2019-01-16 27922 1 (8) Status epileptikus - Behandlingsprotokoll för status epileptikus hos vuxna Sammanfattning I riktlinjen, som avser behandling av vuxna patienter, tydliggörs definitionen av status epileptikus (SE), akuta åtgärder, rekommenderad behandling inkl alternativa behandlingar samt övriga former av SE. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Definition... 1 Genomförande... 2 Initiala åtgärder på akutmottagningen... 2 Behandling... 2 Uppföljning av fenytoinbehandling... 3 Behandlingsvikt... 4 Alternativa behandlingar till fosfenytoin (Pro-Epanutin )... 4 Som akutbehandling av konvulsivt status epileptikus... 4 Vid icke-konvulsivt status epileptikus (eller misstänkt status epileptikus)... 6 Efter induktionsbehandling med fosfenytoin (Pro-Epanutin ), eller till patient som inte kan svälja tabletter... 6 Övriga former av status epileptikus... 7 Läkemedelsinteraktioner och pågående behandlingar... 7 Dokumentinformation... 8 Referensförteckning... 8 Förutsättningar Definition Sedan 2015 definieras status epileptikus som ett tillstånd av epileptiskt anfall (ett eller flera på varandra följande) som 1. bedöms vara särskilt långvarigt så att det inte förväntas upphöra spontant och 2. bedöms medföra risk för skadliga långtidseffekter.
2019-01-16 27922 2 (8) Det finns således inte längre något krav på specifik längd på anfallet, såsom tidigare 30 minuter, utan situationen avgör. Anfallets typ (generaliserat, fokalt, absens osv) har ingen betydelse mer än att de når tidpunkten för kriterium två efter olika lång tid. Generaliserat toniskt-kloniskt anfall, eller andra anfall med respiratorisk och/eller cirkulatorisk påverkan, kan mycket väl bedömas uppfylla status epileptikus redan efter några minuter. Det spelar heller ingen roll om orsaken till anfallet är bortfall av anfallsterminerande processer, eller det omvända, initiering av anfallsfrämjande processer. En annan viktig förändring i den nya definitionen från 2015 är att diagnosen status epileptikus och indikationen för intensifierad behandling som följer av denna riktlinje numera normalt inträffar samtidigt. Genomförande Initiala åtgärder på akutmottagningen 1. Vidta ABCDE-åtgärder inklusive ordinera syrgas via näskateter eller på mask 5 l/min. Hypoxi och hypotension komplicerar ofta SE tidigt! 2. Följ vitala funktioner (blodtryck, puls, andningsfrekvens, pulsoximetri, temp, EKG). 3. Sätt perifer venkateter i 1-2 grova vener. 4. Ordinera blodprover P-glukos (kapillärt och venöst), H3, P4, CRP. Ta ställning även till artärblodgas, koncentrationer av antiepileptika, intoxikationsprover, hjärtenzym, Mg och Fosfat). 5. Om hypoglykemi ge 50 ml 30-procentig glukos intravenöst (vid samtidig misstanke om tiaminbrist, särskilt vid abstinens, ge även 10 ml Tiacur 50 mg/ml = 500 mg). Behandling 1. Diazepam (Stesolid Novum 5 mg/ml) i v 0,25 mg/kg, 5 mg/min (om påtaglig risk för andningsdepression 2 mg/min. Vid svårigheter att sätta nål inled med rektal administration). Vikt Mängd Volym Injektionstid 50 kg 12,5 mg 2,5 ml 2½ min 60 kg 15,0 mg 3,0 ml 3 min 70 kg 17,5 mg 3,5 ml 3½ min 80 kg 20,0 mg 4,0 ml 4 min Hela diazepammängden ges även om anfall upphör under pågående injektion. Dosen kan upprepas efter 5 min om anfall inte har upphört och kombineras då med fosfenytoin enligt nedan.
