FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR

FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2018

BÄSTA KOLLEGA! Läkemedelslistans rekommendationer är främst ämnade för primärvården, och preparatvalen och i förekommande fall även doserna gäller behandling av vuxna personer. För barn gäller andra doser, och i många fall även andra preparat. När du som förskrivare följer listans rekommendationer på preparat och råd om användningsområde, samt följer nationella och regionala vårdprogram, ger du din patient en klok, säker och kostnadseffektiv behandling. Gällande många läkemedelsbehandlingar för äldre personer krävs extra hänsyn, se sidan 27. Mycket kan patienten göra själv för att förbättra sin hälsa, helt utan läkemedel! Det är viktigt att vi som förskrivare hjälper patienterna till sundare levnadsvanor. Genom att inte röka, röra på sig minst en halvtimme per dag, äta allsidigt och lagom mycket, och vara måttlig med alkoholen, ökar man chansen att leva längre som frisk, och om man drabbats av sjukdom kan förbättring av levnadsvanor minska symtom, bromsa sjukdomen, och i vissa fall även vända sjukdomsutvecklingen mot ett tillfrisknande. Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för många cancerformer, för stroke och andra hjärt-kärlsjukdomar. Exempel på sjukdomar där det lönar sig mycket att leva sunt är diabetes, kronisk smärta, migrän, inflammatoriska ledsjukdomar, gikt, astma, KOL, dyspepsi, gastroesofagal reflux, IBS, depression, sömnstörning, osteoporos, psoriasis, perifer artärsjukdom och restless legs. Stötta patienten i förändring av levnadsvanor. De patienter som anstränger sig, och lyckas skaffa sig och behålla sunda levnadsvanor vinner mycket! Sissela Liljeqvist ordförande Läkemedelskommittén på Gotland 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING (följer ATC-koden) Sid 4 5 6 6 7-9 10-12 13-15 15 16-17 18-19 20-21 22 23-25 25 26 ATC A B C D G J M N R S MAGE OCH TARM DIABETES TYP 2 OSTEOPOROS BLOD OCH BRISTTILLSTÅND HJÄRTA OCH KÄRL HUD GYNEKOLOGI UROLOGI INFEKTION SMÄRTA PSYKIATRI NEUROLOGI ANDNINGSORGANEN ÖGON ÖRON M F * 1:a handsval 2:a handsval 3:e handsval Försiktighet vid behandling av äldre personer Intas tillsammans med mat Intas skiljt från föda Får förskrivas av sjuksköterska med förskrivningsrätt på särskild indikation LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 2018 Ordförande Sissela Liljeqvist, överläkare, Internmedicin; Sekreterare Monika Westermark och Magdalena Öhlund, chefsapotekare HSF; Informationsläkare Maria Sjödahl, allmänläkare, VC Visby Norr och Magnus Hansson, ST-läkare, Hemse VC; Klinisk farmaceut Emma Hargeby, HSF. Övriga medlemmar: Maria Amér, överläkare, Infektionskliniken, Tobias Appelgren, ST-läkare, VO Psykiatria, Lisa Bandelin, ST-läkare, VO Gyn/Obstetrik, Lena Jacobsson, sjuksköterska, Hudmottagningen, Anette Möller, sjuksköterska, VC Hansahälsan, Franz Rücker, överläkare, Internmedicin, Erik Wåhlin, allmänläkare, VC Hansahälsan 3

