Minnesanteckningar tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg 12 oktober 2018, klockan 09: Clarion Hotell Gillet

2018-10-18 Minnesanteckningar tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg 12 oktober 2018, klockan 09:00-15.00 Clarion Hotell Gillet 1. Inledning 2. Fortsatt uppdrag personcentrerade arbetssätt och metoder samt dialoger med invånare och brukare inom hälso och sjukvård, omsorg och stöd i skolan 9.10 9.30 (Ann Sofie Geschwindt och Ingrid Larsson) Redovisning av förslag till uppdrag att ta fram gemensam riktlinje för patient- och brukarmedverkan inkl. principer för arvodering. Strategi för närvårdssamverkan och arbetet inom effektiv och nära vård utgör utgångspunkter för arbetet. Diskussion om det finns behov av en ny riktlinje eller om det handlar om att ta fram en vägledning eller ett kunskapsunderlag. Uppdraget får inte vara brett. Fokus i uppdraget ska vara på det som görs i samverkan och det som inryms i HSVO:s uppdrag. Positivt om det kan användas bredare men är inte ett uppdrag från HSVO. Underlaget justeras av Ann-Sofie och Ingrid och tas upp med AU den 30/10. TML beslutar att redaktionsrådet ska ansvara för genomförandet av uppdraget och utse en arbetsgrupp. Ingrid och Ann-Sofie kommer ingå i arbetsgruppen. I uppdraget ska även ingå att involvera patient och brukarrörelsen. Det ska vara färdigt i mars 2019. Pågående utvecklingsarbeten inom ramen för HSVO kan med fördel utgöra piloter för arbetet. 3. Samverkansstrukturen och samverkansprocesser 9.30 10.20 a. Information om förslag till kommunikationsmaterial för implementering av närvårdsstrategin (Cecilia Boija och Anja Dahlin Price) Viktig utgångspunkt är vad kommunikationen ska bidra med. Det framtagna materialet ska skapa förutsättningar för konstruktiva samtal. Det ska vara användbart för ledare i organisationerna för att skapa kulturförändring, få igång dialoger med personalen. Målet är att det ska finnas tillit och förtroende mellan olika verksamheter och huvudmän. Ett medskick från TML är också att ta fram en/två bilder som vi alltid visar i alla sammanhang! b. Dialog om förbättringsförslag från Redaktionsrådet om gemensam modell för kostnadsansvar och tvist i samverkan - se bilaga (Monika Brundin) Regionkontoret Storgatan 27 Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.regionuppsala.se

2 (5) Förslaget från redaktionsrådet presenteras av Monika Brundin. En processbeskrivning för hur vi kan hantera kostnadsansvar i samverkan vore ett bra stöd och ligger i linje med närvårdsstrategins intentioner. Den gemensamma gruppen med ekonomichefer i länet bör involveras i detta. TML beslutar att ge redaktionsrådet ansvaret att jobba vidare med frågan och ta fram förslag. Monica skickar ut kort beskrivning av arbetet och behov av representanter i arbetet. Representanter utses sedan av kommunerna och meddelas direkt till Monika Brundin. 4. Ekonomi, avtal, riktlinjer och rutiner som fastställs i samverkan 10.35 12.00 a. Beslut om reviderad överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende se bilaga (Monika Brundin) Förändringarna med anledning av den nya lagstiftningen presenteras. Inga kommentarer eller synpunkter från TML förutom att arbetsgruppen har utfört uppdraget på ett bra och konstruktivt sätt. Överenskommelsen träder ikraft vid årsskiftet, beslut fattas av respektive aktör. Beslutsgången är olika hos parterna beroende av om det ska upp på politisk nivå eller om det blir tjänstemannabeslut. TML ställer sig bakom förslaget till överenskommelse. b. Beslut om arbetsgrupp för revidering ay riktlinjer för beredningsprocess familjecentraler se bilaga (Monika Brundin) TML ställer sig bakom förslaget till beslut. c. Läget rörande utskrivningsklara och förslag till beslut rörande överenskommelse om samverkan vid utskrivning se bilagor (Ann-Marie Tordeman) Förslag till beslut enligt de fyra punkterna i bilagan. Det behövs utvärdering utifrån ett patientperspektiv. Relationen mellan slutenvården och kommunerna är fortfarande en nyckel. Vårdcentralernas/PV:s roll i detta behöver analyseras. Detta är uppgifter för den regionala analysgruppen! Beslutsgången är olika hos parterna beroende av om det ska upp på politisk nivå eller om det blir tjänstemannabeslut. TML ställer sig bakom förslaget till beslut med tillägget att revidering ska ske för att tydliggöra behovet av patientperspektiv och uppföljning inom två år. Ann-Marie formulerar om och återkopplar beslutet till Åsa H som därefter skickar ut till kommunerna för beslut. d. Information om verksamheten Samverkan Utveckling Föräldraskap (SUF) (Markus Myllyoja) Kort bakgrund och information om verksamheten. Gemensam verksamhet i länet. Verksamheten omfattar totalt 3,9 tjänster/5 personer idag. Uppdrag på tre nivåer:

3 (5) Förebyggande Öppna insatser Barn i samhällsvård placering Arbetsgrupp tar fram regional överenskommelse (ViS) för arbetet, med färdigt utkast i november. Hittills har det varit ettåriga beslut i respektive kommun vilket har varit kortsiktigt och utan stabilitet. Förslaget till ny överenskommelse innebär ett 5-årigt regionalt avtal som fastställer styrning och finansiering: RU 1,6 mnkr och kommunerna 1,6 mnkr. Lokala avtal skrivs vid behov. Överenskommelse tas upp för ställningstagande vid TMLHSVO 30 november. Frågan bör även tas upp för information på elevhälso- och skolchefsnätverket. Markus tar direktkontakt med Hans Åhnberg. 5. Prioriterade sakfrågor 12.50 14.30 a. Uppföljning av arbetet 2018 och beslut om länsgemensam handlingsplan psykisk hälsa 2019 se bilaga (Erik Klingenberg och Ingrid Larsson) Organiseringen av arbetet: HSVO fattar beslut och får återkoppling från arbetsgruppen Länsgemensam arbetsgrupp driver arbetet, RU och alla kommuner Länsgemensamt AU som bereder (4 pers) Rapportering till SKL 31 oktober, detaljstyrt Innehållet i handlingsplanen för 2019 redovisas i två delar, pågående och nya insatser. Pågående insatser som är kvar från handlingsplan 2018: HBTQ-kompetens Ungdomsmottagningarna Asylsökande Suicidprevention Personcentrerat arbetssätt SIP Nya insatser i handlingsplan 2019: Rätt ingång för barn och unga, första linjen viktig Stöd kring förmodat NPF Skola och psykisk hälsa Anhörigstöd vid psykisk ohälsa Personer med riskbruk Länsstyrelsen har statligt uppdrag angående regionala överenskommelser (RÖK) som rör asylsökande. Åsa H och Torun kollar hur Region Uppsala deltar. Samrådet skickade med området äldres psykiska hälsa som viktig fråga. Erik tar med frågan till den länsgemensamma arbetsgruppen. Kan tas med som perspektiv i olika delar av handlingsplanen.

4 (5) Vi bör stämma av punkten om stresshantering i skolan med skolrepresentanter. Det bör inte vara så konkreta förslag på insatser. Deadline för synpunkter är onsdag 17 oktober. Förmedla synpunkter direkt till Erik K eller Ingrid L via mail. Finansieringen av ungdomsmottagningarna med externa medel upphör efter nästa år. Viktigt att vi går i mål med det vi ska göra och förbereder hur vi ska gå vidare efter det. Utifrån det ekonomiska läget i Region Uppsala kommer det finnas behov av att göra hela/delar av insatserna inom anslagsram from 2020. Riktade statsbidrag kommer sannolikt hanteras inom ordinarie budgetprocess. Får återkomma vad detta innebär för processen rörande överenskommelsen om psykisk hälsa. b. Information om barn assistans och egenvård samt nuläge Pratorpilot (Monika Axelsson) Processbeskrivning har tagits fram. Förtydliganden har gjorts. När det gäller bedömning om egenvård är det vårdnadshavare man bedömer. Positivt med samarbetet, men fortfarande finns barn som blir kvar allt för länge vid barnsjukhuset. Information om Pratorpiloten. Parterna som deltar i projektet: Uppsala kommun, Habiliteringen, Barnsjukhuset, Neonatal, Folke Bernadottehemmet, EPJ, Nära vård och hälsa. Syftet med projektet är att få till bättre kommunikation tidigt i processen så att kommunerna kan planera bättre och ha beredskap att ta emot barnen när det är utskrivningsklara. Därmed undviks att barn blir inneliggande i slutenvården i onödan. Startdatum är planerat till 1 december. Projektet har identifierat användare på alla enheter som ska utbildas i Prator under november. Arbetsgruppen jobbar nu med att utforma lokala rutiner som passas ihop. Målet är att det ska gälla hela länet. Frågor som är viktiga i fortsättningen: När ska vi ta hem patienter? Hur länge får de ligga kvar och hur ska vi jobba för att korta tiderna. Hur kan assistenterna göras mer delaktiga i vården? Möjlighet för assistenterna att vara med på sjukhus ger kontinuitet. Finns exempel inom vuxenvården på hur detta kan hanteras. Frågan tas upp på AU. Hur säkra tillgången till utslussningsplatser i samarbete med kortidsboenden? c. Information om arbetsläge och beslutsunderlag Effektiv och nära vård - se bilagor (Åsa Himmelsköld) Underlag rörande genomförande, styrning och ledning, reviderad färdplan och inriktning för resursomställning och fastighetsutveckling lades till handlingarna vid hälso- och sjukvårds och FoUU-utskottets senaste möte. Beslut om att utskottet utgör styrgrupp fattades dock. Förslag att även regionstyrelsen lägger förslaget till handlingarna. Ett extra utskottsmöte (HSFoUU) är planerat till den 30 oktober. Arbetet behöver dock drivas vidare för att klara omställningen.

5 (5) Torun återrapporterar om läget för vårdcentrumutveckling. Nära koppling till fastighetsinvesteringar. De tittar på vad ett vårdcentrum ska vara (vad är grundkonceptet) och vilken planering/samverkan/dialog som krävs. Utvecklingen tas i olika delar där del 1 handlar om grundkonceptet och del 2 om utvecklingen av vårdcentrum lokalt. Den andra delen delas in i olika steg: steg 1 i Tierp, Östhammar, Enköping samt minst ett i Uppsala. Befolkningstillväxten i södra delarna av länet innebär att det i steg 2 kommer behövas vårdcentrum där samt fler i Uppsala. TML beslutar att bilda en arbetsgrupp med representanter från TML för att tillsammans med Nära vård och hälsa se på det gemensamma grundkonceptet och de gemensamma behoven. Deltagare i gruppen är Håkan Dahlqvist, Helena Carlsson, Susanne Söderberg, Hans Åhnberg. Sammankallande är Torun Hall. Återrapportering vid mötet 30 november. 6. Övriga frågor, avrundning, nästa möte 14.30 15.00 a. Beslut om projektbeskrivning SIP 2.0 - se bilaga (Susanne Söderberg) Monika Jonsson, projektledare bjuds in till nästa möte 30 november. Hon har fått uppdrag att kartlägga nuläge och ge förslag på hur samarbete kan förbättras. Styrgrupp är styrgruppen för projekt. Avrapportering kommer att ske i TML HSVO. Arbetet samfinansieras av Region Uppsala och Uppsala kommun. TML HSVO ställer sig bakom projektbeskskrivningen och upplägget på arbetet. b. Förändring avseende vårdplatser inom psykiatrin på AS (Gunilla Svedström) Gunilla Svedström informerade om en pågående förändring inom psykiatrin. Vissa vårdplatser, s.k. självinläggningsplatser, föreslås att stängas och ersättas av andra typer av vårdplatser. Gör för närvarande risk- och konsekvensanalyser med brukarna och vill även involvera kommunerna. Gunilla återkommer med syfte och datum för möte rörande risk- och konsekvensanalys. Observera att detta enbart är ett förslag som inte är samverkat och beslutat! TML uppskattar att få tidig information om verksamhetsförändring som kan påverka kommunernas verksamheter och där de ges möjlighet att bidra i förändringsarbetet. c. Utbyte av person i redaktionsrådet och i styrgruppen för projekt. Elisabeth Kantor ersätter Åsa Johansson i styrgruppen för projekt. Irja Gudmunsson ersätter Björn Dahlström i redaktionsrådet. d. Nästa möte Nästa möte är den 30 november. Samtliga i TML bjuds in till samrådet den 8 november då Anna Nergårdh, ansvarig för utredningen God och nära vård, har bjudits in.

2018-09-17 Monica Brundin Samordningsstrateg/Ordförande i Redaktionsrådet ViS FoU-S, Nära vård och hälsa Region Uppsala Förslag till beslut Att uppdra till specifik arbetsgrupp med ekonomer/strateger från länet att ta fram en ViS riktlinje för kostnadsansvar och tvist i samverkan i Uppsala län. Ärendebeskrivning I samband med att överenskommelserna revideras (missbruk/beroende, psykiskt funktionshinder och barn som vårdas utanför det egna hemmet) har det framkommit ett förbättringsförslag. Vi i arbetsgrupperna har diskuterat om det finns möjlighet att skapa en särskild riktlinje för kostnadsansvar och hur tvister ska lösas i samverkan istället för att vi specifikt ska beskriva detta i alla överenskommelser/riktlinjer. Det torde vara bättre att kunna hänvisa till en specifik riktlinje för ändamålet. Dessutom skulle de som behandlar denna typ av frågor (strateger/ekonomer) kunna beskriva det korrekt och hålla koll på kostnadsutvecklingen. Exempelvis finns just nu en ViS-rutin, Utförda sjukvårdsinsatser inom primärvårdens ansvarsområde, som beskriver hur kommunernas hemsjukvård ska debitera vårdcentralerna för insatser som överenskommits men som vanligen inte utförs av hemsjukvården. I huvuddokumentet som också är i behov av revision, Ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård i ordinärt boende, ÄDEL står följande att läsa: Ersättningsnivå: Timtaxan är 500: - enligt 2014 års nivå. Summan ersätter motsvarande besöksersättning på vårdcentral samt hembesöksavgiften. Ersättningsnivån uppräknas enligt årets aktuella OPI (=Omsorgsprisindex, för mer information, se skl.se). Ovan var exempel på text om kostnadsansvar som kan finnas i ViS-dokumenten. Om det fanns en särskild riktlinje skulle övervägande del samverkansdokument frias från ekonomiska resonemang vilket ibland stör samverkan och i värsta fall riskerar att drabba individen som har behov av insatser. Vi i Redaktionsrådet ser en avsevärd förbättring av samverkan med en riktlinje för ändamålet.

