Avtal med Södersjukhuset AB för år 2006

Landstingsstyrelsens förvaltning Beställare Vård Handläggare: Rune Holmsen HSU 2006-01-31 p 15 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2006-01-12 1 (8) LS 0512-2241 Avtal med Södersjukhuset AB för år 2006 Ärendet Förhandlingarna om avtal med akutsjukhusen för år 2006 är avslutade. Avtalet med Södersjukhuset AB överlämnas härmed till hälso- och sjukvårdsutskottet. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar att att föreslå landstingsstyrelsen att godkänna avtalet med Södersjukhuset AB samt omedelbart justera beslutet. Förvaltningens synpunkter Den avtalade ersättningen till Södersjukhuset uppgår till 2 018 526 tkr. Avtalet är ettårigt. Skälet till ettårigt avtal är främst svårigheter att i nuläget bedöma den långsiktiga effekten av pågående strukturförändringar (3 S), men även den fulla effekten av införandet av nytt beskrivnings- och ersättningssystem för den öppna vården. Allmänt om behovsbedömningen i avtalen för år 2006 Utgångspunkt för beställda volymer år 2006 är den av landstingsfullmäktige beslutade inriktningen i 3 S utredningen, vilket innebär en fortsatt koncentration av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset som samtidigt får minskade beställningar av bassjukvård som styrs över till övriga akutsjukhus. I övrigt har följande beaktats i den samlade behovsbedömningen: * Beslutade förändringar i landstingets budget för 2006 * Den nationella vårdgarantin, vilket har föranlett ökade beställningar inom vissa bristområden - bl a barnkirurgi, överviktskirurgi och ortopedi * Utbyggnaden av närakuterna har inneburit en viss minskning avseende beställning av akuta besök. Den samlade effekten av närakututbyggnaden behöver dock analyseras framgent * Den medicinska utvecklingen - robotkirurgi mm Bilaga (begränsad utsändning): Avtal med Södersjukhuset

2 (8) * Förändringar i befolkningsstrukturen - med bl a ett ökat antal barn inom vissa områden * I övrigt har analyser gjorts avseende utfallet under år 2005 inom samtliga specialitetsområden i syfte att bättre styra mot befolkningen behov och konsumtion av vård, vilket har resulterat i vissa förändringar i beställningen jämfört med år 2005. Den samlade bedömningen är att befolkningen behov av sjukhusvård därmed är väl tillgodosett i sjukhusavtalen för år 2006. Förändringar vid Södersjukhuset inför 2006 I behovsanalysen som gjorts inför förhandlingarna av 2006 års avtal konstaterades att ingen mätbar ökning skett av antalet patienter med anledningen av den begränsning som genomförts av Karolinskas akutmottagning från och med april 2005. Däremot identifierades två områden - barnsjukvård och ortopedi - där obalans förelåg mellan beställning och behov. Vid en översyn av ortopedin vid inom Stockholms län konstaterades en obalans vid ortopedin vid Södersjukhuset med en allt för stor andel akut ortopedi som innebar stora störningar i den elektiva vården.mot bakgrund av detta resulterade förhandlingarna i en ökning med 300 elektiva ortopediska vårdtillfällen vid Södersjukhuset varav 170 vårdtillfällen flyttades från Karolinska Löwenströmska. Denna överflyttning grundar sig på 3S- utredningen enligt vilken Karolinska universitetssjukhuset Solna skall fokusera på högspecialiserad vård. För Södersjukhuset innebär utökningen att en förbättrad balans mellan akut och elektiv vård. Inom barnsjukvården konstateras redan 2005 en betydande obalans mellan konsumerad akut vård och avtalad. Bakomliggande orsaker är de senaste årens ökning av födelsetalen och stor nyinflyttning till Hammarby Sjöstad. Detta innebär att från dagens nivå kommer antalet 0-5-åringar att öka. En annan omständighet är att Sachsska barnsjukhuset har en låg andel slutenvårdsplatser varför situationen inför 2006 och framåt inte längre ansågs vara acceptabel ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Barnsjukvården förstärks därför 2006 med 270 slutenvårdstillfällen till totalt 2 770 och med 3 000 till totalt 24 800 akuta besök Vidare har en förstärkning beställts inom ögonsjukvården med 1400 ögonbottenfotograferingar. Södersjukhuset är ett akutsjukhus med en profil av tung akut slutenvård.. Denna profil förklarar också varför Södersjukhuset har landets största akutmottagning för vuxna. Hit vänder sig i första hand skadade och akut

