Klinisk Försäkringsmedicin VGR Britt Arrelöv MDPhD 27.9 2018
. Övergripande syfte: Att rehabiliteringskoordinatörer och andra som är involverade i sjukskrivningsprocessen fördjupar sina kunskaper inom det försäkringsmedicinska kompetensområde bidrar till utveckling av VGRs arbetet med det försäkringsmedicinska uppdraget vad gäller kunskap, färdigheter och förhållningssätt
Reflektion! Vad förväntar jag mig av denna dag?
Försäkringsmedicin Ett kunskapsområde om medicinska förhållanden kopplat till försäkringsjuridik försäkringsmässiga konsekvenser vid sjukdom och skada
NFF 22.11 2017 Försäkringsmedicinsk definition Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.
Kompetensområdets innehåll -omfattar alla former av allmänna och privata försäkringar kopplade till sjukdom/skada -innefattar medicinska konsekvenser och risker beroende på försäkringens utformning -innebär bedömning av hur en sjukdom/skad påverkar funktions- och aktivitetsförmåga -innebär att medicinska bedömningar och insatser ska kopplas till gällande regelverk -innebär en avgränsning mot icke-medicinska förhållanden -innebär en avgränsning mot övrig medicinsk juridik som kräver medicinska utlåtanden
Sjukvårdens uppdrag i sjukskrivningsprocessen Medicinskt Fastställa diagnos och ge medicinsk behandling samt rehabilitering Försäkringsmedicinskt Bedöma arbetsförmåga, prognostisera åtgärdsbehov och tid för arbetsåtergång samt utfärda medicinska underlag Kommunikation Förse andra aktörer med medicinsk kunskap och begriplig information om bedömningar och genomförda åtgärder
Sjukskrivning som integrerad del av vård och behandling. Vad innebär det?
Kompetens Alla kompetenser som är kopplade till en specifik befattning/uppgift behöver tydligt definieras och man behöver titta på vilka beteenden som är kopplade till kompetensen.
Vilken kompetens behövs för sjukskrivningsarbetet? Arrelöv, Goine, Edlund
Stakeholders Problem categories Competencies The physician in charge Practitioner patient interaction Medical Expert The concerned Health Care Unit Work capacity assessment Communicator The Health Care System of the region Interaction with the Social Insurance Administration The patient s workplace and the labour market Collaborator Manager The patient and the employer Sick-listing practice Health Advocate The Social Insurance Administration and legislation Collaboration and resource allocation within the Health Care System Leadership and routines at the Health Care Unit Scholar Professional Kiessling, Arrelöv
Kompetensmål rehabiliteringskoordinator 1. Ha kunskap om lagar och andra föreskrifter som berör hälso- och sjukvården inom det försäkringsmedicinska området 2. Hantera försäkringsmedicinska aspekter kopplat till sjukförsäkringen vid vård, behandling och rehabilitering 3. Uppmärksamma tidiga signaler och riskfaktorer för att undvika eller förkorta sjukskrivning 4. Bedöma behov av koordinerande insatser vid risk för eller etablerad sjukskrivning 5. Bistå i utfärdandet av medicinska underlag kopplade till sjukförsäkringen 6. Hantera frågor kopplat till sjukförsäkringen oberoende av patientens kön, etnisk tillhörighet, trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder 7. Hantera etiska problem samt värde- och rollkonflikter kopplat till sjukförsäkringen 8. Redogöra för olika aktörers uppdrag, ansvar och resurser samt hur dessa relaterar till varandra, i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 9. Kunna samverka i försäkringsmedicinska frågor som rör den enskilda patienten inom vårdteamet och med andra aktörer inom och utanför hälso- och sjukvården 10.Tillsammans med patienten och behandlande läkare värdera konsekvenserna av patientens sjukskrivning och möjligheten att förstärka individens resurser för att främja hälsa och återgång i arbete 11.Tillsammans med patienten och behandlande läkare utforma en ändamålsenlig och realistisk rehabiliteringsplan 12. Tillämpa Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd vid bedömning av arbetsförmåga
