Rutin Avvikelsehantering

Upprättat av Fastställt av Datum Uppföljningsansvarig Dokumentansvarig Kvalitets utvecklare Individ och familjnämnd. Kvalitets utvecklare Kvalitets utvecklare Anna Koskinen Anna Koskinen Anna Koskinen Rutin Avvikelsehantering Synpunkter och klagomål/ Lex Sarah/ Lex Maria Lokala rutiner vid hantering av synpunkter och klagomål, avvikelser samt rapporter och anmälningar enligt lex Sarah och Lex Maria

Innehållsförteckning 1. Inledning 3 2. Syfte med avvikelserapportering.3 3. Avvikelsehantering.3 3.1 Synpunkter och klagomål 3 3.2 Avvikelse.3 3.3 Missförhållande/Lex Sarah..3 3.4 Vad ska rapporteras enligt Lex Sarah 3 3.5 Vård skada/lex Maria..4 3.6 Vad ska rapporteras enligt Lex Maria 5 4. Rapporteringsskyldighet 5 5. Hantering av synpunkter och klagomål.. 6 6. Hantering av avvikelser, missförhållande enligt Lex Sarah. 6 6.1 Arbetsgång vid en upptäckt risk eller händelse..6 6.2 Utredning..8 6.3 Bedömning, beslut och årlig sammanställning 9 7. Hantering av avvikelser, missförhållanden enligt Lex Maria 9 7.1 Arbetsgång vid en upptäckt risk eller händelse.9 7.2 Utredning 10 7.3 Bedömning, beslut och årlig sammanställning.10 2

Inledning och bakgrund. Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser om lex Sarah i socialtjänstlagen(2001:453) Sol, och lagen (1993:387) om stöd till vissa funktionshindrade LSS i kraft. Insatser inom socialtjänsten och verksamheter enligt LSS ska vara av god kvalité. Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utveckla och säkra verksamhetens kvalité systematiskt och fortlöpande. Denna rutin omfattar all avvikelsehantering inom socialtjänsten(sol.) och hälsooch sjukvården(hsl)område samt verksamheter inom lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade(lss). Avvikelsehanteringen innefattar hantering av, Synpunkter/klagomål Avvikelser Missförhållanden-Lex Sarah Vård skador - Lex Maria 2. Syftet med avvikelserapportering Syftet med avvikelserapportering är att identifiera, dokumentera och rapporteranegativa händelser samt fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Genom att ta hand om synpunkter, klagomål och avvikelser minskar risken för att det inträffar missförhållanden och vård skador. Arbetet med avvikelserapportering är en del av Individ och familjeförvaltningens kvalitetsarbete som ska leda till förbättringar och kvalitetssäkrade verksamheter. 3. Avvikelsehantering 3.1Synpunkter och klagomål Förvaltningen är skyldig att ta emot och utreda klagomål och synpunkter från brukare, närstående, invånare m.fl. Synpunkter och klagomål kan framföras muntligt eller via formulär på kommunens hemsida..3.2 Avvikelse En avvikelse är en upptäckt risk eller händelse som inte överensstämmer med fastställda rutiner eller enskild individs genomförandeplan/planering. Avvikelser rapporteras på blankett Avvikelse 3.3 Missförhållande/Lex Sarah Med missförhållanden avses såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.. 14 kap 3 SOL, 24 b LSS Rapporterings- och anmälningsskyldigheten gäller även då missförhållanden ännu inte uppstått, men riskerar att få konsekvenser för den enskildes liv, personliga eller fysiska eller psykiska hälsa. Risken skall vara påtaglig, vilket betyder att 3

