Anhöriga i akutrummet

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Anhöriga i akutrummet Sjuksköterskors och undersköterskors upplevelser i samband med en kritiskt sjuk eller skadad patient Författare: Ida Baglien Jimmy Olsson Handledare: Mona Pettersson Examinator: Mariann Hedström Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp VT 2011

SAMMANFATTNING Syfte: Undersöka sjuksköterskors och undersköterskors erfarenheter, upplevelser och syn på anhörigas närvaro i akutrummet i samband med omhändertagandet av en kritiskt sjuk eller skadad patient. Metod: Empirisk studie med kvalitativ ansats. 16 semi-strukturerade intervjuer genomfördes. Resultat: Vårdpersonalen har delade meningar om anhörigas närvaro på akutrummet. Generellt tycks anhörigas närvaro upplevas som positivt så länge det handlar om en kritiskt sjuk eller skadad patient. När patientens tillstånd inte är lika kritiskt kan anhörigas närvaro leda till en försämrad sekretess, till viss del också beroende på det aktuella akutrummets planlösning. Patientsäkerhet och arbetsmiljö kan också påverkas av anhörigas närvaro. Slutsats: Bland vårdpersonal finns en önskan om tydligare riktlinjer i gällande policy om anhörigas närvaro på akutrummet för att förbättra sekretess, arbetsmiljö och patientsäkerhet. Nyckelord: Vårdpersonal, Upplevelse, Akutrum, Syn, Anhöriga.

ABSTRACT Objective: To examine the experiences and views of nurses and assistant nurses regarding relatives being present in the emergency room during the care of a critically ill or wounded patient. Method: Empirical study with a qualitative approach. Sixteen semi-structured interviews were performed. Results: The nursing staff had different views on relatives being present in the emergency room. Generally, the presence of relatives was regarded as something positive, if the patient was critically ill or badly wounded. If the patient s condition isn t critical, the presence of relatives can impair the patient s confidentiality, partly based on how the emergency room is built. Patient s safety and the working environment can also be affected by the presence of relatives. Conclusion: There is a wish among nursing staff for more distinct guidelines in the current policy about the presence of relatives in the emergency room, in order to improve the patient confidentiality, working environment and the patients safety. Keywords: Nursing staff, Experience, Emergency room, View, Relatives.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid nr: Introduktion...1 Anhörigas perspektiv...1 Vårdpersonalens perspektiv......1 Vikten av utbildning och extra personal......3 Anhörigstöd på akutmottagningen i Uppsala......3 Problemformulering 4 Syfte 5 Metod..5 Design..5 Setting..5 Urval....6 Datainsamlingsmetod..6 Tillvägagångssätt.....6 Etisks överväganden........7 Bearbetning och analys........7 Resultat... 9 Diskussion.. 17 Resultatdiskussion..........17 Metoddiskussion.............19 Kliniska implikationer........21 Slutsats............22 Referenser.. 23 Bilagor Informationsbrev...Bilaga 1 Frågeguide till sjuksköterskor...bilaga 2 Frågeguide till undersköterskor.....bilaga 3

INTRODUKTION I början av 80-talet ifrågasattes varför familjemedlemmar förbjöds att närvara på akutrummet under pågående hjärt- och lungräddning för deras anhöriga, något som ansågs mycket kontroversiellt och väckte intresset för en debatt (Meyers, Eichhorn & Guzzetta, 1998). Detta ifrågasattes bland annat av primärvårdsföretaget Foote Hospital i Michigan, USA efter att familjemedlemmar vid två hjärt- och lungräddningstillfällen krävt att få vara närvarande (Meyers et al., 1998; Doolin, Quinn, Bryant, Lyons & Kleinpell, 2011). Anhörigas perspektiv Det anses vara bra för anhöriga att närvara under återupplivning/livsuppehållande behandling (Holzhausers, Finucane & De Vries, 2006; Morse & Pooler, 2002) för att det hjälper dem vidare i sorgeprocessen genom att de har sett att vårdpersonalen har gjort sitt bästa (Brandy, 2002; Ekbom, 2008). Det är också viktigt för anhöriga att närvara på akutrummet för att de ska kunna ta farväl av sin anhörig innan det är för sent (Rosenczweig, 1998). Anhöriga som inte får närvara under återupplivning kan drabbas av psykiska problem så som ängslan, depression, fantasibilder och posttraumatiskt undvikande av sorg (Wagner, 2004). Anhöriga tycker också att de har en rättighet att få närvara på akutrummet (Duran, Oman, Abel, Koziel & Szymanski, 2007). Svenska Rådet för hjärt- och lungräddning (2006) rekommenderar också att anhöriga ska vara närvarande vid återupplivning. Vårdpersonalens perspektiv Bland vårdpersonal har det länge funnits delade meningar om anhörigas närvaro på ett akutrum (Wacht, Dopelt, Snir & Davidovitch, 2010). En del menar på att anhörigas närvaro under ett återupplivningsförsök skulle vara traumatiskt och leda till mer skada än nytta för familjemedlemmarna (Mitchell & Lynch, 1997; Knott & Kee, 2004; Wacht et al., 2010), men ett flertal studier visar motsatsen (Axelsson, Zettergren & Axelsson, 2005; Brandy, 2002; Mitchell & Lynch, 1997; Holzhauser, Finucane & De Vries, 2006). 1

