Vertikala rangordningslistor - ett sätt att skapa ordning och rättvisa. En rapport från PrioNets arbetsgrupp för vertikal prioritering

Vertikala rangordningslistor - ett sätt att skapa ordning och rättvisa En rapport från PrioNets arbetsgrupp för vertikal prioritering Mars 2004 1

INNEHÅLL FÖRORD... 5 1. BAKGRUND... 6 1.1. DRIVKRAFTER FÖR SYSTEMATISKT PRIORITERINGSARBETE... 6 1.2. PRIORITERINGSMODELLER... 6 1.3. PRIORITERINGSARBETE I SVERIGE... 7 1.4. VERTIKAL PRIORITERING... 7 1.5. HORISONTELL PRIORITERING... 7 1.6. ANSVARS- OCH ARBETSFÖRDELNING I PRIORITERINGSARBETET... 7 1.7. EKONOMISKA EFFEKTER... 8 1.8. TID... 8 1.9. INFORMATION... 8 1.10. FRAMTIDA UTVECKLING... 8 1.10.1. Nationell samverkan... 8 1.10.2. Vertikal prioritering... 9 1.10.3. Horisontell prioritering... 9 1.11. ANSVAR OCH PRINCIPER FÖR PRIORITERING... 9 1.13. ROLLER, PERSPEKTIV OCH ANSVA R... 10 1.14. JURIDISKA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR PRIORITERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 10 1.14.1. Människovärdesprincipen... 11 1.14.2. Behovs- och solidaritetsprincipen... 11 1.14.3. Kostnadseffektivitetsprincipen... 11 1.14.4. Exempel på patientgrupper som vården särskilt bör prioritera... 11 1.16. EN PROCESS FÖR RÄTTVISA OCH LEGITIMA PRIORITERINGSBESLUT... 12 2. SVENSKA AKTÖRER SOM ARBETAT MED VERTIKAL PRIORITERING... 13 2.1. SOCIALSTYRELSEN... 13 2.1.1. Socialstyrelsens uppdrag kring prioriteringar... 13 2.1.2. Tre olika dokument utarbetas i riktlinjerna... 13 2.1.3. En metod för vertikal prioritering... 14 2.1.4. Kostnadseffektivitet... 15 2.1.5. Pågående utvecklingsarbete... 16 2.2. SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET... 16 2.2.1. Mål och syfte med Svenska Läkaresällskapets prioriteringsprojekt... 16 2.2.2. Deltagande sektioner... 17 2.2.3. Utgångspunkt för arbetet... 17 2.2.4 Resultat och erfarenheter från arbetet så här långt... 18 2.2.5. Medverkan från olika intressenter i prioriteringsprocessen... 20 2.2.6. Informationsspridning... 20 2.2.7. Förslag till hur sektionernas arbete med vertikala prioriteringar ska vidareutvecklas och användas i praktiken... 20 2.3. ÖSTERGÖTLAND... 21 2.3.1. Några preliminära erfarenheter av den aktuella politiska prioriteringsprocessen i Östergötland... 22 2.3.2. Möjligheter... 23 2.4. VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN... 24 2

2.5 LIKHETER OCH SKILLNADER MELLAN PRIORITERINGSARBETET I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH ÖSTERGÖTLAND... 26 2.5.1. Syfte, organisation och användningsområden... 26 2.6. BEDÖMNINGSVARIABLER FÖR PRIORITERINGAR... 27 2.6.1. Medicinskt acceptabel väntetid och vårdnivå... 28 2.6.2. Vertikal rangordning... 28 3. TÄNKBAR ANVÄNDNING AV VERTIKALA RANGORDNINGSLISTOR... 29 3.1. NATIONELLA VERTIKALA RANGORDNINGSLISTOR... 29 3.2. LOKALA VERTIKALA RANGORDNINGSLISTOR... 29 4. ETT FÖRSTA FÖRSÖK TILL POLITISKA, ÖPPNA PRIORITERINGAR - ÖSTERGÖTLAND... 32 4.1. FRAMGÅNGSFAKTORER I ARBETET MED ÖPPNA PRIORITERINGAR... 34 4.2. ORGANISATION FÖR ARBETET MED PRIORITERINGAR I LANDSTINGEN... 35 5. POLITIKERRÖSTER OM VERTIKALA RANGORDNINGSLISTOR SOM UNDERLAG FÖR HORISONTELL PRIORITERING... 36 5.1. VERTIKALA PRIORITERINGAR... 36 5.2. PRIORITERINGAR OCH VA LFRIHET... 37 5.3. ATT SÄTTA GRÄNSER FÖR DET OFFENTLIGA ÅTAGANDET... 38 5.4. ÖPPNA PRIORITERINGAR... 38 5.5. POIITIKENS ROLL I PRIORITERINGSARBETET... 39 6. KAN VERTIKALA PRIORITERINGAR ANVÄNDAS FÖR HORISONTELLA PRIORITERINGAR?... 40 DISKUSSION OCH NÅGRA REFLEKTIONER... 40 6.1. VERTIKALA LISTOR VARFÖR OCH VARFÖR INTE?... 40 6.2. ARBETET MED VERTIKAL PRIORITERING HAR VÄCKT EN DEL FRÅGOR... 41 6.3. ÖPPENHET I PRIORITERINGSARBETET?... 42 6.4. MEDBORGARNAS ROLL I PRIORITERINGSARBETET... 44 6.5. PÅVERKAR ORGANISATIONS- OCH STYRFORMER PRIORITERINGSARBETET?... 45 BILAGA 1 SAMBAND MELLAN PRIORITERING, EFFEKTIVISERING, KVALITETS- OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH ORGANISATIONSUTVECKLING... 47 7.1. SKILLNAD MELLAN DET ÖNSKVÄRDA OCH DET FAKTISKA... 47 7.2. DOLD PRESTIGEORDNING SOM FÖRKLARINGSMODELL... 47 7.3. ATT GÖRA INGENTING ETT STÄNDIGT NÄRVARANDE BESLUTSALTERNATIV... 48 7.8. VL TAR FASTA PÅ PRIORITERINGSUPPDRAGET... 49 7.9. EFFEKTIVISERING OCH PRIORITERINGSARBETE... 49 7.10. RANSONERING... 50 7.11. KVALITETSARBETE OCH ORGANISATIONSUTVECKLING I PRIORITERINGSPROCESSEN... 51 7.12. LEDNINGSORGANISATION FÖR PRIORITERING - FÖRSLAG FRÅN VÄSTERBOTTEN... 51 7.12.1. Syn på prioriteringsarbete och behovet av gemensam värdegrund... 51 7.12.2. Syn på hälso- och sjukvårdsorganisationen... 52 7.12.3. Synen på kunskapsbildning och förändring... 53 7.12.4. System för lärande... 55 7.12.4. Synen på uppföljning... 55 7.12.5. Syn på prioriteringsarbetets innehåll... 56 7.12.6. Kopplingen vertikalt - horisontellt eller linje - profession... 57 3