MAGE OCH TARM Ulcus, reflux ranitidin * Ranitidin (ingår ej i förmån) omeprazol * Omeprazol Vid reflux råd om rökstopp, viktnedgång och höjd huvudända natt. Vid dyspepsi utan känd orsak är PPI olämpliga. Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella, endast ¼ orsakas av organisk sjukdom. För diagnos gör gastroskopi, undvik PPI före. Indikationer för PPI är gastroesofageal reflux, ulcussjukdom och ulcusprofylax. Vid tidigare ulcus och intag av ASA eller COX-hämmare kan PPI övervägas. Viktigt med lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. PPI-skydd är inte motiverat vid endast steroidbehandling. Utsättning av PPI kan medföra förhöjd magsyra så titrera ut och rek antacida vb. Helicobacter-eradikering endast vid konstaterad ulcussjukdom. Motilitetsstörning sterkulia * Inolaxol isphagula * Vi-Siblin makrogol * Movicol laktulos * Laktulos natriumpikosulfat * Cilaxoral Viktigaste behandlingen är råd om små portioner långsamt och ofta, fysisk aktivitet, stresshantering. Kost med högt fiberinnehåll samt daglig motion viktigt. Motorikstimulerande laxantium kan användas för långtidsbehandling. Makrogol förstahandsval vid opiatbehandling. Irritable bowel syndrome (IBS) är en uteslutningsdiagnos och kan indelas i IBS-Constipation, IBS-Diarrhea eller IBS-Mixed. Vid IBS-D kan loperamid prövas, vid smärta paracetamol alt. amitriptylin, det senare vid IBS-D. 4 Illamående metoklopramid Primperan Analbesvär lidokain * Xylocain salva Analbesvär: Uteslut underliggande allvarlig sjukdom före behandling. Smärtlindra, motverka trög mage och använd ev. mjukgörande salva.

DIABETES TYP 2 Grunden för diabetesbehandling utgörs av hälsosamma levnadsvanor: rätt kost, daglig motion, rökstopp, försiktighet med alkohol, och vid behov viktnedgång. Målvärde för HbA1c vid diabetes typ 2 är < 52 mmol/mol, anpassas individuellt. För nydiagnosticerad kan målvärde 42-48 mmol/mol övervägas. För svårt sjuka och äldre kan högre målvärde, HbA1c < 70 mmol/mol, accepteras eftersom det minskar risk för hypoglykemier och ofta ger ökad livskvalitet för dessa personer. metformin Metformin repaglinid Repaglinid, NovoNorm glimepirid Glimepirid, Amaryl liraglutid Victoza Medellångverkande insulin insulin humant Insuman basal, Insulatard, Humulin Direktverkande insulin insulin aspart NovoRapid insulin lispro Humalog, Lispro Långverkande insulinanaloger insulin glargin Abasaglar, Toujeo Metformin starta med 500 mg x 1, dosöka långsamt till högst 1 g x 2. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist och oftast inför kontraströntgen. Informera om risk vid vätskebrist. Vid kontraindikation mot metformin (nedsatt njurfunktion, annan organskada, hög ålder), rekommenderas insulin i första hand, och repaglinid eller glimepirid i andra hand. Som tilllägg till metformin kan repaglinid, glimepirid eller insulin användas. Tillägg av medellångverkande insulin till natten är ofta lämpligt för acceptabel glukoskontroll. Långverkande insulin glargin kan prövas vid nattliga hypoglykemier. Vid övervikt eller manifest hjärt-kärlsjukdom, samt otillräcklig effekt av metformin, kan liraglutid prövas som tillägg. Utvärdera efter 3 månader, sätt ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med > 10 mmol/mol. Stärkt indikation om viktreduktion 5% eller mer. 5