ViS - Vård i samverkan Kommun(er): Samtliga kommuner Region Uppsala: Samtliga hälso- och sjukvårdsförvaltningar Formatmallsdefinition: Innehåll 1: Tabbstopp: 16,73 cm, Till höger,utfyllnadstecken: Fastställt av:?? Datum:2018-xx-xx Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Innehåll Bakgrund... 43 Syfte... 43 Termer och begrepp... 43 Ansvarsfördelning... 54 Region Uppsala... 54 Kommunerna... 54 Omfattning... 65 Samsjuklighet och särskilda målgrupper att beakta... 65 Genomförande... 65 Förebyggande arbete... 65 Bedömning... 76 Behandling... 76 Psykologisk och psykosocial behandling... 86 Läkemedelsbehandling vid riskbruk, beroende och abstinens... 87 Psykosociala stödinsatser... 87 Arbete/sysselsättning... 87 Boende... 87 Dopningsmedel... 87 Samordnad individuell plan (SIP)... 98 Fast vårdkontakt... 98 Stöd till anhöriga och närstående... 98 Barn som anhöriga... 98 Orosanmälan... 108 Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 1 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Smittskyddsarbete... 108 Brukarinflytande... 109 Uppföljning... 109 Versionshistorik... 119 Referenser... 119 Bakgrund... 3 Syfte... 3 Termer och begrepp... 3 Ansvarsfördelning... 4 Region Uppsala... 4 Kommunerna... 4 Omfattning... 4 Samsjuklighet och särskilt utsatta målgrupper att beakta... 4 Genomförande... 5 Förebyggande arbete... 5 Bedömning... 6 Behandling... 6 Psykologisk och psykosocial behandling... 6 Läkemedelsbehandling vid riskbruk, beroende och abstinens... 7 Psykosociala stödinsatser... 7 Arbete/sysselsättning... 7 Boende... 7 Dopningsmedel... 7 Samordnad individuell plan (SIP)... 8 Fast vårdkontakt... 8 Stöd till anhöriga och närstående... 8 Barn som anhöriga... 8 Smittskyddsarbete... 9 Brukarinflytande... 9 Uppföljning... 9 Versionshistorik... 10 Referenser... 10 Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat: Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Formaterat... [1] Formaterat... [2] Formaterat... [3] Formaterat... [4] Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje Sidan 2 av 11 Formaterat... [5] Formaterat... [6] Formaterat... [7] Formaterat... [8]

Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 3 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Bakgrund Enligt Socialtjänstlagen (2001:453) SoL,5 kap 9a och Hälso och sjukvårdslagen (2017:30) HSL 16 kap 3, är landsting och kommuner skyldiga att ingå en gemensam överenskommelse om samarbete kring personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel samt spel om pengar. Kommunerna fick från årsskiftet 2018 ett utvidgat ansvar för att även förebygga och motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga. Hälso och sjukvårdens ansvar för barns behov av information, råd och stöd om förälder (eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med) missbrukar alkohol eller andra beroendeframkallande medel, utökas så att det även gäller vid spelproblem. Denna länsövergripande överenskommelse ska ligga till grund för lokal samverkan mellan länets kommuner och Region Uppsala. De lokala överenskommelserna anpassas efter lokala behov och förutsättningar och ska beskriva hur samverkan ska ske i respektive kommun. Samverkan kan även inkludera aktörer, som till exempel polis, skola eller civila aktörer. I Uppsala län finns en samverkan kring missbruks och beroendevård, RIM. Den består av en styrgrupp med representanter från länets samtliga kommuner, en samordnare från FoU, Region Uppsalas förvaltningar och ledningskontor, brukarmedverkan samt en adjungerad från länsstyrelsen. RIM är även lokalt förankrat genom närvårdssamverkan i varje kommun mellan socialtjänsten, beroendevården och primärvården. Syfte Överenskommelsen ska tydliggöra ansvarsfördelning och stärka samverkan mellan kommunerna och Region Uppsala samt utgöra grund för lokala överenskommelser. Termer och begrepp Till följd av att socialtjänsten och hälso och sjukvården använder olika termer och begrepp så anges nedan enbart de övergripande som är gemensamma och hämtas utifrån kunskapsunderlagen. Risk /skadligt bruk Missbruk, Innebär att konsumtionen ännu inte har utvecklats till missbruk eller beroende men riskerar att göra det om den fortsätter. Konsumtionen innebär en klar risk för att utveckla kroppsliga skador Innebär att ett fysiologiskt beroende ännu inte uppstått men risken är stor att det utvecklas till det. Här har fysiska och psykiska skador samt sociala problem börjat uppstå. Personer i missbrukarens omgivning brukar också påverkas negativt av missbruket Beroende, definieras enligt ICD 10 att tre eller fler kriterier skall vara uppfyllda under en 12 månadersperiod: toleransutveckling abstinensutveckling kontrollförlust stark längtan, behov eller tvång Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 4 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

användning prioriteras framför andra aktiviteter och förpliktelser fortsatt användande/utövande trots kroppsliga och/eller psykiska skador Anhörig/närstående Riskabelt spelande Problemspelande Hasardspelsyndrom/ Spelberoende Exempelvis make eller maka, barn, föräldrar, syskon, sambo eller särbo, nära vän eller arbetskamrat. Riskabelt spelande omfattar allt från personer som ligger i riskzonen för att utveckla ett spelproblem till personer som har ett spelberoende. Problemspelande är ett mått på spelproblem som främst mäts genom PGSI (Problem Gambling Severity Index). I begreppet ingår inte grupper med viss risk. Hasardspelssyndrom är en psykiatrisk diagnos för spel om pengar. Spelberoende betyder att problemen är så allvarliga att det kan vara ett kliniskt beroende. Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen mellan de olika huvudmännen utgår från anvisningar i respektive lagrum och de nationella riktlinjerna. Av de lokala överenskommelserna som upprättas framgår hur samverkan sker lokalt. Region Uppsala Hälso och sjukvården ansvarar för att medicinskt bedöma, utreda, behandla sjukdomar och skador 1. Barns behov av information råd och stöd ska beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel dopningsmedel eller spel om pengar. Kommunerna Socialtjänsten ansvarar för att förebygga och aktivt arbeta för att motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel, dopningsmedel samt spel om pengar. Socialtjänsten bedömer, utreder och beslutar om insatser så att den enskilde får den hjälp och vård som hen behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Insatserna som erbjuds enligt socialtjänstlagen är frivilliga. Om personer med missbruk behöver vård men inte samtycker till detta, kan vården under vissa förutsättningar ges mot den enskildes vilja 2. 1 Överenskommelse kring handläggning av psykiatrisk sjukdom som beskriver ansvarsfördelning avseende diagnosområden för Region Uppsalas förvaltningar. 2 Lagen om vård av missbrukare, LVM (1988:870), Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU (1990:52). Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 5 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Omfattning Barn, unga och vuxna med riskbruk, missbruk, beroende eller spelproblem som har behov av insatser från hälso och sjukvården och socialtjänsten i Uppsala län. Barn och vuxna som anhöriga och närstående ska uppmärksammas och ges stöd utifrån sina behov. Samsjuklighet och särskilda målgrupper att beakta Samsjuklighet innebär i denna överenskommelse att någon har både ett diagnostiserat missbruk eller beroende och någon annan form av psykisk ohälsa och/eller somatisk sjukdom. Samsjuklighet är en komplicerande faktor med risk för sämre förlopp. Även följsamhet till behandling och behandlingsresultat är sannolikt sämre om det också finns en samtidig psykisk sjukdom. Det är därför viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och att personer med samsjuklighet får hjälp för de olika tillstånden samtidigt. En samordnad och samtidig vård och behandling är viktig och utgångspunkten är samordnad individuell plan (SIP). Särskilda målgrupper att beakta: - gravida kvinnor skydd för det ofödda barnet 3. 4 5 - personer över 65 år - personer utsatta för våld i nära relationer - barn och unga Hälso och sjukvården och socialtjänsten i Uppsala län har gemensamt ansvar att utveckla fungerande arbetssätt kring äldre som missbrukar eller är beroende, informera om alkohol och droger vid åldrande samt erhålla utbildning till personal. Genomförande Syftet med samverkan är att höja kvalitén inom missbruks och beroendevården. Med vetenskapligt grundad metodik ökar förutsättningarna för att ge bättre vård och behandling för personer med missbruk/beroende. JJämställdhet och jämlikhet ska systematiskt beaktas i genomförande och uppföljning. Förebyggande arbete Enligt de nationella riktlinjerna har huvudmännen ansvar för att arbeta preventivt och med tidig upptäckt av riskbruk, missbruk, beroende vilket även omfattar spel om pengar. Primärvården och socialtjänsten i Uppsala län har ansvar för: information och rådgivning på individuell nivå 3 Klinisk handbok om psykisk sjukdom under graviditet och efter förlossning, Region Uppsala 44 SOSFS 2009:27 (Laro föreskrift) 5 Skr.2015/16:86 (ANDT handlingsplan) Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 6 av 11 Formaterat: Avstånd Efter: 8 pt, Radavstånd: Flera 1,08 li Formaterat: Normal Formaterat: Teckensnitt:10 pt, Kursiv Ändrad fältkod Formaterat: Teckensnitt:10 pt, Kursiv Formaterat: Teckensnitt:10 pt Formaterat: Normal, Lägg inte till mellanrum mellan stycken med samma formatmall, Radavstånd: Flera 1,05 li Formaterat: Fotnotsreferens Formaterat: Teckensnitt:10 pt, Kursiv, Teckenfärg: Auto Formaterat: Fotnotsreferens, Teckenfärg: Auto Formaterat: Fotnotsreferens Formaterat: Fotnotsreferens Formaterat: Teckensnitt:10 pt, Kursiv, Teckenfärg: Auto Formaterat: Hyperlänk, Teckenfärg: Auto DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Socialtjänsten har ansvar för uppsökande verksamhet Primärvården har ansvar för tidiga interventioner vid riskbruk Hälso och sjukvården ska säkerställa en ansvarsfull förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Bedömning Bedömningsinstrument underlättar beslut om behandling och används för att följa upp och utvärdera åtgärder. Kvalitetssäkrade och standardiserade instrument innebär att bedömningen blir likartad oberoende av var en person söker hjälp. De metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid beroende bör användas vid bedömning, utredning och behandling. Det är viktigt att beakta individens behov av somatisk vård och bistå individen med stöd till rätt vård i förekommande fall. Socialtjänsten i Uppsala län har ansvar för motivationsarbete utredning av psykosociala behandlingsbehov utredning och ansökan till förvaltningsrätten om tvångsvård enligt LVM/LVU Primärvården har ansvar för motivationsarbete upptäckt av riskbruk/skadligt bruk som en del av vanlig livsstilsundersökning/analys insatser vid riskbruk/skadligt bruk läkarundersökning vid LVM utredning 6 LVM läkarintyg 7 Specialistpsykiatrin har ansvar för motivationsarbete utredning av beroendetillstånd läkarundersökning vid LVM utredning LVM läkarintyg 8 Uppmärksamma somatisk ohälsa och hänvisa till rätt vårdinstans Psykiatrisk utredning och behandling. Barnskyddsteamet Akademiska sjukhuset har ansvar för LVU läkarintyg 9 Behandling Hälso och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar att erbjuda behandling och/eller psykosocialt stöd utifrån evidensbaserade/beprövade metoder. Valet av metoden/metoderna ska utgå från professionens bedömning tillsammans med individen. 6 tillämpning i enlighet med Region Uppsalas interna Överenskommelse kring handläggning av psykiatrisk sjukdom 7 tillämpning i enlighet med Region Uppsalas interna Överenskommelse kring handläggning av psykiatrisk sjukdom 8 tillämpning i enlighet med Region Uppsalas interna Överenskommelse kring handläggning av psykiatrisk sjukdom 9 Barn som utreds för vård utanför det egna hemmet Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 7 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Psykologisk och psykosocial behandling Behandling av missbruk och beroende baseras på psykologiska och psykosociala teorier. Psykologisk behandling fokuserar mer på intrapsykiska processer (kognitioner och beteenden) medan psykosocial behandling fokuserar mer på den sociala situationen och sammanhanget. Socialtjänst Socialtjänsten har ansvar för att tillhandahålla psykosocial vård och behandling av missbruk/beroende. Hälso och sjukvård Region Uppsala ansvarar för psykologisk bedömning och behandling. Primärvården tillhandahåller rådgivande och motiverande samtal främst vid riskbruk. Specialistpsykiatrin tillhandahåller rådgivande och motiverande samtal samt återfallsprevention. Läkemedelsbehandling vid riskbruk, beroende och abstinens Primärvården erbjuder: att påbörja och följa upp läkemedelsbehandling vid ett riskbruk av alkohol okomplicerade läkemedelsnedtrappningar vid exempelvis överkonsumtion av värkmedicin och bensodiazepiner Specialistpsykiatrin erbjuder: abstinensbehandling i öppen och slutenvård läkemedelsbehandling vid beroendetillstånd läkemedelsassisterad substitutionsbehandling vid opiat/opioidberoende uppmärksamma läkemedelsberoende Psykosociala stödinsatser Konstruktivt stöd från det personliga sociala nätverket vid sidan om behandlingen har visat sig ha en positiv påverkan på utfallet av behandlingen, såsom minskad risk för återfall och avbrytande av vård. Därför är det viktigt att involvera stödjande personer (familj, vänner, arbetskamrater etc.) i behandlingen. Socialtjänsten har ansvar för att tillhandahålla psykosocialt stöd såsom: kontaktpersoner stöd i drogfrihet träning av psykosociala färdigheter råd och stödsamtal Arbete/sysselsättning Socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har gemensamt ansvar för arbete, arbetsrehabilitering och sysselsättning. Boende Kommunernas socialtjänst ansvarar för att utreda och besluta kring boende samt erbjuda stöd för att kunna behålla sitt boende. Dopningsmedel Med dopning menas missbruk av hormonpreparat och andra läkemedel som finns med i Lagen om förbud mot vissa dopningsmedel (SFS1991:1 969), med avsikt att öka musklernas styrka och volym. Primärvården har ansvar för att: att upptäcka, identifiera och vid okomplicerade fall behandla dopningsmissbruk remittera till specialistpsykiatrin vid behov Specialistpsykiatrin har ansvar för att: Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 8 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

