Implementering av mätningar med PROM

Implementering av mätningar med PROM inom hälso& sjukvården Bakom PROM center står Sydöstra Sjukvårdregionen (Landstingen i Östergötland, Jönköping och Kalmar), Hälsouniversitetet Linköping och Jönköping Academy i samverkan med det Nätverket Hälsofrämjande Sjukhus och vårdorganisationer. HFS

Förord Detta dokument är riktat till projektledare eller motsvarande med uppdrag att implementera användningen av PROM i sin verksamhet. Dokumentet kan med fördel användas som stöd vid en första uppstart av enstaka mätningar inom hälso- och sjukvården, och inte bara vid större implementeringsprojekt. På sista sidan finns en checklista som stöd vid implementeringen. För Promcenter, februari 2012 Promcenter sekretariat Evalill Nilsson Lotti Orwelius Region Skåne Bertil Olsson Elisabeth Persson Viveka Pålsson Christina Svensson Annika Thunander Regionalt cancercentrum syd Martin Malmberg Blekinge kompetenscentrum, Landstinget i Blekinge Jan Resebo Västerbottens läns landsting Marita Stenlund För kontakt var god se, fliken Kontakt. Foto och redigering: Pernilla Lindblom, Informationscentrum, Landstinget i Östergötland 2

Innehåll Förord 2 Innehåll 3 Vad är PROM? 4 Varför ska man använda PROM? 4 Implementering av PROM-mätning i verksamheten 4 Utförlig beskrivning av punkterna i checklistan 5 Formulera syfte och mål samt definiera målgrupp 5 Att välja lämpligt PROM 5 Hur gör man med patienter/respondenter som kräver särskild hänsyn? 5 Bekanta sig med valt PROM 6 Diskutera runt möjliga resultat vad ska resultaten leda till? 6 Bygga upp en organisation runt den praktiska insamlingen 7 Pappersversion eller elektronisk applikation? 7 Ska frågeformuläret besvaras vid särskilda fastställda tidpunkter i patientens sjukhistoria? 7 Utdelnings- och insamlingsmomentet 7 Hur ska man förmedla syftet med mätningarna till patienterna? 8 Hur ska datan bearbetas? 8 Resultatåterkoppling 8 Vilka personer ska ha återkopplingen, hur och när? 8 Ska man delge patienterna deras personliga data? 9 Hur använder jag resultatet för verksamhetsutveckling? 9 Sprida resultatet inom organisationen 9 Plan för vidmakthållande 9 Checklista 10 3

Vad är PROM? PROM är en akronym för det engelska uttrycket Patient Reported Outcome Measures; patientrapporterade utfallsmått. I begreppet inkluderas framförallt självskattade mått på hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL), funktionsförmåga och sjukdomssymptom, i form av validerade frågeformulär (instrument). Sammanställning av resultat från PROM-mätningar ger oss patienternas uppfattning av vårdens resultat, och ger viktig information i skapandet av en bättre och mer patientfokuserad vård. Varför ska man använda PROM? Det viktiga innan mätningar påbörjas är att definiera vad är det vi vill veta och varför. Exempel på syften kan vara: Att få systematisk kunskap om den självrapporterade hälsan i en patientgrupp. Uppföljning av verksamhetens vårdresultat relaterat till upplevda problem (till exempel oförklarligt dåliga vårdresultat hos vissa patienter/patientgrupper), som leder till förändring i behandlingsregim. Jämförelser av olika behandlingars påverkan på patientens självrapporterade hälsa. Utvärdering/uppföljning begärd av verksamhetsledning/sjukhusledning. Hälsoekonomiska analyser. Att erhålla underlag för patientsäkerhetsarbete. Implementering av PROM-mätning i verksamheten En teoretisk modell över faktorer som enligt vetenskaplig litteratur och enligt beprövad erfarenhet påverkar, och hur dessa påverkar patientgruppen, bör göras som bas för vilka faktorer som ska ingå i PROM-mätningarna. Detta dokument utgår från Rogers 1 teori Diffusion of innovations, rörande implementering av innovationer i en organisation, uppdelat i två faser: Initierings- och implementeringsfaserna. Initieringsfasen innebär att: Identifiera varför man vill mäta (se ovan). Välja för verksamheten lämpligt tillvägagångssätt och instrument. Implementeringsfasen innebär att: Strukturera/anpassa verksamheten så att mätningar kan genomföras och bli en sammanfogad del av verksamheten. Sprida kunskap om och erfarenhet av mätningarna inom hela verksamheten/organisationen (oftast börjar man inom en mindre del en verksamhet). Upprätta en plan för utvärdering och vidmakthållande över tid. 1 Rogers E.M. (2003). Innovations in organisations, i Diffusions of innovations, 5 upplagan, s 402-435, Free Press, New York 4