Förslag till stab för verksamhetsledning, Västerbottens läns landsting... 58 4

FÖRORD Föreliggande rapport är en redovisning av de diskussioner som PrioNets arbetsgrupp "Från öppna vertikala till öppna horisontella prioriteringar" har fört under 2003. Rapporten togs främst fram inför det seminarium arbetsgruppen genomförde den 3 december, på temat hur vertikala prioriteringar kan användas som underlag för horisontella prioriteringar. Förhoppningsvis ska rapporten också kunna utgöra stöd och informationskälla för olika former av prioriteringsprocesser som pågår eller planeras i landet. Rapporten ger en orientering av de vertikala prioriteringsarbeten som nu pågår såväl på nationell som regional- och/eller landstingsnivå. I rapporten har vi framförallt försökt belysa förutsättningar och hinder för framgångsrika vertikala prioriteringar samt hur vertikala prioriteringar kan användas i den horisontella prioriteringsprocessen. I arbetsgruppen har ingått politiker, sjukvårdspersonal och administratörer som har mötts vid fem olika tillfällen, varav vid ett tillfälle tillsammans med inbjudna politiker. Stor del av arbetet har upptagits av erfarenhetsutbyte av nu pågående prioriteringsarbete. Inga Berg, Svenska Läkaresällskapet Evy Bergh, Västra Götalandsregionen Monica Ekström, Landstinget i Värmland Britt-Marie Ernstsson, Region Skåne Birgitta Johnsen, Landstinget i Gävleborg Erling Karlsson, PrioriteringsCentrum och Landstinget i Östergötland Karin Lund, Prioriteringscentrum Gunnel Nilsson, Landstinget i Kalmar Sven Nilsson, Landstinget Dalarna Anna Sohlberg, Socialstyrelsen Susanne Waldau, Västerbottens läns landsting Lena Weilandt, Stockholms läns landsting 5

1. BAKGRUND 1.1. Drivkrafter för systematiskt prioriteringsarbete Frågan om prioritering inom sjukvården har under senare år fått ökande aktualitet beroende på ett flertal faktorer: Landstingens bekymmersamma ekonomiska situation- beroende bland annat på medicinsk utveckling och demografisk förändring- har lett till ökat intresse och fokus på, förutom mycket annat, även de svåra prioriteringsvalen och landstingets uppgift. Inom flera specialiteter/verksamhetsområden finns en tydlig gränsproblematik vad gäller landstingets åtagande. Representativa exempel finns inom bl.a. plastikkirurgi, kvinnosjukvård och ögonsjukvård. Befintlig gränsdragning har inte alltid rationella grunder. Befintliga allmänt formulerade prioriteringsriktlinjer, kanske främst uttryckt av prioriteringsutredningen mitten av 90-talet, har på ett värdefullt sätt betonat och tydliggjort behovet av prioriteringar inom vården, men ger begränsad hjälp vid konkret prioriteringsarbete. 1.2. Prioriteringsmodeller Under första hälften av 90-talet utvecklades flera prioriteringsmodeller såväl nationellt som internationellt. Dessa modeller grundades oftast på en bedömningskategori (ex. vårdbehov eller kostnadseffektivitet), vilket begränsade tillämpbarheten. På senare år har i Sverige utvecklats prioriteringsmodeller som bygger på en sammanvägning av flera bedömningskategorier. Vanligen nyttjas en sammanvägning av tre kategorier, som t.ex. kan beskrivas: Vårdbehov eller sjukdomens svårighetsgrad Åtgärdens nytta Kostnadseffektivitet Denna modell för systematiskt prioriteringsarbete har, med variationer kring temat, nyttjats inom bl.a. Socialstyrelsen, Läkaresällskapet, Östergötland och Västra Götalandsregionen. 6

1.3. Prioriteringsarbete i Sverige Arbetet med vertikal prioritering i Sverige har hittills främst bedrivits och utvecklats av Svenska Läkaresällskapet och Socialstyrelsen på den nationella nivån och på regional nivå av Östergötlands läns landsting och Västra Götalandsregionen. I övrigt finns ansatser till systematiskt arbete med vertikal prioritering främst i enstaka landsting medan de flesta landsting ännu inte har ett pågående systematisk prioriteringsarbete. 1.4. Vertikal prioritering Utvecklingen och nyttjandet av en metodik för vertikal prioritering har stora likheter, främst vad gäller de bedömningskategorier som tillämpas. Samtidigt finns intressanta skillnader, bl.a. sättet att angelägenhetsgradera respektive sammanväga kategorierna. Erfarenheterna av hittillsvarande arbete med vertikal prioritering innehåller i övrigt betydande- och för fortsatt diskussion fruktbara- skillnader, bl.a. vad gäller innehåll/urval, omfattning och upplägg av grundarbete och arbetsfördelning. 1.5. Horisontell prioritering Erfarenheterna av övergång från ett systematiskt vertikalt prioriteringsarbete till en fungerande horisontell prioriteringsprocess är hittills mycket begränsade. Mycket talar för att denna fas har flera svåra fallgropar som fortsättningsvis särskilt behöver begrundas. 1.6. Ansvars- och arbetsfördelning i prioriteringsarbetet Det är viktigt att finna en välfungerande arbetsfördelning, nyanserad balans och samspel mellan verksamhetsföreträdare, tjänstemän och politiker. Förutom den grundläggande uppdelningen mellan verksamhetsföreträdare (med huvudansvaret för vertikal prioritering) och politiker (med huvudansvaret för horisontell prioritering) har tjänstemännen en strategisk mellanroll i att bl.a. ansvara för metodstöd/-utveckling, processledning, dokumentation, samt pedagogisering och överväxling mellan den politiska arenan och den medicinskt professionella. 7

1.7. Ekonomiska effekter De potentiella ekonomiska effekterna av ett systematiskt prioriteringsarbete är på kort sikt sannolikt begränsade. Detta innebär att landstingens stora ekonomiska problem rimligen huvudsakligen måste finna andra lösningar, troligen främst effektivisering, strukturförändringar, förändring av geografiskt utbud och exempelvis samutnyttjande av kommunens och landstingens skattemedel. 1.8. Tid Grundligt och systematiskt prioriteringsarbete är påtagligt tidskrävande och erfordrar stort tålamod. Detta innebär att perspektivet måste vara långsiktigt och att snabba funktionella eller ekonomiska resultat inte kan förväntas. 1.9. Information Vid presentation och förankring av prioriteringsförslag är nyanserad och pedagogisk information en mycket central fråga. Målgrupperna är flera, bl.a. politiker inom och utom aktuellt landsting, massmedia, befolkning, landstingets chefer på olika nivåer, läkare och andra vårdgivare. Former och innehåll för muntlig och skriftlig information kan och bör variera beroende på sammanhang och målgrupp. 1.10. Framtida utveckling Prioriteringsarbetets möjliga/troliga/önskvärda framtida utveckling kan bl.a. beröra nedanstående områden: 1.10.1. Nationell samverkan Det pågående nationella kunskaps-/erfarenhetsutbytet och utvecklingsarbetet bör fortsätta, bl.a. kring finslipning av modeller för vertikal prioritering, lämpliga former och ansvarsfördelning för horisontell prioritering, prioriteringsarbetets etiska aspekter, samt möjligheter och svårigheter vad gäller öppenhet och kommunikation med befolkning och massmedia. Det är rimligt att den nationella utvecklingen huvudsakligen leds av nationella institutioner såsom Socialstyrelsen och PrioriteringsCentrum, parat med levande arbete inom regioner/ landsting för konkretisering och implementering. 8