OSTEOPOROS Skelettspecifik behandling alendronsyra Alendronat, veckotablett F zoledronsyra Zoledronsyra denosumab Prolia Kalk-D-vitamin-kombination kalciumkarbonat + kolekalciferol * Kalcipos-D forte Hälsosamma levnadsvanor viktiga för prevention och behandling. OBS åtgärder för fallprevention inklusive regelbundna läkemedelsgenomgångar. Använd FRAX-verktyget för bedömning av 10-årsrisk för osteoporosfraktur, se www. viss.nu, samt lokala dokument i Docpoint: snabbguide Osteoporos för primärvård och vårdprogram. Bisfosfonater - utvärdera med bentäthetsmätning efter 2 år. Behandlingslängd 3-5 år, ev. längre tid vid grav osteoporos. Kontraindikation GFR < 35 ml/min. Perorala bisfosfonater väljs framför iv-preparat om inte sväljningssvårigheter eller andra kontraindikationer. OBS administrationsråd till patienter för bisfosfonat-tabletter. Denosumab tillsvidarebehandling rekommenderas. Kalk och D-vit. ges i kombination med skelettspecifik behandling. BLOD OCH BRISTTILLSTÅND Järnbrist järnsulfat Duroferon F järnisomaltosid Monofer B12-brist, Folatbrist cyanokobalamin Behepan folsyra Folacin D-vitaminbrist kolekalciferol Divisun Tillskott ges vid fastställd brist. Se över kostvanor. Intravenöst järn ska endast övervägas när peroral behandling inte fungerar. Folsyra ges profylaktiskt inför och under graviditet t.o.m. vecka 12. D-vitaminbrist (< 25 mmol/l) bör behandlas. Välj kombinationspreparat kalk + D-vit, se ovan under osteoporos, vid samtidigt lågt kalciumintag. 6

HJÄRTA OCH KÄRL Hypertoni enalapril Enalapril amlodipin Amlodipin bendroflumetiazid Bendroflumetiazid, Salures klortalidon Hygropax enalapril 20 mg + hydroklortiazid 12.5 mg Enalapril comp amilorid 2,5 mg + hydroklortiazid 25 mg Sparkal Mite losartan Losartan kandesartan Candesartan spironolakton Spironolakton metoprolol Metoprolol bisoprolol Bisoprolol Basbehandling vid högt blodtryck är rökstopp, motion minst 30 min dagligen och balanserad kost för viktnedgång. Målblodtryck är < 140/90 mmhg. Vid hjärtsvikt, perifer artärsjukdom, njursjukdom, diabetes med njurpåverkan, efter stroke eller hjärtinfarkt < 130-135/80-85. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte som kombination. Tiazid-dosen bör hållas låg för att undvika metabola biverkningar. Diabetiker med hypertoni bör behandlas med ACE-hämmare. Spironolakton 25-50 mg kan vara ett effektivt tillägg. Betablockad är indicerad vid samtidig stress, migrän, hjärtsvikt, arytmi och ischemisk hjärtsjukdom. Bisoprolol, amlodipin och klortalidon har långa halveringstider, ger jämn effekt. 24h-mätning förbättrar diagnostik och hemblodtrycksmätare gör fler delaktiga. Kärlkramp acetylsalicylsyra Trombyl bisoprolol / metoprolol Bisoprolol / Metoprolol glyceryltrinitrat Nitroglycerin resoriblett, Glytrin spray isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat verapamil Isoptin Retard amlodipin Amlodipin 7

Hjärtsvikt enalapril Enalapril (måldos 20-40 mg) bisoprolol Bisoprolol (måldos 10 mg) metoprolol Metoprolol (måldos 200 mg) spironolakton Spironolakton (måldos 25 mg) Symtomlindrande behandling furosemid Furix, Lasix Retard bendroflumetiazid Bendroflumetiazid, Salures digoxin Digoxin Behandla enligt funktionsklasser NYHA I-IV. Blockad av renin-angiotensinaldosteronsystemet (RAAS) och hjärtats betareceptorer eftersträvas. Försök titrera till måldoser. Förstahandsval är ACE-hämmare eller ARB vid ACE-hintolerans. Tillägg av betablockad redan vid måttlig svikt (NYHA II). Tillägg av aldosteronantagonister vid svårare svikt (EF<35). Vid terapisvikt vid ovanstående steg, överväg remiss till hjärtsviktsmottagning. Diuretika (som aktiverar RAAS) ska användas som symtomatisk behandling vid vätskeretention i minsta möjliga dos. Digoxin i lågdos kan minska symtom vid svår hjärtsvikt. Förmaksflimmer Tromboemboliprofylax apixaban Eliquis warfarin Warfarin Orion Frekvensreglering bisoprolol Bisoprolol digoxin Digoxin verapamil Isoptin Retard Använd skattningssystemet CHA2DS2-VASc för att se risk. Snabba förmaksflimmer kan orsaka dilaterad kardiomyopati frekvensreglering viktig. Samtliga perorala antikoagulatia förutsätter god följsamhet och pat skall följas vid AK-mottagningen. S-apixaban finns som akutprov och kan ge vägledning vid utebliven effekt eller blödning. Antikoagulantia är vår mest riskfyllda behandling och ska omprövas fortlöpande! 8