2019-01-16 27922 3 (8) 2. Fosfenytoin (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) i v 20 mg FE/kg, max 150 mg FE/min. Kräver kontinuerlig övervakning av hjärtrytm- och blodtryck (dvs akutrum, HIA, MAVA, IVA). Kontraindicerat vid AV-block II-III och kräver dosanpassning för äldre! Pro-Epanutin levereras i glasampuller om 10 ml (=500 mg FE) och spädes med 0,9 % natiumklorid enligt nedanstående tabell för vuxna pat. Vikt Mängd * Stamlösn Totalt Infusionstid <40 kg 1 ampull 100 ml 110 ml 4-5 min 41-60 kg 2 ampuller 100 ml 120 ml 7-10 min 61-82 kg 3 ampuller 100 ml 130 ml 10-15 min 83-104 kg 4 ampuller 100 ml 140 ml 14-20 min 105-130 kg 5 ampuller 250 ml 300 ml 17-25 min Om status epileptikus inte bryts inom 20 min efter avslutad administration av fosfenytoin ska anestesibehandling inledas utan fördröjning. Anestesijour kontaktas och behandling inleds, patienten överförs därefter så snart som möjligt till intensivvårdsavdelning för fortsatt vård. Behandlingsmålet är att bryta anfallsaktivitet kliniskt såväl som elektrografiskt (kan endast göras kontorstid). Flera behandlingsalternativ finns enligt nedan, längst klinisk erfarenhet finns för thiopental. Nyare anestetika som midazolam och propofol är mer lättstyrda. Propofol är av särskilt värde i de fall man snabbt vill kunna väcka och bedöma patienten. Behandlingen styrs i samråd med anestesiolog och neurolog, om tillgänglig. Under narkosbehandling bör tillses att ordinarie antiepileptikakoncentrationer är tillfredsställande. Uppföljning av fenytoinbehandling Mät S-fenytoin 1 timme efter avslutad infusion enligt ovan och begär akutsvar. Målvärdet bör vara 100-120 µmol/l, det vill säga klart högre än det i Melior angivna normalintervallet om 40-80 µmol/l. Överväg påfyllnadsdos om nivån understiger 80 µmol/l eller status epileptikus inte brutet, i de flesta fall 1-2 ampuller (500-1000 mg FE), se ovanstående tabell. Sträva efter att om möjligt använda hela ampuller, då icke använt läkemedel inte kan sparas. Ordinera underhållsdos om 200 mg x 2 med start efter 12 timmar. Om patienten kan svälja tabletter eller har nasogastrisk sond ges tablett fenantoin 100 mg, 2+0+2. Peroral administrering är betydligt säkrare för patienten och läkemedlen är ekvipotenta så att 1 ampull Pro-Epanutin 10 ml (500 mg FE) motsvarar 5 tabletter fenantoin à 100 mg. Observera att underhållsdoser ofta ligger kring 3-4 mg/kg, det vill säga mycket lägre än induktionsdoserna. S-fenytoin ska initialt mätas varje dygn före morgondosen, men resultatet behöver i normalfallet inte inväntas, utan värdet ligger som grund för ordination av nästkommande doser.
2019-01-16 27922 4 (8) 3. Generell anestesi. Tre huvudvarianter förekommer: a. Propofol-narkos (t.ex. Propolipid ) Bolusdos 2-3 mg/kg följt av infusion 1- max 4 mg/kg/tim. Infusionshastigheten justeras i förhållande till blodtrycket. Behandlingen trappas ut ex. långsamt under 1-2 dygn. b. Thiopental-narkos (t.ex. Pentocur ) Initial intravenös bolusdos om 3-5 mg/kg, injektionstid cirka 20 sek, följt av ytterligare bolusdos 150 mg var 2-3 min till dess att klinisk eller elektrografisk anfallskontroll uppnås. Därefter fortsatt infusion i den lägsta dos som ger anfallskontroll (om möjligt EEG-verifierad), ofta cirka 3-5 mg/kg/tim och denna vidmakthålls minst 12-24 timmar. c. Midazolam-narkos. (t.ex. Dormicum ) Bolusdos 0,2 mg/kg omedelbart följt av infusion 0,5 mg/kg/tim (0,1-2,0 mg/kg/tim). Högre dosering kan bli nödvändig p.g.a. toleransutveckling. Hos patienter med tonisk-kloniskt SE där man av kliniska skäl vill undvika respiratorbehandling kan midazolam ges i subanestetisk dos (på intensivvårdsavdelning). Behandlingsvikt Vid återkommande SE efter genomförd anestesi och fosfenytoinbehandling enligt ovan, och där indikation för fortsatta försök att bryta patientens tillstånd finns (prognosbedömning av neurologisk prognos, allmäntillstånd och eventuell komplicerande tillstånd), bör kontakt tas med neurologjour. Alternativa behandlingar till fosfenytoin (Pro-Epanutin ) Som akutbehandling av konvulsivt status epileptikus Valproat (t.ex. Ergenyl ) Valproat är ett hos vuxna ett fullgott alternativ till fosfenytoin. Valproat har ett mycket brett antiepileptiskt behandlingsspektrum och är även verksamt mot abscenskramper, vilket fosfenytoin inte är. Läkemedlet tillhandahålls som frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska i ampull om 400 mg. Lämplig induktionsdos är 30-40 mg/kg, max 3000 mg totalt, och infusionstakten bör hållas kring 10 minuter men kan vid behov ökas till 10 mg/kg/min. Tabellen avser vuxna patienter. Patientvikt Dos Antal amp Infusionstakt <41 kg 1200 mg 3 10 min 42-51 kg 1600 mg 4 10 min 52-61 kg 2000 mg 5 10 min 62-71 kg 2400 mg 6 10 min >72 kg 2800 mg 7 10 min Även vid njursvikt ges full induktionsdos, men därefter reducerad dos.