upptäcka och behandla annat missbruk/beroende och/eller samsjuklighet uppmärksamma somatisk ohälsa och hänvisa till rätt vårdinstans Socialtjänsten har ansvar för att: uppmärksamma och ge stöd och behandling enligt SoL Samordnad individuell plan (SIP) Kommunerna och Region Uppsala har ansvar för att erbjuda en samordnad individuell plan när det behövs insatser från både hälso och sjukvård och socialtjänst. Syftet med planen är att den enskilde ska få ett samordnat stöd i vård och behandling. Planen ska göras tillsammans med den enskilde och de personer som den önskar ska närvara 10. Fast vårdkontakt Verksamhetschefen inom respektive verksamhet inom hälso och sjukvården är den som avgör hur kontinuitet, samordning och patientsäkerhet ska tillgodoses. Verksamhetschefen har en skyldighet att utse en fast vårdkontakt för en patient, om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården eller om en patient själv begär det 11. Stöd till anhöriga och närstående Hälso och sjukvården och socialtjänsten har var och en ett aansvar att uppmärksamma och informera anhöriga och närstående. Patienter och närstående ska göras delaktiga i vården och patienters och anhörigas kunskaper och erfarenheter ska tillvaratas. Anhöriga och närstående skall uppmärksammas och ges stöd utifrån sina behov. Socialtjänsten har ett ansvar att erbjuda stödinsatser till anhöriga. Barn som anhöriga Hälso och sjukvården ska särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd när förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning, psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, missbrukar eller är beroende och/eller oväntat avlider.12 13 Hälso och sjukvårdslagen gäller även inom vissa delar av skolan, eftersom den medicinska grenen av elevhälsan utgörs av hälso och sjukvårdspersonal. Stöd till anhöriga och närstående Hälso och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar att uppmärksamma och informera anhöriga och närstående. Patienter och närstående ska göras delaktiga i vården och patienters och anhörigas kunskaper och erfarenheter ska tillvaratas. Anhöriga och närstående skall uppmärksammas och ges stöd utifrån sina behov. Socialtjänsten har ett ansvar att erbjuda stödinsatser till anhöriga. Hälso och sjukvården ska särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd när förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bort tillsammans med har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, missbrukar alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller oväntat avlider.14 15 Det omfattar även hälso och sjukvårdspersonalen inom elevhälsan. 10 Samordnad individuell plan (Sip) i Uppsala län VIS, Vård i Samverkan 11 Fast vårdkontakt, ViS, Vård i samverkan 12 5 kap. 7 Hälso och sjukvårdslagen (2017:30), HSL 13 Patientsäkerhetslagen (2010:659),PSL kap 6 5 14 5 kap. 7 Hälso och sjukvårdslagen (2017:30), HSL 15 Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 9 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Orosanmälan All personal som i sin yrkesutövning får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa är skyldiga att 16 1718 genast anmäla detta till socialnämnden. enligt huvudmannens rutin. Smittskyddsarbete De delar av hälso och sjukvården som kommer i kontakt med personer som injicerar droger kan ha en viktig roll i arbetet med att förebygga, upptäcka och behandla infektionssjukdomar. Hälso och sjukvården bör ge information och rådgivning när det gäller smittspridning av infektionssjukdomar hos personer med alkohol och drogproblematik utveckla och bibehålla ett nära samarbete mellan beroendevård, infektionsvård, socialtjänsten och kriminalvården för att skapa fungerande rutiner kring hur smittspridning kan förhindras Sprututbytesverksamhet syftar till att förebygga spridning av blodsmitta som hiv, hepatiter och andra blodburna infektioner bland personer som injicerar droger. Sprutbytet i Region Uppsala är en del av smittskyddsarbete19. Brukarinflytande Hälso och sjukvården och socialtjänsten har gemensamt ansvar att verka för brukarinflytande på individ, verksamhets och organisationsnivå. Ambitionen är att arbetet skall öka förståelsen för människor med beroendesjukdomar och att minska utanförskapet. De brukarföreningar som finns på lokal nivå ska ges möjlighet att komma till tals och deras erfarenhet och kunskap ska efterfrågas och tillvaratas. Brukarnätverket i Uppsala län för beroendefrågor är ett nätverk av ideella organisationer, brukare och anhörigorganisationer. De lokala samverkansgrupperna kring missbruk och beroende ansvarar för att säkerställa brukarmedverkan på lokal nivå. Uppföljning Verksamheterna inom Region Uppsala och kommunerna ska säkerställa processer och rutiner för systematisk uppföljning av de åtaganden som finns i denna överenskommelse. Regionala styrgruppen för RIM ska: verka för användandet av system för uppföljning och utvärdering av missbruks och beroendevården i Uppsala län arbeta med hur de nationella indikatorerna ska hanteras i länet/lokalt. besluta om urval att följa upp med utgångspunkt från framtagna rutiner, prioriterade målgrupper, samverkan samt genomförda utbildningsinsatser lokalt och/eller regionalt följa upp att överenskommelser mellan kommunerna och Region Uppsala skrivs följa upp avvikelser för samverkan De lokala överenskommelserna bör innehålla en plan för systematisk uppföljning/utvärdering. 16 14 kap. 1 andra stycket SoL 17 Patientsäkerhetslagen (2010:659),PSL kap 6 5 18 Anmälan till socialtjänsten (orosanmälan), Region Uppsala 0 19 Sprutbyte i Region Uppsala Formaterat: Teckensnitt:10 pt Formaterat: Teckensnitt:(Standard) +Brödtext (Calibri) Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 10 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Uppföljning av de lokala verksamhetsplanerna sker årligen i respektive kommuns närvårdssamverkan 20. Denna överenskommelsen följs upp enligt dokumenthanteringsplanen i ViS, Vård i samverkan 21. Versionshistorik 2018 08 xx Revision har skett till följd av lagförändringar som innebar att samarbete mellan kommun och landsting/region från 2018 även skulle omfatta spel om pengar. Överenskommelsen har varit ute på remiss i länet och delgetts brukarorganisationer. Dokumentet har även genomgått en del redaktionella förändringar och anpassats till nuvarande mall för ViS dokument. Tidigare bilagor har tagits bort då väsentlig text nu ingår i dokumentet. Formaterat: Teckensnitt:Fet Referenser Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Stöd för styrning och ledning, Socialstyrelsen Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger en vägledning, Folkhälsomyndigheten Formaterat: Punktlista + Nivå: 1 + Justerad vid: 0,63 cm + Indrag vid: 1,27 cm Formaterat: Punktlista + Nivå: 1 + Justerad vid: 0,63 cm + Indrag vid: 1,27 cm Behandling av spelmissbruk och spelberoende, Socialstyrelsens kunskapsstöd. Spelproblem går att förebygga, Folkhälsomyndigheten Formaterat: Punktlista + Nivå: 1 + Justerad vid: 0,63 cm + Indrag vid: 1,27 cm Formaterat: Punktlista + Nivå: 1 + Justerad vid: 0,63 cm + Indrag vid: 1,27 cm 20 Strategi för närvårdssamverkan i Uppsala län 2018 2020 21 Hantering av samverkandokument Vård i samverkan, ViS Överenskommelse gällande riskbruk, missbruk och beroende i Uppsala län Sidan 11 av 11 DocPlus ID: DocPlusSTYR 13621 Version: 4.0 Handlingstyp: Riktlinje

Sida 2: [1] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [2] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [3] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [4] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [5] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [6] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [7] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text Sida 2: [8] Formaterat Monika Brundin 2018-09-11 15:17:00 Standardstycketeckensnitt, Språkkontrollera text

Riktlinjer för familjecentraler och familjecentrerade verksamheter i Uppsala län

Förord Förhållanden under barn- och ungdomsåren har stor betydelse för både den psykiska och fysiska hälsan under hela livet. Familjecentralen är en hälsofrämjande arena och nära mötesplats för blivande föräldrar och barnfamiljer. Familjecentralen har en viktig uppgift i främjandet av trygghet under barnens tidiga levnadsår, detta genom att sprida kunskap till och stödja blivande föräldrar och småbarnsföräldrar. På en familjecentral arbetar flera olika verksamheter tillsammans kring barnfamiljen såsom mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete. I vissa kommuner ingår även Svenska kyrkan i samverkan kring familjecentralen. Här samordnas och samlokaliseras främjande och förebyggande arbete för barn och föräldrar, vilket innebär att familjecentralen kan fungera som en ingång för att nå alla föräldrar och samtidigt erbjuda kompletterande stödformer för föräldrar som är i behov av det. Dessa riktlinjer beskriver vad som definierar Familjecentralen och dess verksamhet. Vidare beskrivs Region Uppsala och länets kommuners gemensamma mål och syfte samt verksamhetsuppföljning för familjecentraler och familjecentrerade verksamheter. Region Uppsala och länets kommuner ser familjecentralen som en självklar och viktig arena för hälsofrämjande och förebyggande arbete kring barn och barnfamiljer. Verksamheten ska bidra till att bygga grunden till ett tryggt och bra välfärdssamhälle. Familjecentralen är grundläggande för möjligheten att fånga barn och ungas behov. Processen kring framtagandet av detta riktlinjedokument har skett i samverkan med de kommunala familjecentralssamordnarna, Uppsala läns regionala samordnare för Föreningen för familjecentralers främjande och hälsoplanerare vid Folkhälsoenheten inom Region Uppsala. Arbetet har förankrats i de kommunala styr- och ledningsgrupperna. Inspiration till dokumentet har inhämtats från Region Jönköpings läns vägledningsdokument - Uppföljning och kvalitetssäkring av familjecentraler i Region Jönköpings län. Uppsala 2017-08-16 2

Innehåll Förord... 2 Definition av Familjecentral... 4 Barnkonvention... 4 Mödrahälsovård... 5 Barnhälsovård... 5 Öppen förskola... 6 Socialtjänst... 6 Samverkan och samlokalisering... 7 Ledning och samordning... 7 Samordnare... 8 Introduktion till verksamhetsuppföljning/plan... 8 Bilaga 1 Mall för slussnings- och flödesmätning... 10 Bilaga 2 Förslag på mall för föräldraenkät... 11 Bilaga 3 Samordnarfunktion på familjecentralen... 13 Bilaga 4 Förslag på mall för samverkansavtal... 14 3

Definition av Familjecentral En familjecentral är en unik mötesplats för föräldrar och barn. En familjecentral bör minst innehålla mödrahälsovård, barnhälsovård, socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete och öppen förskola. På en familjecentral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsammans kring barnfamiljen såsom barnmorska, distriktssköterska, förskolepedagog och familjebehandlare från socialtjänsten. Kännetecknande för verksamheten är att huvudmännen, till exempel kommun och landsting, samordnar sina resurser för att möjliggöra en tvärfacklig samverkan. Det finns många benämningar på det som den nationella Föreningen för Familjecentralers främjande valt att kalla familjecentral. Men oavsett om det heter familjecentral, familjecentrum, familjens hus eller något annat så är det ovan nämnda kriterier som avgör om verksamheten är en familjecentral. Familjecentralen syftar till att stärka barnets rättigheter genom att erbjuda föräldrar kunskap och stöd i sitt föräldraskap. Allt arbete på en familjecentral är inriktat på att förstärka det som föräldrar och barn mår bra av och att tidigt förebygga sådant som kan leda till problem eller ohälsa. Målet med verksamheten är att: Finnas tillgänglig som nära mötesplats Stärka det sociala nätverket runt familjer Utveckla arbetsformer för barn och föräldrars inflytande och möjlighet att påverka verksamhetens innehåll Erbjuda tidigt stöd Vara ett kunskaps- och informationscentrum Ha ett uppsökande arbetssätt Utveckla de olika professionernas yrkesroller genom samarbete Använda befintliga resurser effektivt Familjecentralen ska vara den självklara mötesplatsen för föräldrar att söka hjälp och stöd på samt vara en väg till hjälp på rätt nivå. Familjen ska alltid uppleva att de kommit rätt med sina frågor. Familjecentralens arbetssätt och insatser har utgångspunkt i hela familjen och deras livsvillkor. Vidare kännetecknas verksamheten av ett hälsofrämjande perspektiv där frisk- och skyddsfaktorer lyfts fram och tas tillvara. Familjecentralen ska tillhandahålla riktad gruppverksamhet/-utbildningar utifrån identifierade behov och önskemål hos familjer. Arbetssättet förutsätter att verksamheterna samverkar utifrån ett barn- och familjeperspektiv, genom att alltid sätta barnets bästa i främsta rummet. Målet är att stärka familjen och därmed förbättra villkoren för barnet, detta i enlighet med artikel 3 i FN:s konvention för barnets rättigheter. Barnkonvention Kärnan i barnkonventionen är respekten för varje barn som individ och subjekt i sitt liv på samma villkor som vuxna. En central aspekt är att barn har rättigheter som fullvärdiga medborgare i samhället. Varje barn, oavsett bakgrund, har rätt att behandlas med respekt och barnets bästa ska alltid komma i första rummet vid alla åtgärder som berör barn. 4

