YTTRANDE ÖVER REMISS AV BETÄNKANDET KUNSKAPSBASERAD OCH JÄMLIK VÅRD (SOU 2017:48)

Landets la ndsting och regi oner har givits möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet Kunskapsba serad och jä mlik vård (SOU 2017:48). Landstinget Dalarna, La ndsti nget Sörmland, La ndstinget i Värmland, Regi on Uppsala, Region Väst manland, Regi on Gävleborg och Region Örebro har ge men samt ta git fram detta yttrande över Socialstyrelsens remiss. Utredningens uppdrag har varit att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsa mhet till nationella kunskapsstöd i häl so- och sjukvårde n kan uppnås. Syftet med uppdraget är att säkerställa att den vård som ges till befolkninge n är kunskapsbasera d och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. 1 (8) Er beteckning S2017/03403/FS Regeringskansliet Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se YTTRANDE ÖVER REMISS AV BETÄNKANDET KUNSKAPSBASERAD OCH JÄMLIK VÅRD (SOU 2017:48) Uppsala-Örebroregionen instämmer i utredningens bild av att det finns behov av struktur som kan ge stöd och skapa bästa förutsättningar för en jämlik vård där det enskilda patientmötet är grundat på bästa möjliga kunskap. Sjukvårdsregionen ställer sig positiv till att ansvar och roller tydliggörs. Utredningen belyser också den angelägna frågan om hur man skapar en kultur med kontinuerligt lärande. Sjukvårdsregionen Uppsala-Örebro har sett över de överväganden och förslag som utredningen lämnat och har följande synpunkter: Ansvarsfördelning mellan stat och sjukvårdshuvudmän Utredningen gör bedömningen att de grunder för den statliga styrningen som beskrivs i förarbeten till hälso- och sjukvårdslagen 1983 är goda grunder för en utvecklad kunskapsstyrning. Utredningen lägger inga förslag som i grunden ändrar ansvarsfördelningen mellan stat och huvudmännen. Regionen stödjer denna ansats och anser att sjukvårdshuvudmännen kan fullgöra det ansvar som krävs för att uppnå målen. Detta kräver dock tillförlitliga beslutsunderlag med stöd av enhetlig och samordnad statistik, begrepp och termer samt nära och kontinuerligt samråd med professionerna inklusive tid för arbetet. Bättre förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård genom tydlig och inkluderande nationell kunskapsstyrning Utredningens bedömning är att den statliga styrningen behöver utvecklas. Styrningen behöver bli mer övergripande, stärka uppföljningen och utkräva ansvar av landsting och kommuner. Staten bör stödja en ökad nationell samverkan mellan landstingen och kommunerna och främja förutsättningar för professionernas deltagande och ett ökat patientinflytande. Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Region Västmanland Regionhuset 721 89 Västerås Regionhuset, ing 4 021-17 30 00 232100-0172 region@regionvastmanland.se Telefax VAT nr Webbadress 021-17 45 30 SE232100017201 www.regionvastmanland.se

2 (8) Regionen delar utredningens bedömning att en utökad statlig styrning behövs på en mer övergripande nivå om målet med en kunskapsbaserad och jämlik vård ska kunna uppnås. Tillit till huvudmännen och professionens kompetens är av stor vikt. Ett ökat patientinflytande är önskvärt och detta kan ske på flera olika sätt, t ex via digitala och fysiska möten. En lärande organisation uppstår först då arbetssätt tillämpas som innefattar tillgång till data och reflektion över resultat på enhets- och individnivå vilket till stor del sker lokalt. För denna uppföljning krävs det nationella termer och begrepp. En gemensam IT-struktur är viktig men även utveckling av förutsättningar IT-tekniska och legala för att kunna göra valida uppföljningar på enhets- och individnivå i de sjukvårdsadministrativa systemen. Professionernas förutsättningar för att utföra sitt arbete Utredningen föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med en bestämmelse om att vården ska utövas av hälso- och sjukvårdspersonal som har goda förutsättningar för att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Regionen delar utredningens bedömning. Det är dock osäkert hur begreppet goda förutsättningar ska tolkas och följas upp/kvalitetssäkras. Verksamhetschefens ansvar Utredningen föreslår att det av hälso- och sjukvårdslagen ska framgå att verksamhetschef ska säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonalen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Regionen delar med viss tveksamhet utredningens bedömning. Vi anser att denna uppgift för verksamhetschef redan till viss del regleras i förordning (Hälso- och sjukvårdsförordningen, 2017:80). En bred tolkning av kunskapsstöd och kunskapsstyrning Utredningen anser att kunskapsstyrning innebär att utveckla, sprida och använda bästa kunskap och att bästa kunskap ska vara tillgänglig och användas i varje patientmöte. I Kunskapsstyrning ingår kunskapsstöd, stöd till uppföljning och analys samt stöd till verksamhetsutveckling och till ledarskap. Kunskapsstyrning bidrar till att utveckla ett lärande system. Regionen anser att det är positivt att i begreppet kunskapsstyrning inkludera analys och uppföljning samt stöd till verksamhetsutveckling. Det är uppenbart att enbart produktion och tillgängliggörande av kunskapsunderlag inte är tillräckligt för att

