Revisionsrapport 2016 Landstinget i Värmland

Revisionsrapport 2016 Landstinget i Värmland Granskning av hjälpmedelshantering

Innehåll 1. Sammanfattning... 2 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte och revisionsfrågor... 3 2.3. Avgränsning... 3 2.4. Revisionskriterier... 4 2.5. Metod... 4 2.6. Ordlista... 4 3. Organisation samt roll- och ansvarsfördelning... 5 3.1. Hjälpmedelsnämnden... 5 3.2. Landstingsstyrelsen... 6 3.3. Hjälpmedelsservice... 6 3.4. Roll- och ansvarsfördelning enligt styrdokumenten... 6 3.5. Roll- och ansvarsfördelning i praktiken... 8 3.6. Nytt avtal och reglemente...10 3.7. Bedömning...11 4. Styrning och uppföljning...13 4.1. Styrning av hjälpmedelsverksamheten...13 4.2. Uppföljning av hjälpmedelsverksamheten...14 4.3. Bedömning...15 5. Hjälpmedelsprocessen och intern kontroll...17 5.1. Hjälpmedelsbehov och upphandling...17 5.2. Bassortimentet...17 5.3. Inköp och lagerhållning...17 5.4. Bestämmelser om förskrivning...18 5.5. Förskrivningsprocessen...19 5.6. Utlämning, återtagande och redovisning...20 5.7. Underhåll...20 5.8. Intern kontroll...21 5.9. Bedömning...23 6. Samlad bedömning...24 6.1. Bedömning utifrån revisionsfrågorna...24 6.2. Slutsats och rekommendationer...25 Bilaga 1: Revisionskriterier...28 Bilaga 2: Källförteckning...32 1

1. Sammanfattning EY har på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Värmland genomfört en granskning av hjälpmedelshanteringen. Syftet har varit att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att hjälpmedelsverksamheten sker på ett ändamålsenligt och patientsäkert sätt. Sedan 2004 finns en gemensam nämnd upprättad av landstinget och de värmländska kommunerna. Hjälpmedelsverksamheten regleras genom ett samverkansavtal. Enligt hjälpmedelsnämndens reglemente ansvarar nämnden för att fastställa policydokument, riktlinjer, kompetenskrav för förskrivning som gäller landsting och kommunerna. Hjälpmedelsservice är en enhet inom landstingsförvaltningen, som styrs både av den gemensamma nämnden och landstingsstyrelsen. Ansvarsfördelningen mellan hjälpmedelsnämnden, landstinget och kommunerna regleras genom samverkansavtal och reglementen. Granskningen visar att ansvarsfördelningen i praktiken delvis skiljer sig från vad samverkansavtal och reglemente anger. Avtal och reglemente fastställer att hjälpmedelsnämnden ska ansvara för att erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som bor i ordinärt boende, i praktiken är det kommunerna som utför stora delar av detta åtagande. För 2017 gäller nya reglementen och avtal. I granskningen görs bedömningen att flera problem med ansvarsfördelningen fortsatt kommer att kvarstå. I granskningen framgår även bedömningen att hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten. Det saknas politiskt beslutad verksamhetsplan för Hjälpmedelsservice. Förvaltningen har dock fastställt en egen plan för verksamheten. Granskningen har visat att hjälpmedelsnämndens årsredovisning inte följer upp målen i verksamhetsplanen och att landstingsstyrelsen inte följer upp sina ansvarsområden vad gäller hjälpmedelsverksamheten. Granskningen gör bedömningen att styrelsen inte säkerställt sin uppsiktplikt över hjälpmedelsnämnden. Det finns bestämmelser om förskrivning och rutinbeskrivning över verksamheten mest väsentliga processer. I granskningen görs bedömningen att verksamheten inom Hjälpmedelservice bedrivs på ett ändamålsenligt sätt. Bedömning görs även att hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen tillsett ett systematiskt arbetssätt för den interna kontrollen, men att den interna kontrollen kan stärkas genom riskanalys. Hjälpmedelsnämnden följer inte upp förskrivningarna i kommunerna inom ramen för sitt uppdrag om likvärdighet för länets invånare. En orsak som uppgetts är att det tidigare saknats gemensamt verksamhetssystem. Sedan hösten 2016 finns dock detta. Den sammanfattande slutsatsen utifrån granskningens syfte och grunderna för ansvarsprövning är att landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten. Tillämpad roll- och ansvarsfördelning utgår enligt granskningens bedömning inte från reglemente och avtal i flera väsentliga avseenden. Vidare är det otydligt vilka delar av Hjälpmedelsservice som hjälpmedelsnämnden respektive styrelsen styr över. Varken styrelsen eller nämnden har antagit verksamhetsplan eller mål för hjälpmedelsverksamheten. I granskningen har förbättringsområden framkommit. Våra rekommendationer framgår i kapitel 6. 2

2. Inledning 2.1. Bakgrund Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen i Sverige en skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel som en del av habilitering och rehabilitering. För att patienter ska komma tillbaka till normal verksamhet efter operation eller sjukdom krävs i vissa fall olika typer av hjälpmedel. Det är viktigt att utprovning och anpassning av hjälpmedel sker enligt framtagna riktlinjer. Mot bakgrund av detta har revisionen inom Landstinget i Värmland (LiV) aktualiserat en granskning av hjälpmedelshanteringen. 2.2. Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att hjälpmedelsverksamheten sker på ett ändamålsenligt och patientsäkert sätt. Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor. Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor: Sker uppföljning av hjälpmedelsprodukternas standard och kvalitet i enlighet med landstingets rutiner samt lagar och föreskrifter? Finns en tillfredställande intern kontroll avseende redovisning, utlämning, återtagande och underhåll av hjälpmedel? Har landstingets hjälpmedelsservice tydliga och väl fungerande arbetsformer? Finns en tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen som kan ligga till grund för en rättvisande ekonomisk fördelning? 1 Vilken återrapportering av hjälpmedelsverksamheten sker till landstingsstyrelsen? Om granskningen påvisar brister, vilka rekommendationer ges? 2.3. Avgränsning Granskningen avgränsas till att gälla hjälpmedelsverksamheten under 2015 och 2016. Granskningen omfattar hela kedjan innehållande förskrivning, utlåning, återtagande, rekonditionering, återanvändning och kassering. Granskningen omfattar inte hjälpmedelsverksamhet inom syn-, hörsel- och ortopedi samt kommunernas förskrivning av hjälpmedel. 1 Denna fråga är omskriven och löd ursprungligen Finns en tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan Hjälpmedelsservice och hjälpmedelsnämnden som kan ligga till grund för en rättvisande ekonomisk fördelning? 3