1.10.2. Vertikal prioritering Den fortsatta gemensamma metodutvecklingen för vertikal prioritering bör bl.a. fokusera på sättet att angelägenhetsgradera respektive sammanväga bedömningskategorierna, samt att finna former för att nå större jämförbarhet mellan olika verksamhetsområden/sjukdomsgrupper. Erfarenhetsutbyte och utveckling kring arbetsformerna för vertikal prioritering bör bl.a. avse innehållsavgränsning, urval (heltäckande eller selektion inom verksamhetsområdet), grundarbetets ambitionsnivå och förankring, samt arbetsfördelning och delaktighet. 1.10.3. Horisontell prioritering Det viktiga men svåra arbetet med horisontell prioritering är, som tidigare beskrivits, ännu trevande och ofullgånget. Detta är motiv för att fortsättningsvis kraftsamla kring detta område. Det gemensamma fortsatta utvecklingsarbetet bör bl.a. fokusera på konkretisering av övergången från vertikal till horisontell prioriteringsprocess, tidplan/tempo, gränsytan till den politiska arenan, kommunikation med befolkning och massmedia, samt möjligheter och svårigheter med öppna prioriteringar. 1.11. Ansvar och principer för prioritering Alla anställda inom hälso- och sjukvården har ett ansvar för att arbeta effektivtdvs. att använda tillgängliga resurser på bästa möjliga sätt. Metoder för att effektivisera kan vara: översyn av hälso- och sjukvårdsstrukturen verksamhetsutveckling systematisk kvalitetsutveckling utveckling av vårdprogram kontinuerlig översyn av indikationer och att utesluta ineffektiva behandlingsmetoder Alla dessa är viktiga metoder som behöver prövas innan, eller användas parallellt med, beslut om prioriteringar och begränsning av den offentliga sjukvårdens åtagande. Att prioritera betyder språkligt att sätta något före någonting annat, att ge företräde åt, att välja något före något annat. Prioritering innebär därför att något annat väljs bort eller senareläggs. 9

Målet med att prioritera är att skapa en mer rättvis hälso- och sjukvård där de med de största behoven ges företräde. Vid prioritering måste vissa förutsättningar gälla de alternativ man ska ta ställning måste vara kända och övervägda de olika alternativen ska rangordas rangordningen ska skapas utifrån en gemensam bedömningsgrund t.ex. behov av vård, nyttan av en insats och/eller kostnadseffektivitet 1 De bestämmelser om prioriteringar som finns i hälso- och sjukvårdslagen syftar till att skapa rättvisa och ställer krav på öppenhet. En öppen prioriteringsprocess innebär att principer, överväganden och beslut som tas ska vara medvetna, förankrade och tillgängliga för alla som önskar ta del av dessa. Prioriteringsbeslut ska kunna diskuteras och följas upp. I de fall prioriteringar innebär att ta bort något måste även konsekvenserna av detta beskrivas. 1.13. Roller, perspektiv och ansvar De olika aktörerna har olika roller och ansvar i prioriteringsprocessen i hälso- och sjukvården. Det gäller politiker som företräder befolkningen och har huvudansvaret för den horisontella prioriteringen. Politikerna har det övergripande ansvaret för resurstillgång och resurstilldelning utifrån befolkningens behov av vård. Det gäller också hälso- och sjukvårdsadministratörer som tar fram underlag för de politiska besluten och medverkar till att verkställa politikernas beslut. Behovsinventeringar, avtal med vårdgivare och uppföljning av sjukvårdens resultat är några av verktygen i arbetet. De medicinska professionerna ansvarar för vårdens genomförande och uppföljning och har det medicinska ansvaret för den enskilda patienten. Den medicinska professionen är den grupp som har störst påverkansmöjlighet över hur resurserna används t.ex. genom indikationssättning och val av metoder för diagnostik, vård och behandling. Befolkningen är finansiär och har en önskan om en god, säker vård som är tillgänglig när den behövs. 1.14. Juridiska förutsättningar för prioritering i hälso- och sjukvård Regeringens proposition Prioriteringar i hälso- och sjukvården lade 1997 fast de tre principer som ska ligga till grund för prioriteringar i vården: 1 Samtliga definitioner ur PE Liss, Fördelning, prioritering och ransonering en begreppsanalys, Prioriteringscentrum rapport 2002:4 Denna typ av bedömningar och prioriteringar sker alltid utifrån grupper och inte på individ nivå. 10

1.14.1. Människovärdesprincipen Människovärdesprincipen är den högsta principen och innebär att alla människor har lika värde och rättigheter, oberoende av egenskaper och social ställning. Människovärdesprincipen ska ses som ett allmängiltigt förhållningssätt som ska finnas i sjukvården. 1.14.2. Behovs- och solidaritetsprincipen Behovs-/solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör satsas på de områden där behoven är störst; mer av vårdens resurser ska ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Behov är dock inte detsamma som hälsotillstånd, olika personer med samma tillstånd kan ha helt olika behov. 1.14.3. Kostnadseffektivitetsprincipen Prioriteringsutredningens tredje princip innebär att en rimlig relation mellan kostnader och effekt - definierad som bättre hälsa och förhöjd livskvalitet - ska eftersträvas vid val mellan olika alternativ. Denna princip är underordnad de två ovanstående. Utifrån propositionen och mot bakgrund av den etiska plattformen fattade Riksdagen beslut om ändringar i hälso- och sjukvårdslagen. I 2 hälso- och sjukvårdslagen (HSL) slås nu fast att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till den. 2 HSL inkluderar även en bestämmelse om att den som vänder sig till sjukvården snarast ska ges en medicinsk bedömning för att kunna fastställa det vårdbehov som föreligger, om detta inte är uppenbart obehövligt. Kostnadseffektivitetsprincipen kommer till uttryck i 28 HSL som beskriver att all hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. 1.14.4. Exempel på patientgrupper som vården särskilt bör prioritera Propositionenom prioriteringar i hälso- och sjukvården konstaterar att vård vid livshotande tillstånd redan prioriteras högt i sjukvården och att sådana tillstånd också i fortsättningen bör gå före all annan vård. Den etiska plattformen innebär dock att också vården av människor med svåra kroniska sjukdomar, människor med nedsatt autonomi och människor i livets slutskede får lika hög prioritet som akut vård vid livshotande tillstånd. 11