3 (8) förändringar ska ske nära patienten/vårdtagaren. Kunskapsstyrning blir det först då samtliga dessa delar samverkar och även fortbildning och FoU inkluderas. Nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte bindande Utredningen föreslår att nationella riktlinjer ska vara vägledande men inte obligatoriska. Regionen instämmer i detta. En riktlinje har rekommendationer på gruppnivå och är inte alltid aktuella att följa utifrån den enskilda patientens behov. Patienter har också många gånger flera andra sjukdomar samtidigt och avvägningar behöver göras. Samråd kring vårdens övergripande resultat och framtida inriktning Utredningen föreslår att regeringen och landstingen inrättar ett nära och regelbundet samråd. Utifrån en gemensam målbild bör man komma överens om insatser till följd av identifierade brister vad gäller kunskapsbaserad och jämlik vård. Samrådet förutsätter att landstingen har en nationell samverkansstruktur samt tillgång till väl utvecklad uppföljning. Samrådet förutsätter också att landstinget samverkar med berörda kommuner. Inom ramen för samrådet bör dialoger föras med professionsföreträdare samt företrädare för patienter och brukare. Regionen vill påtala att det är av stor vikt att detta samråd blir av god kvalitet. Då Sveriges kommuner och landsting (SKL) föreslås få en annan roll behövs dialoger kring hur önskemål om satsningar från landstingen ska föras upp till samrådsstrukturen. Enligt förslaget får SKL inte mandat att företräda landstingen vilket med stor sannolikhet kommer att försvåra det nationella samarbetet mellan regionerna. Vi anser att SKL även i fortsättningen ska ha en för landsting/regioner stödjande och samordnande roll dock inte styrande. Utredningen föreslår också att Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer renodlas till att vara planerings- och prioriteringsstöd riktade till politiker och andra ledande beslutsfattare i landsting och kommuner. Då de nationella riktlinjerna idag fyller en viktig funktion som kunskapsstöd till professioner m fl krävs att den nationella samverkansstrukturen som landstingen fattar beslut om under hösten 2017 kan komma igång med kunskapsunderlag inom ramen för de programområden som beskrivs i den nationella samverkansstrukturen. Vi saknar i utredningen hur kopplingen ska vara mellan den nya föreslagna riktlinjerna från Socialstyrelsen och de underlag som kommer att tas fram inom den nationella samverkansstrukturen för kunskapsstyrning. Regionen anser att det är bra att Socialstyrelsen har huvudansvaret. Att underlag för horisontella och vertikala prioriteringar tas fram kommer att vara nödvändigt för att uppnå en god och jämlik vård i ett ökande resursgap. Det är viktigt att Socialstyrelsen

4 (8) samverkar med Läkemedelsverket, TLV, SBU och vården eftersom riktlinjerna kommer att ha hälsoekonomiska perspektiv för prioriteringar. Myndigheternas olika roller bör dock förtydligas. Nationell process för särskilda satsningar Utredningen föreslår att en nationell process för särskilda satsningar fastställs inom ramen för samrådet av regeringen, landstingen och när relevant också för kommunerna. De områden som väljs ut ska vara tydligt fokuserade för största möjlighet att uppnå resultat. Regionen anser att det är oklart beskrivet hur dessa satsningar ska förhålla sig till det programområdesarbete som är under planering och beräknas införas inom kort. Det bör förtydligas vad som är ett ansvar för den nationella samverkansstrukturen och vad som ligger inom den tänkta nationella processen. Förtydligad samverkansskyldighet för huvudmännen Utredningen föreslår att nya bestämmelser införs i hälso- och sjukvårdslagen där det framgår att landstingen är skyldiga att samverka med andra landsting och kommuner i frågor om nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Även mellan kommunerna föreslås en skyldighet att samverka i frågor som gäller kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Regionen anser att detta är ett förslag som ger landstinget och kommunerna en tydlig inriktning och som kommer att underlätta samverkan mellan landstingen och mellan landsting och kommuner. Inrättande av vårdkommittéer Utredningen föreslår att lagen om läkemedelskommittéer upphävs och ersätts med en ny lag om vårdkommittéer. Särbehandlingen av läkemedelsområdet upphör och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas till att omfatta all vård. Läkemedelskommittéerna byter namn till vårdkommittéer. Vårdkommittéernas uppdrag ska vara att verka för en nationell kunskapsstyrning i landstinget och de kommuner som ingår. Vårdkommittéerna ska verka för att nationella kunskapsstöd används och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Vårdkommittéerna ska inte utfärda egna rekommendationer om det finns nationella rekommendationer eller ställningstaganden. Vårdkommittéerna ska även stödja kommuner med kunskapsstöd. Regionen delar inte utredningens syn på vårdkommitté i nuläget men anser att den kan ses som ett alternativ på längre sikt.

