2017-05-16 Effektivare triage med stöd av rehabkoordinator för patienter som söker för sviktade psykisk hälsa på Lerums vårdcentral Verksamhetschef Björn Widell Rehabkoordinator Johanna Unander Processledare Eva Hällås Bakgrund Närhälsan Lerums vårdcentral är en av de största vårdcentralerna i Västra Götalandsregionen med cirka 20 000 listade patienter. Sjuktalen i Lerums kommun har stigit dramatiskt de senaste åren och framför allt diagnoser inom området psykisk ohälsa. Detta resulterade i ett stort inflöde av remisser till psykosociala teamet avseende samtalsbehandling med långa väntetider som följd. Dessutom bedömde psykosociala teamet att många remitterade patienter inte primärt behövde en samtalsbehandling, utan istället var i behov av andra rehabiliterande insatser inom vården eller andra myndigheter och arbetsgivare. Patienter med utmattningssyndrom och stressrelaterade problem remitterades ofta till psykosociala teamet trots att de inte var i fas att ta emot samtalsbehandling utan istället var i behov av andra insatser, ex. vardagsbalans hos arbetsterapeut, avspänningsgrupp, fysisk aktivitet, grön rehab. Det brast också i samordning och kommunikation mellan olika vårdgivare inom vårdcentralen och/eller olika myndigheter i sjukskrivningsärenden. Exempelvis hade patienterna ofta varit runt på vårdcentralen, haft kontakt med olika vårdgivare och varit sjukskrivna en längre tid innan rehabkoordinatorn kopplas in i ärendet. Det fanns därför ett behov av att styra till rätt vårdgivare och rätt insats för att förbättra för patienten. Det gick ofta inte att hitta en dokumenterad rehabiliteringsplan i journal och ibland saknades fortsatt planering för sjukskrivningen och dokumenterad uppföljning, exempelvis telefonkontakt eller inplanerat återbesök. Det var generellt ett litet fokus på patientens arbete och få arbetsgivarkontakter. Syfte Effektivisera patientflödet på vårdcentralen avseende patienter som söker för psykisk ohälsa.
Mål Skapa rutiner för att tidigt uppmärksamma orsakerna till den psykiska ohälsan. Snabbare bedömning och relevant vårdåtgärd för patienter där den psykiska ohälsan kan vara en bidragande orsak till sjukskrivning. Metod För att effektivisera patientflödet har tidig kontakt med rehabkoordinatorn testats för att bekräfta och normalisera upplevd ohälsa utifrån livssituationen. Triagering av patienter via sjuksköterska i telefonrådgivning: Rehabkoordinatorn har informerat sjuksköterskorna om vilka patienter som kan hänvisas direkt till rehabkoordinatorn när de bedömer att det finns risk för sjukskrivning. Exempelvis när patienten skickar signaler om stress, konflikter på jobbet, mår allmänt dåligt, sömnstörning mm. Sjuksköterska i telefonrådgivningen kan, via internmail, skicka information om patienten till annan vårdgivare eller direkt till rehabkoordinatorn. Sköterskorna har inga strukturerade frågor kring sjukskrivning utan använder Handbok för Närhälsans sjuksköterskor. Vid arbetsrelaterade problem hänvisas till företagshälsovård om patienten har tillgång till detta. Information till nyanställda sjuksköterskor om koordineringsfunktionen och triage vid psykisk ohälsa ges av rehabkoordinatorn. Triage via psykosociala teamet: Rehabkoordinatorn deltar i remissgenomgångar. Bedömning görs om patienten initialt ska tas om hand av annan vårdgivare, ex rehabkoordinator, arbetsterapeut eller fysioterapeut. Psykosociala teamet har en intern trappstegsmodell för bedömning och intervention med fokus på alternativa och kompletterande insatser till psykoterapi, ex kontakt med hälsoenheten, arbetsterapeut/fysioterapeut, arbetsgivare, samordningsförbundet och grön rehab. Triage via läkare: Rehabkoordinatorn har informerat på läkarmöten om vilka patienter som bör ha rehabkoordinatorskontakt och om möjlighet att konsultera kontaktperson från Försäkringskassan i komplicerade ärenden. Läkaren inhämtar samtycke till rehabkoordinatorskontakt i samband med läkarbesöket. Samtyckesblanketten läggs i rehabkoordinatorns postfack och samtidigt skickas ett internmail till rehabkoordinatorn av läkaren. Ibland sker informationen endast via internmail om behov av rehabkoordinatorkontakt med sjukskriven patient. Läkarna har också visitkort till Livslinjen och rehabmottagningen på sina mottagningsrum. Läkaren kan kontakta rehabkoordinator vid: bedömd risk för längre sjukskrivning behov av arbetsgivarkontakt behov av kartläggning av vilka faktorer som bidrar till sjukskrivningen och förslag på åtgärder för att komma vidare i rehabiliteringen
