vårdandet av döende patienter är det viktigt att sjuksköterskan tillgodoser fysiska, sociala, emotionella och andliga behov. Då andlighet upplevs som något subjektivt så är det inte möjligt att ge andlig vård på samma sätt till alla patienter. Sjuksköterskor beskriver att andlig behov tillgodoses genom att ge fysisk vård, att vara närvarande samt att skapa en god relation med patienten. Att förmedla livsmening, hopp, tröst, att beröra och följa med patienten på resan mot döden är viktigt då sjuksköterskan ger andlig vård för döende patienter. För en del patienter är ett religiöst utövande viktigt för att tillgodose de andliga behoven och sjuksköterskan bör hjälpa patienten att uppfylla dessa behov. Tidsbrist, stress, hög arbetsbelastning 20

och bristande kunskap kring andlig vård är faktorer som leder till brister inom den andliga vården av döende patienter. 21

Referenslista Artiklar markerade med tecknet * ingår i litteraturstudiens resultat. Ablett, Janice R., Jones, R S P. 2007. Resilience and well-being in palliative care staff: A qualitative study of hospice nurses' experience of work. Psycho-Oncology 16(8): 733-740 Amoah, Charles Fiifi. 2011. The central importance of spirituality in palliative care. International Journal of Palliative Nursing 17(7): 353-358. Baldacchino, Donia R. 2006. Nursing competencies for spiritual care. Journal of Clinical Nursing 15(7): 885-896. * Bailey, Maria E., Moran, Sue., Graham, Margaret M. 2009. Creating a spiritual tapestry: nurses' experiences of delivering spiritual care to patients in an Irish hospice. International Journal of Palliative Nursing15 (1): 42-48 * Belcher, Anne., Griffiths, Margaret. 2005. The spiritual care perspectives and practices of hospice nurses. Journal of Hospice and Palliative Nursing 7(5): 271-279 * Boston, Patricia H., Mount, Balfore. 2006.The Caregiver s Perspective on Existential and Spiritual Distress in Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 32(1): 13-26 Burkhart, Lisa., Hogan, Nancy. 2008. An Experiential Theory of Spiritual Care in Nursing Practice. Qualitative Health Research 18(7): 928-938 Daaleman, Timothy P., Usher, Barbra M., Williams, Sharon W., Rawlings, Jim., Hanson, Laura C. 2008. An exploratory study of spiritual care at the end of life. Annals of Family Medicine 6(5): 406-411 *Evans, Marie Josephine., Hallett, Christine E. 2007. Living with dying: a hermeneutic phenomenological study of the work of hospice nurses. Journal of Clinical Nursing 16(4): 742-751 Friberg, Febe. 2006. Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I Dags för uppsats Vägledning för litteraturbaserade uppsatser. Febe Friberg (red) 105-114. Lund: Studentlitteratur Forsberg, Christina och Wengström, Yvonne. 2008. Att göra systematiska litteraturstudier. Natur och Kultur. Stockholm Giske, Tove., Cone, Pamela H. 2012. Opening up to learning spiritual care of patients: a grounded theory study of nursing students. Journal of Clinical Nursing 21(13/14): 2006-2015 Haugaard Christensen, Kristen., Turner, de Sales. 2008. Sprititual care perspectives of Danish registered nurses. Journal of Holistic Nursing 26(7): 7-14 22