3 (8) sjuka från de södra länsdelarna i Stockholm. Sjukhusets geografiska läge innebär dessutom att akut sjuka eller skadade från Stockholms centrala delar i stor utsträckning kommer till mottagningen. Under 2006 beräknas antalet besök till 96 000 varav ca 25 000 avser barn. Akutmottagningen är även en central plats för alla de lokal- och organisationsförändringar som sker vid katastroflarm inklusive utryckning av sjukvårdsgrupper till skadeplats. Södersjukhusets saneringsstation för kemiska olyckor är knuten till DEMC (Akut- och katastrofmedicinskt centrum) och bemannas av akutklinken. Saneringsstationen är förstahandsval för samtliga kemiska olyckor i länet. Den planerade vården är volymmässigt störst inom kirurgi, följd av gynekologi, ortopedi, urologi och allmän internmedicin. Öppen planerad vård genererar 240 000 besök per år. Den enskilt största specialiteten är allmän intermedicin följd av barn, handkirurgi, ögon, ortopedi, hud, kirurgi och urologi. Vid Södersjukhuset utförs även ca 5 800 förlossningar årligen med drygt 17 000 efterföljande besök. Allmänt om uppföljning av sjukhusavtalen år 2005 Uppföljningen av sjukhusavtalen år 2005 kan sammanfattas enligt följande: * Produktionen på sjukhusen visar på god följsamhet gentemot beställningar med undantag för vissa produktionsstörningar på Karolinska Universitetssjukhuset. * Koncentrationen av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset har i stort fungerat bra. * Förändringen/begränsningen av verksamheten vid Karolinskas akutmottagning i Solna har genomförts och styrningen av patientströmmarna till andra sjukhus och närsjukvården har fungerat väl * Kvalitetsarbetet på sjukhusen följer intentionerna i avtalet * Inom flera sjukhus pågår arbetet med att effektivisera vårdprocesserna bl a genom att separera akut och elektiv/planerad verksamhet. Detta gäller framförallt inom ortopedi * Kostnadsutvecklingen ligger på en betydligt lägre nivå än tidigare år * Den akuta slutenvården ökar, vilket är oroande och visar på behov av ytterligare åtgärder inom närsjukvården för att avlasta sjukhusvården * Akuta besök minskar med ca 2 procent. Utbyggnaden av närakuter och en kraftig ökning av husläkarbesöken bedöms förklara denna positiva utveckling.

4 (8) Uppföljning av Södersjukhuset Under året har samtliga kliniker/verksamhetsområden vid Södersjukhuset följts upp enligt avtalet. Uppföljningarna har pågått under större delen av året. Uppföljningarna per klinik/verksamhetsområde har följt den gemensamma mall som är enhetlig för akutsjukvårdsavtalen med sex strategiska kvalitetsområden - Kunskapsbaserad vård, Säker hälso- och sjukvård, Patientfokuserad hälso- och sjukvård, Effektiv hälso- och sjukvård, Jämlik hälso- och sjukvård samt Vård i rimlig tid tillgänglighet. Modellen har i praktiken visat sig fungera väl både för beställaren och producenten tack vare en tydlig struktur. Tidigare år har uppföljningarna fokuserat på produktionsstatistik och kostnader, nu tillförs uppföljningarna den innehållsmässiga aspekten i respektive kliniks verksamhet. Erfarenheterna av uppföljningarna det första året ger en bild av att klinikerna har kommit olika långt beträffande sitt interna kvalitetsarbete. Tre kliniker förtjänas att lyftas fram, Handkirurgi, Ortopedi och Sachsska Barnkliniken. Dessa kliniker har ett system för planering och uppföljning och utveckling av verksamheten med fokus på kvalité enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd. I avtalet finns generella kvalitetsmått inom de sex kvalitetsområdena som skall rapporteras till beställaren efter årets slut och där en ersättning utgår om rapporteringskravet är uppfyllt. Södersjukhusets kvalitetsmått ligger sedan till grund för en jämförelse mellan akutsjukhusen (benchmarking) och en dialog om sjukhusets resultat i jämförelse med övriga akutsjukhus. Nytt beskrivnings- och ersättningssystem för öppenvården Efter beslut av landstingsstyrelsen införs från och med den 1 januari 2006 ett nytt beskrivnings- och ersättningssystem för den öppna vården inom SLL. Det nya beskrivningssystemet för den öppna vården har utvecklats av Socialstyrelsen och det baseras helt på de nationella klassifikationerna av diagnoser och åtgärder. Enligt avtalet har sjukhuset en skyldighet att för varje öppenvårdsbesök förutom diagnos även registrera åtgärd. Sjukhuset åtar sig att från och med 2006 följa reglerna om klassificering och registrering av åtgärder enligt KVÅ (klassifikation av vårdåtgärder). Det SLL-egna ersättningssystemet KÖKS kan därmed ersättas med nya DRG-grupper för öppenvården. NordDRG utgör således från och med 2006 ersättningsgrund för både sluten och öppen vård. Införandet av det nya ersättningssystemet i öppenvården innebär stor osäkerhet vid beräkning av priset per DRG-poäng. Med anledning av denna