Negativa aspekter Att anhöriga är närvarande på ett akutrum anses av sjuksköterskor och läkare kunna medföra flera negativa konsekvenser; bland annat att anhöriga skulle bli upprörda av att se återupplivningsförsök, att anhörigas känslomässiga tillstånd skulle försämras och att anhöriga skulle försvåra personalens arbete (Redley & Hood, 1996; Mitchell & Lynch 1997; Doolin et al., 2011; Duran, et al., 2007; MacLean et al., 2003; Mian, Warchal, Whitney, Fitzmaurice, Tancredi, 2007). En del sjuksköterskor nämner att vissa familjer lätt kan bli hysteriska och hamna i vägen för sjukvårdspersonalen och därmed hindra vården (Knott & Kee, 2004; Mitchell & Lynch, 1997; Sanford, Pugh & Warren, 2002). En del sjuksköterskor nämner också att de tror anhöriga vissa gånger kan påverkas negativt om situationen kring återupplivningen är mycket kaotisk och förvirrande (Knott & Kee, 2004; Mitchell & Lynch, 1997; Wacht et al., 2010). Sjuksköterskor anser att anhöriga kan uppleva en ökad känslomässig stress i samband med livsuppehållande behandling, (Mian et al., 2007) särskilt om det är mycket blod inblandat (Brandy, 2002). Majoriteten av all livsuppehållande behandling är dock inte förenat med blod eller kaos (Rosenczweig, 1998). En del sjuksköterskor menar också att det kan bli svårt att komma bort från de otäcka tankarna från återupplivningsförsöket, vilket kan göra att man får svårt att minnas de goda tiderna. Några sjuksköterskor har även upplevt en typ av stress och obekvämhet för att göra något fel när familjer ser på (Knott & Kee, 2004; Duran et al., 2007) och menar att det kan påverka kommunikationen i teamet (Duran et al., 2007). Positiva aspekter Det finns andra sjuksköterskor som menar att det kan vara bra för anhöriga att närvara under ett återupplivningsförsök för att förstå vad som händer samt att anhöriga får se hur mycket sjukvårdspersonalen arbetar för att rädda den närstående, att de gör allt vad de kan (Knott & Kee, 2004; Mitchell & Lynch, 1997; MacLean et al., 2003; Miller & Stiles, 2009; Mian et al., 2007). En del sjuksköterskor menar också att anhörigas önskningar måste respekteras (Grice, Picton, & Deakin, 2003) samt att bevittna ett återupplivningsförsök kan underlätta sorgprocessen (Mitchell & Lynch, 1997; Doolin et al., 2011; Mian et al., 2007). Många gånger har anhöriga redan bevittnat det initiala återupplivningsförsöket i hemmet och i ambulansen på väg in till akutmottagningen och att då bli utestängd från akutrummet kan möjligen orsaka ökad oro (Mitchell & Lynch, 1997). Sjuksköterskor uppfattar också anhörigas närvaro som positivt då det kan skapa en kontakt mellan sjuksköterska och familj, 2

samt att familjen kan vara med och ta gemensamma beslut och vara aktivt delaktiga under återupplivningen (Miller & Stiles, 2009; MacLean et al., 2003). Vikten av utbildning och extra personal Vården och omhändertagandet av anhöriga som har varit med om en smärtsam förlust är en av de allra svåraste och känsligaste arbetsuppgifterna på en akutavdelning (Cooke, Cooke & Glucksman, 1992). Ett bra omhändertagande av anhöriga i ett akutskede har visat sig haft en god inverkan på bearbetningen av den fortsatta krisreaktionen hos anhöriga (Kock-Redfors, 2002). En känsla av otillräcklighet är vanligt förekommande bland personal. Därför bör personal inom akut- och intensivvårdsverksamheter genomgå regelbunden övning i omhändertagandet av anhöriga i kris (Cooke et al., 1992). Flera sjuksköterskor påpekar vikten av att en extra personal utöver akutteamet bör finnas med för att ta hand om de anhöriga. Den avsatta personen anhörigstödjaren har till uppgift att förklara vad det är som händer och vad som görs med patienten under ett återupplivningsförsök (Knott & Kee, 2004). Anhörigstödjaren bör även vara beredd på att ta ut den anhörige från akutrummet om denne hindrar vårdpersonalens arbete (Mitchell & Lynch, 1997). Anhörigstöd på akutmottagningen i Uppsala I dag har allt fler akutmottagningar börjat införa en funktion för anhörigstöd där anhöriga bland annat erbjuds att få närvara inne på akutrummet i samband med omhändertagandet av en kritiskt sjuk eller skadad patient. På Akademiska Sjukhusets akutmottagning i Uppsala infördes en policy för omhändertagande av anhöriga år 2007 (Akademiska Sjukhuset, 2010). Anhörigas närvaro på akutrummet I samband med att anhörigstöd infördes på akutmottagningen gjordes en studie med fokus på anhörigas upplevelser av att närvara inne på akutrummet. Av studien framkom att majoriteten av de närstående upplevde det mycket positivt att få vara närvarande inne på akutrummet (Ekbom, 2008). Efter att studien påvisat gott resultat infördes år 2009 en policy för att låta anhöriga vara med inne på akutrummet i samband med livsuppehållande behandling. Syftet med policyn var att anhöriga till svårt sjuka eller skadade patienter och/eller som är i ett akut behov av livsuppehållande behandling alltid ska erbjudas att närvara i akutrummet direkt vid sin ankomst till akutmottagningen. Målet var att anhöriga med egna ögon skulle få se vad som händer där inne och se att vårdpersonalen göra allt de kan för patientens bästa (Akademiska Sjukhuset, 2009). 3

En person från ordinarie personalen, vanligtvis en undersköterska, är varje arbetspass speciellt avsatt för att vara anhörigstöd och ta hand om anhöriga i händelse av att en svårt sjuk eller skadad patient anländer till akutmottagningen. Personen som är avsatt för anhörigstöd ingår inte i traumateamet eller arbetet på akutrummet, utan ska enbart agera anhörigstöd vid behov. Vanligtvis är det en undersköterska från akutmottagningens kirurg eller medicinklinik som är avsatt att agera anhörigstöd vid behov. Nattetid finns inget anhörigstöd avsatt utan den som har tid och möjlighet får agera anhörigstöd vid behov (Akademiska Sjukhuset, 2009). När akutrummet får ett larm om att en svårt sjuk eller skadad patient är på ingång kontaktar den ansvarige sjuksköterskan på akutrummet personen som är avsatt för anhörigstöd under arbetspasset och ger en kort rapport om vad som är på ingång. Anhörigstödet går då ifrån sin ordinarie klinik exempelvis kirurgen och förbereder sig på att möta upp anhöriga när de anländer till akutmottagningen. Anhörigstödet möter upp anhöriga direkt vid ankomst till akutmottagningen och visar in dem till ett speciellt anhörigrum i anslutning till akutrummet. Anhöriga erbjuds tidigt att vara med i akutrummet och får information om vad som sker och hur det ser ut där inne (Akademiska Sjukhuset, 2009). Om den anhöriga önskar följa med in i akutrummet följer anhörigstödet med och står hela tiden vid den anhörigas sida och informerar om de olika åtgärderna som vidtas. Anhöriga får själv bestämma hur länge de vill närvara och de får information om att de kan gå in flera gånger och få lite andrum i anhörigrummet emellanåt. Om den anhöriga ser ut att må dåligt bör anhörigstödjaren bestämt leda ut personen till anhörigrummet. Om anhöriga avstår från att följa med in på akutrummet och istället väljer att vara i anhörigrummet går anhörigstödjaren emellan och informerar kontinuerligt dem om patientens tillstånd och vad som kommer att ske. Anhörigstödet informerar även om att en pågående behandling kan komma att avbrytas samt att det är den medicinskt ansvarige läkaren som fattar beslutet (Akademiska Sjukhuset, 2009). Problemformulering Med relativt ny kännedom om anhörigas tankar kring att närvara inne på ett akutrum i samband med vård av en kritisk sjuk eller skadad patient är det nu intressant att ta del av hur vårdpersonalen upplever detta nya arbetssätt. Detta för att även avspegla en aktuell bild av vårdpersonalens upplevelser för att på bästa sätt kunna bidra till en vidare utveckling av anhörigstödsfunktionen på akutmottagningar runt om i Sverige. 4