1.16. En process för rättvisa och legitima prioriteringsbeslut 2 I den växande vetenskapliga litteraturen om prioriteringar betonas alltmer vikten av den process som prioriteringsarbetet bedrivs i. Betydelsen av processen har också märkts i det arbete med vertikala prioriteringar som nu bedrivits i Sverige, och betonas i den här rapporten. Kärnpunkten i resonemanget är att processen är av mycket stor betydelse för om prioriteringarna kommer kunna uppfattas som legitima och rättvisa. De amerikanska forskarna Daniels och Sabin har framhållit att det kommer vara orealistiskt att eftersträva konsensus i samhället om enskilda prioriteringsbeslut, och till och med om de principer prioriteringarna ska bygga på. Olika människor kommer alltid att göra olika bedömningar och avvägningar. Därför behövs något annat som så lång som möjligt kan försäkra att prioriteringarna kan uppfattas som rättvisa och legitima. Daniels och Sabin lyfter fram fyra aspekter som de menar bör vara uppfyllda för att åstadkomma detta. De framhåller vikten av att såväl hur processen ser ut som vilka beslutsskälen varit offentliggörs, att beslutsskälen kan uppfattas som relevanta, och att det finns en möjlighet att ändra beslutet i ljuset av t.ex. ny information. För att uppnå legitimitet på detta sätt bör också ett regelverk finnas som styr att processen tar sig dessa uttryck. I Sverige är den etiska plattformen ett exempel på beslutsgrunder som har ett starkt stöd. Grunderna i den prioriteringsmodell som växt fram i Sverige kan utgöra stommen i ett frivilligt regelverk för prioritering, och kan därmed vara en viktig faktor för att skapa acceptans för prioriteringsbesluten. 2 Detta avsnitt bygger på en föreläsning av professor Per Carlsson, Prioriteringscentrum. 12

2. SVENSKA AKTÖRER SOM ARBETAT MED VERTIKAL PRIORITERING Utifrån den etiska plattformen har ett antal aktörer i Sverige arbetat med att ta fram en metod för vertikal prioritering. Nedan beskrivs det arbete som på nationell nivå bedrivs inom ramen för Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling och inom Svenska Läkaresällskapets prioriteringsprojekt. På regional nivå redogörs för det arbete som gjorts i Landstinget i Östergötland och Västra Götalandsregionen. 2.1. Socialstyrelsen 2.1.1. Socialstyrelsens uppdrag kring prioriteringar Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utarbeta beslutsstöd för prioriteringar i riktlinjerna för vård av patienter med svåra kroniska sjukdomar. En viktig utgångspunkt för arbetet är att ge nationellt kunskapsstöd till sjukvårdshuvudmännens arbete med medicinska program och prioriteringar. Socialstyrelsens arbete inriktas - liksom det regionala och lokala programarbetetpå de stora sjukdomsgrupperna och omfattar hela vårdkedjan. Arbetet ska bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Riktlinjerna ska utgöra väl underbyggda rekommendationer som stöd för sjukvårdshuvudmännens beslut om prioriteringar, men anger ingen miniminivå som alla måste uppnå. Riktlinjerna ska ges ut i tre versioner: ett dokument med vänder sig till beslutsfattare (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer), ett medicinskt faktadokument som vänder sig till vårdpersonal och ett dokument som vänder sig till patienter och anhöriga. 2.1.2. Tre olika dokument utarbetas i riktlinjerna I arbetet med riktlinjerna utarbetas tre olika dokument: Medicinskt faktadokument Hälsoekonomiskt faktadokument Beslutsunderlag för prioriteringar Arbetet med dessa olika dokument sker i olika arbetsgrupper och i den styrgrupp som tar slutlig ställning till föreslagna prioriteringar. Framtagandet av de medicinska och hälsoekonomiska faktadokumenten samordnas löpande med arbetet med att ta fram beslutsunderlaget för prioriteringar. Grundprincipen för urval av de experter som deltar i de olika arbetsgrupperna och i styrgruppen utgår från de tre huvudkriterierna kompetens, representativitet och legitimitet. 13

Urvalskriterier för de medicinska experter som medverkar i prioriteringsarbetet är bl.a. aktuell klinisk erfarenhet, adekvat representation av de professioner som ingår i respektive vårdprocess och att aktuella vårdnivåer är representerade. Några medarbetare från Socialstyrelsen följer projektet som helhet och ansvarar för projektsamordning och sekretariat samt för den slutliga skriftliga dokumentationen inför att riktlinjerna fastställs av verksledningen. 2.1.3. En metod för vertikal prioritering Arbetet med att utveckla en metod för vertikal prioritering har framför allt skett inom ramen för arbetet med riktlinjerna för hjärtsjukvård som påbörjades år 2000. Initialt hämtades framför allt erfarenheter från prioriteringsarbetet i Östergötland och senare från motsvarande arbete i Västra Götaland. Metoden har därefter utvecklats ytterligare i samarbete mellan Socialstyrelsen och PrioriteringsCentrum, vars föreståndare ingår i styrgruppen för Socialstyrelsens riktlinjearbete. Grunden för metoden är den etiska plattformen. Behovsprincipen har omsatts i de två parametrarna sjukdomens svårighetsgrad och patientnytta (effekt av åtgärden). Initialt identifieras aktuella sjukdomstillstånd, som sedan delas in i relevanta undergrupper utifrån sjukdomens svårighetsgrad. Sjukdomens svårighetsgrad bedöms med utgångspunkt bland annat risk i för förtida död, för permanent sjukdom eller skada och påverkan på livskvalitet. Sjukdomstillstånden kombineras därefter med relevanta åtgärder. Patientnyttan (effekten av åtgärden) graderas och kostnadseffektiviteten bedöms. Slutsatserna om sjukdomens svårighetsgrad, patientnytta och kostnadseffektivitet evidensgraderas. Sjukdomstillståndets svårighetsgrad, patientnytta, kostnadseffektivitet, och evidens för varje parameter, vägs därefter ihop i en samlad bedömning och redovisas i en rangordningslista i en skala från 1 till 10. 14

