Information/Informerat samtycke -ebup-sömn implementering. Till vårdnadshavare: Behandling för ungdomar med sömnproblem

Relevanta dokument
Har du svårt att sova?

Har du svårt att sova?

I. Forskningspersonsinformation Vårdnadshavare

Studie av internetförmedlad kognitiv beteendeterapi vid intermittent (paroxysmalt) förmaksflimmer

Information om forskningsstudien Born into Life (5-6 årsuppföljning av Life Gene Gravidstudien och Födelsekohorten)

FORSKNINGSPERSONSINFORMATION ERiCA-STUDIEN

Bilaga 4. Forskningsperson-information: Studie om internetförmedlad kognitiv beteendeterapi för ungdomar med IBS.

NN Adress. Solna, juni 2012

Mats Gustavsson Jurist Personuppgiftsombud Karolinska Institutet tfn ,

KBT- sömnbehandling på internet i NSÖ

Patientinformation för Hälso- och livsstilsverktyg

KBT-behandling för tinnitusbesvär i grupp och via Internet

1. Förvaltning:... Verksamhetsområde: Kontaktperson: Personregistrets benämning. 4. Hur sker information till de registrerade?

TRESTADSSTUDIEN. Vad är Trestadsstudien?

Ska du genomgå en IVF-behandling? Varför blir vissa kvinnor lättare gravida än andra? Varför får vissa missfall?

Forskningsetik läkaretik. Nils Rodhe

Vill du delta i ett forskningsprojekt om livmodermuskeln och värksvaghet?

Information om undersökningen Riksmaten ungdom

Vill du delta i en undersökning om matvanor?

Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Ekeskolan För information om ansökningsförfarandet, se:

Anmälningsblankett - En dörr in

Till dig som ska föda ditt första barn

Samordnad individuell plan

Forskningspersonsinformation

Vill du vara med i forskningsstudien ALASCCA?

- förebyggande uppföljning vid ryggmärgsbråck. Information för deltagare

Min plan. Plats för illustration om barnet / den unge själv önskar. Namn: (Barnet /den unge skriver själv om möjligt)

Information till föräldrar/stödjande vuxna om internetbehandlingen för insomni:

Juridiska förutsättningar för datahantering. Ledningsdagarna i Uppsala

Blankett för samtycke

Hysterektomi och OPPortunistisk SAlpingektomi (Borttagande av äggledare i samband med livmoderoperation)

Ansökan om mottagande i förskoleklass vid Åsbackaskolan

Syftet med det planerade försöket är att ta reda på hur kroppen påverkas vid belastning av en vikt, i det här fallet en viktväst.

AVTAL MELLAN ORGANISATIONEN OCH LANDSTINGET I JÖNKÖPINGS LÄN

Stöd och Behandling Regionalt införandestöd Västra Götalandsregionen Bedömningsguide. Inför uppstart av KBT på nätet

Personuppgifter i forskningen vilka regler gäller?

Vårdprocess

Några minuter idag. Många liv i morgon.

Ansökan om mottagande i förskoleklass vid Hällsboskolan

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive Kryssa för vad anmälan avser

Kom med du också ditt bidrag hjälper till att göra vården bättre!

Grundläggande Psykoterapiutbildning med inriktning mot Kognitiv Beteendeterapi (KBT)

Hälsa och aktivitet. Grupp. engrupp. Yrke. ettyrke. Ansvariga

Ansökan om enskilda insatser LSS

Frågor och svar om Internetbaserat stöd och behandling och KBT via nätet

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7

Nationellt kvalitetsregister samt stöd i den individuella vården för patienter med primär immunbrist och/eller ökad infektionskänslighet

Ansökan om mottagande i förskoleklass vid (ange Birgittaskolan, Kristinaskolan, Manillaskolan, Vänerskolan eller Östervångsskolan)

Några minuter idag. Många liv i morgon.

Men många tvekar att använda dessa produkter på grund av eventuella biverkningar.