2019-01-16 27922 5 (8) Täta kontroller av puls och blodtryck rekommenderas under infusionen och efter avslutad behandling. Valproat har inte samma risk för puls- och blodtrycksfall som fosfenytoin (Pro-Epanutin ), men i klinisk erfarenhet ses ofta liknande reaktioner. Patienten kräver under behandling med Valproat inte kontinuerlig rytmövervakning. Valproat kan ge både blodbildspåverkan, akut leverpåverkan och akut pankreatit. Valproat interagerar med Warfarin (t.ex. Waran) (förstärkt effekt). Före behandling är det önskvärt om blodprover avspeglande dessa tillstånd och funktioner kan säkras, men provtagning får inte försena behandling. Vid tillkomst av t.ex. buksmärta ska patienten genast bedömas. Efter avslutad induktionsbehandling ges underhållsbehandling om 8-16 mg/kg var 8:e timma, eller så snart som möjligt som peroral depottablett cirka 12-16 mg/kg var 12:e timma. Peroral och intravenös administrering är ekvipotenta per mg. Kontrollera serumkoncentration dagligen (dalvärde strax före planerad dos) första dagarna och konsultera neurolog. Valproat är i normalfallet inte förstahandsmedel vid långvarig behandling p.g.a. metabol påverkan och teratogenicitet. Levetiracetam (t.ex. Keppra ) Levetiracetam är hos vuxna en alternativ behandling med många fördelar. Preparatet är särskilt lämpligt för patienter med nedsatt leverfunktion, det är brett verkande och i princip fritt från kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner. Vidare är generiskt levetiracetam ett bra preparat vid underhållsbehandling. Dosreduktion krävs vid njursvikt, men inte vid lättmåttlig leversvikt. Läkemedlet tillhandahålls som koncentrat till infusionsvätska i ampull om 500 mg (5 ml á 100 mg/ml). Doseringsanvisningar vid akutbehandling saknas i FASS, men induktionsdoser om upp till 50-60 mg/kg, max 4500 mg, kan ges till normalstor vuxen. Tabellen avser vuxna patienter. Patientvikt Dos Antal amp Infusionstakt <40 kg 1500 mg 3 15 min 40-49 kg 2000 mg 4 15 min 50-59 kg 2500 mg 5 15 min 60-69 kg 3000 mg 6 15 min 70-79 kg 3500 mg 7 15 min 80-89 kg 4000 mg 8 15 min >90 kg 4500 mg 9 15 min Viktigaste biverkan vid intravenös behandling är somnolens, och risk för puls- och blodtryckspåverkan tycks inte föreligga. Givetvis rekommenderas ändå att patienten hålls under tät uppsikt under behandlingen och att vitala parametrar säkras vid behov.
2019-01-16 27922 6 (8) Efter induktion fortsätter underhållsbehandling i dosen 500 mg var 12:e timma, antingen intravenöst eller peroralt. Serumkoncentrationsbestämning av levetiracetam används inte. Vid icke-konvulsivt status epileptikus (eller misstänkt status epileptikus) Patient med oklar medvetandepåverkan och eventuellt misstänkt ofrivilliga muskelryckningar är en vanlig klinisk situation. I dessa fall rekommenderas antingen behandling med valproat enligt föregående avsnitt eller induktionsbehandling med fenantointabletter. Biotillgängligheten för peroralt fenantoin och intravenöst fosfenytoin (Pro-Epanutin )(efter korrigering för första enzymsteget fosfenytoin -> fenytoin) är jämförbara, och således ges induk-tionsdosen 20 mg/kg även peroralt i form av fenantointablett 100 mg. I klinisk praxis brukar dosen delas upp i två doser som ges med 2-4 timmars mellanrum. Patientvikt Dos Antal tabl Schema 60 kg 1 200 mg 12 6 tabl + 6 tabl efter 2-4h 70 kg 1 400 mg 14 7 tabl + 7 tabl efter 2-4h 80 kg 1 600 mg 16 8 tabl + 8 tabl efter 2-4h 90 kg 1 800 mg 18 9 tabl + 9 tabl efter 2-4h Det föreligger risk för viss påverkan på puls- och blodtryck, samt somnolens, men den är inte så uttalad som vid intravenös behandling och patienten behöver i normalfallet inte annan övervakning än regelbundna kontroller av puls och blodtryck första timmarna. Ett riktmärke är en gång i halvtimman, eventuellt glesare beroende på reaktion. Efter induktion ges underhållsbehandling, som hos normalstor vuxen är 200 mg var 12:e timma. Observera att fenantoin p.g.a. mättnadsbar metabolism har en exponentiell dos/koncentrationskurva, och daglig bestämning av serumkoncentration (dalvärde morgon) rekommenderas. Fenantoin är inte ett förstahandsmedel vid underhållsbehandling och byts ofta ut till annat antiepileptikum under första behandlingsveckan. Efter induktionsbehandling med fosfenytoin (Pro-Epanutin ), eller till patient som inte kan svälja tabletter Om induktionsbehandling med fosfenytoin (Pro-Epanutin ) har givits ska patienten så snart status epileptikus kliniskt bedöms som brutet sättas över på peroral behandling. Fenantointabletter ges med fördel krossade i nasogastrisk nutritionssond eller PEG i samma dos som för intravenös behandling. Fosfenytoin (Pro-Epanutin) ska aldrig användas enbart som intravenöst alternativ till fenantoin hos patient som inte sväljer tabletter, främst med hänsyn till riskerna med preparatet men också p.g.a. kostnaden.