Triage via Närhälsans rehabenhet och Hälsoenheten: När arbetsterapeut/fysioterapeut uppmärksammar psykisk ohälsa eller behov av samordning i samband med sjukskrivning tas direktkontakt med rehabkoordinatorn. Ex. vid behov av arbetsgivarkontakt eller ytterligare utredning. Rehabkoordinatorn kan triagera direkt till enheterna efter möte/telefonkontakt med patienten, om bedömning görs att behov av konsultation finns. Triagering till rehabkoordinator Rehabkoordinatorn gör en kartläggning av patientens vardagssituation utifrån relationer, arbete och fritid för att se helheten och medvetandegöra patienten om vad som kan ligga bakom ohälsan och som utgör hinder förbättrad hälsa och arbete. Det handlar till viss del om patienter som behöver bromsa upp och göra val för att begränsa sig och må bättre i vardagen. Samtal kring arbetssituation och arbetsgivarkontakt under pågående sjukskrivning ingår som en naturlig del i uppdraget. Utifrån vad som framkommer vid kartläggningssamtalet triagerar rehabkoordinatorn vid behov till andra vårdgivare och/eller aktörer på eller utanför vårdcentralen. Patienter som bedöms som riskpatienter av sjuksköterska eller läkare i samband med sjukskrivning kan i avvaktan på kontakt med rehabkoordinatorn, få ett brev hemskickat via sekreterare med information om rehabkoordinatorsfunktionen och en kort beskrivning av tillgång på rehabilitering i området tillsammans med information om förebyggande sjukpenning. Det kan handla om Aktiv, vardagsbalans, medicinsk yoga, Livslinjen mm, som patienten själv kan söka upp. Resultat Ökad triagering till rehabkoordinatorn i nya sjukfall. Ökad medvetenhet om arbetsplatsens betydelse för hälsan. Ökat antal kontakter med arbetsgivare och Arbetsförmedling. Det har blivit naturligt att koppla in rehabkoordinatorn i ärenden när det finns behov av arbetsgivarkontakt (tabell 1). Tabell 1. Antal patienter och kontakter med rehabkoordinator, arbetsgivare och Arbetsförmedling. 150401-160401 160401-170401 KVÅ UV117 Rehabkoordinering ZV502 Medverkan AF ZV506 Medverkan arbetsgivare Antal patienter Åtgärder Antal patienter Åtgärder 176 437 188 654 1 1 4 5 3 5 20 44
Det har blivit en trygghet för patienten att det finns en kontaktperson (rehabkoordinatorn) på vårdcentralen. Det blir en kontinuitet i kontakterna mellan läkarbesöken och en övergång när behandlande läkare slutar. Fler patienter har en plan för sin sjukskrivning och den läggs ofta tillsammans med rehabkoordinatorn. Att antalet rehabiliteringsplaner har ökat är en känsla och antagande som går ej att läsa av i statistiken då det saknas sökord och KVÅ-kod för unimodal rehabiliteringsplan. Rehabkoordinatorn samordnar olika vårdaktörer och myndigheters insatser runt patienten och ser till att viktig informationen kommer rätt aktör till del, ex läkare, arbetsgivare, Försäkringskassa och Arbetsförmedling, för fortsatt planering för en arbetsåtergång eller annan rehab utifrån planen. Uppdraget har blivit en sambandscentral för att undvika glapp i rehabiliteringen. Rehabkoordinatorn påminner läkarna om att använda den gemensamma journalen för att följa upp behandling på rehabmottagningen inför återbesök och uppföljning av sjukskrivning. Det har skett en omfördelning av patientströmmen genom att patienter triageras till psykosociala teamet istället för att alltid boka en läkartid. Detta har skett genom att sjuksköterskan i telefonrådgivning bokar telefontid till psykosociala teamet för egenremiss för de patienter som inte har ett behov av att träffa läkare. En annan möjlighet är att boka tid hos rehabkoordinator när patienten är i behov av förebyggande och samordnande insatser, ex. kontakt med Hälsoenheten, rehabmottagningen, Aktiv eller arbetsgivarkontakt och information om förebyggande sjukpenning. Genom att allt fler patienter fyller i formuläret Uppföljning av sjukskrivning inför läkarbesöket är både läkare och patienter med förberedda inför besöket. Informationen om patienten som läkaren får i formuläret har stor betydelse vid läkarbyten, en ny situation som uppstått på arbetsplatsen. Genom att läkaren vet att patienten har kontakt med rehabkoordinator, kan antalet kontakter mellan läkare och patient minskas eller bytas till ett telefonsamtal.