Kompetensmål övrig vårdpersonal 1. Ha kunskap om lagar och andra föreskrifter som berör hälso- och sjukvården inom det försäkringsmedicinska området 2. Hantera försäkringsmedicinska aspekter vid vård, behandling och rehabilitering av sjukskrivna patienter 3. Uppmärksamma tidiga signaler och riskfaktorer vid sjukskrivning samt undvika medikalisering 4. Bistå med bedömning av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt samarbeta med övriga vårdteamet vid utfärdandet av medicinska intyg och utlåtanden 5. Bemöta patienter i behov av bedömningar med respekt oberoende av kön, etnisk tillhörighet, trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder 6. Hantera etiska problem samt värde- och rollkonflikter kopplat till försäkringsmedicinska bedömningar 7. Tillsammans med patienten och övriga vårdteamet värdera konsekvenserna av patientens sjukskrivning och möjligheten att förstärka individens resurser för att främja hälsa och återgång i arbete 8. Tillsammans med patienten och övriga vårdteamet utforma en ändamålsenlig och realistisk rehabiliteringsplan
Aktuella regelsystem och fastställda rekommendationer Lagar, förordningar och föreskrifter Sjukförsäkring Arbetslöshetsförsäkring Försörjningsstöd Arbetsmiljölagstiftning Sekretesslagstiftning Socialstyrelsens intygsföreskrift Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Etiska riktlinjer Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd
Medicinska underlag Hur sjukvården ska dokumentera underlag och försäkringsmedicinska ställningstaganden Hur sjukvården kan bedöma och beskriva en patients funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt dess varaktighet Kunna använda Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd och andra vägledningar i det praktiska arbetet med sjukskrivningar
Aktörernas uppdrag, roller, ansvar Hälso- och sjukvårdens uppdrag, roll och ansvar utifrån de lagar, förordningar och föreskrifter som reglerar sjukvården och sjukvårdspersonalens yrkesutövning Övriga aktörers uppdrag och ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och hur de relaterar till varandra Aktörer: individen själv, dennes arbetsgivare, företagshälsovård, försäkringskassa, arbetsförmedling, socialtjänst Vilken information de olika aktörerna behöver från sjukvården för att kunna ta sitt lagstiftade ansvar
Samordning och samverkan Hur sjukvården kan hantera försäkringsmedicinska frågeställningar i kontakter med patienter, myndigheter och andra organisationer Hur man initierar och medverkar i samverkan med andra aktörer
Sjukdom, funktionshinder och arbete Sambandet mellan medicinskt (medfödd, sjukdom, skada) betingade funktionshinder med frågeställningar runt sjukskrivning Hur sjukvården kan bedöma en patients funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning Hur sjukvården kan avgränsa medicinska orsaker till patientens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning Risker för ojämlikhet avseende kön, etnicitet m.m. som uppstår vid försäkringsmedicinska frågeställningar vid sjukskrivning Risk och friskfaktorer för förebyggande av långvarig sjukskrivning Resurser och verktyg för möjlighet att arbeta trots sjukdom och funktionshinder Anpassning av arbetsplats, arbetsuppgifter och arbetstider Arbetshjälpmedel Omplacering Utbildning och kompetensutveckling Arbetsträning och arbetsprövning Rehabiliteringsersättning
Reflektion! Har ni inom er verksamhet den kompetens ni behöver för det försäkringsmedicinska uppdraget? Om inte vad skulle ni behöva mer av?