Syfte Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskors och undersköterskors erfarenheter, upplevelser och syn på anhörigas närvaro i akutrummet i samband med omhändertagandet av en kritiskt sjuk eller skadad patient. Definition Kritiskt sjuk eller kritiskt skadad definieras i detta arbete som ett tillstånd där patientens vitala funktioner är sviktande till följd av skada eller sjukdom och där akut hot om livet finns. METOD Design En empirisk studie med kvalitativ ansats. Setting Under år 2010 besökte 52 560 personer akutmottagningen, vilket ger ett genomsnitt på 144 personer/dygn. 17 846 patienter läggs in för vård på sjukhuset varje år med ett genomsnitt på 54 inläggningar/dygn (Akademiska Sjukhuset, 2011). Akutmottagningen på Akademiska Sjukhuset i Uppsala har för närvarande 69 anställda sjuksköterskor och 39 undersköterskor. Där utöver finns läkarsekreterare som arbetar dygnet runt. Det finns även en kuratorfunktion knuten till akutmottagningen. Ideellt arbetande sjukhusvärdar från Röda Korset finns ibland tillgängliga för att stödja patienter och anhöriga (Akademiska Sjukhuset, 2011). År 2003 flyttade akutmottagningen in i nya lokaler vilket resulterade i större utrymme och bättre arbetsmiljö. Totalt finns 15 undersökningsrum, ett saneringsrum samt ett stort akutrum med möjlighet att rymma 3-6 patienter samtidigt. Akutrummet på akutmottagningen i Uppsala är konstruerat som ett enda stort rum och har en öppen planlösning vilket ger goda möjligheter att överblicka samtliga patienter som vårdas. Vårdplatserna skiljs åt med hjälp av flyttbara skärmar/vikväggar (Akademiska Sjukhuset, 2011). 5

Urval Urvalskriterier: Samtliga deltagare ska ha haft en tjänstgöring på Akademiska Sjukhusets akutmottagning en tid före år 2008 då anhörigstödsfunktionen infördes, samt sedan dess vara inskolade/behöriga till att få arbeta inne på akutrummet. På så vis säkerställdes att alla hade erfarenhet av arbetet på ett akutrum med och utan anhörigas närvaro. Nio undersköterskor och sju sjuksköterskor som uppfyllde urvalskriterierna valdes sedan ut i samråd med en av gruppcheferna genom ett strategiskt urval, med avseende på kön, ålder och yrkeserfarenhet. Två av de intervjuade deltagarna var män och resterande fjorton var kvinnor. Åldern varierade mellan 29-61 år (Tabell 1). Tabell 1. Data för inkluderade sjuksköterskor och undersköterskor i studien (n = 16). Befattning Antal Kön (%) Ålder Antal år anställd på akutmott. UAS* Undersköterskor 9 Män: 2 (22%) Kvinnor: 7 (78%) Sjuksköterskor 7 Män: 0 (0%) Kvinnor: 7 (100%) * UAS = Akademiska sjukhuset i Uppsala Lägsta ålder: 37 Högsta ålder: 61 M: 49 Lägsta ålder: 29 Högsta ålder: 52 M: 42 Längst tid: 31 kortast tid: 5 M: 15 Längst tid: 8 kortast tid: 4 M: 6 Datainsamlingsmetod Data har insamlats genom intervjuer (se bilaga 2 och 3). Intervjufrågorna är egenformulerade och fokuserar på vårdpersonalens upplevelser av att anhöriga är närvarande på ett akutrum. En semi-strukturerad intervjumetod har tillämpats för att samtliga studiedeltagare ska ges möjlighet att tala fritt utifrån sina erfarenheter och upplevelser inom det valda ämnesområdet (Polit & Beck, 2004). Med beaktning av att intervjuarna kan påverka frågeformuleringen har bestämda följdfrågor lagts till som ett komplement (Kvale, 1997). Tillvägagångssätt Godkännande för studiens genomförande gavs av Tf. avdelningschef Hjördis Widell och verksamhetschefen för Akut- och Rehab-divisionen Per Andersson. Därefter diskuterades urvalet av studiedeltagarna med en av gruppcheferna på akutmottagningen. Personalen som uppfyllde urvalskriterierna kontaktades under arbetstid och tilldelades i samband med det ett 6

informationsbrev (se bilaga 1). Frågeguiden testades sedan på två utomstående sjuksköterskor som inte skulle ingå i studien i syfte att identifiera eventuella frågor som ansågs vara slutna eller riskerades att kunna missuppfattas. Inga justeringar behövde göras. Därefter genomfördes intervjuer med den personal som tackat ja till att delta i studien. Intervjuerna ägde rum i ett enskilt rum i anslutning till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Intervjuerna pågick mellan 10-18 minuter. Samtliga intervjuer spelades in med hjälp av mediautrustning för att registrera informanternas svar. Etiska överväganden Samtliga som tillfrågats om deltagande i studien har informerats om att deras deltagande är frivilligt att de har rätt till att när som helst avbryta sitt deltagande i studien i enighet med World Medical Association Declaration of Helsinki (1964). Allt material och information kommer att behandlas konfidentiellt inom ramarna för studien och kommer efter studiens avslut att förvaras säkert på institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Bearbetning och analys Allt material från intervjuerna transkriberades ordagrant och utfördes samma dag efter att intervjuerna ägt rum. Båda intervjuarna var delaktiga under transkriberingen vilket eliminerade risken för misstolkningar av det insamlade materialet (Olsson & Sörensen, 2001). En modifierad version av Graneheim och Lundmans innehållsanalys (2004) har använts för att analysera data från intervjuerna. Meningsbärande enheter markerades i samband med att författarna noggrant läste igenom det transkriberade materialet. De meningsbärande enheterna kondenserades sedan i syfte att förtydliga meningens innehåll. Därefter identifierades kategorier som delades in under teman (Tabell 2). 7