den inte får vara otydlig, oklar eller avlägsen För att något ska anses vara en påtaglig risk ska det finnas en uppenbar och konkret risk för att ett missförhållande enligt ovan ska inträffa. Missförhållanden och risk för missförhållanden rapporteras på blankett Lex Sarah. 3.4 Vad ska rapporteras enligt Lex Sarah? Nedanstående utgör exempel på situationer som ska föranleda rapport enligt Lex Sara Övergrepp Psykiska, t.ex. hot trakasserier, kränkningar, hånfulla kommentarer. Fysiska, t.ex. slag, nypningar, hårda tag, knuffar Ekonomiska, t.ex. stöld/lån av pengar, utpressning, förskingring Sexuella t.ex. sexuella anspelningar, ovälkommen beröring Brister i omsorg och utförande av insats. Brister i omsorgen kan vara att den enskilde inte får tillräckligt att äta eller dricka, inte får tillräcklig hjälp att borsta tänderna, tvätta sig och sköta sin personliga hygien. Insatser som utförs felaktigt eller inte alls. Försummelse eller annat skäl underlåtit att utföra insats Någon har utfört en handling, eller av försummelse inte utfört handling, som borde ha utförts. Någon glömmer bort något eller hinner inte göra något. Handlingen kan vara avsiktlig eller oavsiktlig. Brister i bemötande Ett bristande bemötande avviker från grundläggande krav på respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Man bör vara uppmärksam på om det inträffade inrymmer någon form av diskriminering som t.ex. ett uppträdande som kränker någons värdighet. Bristande kontroll av utförare Underlåtelse att på ett korrekt sätt kontrollera och följa upp insatser i tillräcklig omfattning. Underlåtenhet att ta kontakter, informera eller agera i tillräcklig utsträckning eller i rätt tid. Brister i rättssäkerhet vid handläggning och genomförande Brister i att följa bestämmelser som syftar till att säkerställa rättssäkerhet, t.ex., tidsgränser för tvångsvård, barns rätt att få information och ges möjlighet att framföra sina åsikter, krav på medgivande för att ta emot barn i familjehem, utredningsskyldighet för anmälningar som rör barn som far illa, att upprätthålla integritetsskydd 4

för personuppgifter, anställda som tillämpar bestämmelsen och tystnadsplikt felaktigt eller inte alls. Brister i fysisk miljö, utrustning och teknik Inte stänga grindar för branta trappor, avsaknad av spisskydd, trasiga leksaker, trygghetslarm som inte fungerar, digitala dokumentationssystem ur funktion, Återkommande brister Återkommande avvikelser om rapporterade händelser i en verksamhet kan ligga till grund för en Lex Sarah rapport. 3.5 Vård skada/lex Maria Lex Maria är bestämmelser i patientsäkerhetslagen. Bestämmelserna innebär att ett landsting, en region eller en kommun ska anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient drabbats av eller riskerat att drabbas av en allvarlig vård skada, det vill säga en skada som kunde ha undvikits. Med vård skada avses lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med risk för vårdsskada avses händelse som hade kunnat medföra vård skada. HSLF-FS 2017:40, HSLF-FS 2017:41 Nybro kommun ansvarar för att ge god och säker vård upp till och med sjuksköterskenivå/arbetsterapeut/fysioterapeutnivå till dem som bor på: Särskilda boenden(säbo) Gruppbostäder för personer med funktionsnedsättning Hemsjukvårdspatienter i ordinärt boende samt när Personer som vistas i daglig verksamhet som är biståndsbedömd. Lex Maria rapporteras till MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) 3.6 Vad ska rapporteras enligt Lex Maria? Nedanstående utgör exempel på situationer som ska föranleda rapport enligt Lex Sara Olycksfall Olycksfall då personskada eller sjukdom har uppkommit pga. vård och behandling, eller då risk för personskada eller sjukdom då händelsen upprepas. Händelse då personskada skulle kunna uppstå. Fallolyckor och fallskador. Brister i felaktig läkemedelshantering Brister i omvårdnad Brister i eller avsaknad av rapportering och/eller dokumentation 5