5 (8) osäkerhet har i överenskommelsens/avtalets ersättningsbilaga införts en portalparagraf som garanterar sjukhuset full ersättning upp till avtalat ersättningstak under förutsättning att beställd vård är utförd. Nytt ersättningssystem för slutenvården Inom varje slutenvårds-drg finns ett litet antal, men relativt sett mycket dyra vårdtillfällen (kostnadsytterfall). Eftersom DRG-ersättningen bygger på vikter som beräknas utifrån sjukhusens genomsnittskostnader per DRG utgör dessa vårdtillfällen en svårhanterad grupp. Dessa vårdtillfällen fördelar sig dessutom ojämnt mellan sjukhusen och för att lösa problemet har det beslutats att komplettera DRG-ersättningen med en särskild ersättning för de så kallade kostnadsytterfallen. För att kunna erhålla ersättning för kostnadsytterfall krävs att sjukhuset har ett system för beräkning av kostnad per patient (KPP) vilket Södersjukhuset kommer att ha i början av 2006. Ersättningsmodell 2006 Den ersättningsmodell som används för huvuddelen av överenskommen totalersättning 2006 innebär att 50 procent utgår i fast ersättning och 50 procent i rörlig ersättning. Detta gäller även förlossnings- och neonatalvård som under 2005 ersatts med 100 procent rörlig ersättning. Volymerna inom dessa områden förutses vara stabila under 2006 och någon större påverkan på ersättningen till sjukhuset bedöms denna förändring inte ha. För kvalitets- och miljöersättning samt för anslagsfinansierad verksamhet och särskild ersättning utgår ersättning med 1/12 del per månad. Tkr Utbetalning Fast ersättning 968 291 1/12 del per månad i efterskott Rörlig ersättning 968 291 50% av totala poängpriset multiplicerat med antal utförda poäng Kvalitetsrelaterad ersättning 39 895 1/12 del per månad i efterskott tom med november månad. December månads ersättning utgår när samtliga villkor är uppfyllda. Ersättning för miljömål 3 990 1/12 del per månad i efterskott Särskild ersättning 13 028 1/12 del per månad i efterskott Anslagsfinansierad verksamhet 23 771 1/12 del per månad i efterskott

6 (8) Läkemedel Incitament och ändrat förskrivningsbeteende Under år 2006 görs särskilda satsningar avseende läkemedel och läkemedelshanteringen. Parterna är överens om dessa förändringar vilket regleras i avtalet/överenskommelsen (avsiktsförklaring) för 2006. Förändringarna som sådana, vilka redovisas nedan, kommer dock att regleras i en särskild tilläggsöverenskommelse. För ett antal läkemedel som används vid behandling hos Vårdgivaren och tidigare förskrivits på recept till enskilda patienter men som överförts till slutenvårdsrutinen (rekvisition från sjukhusapoteken) har Vårdgivaren enligt 2005 års avtal/överenskommelse erhållit en bonus om 2,5 procent. Detta förfarande möjliggör ett utnyttjande av SLL Upphandlings upphandlade läkemedel och därigenom erhållna rabatter. Beställaren har utöver bonusen ersatt Vårdgivaren för dessa läkemedelskostnader via budgeten för receptförskrivna läkemedel. Denna bonus utgår ur 2006 års avtal/överenskommelse. I stället kommer Vårdgivaren att tillfälligt under 2006 erhålla en mellan parterna överenskommen ersättning för att täcka kostnaderna för dessa läkemedel. Under år 2006 kommer en incitamentsmodell för läkemedel i öppen vård att införas. Det innebär att Vårdgivaren kommer att få viss ersättning för följsamhet till Kloka Listan samt att en skuggbudget för läkemedel införs där ersättning för överskott i skuggbudgeten utgår till Vårdgivaren. Vårdgaranti Båda parter bedömer att med lagda beställningar för 2006 kommer sjukhuset att klara vårdgarantin. De viktigaste ändringarna i avtalen med anledning av den nationella vårdgarantin avser tillgänglighet, information till patienter, arbete med planeringslistor och krav på rapportering. Volymerna har inte väsentligt ökats jämfört med 2005 med anledning av vårdgarantin. Beställaren planerar istället att göra separata tilläggsavtal om det finns behov av utökade volymer vid akutsjukhusen. Beställningarna inom de vårdgarantiområden där flest patienter väntar på behandling har i avtalet för år 2006 preciserats mer detaljerat än tidigare. De områden som avses är framfalls-, urininkontinens-, höft och knäoperation samt operation av prostataförstoring. För dessa operationsområden har beställningarna nu angetts i diagnoser eller DRG:n. Grundbeställningen vara utförd innan eventuella tilläggsbeställningar görs och dessa ska då registreras enligt särskild anvisning.