- förebyggande uppföljning vid ryggmärgsbråck. Information för deltagare

Ansökan om registeruppgifter från kvalitetsregister för forskningsändamål

Förfrågan om att delta i forskningsprojekt STATICH: Blodproppsförebyggande läkemedelsbehandling efter hjärnblödning.

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern

Grundläggande psykoterapiutbildning för ST-läkare i psykiatri

ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Egen ansökan) Avseende behov av god man eller förvaltare

Checklista för rekryteringshjälp till Cannabishjälpens internetbaserade studie

Försökspersonsinformation och Samtycke

Anmälan om Yrkesförberedande linje

SWEPI-STUDIEN: induktion av förlossning i graviditetsvecka 41 jämfört med graviditetsvecka 42

Information till forskningsperson

Information om behandling av personuppgifter inom överförmyndarens verksamhet

FORSKNINGSPERSONSINFORMATION

Att fungera på arbetet

Information till varje registrerad/anställd enligt personuppgiftslagen (PuL)

Stöd och Behandling Regionalt införandestöd Västra Götalandsregionen Bedömningsguide. Inför uppstart av KBT på nätet vuxna

MKEF ska säkerställa att personuppgifter ska:

Psykiatri - Fallbeskrivningar med diskussionsunderlag

Ansökan Plattform Norrköping

Ditt barn erbjuds att delta i en studie om glutenintolerans.

i primär- och företagshälsovården Ullakarin Nyberg psykiatriker Norra Stockholms Psykiatri Karolinska Institutet

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern

Formulär för ansökan om registeruppgifter, från kvalitetsregister vid UCR, för forskningsändamål.

En föräldrakoordinator berättar om koordinatorsarbetet och om koordinatorsrollen

En forskningsstudie om Kronisk Myeloisk Leukemi, KML

PERSONUPPGIFTSPOLICY - KUNDER & LEVERANTÖRER

Sömnproblematik, stress och behandling

Samtycke angående sparande av biobanksprov. Uppgifter om inkomna nej-talonger år 2013 i Uppsala Örebro sjukvårdsregion

Information till deltagaren

Ansökan om hemtjänst för personer över 65 år, folkbokförda i Österåkers kommun - förenklad biståndshandläggning

Behandling av personuppgifter inom Livsro Hemtjänst

Personuppgiftsbehandling i forsknings- och kvalitetsstudier inom hälso- och sjukvård

Pass 6 Forskningsjuridik

Svar på fråga från Lena Lundberg (FP) om psykiatrin

INTEGRITETSPOLICY FÖR RYHED IDROTT OCH REHAB AB

Kapitel 4 Behandling av personuppgifter Sida 1 av 5

Personuppgiftslagen (PuL) - En kort introduktion

Strategier för god sömn. Susanna Jernelöv Leg psykolog, Med dr

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

Forskningspersonsinformation till frisk frivillig kontroll

Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204)

Patientinformation (postoperativ)

Ansökan Plattform Norrköping

Ansökan till AMA En väg in

Pass 6. Skydd för personlig integritet. SND Svensk nationell datatjänst

Uppföljning av överenskommelser om primärvård, äldrevård och psykiatri i Gotlands kommun 2005

1. Inledning Sammanfattning 4

Transkript:

Information/Informerat samtycke -ebup-sömn implementering Till vårdnadshavare: Behandling för ungdomar med sömnproblem Nu har ungdomar mellan 13-18 år möjlighet att delta i en forskningsstudie och få internetförmedlad behandling för sina sömnproblem via Akademiska Sjukhuset och Region Gävleborg. För att delta i studien behöver ungdomen under de senaste tre månaderna, eller sedan ännu längre tillbaka ha svårt att sova åtminstone tre av veckans dagar på så sätt att: Det tar lång tid att somna Ungdomen vaknar flera gånger per natt, eller är vaken minst en gång och har då svårt att somna om Ungdomen vaknar för tidigt och inte kan somna om När man har svårt att sova på det sätt som vi beskrivit här, kallas det insomni. Om behandlingen Behandlingen bygger på kognitiv beteendeterapi (KBT) och håller på i sju veckor. Ungdomen får jobba med ett avsnitt per vecka med text och uppgifter. Det ingår också att ha kontakt med en e- behandlare två gånger per vecka via e-meddelanden i ett krypterat kontakthanteringssystem. KBT-behandlingen i studien handlar framförallt om att ändra på sina sömnvanor för att kunna sova bättre. KBT har vetenskapligt stöd vid behandling av insomni hos vuxna, även i internetförmedlat format. Det finns studier från Holland som visar goda resultat även för ungdomar. Internetbaserad KBT är en självhjälpsbehandling där patienten gör det mesta av jobbet själv, och får stöd av sin e-behandlare. Vem kan vara med i forskningsprojektet? Ungdomar mellan 13-18 år som har insomni (vi beskrev vad det var i texten ovanför) inte har upprepade andningsuppehåll när de sover (sömnapné) inte redan nyss har fått, eller precis ska få en KBT-behandling för sina sömnproblem har tillgång till en dator eller smartphone med internetuppkoppling svarar på vår datoriserade enkät och vår bedömningsintervju Hur går det till? Ungdomen skriver under ett informerat samtycke och bägge vårdnadshavarna skriver under ett informerat samtycke. Sedan lämnar ni bägge dessa till oss i samband med den bedömningsintervju ni är kallade till. Vårdnadshavarna ska lämna in hela sidan 4 och 5 i detta häfte. Ungdomen lämnar in hela sidan 3 i sitt häfte. Ungdomen får svara på frågor i en intervju. 1

Ungdomen får fylla i datoriserade frågeformulär i behandlingsplattformen, både före och efter behandling, men också fyra månader efter att behandlingen är slut. Vi frågar ungdomens behandlare vad han/hon har för psykiatriska diagnoser, hur länge ni haft och hur tät kontakt ni har på BUP, samt vilka insatser ni får från barnpsykiatrin. Alla uppgifter som lämnas i frågeformulären och behandlingsplattformen är skyddade på ett datasäkert sätt. Behandlingen är gratis Deltagande i projektet påverkar inte er övriga kontakt med sjukvården. Kontakten med BUP fortsätter som vanligt. Eftersom behandlingen ges av sjukvården så gäller den vanliga patientskadeförsäkringen om något skulle hända. Ungdomens deltagande är helt frivilligt. Han/Hon kan när som helst välja att avbryta sitt deltagande utan att ange någon förklaring. Ungdomen kan tacka nej till att delta även om ni som vårdnadshavare har tackat ja. Vad tar vi reda på om ungdomen? Här kommer några exempel på vad vi kommer att behöva veta om ungdomen om ni anmäler er: Namn, ålder, adress, personnummer, mobilnummer och mailadress Bakgrundsfakta om ungdomen och vårdnadshavarna I intervjun och på formulären kommer det ställas frågor kring hur ungdomen sover, men också frågor som rör andra delar av hans/hennes mående. Vad händer med den information vi har om ungdomen? Alla uppgifter vi fått in hanteras med sekretess och ligger skyddade i datasystem på ett sätt som uppfyller de regler som finns rörande datasäkerhet/it-säkerhet. Det innebär till exempel att de svar som lämnas på enkäterna och i intervjun bara ses av oss i forskargruppen. När vi plockar ut data från systemen gör vi det på ett sätt som stämmer med de säkerhetsföreskrifter som finns för hantering och lagring av känsliga personuppgifter. Ingen obehörig kommer att veta att ungdomen har varit med eller kunna se hur just han/hon svarade. Syftet med att samla in all information är det är viktiga fakta att ha med när vi publicerar våra resultat. När vi publicerar resultaten presenterar vi dem på gruppnivå i avidentifierad form, det betyder att ingen kan veta att ungdomen deltagit eller läsa ut hur just han/hon har svarat. Landstinget i Uppsala Län är ansvarigt för alla personuppgifter vi har om ungdomen och hur de hanteras. Ungdomen har enligt personuppgiftslagen (PuL) rätt att gratis, en gång per kalenderår, få ta del av de personuppgifter om honom/henne som vi hanterar, och vid behov få rätta till uppgifter som är felaktiga. Om ungdomen vill ta del av eller rätta sina personuppgifter ska ni kontakta forskningsledaren Vendela Zetterqvist (se kontaktuppgifter längst ner på sidan 3). Om ni vill få en sammanfattning av resultaten ska ni maila forskningsledaren och be om det när projektet är klart. Syfte med studien, samt fördelar och risker med deltagande Syftet med studien är se hur om internetförmedlad KBT kan användas i vanlig vård och fortfarande göra så att ungdomar med insomni får bättre sömn. Fördelen med att delta är att det kan leda till bättre sömn. Det finns inga kända risker med behandlingen. Om ungdomen trots det skulle börja må sämre sedan han/hon påbörjat sin internetbehandling är det viktigt att berätta det för e-behandlaren så att vi så snabbt som möjligt kan hjälpa er på bästa sätt. Om ungdomen mår akut psykiskt dåligt och ni känner er oroliga bör ni söka kontakt med akutverksamheten inom Barn-och ungdomspsykiatrin på den ort där ni bor. 2