Felaktig användning, funktion i samband med användning av medicinska produkter. 4. Rapporteringsskyldighet Den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse ska genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verksamheten. 14 kap 3 SOL, 24 b LSS Var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller verksamhet enligt LSS ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. Med kvalitet avses att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälsooch sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Detta innebär att all personal är skyldig att uppmärksamma och rapportera brister i verksamheten. Anställda med flera ska genast rapportera missförhållanden och påtagliga risker på missförhållanden som rör den som får eller kan komma ifråga för insatser i verksamheten. Rapporteringsskyldigheten innefattar även personer som kan komma i fråga för insatser, exempelvis personer som ansökt om en insats men ännu inte fått den beviljad. Rapporteringsskyldigheten omfattar enbart den egna verksamheten då möjligheten till förbättringsåtgärder i en verksamhet som inte är ens egen är begränsad. All personal är dock skyldig att påtala brister som uppmärksammas inom annan verksamhet, även externt, eller inom annat lagrum. Bristerna ska dokumenteras. Ansvarig chef ska informera de som fullgör uppgifter inom dennes ansvarsområde om rutinen för avvikelsehantering och deras rapporteringsskyldighet när deras anställning eller uppdrag påbörjas. Informationen ska därefter ges återkommande, minst en gång per år. De som fullgör arbetsuppgifter som omfattas av rapporteringsskyldigheten är: Anställda Uppdragstagare (Anställda via bemanningsföretag, kontaktman, ledsagare) Praktikanter eller motsvarande under utbildning Deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program via Arbetsförmedlingen De som inte omfattas av rapporteringsskyldigheten är: Frivilligarbetare Förtroendevalda Familjehemsföräldrar (Handläggaren i ärendet är rapporteringsskyldig) God man och förvaltare Personligt ombud 6

5. Hantering av synpunkter och klagomål Om enskilda eller närstående i Nybro kommun har synpunkter eller klagomål har de möjlighet att lämna de till kommunen. Kommunen tar emot synpunkter både muntligen och skriftligen. Skriftliga synpunkter lämnas på formulär som finns på kommunens hemsida. Inom en vecka ska den som lämnat synpunkten få bekräftelse på att informationen nått förvaltningen och vem som handlägger det. En inlämnad synpunkt behandlas som allmän handling. Synpunkterna sammanställs så att de statistiskt lätt kan bearbetas för att bli viktiga delar i framtida diskussioner och beslut om prioriteringar och inriktningar i kommunens verksamhet gång per år redovisas till respektive nämnd, kommunstyrelse och kommunfullmäktige om inkomna synpunkter, analyser och åtgärder. Alla synpunkter som kommer in via formuläret redovisas på kommunens hemsida efter att de blivit behandlade. 6. Hantering av avvikelser, missförhållanden enligt Lex Sarah 6.1 Arbetsgång vid en upptäckt risk eller händelse Hanteringen av avvikelse, missförhållande enligt Lex Sarah utförs av Individ och familjeförvaltningens kvalitetsutvecklare. Vid jäv eller liknande situationer utses av förvaltningsledningen ersättare. Vid en upptäckt risk eller händelse gäller nedanstående arbetsgång. Den som upptäcker en risk eller händelse ansvarar för att: 1. Omedelbart vidta akuta åtgärder för den enskildes behov. 2. Informera ansvarig chef om händelsen. Om närmaste ansvarig chef är berörd av innehållet ska rapportering göras direkt till närmaste överordnad chef. 3. Om händelsen omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser, informeras tjänstgörande sjuksköterska, kontakta vid behov arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Vid allvarliga vård skador kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) snarast Rapportera som AVVIKELSE vid en upptäckt risk eller händelse som inte överensstämmer med fastställda rutiner eller enskild individs genomförandeplan/planering. Rapporten ska upprättas skyndsamt, senast nästkommande arbetsdag från dagen då händelsen inträffat. 1. Avvikelsen rapporteras på blankett Avvikelse. som hittas på intranätets första sida under rubriken Avvikelsehantering 2. Blanketten fylls i och skrivs under av rapporterande personal och skickas till enhetschef. 3. Enhetschef tar emot blanketten, skriver under och poststämplar blanketten. 7