2.4. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen som utgångspunkt för analys, slutsatser och bedömningar. I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Kommunallagens (1991:900) 6 kap. 7 vilken reglerar styrelsers och nämnders uppdrag Tillämpliga delar ur hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) Tillämpliga delar ur lagen om medicintekniska produkter (1993:584) Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälsooch sjukvården (SOFS 2008:1) Reglemente för Hjälpmedelsnämnden Dessa beskrivs närmare i bilaga 1. 2.5. Metod Granskningen har genomförts genom en kombination av flera metoder; granskning av dokument, enskilda intervjuer och gruppintervjuer. Intervjupersonerna har valts ut utifrån att de bedöms som centrala i att förstå processen för landstinget styrning, uppföljning och kontroll. En källförteckning framgår av bilaga 2. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten. Eftersom granskningen avser 2015-2016 har verksamheten beskrivits och bedömningar gjorts utifrån de förutsättningar som gällde för den tidsperioden. År 2017 har det kommit ett uppdaterat samverkansavtal och ett nytt reglemente för hjälpmedelsnämnden. 2017 års förändringar har kortfattat redogjorts och till viss del beaktats i bedömningarna. 2.6. Ordlista I rapporten används ett antal begrepp inom hjälpmedelsverksamheten som kan behöva förklaras; Förskrivare Konsulent Den som möter patienten och förskriver hjälpmedel utifrån gällande lagstiftning, regionala riktlinjer och patientens behov. Förskrivaren är oftast en sjukgymnast eller arbetsterapeut. En hjälpmedelskonsulent har i regel som uppgift att bistå förskrivaren med fördjupade kunskaper om hjälpmedelsprodukterna. I regel har konsulenterna särskilda inriktningar mot vissa typer av hjälpmedel, det finns konsulenter som även är förskrivare. Konsulenter har ofta liknande yrkesbakgrund som förskrivare. 4

3. Organisation samt roll- och ansvarsfördelning I detta kapitel beskrivs övergripande hjälpmedelsnämnden, landstingsstyrelsen och hjälpmedelsservice. Därefter beskrivs roll- och ansvarsfördelning utifrån styrdokument och avtal samt hur roll- och ansvarsfördelning är anordnad i praktiken. 3.1. Hjälpmedelsnämnden Hjälpmedelsnämnden är en gemensam nämnd upprättad av Landstinget i Värmland och de värmländska kommunerna 2 2004-07-01. Landstinget i Värmland är så kallad värd för den gemensamma nämnden. Enligt de intervjuade politikerna vid landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden inrättades en gemensam nämnd med syfte att skapa likvärdig tillgänglighet, service och kostnad avseende hjälpmedel för länets invånare. Enligt reglementet ska hjälpmedelsnämnden verka för att länets invånare erbjuds en god hjälpmedelsförsörjning på lika villkor. Nämnden ska ansvara för att fastställa policydokument och riktlinjer för hjälpmedelsverksamhet samt kompetenskrav för förskrivning för hela länet. Nämnden ska samordna och genomföra upphandling, lagerhållning och distribution av hjälpmedel för landsting och kommunerna. Vid behov ska nämnden bereda förslag till patientavgifter för respektive huvudman att besluta om. Nämnden ska föreslå lösning på hjälpmedelsfrågor som hamnar i gråzon mellan landsting och kommun. Nämnden ansvarar även för omvärldsbevakning, brukarmedverkan på länsnivå och att driva samverkansgrupper. Det finns ett antal grupper kopplade till hjälpmedelsnämnden som ansvarar för beredning av ärenden, samråd och beslut; Nätverket för hjälpmedel Nätverk som består av representanter från hjälpmedelsverksamheterna i landsting och kommunerna. Syftet är att arbeta för samsyn kring hjälpmedelsförsörjningen i Värmland genom att samla personer, från olika vårdgivare, med kunskap, kompetens och erfarenhet inom hjälpmedelsområdet samt att följa hjälpmedelsutvecklingen. Nätverket hanterar uppdrag från hjälpmedelsnämnden och ger förslag på riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel. Riktlinjegruppen Gruppen består av medicinskt ansvariga för rehabilitering, representanter från slutenvårdens rehabilitering, landstingets handikappkonsulent och Hjälpmedelsservice. Syftet med gruppen är att samla kompetens inom hjälpmedelsområdet för att hantera uppdrag från hjälpmedelsnämnden och Nätverket för hjälpmedelsfrågor. Riktlinjegruppens arbetsuppgifter innefattar att ge förslag på riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel och lämna förslag för beslut om begränsat sortiment i riktlinjerna. Hjälpmedelsservice är sammankallande för gruppen. 2 Arvika-, Eda-, Filipstads-, Forshaga-, Grums-, Hagfors-, Hammarö-, Karlstads-, Kils-, Kristinehamns-, Munkfors-, Storfors-, Sunne-, Säffle-, Torsby- och Årjängs kommun. 5

Sortimentgrupper Det finns ett antal sortimentsgrupper som består av representanter från kommunerna, hjälpmedelstekniker, berörda verksamheter i landstinget samt brukarrepresentanter. Grupperna ska verka för ett funktionellt och kostnadseffektivt sortiment genom att bidra med kompetens i upphandlingarna av hjälpmedel, exempelvis genom att utvärdera och prova produkter. 3.2. Landstingsstyrelsen Enligt landstingsstyrelsens reglemente är styrelsen ansvarig för hela landstingets utveckling och ekonomiska ställning. Styrelsen är hälso- och sjukvårdsnämnd. Enligt de intervjuade har landstinget ett verksamhetsansvar över delar av hjälpmedelsverksamheten i landstinget. Det framgår inte av styrelsens reglemente vilka dessa delar avser. Av hjälpmedelsnämndens reglemente framgår dock att hjälpmedelsnämnden inte ansvarar för hjälpmedel inom syn-, hörsel-, och ortopedtekniska hjälpmedel, vilket enligt de intervjuade ska uppfattas som att landstingsstyrelsen har detta uppdrag. 3.3. Hjälpmedelsservice Hjälpmedelsservice är en enhet med cirka 30 medarbetare inom landstingsförvaltningen. Förvaltningen utför landstingets uppgifter gällande hjälpmedelsverksamheten samt uppgifter på uppdrag av den gemensamma nämnden. Av hjälpmedelsnämndens reglemente framgår att hjälpmedelsnämnden ansvarar för driften av den gemensamma hjälpmedelsenheten. Enheten ska utgöra ett kompetenscentrum med en stödfunktion till övriga hjälpmedelsenheter, t ex hjälpmedelsenheter i kommunal regi samt arbetsterapi och sjukgymnastik inom slutenvård och öppenvård. De ska också vara koordinator för samordning av hjälpmedelsnämndens uppgifter. Enheten ansvarar vidare för beredning och verkställighet av hjälpmedelsnämndens beslut samt planerar och administrerar den verksamhet nämnden ansvarar för. Hjälpmedelsservice har en politisk styrning från både hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen. Enligt de intervjuade är det landstingsstyrelsen som är verksamhetsnämnd för hjälpmedelsservice, vi har dock inte kunnat se detta genom dokument. Hjälpmedelsnämnden har det politiska ansvaret för en mindre del av hjälpmedelsservices verksamhet, enligt verksamhetschefen. 3.4. Roll- och ansvarsfördelning enligt styrdokumenten Roll- och ansvarsfördelning mellan parterna regleras genom ett samverkansavtal undertecknat av landstinget och de berörda kommunerna. Avtalet anger vem som ansvarar för vilket lagrum. Avtalet reglerar även hur kostnaderna ska fördelas mellan landsting och kommun. Enligt samverkansavtalet ska landstinget finansiera hjälpmedelsnämnden med 79 procent och kommunerna med 21 procent. 3 Det framgår även att statsbidrag för inkontinenshjälpmedel till personer i ordinärt boende ska fördelas mellan landstinget och kommunerna enligt gällande avtal och fördelningsnyckel. 3 Kostnaderna mellan kommunerna beräknas utifrån andelen personer över 80 år. 6

