MEQ Gynekologi T 8 2002-05-23 Du har fått drömjobbet och blivit läkarassistent på KK under sommarlovet. Efter introduktionen på kliniken får du naturligtvis börja jobba på akuten, där du således befinner dig nu! Din första patient denna morgon är en 43-årig kvinna som söker dig pga smärtor i underlivet. Hon har två barn, är tidigare gynekologiskt frisk och har en kopparspiral som borde bytas ut (enligt patienten själv). Smärtorna har patienten haft sedan några månader och de kommer alltid i samband med mens. I status finner du en mjuk buk, pågående menstruationsblödning, synliga spiraltrådar. Palpöm över cervix/uterus. Ingen misstanke om infektion. Ua för övrigt. Ett vaginalt ultraljud avslöjar en spiral som halkat ned mot cervix. 1) Vilken åtgärd rekommenderar du pat? 2) Förklara hur en spiral fungerar! 3) Hur länge kan en kopparspiral sitta in utero? 4) Med sk Pearl index anger man ett preventivmedels effektivitet. Vad innebär Pearl index samt hur effektivt är en kopparspiral?
Du drar ut spiralen. Troligtvis är det felläget som orsakat smärtorna. En spiral verkar genom att förändra endometriet så att det befruktade ägget ej kan implantera (inflammation, enzymeffekter, Cu). Även cervixsekretet påverkas. Vissa Cu- spiraler kan sitta så länge som 8 år! Pearl index anger hur många graviditeter som inträffar per 100 kvinnoår, dvs 0,5-0,7---3,0-5,0 för Cu-spiral. Din nästa patient är en ung kvinna på 17 år. Hon klagar över klåda i underlivet. Hon äter p-piller och är frisk för övrigt. 1) Hur ser en typisk flytning ut vid en svampinfektion? 2) Vilket agens är oftast involverat? 3) Nämn 3 olika behandlingsalternativ. Vilket rekommenderar du pat? 4) Nämn 4 olika faktorer som kan orsaka vaginal mykos.
Oftast blir vaginalsekretet vitaktigt och grynigt, kesolikande. Vanligen (90%) är det jästsvamp, Candida albicans. Man kan behandla lokalt med tex Pevaryl eller Canesten som du rekommenderar pat. Diflucan kapsel samt i vissa fall pensling med Gentianaviolett kan också användas. Bakomliggande faktorer är framför allt behandling med antbiotika, graviditet (östrogen dominans), diabetes mellitus samt immunsuppression. Väntrummet är fullt som vanligt, så du fortsätter. Nästa kvinna är 28 år gammal. Hon använder spiral och har trivs bra med denna. Nu ska hon åka på semester och insett att hon kommer att få sin mens då. Detta vill hon absolut inte. 1) Vilket preparat skriver du ut och när skall patienten börja att ta det? (1,0p) 2) Om nu patienten tagit kombinerade monofasiska p-piller istället, hur hade hon kunnat göra då? 3) Om nu patienten tagit kombinerade trefasiska p-piller istället, hur hade hon kunnat göra då?
Du skriver ut ett gestagen preparat, 10 mg/dag i 10-14 dagar med början 3-5 dagar före förväntad mens. Med monofasiska p-piller fortsätter man bara på nästa karta utan uppehåll. Obs! Hoppa över ev placebotabletter! Med trifasiska p-piller fortsätter man med de sista 10 tabletterna (högsta gestagenhalten) i nästa karta. Obs! Hoppa över de lågdoserade- och ev placebotabletter. Efter en kopp kaffe (i läkarnas kafferum, plan 4!) strider du vidare. Nästa patient är en ung flicka på 14 år som kommer med sin oroliga mamma. Patienten har alltsedan menarche för 1½ år sedan haft smärtfria och oregelbundna menstruationer. Nu har hon haft en riklig blödning med koagler och klumpar sedan 3 veckor. 1) Hur förklarar du detta tillstånd? (1,0p) 2) Hur behandlar du detta? (1,0p)
Patienten har anovulatoriska blödningar som ger hyperproliferation av endometriet. Fläckvisa nekroser kan uppstå och avstötas medan andra delar kan fortsätta att växa. Man ger cyklisk gestagen terapi för att efterlikna fysiologiska förhållanden. Ev får man börja med ett kombinerat p-piller i hög dos under 7 dagar och därefter fortsätta med gestagener cykliskt. Innan du kan ta lunch tar du en patient till. Det är en psykologi studerande 25-årig 1-para som använder kombinerade p-piller, T Follimin. Hon har tagit dem i 6 månader och har känt sig lätt nedstämd den senaste tiden. Hon tror sig inte ha en sk klinisk depression. 1) Vilken hormonell komponent ger nedstämdhet? Nämn ytterligare 2 biverkningar som kan härledas till detta hormon! (0,75p) 2) Den andra hormonella komponenten i ett kombinerat p-piller kan också ge lindriga biverkningar. Vad heter detta hormon samt nämn 2 biverkningar som kan härledas till detta hormon! (0,75p 3) Patienten vill inte längre använda T Follimin men hon vill fortfarande ha ett säkert preventivmedel. Vad rekommenderar du henne? (0,75p)
Gestagena biverkningar: ex nedstämdhet/irritabilitet, aptitökning (långsam viktuppgång), libidosänkning, acne, fet hy. Östrogena biverkningar: ex ödem (snabb viktuppgång), illamående, bröstspänning, ökad fluor. Du rekommenderar patienten ett p-piller med en mer östrogen profil tex T Regunon eller en Cu-spiral. Med varm hand överlämnar du joursökaren till din kollega och går på lunch!