Tabell 2. Exempel på hur analysarbetet gick till Meningsenhet Kondenserad mening Kategori Tema Anhöriga har öronen som trattar och är nästan mera intresserad av allt annat runtomkring än av sin anhörig. Det finns ingen sekretess Öronen som trattar och mera intresserad av annat. Ingen sekretess Sekretess Anhörigas inverkan på säkerheten Om det kommer ett larm om två-tre minuter när det är fullt med patienter i akutrummet plus anhöriga med käppar och annat, då blir det ett säkerhetsskäl när man måste tömma snabbt Säkerhetsskäl när man måste tömma akutrummet snabbt Patientsäkerhet Svårt när anhöriga är uppe i patienten och man får be dem flytta på sig hela tiden, det blir mera svårjobbat då Svårjobbat när anhöriga är uppe i patienten Arbetsmiljö 8

RESULTAT Tio kategorier av undersköterskors och sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av anhörigas närvaro i samband med en kritiskt svårt sjuk eller skadad patient på akutrummet identifierades och delades in under fyra teman. Tabell 3. Översikt för indelningen av kategorier och teman. Tema Tema Tema Tema Anhörigas inverkan på säkerheten Anhörigas påverkan på vårdpersonalen Vårdpersonalens syn & uppfattningar En önskan om förändring Kategori Kategori Kategori Kategori Sekretess Arbetssätt Förändrad inställning Riktlinjer Patientsäkerhet Kommunikation Vårdpersonalens uppfattningar om anhörigas upplevelser Arbetsmiljö Aktuell syn på anhöriga i akutrummet Anhörigstödets betydelse Anhörigas inverkan på säkerheten Sekretess Hälften av informanterna uttryckte ett stort missnöje med akutrummens utformning ur sekretessynpunkt. De menar att akutrummen inte är utformade för att flera patienter med anhöriga ska kunna vara där inne samtidigt. Detta gör att anhöriga lätt kan se och höra vad som händer med andra patienter intill dem, vilket gör det till ett sekretessproblem. När vi planerade det här bygget/arkitekturen av nya akutmottagningen då var det ju inte tänkt att vi skulle ha anhöriga där inne över huvud taget, inte ens till dem som var döende. (USK 3) 9

Man ser att anhöriga har öronen som trattar och är nästan mera intresserad av allt annat runtomkring än av sin anhörig. Det finns ingen sekretess. (USK 2) Jag tycker det är konstigt att inte folk har klagat över sekretessen. (USK 5) Patientsäkerhet Några av informanterna menade att det inte ska vara så många anhöriga inne på akutrummet samtidigt ur patientsäkerhetssynpunkt. En del hade varit med om några gånger att det blivit bråttom att få ut anhöriga när ambulansen har ringt och larmat om att en svårt sjuk patient är på ingång. De menar att man inte vill lägga energi på sådant utan istället fokusera på vad det är som kommer in och förbereda sig mentalt och på vilka åtgärder som kan komma att behöva göras. Det kan ju vara så att det ligger tre-fyra patienter i akutrummet också får vi ett larm som kommer in om två-tre minuter, då är det ju fullt sjå med att rulla ut våra bårar från akutrummet och ännu värre att få ut anhöriga många gånger som har kryckor, käppar och påsar och som inte fattar att det är bråttom. (USK 5) Arbetsmiljö Fem av informanterna uttalade sig om att de många gånger inte tycker att anhöriga ska vara med inne på akutrummet. De menar att flera anhöriga ofta är nära patienten och på så sätt hamnar i vägen för personalen samt att de lägger sig i behandling och omvårdnad. Mycket onödig energi går åt till att förklara för och övertyga anhöriga om att det rätta görs. Men sedan så kan det ju vara svårt när anhöriga ska vara uppe i patienten och man får hålla på och liksom be dem flytta på sig hela tiden, det kan ju vara mera svårjobbat då. (USK 7) Inte ha så många patienter inne på akutrummet för då kan det bli väldigt svårt att jobba och väldigt rörigt. (USK 4) Men att ha närstående med inne på akutrummet om det kommer typ en vanlig bröstsmärta från väntrummet då tycker jag inte att anhöriga ska vara med. Därför att de bara är i vägen. (USK 3) 10

Anhörigas påverkan på vårdpersonalen Arbetssätt Huruvida sättet att arbeta påverkas när en anhörig är närvarande på akutrummet har informanterna delade meningar om. En del påstår att de inte alls påverkas av att de vet att någon ser på, att de är så fokuserade på vad de gör att de inte tänker på det och därför inte påverkas av det. En del av informanterna tycker sig också se på sina kollegor att de blir stressade när anhöriga är närvarande på akutrummet och att det på så sätt påverkar deras arbete. En av informanterna menar bestämt att personalen blir hämmade av att anhöriga ser på och undrar om man då utför sitt arbete på rätt sätt. Man tänker efter mer vad man gör, man jobbar på ett öppnare sätt, mer tydligt så att även anhöriga kan vara med, så man förklarar tydligt vad man gör. (USK 1) Jag kan inte känna att det påverkar mig på något sätt. Man blir så fokuserad på vad man ska göra så man tänker inte på att anhörig är där inne och ser på. (USK 4) Personalen på akutrummet blir hämmade av att anhöriga är där. Och jag undrar rent vetenskapligt om man utför sina arbetsuppgifter på rätt sätt då. (SSK 4) Jag tror att många i personalen upplever det stressigt, just det att man ska stå och jobba med patienten också står folk och tittar, inte att man blir kritiserad det är inte så man blir av anhöriga. Men man kan få den där känslan att oj, gör jag någonting fel här nu?. Det var ungefär som när TV-teamet kom hit, jag menar då blev det ju också den här känslan att oh gud nu ska vi bli bedömda, det blir jobbigt bara. (SSK 6,). Kommunikation Några av informanterna tror att deras kommunikation påverkas, att de talar tydligare och inte använder lika mycket fackspråk. De arbetar mer under tystnad och använder inte den yrkesjargong som annars kan användas. Man kanske till exempel pratar på ett mer enkelt sätt med läkaren så att den anhörige förstår vad vi gör. Man kanske inte använder lika många svåra ord och sådana saker. Man kanske arbetar mer i det tysta och med en annan sorts kommunikation. (SSK 1) 11