Utförlig beskrivning av punkterna i checklistan Formulera syfte och mål samt definiera målgrupp Formulera syfte och mål för verksamheten med att börja använda PROM, underbygg om möjligt med vetenskaplig litteratur (litteraturtips i detta syfte finns att tillgå via PROMcenters webbplats, fliken Publikationer). Definiera målgrupp för mätningen: Diagnosgrupp, annan grupp till exempel samtliga patienter i mars månad/viss veckodag, specifik åtgärd. Grupp och/eller individnivå. Inklusions-/exklusionskriterier. Övriga viktiga områden att fatta beslut om i detta skede: Besluten grundar sig på ovan gjorda val av syfte och mål. Bortfallsanalys (de patienter som inte vill vara med) bör göras, annars motiveras varför det inte gjorts. Ska alla patienter ingå i mätningarna eller bara ett urval? Ska mätningar ske kontinuerligt inom verksamheten eller ska enbart stickprov göras? Överväg att starta med en mindre pilotstudie. Dokumentera allt skriftligt för att ha ett gemensamt underlag som stöd för hela processen. Att välja lämpligt PROM Välj ett lämpligt mätinstrument eller kombination av instrument. Ett stöddokument runt principer vid val av PROM finns att tillgå via PROMcenters webbplats, fliken Publikationer. Observera att vissa instrument kräver licens för att få användas, och licensen kan dessutom kan vara förenad med vissa kostnader. Ta noga reda på vad som gäller för valt PROM innan mätningarna påbörjas. För vissa instrument medföljer mjukvara för beräkningar, för andra enbart instruktioner. Angående användning av PROM i Sverige på andra språk än svenska så är oftast ett PROM validerat för ett visst språk i en viss kultur, och det inte är självklart att till exempel den validerade arabiska versionen också är valid för arabisktalande i Sverige, eftersom den svenska kulturen kan vara mycket skild från den kultur instrumentet är validerat i (även om det förstås är fullt möjligt att den är valid även i Sverige). Hur gör man med patienter/respondenter som kräver särskild hänsyn? Proxymätningar (mätning genom ombud) kan bli aktuella för barn, patienter med nedsatt kognitiv fömåga, med flera. Det är önskvärt att patienter som behandlas inom olika verksamheter slipper svara 5

på likadana PROM inom flera verksamheter som de besöker. Samordning bör göras om möjligt. Vissa verksamheter som inte hittar något lämpligt befintligt PROM kan bestämma sig för att skapa ett eget instrument. Man kan också ha funnit ett presumtivt lämpligt PROM, som inte är översatt till svenska och vilja göra översättningen själv. Dock bör man vara medveten om att både utveckling och översättning av PROM tar tid (valideringsprocessen). Skapande av ett helt eget instrument försvårar dessutom jämförelser med andra patientgrupper. Verkar ändå skapande av eget PROM vara den mest optimala lösningen så tänk på möjligheten att försöka samarbeta nationellt med andra inom samma område. Bekanta sig med valt PROM Låt all personal som kommer att vara berörd av mätningarna och dess resultat själv få bekanta sig med valt/valda PROM, bland annat besvara instrumentet/instrumenten själva. Erfarenheter visar att det är väl värt tiden att alla som berörs av mätningarna får möjlighet att diskutera runt vilka items (frågor, påståenden) som egentligen ingår i instrumentet detta så att alla är överens om att instrumentet täcker behovet av kunskap, och att mätningen är det mest lämpliga sättet att på ett systematiskt sätt fånga önskad kunskap. Mätningen måste dessutom relateras till de insatser man avser att göra, det vill säga interventioner som kan tänkas påverka fysisk funktion bör mätas med instrument som har items som handlar om fysisk funktion och så vidare. Diskutera runt möjliga resultat vad ska resultaten leda till? Redan från början kan det vara klokt att ha en viss beredskap för olika typer av resultat. Om en mätnings gruppmedeltal visar att patienterna mår ungefär som referenspopulationen kan det förstås vara bra, men samtidigt är det bara ett medeltal. Bakom varje medeltal finns en spridning, en variation, som kan utforskas vidare. Fortsatta analyser behövs för exempelvis subgrupperingar och kontrollfaktorer. Andra data behöver samlas in för att kunna genomföra dessa analyser optimalt, såsom kön, ålder, sjukdomsgrad, komorbiditet, andra samtidiga behandlingar/interventioner och socioekonomi (det vill säga casemixanalys). Om man mäter flera gånger på samma patienter jämförs mätresultatet med patienternas föregående mätning(ar) i parade tester. Om mätningarna visar att patienterna mår mycket sämre än referenspopulationen eller andra motsvarande grupper, så kan detta vara ett förväntat resultat. Men om patienterna mår oförväntat dåligt (överlag eller inom vissa områden) uppkommer ett behov att försöka förändra behandlingsregimen till förmån för ett bättre behandlingsresultat för patienten. Förändringar efter intervention jämfört med före och/eller över tid (till exempel om förevärde saknas) kan visa på både förbättringar och försämringar eller oförändrat resultat, och måste alltid tolkas utifrån sitt sammanhang; typ av intervention, operation, patientgrupp, ålder etcetera. 6