Sjukskrivning Tabell 2. Beskrivning av antal sjukskrivna personer utifrån antal, diagnoser och sjukskrivningsgrad vid fördjupningens start 160401 och avslut 170401. Totalt Kvinnor Män antal Antal sjukskrivna vid start 440 322 118 Antal sjukskrivna vid avslut 453 329 124 Antal sjukskrivna med F- 252 196 56 diagnoser a vid start Antal sjukskrivna med F- 268 211 57 diagnoser vid avslut Antal sjukskrivna med M- 80 55 25 diagnoser b vid start Antal sjukskrivna med M- 75 47 28 diagnoser vid avslut Antal sjukskrivna 100 % vid start 299 212 (66 %) 87 (74 %) Antal sjukskrivna 100 % vid 282 195 (59 %) 87 (70 %) avslut Antal sjukskrivna 25 % vid start 42 37 (11 %) 5 (4 %) Antal sjukskrivna 25 % vid avslut 69 60 (18 %) 9 (7 %) a Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar(f00-f99) enligt ICD-10 b Sjukdomar i muskeloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) enligt ICD10 Antalet sjukskrivningar följer samma trend som den nationella utveckling, dvs. det har skett en ökning för både kvinnor och män. Diagnoser inom psykisk ohälsa-området har ökat mellan start och avslut för kvinnor men ligger stabilt för männen. Muskeloskeletala diagnoser ökar något hos männen men sjönk bland kvinnorna(tabell 2). Antalet deltidssjukskrivningar med 25 procent, har ökat mellan mättillfällena medan heltidssjukskrivningarna har minskat. Betydligt fler kvinnor är deltidssjukskrivna jämfört med männen, som i högre grad blir heltidssjukskrivna (tabell 2). Tabell 3. Sjukskrivningslängd i antal dagar fördelat på kvinnor och män vid start och avslut. 20160401 20170401 Sjukskrivningslängd Totalt Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män 0 90 dagar 147 103 44 137 93 44 91 180 dagar 73 57 16 58 44 14 181 365 dagar 94 68 26 89 67 22 Mer än 365 dagar 126 94 32 169 125 44
Det har skett en nedgång i antal sjukskrivningsdagar för kvinnor i intervallet 0 90 och 91 180 dagar mellan start och avslut av testverksamheten. Däremot har det skett en ökning i antalet långa sjukskrivningar > 365 dagar för både kvinnor och män. Vid start utgjorde antalet sjukskrivningar > 365 dagar 29 procent av det totala antalet sjukskrivningsdagar för kvinnorna. Motsvarande siffror för män var 27 procent. Vid testverksamhetens avslut var antalet sjukskrivningar > 365 dagar 37 procent för kvinnorna och 35 procent för männen (tabell 2,3). Skillnad i arbetsmiljö Det är ett stort inflöde av patienter till rehabkoordinatorn och eftersom resursen är starkt begränsad har arbetssituationen blivit pressad. Detta har också lett till långa väntetider för patienterna och därmed risk för försämring av patientens hälsa och motivation. Tillgång till rehabkoordinator har sannolikt gett en förbättrad arbetsmiljö för läkare och sjuksköterskor, som fått ytterligare en vårdgivare att hänvisa till och som också står för kontinuitet. Försäkringskassan Rehabkoordinatorn har påmint och uppmuntrat till personlig kontakt med mellan läkare och Försäkringskassans kontaktperson på Lerums vårdcentral för konsultation i ärenden med långa, komplicerade sjukskrivningsärenden. Det har frigjort tid för rehabkoordinatorn att ägna sig åt tidiga insatser. Oväntade effekter Kontakt med arbetsgivare På grund av stort inflöde har rehabkoordinator, efter patientens godkännande, mailat en del arbetsgivare istället för att ringa. Detta har gett arbetsgivaren en möjlighet att reflektera över hur den ska agera i ärendet inför kontakt med rehabkoordinatorn. Idag finns ett utkast till brevmall som kan skickas till arbetsgivaren, som välkomnar arbetsgivaren att ta kontakt med vården och punkter som man kan tänka på för att förbättra möjligheter för den anställde att återgå i arbete. Utökad Aktiv Utökad Aktiv en aktivitet i Samordningsförbundet Insjöarnas regi, ett ESF-projekt som vänder sig till personer i arbetsför ålder som är i behov av stöd för att närma sig arbete samt få verktyg för att i förlängningen kunna få ihop vardag med arbetsliv. Kriterier är bland annat en sjukskrivning som pågått i minst 6 månader eller att man varit arbetslös i minst 12 månader. Kursen pågår i 16 veckor och innehåller vardagsbalans, arbetsplatsförlagd aktivitet, fysisk aktivitet och avslappning. Detta är en aktiv åtgärd som rehabkoordinatorn ofta rekommenderar. Under perioden som testverksamheten pågått, 160401 170331, har 15 personer från Lerums kommun deltagit i utökad Aktiv, varav 13 kvinnor och 2 män. Detta ska jämföras med perioden 150401 160331 då två kvinnor från Lerums kommun deltog i verksamheten. Ett resultat som kan tolkas som att rehabkoordinatorn varit en aktiv remittent till samordningsförbundets aktiviteter.