5 (8) Innan en eventuell lagändring genomförs behövs en utvidgad analys av bakgrund, nuvarande arbete lokalt/regionalt samt konsekvenser inför framtiden. Läkemedelskommittéernas arbete har varit mycket framgångsrik och erfarenheter och kunskaper från detta saknas i utredningen. Kommittéerna har haft en viktig uppgift att stå för den producentobundna informationen till förskrivare och således utgjort en motkraft mot läkemedelsindustrins marknadsföring. I arbetet med rekommendationslistor som varje läkemedelskommitté gjort har arbete lagts ner på att utvärdera kostnadseffektivitet, medicinsk nytta, icke-farmakologiska alternativ etc. Då detta arbete skett i samverkan med den lokala vårdprofessionen har det viktiga implementeringsarbetet redan påbörjats då arbetet med rek-listor igångsätts. Det är oklart beskrivet hur arbetet med rekommendationer ska se ut i den nya vårdkommittéorganisationen. Om konsekvens av förslaget innebär att det bara finns en nationell läkemedelslista som utarbetas centralt bedömer vi att följsamheten till en sådan lista blir sämre. De vårdkommittéer som föreslås kan möjligen ses som en målbild, men då de frågor som ska hanteras är mycket omfattande och kommittén dessutom behöver representeras av flera nya professioner inklusive företrädare för patienter kommer en vårdkommitté att bli mycket stor och det är svårt att se hur arbetet ska kunna organiseras i praktiken. Inrättandet av vårdkommittéer är inte synkroniserat med den nationella samverkansstrukturen för kunskapsstyrning. Det beskrivs inte hur vårdkommittéernas arbete ska kopplas till arbetet med programområden och hur en ansvarsfördelning ska se ut. Om utgångspunkten är att huvudmännen får lösa detta utan vägledning blir arbetet sannolikt mycket tidsödande. Flera frågetecken talar således för att en djupare analys behöver göras och vägledande kriterier tas fram för hur vårdkommittéerna ska vara organiserade. Risken är annars att välfungerande arbete inom läkemedelskommittéerna slås sönder utan att ersättas av något annat. Dessutom bör programområdesstrukturen vara på plats samt möjligheter till nationell förstärkt uppföljning. Tidsperspektivet till 2019 är alltför kort. Rekommendationer till landstingen Utredningen gör bedömningen att landstingen genom att ta ett större ansvar för nationell kunskapsstyrning skapar bättre förutsättningar för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård. Att landstingen samverkar nationellt ger också förutsättningar för ett effektivt samråd med staten. Utredningen rekommenderar landstingen att landstingens nationella struktur för kunskapsstyrning: - regleras på ett långsiktigt hållbart sätt - tydligt reglerar formerna för professionens och patienternas representation och involvering - ger ett uttalat ansvar för att involvera kommunerna och ge kunskapsstöd i den kommunala hälso- och sjukvården