Bygga upp en organisation runt den praktiska insamlingen Skapa ett dokument som beskriver alla moment i datainsamlingen och håll det uppdaterat angående vilka personer som är ansvariga för varje moment. Pappersversion eller elektronisk applikation? Oftast är det enklast att starta med en pappersversion av instrumentet, då alla PROM inte har e-applikationer. Nackdelen är dock att det kan vara mer tidskrävande, och kräva mer planering, så att det ständigt finns formulär tillgängliga. Om det finns en e-applikation så kräver även den användningen viss planering så att till exempel inte alla presumtiva respondenter försöker svara samtidigt om de är många (om inte systemet tål så stor belastning). Om ni funderar på att skapa egna e-applikationer, ta reda på i förväg vilka regler som gäller just för det PROM ni väljer (eventuell licenskostnad, PUL-regler, är det överhuvudtaget tillåtet att skapa egen applikation?). Rent strikt så behöver en ny applikation dessutom valideras, då man vet att e-applikationer faktiskt skiljer något mot pappersversioner. Det finns alltid respondenter som inte kan svara elektroniskt. Bestäm i förväg om dessa ska kunna svara via pappersversion eller telefonintervju i stället eller om de måste räknas in i bortfallet. Valet beror på vilken struktur verksamheten byggt upp runt mätningarna och vilka resurser som finns tillgängliga. Ska frågeformuläret besvaras vid särskilda fastställda tidpunkter i patientens sjukhistoria? Många väljer av praktiska skäl att förlägga mättillfällena till sådana tillfällen då man ändå träffar patienten, gör någon annan mätning eller liknande. Detta är ett lämpligt förfarande om man inte av andra skäl behöver mäta vid ett specifikt tillfälle, till exempel att mätningen bör hamna i ett visst medicinskt skede. Konsensus saknas. Medskick/hemskick av frågeformulär med frankerat returkuvert alternativt att patienten tar med formuläret vid inplanerat återbesök är vanliga sätt att få in svaren. Hur länge ska man följa patienten över tid? Beslut tas utifrån patientgrupp, syfte och mål. För vissa räcker kanske en enda mätning, medan andra, till exempel personer som överlevt cancer, kan behöva följas under lång tid. Konsensus saknas. Ju längre tid man följer patienter bör man fundera över hur andra saker i patienternas liv kan påverka mer än interventionen i sig själv. För att hantera detta kan till exempel kontrollgrupper behövas. Utdelnings- och insamlingsmomentet Utse ansvarig för tryckning/utskrift av pappersversionen alternativt ansvarig för att den elektroniska applikationen fungerar utan problem. Utse ansvarig för utdelning/utskick av pappersversionen alternativt ansvarig för att patienterna får tillgång till den elektroniska applikationen (webbadress, lösenord, pekskärm, datapenna). Utse ansvarig för insamling av pappersversionen, om den samlas in vid annat tillfälle än då den delas/skickas ut. 7