Blodfetter simvastatin Simvastatin atorvastatin Atorvastatin ezetimib (tillägg, ej monoterapi) Ezetrol För prevention ska riskfaktorer och inte kolesterolnivå ska styra behandlingen. Som sekundärprevention kan tillägg med ezetimib övervägas om intensivare blodfettssänkande behandling önskas. Obs följ upp leverstatus vid insättning och beakta risken för muskelbiverkan av statiner, dock är all muskelsmärta inte biverkan. Perifer artärsjukdom simvastatin/atorvastatin Simvastatin/Atorvastatin acetylsalicylsyra Trombyl Rökstopp, gångträning och balanserad kost är basbehandling. Optimering av blodsockerläget. Blodtrycksmål <130-135/80-85 mmhg. Stroke klopidogrel Klopidogrel acetylsalicylsyra Trombyl dipyramidol Persantin Depot Klopidogrel har som monoterapi efter stroke en effekt som motsvarar kombinationen ASA och dipyridamol. Optimal dos ASA är 75 mg, tillägg av dipyridamol ökar trombocythämningen. Kombinera ej klopidogrel med ASA. Venös tromboembolism apixaban Eliquis enoxaparin Klexane warfarin Warfarin Orion Nyinsättning av behandling rapporteras till AK-mottagningen. DVT behandlas i första hand med apixaban. 9

HUD Eksem grupp I-milda hydrokortison * Hydrokortison grupp III-starka betametason * Betnovat mometason * Ovixan Receptfria mjukgörare regelbundet i förebyggande syfte och för symtomlindring. Aktiv behandling: i första hand grupp III-steroid, trappas ned. Vid recidiverande eksem kan underhållsbeh. 2 ggr/v minska totala kortisonbehovet. I ansikte, underliv samt till små barn, använd mild steroid. OBS att antihistamin inte har någon effekt vid atopiskt eksem. Se www.viss.nu Mjälleksem ketokonazol * Ketokonazol mikonazol+hydrokortison Cortimyk betametason Betnovat lösning/emulsion Behandlas förebyggande med mjukgörare och ev. receptfria schampon (låt verka i 5 min) 1-2 gånger/v samt aktivt, se ovan för preparat, samt www.viss.nu. Torr hud karbamid * Canoderm glycerol * Miniderm propylenglykol * Propyless Mjukgörare skall endast förskrivas rabatterat vid tillstånd såsom långvariga eksem, psoriasis eller iktyos, dvs tillstånd där regelbunden behandling med mjukgörare utgör ett komplement till annan behandling samt är viktig i förebyggande syfte. Karbamid har bäst vattenbindande förmåga. Propylenglykol har viss antimikrobiell effekt. Glycerol ger sällan sveda och fungerar ofta bra på barn. 10