Hur uppnå kompetens Auskultation/medsittning innehållande Patientmöte med försäkringsmedicinsk bedömning och utfärdande av läkarintyg vid sjukskrivning Uppföljande diskussion runt vägval och förhållningssätt Kurser/utbildning Basutbildning innehållande teoretiska moment, gruppdiskussioner och fallbeskrivningar utifrån mål och beskrivning av innehåll i vägledningen Påbyggnadsutbildning innehållande fördjupning utifrån kompetens och funktion i form av Seminarier/nätverksmöten Webutbildning Interaktiva utbildningsverktyg
Reflektion! Hur ofta upplever läkare problem i arbetet med sjukskrivningar? Vilka problem upplever och rapporterar läkare i arbetet med sjukskrivningar? Varför upplever läkare problem i arbetet med sjukskrivningar?
Hur ofta problematiskt med sjukskrivningsärenden Oftare än 10 ggr/vecka 2 6-10 ggr/vecka 6 1-5 ggr/vecka 34 Någon gång/månad 29 Några gånger/år 20 Aldrig/i stort sett aldrig 9 0 10 20 30 40 % Alexandersson et al
Alexandersson et al
Hur problematiskt är det att... Mycket Ganska bedöma funktion 18 33 bedöma arbetsförmåga 26 36 bedöma arbetsförmåga för arbetslös 32 36 göra en prognos för arbetsoförmåga 24 36 handlägga ev förlängning avsjukskrivning där annan läkare skrivit tidigare intyg 27 33 de två rollerna 23 30 komplettera intyg till FK 30 38 Alexandersson et al 0 10 20 30 40 50 %
Hur problematiskt skriva läkarintyg till FK? % 50 46 40 30 20 10 6 10 8 13 28 25 24 28 38 39 36 21 28 28 23 2004 2008 2012 2017 0 Mycket Ganska Lite Inte alls Alexandersson et al
Ingen tydlig koppling mellan sjukdom/skada och arbetsförmåga Komplexiteten i orsakssamband kring sjukfrånvaro Svårt att objektivt värdera arbetsförmåga Stor osäkerhet kring prognos Många aktörer ev. med olika mål involverade Evidens saknas kring ovanståenderandomiserade studier omöjliga
Försäkringstyper -Allmänna försäkringar, dvs. av staten reglerade försäkringar som ger ersättningar vid sjukdom eller skada -Privat (arbetsmarknadens parter) tecknade försäkringar som ger ersättning vid skada, sjukdom eller dödsfall, t.ex. livförsäkring, trafikförsäkring -Försäkringar som skyddar mot skadeståndsanspråk vid skada eller sjukdom, t.ex. patientförsäkringen, läkemedelsförsäkringen och läkares ansvarsförsäkring
Socialförsäkringarna regleras av riksdag, regering och myndigheter Privata försäkringar regleras genom avtal
Reflektion! Vem bestämmer vad hälso- och sjukvården ska göra? Vem bestämmer hur hälso- och sjukvården ska organiseras? Vem bestämmer vad som ska prioriteras?
Hur styrs hälso- och sjukvården? Staten; Statlig finansiering, Lagar, förordningar och föreskrifter, Nationella riktlinjer, Överenskommelser med SKL Landstinget/regionen; Finansiering, Sjukvårdsstruktur, Uppdrag med ekonomisk ersättning, uppföljning Verksamheten; Organisation, Arbetsfördelning, Samverkan Professionen; Etiska regler - Kvalitetsindikatorer
Vad säger lagen om sjukpenningrätt? 1. Försäkrad i Sverige 2. Inkomst från en arbetsgivare som har sin verksamhet i landet 3. Sjukpenninggrundande inkomst (SGI) 4. Nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom
Sjukdom/skada Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning Nedsatt arbetsförmåga
Reflektion! Vilken betydelse har sjukvården för utfallet i sjukskrivningsprocessen?
I patientens möte med vården fattas avgörande beslut Vad innebär det?
Övriga aktörer -är på olika sätt beroende av det som händer vid mötet -försöker påverka utfallet utifrån sina intressen och behov
Reflektion! Vilka skyldigheter finna att utfärda försäkringsmedicinska intyg?