Om frågeformuläret delas ut och samlas in vid samma tillfälle, det vill säga om patienten besvarar det i närheten av vårdpersonal och kanske ger tillbaka formuläret direkt i handen till personalen, bör man tänka på att den praktiska hanteringen planeras därefter. Patienten har kanske precis angett stora brister i hälsorelaterad livskvalitet, som måste bemötas på professionellt sätt direkt i insamlingssituationen. Dessutom kan svaren i sig påverkas av vårdpersonalens närvaro. Hur ska man förmedla syftet med mätningarna till patienterna? Det finns olika kommunikationsvägar: Muntligt, exempelvis vid återbesök eller vid utskrivning från sjukhuset. Följebrev till hemskickat frågeformulär. Allmänt på sjukhusens webbplats. Det är viktigt att patienterna känner att det är meningsfullt att svara på frågorna. PROMcenter har en film (Marika Wenemark, 35 minuter) på sin webbplats om respondentperspektiv inom denna typ av mätningar, titta gärna på den på: vimeo.com/34016769 Hur ska datan bearbetas? Hur datan ska bearbetas ska diskuteras innan mätningarna startas. Välj lämpligt databearbetningsprogram, till exempel statistikprogram såsom Stata, SPSS med flera, om inte mjukvara medföljer licensen. Bestäm vem, till exempel statistiker, som ska bearbeta data (var rädd om databasen och låt enbart några få ha tillgång till den). Vissa enklare beräkningar kan också göras i till exempel Excel. Data återförs från analysperson till projekt/forskningsansvarig i den specifika studien eller motsvarande, och denna kompletterar vid behov analyserna och gör bedömning av om processen kan fortskrida eller om något steg måste omvärderas. Bortfallsanalys bör göras om möjligt. Inför nästa steg är det viktigt att de data som ska presenteras går lätt och snabbt att förstå, av såväl profession som patienter. Lättförståeliga grafer är därför ofta att föredra. Resultatåterkoppling Vilka personer ska ha återkopplingen, hur och när? Återkoppling sker till berörda personer utifrån syfte och mål med mätningarna. Exempel: Om kontinuerlig mätning på gruppnivå: Grafer redovisas och diskuteras på personalmöten och arbetsplatsträffar med regelbundna tidsintervall. Om kontinuerlig mätning på individnivå: Grafer och liknande bör finnas tillgängliga vid patientbesöket (enklare med e-applikation). Om stickprovsmätning på gruppnivå: Stickprovsresultat redovisas och diskuteras på personalmöten/arbetsplatsträffar några gånger om året samt vid behandlingsförändringar och liknande, för att kunna jämföra resultat över tid eller mot annan behandling. 8

Ska man delge patienterna deras personliga data? Om man planerar att använda data på individnivå är det självklart att diskutera mätresultatet med patienten. Exempel finns på att resultatet har använts som utgångspunkt för patientsamtalet: Jag ser här att du verkar ha mycket smärta och att det begränsar ditt liv. Kanske behöver man ha en beredskap för att patienten vill ta med en kopia av sitt resultat hem, men hittills är vår erfarenhet att patienterna inte efterfrågat detta. Om man enbart har data på gruppnivå behöver man fundera noga över om och i så fall hur man kan delge patienter dessa resultat på ett givande sätt fastän man inte tänker följa upp dem på individnivå. Hur använder jag resultatet för verksamhetsutveckling? Utgå från diskussionen runt åtgärder vid olika möjliga resultat (se ovan). Vilka delar av behandlingsregimen kan behöva ändras? Finns det något mer man kan behöva veta om patienternas situation för att kunna tolka resultatet (casemix)? Är resultatet generaliserbart, alltså överförbart till andra verksamheter, till exempel liknande patientgrupper på andra sjukhus? Sprida resultatet inom organisationen Använd olika informationsvägar, till exempel både arbetsplatsträffar och mindre formella sammankomster, skriftliga rapporter, webbplatser, nyhetsbrev och personaltidningar för att sprida resultatet inom organisationen. Kom ihåg att det kan vara av värde att även sprida ofördelaktiga resultat och misslyckade processer, för även här kan man få viktig kunskap. Plan för vidmakthållande Det är av största vikt att integrera PROM-arbetet i verksamhetens befintliga arbetsuppgifter/beskrivningar, så att det inte bara hänger på eldsjälar. PROM-arbetet ska genomsyra verksamheten och vara en självklar del i arbetet med verksamhetsutveckling och patientsäkerhet. Projektledaren bör därför skapa en skriftlig plan för vidmakthållande om mätningarna har bedömts att tillföra värdefull information och implementeringen varit framgångsrik. 9

Checklista vid implementering av PROM-mätning inom hälso- och sjukvården Väldefinierat uppdrag finns Projektgrupp är utsedd Tidsplan för projektet är upprättad Syfte och mål finns formulerat Målgrupp är definierad Lämpligt PROM (mätinstrument) utifrån syfte och mål har valts Berörd personal har själva fått besvara valt PROM Berörd personal har fått diskutera om valt PROM passar syfte, mål och målgrupp Berörd personal har fått diskutera runt möjliga mätresultat och konsekvenserna av dessa Arbetsplan för datainsamlingen är upprättad Distributionssätt valt Mättillfällen fastställda Personer att genomföra insamlingen utsedda Respondentvänligt informationsmaterial framtaget Planen följer reglerna för personregister Form för datalagring/datasäkerhet bestämd Form för databearbetning bestämd Plan för resultatåterkoppling är upprättad avseende: Verksamhet Patienter (om tillämpligt) Plan för vidmakthållande är upprättad Bakom PROM center står Sydöstra Sjukvårdregionen (Landstingen i Östergötland, Jönköping och Kalmar), Hälsouniversitetet Linköping och Jönköping Academy i samverkan med det Nätverket Hälsofrämjande Sjukhus och vårdorganisationer. HFS