Nedan har vi sammanställt en tabell över ansvarsfördelning, utifrån vad som framgår av reglementen, samverkansavtal och hjälpmedelspolicy: Ansvarsområde Kommun Hjälp-medelsnämnden Landstings-styrelsen Erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 3 b 2 p HSL, med undantag för syn-, hörsel-, och ortopedtekniska hjälpmedel samt med undantag för personer där kommunen har ansvaret enligt 18 b HSL, exempelvis personer som bor i särskilda boenden, boenden med särskild service och personer i hemsjukvård. Svara för att ha kompetens och resurser att förskriva samt underhålla elektriskt drivna rullstolar och kommunikations-hjälpmedel. Erbjuda syn-, hörsel-, och ortopedtekniska hjälpmedel för funktionshindrade enligt 3 b 2 HSL. 4 Erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som enligt 18 b HSL är kommunens ansvar, exempelvis personer som bor i särskilda boenden, boenden med särskild service och personer i hemsjukvård som är, med undantag för att fastställa policydokument, riktlinjer och kompetenskrav för förskrivning samt upphandling av hjälpmedel. Erbjuda förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens för personer i ordinärt boende enligt 3 d HSL. Erbjuda förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens för personer med funktionsnedsättning som är kommunens ansvar enligt 18 c HSL, exempelvis personer som bor i särskilda boenden, boenden med särskild service och personer i hemsjukvård. Tillhandahålla specialistkompetens, rådgivning, omvärldsbevakning och information till huvudmännen och förskrivarna. Svara för kompetens att utföra teknisk service och specialanpassningar. 4 Detta framgår inte i landstingsstyrelsens reglemente, däremot framgår av hjälpmedelsnämndens reglemente att nämnden inte ansvarar för dessa områden. 7

Stödja parterna genom att tillsammans med dem arbeta fram gemensamt kvalitetssystem och föreslå möjligheter till samverkan. Tabell 1. Ansvarig styrelse/nämnd/huvudman enligt styrdokumenten. 3.5. Roll- och ansvarsfördelning i praktiken Vår granskning har visat att den roll- och ansvarsfördelning som utövas i praktiken delvis skiljer sig åt från vad som reglementen, avtal och policy anger. Nedan beskrivs roll- och ansvarsfördelning utifrån hur de intervjuade beskriver verksamheten och vad som framgår i dokumentation som inte är politiskt beslutade. I figuren nedan har vi illustrerat den politiska ansvarsfördelningen, ansvarsfördelningen av förskrivning och kostnadsansvar samt ansvarsfördelningen för hjälpmedelsanpassningar (inställning av hjälpmedel utifrån individens behov). Figurens syfte är också att visa hjälpmedelsservice roll att tillhandahålla kompetens till kommunerna och övriga landstinget. Kommunerna Som ovan nämnt ansvarar hjälpmedelsnämnden för att fastställa riktlinjer. Fastställda riktlinjer och genomförda upphandlingar påverkar vilka hjälpmedelsprodukter som förskrivs till patien- Hjälpmedelsnämnden Landstingsstyrelsen Kommunal förvaltning Hjälpmedelsservice Delen som styrs av hjälpmedelsnämnden Hjälpmedelsservice Delen som styrs av landstingsstyrelsen Övrig landstingsförvaltning och upphandlad verksamhet Personligt utprovade hjälpmedel för personer i ordinärt och särskilt boende Avancerade hjälpmedel såsom Elrullstolar, kognitiva och kommunikativa hjälpmedel Tillhandahåller förskrivare och konsulenter samt har kostnadsansvar för hjälpmedlet Tillhandahåller hjälpmedelsanpassningar och teknisk service Tillhandahåller konsulter och expertkunskap Hörsel-, och syn- och ortopediska hjälpmedel Hjälpmedel i landstingets slutenvård och vissa hjälpmedel som kan hanteras i landstingets öppenvård Hjälpmedel till personer under 18 år Politiskt ansvar/styrning Den vårdgivare som har rehabiliterings-, habiliterings- eller behandlingsansvar. Hjälpmedel för habilitering, rehabilitering och behandling Figur 1. Roll- och ansvarsfördelning. Observera att den gröna pilen mellan Hjälpmedelservice och Avancerade hjälpmedel endast avser kostnadsansvar för förskrivare och kompetens. Det är landstinget som bekostar själva hjälpmedlet. 8