Lagreglerad skyldighet Från intygsföreskriften Den som är skyldig att föra patientjournal ska utfärda intyg om en patients vård, på begäran av honom eller henne, finns i patientlagen (2014:821) och patientdatalagen (2008:355). I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns bestämmelser om vissa läkares och tandläkares skyldighet att göra undersökningar och avge utlåtanden på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet, polismyndigheten eller överförmyndare. Enligt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ska verksamhetschefen ansvara för att den som varit intagen på sjukhus på begäran avgiftsfritt får intyg om orsaken till intagningen och om tiden för intagningen och utskrivningen.
Patienten är uppdragsgivaren Den som ansöker om en förmån ska tillsammans med ansökan lämna läkarintyg/utlåtande Ibland regleras vem /vilken yrkeskategori som ska utfärda utlåtandet/intyget
Ett intyg beskriver ett sakförhållande t.ex. omfattningen av en kroppsskada som iakttagits vid undersökning Ett utlåtande innehåller också en bedömning t.ex. om vad som orsakat skadan eller en prognos
Ett intygs utformning och innehåll Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg. Identiteten på den som intyget gäller ska vara fastställd. Vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg ska intygsutfärdaren endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om. Intygsutfärdaren ska beakta att ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang. Av ett intyg ska det framgå från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egna uppgifter eller om de härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är uppgifter som ligger till grund för bedömningen och vad som är intygsutfärdarens bedömning. Ett intyg ska vara tydligt utformat och så lätt som möjligt att förstå för intygspersonen eller för någon annan mottagare av intyget. Innebörden av medicinska eller andra termer som inte kan anses vara allmänt kända ska förklaras. Om ett intyg är avsett att användas vid domstol eller i något annat rättsligt sammanhang, ska det anges i intyget. Ett intyg ska innehålla uppgifter om de undersökningar, journalhandlingar och andra handlingar samt upplysningar som ligger till grund för den bedömning som intygsutfärdaren gör vid utfärdande av intyget. Det ska framgå av intyget i vilka avseenden de olika uppgifterna ligger till grund för bedömningen. Socialstyrelsen
Sekretess Ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt.
Inom socialförsäkringen gäller sekretess om man kan anta att viss skada uppstår om uppgiften lämnas ut Inom sjukvården gäller sekretess i alla fall där det inte står klart att uppgiften kan röjas utan risk för skada SEKRETESS!!!!
Den allmänna sjukvården måste på begäran lämna ut de handlingar som Försäkringskassan och Domstolen behöver Men Inte rätt att på eget initiativ lämna ut uppgifter Information av betydelse för tillämpningen av lagen Andra uppgifter prövning utifrån sekretesslagen Sekretessen är svagare hos dessa myndigheter
Sekretess gäller inte mot individen själv I princip alltid rätt att ta del av Sin patientjournal Akten hos Försäkringskassan, andra myndigheter eller domstolar
Reflektion? Vem kan avgöra om jag är så sjuk att jag inte kan arbeta? Jag själv Läkaren Arbetsgivaren Försäkringskassan
"Fokus på arbetsåtergång är betydelsefullt i mitt arbete med sjukskrivning"? % 50 46 45 43 43 43 45 Instämmer helt 42 42 Instämmer i stort 40 Instämmer knappast 30 Instämmer inte alls 20 10 0 8 Läkarexamen + leg. läkare 10 9 9 3 3 4 4 Pågående STutbildning Specialistutbildad Samtliga Alexandersson et al