Figur 1 M Ä N N I S K O V Ä R D E S P R I N C I P E N Behov av åtgärd i hälso- och sjukvården Sjukdomens Patientnytta Kostnadseffektivitet svårighetsgrad (effekt av åtgärd) *Aktuellt sjukdomstillstånd symtom funktionsförmåga livskvalitet *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd symtom funktionsförmåga livskvalitet * Direkta kostnader medicinska åtgärder ej medicinska åtgärder *Risk för: förtida död permanent sjudom/skada försämrad livskvalitet Nedsatt autonomi * Effekt på risk förtida död permanent sjukdom/skada livskvalitet * Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden *Indirekta kostnader produktionsbortfall andra tidskostnader (patient, anhöriga m.fl.) i förhållande till patientnytta Prevention Diagnostik - Behandling - Rehabilitering E V I D E N S Figur 1. Modellbild beträffande principer för vertikal rangordning 2.1.4. Kostnadseffektivitet I Socialstyrelsens riktlinjer redovisas kostnadseffektiviteten i rangordningslistan i en skala från låg till mycket hög kostnad per vunnet levnadsår eller QALY. Det främsta skälet till detta är att beräknade kostnader per hälsovinst sällan är exakta och kan variera mellan olika studier. De ska således sällan tolkas bokstavligt men ger ofta en god bild av storleksordningen. Figur 2 Kostnad per QALY/alt. vunnet levnadsår Låg < 100 000 kr/qaly alt. vunnet levnadsår Måttlig 100 000 kr 500 000 kr/qaly alt. vunnet levnadsår Hög 500 000 kr - 1 miljon kr/qaly alt. vunnet levnadsår Mycket hög > 1 miljon kr/qaly alt. vunnet levnadsår Ej bedömningsbar 15

De experter som har huvudansvaret för det medicinska faktadokumentet bedömer om de olika studierna är relevanta för svenska förhållanden inom sina respektive expertområden. 2.1.5. Pågående utvecklingsarbete Beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården är beroende av väl underbyggda beslutsunderlag och en beslutsprocess som uppfattas som legitim. Erfarenheterna visar att politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer uppfattar Socialstyrelsens beslutsstöd för prioriteringar som rekommendationer med stor tyngd. Den viktigaste förklaringen är sannolikt att de arbetas fram i en bred process tillsammans med ett stort antal välrenommerade forskare och kliniker från olika vårdprofessioner, olika vårdnivåer och olika delar av Sverige. En bidragande faktor är troligen också att det är Socialstyrelsen, regeringens expert- och tillsynsmyndighet inom det medicinska området, som beslutar om riktlinjerna. En svaghet är att beslutsfattarna kommer in sent i processen. Nu är de i första hand mottagare av remissversionen och förväntas ge synpunkter på dessa. I planeringen ingår att hitta former för att involvera beslutsfattare direkt i arbetet med riktlinjearbetet på ett tidigare stadium än vad som hittills skett. Syftet är dels att förbättra beslutsunderlagen ytterligare, dels att förbättra stödet för implementeringen. Socialstyrelsens riktlinjer ska vara ett stöd för regionalt och lokalt medicinskt programarbete. Implementeringen förutsätter därför att det bedrivs ett sådant arbete på regional och lokal nivå som är brett förankrat och i former som kan uppfattas som legitima av olika nyckelaktörer i sjukvården. Inom detta område pågår ett utvecklingsarbete som initierats av sjukvårdshuvudmännen och som Socialstyrelsen och SBU medverkar i. 2.2. Svenska Läkaresällskapet 2.2.1. Mål och syfte med Svenska Läkaresällskapets prioriteringsprojekt Läkaresällskapet anser utvecklingen av arbetsformer för öppna prioriteringar som en principiellt mycket viktig fråga för hälso- och sjukvården idag och under de närmaste åren. Det som hände under 1990-talet med en svag ekonomisk tillväxt i Sverige i kombination med en ökad efterfrågan på sjukvård och inflöde av nya metoder har lett till att köerna finns kvar trots tillskott av pengar från staten. Det är Läkaresällskapets uppfattning att oavsett om hälso- och sjukvården skulle erhålla betydande ekonomiska tillskott så kommer bristen på resurser inte minst brist på kompetent personal att vara ett problem även i framtiden. 16

Demografiska förändringar och fortsatt medicinsk teknologisk utveckling medför att gapet mellan tillgängliga vårdresurser och sjukvårdens möjligheter att kunna erbjuda bot och lindring kommer att finnas kvar. I en sådan situation måste läkare välja bort eller ransonera vissa insatser. Detta var skälet till att Läkaresällskapet våren 2000 startade sitt prioriteringsprojekt under ledning av en prioriteringskommitté. Projektet har haft i uppdrag att: Belysa vilken typ av beslutsunderlag som används idag i landstingen vid horisontella prioriteringar. Diskutera hur de den av riksdagen rekommenderade principerna för prioriteringar förhåller sig de läkaretiska principer som styr ska styra läkaren i mötet med sina patienter. Undersöka förutsättningarna bland Läkarsällskapets sektioner att arbeta med öppna prioriteringar. Utveckla och förslå en arbetsmodell för vertikala prioriteringar. Diskutera hur vertikala prioriteringar bör komma till användning samt vilken roll Läkarsällskapets vetenskapliga sektioner bör spela vid framtagning av underlag för öppna horisontella prioriteringar. 2.2.2. Deltagande sektioner De åtta sektioner som har deltagit i arbetet är Öron-, Näs- och Halssjukvård, Obstetrik och Gynekologi, Neurologi, Kirurgi, Internmedicin, Onkologi och Allmänmedicin. Sektionen inom ortopedin har deltagit i arbetet i begränsad omfattning, bl. a. genom deltagande i gemensamma konferenser och vid Riksstämmans symposium om prioriteringar. 3 2.2.3. Utgångspunkt för arbetet Läkaresällskapets prioriteringskommitté har under en längre tid diskuterat en arbetsmodell för vertikala prioriteringar. Modellen bygger på erfarenheter från det utvecklingsarbete som genomförts i landstinget Östergötland, prioriteringscentrum, Socialstyrelsen och de diskussioner som förts inom Läkaresällskapets prioriteringskommitté. Till detta kommer de nya idéer och nya angreppssätt som olika sektioner redovisat under projektperioden. 3 Svenska Cardiologföreningen har valt att inte genomföra något prioriteringsprojekt i Läkaresällskapets regi med hänvisning till att flera av dess medlemmar medverkar som experter i Socialstyrelsens arbete med vertikala prioriteringar i riktlinjerna för hjärtsjukvård. Läkaresällskapets prioriteringsprojekt har haft möjlighet att följa Socialstyrelsens arbete genom Erling Karlsson, som i rollen som ordförande för prioriteringsarbete inom Socialstyrelsen också suttit med i Läkaresällskapets prioriteringskommitté. 17