Kanske att jag har blivit mer skärpt och inte skämtar lika mycket med läkarna när anhöriga är där. För vi har ju ändå en yrkesjargong när vi arbetar. (SSK 5) Vårdpersonalens syn & uppfattningar Förändrad inställning Några av informanterna uttryckte att deras inställning till att anhöriga är med inne på akutrummet har förändrats efter policyns införande, framför allt undersköterskors inställning tycks ha förändrats. I början uttryckte många undersköterskor att de var skeptiska till policyns införande och en del var oroade över hur deras arbetsmiljö skulle bli under anhörigas närvaro. De flesta nämner dock att deras inställningar förändrades efter att policyn väl infördes och de fick se att det fungerade bättre mot vad det tidigare hade trott. Bland sjuksköterskorna var de flesta redan mycket positivt inställda till anhörigas närvaro redan innan policyn infördes. Flertalet sjuksköterskor berättade att de brukade ha anhöriga till svårt sjuka eller skadade patienter med inne på akutrummet redan innan policyn infördes och att de upplevde det som en självklarhet. Ja, vi var väl nästan två läger En del tycker ju att de ska få vara med jämt, och en del tycker väl inte det, och den kategorin tillhör väl jag då. Så då när det blev bestämt att vi skulle pröva på det här att ha närstående där inne så tyckte jag inte att det var ett bra förslag. Men man kan väl säga att jag har ändrat uppfattning om det sedan det väl infördes. (USK 3) Vi var väl väldigt negativa mot det, allihop. Jag tror att det sitter kvar lite fortfarande, jag tror att det är många som fortfarande är negativa till det. Jag kände mig också negativ men nu tycker jag att det har blivit så självklart. (USK 6) Jag trodde det skulle bli för trångt, men jag tycker det har gått bra, det har gått mycket bättre än vad jag trodde. (USK 7) Farhågorna var att anhöriga skulle hindra det akuta arbetet kring patienten. ( ) Jag tyckte det kändes som en självklarhet, jag har alltid haft anhöriga med om de har velat. (SSK 1) 12

Vårdpersonalens uppfattningar om anhörigas upplevelser Några bland informanterna reflekterade över att de tyckte det var olämpligt att låta anhöriga bevittna ingrepp som kan se otäcka ut och innefattar mycket blod, exempelvis öppning av bröstkorgen. De uttryckte att sådana gånger kan man låta anhöriga gå ut från akutrummet en stund. De gånger då patienterna är mycket svårt skadade och det ser mycket otäckt ut bör man överväga om anhöriga bör komma in på akutrummet över huvud taget. En sjuksköterska beskrev en situation där hon efteråt ångrade att hon tog in brodern till patienten som var väldigt svårt skadad. Om man öppnar upp bröstkorgar och håller på med öppen hjärtmassage och så, sådant ska inte anhöriga behöva se. Däremot så vid hjärtstopp och kramper och så, för det mesta är de ju vana med att se kramper och ja hjärtinfarkter över lag och alla andra tillstånd så ja, absolut. (SSK 3) En 10 årig pojke, han var nog död när han kom in, men man gjorde ju allting och försökte med HLR, bülowdrän och så, det var en traumapatient. Hans bror fick titta in och det var väl ett sådant där tillfälle jag kände att det kanske vi skulle ha undvikit. För det var mycket blod och han låg lite onormalt på båren. Sen blir man ju så berörd ändå när det är barn. Det är svårt att sätta sig in. Jag tänker ofta på när brodern tittade in, vad han tyckte om att se det. (SSK 6) Däremot kan jag anta att det inte är så lämpligt att ha dem med om man står och gör en öppen thoracotomi eller någonting och skär upp dem och gör öppen hjärtmassage eller så, då tror jag inte det är så lämpligt att ha dem där. (SSK 7) Några sjuksköterskor berättar om anhöriga som varit tacksamma över att de fått möjligheten att närvara inne på akutrummet och bevittna personalens omhändertagande och arbete. Ett par hjärtstoppsfall där anhöriga har varit med och efteråt har dem ju klart uttryckt att dem tycker det är bra att dem får vara med för de ser att man gör allt. (SSK 3) Det är ju en trygghet för anhöriga att få se vad som händer, det har jag fått höra i efterhand också av dem jag pratat med att de tycker det har varit bra att få se vad vi gör där inne och få berättat för sig vad som händer. (SSK 7) 13

Aktuell syn på anhöriga i akutrummet Majoriteten av informanterna påtalar en positiv inställning till att anhöriga erbjuds närvara inne på akutrummet, dock så länge det handlar om en kritiskt sjuk eller skadad patient. Några informanter påpekar dock att de fortfarande är negativt inställda till anhörigas närvaro och att de tycker att anhöriga istället bör vänta ute i väntrummet eller i det rum som är avsatt för anhöriga i anslutning till akutrummet. Många reflekterar över att de själva skulle vilja vara med om det gällde deras egna närstående. Den policyn tycker jag är bra. Det är ju så att anhöriga ska ju ha en rättighet att vara med. ( ) Jag tyckte att det var positivt med den här policyn. (USK 4) Men generellt på dem här som inte är trauman och inte är svårt sjuka patienter då tycker jag anhöriga kan sitta ute i väntrummet och vänta faktiskt. (USK 5) Det tycker jag är helt okej. Det beror lite på vad det är, är de jättetrasiga så tycker jag att man ska förbereda på det. (USK 9) Jag tycker det var jättebra. Jag tycker det är en självklarhet att anhöriga ska få vara med när det är fråga om liv eller död. (SSK 1) Är det som sagt en svårt sjuk patient eller en gammal förvirrad patient då är det självklart att anhörig ska få vara med. Det skulle jag själv vilja om jag hade en anhörig som var sjuk. (SSK 2) Anhörigstödets betydelse Flera bland informanterna påtalar även vikten av att ha en extra personal [anhörigstöd] avsatt för att ta hand om anhöriga och de uttrycker en stolthet över att de har den funktionen. Detta gör att personalen i akutrummet kan fokusera på sina arbetsuppgifter i omhändertagandet av patienten och inte behöver ta hand om de anhöriga på samma sätt. Några nämner även att personen som är avsatt för anhörigstöd bör förbereda de anhöriga på vad som väntar där inne och låta anhöriga själva ta ställning till om de vill gå in eller inte. I händelse av att en patient är svårt skadad och det ser otäckt ut bör anhöriga vara väl medvetna om det och inte känna sig pressade av anhörigstödet att närvara inne på akutrummet. 14