terna, eftersom förskrivare i första hand uppmanas att förskriva utifrån upphandlat bassortiment. 5 Vidare kan nämnas att kommunerna har möjlighet att köpa konsulttjänster av Hjälpmedelsservice. 6 Hjälpmedelsservice tillhandahåller även akut jourservice på helger och röda dagar även för hjälpmedel förskrivna av kommunerna. Den tillämpade ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun beskrivs till viss del i dokumentet Förklaringar till riktlinjernas struktur som är framtagen av Hjälpmedelsservice. I dokumentet framgår vem som har kostnadsansvar för olika kategorier av hjälpmedel. Dokumentet är inte politiskt beslutat. I praktiken ansvarar kommunerna i Värmland för merparten av förskrivning, anpassning och service av hjälpmedel till länets invånare. Kommunerna har i regel förskrivnings- och kostnadsansvar för personligt utprovade hjälpmedel för personer i ordinärt boende och särskilda boendeformer. Exempel på vanliga hjälpmedel som förskrivs av kommunerna är manuella rullstolar, gånghjälpmedel och hygienhjälpmedel. Det finns dock undantag för hjälpmedel som kommunerna inte ansvarar för. Förskrivning av hjälpmedel som bedöms som tekniskt avancerade ansvarar hjälpmedelsnämnden för genom hjälpmedelsservice. För närvarande innefattas elrullstolar, kognitiva och kommunikativa hjälpmedel av begreppet tekniskt avancerade hjälpmedel. Hjälpmedelsservice har anställda förskrivare, konsulenter och tekniker för dessa hjälpmedel. Även om hjälpmedelsnämnden ansvarar för och bekostar resurser för förskrivning, bekostas själva hjälpmedlet från landstingets budget. Landstinget har förskrivnings- och konstadsansvar för vissa hjälpmedel, exempelvis hjälpmedel till barn. Förskrivnings- och kostnadsansvaret inom landstinget följer den enhet som har aktuellt rehabiliterings-, habiliterings- eller behandlingsansvar för barnet. Det kan exempelvis vara Barn- och ungdomshabiliteringen eller Barn- och ungdomspsykiatrin. Detsamma gäller hjälpmedel i landstingets slutenvård och vissa hjälpmedel som kan hanteras i landstingets öppenvård (exempelvis vissa gånghjälpmedel). För dessa hjälpmedel utför Hjälpmedelsservice anpassningar och tekniskt underhåll. Det politiska ansvaret för denna verksamhetsgren av Hjälpmedelsservice har landstingsstyrelsen och inte hjälpmedelsnämnden. 7 Det finns även ett antal hjälpmedel för habilitering, rehabilitering och behandling där förskrivnings- och kostnadsansvar följer den vårdgivare som har ansvar för patienten. Det kan exempelvis vara kognitiva hjälpmedel. Enligt verksamhetschefen handlar det främst om landstinget, exempelvis psykiatrin, men i vissa fall kan det vara kommunerna. Utöver ovan nämnda hjälpmedel finns det en rad produkter som delvis finansieras av patienten genom egenavgift eller hyresavgift. Det medicinska ansvaret har alltid den huvudman som 5 Detta gäller dock inte för barns hjälpmedel som är med individuellt anpassade. 6 För närvarande finns tre kommuner i Värmland som hyr en tekniker från Hjälpmedelsservice i syfte att utföra hjälpmedelstjänster inom ramen för kommunens åtagande. 7 Förutom vad gäller fastställande av riktlinjerna där hjälpmedelsnämnden har ansvaret. 9

ansvarar för förskrivningen. Huvudmannen ansvarar enligt verksamhetschefen för att förskrivarna och konsulenterna har rätt kompetens och att patienterna får de hjälpmedel de har behov av och rätt till. Enligt de intervjuade är ansvarsfördelning i nuvarande organisation otydlig. Ett exempel på det är att Hjälpmedelsservice styrs av både hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen. Verksamhetschefen för Hjälpmedelsservice menar att det är svårt att härleda det politiska ansvaret i landstingets hjälpmedelsverksamhet mellan hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen. Även hjälpmedelsnämndens presidium menar att ansvarsfördelningen är otydlig. En orsak till att det råder otydlighet avseende ansvarsfördelningen är enligt verksamhetschefen att det tillkommit många nya uppdrag till Hjälpmedelsservice sedan inrättandet av hjälpmedelsnämnden år 2004, vilka inte täcks av den gemensamma nämndens finansiering. Hjälpmedelsservice har numera en omfattande verksamhet på centralsjukhuset och sköter hjälpmedel på avdelningarna, arbetsterapin och gymnastiken. Hjälpmedelsservice får kostnadstäckning för detta, men eftersom landstinget har avskaffat interndebitering är det enligt verksamhetschefen svårt att följa kostnaderna. Dessutom finns kostnader som enligt uppgift ursprungligen har finansierats av hjälpmedelsnämndens budget men som andra delar av landstinget betalar, exempelvis lokalkostnad och leasingbil. Enligt verksamhetschefen bör hjälpmedelsnämnden enligt bestämmelserna stå för underhållskostnaderna för elrullstolar och tekniskt avancerade hjälpmedel eftersom förskrivningsansvaret ligger på nämnden. I praktiken finansieras detta dock av landstingsstyrelsen. Vidare uppges det finnas fall där det är otydligt om landsting eller kommun har kostnadsansvar. Exempelvis om en person både är inskriven i kommunens hemsjukvård och landstingets habilitering. Hjälpmedelsservice arbetar enligt uppgift på att förtydliga bestämmelserna. År 2017 börjar ett nytt samverkansavtal och nytt regemente för hjälpmedelsnämnden gälla. 3.6. Nytt avtal och reglemente Vi har tagit del av ett utkast av nytt samverkansavtal och nytt reglemente för hjälpmedelsnämnden som ska börja gälla 2017. Syftet med förändringarna är enligt de intervjuade att förtydliga hjälpmedelsnämndens ansvar. Förändringen innebär att det blir landstinget och inte hjälpmedelsnämnden som ansvarar för 3 b 2 p HSL, d.v.s. personer med funktionsnedsättning. Hjälpmedelsnämnden kommer inte längre att ansvara för tekniskt avancerade hjälpmedel. Den gemensamma nämndens ansvarsområde renodlas till administrativa uppgifter, såsom att besluta om riktlinjer, policies och samordna i samverkansfrågor. Förändringen innebär även nya bestämmelser vad gäller kostnadsfördelning mellan kommuner och landsting. Enligt verksamhetschefen använder kommunerna och landstinget de gemensamma tjänsterna från Hjälpmedelsnämnden i ungefär lika stor utsträckning, men kommunerna betalar endast 21 procent av kostnaderna och resterande bekostas av landstinget. Detta ändras genom det nya avtalet till en fördelning där kommun och landsting står för halva kostnaden var. 10

