Verksamhetsplan 2013-2013 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
VERKSAMHETSPLAN Handläggare: Nils-Gunnar Främberg 2013-02-28 Styrande dokument Verksamhetsplan 2012 2013 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Bakgrund Närvårdssamverkan Södra Älvsborgs målgrupp är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vårdoch omsorgsinsatser från både kommun och region. Målområden är närhet, kontinuitet, trygghet, tillgänglighet samt patient- och medborgarfokus. Utifrån ett patient- medborgarfokus ska närvårdssamverkan skapa: Förutsättningar för hälsa och välbefinnande En obruten vårdkedja Ett effektivt nyttjande av de gemensamma resurserna. Närvårdssamverkan är en funktion som inbegriper samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård i Södra Älvsborg och kommunal vård, omsorg, socialtjänst och skola som kommunerna i Södra Älvsborg ansvarar för. Samverkan ska stödjas av det lokala folkhälsoarbetet utifrån uppdraget att verka befolkningsinriktat och syftar till att motverka framtida vård och omsorgsbehov. Grupper som särskilt ska uppmärksammas: Barn och unga vuxna med utsatt situation Personer med psykisk ohälsa Äldre multisjuka och multisviktande Personer med funktionsnedsättning* Personer med behov av vård i livets slutskede* Närvårdssamverkan Södra Älvsborg utgår från inriktningsdokumentet Inriktning av Närvårdssamverkan Södra Älvsborg 2010-2014. Dokumentet är en gemensam plattform och ska inspirera, stödja och styra den samverkan som dagligen äger rum i närvårdsområdena i Södra Älvsborg. * Dessa målgrupper kommer att bearbetas under 2012 av delregionalt politiskt samrådsorgan och Styrgrupp närvård och återkommer i en reviderad verksamhetsplan för 2013. 2
Barn och unga vuxna med utsatt situation Målbild Politisk målsättning: Tidig upptäckt av barn i riskzonen Förebyggande insatser ska ske brett utifrån individ, grupp och samhällsnivå Barn, unga vuxna och föräldrar ska känna sig trygga när organisationerna samarbetar Reellt inflytande i skola, vård och omsorg för den enskilde Alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd Barn placerade utanför hemmet ska säkras vård och omsorg samt skolgång Lättillgängligt stöd för barn och unga vuxna 3
Verksamhetsplan för 2013 Barn och unga vuxna i utsatt situation Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Barn ska växa upp i en miljö som är präglad av friskfaktorer Kartlägga nationella metoder som tidigt identifierar barn och ungdomar som finns i en miljö präglad av riskfaktorer Jämföra evidensbaserade nationella metoder med de metoder som används på lokal nivå. Analysera och följa upp resultatet Kartlägga metoder som används på lokal nivå Barn och ungdomar med psykisk, psykiatrisk och social problematik ska få det stöd de behöver i samverkan Implementeringstöd till nya riktlinjer för VästBus Ansvara för att det finns ett fungerande Västbus-arbete Uppföljning av antalet kommuner som antagit riktlinjerna Följa upp lokala aktiviteter och avvikelser Analysera resultatet Det ska finnas ett varierat föräldrastöd från graviditet till dess att barnet är vuxet Fortsatt strategiskt samarbete kring generellt föräldrastöd delregionalt och lokalt, efter det att föräldrastödsprojektet avslutas mars 2012. Utvärdering av föräldrastödsprojektet av Göteborgs universitet Resultat lämnas under 2013 Utveckling och samverkan av föräldrastödsarbetet integreras i ordinarie verksamhet Tydlig och samordnad information och marknadsföring av utbudet Säkra familjehemsplacerade barns skolgång och tillgång till insatser från vård och omsorg Stöd till att implementera nya riktlinjer för familjehemsplacerade barn Uppföljning av antalet kommuner som antagit riktlinjerna 4
Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Konkretisera/prioritera förbättringsområden från Barn och ungdomars psykiska hälsa förutsättningar för att främja barn och ungdomars psykiska hälsa i Södra Älvsborg Påbörja implementeringsarbetet Avstämning 2013 Ökad kunskap om barns och ungdomars psykiska hälsa Inventera mätetal (öppna jämförelser osv.) som kan spegla förändringar i barn och ungdomars psykiska hälsa Följa upp och analysera antagna mätetal, indikatorer på barn och ungdomars psykiska hälsa 5
Personer med psykisk ohälsa Målbild Politisk målsättning: Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå Personer med psykisk sjukdom/ psykisk funktionsnedsättning ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Tidiga och samtidiga insatser för personer med risk- och missbruk 6