Kommittén lade ett grundförslag till hur sektionerna ska arbeta med vertikala listor. Varje sektion bör redovisa 7-8 diagnoser, typfall med utgångspunkt från behov, förväntad nytta, hälsovinst, resursinsats, kostnadseffektivitet och evidens. Arbetet skulle i första hand utgå från grupper av patienter, således ej enskilda patienten. Respektive sektion tog fram ett antal diagnoser inom sin specialitet med utgångspunkt från de ovan relaterade variablerna och rangordnar i en skala mellan 1-10, där 1 är mest angeläget och 10 minst angeläget. Flera diagnoser kan ha samma angelägenhetsgrad, d v s det kan finnas ett antal diagnoser som har graderats i t ex skala 3, detta innebär inte att olika specialiteters angelägenhetsgradering har lika värde 2.2.4 Resultat och erfarenheter från arbetet så här långt De sektioners arbetsgrupper som varit involverade i utvecklingsarbetet har arbetat mer eller mindre i linje med kommitténs ursprungliga preliminära modell. Det ligger dock ett stort värde i att man prövat olika ansatser eftersom området är nytt. Kommittén har efter att ha tagit del av berörda sektioners resultat och samlade erfarenheter preciserat en arbetsmodell som den rekommenderar. Figur 3- sektionernas listor Sektion/ Specialitet Internmedicin Tillstånd/ Diagnos Några diagnoser Kirurgi 10 diagnoser Neuro- Några logi diagnoser Onkologi 10 diagnoser Oto-rhinolaryngologi Obstetriko Gynekologi 7-8 diagnoser Några grupper Olika vårdinsatser En vårdinsats Svårighetsgrad Patientnytta/ Risk Vårdinsats/Åtgärd Kostnadseffekt Evidens Prioriteringsgrad 1-10 Poängsystem Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Risk / Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Olika Vårdinsatser Olika vårdinsatser Olika vårdininsatser Ja Ja Risk/ Nej Ja, tre nivåer Ja, tre nivåer Riksdagens prioriteringsordning Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja I viss mån Ja Ja I viss mån Ja Ja Ja Ja Nej Allmänmedicin Verksamhetsområde Diagn Beh Bedömn Ja 18

Ovanstående figur visar vilka komponenter respektive sektion tagit med i sitt arbete med att ta fram vertikala listor. Prioriteringarna utgår från den etiska plattformen. Sektionerna har i sitt arbete eftersträvat att få en rimlig relation mellan kostnader och effekt mätt i förbättrad hälsa och/eller livskvalitet. Sektionerna har gjort en sammanfattande prioritering i en 10-gradig skala. Högst i prioriteringsordningen befinner sig omedelbart livshot och längst ner tillstånd som inte medför risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet. Fem av sektionerna har prioriterat med utgångspunkt från sjukdomsgrupp/diagnos med olika vårdinsatser/åtgärder. En av sektionerna har utgått från diagnos och en vårdinsats, operation. Några av sektionerna har använt någon form av poängsystem i syfte att beskriva svårighetsgraden och graden av patientnytta för insatta åtgärder utifrån bot, livsförlängning, fysisk och psykosocial livskvalitetsförbättring. Fem av sektionerna har översiktligt beskrivit evidens och kostnad för vårdinsatsen, hög, medelhög och låg evidens respektive kostnad. Sektionen inom allmänmedicin har prioriterat efter verksamhetsområde; första bedömning, kommunens särskilda boenden, redan bedöma patienter i prioriteringsgrupp 1, MVC och BVC, redan bedömda i prioriteringsgrupp III och redan bedömda i prioriteringsgrupp IV. Fyra av sektionerna har i sina vertikala listor tagit med riktlinjerna för prioriteringar i Riksdagsbeslutet. Två av sektionerna, internmedicin och kirurgi, har genomfört enkätundersökningar i syfte att testa och undersöka graden av samsyn i de utarbetade listorna. De praktiska testerna visade en inte obetydlig variation i prioriteringsnivåerna i både enkäten till verksamhetschefer inom internmedicin och kirurgi. En viktig del i sektionernas arbete har varit att förankra arbetet i breda grupper inom respektive specialitet. Sektionerna har tillämpat olika modeller för informationsspridning, genom information vid årsmöten, information till verksamhetschefer, information till sina arbetsgrupper o s v. Några av sektionerna har beskrivit arbetet i sina respektive tidskrifter och de flesta sektioner har information om projektet på sin hemsida. Arbetet med att ta fram vertikala listor var svårt initialt, det fanns en mycket stor undran om vad arbetet innebar. Efter hand som arbetet framskridit och informationen breddats har intresset ökat kraftigt. 19

Det finns nu acceptans för arbetet i de flesta grupper. En viktig faktor i arbetet har varit processen, den pluseffekt bl. a. i form av ett bättre helhetsperspektiv på verksamheten som arbetet med de vertikala listorna medfört. 2.2.5. Medverkan från olika intressenter i prioriteringsprocessen Prioriteringskommittén rekommenderar att arbetet med vertikala listor bör ske på ett sådant sätt att adekvat medicinsk kompetens finns företrädd. Här har läkarkåren en viktig roll men det är viktigt att även andra yrkesgrupper blir företrädda. För att alla aspekter ska bli beaktade vid värderingen av hur olika sjukdomstillstånd/åtgärder inbördes ska rangordnas bör helst alla de yrkesgrupper, som är involverade i vården av den aktuella sjukdomsgruppens hela vårdprocess vara representerad i arbetet. Detta ökar värdet av själva processen. 2.2.6. Informationsspridning Spridning av information om prioriteringskommitténs arbete har hittills skett genom information på Läkaresällskapets hemsida om projektet. I mars 2001 genomfördes ett symposium om prioriteringar på Läkaresällskapet. På Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 2001 hölls ett symposium om prioriteringar under titeln Sju framfall på en höft och på Riksstämman 2002 gavs information via storbildsdator om projektet. Prioriteringskommittén har medverkat vid prioriteringscentrums nationella konferenser 2001 och 2003. I september 2002 informerades om projektet i anslutning till en internationell prioriteringskonferens Priority in Health Care - i Oslo. Sektionerna har via muntlig information i anslutning till årsmöten och nationella sammankomster informerat om projektet. De flesta av Läkaresällskapets sektioner har information om det pågående arbetet på sina respektive hemsidor. 2.2.7. Förslag till hur sektionernas arbete med vertikala prioriteringar ska vidareutvecklas och användas i praktiken Vår målsättning är att alla specialiteter genom sina sektioner ska ta fram prioriteringslistor enligt vår modell. I första hand gäller detta specialiteter med klinisk anknytning. Utöver de åtta rör det sig om cirka trettio till. De framtagna listorna ska i första hand användas som hjälpmedel i det interna arbetet lokalt ute i respektive landsting. Vi anser det nödvändigt att varje landsting tillsätter prioriteringsgrupper med representanter med politiker, de medicinska professionerna och tjänstemän samt att på sikt undersöka hur man kan inhämta allmänhetens synpunkter. I detta arbete vill Svenska Läkaresällskapet genom sin modell och med sina medlemmar, centralt och lokalt medverka. 20