3.7. Bedömning Enligt vår bedömning är det svårt att härleda vilken styrelse/nämnd/huvudman som har det politiska ansvaret över hjälpmedelsverksamheten i Värmland utifrån 2016 års reglemente. Vi bedömer att organisationen som gällde 2015-2016 inte full ut grundat sig på vad landstingsfullmäktige beslutat genom reglemente samt vad landstinget och kommunerna kommit överens om genom samverkansavtalet. Av både hjälpmedelsnämndens reglemente och samverkansavtalet framgår att det är hjälpmedelsnämnden som ansvarar för att erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 3 b 2 p HSL, med vissa undantag 8. Eftersom kommunens ansvar enligt 18 b HSL avser personer i särskilda boendeformer, men inte personer i ordinärt boende (om de inte omfattas av hemsjukvården), blir slutsatsen att det juridiska ansvaret ligger på hjälpmedelsnämnden. Enligt de intervjuade och den faktiska tillämpningen av ansvarsfördelningen har hjälpmedelsnämnden dock endast förskrivningsansvar över tekniskt avancerade hjälpmedel, exempelvis elrullstolar. Kommunerna har kostnadsansvar, förskrivningsansvar och underhållsansvar för en betydande del av hjälpmedel till personer i ordinärt boende. Det är möjligt för landstinget, enligt hälso- och sjukvårdslagen 18 b, att träffa överenskommelse med en kommun inom landstinget om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Inom ramen för denna granskning har vi dock inte kunnat se att det finns något avtal eller politiskt fattat beslut som förflyttar ansvaret för hjälpmedel till personer inom ordinärt boende till kommunerna, det framgår inte av samverkansavtal eller hjälpmedelsnämndens reglemente. Det framgår inte heller av det samverkansavtal och reglemente som börjar gälla 2017. Vi har heller inte kunnat se vad som reglerar landstingsstyrelsens ansvar över hjälpmedelsverksamheten (utöver att det framgår av samverkansavtalet att hjälpmedelsnämnden inte ansvarar för syn-, hörsel- och ortopediska hjälpmedel). I praktiken uppfattar verksamheten att landstingsstyrelsen ansvarar för förskrivning och kostnader avseende en rad områden, inte minst hjälpmedel till barn. Detta regleras av ett dokument som förvaltningen upprättat. Det finns således inget politiskt beslut för denna ansvarsfördelning, som enligt vår bedömning är en principiell fråga och av större beskaffenhet, vilket bör vara en fråga för respektive huvudmans fullmäktige att ta ställning till och det borde vara landstingsstyrelsen som påtalar detta. Enligt vår bedömning är det en väsentlig brist i landstingsstyrelsens och hjälpmedelsnämndens styrning och kontroll att verksamheten organiserats på ett sätt som landstingsfullmäktige inte beslutat om. Om man utgår från det reglemente som kommunerna och landstingsfullmäktige beslutat för hjälpmedelsnämnden bör det vara hjälpmedelsnämnden och inte kommunerna som i regel ansvarar för hjälpmedel till personer ordinärt boende. I praktiken ansvarar kommunerna för detta, hur detta politiskt beslutats har vi inte kunnat se. Enligt vår bedömning bör hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen tillse att verksamheten bedrivs i enlighet med vad fullmäktige bestämt, i enlighet med kommunallagen 6 kap. 7. 8 Syn-, hörsel-, och ortopedtekniska hjälpmedel samt med undantag för personer kommunen har ansvaret för enligt 18 b HSL. 11

Vidare är vår bedömning att kostnadsansvaret inte på ett tydligt sätt utgår från politiskt fattade beslut. Ett exempel avser teknisk avancerade hjälpmedel, såsom elrullstolar. Enligt hjälpmedelsnämndens reglemente och samverkansavtal ska den gemensamma nämnden ansvara för elrullstolar. Trots detta är det landstinget som enligt uppgift finansierar det tekniska underhållet och bekostar hjälpmedlen. Enligt vår bedömning bör kostnadsansvaret regleras av politiskt fattade beslut och överensstämma med styrdokumenten. År 2017 kommer ett nytt avtal börja gälla, vilket innebär att landstinget tar över ansvaret för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning (3 b 2 p HSL) istället för hjälpmedelsnämnden. Enligt vår bedömning kvarstår betydande del av problematiken eftersom det i praktiken är kommunerna som fortsatt har ansvaret för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning i väsentliga delar, utan att detta regleras skriftligt. Vidare bör landstingsstyrelsen inom ramen för sin uppsiktplikt och i rollen att leda och samordna förvaltningen i enlighet med kommunallagen 6 kap. 1, göra en framställning till fullmäktige i frågan i enlighet med kommunallagen 6 kap. 2. 12

4. Styrning och uppföljning I detta kapitel beskrivs styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten samt bedömning. 4.1. Styrning av hjälpmedelsverksamheten Hjälpmedelsservice styrs, som tidigare nämnts, av både hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen. Varken den gemensamma nämnden eller styrelsen har beslutat om någon verksamhetsplan för Hjälpmedelsservice. I landstingets budget och landstingsplan för 2016 framgår inget om Hjälpmedelsservice eller hjälpmedelsverksamheten i övrigt. Det finns en hjälpmedelspolicy som är antagen av hjälpmedelsnämnden. Policyn fastställer gemensamt synsätt och viljeinriktning för alla verksamheter inom länet som ingår i hjälpmedelsnämnden. Policyn innehåller ställningstaganden såsom exempelvis: FN:s konventioner om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och barnens rättigheter ska beaktas i all hjälpmedelsverksamhet. Tillgång till fungerande hjälpmedel ska bidra till ett fungerande liv med samma rättigheter, möjligheter och ansvar för funktionshindrade. Hjälpmedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården och patientens hjälpmedelsbehov ska beaktas och ingå i den samordnade vårdkedjan. Personer med funktionsnedsättning ska få en likvärdig bedömning och tillgång till hjälpmedel. Ett antal kriterier för behovsbedömning. Hjälpmedelsservice upprättar årligen en egen verksamhetsplan, därutöver fanns för 2015 och 2016 en divisionsplan för verksamheten. 9 För 2016 års verksamhetsplan framgår förvaltningens uppdrag utifrån vad som står i samverkansavtalet. Verksamhetsplanen innehåller ett antal övergripande målsättningar, exempelvis: Motiverade medarbetare och engagerade ledare. Väl fungerande hjälpmedelsförsörjning. Fortsatt väl fungerande lagerhållning och logistik. Kända rutiner/instruktioner med god följsamhet. Verksamhetssystem som stöder verksamheten optimalt. Av verksamhetsplanen framgår ett antal aktiviteter som ska genomföras under året för att uppnå målen, däribland: Förtydliga ansvar och roller. Utveckla tydlig information och kommunikation inom Hjälpmedelsservice och för kunder och brukare. Analysera och standardisera arbetssätt. Genomföra kompetenshöjande aktiviteter, bl.a. kring verksamhetssystem. 9 Hjälpmedelsservice ingick tidigare i division HHR (Hälsa Habilitering Rehabilitering). Divisionsplanerna var inte politiskt beslutade. 13

