Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-04-05 Diarienummer: 2017-0654 Fördjupad uppföljning Ultragyn Sophiahemmet
Revisorer: Mathias Pålsson Överläkare gynekologi och reproduktionsmedicin Extern revisor Eva Uustal Överläkare Extern revisor Samordning: Isabel Modigh Controller Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Sammanfattning Efter att ha fått ett externt tips med indikationer på att Ultragyn Sophiahemmet ( Vårdgivaren ) för att öka sina intäkter från Stockholms läns landsting ( SLL ) genomför onödiga ingrepp på patienterna genomförde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) i mars 2017 en fördjupad uppföljning av Vårdgivaren i syfte att utreda huruvida det föreligger en verklig grund för dessa indikationer. Med hjälp av två erfarna gynekologer granskade HSF innehållet i patientjournaler för ett urval av hysteroskopier och salpingektomier som Vårdgivaren debiterat HSF för under 2015-2016. 1 HSF undersökte dels om själva rapporteringen (debiteringen) av vårdkontakterna skett enligt gällande regler, och dels huruvida ingreppen varit medicinskt motiverade och om patienterna drabbats av några komplikationer till följd av ingreppen. Följande vårdåtgärder granskades vid den fördjupade uppföljningen: Åtgärdskod Antal LCC05 Hysteroskopisk resektion 57 LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning 70 LBE01 Laparoskopisk salpingektomi 14 Den fördjupade uppföljningen visade att en felaktig åtgärdskod använts i 48 fall av de granskade vårdkontakterna som debiterats som LCC05 Hysteroskopisk resektion. Detta har i vissa fall haft inverkan på ersättningen från SLL. I tre fall saknades strikt medicinsk indikation för det genomförda ingreppet som utfördes på patienternas önskemål. I ytterligare två fall var det inhämtade underlaget inte tillräckligt omfattande för att bedöma huruvida medicinsk indikation förelegat eller inte. När det gäller LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning hade en felaktig åtgärdskod registrerats i 13 fall. Den korrekta åtgärdskoden skulle ha genererat en lägre ersättning från SLL i 11 fall. I fem fall var det inhämtade underlaget inte tillräckligt omfattande för att bedöma huruvida medicinsk indikation förelegat eller inte. Vidare saknades journalanteckning helt för det aktuella datumet i ett fall. I samtliga fall då LBE01 Laparoskopisk salpingektomi rapporterats för de granskade vårdkontakterna hade en sådan genomförts, och i de flesta fall hade även äggstockar och/eller livmoder tagits bort. Samtliga granskade ingrepp bedömdes ha varit medicinskt motiverade att genomföra. 1 Hysteroskopi är en titthålsundersökning av livmoderhålan, och används både för att ställa diagnos och för att behandla. Salpingektomi innebär avlägsnande av äggledare.