Att tänka på/ta reda på vid sjukskrivning av patienter med svårbedömd problematik 1. Vad är orsaken till önskan om sjukskrivning just nu 2. Hur ser familjesituationen ut 3. Förekommer våld eller missbruk i familjen 4. Eget risk- eller missbruk av läkemedel, alkohol, annat 5. Kost- motion och andra levnadsvanor 6. Förekommer problem på arbetsplatsen 7. Ekonomiska problem/oro 8. Risk för medikalisering och långvarig sjukskrivning 9. På vilket sätt påverkar en sjukskrivning patientens situation på kort och lång sikt
Hur problematiskt bedöma arbetsförmåga? % 50 42 40 30 20 21 21 25 34 35 35 36 33 32 29 2004 2008 2012 2017 10 11 11 12 11 11 0 Mycket Ganska Lite Inte alls Alexandersson et al
Hur ofta innebär sjukskrivningsärenden ett arbetsmiljöproblem för Dig? > 10 ggr/vecka 4 6-10 ggr/vecka 6 1-5 ggr/vecka 21 Någon gång/månad 20 Några gånger/år 20 Aldrig 29 0 10 20 30 40 % 50 Alexandersson et al
Upplevde aldrig sjukskrivningsarbetet som ett arbetsmiljöproblem % 60 50 40 30 20 10 0 51 42 29 2008 2012 2017 Alexndersson et al
Vad händer nationellt som VGR kan ha nytta av? SKL Försäkringsmedicin i organisation för kunskapsstyrning Kurs i försäkringsmedicin för ST- läkare Webbaserad utbildning On-line utbildning Rapport om ledning och styrning Utvecklingsförslag Intygsprojektet Digitalisering av intyg Översyn av befintliga intyg och formulär Socialstyrelsen Översyn av intygsföreskriften Översyn av övergripande principerna i beslutsstödet
Försäkringsmedicin i organisation för kunskapsstyrning Ingår i programområde Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin Regionala representanter håller på att utses Landstingen håller på att se över den regionala organisationen för kunskapsstyrning
Kurs i försäkringsmedicin Grundblock 1.A) Introduktion 1.B) Hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska ansvar 1.C) Arbetsgivarens och välfärdsaktörernas ansvar 1.D) Testa dina baskunskaper Fördjupningsmoduler 2. Barn och unga vuxna med funktionsnedsättning 3. Vuxna med varaktig funktionsnedsättning 4. Långa och komplexa sjukskrivningar 5. Kognitiv funktionsnedsättning och sjukskrivning 6. Graviditet och försäkringsmedicin 7. Arbetsskador och arbetsolycksfall
Verksamhetschefens ansvar 1. Inom ramen för ledningssystemet ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för det systematiska kvalitetsarbetet för sjukskrivningsprocessen 2. Ansvara för att mål för arbetet med sjukskrivningsprocessen formuleras och uppnås 3. Ansvara för uppföljning och analys av sjukskrivningsprocessen, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra arbetet 4. Fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för de intyg som utfärdas inom verksamhetsområdet 5. Fortlöpande följa upp verksamheten och säkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen uppfyller kvalitets- och säkerhetskraven i dessa föreskrifter Socialstyrelsen
Övrig hälso- och sjukvårdspersonals ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat Socialstyrelsen
Gemensamma rutiner/policy % 50 42 43 47 45 50 40 30 20 15 20 18 18 13 13 15 20 24 17 2004 2008 2012 2017 10 0 Ja, och den är väl förankrad Ja, men den är inte väl förankrad Nej Vet inte Alexandersson et al
Nytta av rutinerna/policyn? 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 2012 80 Ja 78 20 Nej 2017 22 Alexandersson et al
Stöd från närmaste ledning? 50 40 30 20 % 26 23 23 24 41 46 45 45 33 31 32 31 2004 2008 2012 10 2017 0 Ja, stort stöd I viss mån Nej Alexandersson et al
DISKUSSION Hur behöver VGRs arbete med sjukskrivning och andra försäkringsmedicinska frågeställningar utvecklas för att säkerställa kvalitet och patientsäkerhet? Hur behöver din vårdenhets arbete utvecklas för att förbättra situationen för såväl patienter som personal?