Barnkonventionen innehåller såväl medborgerliga och politiska som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och understryker deras beroende till varandra. Barnkonventionen vilar på fyra grundläggande principer. Dessa ska vara ledande för hur konventionens övriga artiklar bör tolkas. De fyra grundläggande principerna är: Förbud mot diskriminering (artikel 2). Alla barn har rätt att ta del av sina rättigheter. Barnets bästa i främsta rummet (artikel 3). Alla beslut som tas och som på något sätt berör barn ska beakta barnets bästa. Rätten till liv och utveckling (artikel 6). Inte bara barnets överlevnad, utan även hans eller hennes utveckling skall säkerställas till det yttersta av samhällets förmåga. Rätten att få komma till tals (artikel 12). Barnets åsikter ska komma fram och ges respekt. Barnkonventionen är vägledande för allt arbete på Familjecentralen. Den är en del av allt som pågår och inte en fristående aktivitet. Det huvudsakliga målet är att stimulera utveckling och hälsa för barn och föräldrar samt att stödja och stärka föräldrars omsorgsförmåga. Mödrahälsovård Mödrahälsovården (MVC) är en viktig del i samhällets trygghetssystem och har en lång tradition av att erbjuda en tillgänglig, säker och kostnadsfri vård till befolkningen. Det stora antalet möten med blivande föräldrar och föräldrar, barn och anhöriga som sker inom MVC under graviditeten och efter förlossningen är unika tillfällen att, förutom att erbjuda säker vård, även påverka levnadsvanor och bidra till ökad jämställdhet i föräldraskapet. Den fördjupade samverkan som sker inom en familjecentral kan därför förväntas ge betydande samhällsvinster i form av bättre folkhälsa på kort och lång sikt. Familjecentralen underlättar samordning kring familjer som har stora behov av olika insatser. Barnmorskemottagningens uppdrag regleras i Region Uppsalas Regelbok för barnmorskemottagningar som fastställs av vårdstyrelsen. I regelboken definieras det tilläggsåtagande som beskriver mottagningens uppdrag i det familjecentrerade arbetet. Mödrahälsovården styrs av hälso- och sjukvårdslagen. Barnhälsovård Barnhälsovårdens mål är att främja barnens hälsa, trygghet och utveckling. Verksamheten omfattar barn i åldern 0-6 år (intill skolstart). Barnhälsovårdens övergripande mål kan uppnås genom att stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap, att upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn samt att uppmärksamma barn med särskilda behov och förebygga risker i barnets närmiljö och samhället. Enligt Socialstyrelsen krävs det samsyn, struktur och styrning för att hälsoarbetet inom barnhälsovården ska vara framgångsrikt. Familjecentralen lyfts fram som ett konkret exempel på hur BVC-personalens samverkan med olika verksamheter kan organiseras. Den största vinsten med familjecentralers samverkansform är personalens ökade förmåga att upptäcka och möta barnfamiljernas behov av stöd, vilket gör familjecentralen till en väl lämpad arena för föräldrastöd. 5

Utvärderingar av barnhälsovården i Skåne visar att BVC som är kopplade till familjecentraler inkommer med fler anmälningar till socialtjänsten än BVC som inte ingår i en familjecentral, samt att närvaron av social rådgivare på familjecentraler medför att samverkan med socialtjänsten kring enskilda barn och deras familjer sker oftare än på BVC som inte ingår i en familjecentral. Barnavårdscentralens (BVC) uppdrag regleras i Regelbok för vårdval vårdcentral. I regelboken definieras det tilläggsåtagande som beskriver mottagningens uppdrag i det familjecentrerade arbetet. Barnhälsovården styrs av hälso- och sjukvårdslagen. Öppen förskola Den öppna förskolan är familjecentralens hjärta och centrum. På denna arena finns dessutom möjlighet till ett nära samarbete med andra aktörer, exempelvis tandhälsovård, bibliotek och svenska för invandrare (SFI). Genom samverkan ökar verksamheternas förmåga att upptäcka och tillgodose behov i barnfamiljerna. Den öppna förskolan erbjuder barn en pedagogisk gruppverksamhet samtidigt som den vid behov ger föräldrar stöd i föräldrarollen. Den öppna förskolan utvecklas tillsammans med barn och föräldrar genom inflytande och delaktighet från besökarna. En öppen förskola är ett komplement till förskola och pedagogisk omsorg. Öppna förskolan vänder sig till barn som ej är inskrivna i förskola och deras föräldrar eller annan vuxen som följer med barnet. Här ges även vuxna möjlighet till social gemenskap. Den kommunala öppna förskolan styrs av Skollagen (främst kapitel 25). Socialtjänst Enligt Socialtjänstlagen ska socialtjänsten arbeta förebyggande och uppsökande gentemot kommuninvånarna. Särskilt fokus ligger på barns sociala situation och välmående. Socialtjänsten ska förutom att erbjuda ett generellt förebyggande arbete även tidigt upptäcka utsatta barns behov för att så tidigt som möjligt kunna erbjuda barn och föräldrar olika former av stöd. Familjecentralen blir då en arena där socialtjänsten arbetar utan myndighetsutövande och mycket tidigt kommer i kontakt med barn och deras föräldrar. I samverkan med de andra aktörerna kan socialtjänsten bidra till att minska små barns riskfaktorer och hälsoproblem genom att exempelvis ge lättillgängligt stöd i föräldrarollen eller genom att i akuta situationer finnas där och hänvisa vidare till rätt form av stöd. På en familjecentral ges därigenom socialtjänsten möjlighet till såväl den närhet till kommuninvånarna som utövande av sitt breda uppdrag, från samhällsinformation och förebyggande arbete till tidig upptäckt, som lagstiftningen förespråkar. 6

Samverkan och samlokalisering Samverkan mellan de olika yrkesgrupperna är en förutsättning för en fungerande familjecentral. Den främsta vinsten med samverkan mellan många yrkeskategorier kring barn och barnfamiljer är att den ökar förmågan att upptäcka och tillgodose behov bland barnfamiljer i ett upptagningsområde. Samverkan skapar bättre förutsättningar att skräddarsy lösningar för familjens specifika behov. Samverkan är inte unikt för familjecentraler. Krav på samverkan ställs även på icke samlokaliserade verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och socialtjänst. Skillnaden är att behovet av samverkan utgör drivkraften till att familjecentraler har uppkommit och därför är samverkan en definierande funktion för familjecentralen. En familjecentral ska således ses som en samordnad organisation där samverkan och tvärprofessionellt samarbete sker. Samlokalisering, gemensam ledning, styrning och samordning anses vara viktiga faktorer för att nå en framgångsrik fördjupad samverkan mellan familjecentralens ingående verksamheter, vilka var för sig har skilda uppdrag. Samlokalisering innebär att alla verksamheter finns samlade under ett tak samt bedriver sina verksamheter samtidigt. För varje familjecentral tecknas ett regionalt/lokalt samverkansavtal i syfte att säkra samverkan, kontinuitet och kvalitet i familjecentralens verksamhet. Avtalet reglerar verksamhetens ledningsstruktur, innehåll, samverkan, respektive parts ansvarsområden och finansiering. De lokala samverkansavtalen ska säkra det familjecentrerade arbetssättets utveckling, långsiktighet, uppföljning och inriktning. Familjecentralens utgångspunkt är unik då den samlokaliserar olika verksamheter och därmed lättare kan bygga bort så kallade stuprör. Genom familjecentralen får familjerna en dörr in dit de kan gå med sina frågor och alltid uppleva att de kommit rätt. Många föräldrar efterfrågar mötesplatser för utbyte och umgänge med andra, särskilt föräldrar som saknar egna nätverk. De lokala förutsättningarna såsom befolkningsmängd och demografiska och socioekonomiska förhållanden ger olika förutsättningar för den enskilda familjecentralens uppbyggnad och inriktning. För att skapa likvärdiga och goda villkor för alla barn och föräldrar inom kommunen/stadsdelen/regionen kan familjecentralen ha en funktion som nav för det familjecentrerade arbetssättet. Ledning och samordning För ledning och samordning av det familjecentrerade arbetet i Uppsala län finns kommunala styr-/ledningsgrupper. Varje lokal styr-/ledningsgrupp består av berörda verksamhetschefer för mödra- och barnhälsovård, Socialförvaltningen och Öppna förskolan samt representation från Svenska kyrkan i de fall de ingår i samverkan. Styr-/ledningsgruppen har regelbundna möten där samordnaren för familjecentralen deltar. Styr/ledningsgruppen har till uppgift att: årligen följa upp och fastställa verksamhetsplan fastställa ekonomisk ram för det familjecentrerade arbetet besluta om förändring av samordnarfunktionernas omfattning ansvara för att informera och förankra arbetet inom sina respektive verksamheter 7

Samordnare En samordnarfunktion ska finnas på varje Familjecentral. Den lokala samordnaren ska vara föredragande i styr/ledningsgruppen (se bilaga 2). Samordnaren har till uppgift att: leda och samordna arbetet på FC utifrån verksamhetsplanen initiera utvecklingsarbete i samråd med styr-/ledningsgruppen ansvara för att verksamhetsplan och driftsbudget utarbetas årligen sammankalla samt leda och dokumentera möten med styr-och/eller ledningsgruppen vara familjecentralens kontaktperson gentemot övriga verksamheter och omvärlden koordinera samverkan mellan de olika professionerna redovisa uppföljning av verksamhetsplan och driftsbudget årligen Introduktion till verksamhetsuppföljning/plan Verktyg för verksamhetsuppföljning ger underlag för nästkommande års verksamhetsplan för familjecentralerna i Uppsala län. Se bilaga 1. Syftet med uppföljningen är att ge information om verksamhetens måluppfyllelse, men framför allt bidra till kvalitetsutveckling och förverkliga de mål som är beskrivna i samverkansavtalet för familjecentralerna. De verksamhetsmål som via självreflektionsinstrumentet och föräldraenkäten ska följas upp är följande: Finnas tillgänglig som nära mötesplats Ha ett uppsökande arbetssätt Erbjuda tidigt stöd Stärka det sociala nätverket runt familjer Utveckla arbetsformer för barn och föräldrars inflytande och möjlighet att påverka verksamhetens innehåll Reflektera och beskriv gemensamt hur verksamheten arbetat för att uppnå dessa mål. Verksamhetsuppföljningens olika delar: Beskrivning av familjecentral och upptagningsområde Besöksstatisk Slussningsstatistik (v. 9,10,11 samt v. 46,47,48) Se Bilaga 2 Uppföljning av verksamhetsmål genom: - Personalens uppfattning av verksamheten via självreflektionsinstrumentet. - Föräldrarnas uppfattning av verksamheten via föräldraenkäten. Fråga 2-7 i föräldraenkäten är obligatoriska då de ingår i verksamhetsuppföljningen. Redovisning av utvecklingsmedel 8

SWOT-analys 1 och reflektioner Inriktning inför nästkommande verksamhetsår Resultatet av verksamhetsuppföljningen analyseras, sedan väljs två prioriterade mål ut som ska arbetas med under nästkommande år dessa utöver de mål som redan finns definierade i samverkansavtalet. För att ta del av uppföljningsverktygen i format som möjliggör ifyllnad och utskrift se www.familjecentraler.se och klicka sedan vidare till Regionala nätverk. Samordnaren för familjecentralen ska på styr-/ledningsgruppens uppdrag leda och samordna det gemensamma arbetet. Samordnaren ska också genom samtliga medarbetares inflytande och delaktighet skapa förutsättningar för en optimal samverkan. Samordnaren ansvarar vidare för att verksamheten följs upp kontinuerligt och utmynnar i en årlig verksamhetsuppföljning. Samordnarens uppdrag återfinns i Bilaga 4. 1 SWOT står för Strengths, Weaknesses, Opportunities och Threats och är ett strategiskt verktyg som organisationer och företag kan använda för att identifiera, granska och utvärdera styrkor, svagheter, möjligheter och hot avseende den egna organisationen. 9

Bilaga 1 Mall för slussnings- och flödesmätning Under tre veckor per termin på våren under vecka 9+10+11 och på hösten under vecka 46+47+48 dokumenterar samtliga samverkande professioner på familjecentralen alla interna samrådskontakter och konsultationer som genomförts. Den erhållna slussningsstatistiken sammanställs av samordnaren till verksamhetsuppföljningen/plan. Denna statistik används för att jämföra hur personalen använder sig av varandras kompetens samt hur väl verksamheterna möter familjernas behov av stöd. 10

Bilaga 2 Förslag på mall för föräldraenkät För att ta del av Familjecentralens enkät i format som möjliggör redigering och utskrift se www.familjecentraler.se och klicka sedan vidare till Regionala nätverk. Observera att fråga nummer 2-7 ingår i den länsgemensamma verksamhetsuppföljningen och bör således alltid ingå i föräldraenkäten. Utöver dessa kan lokala anpassningar, exempelvis ytterligare enkätfrågor och kommunala logotyper göras i wordmallen, se ovan. Familjecentralens enkät Familjecentralen ska vara en viktig mötesplats för föräldrar och barn. Här erbjuder vi stöd, kunskap och information kring ditt föräldraskap. Vi vill veta vad vi är bra på och vad vi kan förbättra. Tack för att du svarar på frågorna! 1. Känner du dig välkommen på familjecentralen? Inte alls I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: 2. Har familjecentralen aktiviteter som du och ditt/dina barn vill delta i? Inte alls I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: 3. Kände du till (innan du fick denna enkät) att mödrahälsovården, barnhälsovården, socialtjänsten och öppna förskolan samarbetar i familjecentralen för att ge stöd till föräldrar? Inte alls 11

I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: 4. Får du det stöd som förälder/blivande förälder som du behöver från familjecentralen? Inte alls I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: 5. Upplever du att det finns möjligheter att påverka innehållet i familjecentralens arbete? Inte alls I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: 6. Jag som förälder har fått nya kontakter/vänner på familjecentralen. Inte alls I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: 7. Mitt/mina barn har fått nya kontakter/vänner på familjecentralen. Inte alls I liten utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Kommentar: Övriga kommentarer: Tack för din medverkan! Personalen på familjecentralen 12