4. Enhetschef dokumenterar om inkommen avvikelse i procapita och hänvisar till fysisk akt. Enhetschef lägger originalet i individens fysiska akt samt skickar en kopia av rapporten till Lex Sara utredare. 5. Lex Sarah utredare registrerar avvikelse 6. Lex Sarah utredare analyserar avvikelsen med enhetschef och personalgrupp. Enhetschef vidtar eventuella åtgärder. 7. Lex Sarah utredare följer upp avvikelserapporten inom 3 månader. 8. Lex Sarah utredare sammanställer avvikelser, analys av trender var 4:e månad (april, augusti, december) samt delger nämnd 1 gång per år. Rapportera som LEX SARAH vid händelser/missförhållanden som avser såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Rapporten ska upprättas skyndsamt, senast nästkommande arbetsdag från dagen då händelsen inträffat. Avvikelsen rapporteras på blankett Lex Sara som hittas på intranätets första sida under rubriken Avvikelsehantering Blankett i fylles Personal som uppmärksammar missförhållandet fyller i blanketten och skickar till Lex Sarah utredare samt skickar en kopia till enhetschef, Enhetschef dokumenterar i procapita om inkommen rapport. Enhetschef ansvarar för Information om inkommen Lex Sarahrapport till berörd personal. Enhetschef informerar berörd personal om anledningen till rapporten och vidtagna åtgärder. Enhetschefen för berörd verksamhet ansvarar för att göra en bedömning om anställda eller andra personer som berörs av en rapport om ett missförhållande ska ges stöd. Enhetschef tar ställning till om och hur den enskilde som berörs ska ges stöd och informeras om rapporten och de åtgärder som vidtagits. Enhetschef kontaktar ev. företrädare, anhörig, godeman om upprättad lex Sarah rapport. Lex Sarah utredare registrerar/ diarieför inkommen handling. Rapporten ska diarieföras om den omfattas av sekretess. Lex Sarah utredare bedömer rapporten, kontaktar berörda personer och inleder utredning. Utredningen ska inledas utan dröjsmål. Lex Sarah utredare utreder rapporten. Lex Sarah utredare lämnar färdigställd utredning till utskott för bedömning Utskottet tar ställning till om missförhållandet ska anmälas till IVO. Beslutar utskottet att händelsen är ett allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för allvarligt missförhållande görs anmälan till IVO. Utredning med förslag 8

till beslut registreras i diariet och skickas, nämnds protokoll bifogas utredningen. Den enskilde som berörs underrättas av enhetschef att anmälan till IVO gjorts. IVO fattar beslut i ärendet och återkopplar till nämnd. Beslutar utskottet att det inte föreligger ett missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande avslutas utredningen, kan förekomma att nämnden uppdrar verksamhet om åtgärder som då återkopplas till utskott inom två månader. Utredningen förvaras i pärm i arkiv på Individ och familjeförvaltningen (OF 3 våningen) Polisanmälan Missförhållanden som misshandel, förskingring och stöld faller under allmänt åtal och ska alltid polisanmälas. Vid ekonomiska oegentligheter i den enskildes hem ska enskilda och närstående ges stöd i att anmäla händelsen till polisen Sekretess och utlämnande av handling En lex Sarah rapport ska diarieföras om den innehåller uppgifter som omfattas av sekretess En Lex Sarah rapport är en allmän handling när den inkommer till nämnden. Enskilda personer eller massmedier kan sedan hos nämnden begära att få ta del av handlingen eller uppgifter i handlingen. Nämnden har då att ta ställning till om den kan lämna ut handlingen i sin helhet eller uppgifter ur den. Förvaltningschef på individ och familjeförvaltningen har delegation av nämnden att avgöra om och vad i handlingen som kan lämnas ut. Under utredningen får inte uppgifter lämnas ut till enskilda eller fackliga organisationer. En lex Sarah rapport som nämnden tar emot anses vara en inkommen handling som inte ska hänföras till en enskilds personakt. Vid eventuella arbetsrättsliga åtgärder av anställd kan personalavdelningen ta del av utredningen under utredningens gång, utredningen kan då kommuniceras med anställd. Bevarande och gallring En inkommen Lex Sarah rapport ska diarieföras. En utredning och dokumentation enligt lex Sarah ska inte föras till en enskilds personakt, men att det bör framgå av dokumentationen i den enskildes akt att en lex Sarah-rapport har inkommit. Handlingarna i ärendet ska bevaras i fem år från det att den sista anteckningen gjordes. Därefter kan handlingarna gallras. 6.2 Utredning Dokumentationen av utredningen ska utvisa: Vad händelsen har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunde ha fått för den enskilde, När den muntliga eller skriftliga rapporten har tagits emot, 9