Det viktiga är att man har ett anhörigstöd som fokuserar på den närstående. (USK 4) Nej, jag tycker att det är bra att anhöriga är med om de vill det. Men det är viktigt att det finns en person med som kan ta hand om den som behöver det. (SSK 2) Det tycker jag är rätt så länge man har en anhörigstödjare med sig. Om min anhörige skulle vad den som ligger och dör där inne då skulle jag själv vilja vara med. Så jag tycker det är helt rätt, bara de har någon med sig som stöttar och kan förklara. För när jag som sköterska jobbar med patienten har inte jag någon tid att hjälpa dem. (SSK 5) En önskan om förändring Riktlinjer Flera undersköterskor och sjuksköterskor nämner att de tycker den aktuella policyn saknar tydliga riktlinjer för vad som ska gälla när anhöriga ska få vara med inne på akutrummet. De menar på att i och med policyns införande kommer nästan alla patienters anhöriga med in på akutrummet, även till de patienter som inte är svårt sjuka, skadade eller i behov av livsuppehållande behandling. De anser att det borde stå tydligare nedskrivet på papper vad som gäller i sådana situationer. Informanterna påpekar att tanken med policyn var att låta anhöriga till kritiskt sjuk eller skadad patient vara med inne på akutrummet, något som de upplever har eskalerat då anhöriga numera kommer in oavsett patienternas tillstånd. I och med detta sätts sekretessen, arbetsmiljön och patientsäkerheten på spel. De som påpekat bristande riktlinjer är enade om att anhöriga enbart ska få vara med inne på akutrummet när deras närstående är svårt sjuk eller skadad, i andra fall kan de vänta ute i väntrummet då patienten troligtvis kommer få lämna akutrummet inom kort då hälsotillståndet inte kräver den typen av vård eller övervakning. Anhöriga bör sådana gånger istället möta upp patienten när denne flyttas ut på mottagningen. 15

I händelse av att en patient är svårt sjuk eller skadad tycker informanterna att anhöriga ska turas om att vistas inne på akutrummet en eller två åt gången och inte allihop på en gång. Undantagsfallet är svårt sjuka eller skadade barn där flertalet anser att båda föräldrarna bör få vara närvarande då många upplever att det haft en mycket lugnande inverkan på både barnet och föräldrarna. Men just när det gäller barn och alla som är illa däran då tycker jag att anhöriga ska få vara med, absolut, men inte på en mindre sjuk patient, för den åker ju ändå ut till mottagningen sedan och då kan ju anhöriga träffa dem då där ute istället. (USK 3) Men jag tror det har spårat ur lite där det blev i samband med att folk skulle få vara med vid stora trauman. Efter det så ska nästan alla vara med, det är nästan så att anhöriga sitter med och äter pizza där inne ibland. (USK 5) Vi diskuterade nog det från pass till pass, hur det var. Vi fick ju bara reda på att så här ska det vara. Vi fick ju inte ens vara med och diskutera det. Det kom ju bara som en policy för mig. Policy för mig är att man får vara med och besluta, men jag tycker inte att vi fick vara det. Utan vi skulle bara ta in, och det blev ju nästan överdrivet åt andra hållet. (SSK 4) Tanken med anhöriga på traumarummet var ju att de skulle vara där under den kritiska situationen, inte hela tiden annars. Så det har flutit ut lite det där. (SSK 5) Men jag tycker inte till de lättare sjuka att man har anhöriga med där. Och det räcker absolut med en anhörig i taget och att man turas om. För det blev ju ett tag att vi skulle in med allihop och det funkar ju inte. Då får vi inte plats själva att jobba där inne. (SSK 6) 16

DISKUSSION Det råder delade meningar i vårdpersonalens syn på anhörigas närvaro i akutrummet i samband med omhändertagandet av en kritisk sjuk eller skadad patient. Flertalet av informanterna är positiva till anhörigas närvaro. Informanterna poängterar att det alltid bör finnas en anhörigstödjare för att ta hand om de angöriga, de anhöriga ska själva få besluta om de vill följa med in på akutrummet och personalen i akutrummet bör känna av varje unik situation och avgöra om det anses lämpligt att anhöriga närvarar eller inte. Policyn om att anhöriga får närvara på akutrummet har aldrig varit speciellt specificerad att det gäller kritiskt sjuka eller skadade patienter. Därav har anhöriga vistats på akutrummet vid alla typer av situationer, även de gånger då patienten inte varit så svårt sjuk eller skadad. Detta har medfört att ett flertal problemområden har uppkommit som bland annat sekretess, arbetsmiljö och patientsäkerhet. Resultatdiskussion Resultatet i den här studien grundar sig på 16 intervjuer med undersköterskor och sjuksköterskor från akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Studien talar för att det råder delade meningar om synen på anhörigas närvaro i akutrummet i samband med en kritisk sjuk eller skadad patient, men det finns en del faktorer som informanterna tycker relativt lika om. När policyn om anhörigas närvaro på akutrummet på Akademiska sjukhuset i Uppsala skulle införas uppkom en del farhågor bland vårdpersonalen. Bland annat var man rädd för att anhöriga skulle bli upprörda av situationen och bli hysteriska och i och med det försvåra personalens arbete och hindra vården. Detta styrks också av flera studier (Redley & Hood, 1996; Mitchell & Lynch 1997; Doolin et al., 2011; Duran et al., 2007; MacLean et al., 2003; Mian et al., 2007; Knott & Kee, 2004; Mitchell & Lynch, 1997; Sanford et al., 2002) men endast ett fåtal av informanterna har upplevt detta vid enstaka tillfällen. En annan farhåga var att vårdpersonalen trodde att de skulle känna sig obekväma i att bli iakttagna av anhöriga, vilket också vårdpersonal från olika studier tar upp (Knott & Kee, 2004; Duran et al., 2007). Två artiklar tar även upp att detta skulle kunna påverka kommunikationen i teamet (Duran et al., 2007), vilket de flesta av informanterna också trodde kunde ske. Ett fåtal av informanterna anser att teamet kommunicerar mindre och tystare när 17