Bilaga 3 Samordnarfunktion på familjecentralen Uppdraget består i att administrera och samordna familjecentralens verksamhet inom ramen för samverkansavtalet mellan landsting och kommun (och i vissa fall med Svenska kyrkan). 20% tjänstgöringstid är avsatt för uppdraget. Samordnarens arbetsuppgifter Leda och samordna arbetet på FC utifrån verksamhetsplanen o Utarbeta verksamhetsplan, verksamhetsuppföljning och budget o Sammankalla, leda och dokumentera lokala FC-möten och planeringsdagar o Vara tillgänglig för frågor och information från medarbetare o Ansvara för inköp, ekonomi, administration och dokumentation Initiera utvecklingsarbete i samråd med styr-/ledningsgruppen o Deltagande i lokala, regionala samt nationella sammanhang o Omvärldsbevakning Sammankalla samt leda och dokumentera möten med styr-och/eller ledningsgruppen* o Vidarebefordra information till medarbetare på familjecentralen *Gäller ej familjecentralssamordnare i Uppsala kommun Vara familjecentralens kontaktperson gentemot övriga verksamheter och omvärlden o Kontakt med verksamhetschefer o Ta emot studiebesök samt arrangera studieresor o Delta i länsgemensamma samordnarträffar 2 dagar/år, samt utbildningsdagar 2 halvdagar/år, som arrangeras av Folkhälsoenheten inom Region Uppsala o Vidarebefordra information från Folkhälsoenheten till familjecentralspersonal och styr-/ledningsgruppen 13

Bilaga 4 Förslag på mall för samverkansavtal Förslag på samverkansavtal för länets samtliga Familjecentraler VERKSAMHETSIDÉ Familjecentrerat arbete innebär möten med barnfamiljer där olika professioner samverkar för att erbjuda tidigt stöd och tidiga insatser. I det familjecentrerade arbetet ska familjens hela livssituation uppmärksammas. Samverkan, helhetssyn, delaktighet och inflytande är centrala begrepp. Verksamhetens aktiviteter, allt från information till gruppverksamhet, genomsyras av att främja och lyfta fram skyddsfaktorer samt att minska riskfaktorer i syfte att motverka mer långtgående stöd- och hjälpinsatser. Vid familjecentralen samverkar olika professioner med och kring familjerna för att skapa förutsättningar för barn och föräldrar till en stimulerande och utvecklande tid under barnens uppväxtår. Samspelet mellan de olika yrkesgrupper som ingår i det familjecentrerade arbetet stärker respektive yrkesgrupp i mötet med barn och föräldrar, varvid alla på ett tydligt sätt kan profilera sin kompetens och profession. PARTER Öppna förskolan, XX förvaltning Förebyggande enhet, Socialförvaltning Mödrahälsovård, Region Uppsala Barnhälsovård, Region Uppsala (Svenska kyrkan) SEKRETESS Mellan samverkande parter vid familjecentralen gäller sekretess. Sekretessen kan endast upphävas om den enskilde familjen/personen tillåter det. Undantag, präster i Svenska Kyrkan har total sekretess. MÅLGRUPP Samverkansavtalet gäller i första hand blivande föräldrar och familjer med barn i åldrarna 0-6 år i aktuell kommun. MÅL OCH INRIKTNING Det familjecentrerade arbetet syftar till att stärka barnets rättigheter genom att erbjuda föräldrar kunskap och stöd i sitt föräldraskap. Målet är att utifrån hela familjens livssituation främja god hälsa och förebygga ohälsa hos föräldrar och barn. Detta skall ske genom att i samverkan: Finnas tillgänglig som nära mötesplats Stärka det sociala nätverket runt familjer Utveckla arbetsformer för barn och föräldrars inflytande och möjlighet att påverka verksamhetens innehåll Erbjuda tidigt stöd 14

Vara ett kunskaps- och informationscentrum Ha ett uppsökande arbetssätt Utveckla de olika professionernas yrkesroller genom samarbete Använda befintliga resurser effektivt SAMVERKANDE VERKSAMHETER I familjecentralen skall följande verksamheter ingå: Öppna förskolan Socialtjänsten med inriktning mot förebyggande arbete. Barnhälsovården Mödrahälsovården Ev. lokalt pastorat LEDNING/SAMORDNING För ledning och samordning av verksamheten skall finnas styrgrupp, samordnarfunktion för familjecentralen samt samverkande team på Familjecentralen. Styrgruppen består av en verksamhetsansvarig från varje ingående avtalspart samt Region Uppsalas länssamordnare och dess uppgifter är att: - utse en person till samordnarfunktionen samt personer till familjecentralen - besluta om förändringar av samordnarfunktionens omfattning - årligen fastställa verksamhetsplan och budget - årligen följa upp verksamheten bl.a. via verksamhetsberättelse Samordnarfunktionen har till uppgift att: - fortlöpande leda och samordna processen kring det familjecentrerade arbetet - ansvara för att verksamhetsplan inklusive budget utarbetas årligen - ansvara för att uppföljning av verksamhetsplan sker årligen Arbetsgruppen på familjecentralen består av personer som aktivt deltar i arbetet. Gruppen skall bestå av minst en person från varje enhet. Arbetsgruppens uppgift är att: - verka för genomförandet och utvecklingen av det familjecentrerade arbetet - kvalitetssäkra verksamhetens olika aktiviteter och metoder. EKONOMI Finansiering av samordnarfunktion med administrativa kostnader samt utvecklings- och verksamhetskostnader. Nedan angivna kostnader finansieras enligt följande princip: Region Uppsala Socialtjänsten Utbildning/Skolförvaltningen XX% XX% XX% Lönekostnader för samordnaren f n 20 % av en heltidstjänst Administrativa omkostnader som är gemensamma som t.ex. kopiering, kontorsmaterial, IT-kostnader och telefon. 15

Utvecklingskostnader Anslag för utveckling av det arbete som är av gemensamt intresse för all personal inom familjecentrum t.ex. kursavgifter, handledning, litteratur. Verksamhetskostnader Anslag för verksamhet som drivs gemensamt t.ex. föräldrautbildning, aktiviteter för familjer, visst material. Finansiering av lokaler Respektive samverkanspart betalar för egna verksamhetslokaler. ANSVARSFÖRDELNING Socialtjänstens ansvar Personal från förebyggande enhet deltar i familjecentralens verksamhet enligt fastställd verksamhetsplan. Mödrahälsovårdens ansvar Barnmorskor deltar i familjecentralens verksamhet enligt fastställd verksamhetsplan. Barnhälsovårdens ansvar Distriktssköterskor deltar i familjecentralens verksamhet enligt fastställd verksamhetsplan. Pastorats ansvar Diakon deltar i familjecentralens verksamhet enligt fastställd verksamhetsplan. AVTALSPERIOD Avtalet gäller från 20XX-XX-XX 20XX-XX-XX. Avtalet förlängs därefter ett år i taget om inte parterna skriftligen säger upp avtalet. Uppsägningstid ett år. AVTALSVILLKOR Detta avtal gäller under förutsättning att det godkänns av samtliga avtalsparter. Vid väsentligt ändrade förutsättningar ska var och en av parterna ha rätt att skriftligen begära omförhandling av avtalet. Avtalet är upprättat i lika många exemplar som samverkande parter. UNDERSKRIFT För Region Uppsala För aktuell kommun och berörda förvaltningar För ev lokalt pastorat 16

Rapport Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård del 3 Uppföljning av process och effektmål 20180101-20180630

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 4 INLEDNING 5 Bakgrund 5 Projektdirektiv 2018 5 PROJEKTORGANISATION 5 Styrgrupp för projekt, ansvar 5 Projektledare, ansvar 6 Arbetsgrupp, ansvar 6 Region Uppsalas verksamhetsarbetsgrupp, RUVA, ansvar 6 Konsultstöd, ansvar 6 MÅL 6 Processmått och effektmål 6 RESULTAT 6 Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet lokalt och länsövergripande. 7 Indikatorer som följts upp i utskrivningsprocessen 7 Väntetider-dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning 8 Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar 9 Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen 10 Modell för uppföljning utifrån fastställda processmått och effektmål. 11 Implementeringen av riktlinjen Samverkan vid utskrivning från slutenvård 12 inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län 13 ARBETSGRUPPENS DELTAGARE 13 RUVA GRUPPENS DELTAGARE 14 BILAGOR 14 2 (14)

3 (14)

Sammanfattning Från och med 1 januari 2018 trädde Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ikraft. Den ersatte tidigare betalningsansvarslag och syftet med lagen är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppen vård och omsorg TML HSVOs styrgrupp för projekt tog i oktober 2017 beslut om att förlänga projektet: Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård ytterligare sex månader för uppföljning och utvärdering av de processmått och effektmål som finns i projektplanen. Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs också i uppdrag att analysera resultat och arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Den analys som arbetsgruppen gjort visar att stora förbättringar skett när det gäller utskrivningsprocessen. Ledtiderna för utskrivning har minskat Detta hade dock inte varit möjligt utan att kommunerna tillsatt eller omfördelat resurser. Denna effekt har tillkommit utifrån mer administration i system samt kommunikation för att klara patientsäkerhet och logistiska delar. I snitt tar kommunerna hem många patienter långt före den gräns som satts genom betalningsansvaret. Om en snittmodell för kommunernas betalningsansvar skulle användas skulle ingen kommun bli betalningsansvarig för utskrivningsklara patienter idag. Dock finns det personer som blir kvar inom slutenvården efter att de blivit utskrivningsklara vilket visar på att där finns förbättringsmöjligheter. Det är därför viktigt att följa upp och analysera avvikelser från genomsnittet för att identifiera s.k. flaskhalsar. Den nya lagen kräver också ändrade arbetssätt. Identifierade områden att arbeta vidare med är hur informationsöverföring ska ske på bästa sätt. Frågor kring sekretess och samtycke är inte klarlagt och det är bara legitimerad personal som har tillgång till NPÖ (Nationell patientöversikt). Det råder begreppsförvirring när det gäller SIP (Samordnad individuell plan) och egenvård. För psykiatrin gäller övergångsbestämmelser under 2018 men de frågor som tar upp varför personer blir kvar inom psykiatrin efter att de är utskrivningsklara har lyfts fram i bl.a. workshops För ett fortsatt arbete, som möjliggör kontinuerlig uppföljning och analys av processmått och effektmål över tid, behövs en tydlig struktur för regional ledning i nära samarbete med de olika verksamheterna (närvårdssamverkan) En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt ses som ett nödvändigt alternativ. 4 (14)

Inledning Bakgrund När förslag till ny lag kom 2015 beslutade Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län, TKL, att genomföra ett projekt för att förbättra vårdprocessen i enlighet med det nya lagförslaget. Projektet planerades att pågå under två år. En projektledare anställdes på halvtid för det första året. Projektledaren fick ett samlat ledningsansvar för projektet. En arbetsgrupp bildades med representation från landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Arbetsgruppen arbetade utifrån givna direktiv och en skriftlig rapport lämnades i december 2016. Projektet återupptogs i april 2017 efter att Hälsa och habilitering fått klartecken från HSVO (hälsa, stöd, vård, omsorg) att återuppta arbetet. Tidigare styrgrupp för projekt, arbetsgrupp och projektledare fick förnyat uppdrag att gå in i fas 2. Under 2017 hade projektets arbetsgrupp fokus på att identifiera områden som behövde anpassas efter den nya lagstiftningen, identifiera och analysera indikatorer att följa upp samt stödja implementering av de länsgemensamma processerna för en trygg och effektiv utskrivning. Skriftlig rapport lämnades i december 2017 Beslut togs i oktober 2017 att förlänga projektet ytterligare sex månader för att följa processmått, fastställda effektmål och kostnadsfördelning avseende utskrivningsklara under första halvåret 2018. Projektdirektiv 2018 Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs i uppdrag att under första halvåret 2018 analysera resultat och att arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Målgrupp för projektet var patienter över 17 år som var inskrivna i slutenvården och som hade eller förväntas få behov av insatser från kommunal hemsjukvård och/eller socialtjänst samt primärvård/öppenvård efter utskrivning, oavsett boendeform. Utvärdering av kostnader skulle ske efter 6 månader för att analysera möjlighet om annan ersättningsmodell för betalningsansvar än vad lagen förespråkar. Kommentar: Barn under 17 år med behov av insatser efter utskrivning från slutenvården har inte omfattats av projektet. Denna målgrupp skulle gagnas av att utskrivningsprocessen och SIP hanterades i Prator. Projektorganisation Styrgrupp för projekt, ansvar Den regionala styrgruppen för projekt är utsedd av länets tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg (TML HSVO). Under 5 (14)

projektets gång har styrgruppen ansvarat för att följa, leda och ta beslut om fortsatt inriktning/aktivitet samt återrapporterat till HSVO. Projektledare, ansvar Driva projektet enligt fastställd plan tillsammans med länets arbetsgrupp Samordna aktiviteter inom projektet Revidera projektplanen om så är nödvändigt Rapportera resultat och avvikelser till styrgruppen Skriva slutrapport vid avslut av projekt Arbetsgrupp, ansvar Delta aktivt i arbetsgruppen Inhämta synpunkter från sin organisation/arbetsplats inför varje möte Samtliga projektmedlemmar ansvarar för att bidra aktivt i arbetet så att tidplan hålls och kvaliteten på leverans blir optimal. Region Uppsalas verksamhetsarbetsgrupp, RUVA, ansvar Delprojekt med representation från primärvård, slutenvård och kommun för att följa upp Region Uppsalas lokala processer som anknyter till det länsgemensamma arbetet. Konsultstöd, ansvar Uppdrag att visa hur en uppföljning av samverkan vid utskrivning från sluten vård kan se ut för framförallt ledtider. Syftet har varit att ringa in de utvecklingsområden som finns för huvudmän och utförare av vård och omsorg genom att identifiera flaskhalsar och kvalitetsbrister. Mål Det övergripande målet är att personer ska känna sig trygga när de skrivs ut från slutenvården samt att processen följer direktiven i den nya lagen om samverkan. Processmått och effektmål Processmått Vårdförloppet ska följa den fastställda utskrivningsprocessen Vård och behandling ska ges på rätt nivå Effektmål Patienten ska känna sig trygg och delaktig i utskrivningsprocessen Återinskrivningar i slutenvård minskas Inga kostnader för utskrivningsklara för länets kommuner Resultat För att följa följsamhet och effekter av den nya lagen och de nya arbetssätt i den dagliga vården och omsorgen som lagen förutsätter har projektets arbetsgrupp identifierat ett antal indikatorer. En del indikatorer kan användas för att direkt följa upp mål medan andra indikatorer kan användas för att ge en ökad förståelse för orsakssamband och det som driver utvecklingen. 6 (14)

Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet lokalt och länsövergripande. Webbkollen är en metod för kvalitetsförbättring i vården som utvecklats av Sveriges kommuner och landsting (SKL) i samarbete med bl.a. Blekinge Tekniska Högskola (Webbkollen 2018). Patienter telefonintervjuas med ett antal strukturerade frågor för att synliggöra tänkbara orsaker till otrygghet, problem med läkemedelsbehandling och till återinskrivningar på sjukhus. Webbkollen finns i fem versioner, där Webbkollen -Ring upp riktar sig till personer som nyligen skrivits ut från slutenvård. Webbkollen Ring upp omfattar 25 frågor och omfattar fler aspekter av hemgång än vad som avsågs följas upp i detta delprojekt. Därför har de frågor som bäst överensstämmer med syftet i föreliggande projekt identifierats och ytterligare en fråga har lagts till. Intervjufrågorna och frågor för sammanställning av bakgrundsinformation har lagts in i ett webbformulär för att underlätta registrering och hantering av utdata Bilaga 1 Syftet var att pröva relevans och nytta med några frågor som identifierats i Webbkollen-Ring upp (2018) samt en tillagd studiespecifik fråga, med avsikt att undersöka om man med detta förenklade instrument kan belysa den enskildes delaktighet i utskrivningsprocessen och upplevelse av trygghet i hemsituationen efter utskrivning. Resultat Urval: Alla som skrevs ut den 25 juni och var inskrivna i Prator skulle intervjuas. Tyvärr kom endast tre svar in. Kommentar från Enköping: Vi i Enköpings kommun tycker detta är ett bra och intressant sätt att följa upp utskrivningsprocessen. Tyvärr så var datumet som valts ut inte så passande. Planeringsteamet hade ingen utskrivning, måndagen efter en storhelg blir det sällan utskrivningar. Materialet tror jag ger utdelning Vi hoppas att det kan ordnas fler datum för detta, gärna ett datum i slutet av en vecka, torsdag eller fredag, då flest utskrivningar sker dessa dagar. Indikatorer som följts upp i utskrivningsprocessen Utifrån data som kan hämtas ur Prator har statistik av Ledtider, Fast vårdkontakt och SIP (Samordnad individuell plan) följts upp månadsvis. 7 (14)

Väntetider-dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning Dagar i genomsnitt från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning fördelat per kommun. Det är viktigt att följa hur statistiken förhåller sig i relation till kommunernas betalningsansvar. 14 12 10 8 6 4 2 0 jan feb mars april maj juni Kommentar: Håbo, januari. Gällen en patient som ej är slutenvårdspatient Tabellen inkluderar psykiatri. Fast vårdkontakt 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Jan Feb Mars April Maj Juni Antal vårdperioder Fast vk ifylld 8 (14)

SIP (Samordnad individuell plan) Makulerade inom parentes jan feb mars apr maj juni SIP info.medd 36 (1) 68 (5) 80 (3) 115 (5) 95 (6) 57 (0) SIP initiativ 77 (12) 64 (7) 43 (3) 48 (3) 47 (2) 33 (5) SIP kallelse 52 (18) 50 (6) 41 (9) 37 (4) 49 (12) 29 (8) SIP kallelse utvärdering 0 0 0 0 2 (0) 3 (0) Antal inskrivningar per enhet Jan Feb Mars Apr Maj Juni Akademiska 635 541 605 469 571 524 Hälsa och hab 48 38 48 52 39 41 Lasarettet i Enköping 137 117 120 120 115 92 Psykiatridiv 71 97 104 100 118 77 TOTALT 891 793 877 741 843 734 Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar Data för återinskrivningar har hämtats från Kvalitetsportalen, SKLs rapporter som baserade på nationella indikatorer som berör slutenvård, förebyggande insatser mm. Denna statistik har tagit upp alla återinskrivningar inom 30 dagar och inte enbart den målgrupp som avses i projektet. Kvalitetsportalen stängde i maj. inrikta har dock kunnat göra en analys av återinskrivningar genom att de fått kodade data ur Prator som möjliggjort att se om någon blivit återinskriven. Kvalitetsportalens övergripande statistik under januari tom april och inriktas mera specifika analys visar båda på en relativt oförändrad variation av andelen återinskrivningar. Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar för patienter> 65 år kan återfinnas i den s.k. SAS rapporten. Data som nu efterfrågas behöver utvecklas och det behövs rapporter med detaljdata. Alla återinskrivningar kan dock inte ses som onödiga. Arbetet med att använda rapporterna är det svåra. Det är viktigt att säkerställa att resultat regelbundet efterfrågas. Relation till forskning har betonats. Möjligheten att arbeta mer systematiskt med att följa återinskrivningar över förvaltningsgränser har diskuterats av Robert S Kristiansson, chefsläkare Nära vård och hälsa och Mikael Köhler chefsläkare Akademiska sjukhuset RUVA gruppens förslag är att följa återinskrivningar inom kortare tid än SKLs anvisning som ger en mer generell bild. Via SAS-verktyget kan man göra uppföljning inom 24h eller7dgr osv inklusive akutbesök. Identifierade återinläggningar bör ligga till grund för förenklad orsaksanalys som utgår från båda huvudmännens perspektiv och kan genomföras inom ramen för närvårdssamverkan. Akutpatienter behöver separeras från inlagda. 9 (14)

Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen Avvikelsestatistik har varit svårt att få fram. Detta bland annat för att den sammanhållande statistiken som funnits i Medcontroll försvann ur systemet vid uppgradering. Avvikelseanalys har därför skett genom att varje kommun lämnat exempel på avvikelser. Avvikelsestatistik rörande vårdkedjan har lämnats in manuellt från kommunerna. En lämnad kommentar: Vill samtidigt säga att de finns ett stort mörkertal (som tidigare.) - Att faktiskt få tag på det läkemedel som saknas prioriteras framför att skriva avvikelser, tyvärr ur mitt perspektiv, men samtidigt helt förståeligt! Exempel på vad avvikelserna handlat om Patienten uppges utskrivningsklar innan beräknat utskrivningsklardatum angetts. Bristande informationsöverföring. Avdelningen hade uppfattat att i och med att patienten var utskrivningsklar var det ok att skicka hem patienten Patient skrivs ut utan informationsöverföring och bedömning av insatser Hjälpbehov är större än vad som angetts Oklart vem som ska göra vad Dålig förståelse för varandras bedömning och ansvarsområde Förflyttningssituationen glöms bort. Rutin glöms bort Bristande information om vad som gjorts gällande rehab Rutinerna för läkemedelshantering har inte följts. Patient blir utskriven utan läkemedel Det är oklart vilka som ska läggas in i Prator Avvikelser gällande vårdkedjan jan - mars 2018 från kommunerna. Totalt inlämnade avvikelser från kommunerna var 62. Från kommun PV Akademiska Enköping Folktandvården Summa Uppsala (egen regi) 3 19 1 23 Håbo 0 3 1 4 Enköping 8 Tierp 5 Heby 8 2 10 Knivsta (MAR) 2 2 Östhammar 5 6 11 Älvkarleby 1 1 2 En standard för händelseanalys kommer att finnas i ViS riktlinjen: Avvikelsehantering avseende vård i samverkan. RUVA gruppen påpekar att avvikelser skrivs i för lite omfattning. En annan form av uppföljning som exempelvis Webropol, behövs som komplement för att kunna följa trender. Lista utifrån vilken kategori/område för att lättare identifiera problemområden som behöver prioriteras. 10 (14)

Modell för uppföljning utifrån fastställda processmått och effektmål. Konsekvenser av olika ersättningsmodeller för betalningsansvar har tagits fram av arbetsgruppen utifrån fyra olika alternativ: 1. Följa lagen 2. Följa lagen men fastslå annan ersättningsnivå 3. Ekonomisk ersättning utifrån en snittmodell 4. Slopa betalningsansvaret Bilaga 2 Oavsett modell behöver analysgrupper inrättas inom ramen för närvårdssamverkan med en länsgemensam beredningsgrupp/processgrupp (programråd) för ökad tydlighet. RUVA gruppen har identifierat fyra fokusområden för uppföljning kvalitet processer/flöde verksamhet ekonomi Bilaga 3 Synpunkter som framförts till projektet är att det saknas ett forum för samverkansfrågor och att det är viktigt att varje berörd organisation (slutenvård, primärvård, kommunerna) är representerade och att de har ett uppdrag (och struktur) för att hålla samverkansfrågorna och allt som hör därtill vid liv inom sin egen organisation. Ny lag och nya processer måste följas upp och anpassas fortlöpande Som förslag nämns inrättande av programråd för samverkansfrågor kring nya lagen. Frågan har också lyfts i Patientsäkerhetsgruppen. Det är i dagsläget IT/Objektspecialist Prator EPJ som sitter och bevakar/följer upp hur samverkan i Prator fungerar för primärvårdens del. Idag saknar IT/Objektspecialisten Prator andra kontaktytor mot primärvården än PV-IT så det är via dem IT/Objektspecialist Prator återkopplar eventuella brister och förbättringsområden. PV-IT upplever att det blir lite fel att den verksamhetsnära uppföljningen av riktlinjestyrda samverkansprocesser ligger på en IT-avdelning, men i dag finns ingen bättre funktion i primärvårdens organisation. En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt ses som ett nödvändigt alternativ. 11 (14)

För psykiatri gäller särskilda övergångsbestämmelser under 2018. En särskild arbetsgrupp för specifika frågor som rör vuxenpsykiatrin har initieras av projektet men behöver fortsätta att drivas efter projektets slut. Arbetsgruppen ska lämna förslag på regional uppföljningsmodell till styrgrupp för projekt. Implementeringen av riktlinjen Samverkan vid utskrivning från slutenvård Implementering tar tid. Ibland kan det ta flera år innan en ny metod har integrerats och blivit en del av det ordinarie arbetet. Forskare brukar tala om två till fyra år. Det krävs också ett systematiskt arbete för att lyckas med implementering. Två stenhuggare stod och högg sten. På frågan vad de sysslade med svarade den ena att han högg sten. Den andra svarade att han var med och byggde landets vackraste katedral Vilken målbild har vi? Olika strategier för spridning, införande och användning har tillämpats då en ny riktlinje kräver att också lokala rutiner revideras. Formerna för 12 (14)

kommunikation har varit nätverksträffar, dialog forum, e-post, inkomna rapporter från verksamhetsföreträdare, workshops, webbsida mm. Arbetsgruppens deltagare har i olika sammanhang arbetat med detta, tex vid Pratorutbildningar och i olika forum där lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvård har tagits upp Riktlinjen är framtagen i redaktionsråd och beslutad av HSVO. Utifrån riktlinjen skapas lokala rutiner När nya lagen trädde i kraft första januari, och lyfte fram att SIP (samordnad individuell plan). skulle erbjudas patienten om behov fanns, uppdagades att det fanns många oklarheter kring SIP. Under 2018 har redaktionsrådet (där fler av arbetsgruppens medlemmar ingår) arbetat med att ta fram en broschyr kring SIP. Det är viktigt att förstå för vems skull en SIP upprättas och skapa incitament för detta inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län Uppdraget till inrikta har varit att ringa in de utvecklingsområden som finns för huvudmän och utförare av vård och omsorg som underlag för att identifiera flaskhalsar och kvalitetsbrister effektivt. inriktas arbete finns redovisat i separat rapport Bilaga 4 Med rapporten vill inrikta förmedla 1. Hur betydelsefullt flödet mellan kommun och region är för helheten och hur viktigt det är att ha koll på detta! 2. Att stora framsteg gjorts i länet när det gäller förbättringsarbetet 3. Att det finns mycket mer att göra för att nå best practice utifrån nuläget nyttan av fortsatt förbättringsarbete! Arbetsgruppens deltagare Agneta Resin, biståndschef Enköpings kommun Eva Smith, bitr. verksamhetschef, samordning, Psykiatri Akademiska sjukhuset Helene Klockare, områdeschef Äldreomsorg, Tierps kommun Kerstin Suber, verksamhetsutvecklare, produktionsavdelningen Akademiska sjukhuset Lena Sjöberg, närvårdskoordinator Uppsala kommun/region Uppsala Monica Brundin, samordningsstrateg Nära vård och hälsa Monika Hansson, MAS Uppsala kommun Pia Lagerström, Handläggare IT/Objektspecialist Prator Robert Sakari Kristiansson, chefsläkare Nära vård och hälsa Ulrika Brugård, områdeschef myndighet, VO Knivsta kommun Ann-Marie Thordeman, projektledare, Nära vård och hälsa 13 (14)

RUVA gruppens deltagare Elize Leto utvecklingsledare, SVINT Hälsa och habilitering Mattias Taflin, verksamhetschef Mobilt närvårdsteam Hälsa och habilitering Mikael Köhler chefsläkare Akademiska sjukhuset, tidigare verksamhetschef Geriatriken Akademiska sjukhuset Eva-Lena Sjöö, chefsläkare Nära vård och hälsa Carin Thunman, MAS Tierps kommun Monica B Pettersson, verksamhetschef Tierps vårdcentral Louise Hamark, verksamhetschef Eriksbergs vårdcentral Staffan Anderberg, verksamhetschef Capio vårdcentral, Sävja Helena Stenholm, utskrivningssjuksköterska medicinskt centrum lasarettet i Enköping Pia Leierdahl, vårdsystemsamordnare PV-IT (vid behov adjungeras andra deltagare) Samordnare och representanter i länsarbetsgrupp: Robert Sarkadi-Kristiansson chefsläkare Nära vård och hälsa Lena Sjöberg, närvårdskoordinator Uppsala kommun/region Uppsala Monika Brundin samordningsstrateg Nära vård och hälsa Bilagor 1. Webbkollen 2. Konsekvenser av olika ersättningsmodeller 3. Fyra fokusområden för uppföljning 4. inriktas uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala län 14 (14)