2.3. Östergötland I Östergötland startade den vertikala prioriteringsprocessen, d v s etablering av en rangordningslista inom en sjukdomsgrupp (ex psykisk ohälsa, hjärtsjukdomar, andningsorganens sjukdomar) i och med beslut om det s.k. Medicinska programarbetet 1995. De länsövergripande programgrupper, som arbetade fram det medicinska faktadokumentet inom sitt verksamhetsområde, d v s inom en sjukdomsgrupp, hade också som uppgift att etablera en vertikal rangordningslista inom samma område. Fördelen med sjukdomsgruppsbaserade vertikala rangordningslistor är bl.a. att dessa då inte är så beroende av olika typer av organisationer och förändring av dessa. En så bred förankring som möjligt eftersträvades med deltagande av representanter för olika personalgrupper och från såväl primärvård som sjukhuskliniker, i många fall också kommun etc. Uppdraget avgränsades till etablerad sjukvård, ej forsknings- eller utvecklingsverksamhet. Målet var att täcka in åtminstone 75-80 % av verksamheten och att såväl prevention som diagnostik, behandling och rehabilitering skulle ingå. Listan skulle bestå av 10 rangordningsnivåer med patientgrupper/vårdinsatser, som betraktas som mest angelägna på nivå 1. Sjukdomstillstånd och vårdinsats kopplas parvis samman. Detta innebär att ett och samma sjukdomstillstånd kan återfinnas på många rangordningsnivåer beroende på sjukdomstillståndets svårighetsgrad och vilken åtgärd som avses. På en och samma rangordningsnivå finns naturligtvis många olika sjukdomstillstånd/åtgärder. Rangordningslistorna inom några sjukdomsgrupper började ta form i slutet av 1990-talet. Den metod och modell som först användes i Östergötland har successivt ändrats och utvecklats i nära samarbeta med bl. a. Socialstyrelsen och överensstämmer numera med den som har beskrivits i Socialstyrelsens avsnitt ovan. Tanken var att med medicinskt faktadokument och vertikala rangordningslistor för de olika sjukdomsgrupperna täcka in åtminstone 80 % av landstingets sjukvårdsverksamhet. För detta arbete fanns emellertid ingen angiven sista datum och ingen efterfrågan i samband med avtalsprocess. Inom 8 sjukdomsgrupper borde mer eller mindre fullständiga listor kunnat föreligga omkring 2001 men i verkligheten var det endast fallet inom 2-3 områden. Ingen lista blev därför officiell och processen uppfyllde i detta skede inte kraven på "öppen prioritering". Orsaken till den uppkomna situationen var sannolikt bl. a. att landstinget i Östergötland under denna period hade relativt god ekonomi, ingen deadline sattes och ingen på ledningsnivå efterfrågade egentligen detta material vare sig i avtalsprocessen eller för övrigt. I samband med en snabb försämring av landstingets ekonomi 2002 fattade landstingsledningen i september detta år beslut om att alla kliniker skulle inkomma med länsövergripande och primärvårdsförankrade rangordningslistor för patientgrupper och vårdinsatser inom sin klinik. Tanken var att successivt länka samman dessa listor med dem som arbetats fram inom programarbetets ram. 21

Rangordningen skulle i detta skede ske enligt de principer, som successivt arbetats fram vid diskussion mellan olika nationella aktörer och som redovisats i modellbeskrivningen ovan. Den slutliga rangordningen är resultatet av en sammanvägning av alla dessa parametrar, således såväl sjukdomstillståndets svårighetsgrad, vårdinsatsens effekt, kostnadseffektivitet och evidensen för dessa parametrar. Rangordningslistorna skulle enligt planen ha inkommit före utgången av 2002 men denna tidpunkt har av olika skäl förskjutits till augusti 2003. 2.3.1. Några preliminära erfarenheter av den aktuella politiska prioriteringsprocessen i Östergötland Landstingets ekonomiska situation upplevdes kräva snabba lösningar och medförde att tidsschemat för den aktuella prioriteringsprocessen var alltför kort. Vårdpersonal, ofta hårt pressad av i första hand sjukvård men även av andra utlagda uppdrag av "administrativ" karaktär, hade under en så kort tidsrymd och med mellanliggande sommarperiod svårt att avsätta gemensam tid (för olika personalgrupper och från länets olika sjukhus och från primärvården) för adekvat diskussion av de svåra frågor som en vertikal rangordning utgör. En annan svårighet förknippad med tidsbristen var att ett flertal uppdrag/processer genomfördes samtidigt- utöver prioriteringsarbetet inom länssjukvården skulle såväl strukturöversyn av vårdverksamhet inom länet samt kostnadsreduktion även ske av högspecialiserad vård och läkemedel men i separata processer. Såväl vertikala rangordningslistor som konsekvensbeskrivningar var av skiftande kvalitet och försvårade en rättvis jämförelse mellan olika områden. I många fall var inte redovisningen länsövergripande eller primärvårdsförankrad. I de flesta fall redovisades emellertid ärligt att vårdutbudsminskning på exempelvis en klinik skulle medföra överföring av patienter och kostnader till andra sjukvårdande enheter, ex till primärvården. Denna öppna redovisning måste betraktas som ett framsteg jämfört hur situationen tidigare varit i motsvarande situationer. Tiden var också alltför kort för en adekvat dialog mellan medicinska rådgivare och med de centrumchefer som etablerat rangordningslistor och konsekvensbeskrivningar. En adekvat fortsatt bearbetning i samarbete mellan centrumchefer, programordföranden och medicinska rådgivare kunde därför inte genomföras. Politikerna konfronterades med ett synnerligen omfattande beslutsunderlag. Även deras tid torde ha varit alltför kort för en fullödig process, som bör innefatta en fördjupad dialog med såväl egna partikamrater som tjänstemän och vårdgivare. 22