Innehållsförteckning 1 Bakgrund... 1 2 Syfte... 2 3 Metod... 2 4 Resultat och slutsatser... 2 4.1 LCC05 Hysteroskopisk resektion... 3 4.1.1 Har hysteroskopisk resektion rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering?. 3 4.1.2 Har hysteroskopisk resektion varit medicinskt motiverat att genomföra?... 4 4.1.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet?... 4 4.2 LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning... 5 4.2.1 Har hysteroskopi med adherenslösning rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering?... 5 4.2.2 Har hysteroskopi med adherenslösning varit medicinskt motiverat att genomföra?... 5 4.2.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet?... 6 4.3 LBE01 Laparoskopisk salpingektomi... 6 4.3.1 Har laparoskopisk salpingektomi rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering?... 6 4.3.2 Har i laparoskopisk salpingektomi varit medicinskt motiverat att genomföra?... 6 4.3.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet?... 6 5 Övrigt... 7
1 Bakgrund Ultragyn Sophiahemmet ( Vårdgivaren) har sedan januari 2012 avtal med Stockholms läns landsting ( SLL ) inom Vårdval för specialiserad gynekologisk vård, vilket fram till och med 2016-12-31 bland annat reglerades i Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2013. Uppdraget ska utgöra en del av det utbud som SLL bedömer ska finnas inom gynekologisk vård, och vara ett komplement till primärvården som utgör första linjens vård, och till den högspecialiserade våren som framförallt ges vid akutsjukhusen. Enligt Allmänna utgångspunkter (kap 3) i Regelboken ska vården som ges inom vårdvalet vara relevant i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt ges på lägsta effektiva omhändertagandenivå enligt den så kallade LEON-principen. Vårdgivaren ska också bedriva ett aktivt riskförebyggande arbete för att förhindra vårdskador. Ersättningen som utbetalas till vårdgivarna inom vårdvalet är prestationsbaserad och grupperad i produkter för olika kategorier av åtgärder och på olika resursnivåer. Vårdgivarna ansvarar för att rapportera in adekvata åtgärdskoder (KVÅ) för de genomförda vårdkontakterna till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ( HSF ) för debitering. 2 HSF fick i mars 2017 ett externt tips om att Vårdgivaren i ett förmodat syfte att erhålla högre intäkter från SLL genomför ingrepp utan medicinsk indikation på patienter, och att Vårdgivaren genom detta förfarande också utsätter patienter för onödiga risker. 2 För mer information om KVÅ, se www.socialstyrelsen.se För information om hur de olika vårdvalsprodukterna var grupperade under den granskade perioden se Urval av diagnos och KVÅ-koder för specialiserad gynekologisk vård, vårdval i Stockholms läns landsting. För prislista som var aktuell t o m maj 2015 se Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2013. För prislista from första juni 2015 se Ändringsmeddelande till Regelbok för specialiserad gynekologisk vård 2015-03-30 1
2 Syfte Då HSF fått ett externt tips om att Vårdgivaren genomfört onödiga ingrepp på patienter i syfte att erhålla högre intäkter från SLL var syftet med den fördjupade uppföljningen att för ett urval av ingrepp dels utreda huruvida dessa ingrepp varit medicinskt motiverade att genomföra och om patienterna drabbats av några komplikationer till följd av ingreppen, och dels att kontrollera om registrering skett enligt gällande avtal. HSF har för följande tre olika vårdåtgärder haft för avsikt att få svar på nedanstående frågeställningar: 1. LCC05 Hysteroskopisk resektion 2. LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning 3. LBE01 Laparoskopisk salpingektomi Har ingreppet rapporterats med korrekt åtgärdskod för debitering? Har ingreppet varit medicinskt motiverat att genomföra? Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? 3 Metod Den fördjupade uppföljningen genomfördes genom granskning av 141 patientjournalanteckningar ur det slumpmässiga urval som gjorts utifrån granskningens frågeställningar. Följande vårdåtgärder som Vårdgivaren rapporterat och debiterat SLL för granskades: hysteroskopiska resektioner (57st), hysteroskopier med adherenslösning (70st) samt laparoskopiska salpingektomier (14st). Journalgranskningen ägde rum i mars 2017 HSF:s lokaler på Hantverkargatan 11B efter att tjänstemän från HSF varit hos Vårdgivaren och inhämtat kopior av patientjournaler. Materialet som granskades hade anonymiserats på plats hos Vårdgivaren i samband med inhämtningen genom att patienternas personuppgifter avlägsnats från utskrifterna. Granskningen utfördes av två gynekologer med lång erfarenhet inom specialiteten, och med god kännedom kring gällande regelverk. I de få fall då de granskande läkarna hade olika åsikter vid bedömningen valdes det alternativ som är till Vårdgivarens fördel. 2