Psoriasis Grupp III-steroid se under Eksem kalcipotriol+betametason Daivobet salva/gel För Daivobet gäller salva på fria hudytor, gel i hårbotten. Daivobet initialt en gång dagligen i upp till 4 veckor, därefter utglesning. Underhållsbehandling 2-3 gånger/vecka kan komma ifråga. I ansikte, kroppsveck och underliv svagare steroid, Cortimyk. För avfjällning salicylsyra 5% i Decubal. Rosacea azelainsyra Finacea metronidazol Rozex ivermektin Soolantra lymecyklin Tetralysal Rozex kräm (finns även receptfritt) är aktuell vid otillräcklig effekt eller torrhet av Finacea. Nästa steg är ivermektin, som ingår i förmånen om metronidazol prövats med otillräcklig effekt. Vid svårare fall ges kapsel lymecyklin (Tetralysal 300 mg x 2) i minst 3 månader, i kombination med Finacea i första hand. Akne azelainsyra * Skinoren adapalen * Differin bensoylperoxid * Basiron AC (ingår ej i förmån) adapalen+bensoylperoxid * Epiduo bensoylperoxid+klindamycin Duac (ingår ej i förmån) lymecyklin Tetralysal Regelbunden behandling med förstahandsmedlen i flera månader behövs för effekt. Välj gel till fet hy och kräm till torr. Komedoacne: adapalen eller azelainsyra. Papulopustulös akne: mild bensoylperoxid eller adapalen; medelsvår bensoylperoxid eller adapalen + bensoylperoxid. Vid otillräcklig effekt tillägg av lymecyklin (i 3 mån), kombineras alltid med adapalen eller bensoylperoxid. Antibiotika upprepas högst en gång. Lokalbehandling mellan kurerna. Remiss till specialist om behov av ytterligare behandlingsomgångar. Nodulocystisk akne och/eller ärrbildande, remiss direkt till specialist. 11

Impetigo retapamulin Altargo flukloxacillin Flukloxacillin Börja med noggrann rengöring med tvål och vatten i en vecka, se till att krustor är uppblötta. Kompletterande behandling med klorhexidinlösning. Vid behov av läkemedel, se ovan, och vid utbredd och/eller bullös impetigo används peroral behandling med flukloxacillin. Altargo kommer sannolikt att utgå under 2018, alternativet blir Fucidin (odling rekommenderas, och på remissen begärs resistensbestämning mot fucidin). Svampinfektioner mikonazol + hydrokortison * Cortimyk terbinafin * Terbinafin kräm Vid jästsvampsinfektioner i exempelvis hudveck (intertrigo) eller underliv pröva receptfritt Canesten eller annat lokalt imidazolpreparat. Vid klåda kan Cortimyk användas. Vid infektion med trådsvamp samt ljumsk- och fotsvamp ges terbinafin kräm. Vid utbredd hud- eller nagelsvamp krävs positiv odling innan peroral behandling sätts in. Obs risk för allvarliga biverkningar. Nagelsvamp är oftast främst ett kosmetiskt problem. Lokalbehandling med Amorolfin nagellack kan prövas. Urtikaria desloratadin Desloratadin klemastin * Tavegyl Vid kronisk urtikaria är vedertaget att vid behov öka dosen av desloratadin till upp till fyra gånger standarddosen (ange OBS!). Se www.viss.nu 12

GYNEKOLOGI Preventivmedel Var god se dokument i Docpoint "Preventivmedel" (STY-00775) samt "Preventivmedelssubvention till unga vuxna inom Region Gotland (STY-01532). Kombinerade p-piller levonorgestrel+etinylestradiol Prionelle norgestimat+etinylestradiol Cilest Lågdosgestagen levonorgestrel Jaydess, Mirena (hormonspiraler) Mellandosgestagen desogestrel Desogestrel etonogestrel Nexplanon implantat Kombinerade p-piller innebär ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Kontraindikationer är bl.a. ärftlighet för VTE, migrän hos rökare, inflammatoriska tarmsjukdomar, SLE. Överväg preparatbyte vid misstänkta biverkningar. Tredjehandsalternativ för kombinerade P-piller är Yaz, Zoely och Qlaria. Remiss till ungdomsmottagning eller kvinnoklinik för ställningstagande till dessa. Långtidsverkande preventivmedel, såsom spiral och p-stav, kan många gånger rekommenderas. Akutpreventivmedel ulipristal ellaone (ingår ej i förmån) levonorgestrel NorLevo (ingår ej i förmån) Akutpreventivmedel skall tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag. EllaOne upp till 5 dygn, NorLevo upp till 3 dygn efter. Dysmenorré naproxen * Naproxen Riklig menstruation tranexamsyra Tranexamsyra Även kontinuerligt kombinerat hormonellt preventivmedel eller hormonspiral, Mirena, har oftast god effekt vid dysmenorré och/eller riklig menstruation. 13