Vår granskning har visat att det finns uppdrag i samverkansavtalet till hjälpmedelsnämnden som inte påbörjats eller framgår av verksamhetsplanen, exempelvis står det i avtalet att nämnden ska: Tillsammans med parterna arbeta fram ett för verksamheten ändamålsenligt kvalitetssystem och nyckeltal. Enligt verksamhetschefen har detta arbete inte kommit igång på grund av att det saknats ett gemensamt verksamhetssystem för landstinget och kommunerna. Detta har nyligen åtgärdas och från och med hösten 2016 har alla huvudmän ett nytt gemensamt system, vilket enligt uppgift möjliggör att arbeta fram gemensamt kvalitetssystem och nyckeltal. Enligt nämndens presidium är detta en prioriterad fråga inför 2017. De intervjuade från landstingsstyrelsens presidium menar att styrelsens styrning av hjälpmedelsverksamheten främst sker genom beredning av avgiftsfrågor och genom vårdgivardirektiv för användning av medicintekniska produkter. Vårdgivardirektivet anger ansvarsfördelning för säker användning och hantering av hjälpmedel, vilka som kan utse behörighet till förskrivare av förbrukningsartiklar och samarbete med privata vårdgivare. Vårdgivardirektivet anger också att verksamhetschefen ska utse en anmälningsansvarig som ska anmäla negativa händelser och tillbud till tillverkaren och Läkemedelsverket eller Socialstyrelsen beträffande produkter. Enligt verksamhetschefen har en anmälningsansvarig ej utsetts, i praktiken är verksamhetschef anmälningsansvarig. Hjälpmedelsnämnden har inte beslutat om någon delegationsordning. Av landstingsstyrelsens gällande delegationsordning finns inget delegerat till hjälpmedelsservice. 4.2. Uppföljning av hjälpmedelsverksamheten Hjälpmedelsnämnden följer upp verksamheten genom delårsbokslut och årsredovisning. Av årsredovisningen 2015 framgår en beskrivning av ärenden och händelser under året samt en verksamhetsbeskrivning. Vi kan konstatera att årsredovisningen inte följer upp målsättningar i verksamhetsplanen. Enligt årsredovisning 2015 har hjälpmedelsnämnden redovisat ekonomiskt underskott alla år sedan 2008. Enligt de intervjuade beror detta på samverkansavtalets utformning. Det nya avtalet ska enligt de intervjuade skapa bättre ekonomiska förutsättningar för nämnden med en tydligare avgränsning i hjälpmedelsnämndens uppdrag. Enligt hjälpmedelsnämndens reglemente ska nämnden på halvårsbasis skriftligen rapportera hur verksamheten utvecklas och hur den ekonomiska ställningen är till respektive huvudman. Enligt verksamhetschefen sker endast en skriftlig rapport till huvudmännen, i samband med årsredovisningen. Däremot föredrar verksamhetschefen om verksamhetens utveckling i hjälpmedelsnämnden vid höstens första sammanträde. Hjälpmedelsnämnden godkände årsredovisning 2015 den 11 mars 2016 och beslutade att överlämna nämndens redovisning till landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen godkände 14

landstingets årsredovisning den 12 april 2016. I landstingets årsredovisning framgår ingen verksamhetsuppföljning för hjälpmedelsnämnden eller hjälpmedelsservice. Vi har inte sett hur landstingsstyrelsen på annat sätt följt upp hjälpmedelsverksamheten. Enligt landstingsstyrelsens presidium tar styrelsen del av hjälpmedelsnämndens protokoll. Enligt hjälpmedelsnämnden och verksamhetschefen vid Hjälpmedelsservice sker inga möten med eller avstämningar till landstingsstyrelsen. Enligt vårdgivardirektivet för medicintekniska produkter ska varje uppföljning av tillämpningen av vårdgivardirektivet ske årligen och redovisas till landstingsstyrelsen. Enligt verksamhetschefen har Hjälpmedelsservice eller hjälpmedelsnämnden inte genomfört någon uppföljning utifrån vårdgivardirektivet. 4.3. Bedömning Enligt kommunallagen 6 kap. 7 ska styrelse och nämnder var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. För att säkerställa detta är det väsentligt att säkerställa en styrning och uppföljning som utgår från fullmäktiges beslut och gällande föreskrifter. Enligt vår bedömning är det väsentligt att ansvarig styrelse/nämnd beslutar om verksamhetsplan med konkreta mål som utgår från fullmäktiges beslut och gällande föreskrifter. Det är enligt vår bedömning också väsentligt att verksamheten årligen följs upp utifrån de fastställda målen. Utöver landstingsstyrelsens eget verksamhetsansvar har styrelsen även uppsiktplikt över den verksamhet som hjälpmedelsnämnden bedriver enligt kommunallagen 6 kap. 1. Enligt vår bedömning är det viktigt att detta genomförs på ett strukturerat sätt som ger styrelsen en god och överblickbar insyn i hjälpmedelsnämndens verksamhet så att styrelsen ska kunna göra framställningar hos fullmäktige om det skulle behövas, enligt kommunallagens 6 kap 2. För att säkerställa en tillräcklig uppsikt kan en styrelse exempelvis genomföra dialoger med berörd nämnd och ta del av relevant dokumentation. Enligt vår bedömning har både hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen, mot bakgrund av ovanstående, inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten. Det saknas en politiskt beslutad verksamhetsplan för Hjälpmedelsservice. Förvaltningen har själv upprättat en verksamhetsplan med ett antal mål. Den saknar dock till stor del mätbara mål och omfattar inte samtliga uppdrag som landstingsfullmäktige och kommunerna fastslagit inom ramen för samverkansavtalet, exempelvis att upprätta kvalitetssystem och nyckeltal för hjälpmedelsverksamheten. Hjälpmedelsnämndens årsredovisning följer heller inte upp de mål som uttrycks i verksamhetsplanen. Vad gäller landstingsstyrelsens verksamhet har vi inte kunnat se att hjälpmedelsverksamheten följs upp, exempelvis inom ramen för landstingets årsredovisning. Vidare har det inte skett någon uppföljning inom ramen för det vårdgivardirektiv som landstingsstyrelsen beslutats om. Hjälpmedelsnämnden har inte fullt ut följt sitt reglemente i avseendet att skriftligen och halvårsvis rapportera till huvudmännen hur verksamheten och ekonomin utvecklas. 15

Enligt vår bedömning har landstingsstyrelsen inte säkerställt sin uppsiktplikt över hjälpmedelsnämnden. Styrelsen tar enligt uppgift del av protokoll och får årsredovisningen tillsänd, men vår granskning har visat att styrelsen exempelvis inte genomfört någon dialog med hjälpmedelsnämnden eller på annat sätt säkerställt tillräcklig information av nämndens verksamhet. 16