2019-01-16 27922 7 (8) Övriga former av status epileptikus För andra former av SE är handläggningen mer individualiserad och val av behandling och tempo beror såväl på typ av SE som på patientens tillstånd. I stor utsträckning gäller samma behandlingsprinciper för fokala status epileptikus med medvetandepåverkan som för toniskt-kloniska. Experimentella data såväl som kliniska erfarenheter talar för att cytotoxiska skademekanismer ger fokal permanent neuronal cellskada vid långvarigt partiellt SE. Om SE inte bryts tidigt kan en tilltagande behandlingsresistens utvecklas. Vid partiellt SE där patienten är allmänpåverkad bör man sträva efter att tidigt bryta anfallsaktiviteten kliniskt såväl som elektrografiskt enligt protokollet för tonisk-kloniskt SE. Tidsaspekten blir annorlunda då tillståndet i sig inte är livshotande med risk för akuta systemkomplikationer. Läkemedelsinteraktioner och pågående behandlingar Patienter som redan behandlas med antiepileptikum och behöver intensiv behandling med status epileptikus kräver särskild hänsyn. Nedanstående följer en sammanställning av interaktioner relevanta vid akuta och subakuta behandlingar. Vid underhållsbehandling finns fler interaktioner att ta hänsyn till. Vid pågående peroral behandling med valproinsyra, fenytoin eller levetiracetam bör i första hand annat läkemedel inom gruppen av dessa tre preparat väljas, och kan då ges i full dos enligt ovan. Krävs behandling med samma preparat som patienten redan underbehandlas med ges i normalfallet halv dos av ovanstående tabeller. Vid pågående peroral behandling med karbamazepin, oxkarbazepin, topiramat, lakosamid, perampanel, gabapentin eller pregabalin krävs ingen dosanpassning av ovanstående doser. Valproinsyra hämmar metabolism av lamotrigin vilket ger risk för toxicitet och allvarliga hudbiverkningar. Man bör om möjligt välja annan induktionsbehandling än valproinsyra, eller halvera lamotrigindosen. Valproinsyra påverkas kraftigt negativt av karbapenemer (t.ex. meropenem, imipenem) och kombinationen ska undvikas. Midazolam minskar kraftigt plasmahalten av fenantoin (och karbamazepin) och preparaten ska därför inte kombineras. Valproinsyra minskar plasmabindning av fenantoin, vilket ger falskt för högt värde på S-fenytoin. Behöver normalt inte dosjusteras.
2019-01-16 27922 8 (8) Dokumentinformation För innehållet svarar Måns Thörnqvist, överläkare Anders Larsson, överläkare Båda vid neurologsektionen, neuro- och rehabiliteringskliniken Remissinstanser Originaltext utfärdad SU/Sahlgrenska 1999-05-20 för epilepsiteamet och NIVA, K Malmgren, E Ben-Menachem och S Zäll. Utgivningsdatum, utgåva 1 (internt neurologsektionen) 1999-08-18 Fastställt av Sara Degerman Carlsson, chefläkare, SÄS Nyckelord Status epilepticus, epileptikus, epilepsi, behandlingsprotokoll, krampanfall, kramper Referensförteckning 1. Trinka, E., & al., e. (Okt 2015). A definition and classification of status epilepticus--report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 10(56), ss. 1515-23.