Kravet på öppenhet gentemot allmänhet tillfredsställdes i så måtto att massmedia fick tillgång till allt arbetsmaterial vad gällde inkomna scenarier vad gällde strukturförändringar av länets sjukvård och även av förslag till vårdutbudsminskningar och konsekvensbeskrivningar. Detta råmaterial var inte bearbetat och gav upphov till ganska stora missuppfattningar. Även informationen om beslutade vårdutbudsminskningar har blivit föremål för stora missuppfattningar. Det gäller såväl själva processen, vem som tagit vilka beslut liksom vad besluten i verkligheten står för. Vad gäller denna del finns en stor förbättringspotential. Effekten av detta blev emellertid samtidigt att den massmediala uppmärksamheten huvudsakligen fokuserades på strukturförändringar, ex koncentration av viss vård till ett sjukhus. Vårdutbudsminskningarna hamnade därför nästan helt i skymundan i den massmediala debatten. 2.3.2. Möjligheter Trots att detta första försök till en öppen, politisk prioritering genomfördes under synnerligen besvärliga villkor med stor tidsbrist och krav på stor kostnadsreduktion måste ändå själva processen så här långt bedömas ha bestått provet. Metoden har inte förkastats av vare sig verksamhetschefer, tjänstemän eller politiker. Det förslag som framtagits och beslutats innebär en kostnadsreduktion på c:a 37 miljoner. Vissa sjukdomsgrupper har helt "skonats" och den tidigare använda "osthyvelmetoden" förefaller alltså ha varit möjlig att lämna. Alla bör emellertid vara medvetna om vilken svår process detta är. Det finns ingen erfarenhet att lita till. Man måste inse att det rör sig om en utveckling där den aktuella processen är ett första steg. Man måste dra lärdom av hur processen fungerar och successivt år efter år finslipa densamma. Om man lyckas genomföra en strukturerad såväl vertikal som horisontell prioriteringsprocess så som den skisserats ovan torde den emellertid bl.a. bidra till en mera behovsstyrd sjukvård samt till klarare roller och ansvar mellan politiker och vårdgivare och en större öppenhet gentemot patienter och medborgare och möjligheter för dessa att delta i diskussion om fördelning av skattemedel såväl till sjukvårdens olika områden som fördelningen mellan den verksamhet landsting har ansvar för och andra samhällssektorer. 23

2.4. Västra Götalandsregionen Inom Västra Götalandsregionen tillämpas en strategi för prioriteringsarbetet som hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastslog i juni 2001. Fördelningen av ansvar och uppgifter klargjordes visavi politikerna och den medicinska professionen. Hälsooch sjukvårdsdirektören fick i uppdrag att påbörja och bedriva ett prioriteringsarbete i samverkan med de medicinska sektorsråden, vilket innebär att ett arbete med prioriteringar inom respektive specialitet, s.k. vertikala prioriteringar, började utvecklas. De medicinska sektorsråden är en etablerad arbetsform inom regionen. I sektorsråden ingår läkare i ledande ställning med representanter från samtliga 17 sjukhus i regionen. I sektorsråden ingår också representant från den medicinska fakulteten vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och på grund av regionsjukvårdsansvaret även representanter från Landstinget i Halland. Modellen som utarbetats inom regionen innebär att de medicinska sektorsråden fram till våren 2003 arbetat med och redovisat prioriteringar inom sin specialitet efter en enhetlig prioriterings- och angelägenhetsskala, s.k. behovsprioriteringar. Dessutom har man redovisat åtgärds-/ metodprioritering, dess nytta och effekt samt evidens för åtgärden som underhand kompletteras med kostnadseffekt. Dessutom redovisas medicinskt acceptabel väntetid, d.v.s. inom vilken tid patienten av medicinska skäl bör tas omhand, denna uppgift anges i vissa fall både för mottagning och för åtgärd. Uppgift om vårdnivå, d v s vilken kompetens som ska svara för insatserna lämnas också. All prioritering på olika nivåer ska omgärdas av etisk bedömning eller analys. Inom vissa sektorsråd har man tagit hjälp av etiker för att diskutera vissa etiska frågor i samband med prioriteringsarbetet. Vid en sammanställning av respektive sektorsråds redovisningar i juni 2003 önskade dessa underlag på återremiss efter vissa förtydliganden. Samtliga sektorsråds prioriteringsunderlag redovisades vid en ordförandekonferens den 15 oktober 2003. Samtidigt gavs sektorsråden varandra i uppdrag att granska/revidera underlagen innan det överlämnades till uppdragsgivarna. En trepartsrevidering genomförs, d.v.s. ett sektorsråd granskar ett annat sektorsråd och blir själva granskade av ett sektorsråd. Granskningen skall redovisas i slutet av februari 2004. Avsikten är att de vertikala listorna i första hand ska användas som ett verktyg i det dagliga arbetet inom egen verksamhet och för inomregional jämförelse inför horisontella prioriteringar. Regionens storlek gör att man vill uppnå enhetlig bedömning och prioritering i regionen och att vården ges på lika villkor samt att alla verksamheter ska använda samma underlag vid prioritering av vård. Den enhetliga angelägenhetsgraderingen gör det möjligt att jämföra specialiteter utifrån patientgruppers behov av vård - och därmed ge en helhetsbild av all vård. 24

De medicinska prioriteringarna ska kunna redovisas öppet och användas i beställningsprocessen samt som underlag för omfördelning av resurser mellan specialiteter. För sjukhusen kan underlagen utgöra ett kompletterande instrument för resursfördelning inom sjukhusen. Sektorsrådet kommer att få i uppdrag att ansvara för underhåll av prioriteringsunderlagen. En särskild politisk referensgrupp med fem ledande politiker, har funnits tillgänglig för sektorsråden under prioriteringsarbetet. Från de professionella gruppernas sida har inte sällan ställts frågan om det politiska modet verkligen finns att politiskt använda de vertikala listorna. Referensgruppen har underhand påtalat vikten och värdet av sektorsrådens prioriteringsarbete. En särskild politisk kommitté, EPV-kommittén (Etik-, Prioriteringar och Vårdgaranti) har i uppdrag att utarbeta riktlinjer och strategi för politiska prioriteringar. Styrkan i arbetet med vertikala prioriteringar är att arbetet utförs av läkare i ledande ställning, d. v. s. oftast verksamhetschefer som både har ett medicinskt, ekonomiskt och administrativt ansvar. Sektorsråden tillstyrker själva värdet av arbetet har varit den process som man genomgått för att komma fram till konsensus kring prioriteringar. Flera sektorsråd har uttalat att även om politikerna inte orkar eller har mod att besluta utifrån underlagen så har sektorsrådens ledamöter stor nytta av arbetet. Politikerna hävdar att den medicinska professionen har en större trovärdighet gentemot medborgarna och ser det därför som värdefullt att underlagen är framtagna av läkare. Sektorsråden har själva ansvarat för att utarbeta prioriteringsunderlagen. En tjänsteman, resursperson, har utgjort stöd i processen, framförallt när det uppkommer frågor av metod eller generell karaktär. När underlagen ska överlämnas till den politiska regionala beredningen och beslut i mars 2004 finns det flera intressenter av resultaten. Tidplanen för sektorsrådens uppdrag att utarbeta prioriteringsunderlag var 18 mån. Motivet till den förhållandevis långa tidsperioden var hänsynen till att det i september 2002 var allmänna val. Nu blev det ingen politisk förändring. Vid redovisningen under våren 2003 visade det sig att den tilltagna tiden varit nödvändig med hänsyn till omfattningen av arbetet, metodgranskningen och återkopplingen till sektorsråden Erfarenheterna från Västra Götalandsregionen visar tydlig att arbetet med vertikala prioriteringar är en process som kräver tid, realistisk tid speciellt om man ska börja från noll. 25