7 (8) I uppdragsbeskrivningen ställs krav på att vårdgivaren en gång per tertial ska tillfråga samtliga patienter som väntat mer än 90 dagar på operation om önskan om operation kvarstår eller om operationen är utförd av annan vårdgivare. Vårdgivaren ska ha en planeringslista omfattande sex månader för patienter som väntar på operation/behandling. I de fall den förväntade väntetiden överstiger 90 dagar ska patienten vid operationsbeslutet informeras om sin rätt att erhålla behandling inom denna tid enligt vårdgarantin och erbjudas vägledning i att söka vårdgivare med väntetid understigande 90 dagar. Vårdgivaren ska per specialitet och tertial redovisa hur många patienter som väntat mer än 90 dagar på operation. Vårdgivaren ska rapportera in information till landstingets centrala väntetidsregister (CVR) om patienter uppsatta på planeringslista avseende vissa behandlingar, åtgärder eller besök till specialistmottagning. Vårdgivarna ska vidare rapportera till Vårdmarknad, som är ett system för att presentera information till patienter om prognostiserad väntetid för vissa behandlingar, åtgärder eller besök till specialistmottagning. För arbetet med vårdgarantin och särskilt kring information har varje sjukhus en vårdgaranticoach. Förändrat uppdrag för geriatrik Den geriatriska vården i länet får från 2006 en i allt väsentligt gemensam uppdragsbeskrivning. I uppdraget förtydligas geriatrikens roll i närsjukvården, med områdesansvar och krav på samverkan med kommun och vårdgrannar. I uppdraget ingår utredning, diagnostik, behandling, vård och rehabilitering av kroppsliga sjukdomstillstånd för patienter äldre än 64 år med sammansatta behov, som inte kräver akutsjukhusets resurser. Både akut och planerad vård skall kunna erbjudas. En ny ersättningsmodell förväntas ge incitament för ett arbetssätt som innebär mer direktintag till geriatrisk klinik. Ansvaret för bedömning av om patient tillhör målgruppen åvilar ytterst vårdgivaren för det geriatriska omhändertagandet, som därmed också har betalningsansvaret. I praktiken innebär detta att för inneliggande patienter på akutsjukhus =65 år skall kontakt tas med berörd geriatrisk klinik för bedömning om behov av geriatrisk vård föreligger. Vid ett eventuellt beslut om inläggning skall detta i 90 procent av fallen ske inom 24 timmar. I annat fall skall patient övertas av annan geriatrisk klinik i länet. Geriatriken antas, mot den bakgrunden, kunna tillgodose en större del av behovet av sluten vård och inklusive rehabilitering samt vissa behov av öppenvårdinsatser. För akutsjukhusens del är det än så länge oklart vilka effekter den nya uppdragsbeskrivningen och ersättningsmodellen, kommer att medföra.

8 (8) För närvarande pågår inom Beställare Vård en översyn av vissa delar av den geriatriska vården. Uppdraget gäller fr a beskrivning av de geriatriska målgrupperna, konsekvenser av att ändra åldersgränsen till geriatrisk vård, geriatrikens förutsättningar att ta hand om äldre personer som insjuknar i hemmet samt konsekvenserna av att ta bort begränsningar i tillgång till palliativ vård för patienter i livets slutskede. Översynen beräknas vara klar under våren och kan komma att i olika delar påverka geriatrikens uppdrag Någon särskild beredning av sjukhusavtalen har inte skett i geografiska och medicinska beredningar. Huvuddelen av de verksamhetsförändringar som föreslås har beslutats i landstingsfullmäktige dels i samband med beslut om 3 S utredningen, dels i flerårsbudget för åren 2006-2008. Anna-Stina Nordmark-Nilsson Sören Olofsson