6 (8) Regionen anser att det är bra att professionens och patienternas representation bevakas genom reglering och att huvudmännen får ett ansvar för detta. Ett nationellt kansli Utredningen föreslår att regeringen inrättar ett kansli för kunskapsbaserad och jämlik vård. Kansliets uppgift är att bistå regeringen i det föreslagna samrådet och den statliga övergripande styrningen. Utredningen anser att det är för stort fokus på produktion av kunskapsstöd och alltför litet fokus på uppföljning och att på ett systematiskt sätt vidta de åtgärder i vården som krävs utifrån uppföljningarnas resultat. Kansliet får en funktion på hög policynivå, nära regeringen och Regeringskansliet. Regionen är positiv till detta förslag. Utredningen berör inte hur samverkan med den nationella kunskapsstrukturen berörs och respektive parts olika roller. Rollfördelning mellan staten och huvudmännen när det gäller nationella kvalitetsregister belyses dock som ett område för framtida insatser. Nationell digital kunskapstjänst och förändringar gällande SBU Utredningen föreslår att en nationell digital kunskapstjänst inrättas för att skapa förutsättningar för vårdprofessionerna att enkelt söka och få tillgång till kunskap. Även vetenskapliga artiklar samt SBU:s upplysningstjänst bör ingå. Utredningen anser att SBU:s uppdrag bör justeras så att den egna produktionen av kunskapsstöd fasas ut och att fokus är utbildning, utveckling och metodstöd. Regionen anser att det är angeläget att SBU får i uppdrag att bistå med metodstöd etc men SBU bör även fortsättningsvis göra egna kunskapsunderlag. Det är viktigt för SBU:s egen del att arbeta med kunskapsproduktion för att vara spetskompetenta och därmed behålla sin kompetens över tid. Samverkan med nuvarande HTA-funktioner bör stärkas och samproduktion med SBU eftersträvas. Regionen anser att det saknas koppling till den nationella samverkansstrukturen och till de kunskapsunderlag som kommer att tas fram i den föreslagna nationella digitala kunskapstjänsten. Utvecklad roll för Socialstyrelsen Utredningen förslår att Socialstyrelsens instruktion ändras så att Socialstyrelsens kunskapsstödjande och kunskapsstyrande roll förtydligas. Landstingens nya struktur för kunskapsstyrning övertar arbetet med att utarbeta kunskapsstöd till vården. Regionen stödjer förslaget men anser att för att detta ska fungera behövs en övergripande sammanhållande funktion säkerställas. Huvudmännen torde ha ett

7 (8) ansvar för att säkerställa detta. Det är dock osäkert om programrådsstrukturen helt kan ta över ansvaret för utarbetande av kunskapsstöd. Bättre förutsättningar för att utveckla och använda kunskapsstöd Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får huvudansvaret för att ge huvudmännen stöd för utveckling och användning av kunskapsstöd genom digitalisering, bland annat genom standarder, nationellt fackspråk och informationsstruktur. Regionen anser att det är bra att Socialstyrelsen får huvudansvaret att ge huvudmännen stöd. Kunskapsstödet ska tas fram utifrån professionernas behov. Rådet för statlig styrning med kunskap Sjukvårdsregionen ställer sig bakom förslaget. Förändringar gällande Läkemedelsverket Utredningen förslår att Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer upphör som separat kunskapsstödsprodukt och att Socialstyrelsen blir ansvarig myndighet för rekommendationer kring läkemedelsbehandling och att Läkemedelsverket vid behov bistår. Utgivningen av Läkemedelsboken föreslås flyttas till landstingen. Regionen delar inte utredningens förslag. Läkemedelsboken är en etablerad och respekterad kunskapskälla som hittills fyllt en viktig funktion i vården. Arbetet med boken är omfattande och kräver en väl sammanhållen redaktion med nätverk av experter. Landstingen kommer inte att ha tid och resurser och samordnad kraft att färdigställa en liknande produkt. Förbättrad nationell uppföljning Utredningen föreslår en förstärkt nationell uppföljning som ska stimulera till förbättring, öka vårdens transparens nationellt och ge regeringen förutsättningar att identifiera goda exempel som bör spridas. Regionen ställer sig bakom förslaget. Genomförandekommitté och finansiering Utredningen föreslår att en genomförandekommitté tillsätts för att möjliggöra ett effektivt genomförande av utredningens förslag och att i samverkan med landstingen genomföra de insatser som behövs. Genomförandekommittén ska bl a tillsammans med företrädare för huvudmännen och berörda myndigheter ta fram vägledande kriterier för hur vårdkommittéerna ska kunna organisera sig.

8 (8) Regionen ställer sig tveksam till förslaget om genomförandekommitté och anser att det är för tidigt att ändra lagstiftningen angående läkemedelskommittéer och vårdkommittéer. Innan ett sådant beslut fattas är det viktigt som underlag att en djupare analys görs av nuvarande arbete inom landets läkemedelskommittéer och konsekvenser att lagen om läkemedelskommittéer upphör. För övrigt är förslaget rimligt med tanke på att det handlar om mycket stora förändringar vad avser arbetssätt och roller och att processen kommer att ta en viss tid. Utredningen saknar närmare beskrivning och analys av de ekonomiska konsekvenserna för kommuner och landsting. I en eventuell proposition behöver dessa redovisas och i vilka delar som finansieringsprincipen är tillämplig. Om förslaget om vårdkommittéer verkställs innebär detta ett utökat uppdrag som bör finansieras i enlighet med finansieringsprincipen. FÖR REGION VÄSTMANLAND Denise Norström Regionstyrelsens ordförande Anders Åhlund Regiondirektör