5. Hjälpmedelsprocessen och intern kontroll I detta avsnitt beskrivs hjälpmedelsprocessen utifrån hjälpmedelsbehov och upphandling, bassortimentet, inköp och lagerhållning. Avsnittet redogör även bestämmelser om förskrivning, förskrivningsprocessen, utlämning, återtagande och redovisning, underhåll, intern kontroll samt bedömning. 5.1. Hjälpmedelsbehov och upphandling Hjälpmedelsnämnden ansvarar för att köpa in och upphandla hjälpmedel i länet. Nedan följer en förenklad beskrivning av inköpsprocessen av hjälpmedel. Processen kan anses börja och utgå från de behov av hjälpmedel som finns bland personer med funktionsnedsättning. Sortimentsgrupperna (se beskrivning i avsnitt 3.3) ansvarar för att möjliggöra framtagandet av bra sortiment inom sina respektive hjälpmedelsområden. Grupperna ansvarar bland annat för att samla in och lyfta vilka behov av hjälpmedel som finns till Hjälpmedelsservice. Om någon riktlinjegrupp eller Nätverket för hjälpmedel identifierat ett hjälpmedelsbehov som inte finns i basssortimentet kan de lyfta detta till sortimentsgruppen. Hjälpmedelsservice ansvarar för att samordna upphandlingen. Upphandlingen sker inom ramen för samverkan med sju hjälpmedelscentraler inom Mellansvenska sjukvårdsregionen (7- klövern). Den upphandlande enheten varierar inom 7-klövern beroende på vilken kategori hjälpmedel som upphandlas. Ett av landstingen blir kallat värdlandsting för aktuell upphandling. Upphandling sker antingen genom att Hjälpmedelsservice genom behovsanalysen initierar en sådan process i 7-klövern eller att något annat landsting tar initiativ och Hjälpmedelsservice beslutar att delta. Vid en upphandling samverkar relevant sortimentsgrupp med Hjälpmedelsservice för att upprätta kravspecifikationer och sortimentsurval. Aktuellt värdlandstings upphandlingsenhet genomför själva upphandlingen. Enligt de intervjuade fungerar upphandlingen i allt väsentligt väl. 5.2. Bassortimentet Det finns ett beslutat bassortiment över hjälpmedel i Värmland. Förskrivarna ska i första hand förskriva utifrån bassortimentet. Respektive sortimentsgrupp beslutar vilka hjälpmedel som ska ingå i det bassortimentet. Sortimentgrupperna har att förhålla sig till de riktlinjer som hjälpmedelsnämnden beslutar. I regel ingår samtliga hjälpmedel som upphandlas i bassortimentet, det görs dock ibland praktiska avsteg för upphandlade varor. Enligt de intervjuade infördes ett utökat egenansvar för patienterna för ett antal produkter. Det handlar om produkter som bedömts finnas tillgänglig på marknaden och som nu patienterna själva får införskaffa och bekosta, exempelvis förhöjningsdynor och bestick. 5.3. Inköp och lagerhållning När ett hjälpmedel förskrivs hos någon av huvudmännen ansvarar Hjälpmedelsservice för att avropa varan från leverantören som i regel skickar hjälpmedlet till Hjälpmedelsservice. Hjälpmedelsservice distribuerar därefter ut varorna till kommunerna och landstinget. Det finns inga 17

dokumenterade riktlinjer vad gäller lagerhållning, men enligt verksamhetschefen har hjälpmedelsservice arbetat aktivt för att hitta rätt nivå på antalet produkter i lager. Antalet lagervaror ska dels utgå från hur ofta en produkt förskrivs och dels hur väsentlig en produkt är för patienten och vårdkedjan. Exempelvis har Hjälpmedelsservice ett större buffertlager av vårdsängar. 5.4. Bestämmelser om förskrivning Det är verksamhetschefen inom respektive verksamhet som har det yttersta ansvaret att utse förskrivare samt tillse att de har rätt kompetens. Hjälpmedelsnämnden har inom ramen för sitt uppdrag upprättat kompetenskrav för förskrivare. För att förskriva hjälpmedel inom hjälpmedelsnämndens ansvarsområde ska förskrivaren ha yrkesutbildning samt: Genomfört en grundläggande förskrivarutbildning och tagit del av skriften Förskrivningsprocessen. Kännedom om hur hjälpmedelsverksamheten i Värmland är uppbyggd. Kunskap om ansvaret som förskrivare och hjälpmedelshantering enligt gällande lagstiftning. Kunskap om regler för förskrivning enligt gällande policy och riktlinjer. Kunskap om förskrivningsbart sortiment samt gällande bassortiment. Kunskap om olika produkter och deras egenskaper. Förskrivare i kommunerna och landstingen har därtill att förhålla sig till hjälpmedelspolicyn. Enligt policyn ska patienter med störst behov ges företräde till hjälpmedelsinsatser och prioriteringar ska göras på individnivå. Helhetssyn ska prägla förskrivning och utgå från patienternas livssituation, vilket innebär att fysiska, psykiska och sociala behov ska tillgodoses. Patientens delaktighet, inflytande och möjlighet till valfrihet ska vara en del av förskrivningsprocessen. Patienternas erfarenheter och kunskaper om sin funktionsnedsättning, sitt funktionshinder och sina behov ska tillvaratas. Behovet bedöms utifrån följande kriterier: Hälsotillståndets svårighetsgrad och varaktighet. Konsekvenser om hjälpmedel inte förskrivs. Hjälpmedlets förväntade effekt för hälsa och livskvalitet. Kostnadseffektivitet, det vill säga en rimlig relation mellan kostnader och effekt eller nytta mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet. Hjälpmedlets evidensbaserade effekt. Riktlinjerna för förskrivning är beslutade av hjälpmedelsnämnden och det finns riktlinjer för vuxna och barn. Riktlinjerna är uppdelade efter olika hjälpmedelskategori (exempelvis förflyttning, och personlig vård). Riktlinjerna fastställer vilka som kan förskriva, vilken målgrupp som har rätt till hjälpmedlet och vilka kriterier som behöver vara uppfyllda. Ritklinjerna anger även målet med respektive hjälpmedel och hur många hjälpmedel som i regel kan förskrivas. I flera riktlinjer finns råd till förskrivarna om hur bedömning och utprovning ska ske. Vidare finns en rutin fastställd av Nätverket för hjälpmedelsfrågor som behandlar samverkan och arbetssätt vid förskrivning av hjälpmedel där syftet är att beskriva och tyddliggöra arbetssätt och ansvar vid förskrivning mellan olika vårdgivare. 18