När och hur händelsen har uppmärksammats, när händelsen har inträffat. Orsaker till händelsen som har identifierats, Om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det har inträffat igen, Bedömning av om något liknande kan inträffa igen. Av dokumentationen ska det vidare framgå: Händelsen samt tidpunkt för dessa, Vad som i övrigt framkommit under utredningen, och vilket beslut eller ställningstagande som utredningen har avslutats med. För varje uppgift som dokumenteras under utredningen ska det framgå vilket datum uppgiften dokumenterades, varifrån uppgiften kommer, vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar, och vem (namn och befattning eller titel) som har dokumenterat uppgiften. De åtgärder som har vidtagits eller planeras i verksamheten för att förhindra att liknande händelser uppkommer igen ska dokumenteras. 6.3 Bedömning, beslut och årlig sammanställning På Individ och familjeförvaltningen ansvarar Lex Sarah utredare för att: Utreda rapporterade risker för missförhållanden och missförhållanden. Ge förslag till beslut som överlämnas till utskott. Årligen analysera och sammanställa avvikelser och missförhållande som rapporterats inom socialtjänstens verksamhetsområde och verksamheter enligt LSS. Nämndens utskott ansvarar för att: Bedöma och ta ställning till förslag till beslut samt anmälan till IVO 7. Hantering av avvikelser, missförhållanden enligt Lex Maria Hanteringen av avvikelse, missförhållande enligt Lex Maria utförs av Omsorgsförvaltningens MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska. 7.1 Arbetsgång vid en upptäckt risk eller händelse Vid en upptäckt risk eller händelse gäller nedanstående arbetsgång. Den som upptäcker en risk eller händelse ansvarar för att: 1. Anmäler till tjänstgörande sjuksköterska, Gäller det hjälpmedel ska arbetsterapeut/ sjukgymnast/ fysioterapeut kontaktas. 2. Sjuksköterska vidtar nödvändiga åtgärder och dokumenterar i patientjournalen. 3. Omsorgsassistent ska göra en anteckning i sin dokumentation om händelsen, Händelsen rapporteras av den som upptäcker händelsen på blankett Avvikelse- blankett för anmälan enligt HSL/SOL/LSS. Blanketten finns Omsorgsförvaltningen/Intranät/informationsskåpet. 4. Rapporten lämnas till enhetschef 10

5. Enhetschef skickar rapporten till patientansvarig sjuksköterska. 6. Patientansvarig sjuksköterska skall analysera avvikelsen och samtala med berörd personal samt med enhetschef. 7. Sjuksköterskan arkiverar i patientens journal. 8. Enhetschef skickar kopia på rapporten till MAS. 9. MAS tar ställning till eventuell Lex Maria anmälan. 10. Enhetschef, sjuksköterska/rehab ska tillsammans med omsorgsassistent gå igenom inkomna avvikelser och åtgärda det som kan förbättras för att händelsen inte ska upprepas. 7.2 Utredning Utredning av Lex Maria görs av MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska. 7.3 Bedömning, beslut och årlig sammanställning Ställningstagande till om händelsen ska anmälas till IVO görs av MAS Utredning skickas till nämnd för kännedom. MAS skickar utredning till IVO. IVO fattar beslut och återkopplar till nämnd Redogörs i den årliga Patientsäkerhetsberättelsen som sammanställs av MAS en gång per år. Litteraturhänvisning 14 kap. 2 7 socialtjänstlagen (SOL) 23 e och 24 a f lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Socialstyrelsens handbok för tillämpningen och allmänna råd (SOFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 2012 HSLF-FS 2017:40, Vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:41 Anmälan av händelser som har medfört eller skulle kunnat medföra vård skada. 11