4 Resultat och slutsatser 4.1 LCC05 Hysteroskopisk resektion Patientjournaler granskades för 57 vårdkontakter då åtgärdskod LCC05 Hysteroskopisk resektion (hädanefter kallad hysteroskopisk resektion) varit styrande för debiteringen. 4.1.1 Har hysteroskopisk resektion rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LCC05 Hysteroskopisk resektion 9 16% Nedanstående skulle enligt vad som framkom av patientjournal istället ha registrerats och debiterats som: -LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning 1 2% -LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 46 81% -ULC05 Hysteroskopi med biopsi 1 2% Enligt vad som kunde utläsas ur patientjournalerna hade fel åtgärdskod registrerats för debitering i 48 (84%) av de granskade fallen. I ett fall var det fråga om en hysteroskopi med adherenslösning, vilken ger samma ersättning från SLL som den felaktigt registrerade koden för hysteroskopisk resektion. I de övriga fallen skulle rapportering av korrekt åtgärdskod ha genererat en lägre ersättning från SLL. I 46 fall var det hysteroskopi med exstirpation av förändring som hade genomförts, vilket innebär att en specifik förändring (t.ex. polyp eller myom) tas bort. Vid hysteroskopisk resektion hyvlas merparten av livmoderslemhinnan bort. I elva av dessa fall hade hysteroskopisk resektion rapporterats in felaktigt för debitering trots 3
att behandlande läkare i journalanteckningen angett åtgärdskoden för hysteroskopi med exstirpation av förändring, vilket kan anses som särskilt anmärkningsvärt. Eftersom Vårdgivaren vid upprepade tillfällen registrerat en felaktig åtgärdskod för genomförda ingrepp har Vårdgivaren erhållit en för hög ersättning från SLL. 4.1.2 Har hysteroskopisk resektion varit medicinskt motiverat att genomföra? I tre fall (5%) saknades absolut medicinsk indikation för de genomförda ingreppen, och i ytterligare två fall (4%) gick det inte att utläsa ur det inhämtade materialet huruvida de genomförda åtgärderna varit medicinskt motiverade eller inte. Samtliga dessa fem fall var sådana då en hysteroskopi med exstirpation av förändring genomförts istället för en hysteroskopisk resektion, vilket var vad som debiterats. I de tre fall då revisorerna ansåg att det saknades absolut medicinsk indikation för ingreppet berodde det på att patienterna enligt journaldokumentationen inte hade haft några rapporterade blödningar. Det fanns dock beskrivning av misstänkta polyper som upptäckts med ultraljud. I dessa fall tycks Vårdgivaren ha betraktat patientens oro och önskemål om operation som operationsindikationer eftersom den låga risken med ingreppet får vägas mot fördelen för patienten. Detta förfarande är inte att betrakta som något allvarligt fel. Att det i två fall inte gick att bedöma utifrån det inhämtade materialet huruvida det funnits indikationer för att genomföra ingreppet eller inte, berodde på att det inte fanns någon operationsindikation angiven i operationsanteckningen, vilket det bör göra. Särskilt om ytterligare dokumentation på den egna kliniken saknas. 4.1.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? I tre fall (5%) fanns komplikationer rapporterade i patientjournalerna. Samtliga fall rörde patienter som genomgått hysteroskopi med exstirpation av förändring istället för hysteroskopisk resektion. I två fall handlade komplikationerna om uterusperforation, och i det tredje fallet om en pyometra (livmoderinflammation). I det sistnämnda fallet och i ett av fallen med uterusperforation hade patienterna blivit inlagda, men det fanns inget i journalanteckningarna som tydde på att de drabbats av några bestående men. I det andra fallet med uterusperforation fanns ingen information i journalanteckningen om inläggning eller om att patienten fått några bestående men. Komplikationsfrekvensen efter hysteroskopier hos Vårdgivaren skiljer sig inte mot riket i övrigt. 4