Verksamhetsplan 2013 - Personer med psykisk ohälsa Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Ökad kunskap om varandras verksamheter. Uppnå en gemensam värderings- och kunskapsbas Inventering av gemensamma utbildnings- och handledningsbehov Planering av gemensamma utbildningsinsatser - Grunden - Förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade (KBT) teorier, - Motiverande intervju (MI) - M.fl. och Kursutvärdering Antalet genomförda utbildningsinsatser Säkerställande att det upprättas en vårdplan enligt rutinen för Samordnad vårdoch omsorgsplanering (SVPL) 80 % av skickade kallelser ska utmynna i upprättade vårdplaner. Ökat antal vård- och omsorgsplaneringar i öppen vård Uppföljning av dialogmöten genomförda i närvårdsområdena 2011 Implementera Samordnad Individuell plan Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan sammanställning, analys och förslag till åtgärder Följa upp och analysera statistik från KLARA SVPL Följa och analysera utvecklingen av antalet upprättade samordnade individuella planer Följa och analysera antalet gemensamt externt köpta platser Bättre samverkan för personer med komplex behovsbild Implementera gemensamma rutiner för handläggning av ärenden som kräver gemensam finansiering 7
Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälso- och sjukvård gällande missbruk och beroende Uppföljning av gemensamt antaget dokument om integrerad psykiatridubbeldiagnoser (Case management) Översyn av arbetet med Case managers Utfört eller inte utfört. Resultat av översynen i rapport Brukarinflytande Uppnå målen i de Nationella riktlinjerna för målgruppen personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Utveckla former för medverkan av brukarorganisationer på lokal nivå Uppföljning av Genomförd GAP analys 2012. Utbildningsinsatser Antalet Närvårdsområden med brukarinflytande Rapport från uppföljning av GAP-analys Genomförda utbildningsinsatser Uppnå större samstämmighet i kunskaper och förhållningssätt vid ångest- och depressionssjukdomar Ta del av de personliga ombudens erfarenheter Utbildningar Belysa riktlinjernas nuläge, beskrivning och analys Kursutvärdering sker vid varje kurstillfälle Rapport från nulägesbeskrivningen Genom inventering få kännedom om behoven hos målgruppen personer med psykisk funktionsnedsättning Nationellt instrument (Socialstyrelsen) används i varje kommun för att genomföra inventering av behov hos personer med psykiska funtkionsnedsättningar/sjukdomar Följa kommunernas resultat på SKL:s hemsida Efter inventering i varje kommun, sammanställa och analysera resultat på delregional nivå. Rapport från analys på delregional nivå 8
Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Följsamhet till regional överenskommelse Implementera mall för lokal överenskommelse i varje Närvårdsområde Antalet överenskommelser i Minska fördomar och öka kunskapen hos allmänheten om målgruppen Ökad kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och funktionshinder. Delaktighet i psykiatrins dag Fördjupad dialog om arbetsformer, gränser, olika stöd- och vårdformer när det gäller neuropsykiatriska funktionshinder Närvårdsområdet Sammanställning av genomförda aktiviteter i Rapport om utfallet av dialogen Ökad medvetenhet om suicidproblematiken Närma sig problematiken och inhämta kunskaper 9
Äldre multisjuka och multisviktande (mest sjuka äldre) Målbild - Politisk målinriktning Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar Inga trösklar mellan vårdgivarna Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Multisjuka och multi-sviktande äldre ska så långt det är möjligt få sitt vårdbehov tillgodosett i sin egen miljö Ökad personkontinuitet för den enskilde Minimera väntetider 10
Verksamhetsplan 2013 för målgruppen Äldre multisjuka och multisviktande (sid 10-12) Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Målet uppnått Ökad kunskap om varandras verksamheter Vid alla kontakter med vården ska de mest sjuka äldre uppleva kontinuitet och trygghet i sin vårdprocess/vårdepisod Inventering och planering av gemensam utbildning/ information för berörd personal. (inom TryggVE ger utbildningsinsatserna ökad kunskap om vårdgrannarnas insatser och möjligheter) Pågående arbete inom projekt TryggVE: - Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert. - I planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart patienten ska/kan vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov - Erbjudande om kontaktperson : Avstämning av planeringen för utbildningsinsatser vid ett tillfällen under 2012 (oktober) : Utbildningsinsatserna ska vara genomförda till slutet av 2013 : Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan sammanställning, analys och förslag till åtgärder Antal registrerade TryggVEpatienter Följa utvecklingen i Senior alert : Extern utvärdering av TryggVEprojektet (pågår tom juli 2013) Återinläggningar inom 30 dagar Undvikbar slutenvård Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) Förvalta och utveckla samordnad vård- och omsorgsplanering Kommuner, Primärvård Sjukhus och Habilitering & hälsa. Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan: sammanställning, analys och förslag till åtgärder Att det from 2012 upprättats vårdplaner för 80 % av alla utskrivna patienter som faller inom ramen för SVPL (med förändrat vård- och omsorgsbehov) Ökad kvalitet i meddelanden i KLARA SVPL Workshop i delregional arbetsgrupp för att öka kunskapen om varandras verksamheter Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering och delregional arbetsgrupp Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan Minskat antal kvalitetsavvikelser Öka användarkunskapen av KLARA SVPL Fortsatt utveckling av mallar till stöd för att hantera KLARA SVPL Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering och delregional arbetsgrupp 11
Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Målet uppnått Ökat brukarinflytande Utveckla former för medverkan av brukarorganisationer på lokal nivå Följa utvecklingen av indikatorn Delaktighet i Öppna jämförelser Öka jämfört 2011 Ökad kunskap om arbetsmodellen In- och utskrivningsklar patient inom Göteborgsområdet Skaffa information om projektet från ansvarig projektledare (Eva Osvald-Gustavsson) tillsammans med projektledning för TryggVE Presentation för Styrgrupp närvård och Politiskt samrådsorgan för ställningstagande om införande i Södra Älvsborg Öka möjligheterna att tillämpa samordnad vård- och omsorgsplanering mellan primärvård och kommun Undersöka förutsättningarna för att samordnad vård- och omsorgsplanering mellan parterna kan ske elektroniskt tillsamman med berörda parter, Samordnare för delregional arbetsgrupp - SVPL Avvakta upphandling av programvara för SVPL Patienten ska uppleva att omhändertagandet är effektivt utan onödiga väntetider oavsett vilken organisation som vårdtagaren vänder sig till Pågående arbete inom projekt TryggVE: - Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert. - I planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart patienten ska/kan vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan sammanställning, analys och förslag till åtgärder Antal registrerade TryggVEpatienter Följa utvecklingen i Senior alert Belysa situationen kring tillämpningen av rutinen för SVPL Seminarium utifrån Vårdplatsutredningen juni 2012 Närvårdskansliet Utvärdering av seminarium Att minska vårdtiden på sjukhus för de patienter med oförändrat vårdbehov som är utskrivningsklara Ta del av de resultat som pilotprojekt Oförändrade vård och omsorgsinsatser (genom att förenkla vårdplaneringsprocessen) i Göteborg kommer fram till (Piloten förlängd till september 2012) Närvårdskansliet, Samordnare för delregional arbetsgrupp - SVPL Presentation av resultat till utvecklingsrådet för vidare hantering 12
Mål Aktivitet Ansvar för utförande Uppföljning Målet uppnått Att öka personkontinuiteten för de mest sjuka äldre Pågående arbete inom projekt TryggVE: - Erbjudande om kontaktperson Antal TryggVE-patienter med kontaktperson Samla in och presentera Goda exempel Närvårdskansliet Genom implementering av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälso- och sjukvård Genomföra GAP analys Implementering av regionala riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom i samverkan med regional projektledare Följa utvecklingen i Svedem och BPSD Genomförda insatser för implementering Följa utvecklingen i SveDem Kunskapsseminarier som kommer att anordnas av regional projektledare för demenssjukvård Uppföljning sker genom kursutvärderingar Utbildningsstöd för anslutning till SveDem. Regional projektledare för demenssjukvård Genom information om nationella/regionala riktlinjer för strokesjukvård uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Sammanställning av vidtagna åtgärder utifrån regionala riktlinjer Inventering och planering av informations/ utbildningsinsatser. Följa Strokerådets uppföljningar av följsamheten till regionala riktlinjer Att nå upp till minst genomsnittet av följsamheten till riktlinjerna Personer i behov av palliativ vård ska utifrån sina behov och önskemål uppleva ett tryggt och värdigt omhändertagande oberoende av vem som är vårdgivare Implementera nationellt och regionalt vårdprogram (kontakt med Elisabeth Löfdahl) Följa utvecklingen genom Svenska palliativregistret 13