Vilka är vi som genomför den här studien? Den här studien genomförs av Akademiska sjukhuset i samarbete med Region Gävleborg och forskare på Uppsala Universitet och Karolinska Institutet. Sektionen för Barn- och Ungdomspsykiatri (BUP) Uppsala län ansvarar för genomförandet av behandlingen. Du får jättegärna höra av dig till oss om du undrar något kring studien eller e-behandlingen! Ansvarig kontaktperson heter: Vendela Zetterqvist Leg psykolog, fil dr Forskningsledare vendela.zetterqvist@neuro.uu.se 0768-107060 3

Informerat samtycke vårdnadshavare -Jag bekräftar att jag tagit del av den skriftliga information som heter Information/Informerat samtycke. -Jag har blivit informerad om den behandling det barn jag är vårdnadshavare för kommer att få och de procedurer som innefattas av denna kliniska prövning. -Jag har fått information om risker och fördelar med denna studie samt även haft möjlighet att fråga forskningsansvarig om dessa. -Jag tillåter att personuppgifter rörande det barn jag är vårdnadshavare för samlas in och registreras enligt den information jag tagit del av, och att insamlad data om mig förvaras och hanteras elektroniskt av BUP i Uppsala Län och forskningsstudiens projektgrupp, samt granskande myndigheter. -Jag godkänner att representanter från svensk eller utländsk kontrollmyndighet får jämföra uppgifter från studien med den personliga data som samlats in, registrerats och dokumenterats om det barn jag är vårdnadshavare för. -Jag accepterar att all data och det material som skapas från denna studie blir BUP i Uppsala Läns egendom. -Jag ger mitt samtycke till att det barn jag är vårdnadshavare för deltar i studien och vet att deltagandet är helt frivilligt. -Jag vet om att det barn jag är vårdnadshavare för kan tacka nej till att delta även om vi som vårdnadshavare tackat ja. -Jag vet om att det barn jag är vårdnadshavare för när som helst och utan förklaring kan avsluta sitt deltagande. Vårdnadshavare 1:..... Datum Namnteckning Namnförtydligande Vårdnadshavares personnummer Patienten har bara en vårdnadshavare Vårdnadshavare 2:..... Datum Namnteckning Namnförtydligande Vårdnadshavares personnummer 4

Fler uppgifter vi behöver från er är: Vårdnadshavarens mailadress: Ungdomens mobilnummer: Vårdnadshavarens mobilnummer: Ungdomens hemadress: Har ungdomen en smartphone? Ja Nej Fyll i noggrant så att allt kommer med! Lämna till din behandlare (sid 4 och 5 i detta häfte och sidan 3 i ungdomens häfte). Behandlaren skickar därefter samtycket till: Maria Mårtensson Psyk admin, BUP Ingång 10 Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA 5