5.5. Förskrivningsprocessen Förskrivningsprocessen omfattar följande faser och finns vidare beskriven i den handbok 10 som hjälpmedelsservice tagit fram: Bedöma behov av insatser Prova ut, anpassa och välja lämplig specifik produkt Specialanpassa initiera och utförda anvisning vid behov Instruktion, träna och informera Följa upp och utvärdera funktion och nytta Figur 2. Förskrivningsprocessen Som stöd i förskrivningsprocessen finns konsulenter som har fördjupad kunskap om produkterna. De flesta förskrivare finns inom kommunerna. Enligt de förskrivare vi intervjuat erbjuder bassortimentet ett välfungerande grundutbud. De framhåller dock att det är väsentligt att hjälpmedelsnämnden och hjälpmedelsservice följer med i den snabba utvecklingen av nya hjälpmedel och arbetar för att uppdatera bassortimentet. Förskrivarna menar att en stor förändring i jämförelse med tidigare är att patienter och anhöriga idag är mycket mer insatta i produktutbudet och att det finns större efterfrågan på friare val som innebär att gå utanför bassortimentet. Enligt förskrivarna kan detta vara en utmaning och intressekonflikter kan uppstå. En sådan intressekonflikt kan vara att en efterfrågad produkt inte alla gånger är den mest ändamålsenliga utifrån patientens behov. En annan sådan konflikt är ökade kostnader. Av intervju med förskrivarna framgår att kommunerna ska följa gemensamma policies och riktlinjer, men att de har möjlighet att tolka riktlinjerna lite friare. Det finns gränsdragningar för landstinget och kommunerna som är svåra att göra. Till exempel vilken hänsyn som ska tas i förskrivningsprocessen för hjälpmedel som påverkar arbetsbelastning för kommunernas personliga assistenter och vem som ska bekosta detta. Överlag anser förskrivarna att riktlinjerna för förskrivning är tydliga. Förskrivningarna följs inte upp, exempelvis genom nyckeltal. Däremot uppger flera av de intervjuade att det finns väsentliga skillnader mellan kommunerna, där vissa kommuner förskriver mer frikostigt än andra beaktat befolkningsstrukturen. Detta uppges vara ett problem eftersom syftet med den gemensamma hjälpmedelsverksamheten är likvärdighet för länets befolkning. Enligt verksamhetschefen mäts inte tillgänglighet till hjälpmedel för brukarna genom nyckeltal, men verksamheten försöker analysera tillgänglighet på annat sätt. Föregående år hade Hjälpmedelsservice en vakant förskrivare, vilket innebar att vissa patientgrupper fick vänta 4-5 må- 10 Handboken finns publicerad på Hjälpmedelsservice hemsida, den innehåller väsentlig information om hjälpmedelsprocessen i Värmland. 19

nader på första besöket till en förskrivare. Patientgrupper som bedöms ha stort behov prioriteras, exempelvis uppges väntetiden för ett första besök vara en eller ett par veckor för ALSpatienter 11. 5.6. Utlämning, återtagande och redovisning Enligt verksamhetschefen finns ett inarbetat arbetssätt för utlämning och återtagande. Utlämning hanteras genom Hjälpmedelsservice verksamhetssystem. Hjälpmedelsservice ansvarar endast för utlåning och förskrivning av elrullstolar, kommunikationshjälpmedel och kognitiva hjälpmedel. Förskrivarna på hjälpmedelsservice har i verksamhetssystemet möjlighet att se lagerstatus och göra beställning från leverantör därifrån. Angående återtagning får Hjälpmedelsservice uppgift om ett hjälpmedel är aktuellt för återtagande genom: Patienten avlider och anhörig meddelar eller befolkningsregister begärs in. Patienten får ett förändrat behov och behöver inte längre hjälpmedlet. Detta uppdagas vid planerad uppföljning eller att patienten kontaktar sin förskrivare. Misskötsel uppdagas, exempelvis är det inte tillåtet att låna elrullstol vid alkohol- eller drogmissbruk. Det finns hjälpmedel som tidigare utlånades, men som brukaren numera får behålla på grund av kostnader. Exempelvis är kryckor mindre kostsamt att låta patienter behålla än att administrera återtagande och rekonditionera. Samtliga hjälpmedel som hjälpmedelsservice ansvarar för redovisas i verksamhetssystemet där det framgår status för utlåning och lagerhållning etc. 5.7. Underhåll Av intervju med verksamhetschefen framgår att det finns ett inarbetat arbetssätt för rekonditionering 12. Teknikerna som ansvarar för rekonditionering följer enligt uppgift de användarmanualer som finns från leverantörerna. Dessa användarmanualer finns i regel länkade under respektive produkt i verksamhetssystemet. Rekonditionerade hjälpmedel återanvänds. Kassering bedöms från fall till fall. Enligt uppgift från tekniker sker kassering ofta när en produkt slutat att tillverkas och tillverkaren inte längre tillhandahåller reservdelar. Enligt intervjuad tekniker vid hjälpmedelsservice fungerar rekonditioneringsprocessen väl och det är generellt sett få hjälpmedel i kö för rekonditionering. 11 ALS, amyotrofisk lateral skleros, är en så kallad motorneuronsjukdom som leder till förlamningar. 12 Insatser såsom underhåll, tvättning, och renovering av hjälpmedlet för att återge ett gott skick till produkten. 20

5.8. Intern kontroll I verksamhetsstödet som Hjälpmedelsservice använder finns en rad rutinbeskrivningar och processdokument tillgängliga som stöd under hjälpmedelsprocessen. Bland annat finns stöddokument som beskriver processen från beställning av hjälpmedel till leverans, inköp och upphandling, rekonditionering, besiktning och utprovning. Hjälpmedelsnämnden har inte genomfört någon dokumenterad riskanalys eller antagit någon internkontrollplan: Det finns en rad bestämmelser enligt SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Därutöver finns en rad bestämmelser i landstingsstyrelsens vårddirektiv för medicintekniska produkter. Där framgår de bestämmelser som socialstyrelsens föreskrifter anger. Vi har dock noterat att vårdgivardirektivet skiljer sig i ett avseende. Enligt direktivet ska anmälan angående egentillverkade produkter ske till socialstyrelsen, medan socialstyrelsens föreskrifter anger Inspektionen för vård och omsorg. Enligt verksamhetschefen, som är anmälningsansvarig, sker utredning vid negativ händelse inom ramen för landstingets avvikelsehanteringssystem. Enligt uppgift utreds samtliga negativa händelser och tillbud. Hjälpmedelsservice är endast ansvarig för de produkter som förskrivits därifrån, det vill säga teknisk avancerade produkter, i samtliga fall återförs resultaten till de berörda. Enligt verksamhetschefen handlar avvikelserna till övervägande del om olyckor kopplade till elrullstolar där användaren inte följt de instruktioner som finns. På nästkommande sida finns en figur som beskriver processen för förskrivning, inköp och upphandling. 21