anhöriga är närvarande medan andra menar att sjuksköterskor och läkare anpassar sin kommunikation till de anhöriga, till att exempelvis inte använda lika mycket fackspråk. Flertalet av informanterna från akutmottagningen tror att det gynnar anhöriga att närvara på akutrummet i samband med vård av en kritiskt sjuk eller skadad patient. De menar att de anhöriga då får se vad det är som händer och vad personalen gör för att rädda den anhöriga. Detta styrks även av flera studier (Knott & Kee, 2004; Mitchell & Lynch, 1997; MacLean et al., 2003; Miller & Stiles, 2009; Mian et al., 2007). Informanterna menar också att det kan vara bra för anhöriga att närvara under ett återupplivningsförsök för att det senare kan underlätta sorgprocessen. Flera artiklar påvisar detsamma (Mitchell & Lynch, 1997; Doolin et al., 2011; Mian et al., 2007). Däremot påvisar andra studier att det kan vara en traumatisk upplevelse för den anhöriga att se sin anhörig så sjuk eller skadad att man senare får svårt att minnas de goda tiderna (Knott & Kee, 2004; Duran et al., 2007), speciellt om det är förenat med mycket blod (Brandy, 2002). Flera av informanterna nämnde att anhöriga inte ska vara närvarande om patienten är väldigt svårt skadad eller om man behöver göra något utom det vanliga, det vill säga om kroppsdelar är borta eller om man gör en thoracotomi (öppnande av bröstkorgen) och gör öppen hjärtmassage. Detta tror informanterna kan upplevas väldigt traumatiskt. En del har erfarenheter av att anhöriga farit illa av att närvara och då ångrat att de tillät anhöriga att närvara. Flera studier påvisar vikten av att en extra personal utöver akutteamet bör finnas med som tar hand om den anhöriga för att förklara vad det är som händer och vad som görs med patienten (Knott & Kee, 2004; Mitchell & Lynch, 1997). Vårdpersonalen är mycket stolt över anhörigstödsfunktionen på akutmottagningen. Flera av informanterna påpekade att man måste anpassa policyn om att anhöriga ska närvara på akutrummet, men att man ibland måste kunna frångå policyn vid unika situationer och istället känna av läget och använda sin magkänsla och intuition. En del gånger kanske anhöriga redan har bevittnat det initiala återupplivningsförsöket i hemmet och i ambulansen och kanske därför skulle uppleva en ökad oro om de inte får vara närvarande på akutrummet. Andra som inte kommer in till akutmottagningen samtidigt som patienten kanske istället upplever en ökad oro av att bli intagen på akutrummet direkt och se sin anhörig i ett dåligt tillstånd. Detta anser också vårdpersonal i en studie av Mitchell och Lynch (1997). En studie av Duran et al., (2007) påvisar att anhörigas närvaro inte kan byggas på ett protokoll som man 18

alltid ska följa bokstavligt. Faktorer som patientens ålder, anhörigas kunskap och erfarenhet av sjukvård och situationen i sig bör övervägas vid bestämmande om anhöriga bör närvara i akutrummet eller inte. Självklart är det anhörigas individuella beslut, men som anhörigstödjare är det viktigt att ibland råda den anhöriga till att inte närvara för den anhörigas eget bästa. Något som nästan alla av informanterna har tagit upp under intervjuerna är när och i vilka situationer anhöriga ska få vara närvarande inne på akutrummet. Flera av informanterna upplever att anhöriga många gånger är närvarande i akutrummet då det egentligen inte behövs, exempelvis anhöriga till en patient med diffus bröstsmärta som ligger och väntar på sina provsvar eller på att få komma till röntgen. Informanterna tycker att anhöriga i sådana situationer kan sitta ute i anhörigrummet och vänta, att de får komma in en stund och se att allt är okej, men sedan gå ut igen. Flera av informanterna tar också upp att det kan bli ett problem när det är många anhöriga som vill vara närvarande på akutrummet samtidigt. Detta kan resultera i ett patientsäkerhetsproblem om anhöriga är i vägen för personalen samt om akutrummet snabbt behöver tömmas på grund av ett larm är på väg in. Dessutom är det inte bra ur sekretessynpunkt att anhöriga är inne på akutrummet med tanke på hur akutrummet är konstruerat. En del av informanterna uttryckte att de ville ha en tydligare policy kring detta. Metoddiskussion Studiedeltagare Något bortfall förekom inte, alla 16 personer som tillfrågades att delta i studien tackade ja. Urvalet gjordes utefter de urvalskriterier som sattes upp och som bland annat innefattade att personalen måste ha varit anställda på akutmottagningen sedan före 2008. Akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala har länge varit utsatt för stor personalomsättning, speciellt bland sjuksköterskor. Sjuksköterskor som uppfyllde urvalskriterierna var endast ett fåtal av all anställd personal, urvalet av sjuksköterskor blev därför begränsat i och med att de få som uppfyllde kriterierna specifikt valdes ut och tillfrågades om deltagande. Det var inte lika problematiskt att hitta undersköterskor som uppfyllde urvalskriterierna, även om dessa heller inte var en stor grupp. Frivilligheten kvarstod och samtliga som tillfrågades hade full rätt att tacka nej till deltagandet i studien. På grund av en tidsbegränsning för studiens genomförande kunde inte fler studiedeltagare än dessa 16 inkluderas i studien. 19

De sista intervjuerna som genomfördes tillförde ingen ny information som påverkade slutresultatet. Därav anses materialet vara mättat. Intervjuarnas påverkan Genom erfarenhet av arbete på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala finns en viss bekantskap knuten mellan intervjupersonerna och informanterna som deltog studien. I och med detta kan informanternas svar på intervjufrågorna ha blivit annorlunda, något som kan ha påverkat resultatet och bör därför uppmärksammas i den kritiska granskningen av resultatet. Exempelvis kan mer fackspråk och medicinsk terminologi ha använts då personalen hade kännedom om vår medicinska kompetens under intervjun. Det finns även en möjlighet att de inte har utvecklat eller förklarat sina svar på intervjufrågorna lika tydligt då de tagit för givet att författarna förstår vad de menar och pratar om då vi har arbetat på samma ställe och delar många likartade upplevelser och erfarenheter. Det finns en möjlighet att personalen skulle ha givit en annorlunda svarsbild om någon bekantskap till dem inte funnits. Detta beaktas i granskningen av resultatet, men tros inte att ha lett till någon betydande skillnad. I samband med en intervju sker alltid en interaktion mellan intervjuaren och informanten. Det finns alltid en möjlighet att denna interaktion kan påverka informantens beteende och svar vilket vi har varit uppmärksamma på under intervjuerna (Polit & Beck, 2008). Intervjuaren har dessutom en maktposition gentemot informanten i och med att intervjuaren ställer frågor och leder diskussionen. Denna maktsituation är också någonting som vi har tagit hänsyn till genom att vara så neutrala som möjligt (Kvale, 1997). Påverkad helhetsbild Studiens syfte var att avspegla en aktuell bild av vårdpersonalens syn på anhörigas närvaro i akutrummet. Den bild som avspeglades av vårdpersonalen är troligtvis mycket påverkad av hur akutrummet på Akademiska sjukhuset i Uppsala är konstruerat, i alla fall när det gäller synen och upplevelsen av sekretess och arbetsmiljö. Akutrummet på akutmottagningen i Uppsala är ett enda stort rum, därav blir sekretessen snabbt undermålig och arbetsmiljön sämre om många anhöriga vistas där inne samtidigt. Det är möjligt att problematiken med sekretess och arbetsmiljö har färgat vårdpersonalens helhetsbild av anhörigas närvaro på akutrummet. Resultatet kan vara mycket specifikt för akutmottagningen i Uppsala, därför skulle det vara intressant att jämföra synen på anhörigas närvaro i akutrummet bland personal på andra akutmottagningar runt om i Sverige. 20