2018-08-23 Rev 2018-09-04 2018-09-12 Projekt Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård Regional ersättnings och uppföljningsmodell av samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård i Uppsala län Förslag till beslut 1. Ekonomisk ersättningsmodell ska följa det betalningsansvar som Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård förespråkar 2. Ersättningsnivå ska följa det avtal som gäller under perioden 1 maj 2018 tills nytt beslut avseende ersättningsnivå fattas av berörda aktörer. 3. På uppdrag av HSVO ska en strategisk länsövergripande analysgrupp ansvara för kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Samverkan ska ske med de lokala analysgrupper som är kopplade till närvårdssamverkan där lokal uppföljning sker 4. Utvärdering ska ske årligen med målbild att ingen ska vara kvar inom sluten hälso- och sjukvård efter att personen är utskrivningsklar. Ärendebeskrivning inrikta 1 har på uppdrag av projektet Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård följt upp hur arbetet med utskrivningar i länet utvecklats. Arbetet finns beskrivet i rapporten: Uppföljning av samarbetet vid trygg och effektiv utskrivning i Uppsala Län författad av Peder Lindskog på inrikta. Rapporten tar upp att fokus för det fortsatta arbetet måste vara att ge utrymme för effektivt och löpande förbättringsarbete som även om resultaten är små på marginalen påverkar stora volymer och kostnader. Arbetet behöver, enligt rapporten, bedrivas utifrån en tydlig regional styrmodell med beslutande förmåga och representation från berörda verksamheter Ett arbetssätt att följa processen är att en länsövergripande analysgrupp får uppdrag av HSVO att arbeta med samverkansfrågor utifrån lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Faktorer som påverkat processerna (exempelvis 1 inrikta Analy AB

fördröjd hemgång, återinläggning, etc.) analyseras, erfarenheterna tillvaratas för att utveckla samverkansprocesserna inom och mellan verksamhetsområdena. Utgångspunkten kan med fördel vara en löpande och fördjupad uppföljning av arbetet utifrån ett verksamhetsperspektiv och samtidigt stöd till verksamheterna. Alla berörda aktörers respektive prioriteringar och perspektiv behöver då belysas. Det fortsatta arbetet måste fokusera på såväl in- som utflöde från sjukhusen med mål-sättningen att både mäta och minska såväl undvikbar slutenvård som omsorg för personer med kommunala insatser De åtaganden som respektive huvudmän och verksamheter gör på detta område behöver vara förankrade från högsta nivå till faktiskt genomförande i samtliga berörda verksamheter. Rutinerna behöver förankras och implementeras Att enbart fokusera uppföljningen kring utskrivningsflödet riskerar att missa flera viktiga poänger. Uppföljningen bör fortsättningsvis även fokusera på det övergripande målet att minska den sammantagna slutenvårdskonsumtionen för individer med behov av kommunala insatser. Därigenom fångas möjligheterna att arbeta förebyggande bättre och helheten tas i beaktande. På så vis skapas tydligare incitament för båda huvudmännen att arbeta tillsammans. Utskrivningar och inskrivningar är givetvis viktiga komponenter i denna helhet (inrikta). Inom ramen för närvårdssamverkan finns lokala politiska styrgrupper i kommunerna. I de lokala styrgrupperna sitter särskilt utsedda politiker från respektive kommun samt Region Uppsala.2 De lokala styrgrupperna ska fatta beslut om och följa upp verksamhetsplaner för det lokala närvårdsarbetet. I varje kommun finns även tjänstemannagrupper samt närvårdsstrateger med uppdrag att stödja politiken och driva det lokala närvårdsarbetet. En väl fungerande samverkan förutsätter att de lokala verksamhetsplanerna utgår från avsikten med den regionala strategin och dess inriktning. Analys kan då göras på de situationer där patienter blir kvar inom slutenvården trots att de är utskrivningsklara. Vid omorganisation, permanent eller tillfällig, ska risk och konsekvensanalys göras utifrån ett samverkansperspektiv. 2 Strategi för närvårdssamverkan i Uppsala län 2018 2020

Uppföljning av Psykisk hälsa Länsgemensam handlingsplan 2018 Psykisk hälsa Länsgemensam handlingsplan 2018 bygger på den handlingsplan Uppsala läns kommuner och landsting utarbetade 2016 som ett resultat av Regional analys psykisk hälsa 2016. Handlingsplanen utgår från åtta prioriterade fokusområden; Barn och unga, Personer med psykiska funktionsnedsättningar, Personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, Asylsökande och nyanlända, Personer med förhöjd suicidrisk, Personer med riskbruk och substansrelaterade sjukdomar, Hälsa och inkludering i arbetslivet, Ledning styrning och organisation samt Brukarmedverkan. För varje område finns ett långsiktigt mål som ska gälla under femårsperioden 2017 2021 och till varje långsiktigt mål finns ett eller flera kortsiktiga delmål. De kortsiktiga delmålen har i sin tur ett antal aktiviteter som ska ha utförts under året. Nedan redovisas genomförda aktiviteter och måluppfyllelse för 2018 års handlingsplan. Observera att delmål och aktiviteter för fokusområde Personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, Asylsökande och nyanlända samt Hälsa och inkludering i arbetslivet inte omfattas av 2018 års handlingsplan. Barn och unga Utifrån det långsiktiga målet Barn och unga har en stark självkänsla och framtidstro samt goda förutsättningar att klara sig senare i livet, oavsett bakgrund utarbetades nio delmål för 2018 års arbete. Delmål 1: Länsgemensam rutin kring placerade barns skolgång och hälsa är känd Arbete med att implementera både länsgemensam rutin kring placerade barns skolgång liksom länsgemensam rutin kring hälsoundersökningar för barn som utreds för samhällsskydd har genomförts under året och rutinerna beräknas vara kända inom alla berörda verksamheter. Inga mätningar har genomförts på antalet hälsoundersökningar, så den frågan går ej att svara på. Delmålet kan därför anses vara delvis uppnått. Delmål 2: Barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar får evidensbaserat stöd. Under 2018 planerades aktiviteter för att öka användningen av behandlingsmodellen Intensiv familjebehandling (IFB) i länet samt utvärdering av modellen. IFB har nu spridits och datainsamling för att utvärdera verksamheten är på gång. Delmål 3: Utökad tillgänglighet till samtalsmottagningar i länet Som en del i Region Uppsalas satsning på att förstärka första linjens psykiatri har arbetet med samtalsmottagningar i länets samtliga kommuner fortgått även under 2018. Under hösten kommer de sista mottagningarna i Knivsta och Älvkarleby att öppna. Dialog pågår även kring verksamheternas rutiner i samverkan med berörda kommuner och kring identifierade förbättringsområden. Tillgänglighet och väntetider till mottagningarna är en fråga som Region Uppsala måste arbeta vidare med. Delmål 4: Unga inom HBTQ-gruppen får ett bra bemötande och insatser på samma villkor som andra unga

Region Uppsala och länets kommuner har på olika sätt arbetat med delmålet genom kompetensutvecklingssatsningar. Region Uppsala har avsatt medel för att anställa utbildare på området, i Uppsala har elevhälsan, alla förskolor samt ett antal socialtjänstverksamheter utbildats i HBTQ-frågor och en skola samt ett antal fritidsgårdar är även certifierade av RFSL. Även inom Tierps och Håbo kommun har verksamheter inom bland annat kultur och fritid och elevhälsa certifierats. Om satsningarna leder till ett bättre bemötande är ännu oklart, under 2019 kan förhoppningsvis effekten av aktiviteterna skönjas. Delmål 5: Ett jämlikt och kvalitetssäkrat utbud för att stärka barn och ungas psykiska hälsa erbjuds på ungdomsmottagningar (UM) i länets alla kommuner. Delmålet syftar till att förstärka verksamheternas möjlighet att arbeta med ungdomars psykiska hälsa i ett tidigt skede. Planerade aktiviteter för 2018 har varit att synliggöra och tillgängliggöra UM s verksamhet för både ungdomar och professioner som berörs av verksamheten samt att utveckla Region Uppsalas och kommunernas samverkan kring. Under året som gått har förstärkningar av UM gjorts i flertalet kommuner och arbetet har fortsatt på samma sätt som föregående år. En förstärkning av Samordnarfunktionen inom Region Uppsala har gjorts under 2018. Samverkan har i många fall fördjupats under året. Till exempel träffar numera ungdomsmottagningen i Tierp och Heby alla elever i årskurs 8 och mottagningen i Enköping möter elever i både årskurs 7 och 8. Mottagningarna har under året som gått även infört gemensam handledning för kommun- och landstingsanställda kuratorer, deltagit i gemensamma utbildningstillfällen och utarbetat ett gemensamt metodstöd för informationssatsningar i skolor med stort fokus på psykisk hälsa. Ett tydligt uppdrag och en samverkansöverenskommelse mellan Region Uppsala och kommunerna saknas dock fortfarande. Mätningar som stödjer måluppfyllelse har heller inte genomförts. Delmål 6: Förbättrat omhändertagande av barn och unga med missbruksproblematik. Under 2018 planerades en specifik missbruksmottagning för länets barn och unga i syfte att förbättra tillgänglighet och omhändertagandet. Politiken beslutade om projektet i mars 2018. Barn och ungdomspsykiatrin har även mer systematiskt börjat screena för riskbruk/missbruk och enligt planering ska alla mottagningar som medicinerar neuropsykiatriska funktionsnedsättningar drogscreena unga över 12 år. I kommunerna pågår också ett arbete med att utveckla drogscreening. Knivsta har som exempel utbildat personal inom Råd- och stödverksamheten i olika screeningmetoder. Delmål 7: Den länsgemensamma riktlinjen gällande samverkan kring barn och unga är känd. Arbetet med att implementera riktlinjen för samverkan kring barn och unga (BUS) har fortsatt under året och kännedom om riktlinjen varierar fortfarande. En arbetsgrupp med uppdrag att se över de utvecklingsområden som omnämns i riktlinjen har även tillsatts som planerat. Trots genomförda aktiviteter är det oklart om delmålet är uppnått då målet är svårmätbart. Delmål 8: Samverkansprocesser utvecklas kring barn och unga med förmodad neuropsykiatrisk problematik. Riktlinje för samverkan kring barn och unga med förmodad neuropsykiatrisk problematik trädde i kraft 2018-07-01. Riktlinjen innebär att ansvarsfördelning mellan skola och Region Uppsala tydliggjorts och att en rutin för remissförfarande har tagits fram. En implementeringsplan är även framtagen och beslutad. Elevhälsans chefer eller motsvarande ansvarar liksom berörda chefer inom Region Uppsala för att sprida kunskap om processerna och att rutiner efterlevs. Resultat av årets ansträngningar kan förhoppningsvis skönjas under 2019.

Delmål 9: Länsgemensam samverkan ökar kring hälsofrämjande insatser. Samarbete mellan Länsstyrelsen, Region Uppsala och länets kommuner sker inom ramen för folkhälsoarbetet. Länsstyrelsen är en drivande part i arbetet med ANDT-frågor, tobaksfria skolgårdar och ökad tillgång till föräldrastöd. Resultat inom kommunerna är beroende av hur kommunerna valt att prioritera frågorna. Älvkarleby kommun har till exempel arbetat med ökad tillgång till föräldrastöd via SUF-kunskapscentrum, familjecentral samt Nätverkshuset och Region Uppsala har fokuserat på uppdraget genom Hälsoäventyrets arbete. Knivsta har arbetat med stöd till föräldrar med kognitiva svårigheter genom Parenting young children (PYC) och utveckling av föräldrautbildning till tonårsföräldrar. Personer med psykiska funktionsnedsättningar Långsiktigt mål för målgruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar är en välfungerande vardag med goda förutsättningar till studier/arbete/ sysselsättning. Insatser samordnas och individanpassas. Sett till mål och tidigare års genomförda satsningar fastställdes tre delmål för 2018. Delmål 1: Länsgemensam överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning finns och är uppdaterad. Länets tidigare överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning gällde för perioden 2013 2016. Överenskommelsen förlängdes under 2018 i avvaktan på ny reviderad överenskommelse. En arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta förslag har nu tillsatts under hösten och arbetet beräknas vara klart under 2018. Delmål 2: Länet tillhandahåller en trygg och effektiv utskrivning av personer som vårdas i psykiatrisk slutenvård. Arbetet med att anpassa vårdprocessen i enlighet med lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning och sluten hälso- och sjukvård pågår mellan Uppsala kommun och psykiatrin och analysgrupper med uppdrag att granska avvikelser och göra händelseanalyser i processerna har startats upp under hösten 2018. Länets övriga kommuner har bjudits in att delta i detta arbete. Vårdprocessen kan anses vara anpassad och målet uppfyllt även om analysgruppernas arbete fortgår och förväntas ge kvalitetsförbättringar inför 2019 när betalningsansvaret ändrar sig. Delmål 3: VOSS används vid insatser riktade till brukare med funktionsnedsättning på grund av psykisk ohälsa och i behov av utökad samverkan. Vård- och stödsamordning (VOSS), är ett sedan länge etablerat arbetssätt i psykiatrin och inom flertal kommuner i länet. Arbetet med att implementera VOSS fortgår och en ny samordnare tillsätts under hösten 2018. Utbildningsinsatser pågår och planeringen sträcker sig in i 2019. Därmed kan delmålet anses vara uppfyllt. Personer med förhöjd suicidrisk Utifrån långsiktigt mål Personer med förhöjd suicidrisk identifieras och erbjuds rätt hjälp i rätt tid så att de inte försöker ta eller tar sitt liv. Detta sker bland annat genom väl fungerande samverkan och samsyn mellan olika aktörer utarbetades två delmål för 2018.