4.2 LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning Patientjournaler granskades för 70 vårdkontakter då åtgärdskod LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning (hädanefter kallad hysteroskopi med adherenslösning) varit styrande för debiteringen. I ett fall saknades journalanteckning för det registrerade datumet, så bedömning kunde göras endast för 69 fall. 4.2.1 Har hysteroskopi med adherenslösning rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LCG02 Hysteroskopi med adherenslösning 56 80% Nedanstående skulle enligt vad som framkom av patientjournal istället ha registrerats och debiterats som: -LCC05 Hysteroskopisk resektion 2 3% -LCB25 Hysteroskopi med exstirpation av förändring 3 4% -ULC02 Hysteroskopi 8 11% Journalanteckning saknades helt för det registrerade datumet 1 1% Enligt vad som kunde utläsas ur patientjournalerna hade fel åtgärdskod registrerats för debitering i 13 (19%) av de granskade fallen. Hysteroskopisk resektion ger samma ersättning som hysteroskopi med adherenslösning, medan hysteroskopi med exstirpation av förändring och ospecificerad hysteroskopi genererar en lägre ersättning än den debiterade åtgärdskoden. I vissa fall uppfattade revisorerna att sammanväxningarna inte varit så omfattande att de i sig kunnat utgöra något hinder vid borttagande av polypen, vilket var huvudingreppet, eller att adherenslösning varit helt onödig. I dessa fall skulle ingreppen istället rapporterats som ospecificerad hysteroskopi eller som hysteroskopi med exstirpation. Eftersom Vårdgivaren vid upprepade tillfällen registrerat en felaktig åtgärdskod för genomförda ingrepp har Vårdgivaren erhållit en för hög ersättning från SLL. 4.2.2 Har hysteroskopi med adherenslösning varit medicinskt motiverat att genomföra? I fem fall (7%) gick det inte att utifrån det inhämtade materialet bedöma huruvida det funnits indikationer för att genomföra ingreppet eller inte. Anledningen till detta var 5
att det inte fanns någon operationsindikation angiven i operationsanteckningen, vilket det bör göra. Särskilt om ytterligare dokumentation på den egna kliniken saknas. 4.2.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? Enligt vad som framgick av journalanteckningarna för de granskade vårdkontakterna hade ingen patient drabbats av några komplikationer. 4.3 LBE01 Laparoskopisk salpingektomi Patientjournaler granskades för 14 vårdkontakter då åtgärdskod LBE01 Laparoskopisk salpingektomi (hädanefter kallad laparoskopisk salpingektomi) varit styrande för debiteringen. 4.3.1 Har laparoskopisk salpingektomi rapporterats med rätt åtgärdskod för debitering? Registrerad och debiterad vårdåtgärd Antal Andel Korrekt registrerade och debiterade enligt patientjournal som LBE01 Laparoskopisk salpingektomi 14 100% I samtliga fall då Laparoskopisk salpingektomi rapporterats hade en sådan genomförts, och i många fall hade den gjorts i samband med ett större ingrepp t ex då livmodern avlägsnats. 4.3.2 Har laparoskopisk salpingektomi varit medicinskt motiverat att genomföra? Samtliga granskade ingrepp bedömdes som medicinskt motiverade, och det fanns inget som tydde på att ingreppen gjorts utan patienternas vetskap eller godkännande. 4.3.3 Drabbades patienterna av några komplikationer efter ingreppet? Enligt vad som framgick av journalanteckningarna för de granskade vårdkontakterna hade ingen patient drabbats av några komplikationer. 6
5 Övrigt Revisorerna fick generellt sett ett positivt intryck av verksamheten på mottagningen. Patienterna blir väl omhändertagna, och Vårdgivaren tar emot många avancerade fall. Många kommer dit på remiss. Indikationen är i de flesta fall ställd av inremitterande läkare, och Vårdgivaren har alltså inte samlat patienter från sin egen mottagning. Journalanteckningarna är i allmänhet kortfattade, men innehåller den relevanta informationen. I samband med operationsberättelsen saknas emellertid oftast anteckning om vilken indikation som föranlett ingreppet. Detta kan förbättras. De korta operationstiderna i allmänhet talar för en effektiv organisation av det perioperativa flödet och för skicklighet hos operatörerna. Bättre följsamhet till klassificeringen av de hysteroskopiska ingreppen kan uppnås. Det är dock inte unikt för den granskade mottagningen. Resektion av en polyp eller myom och resektion av endometriet är två skilda ingrepp som ska kodas därefter. 7