Framtida undersökningar och studier För att ge ett tydligare resultat kan fler deltagare inkluderas i en framtida studie. Då skulle även sjuksköterskor och undersköterskor kunna delas upp i grupper om lång respektive kort yrkeserfarenhet på akutmottagningen för att jämföra skillnad i syn och upplevelser relaterat till yrkeserfarenhet. Det skulle vara intressant att undersöka om det finns några skillnader mellan ålder och kön, dock krävs då fler studiedeltagare samt en annan studiedesign. Det vore även av intresse att inkludera läkare i en framtida studie för att avspegla en bild från flera delar av akutteamet. Kliniska implikationer Genom denna studie har flera problemområden identifierats. Författarna hoppas därför kunna uppmana till en förändring för att korrigera dessa problem som bland annat är sekretess, patientsäkerhet och arbetsmiljö. Föreliggande studier kan användas som diskussionsunderlag huruvida policyn ska utvecklas. Förslagsvis att endast två anhöriga får närvara på akutrummet samtidigt och att anhöriga endast får närvara i akutrummet om deras anhörig är kritiskt sjuk eller skadad. Det skulle troligen gynna sekretess, arbetsmiljö och patientsäkerhet. Om akutrummet inte vore ett enda stort rum skulle sekretessen inte vara ett lika stort problem. Inför en framtida ombyggnation bör därför hänsyn tas till detta och sträva efter att avgränsa akutrummets vårdplatser på ett bättre sätt. Fler anhörigrum skulle kunna byggas i anslutning till akutrummen för att undvika att anhöriga sitter i akutrummet och väntar när patientens tillstånd inte är lika kritiskt. På så vis skulle patientsäkerheten och arbetsmiljön förbättras genom att man snabbt kan genomföra nödvändiga arbetsuppgifter och inte behöver utrymma akutrummet från anhöriga samt att anhöriga inte riskerar att vara i vägen för vårdpersonalen i lika stor utsträckning. Huruvida anhöriga ska få närvara på akutrummet i samband med vård av en patient med otäcka skador skulle tydligare riktlinjer kunna vara ett bra underlag för att undvika konflikt och onödig diskussion mellan vårdpersonalen. Givetvis kan inte riktlinjer struktureras upp för alla tänkbara scenarion och situationer då alla situationer är unika. 21

Slutsats En övervägande positiv inställning till att anhöriga tillåts närvara på akutrummet i samband med en kritiskt sjuk eller skadad patient tycks idag finnas bland sjuksköterskorna och undersköterskorna som deltog i studien på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Delade meningar finns, men majoriteten av informanterna upplever anhörigas närvaro som någonting positivt så länge det handlar om en kritiskt sjuk eller skadad patient. När patientens tillstånd inte är lika kritiskt kan anhörigas närvaro leda till en försämrad sekretess, till viss del också beroende på det aktuella akutrummets planlösning. Patientsäkerhet och arbetsmiljö kan också påverkas av anhörigas närvaro. En önskan om tydligare riktlinjer i gällande policy om anhörigas närvaro på akutrummet i syfte att korrigera ovan nämnda problemområden nämndes av en del informanter. 22

REFERENSLISTA Akademiska Sjukhuset. (2009). Policy för anhörigas närvaro under livsuppehållande behandling: Lokala riktlinjer 2009. Uppsala: Akutmottagningen. Hämtad 8 december, 2010, från Akut- och Rehab (AR)-divisionens intranät. Akademiska Sjukhuset. (2010). Policy för Stöd till anhöriga på akutmottagningen: Lokala riktlinjer 2010. Uppsala: Akutmottagningen. Hämtad 8 december, 2010, från Akut- och Rehab (AR)-divisionens intranät. Akademiska Sjukhuset. (2011). Uppsala: Akutmottagningen. Hämtad 16 Maj 2011. Axelsson, Å. B., Zettergren, M. & Axelsson, C. (2005). Good and bad experiences of family presence during acute care and resuscitation. What makes difference? European Journal of Cardiovascular Nursing, 4(2):161-9. Brandy, G.M. (2002). Should families be allowed in trauma resuscitations? International Journal of Trauma Nursing, 8(3): 84-5. Cooke, H.M., Cooke, M.W. & Glucksman, E.E. (1992). Management of sudden bereavement in the accident and emergency department. The British Medical Journal, 304(6836):1207-9. Doolin, C.T., Quinn L.D., Bryant, L.G., Lyons, A.A. & Kleinpell, R.M. (2011). Family presence during cardiopulmonary resuscitation: Using evidence-based knowledge to guide the advanced practice nurse in developing formal policy and practice guidelines. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 23(1):8-14. Duran, C., Oman, K., Abel, J., Koziel, V. & Szymanski, D. (2007). Attitudes toward and beliefs about family presence: a survey of healthcare providers, patients' families, and patients. American Journal of Critical Care, 16(3):270-9. Ekbom, B. (2008). Närståendes upplevelser av närvaro vid livsuppehållande behandling av anhörig. D-uppsats, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. 23

Graneheim, B. & Lundman, B. (2004). Qualitative Content Analysis in Nursing Research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nursing Education Today, 24(2):105-12. Grice, A., Picton, P & Deakin, C. (2003). Study examining attitudes of staff, patients and relatives to witnessed resuscitation in adult intensive care units. British Journal of Anaesthesia, 91(6):820-4. Holzhauser, K., Finucane, J. & De Vries, S.M. (2006). Family presence during resuscitation: A randomised controlled trial of the impact of family presence. Australasian Emergency Nursing Journal, 8:139-47. Knott, A. & Kee, C.C. (2004). Nurses beliefs about family presence during resuscitation. Applied Nursing Research, 18(2005):192 8. Kock-Redfors, M. (2002). Plötslig oväntad död: Att ta hand om anhöriga i akut kris. Sävedalen: Warne Förlag. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. MacLean, S., Guzetta, C., White, C., Fontaine, D., Eichhorn, D., Meyers, T. & Désy, P. (2003). Family presence during cardiopulmonary resuscitation and invasive procedures: practices of critical care and emergency nurses. Journal of Emergency Nursing, 29(3):208-21. Meyers, T.A., Eichhorn, D.J. & Guzzetta, C.E. (1998). Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. Journal of Emergency Nursing, 24(5):400-5. Mian, P., Warchal, S., Whitney, S., Fitzmaurice, J. & Tancredi, D. (2007). Impact of a multifaceted intervention on nurses and physicians attitudes and behaviors toward family presence during resuscitation. Critical Care Nursing, 27(1):52-61. Miller, J. & Stiles, A. (2009). Family Presence During Resuscitation and Invasive Procedures: The Nurse Experience. Qualitative Health Research, 19(10):1431-42. 24