Delmål 1: Länet arbetar evidensbaserat kring suicidprevention. Olika lokala satsningar har genomförts kring utbildningar i metoden Första hjälpen psykisk hälsa och intresset har varit stort. I Knivsta har kurser för alla målgrupper hållits under 2018, i Tierp har medarbetare inom äldreomsorg och funktionshinderomsorg utbildats, i Håbo har medarbetare inom äldreomsorgen utbildats och i Östhammar har medarbetare inom Individ och familjeomsorgen samt Vård och omsorg utbildats. Uppsala har utbildat ett flertal verksamheter liksom Enköping som även har för avsikt att utbilda fler instruktörer. Även Älvkarleby och Heby undersöker möjligheterna att utbilda egna instruktörer. Ytterligare utbildningsbehov inom länet är identifierat men svårigheter att behålla instruktörer har hämmat utvecklingen. Från och med hösten 2018 finns en utsedd samordnare vid Forskning och Utveckling i socialtjänsten (FoU) inom Region Uppsala med uppdrag att stödja fortsatta utbildningar, både av instruktörer och så kallade första hjälpare. Delmål 2: Samverkan kring länsgemensamt suicidpreventivt arbete påbörjas. Suicidprevention har varit ett prioriterat område senaste året och arbetet har inom Region Uppsala lett till en politiskt beslutad strategi och en handlingsplan är under framtagande som ska stödja utvecklingen. Även Uppsala kommun har under året utrett frågan och arbetet med en handlingsplan som går i samklang med Region Uppsala ska tas fram under hösten. Heby har också för avsikt att ta fram en egen handlingsplan. Övriga kommuner i länet väntar på att arbetet ska komma igång och det finns ett stort intresse av att vara delaktiga. Personer med riskbruk och substansrelaterade sjukdomar Utifrån långsiktigt mål Personer med riskbruk identifieras och erbjuds förebyggande och tidiga insatser. Personer med beroende har individanpassat och samordnat stöd som spänner över de många områden som måste fungera, t.ex. en långsiktigt hållbar boendesituation utarbetades ett delmål för 2018. Länsgemensam överenskommelse om samverkan gällande riskbruk missbruk och beroende finns. Den ändrade lagstiftningen om att länsgemensam överenskommelse även ska inkludera spelmissbruk medförde ett behov av revidering av tidigare dokument. En ny överenskommelse är nu klar. Delmålet kan därmed anses vara uppnått. Ledning, styrning och organisation Långsiktigt mål för länets arbete med ledning, styrning och organisation fastställdes 2016 till En välfungerande samverkan finns på regional och lokal nivå med tydlig ledning, styrning och organisation för kontinuerlig gemensam analys, uppföljning och förbättringsarbete med anknytning till lokala processer inom området psykisk hälsa. Berörda aktörer lär löpande av varandra på ett strukturerat sätt. Under 2018 fastställdes två delmål. Delmål 1: Strukturerna för samverkan i länet är tydliga och kunskap om dessa finns hos medarbetare inom berörda verksamheter.

Under året har arbetet med närvårdsstrategin varit i fokus för länets samverkan och implementering pågår för fullt. Förutom samverkansstrukturer hanterar strategin omställningen från förhandlingskultur till samverkanskultur. Delmål 2: Det finns metoder/verktyg för att mäta antal samordnade individuella planer (SIP). Inget arbete har skett inom detta område. Uppsala kommun och Region Uppsala har samtidigt initierat en utredning/kartläggning av både kvalitets- och kvantitetsfrågor som påbörjats under hösten 2018. Länets övriga kommuner erbjuds att delta i utvecklingsarbetet som beräknas pågå under perioden september 2018 till maj 2019. Brukarmedverkan Utifrån det långsiktiga målet Det finns god förståelse för, och lyhördhet inför, brukarens/- patientens behov och insikterna tas tillvara för utveckling på alla nivåer utarbetades tre delmål för 2018. Delmål 1: Det finns en heltäckande brukarrepresentation i det länsgemensamma arbetet för psykisk hälsa. Representanter för brukarföreningar har bjudits in och i de flesta fall deltagit i de möten som anordnats för den länsgemensamma arbetsgruppen under 2018 inom ramen för Psykisk hälsasatsningen. Målet är därmed uppnått. Dock har representationen varit begränsad till HSO och NSPH. Barn och unga har, liksom andra målgrupper, därmed inte haft en egen representant. Delmål 2: Det finns jämlika förutsättningar för brukardelaktighet inom länet. I syfte att skapa jämlika förutsättningar för brukardelaktighet planerades en översyn av möjligheten till länsgemensamma riktlinjer för arvodering. Arbetet har dock inte påbörjats under 2018. Delmål 3: Personer i behov av samordning kring insatser erbjuds samordnad individuell plan (SIP). I syfte att nå delmålet planerades aktiviteter i form av utbildning och/eller metodstöd kring SIP för medarbetare liksom samordning av utbildningsinsatserna där det bedömdes som genomförbart. Under året har ett arbete med att utarbeta lokala rutiner, anordna utbildningar och tillsätta tjänster som SIP-samordnare för att förbättra processen pågått runt om i länet. Vissa kommuner, till exempel Håbo, uppger att det finns ett fortsatt stort behov av utbildning i SIP lokalt, framförallt för personalgrupper som tidigare inte varit vana att arbeta med SIP. Många medarbetare är även osäkra i uppgiften att vara mötesledare och lokalt pågår diskussioner om hur medarbetare kan få stöd och bli bättre på detta. Olika aktiviteter har således genomförts. Det är dock oklart om ansträngningarna medfört att personer i behov av samordning erbjuds SIP i ökad omfattning.

2018-09-26 Dnr LS2017-0293 Åsa Himmelsköld Tfn. 018-611 61 33 E-post: asa.himmelskold@regionuppsala.se Återrapportering av uppdrag inom Effektiv och nära vård 2030 Nå målbilden med stöd av beslutade strategier och i samverkan med kommunerna Beslutet om effektiv och nära vård 2030 som fattades i bred enighet både i Regionstyrelsen och i Regionfullmäktige innebär en stor omställning av hela hälsosystemet i länet. Det är inte fråga om vi inom Region Uppsala behöver göra detta utan hur vi kan förflytta oss närmare målbilden. Länets kommuner ansvarar för en stor del av den nära vården och ambitionen är att vi genomför omställningen tillsammans över huvudmannagränserna. I allt förändringsarbete är det angeläget att påminna om varför det finns behov av en förändring. I Region Uppsalas fall handlar det bl.a. om ett ekonomiskt gap som blir allt större över tid, att vi inte kommer kunna rekrytera kompetens i den omfattning som Region Uppsala skulle behöva i framtiden och att det finns ett gap mellan vad dagens system åstadkommer och befolkningens behov och preferenser. Den beslutade målbilden handlar i korthet om en effektiv och nära vård år 2030. Effektiv vård utförs på rätt nivå och med rätt kompetens. Nära vård är personcentrerad och tillgänglig nära invånarna. Vården är hälsofrämjande och förebygger ohälsa. Målbilden nås genom att använda de strategier som beslutades av regionstyrelsen och regionfullmäktige i april respektive juni 2018 (RS 111/18, RF 93/18). Utgångspunkten är att vi inom Region Uppsala behöver arbeta nära länets kommuner i stora delar av transformationen utifrån den gemensamma strategin för närvårdssamverkan. För Region Uppsala utgör förändringsarbetet ett avgörande steg mot visionen om ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion. Genomförande som stödjer en storskalig förändring Tidigare har mindre förändringar genomförts inom länet vart och ett av projekten har varit välmenade och i många fall lyckosamma, men det har inte handlat om grundläggande systemförändringar. Det kan finnas risk för att vissa förändringar till och med kan förhindra en långsiktigt hållbar utveckling. Det vi inom Region Uppsala står inför nu är en storskalig förändring av hela hälso- och sjukvårdssystemet, ett paradigmskifte. I stort sett samtliga ledningar och medarbetare kommer att uppfatta förändringen. Den innebär också att vi behöver ompröva och förnya sättet vi alla tänker och gör. Uppdraget om att återrapportera uppdraget om reviderade förslag och konsekvenser samlat vid ett tillfälle stämmer inte överens med vad som krävs för att åstadkomma storskalig förändring. Sedan beslutet fattades har arbetet inriktats på hur vi kan leda genomförandet för att kunna nå målbilden 2030. Arbetet har genomförts i form av en mängd dialoger och workshops. Slutsatsen är att det inte är ändamålsenligt att planera och utreda i 10 år och att sen rulla ut ett nytt system. Det handlar snarare om att arbeta mot ett antal delmål där vi successivt genomför en förändring och där vi kontinuerligt kommer att få ompröva de olika stegen. Längs med vägen behöver ett stort antal politiska beslut fattas, både om att utveckla den nya vårdstrukturen men också om att avveckla delar av det gamla. Det finns ett antal kunskapsbaserade principer och stöd för att åstadkomma storskalig förändring som kan användas i genomförandet. Arbetet

2 (6) behöverkopplassamman mellan olika nivåeri systemet, exempelvismellanlänsnivåoch lokal nivå samtmellan de beslutadestrategiernaexempelvisdigital infrastrukturoch vårdstruktur. I sambandmed genomförandetbehöverregionuppsalautvecklaförmåganatt driva förändringi komplexitetpå ett systematisktoch lärandesätt. Förhoppningsviskommerföljeforskningatt kunnakopplastill arbetet.två ansökningarär inskickade,en till Vinnova och en till Forte.Vi kommerocksåatt ingå i nätverkinom sjukvårdsregionen och delta i insatsersom erbjuds nationelltför att stärkavår förmågaatt ställaom på ett klokt och kunskapsbaserat sätt. Utifrån erfarenheterna och slutsatsernaav uppstartsarbetetstårdet därmedklart att det inte är ändamålsenligtatt bearbetaförslageni alla dessdelaroch att ta fram konsekvenserför demi uppstartsfas en. Det nu liggandef örslagetinnebäristället att den ursprungliga uppdragsformuleringen ersättsmedatt genomföraförändringenutifrån utgångspunkterna om storskaligaförändringar. Politiskt innebärdet att beslutom inriktning och etableringarbehöver fattassuccessivtoch att tidigarepolitiska beslutbehöverkunnaomprövasunderresansgång. Arbetet ledsoch styrsvia befintligalednings- och samverkansstrukturer Då förslagenär omfattandeoch bör genomförasunderen längretidsperiodfinns behovav att hitta effektiva arbetsformersomär integreradei ordinarieverksamhetsuppdrag. Samtidigt kommerdet finnas behovav att genomföravissainsatseri projektform.framgångsfaktorer är ledningensstöd såvälpå politisk nivå som tjänstemannanivå samt stort engagemang centraltoch lokalt! Arbetetbehöverdärför skeparallellt systemöverg ripandeoch lokalt i kommunernautifrån befolkningens,patienternasoch brukarnasperspektiv. Figur1: Befintligasamverkans - och ledningsstrukturersombör användasför arbetet Regionfullmäktige, regionstyrelse, HSFoUU, koncernledningoch vårdledningsgrupp Politisktsamrådoch tjänstemannaledning(hsvo) Kommunfullmäktige, kommunstyrelse, saknämnder, ledningsgrupperetc Politiska nivån Politiskabeslutkommervarahelt avgörandeför genomförandet.regionfullmäktige beslutarom övergripandeinriktning i regionplanoch budget.utifrån den inriktningenbehöver regionstyrelsenoch fastighets- och servicenämnden fatta beslutlöpande.hsfouu-utskottetär styrgruppför genomförandet.avstämningarinför ställningstagandenoch besluti HSFoUUutskottetoch Regionstyrelsensker i det politiska samrådetför hälsa, stöd,vård och omsorg (HSVO). Vid behovkan frågor ävenlyftas i RegionaltForum.Sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsenfattar enbartföljdbeslut.utgångspunktenför samarbetetär länetsstrategiför närvårdssamverkan. Tjänstemannanivån Ansvarigför omställningsarbetet i sin helhetär hälso- och sjukvårdsdirektörenpå uppdragav regiondirektören. För samtligastrategierfinns en ansvarigchef utsedd. K oncernledningenär strategiskberednings grupp.vårdledningsgruppen är operativstyrgrupp.vid dessatillfällen kan

representant från kommunerna adjungeras. Avstämningar sker kontinuerligt i tjänstemannaledningen för hälsa, stöd, vård och omsorg (HSVO). Vid behov kan frågor även lyftas i regionala ledningsgruppen (RLG). Till arbetet knyts referensgrupper. R eviderad färd plan Alla förslag inom ramen för en förnyad vårdstruktur kan inte genomföras direkt utan behöver planeras utifrån en färd plan (se avsnitt 7 i rapporten om effektiv oc h nära vård). Färdplanen kommer i ett senare skede av genomförandet att konkretiseras i en etableringsplan. Begreppet etablering i den nu föreslagna färdplanen innebär att det finns ett konkret förslag på koncept. I uppstartsfa sen har p rioriteringsarbetet utgått från ett antal kriterier: Genomförbarhet > enkelt -- svårt Tidsmässighet > bråttom --- mindre bråttom Relevans > viktigt mindre viktigt Förslag som bör prioriteras i ett första steg är: Utveckla e gen vård och kontakt vägar in i vården med stöd av digitala verktyg Etabler a hälsocentraler Utveckla v årdcentrum Utveckla och samordna läns övergripande sjuk husvård 3 ( 6 ) I genomförandet av färdplanen är samv erkan med kommunerna avgörande. Utvecklingen kan drivas på genom samarbete n där olika lösningar i genomförandet prövas i form av pilot - och utvecklingsprojekt. Det kan exempelvis handla om att tillsammans med en kommun testa digitala lösningar för att stärka utvecklingen eller påbörja arbetet med en närmottagning i någon del av länet utifrån lokala förutsättningar och behov. Figur 2: Färd plan vägen till en effektiv och nära vård 2030 (version sep 2018)