Övergångsbesvär sekventiell behandling estradiol + noretisteron Novofem kontinuerlig kombinerad behandling estradiol + noretisteron Activelle estradiol + noretisteron Femasekvens estradiol + medroxiprogesteron Indivina gestagen medroxiprogesteron Provera östrogen estradiol Femanest estradiol Estradot plåster Eftersträva lägsta effektiva dos. Prova att sätta ut behandlingen eller trappa ned dosen efter 2 3 år. Sekventiell behandling (kontinuerligt östrogen i kombination med 12 14 dagars perioder gestagen) rekommenderas före och under 1-2 år efter menopaus. Efter hysterektomi ges enbart östrogenpreparat. Viktigt att påminna om att återlämna använda hormonplåster till apoteket. Slemhinnebesvär estriol Ovesterin * estradiol Oestring vaginalinlägg * estradiol Vagifem * (ingår ej i förmån) Sveda, trängningar, läckage, samlagssmärtor och återkommande urinvägsinfektioner efter menopaus förebyggs och behandlas i första hand lokalt med Ovesterin, som även finns receptfritt. Alternativ till lokal hormonbehandling är vaginal gel Replens, hormonfri fuktgivande gel, receptfri. 14

Gynekologiska infektioner bakteriell vaginos klindamycin Dalacin vagitorum dekvalinium Donaxyl candidavaginit clotrimazol Canesten flukonazol Diflucan Flukonazol peroralt i engångsdos är effektiv behandling mot candidavaginit och bör övervägas vid recidiverande besvär. Vid graviditet ges clotrimazol. UROLOGI Blåsrubbning tolterodin Tolterodin Vid trängningsproblematik rekommenderas i första hand blåsträning, ev. med samtidigt kort läkemedelsbehandling. Antikolinerga medel har blygsam effekt med risk för kognitiva biverkningar och urinstämma hos äldre. Benign prostatahyperplasi alfuzosin Alfuzosin finasterid Finasterid Alfuzosin underlättar urinavflödet genom att relaxera glatt muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. Finasterid verkar genom att minska prostatavolymen. Ska ge en halvering av PSA inom ca 6 månader, vilket bör beaktas vid PSA-analys. 15

INFEKTION Det är mycket angeläget att antibiotika används på rätt indikationer. Vid övre luftvägsinfektioner (ÖLI), asymtomatisk bakterieuri (ABU) och bensår är antibiotikabehandling sällan indicerad. För rekommendationer, se STRAMA. I luftvägar fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) F Pneumoni 1gx3 i 7d amoxicillin Amoxicillin KOL-exacerbation 500-750 mg 1x3 i 7d doxycyklin Doxycyklin Pneumoni (vid Pc-allergi/mycoplasma) 100 mg, 2x1 i 3d, därefter 1x1 i 4d Akut bronkit hos en i övrigt lungfrisk patient ska inte behandlas med antibiotika oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). Vid misstanke om streptokocktonsillit, och 3-4 Centorkriterier, görs snabbtest, annars inte. Vid positivt snabbtest (och 3-4 centorkriterier) kan antibiotikabehandling övervägas. Behandling PcV *, 12,5 mg/kg 1x3 i 10 dygn. Pc-resistens förekommer inte hos grupp A strept. Vid akut maxillarsinuit rek. expektans vid symtom <10 dygn vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna. Vid behov av antibiotika ges PcV 25 mg/kg 1x3 i 7 dygn. I hud och mjukdelar fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) F Borrelia 1gx3 i 10d. Erysipelas 1gx3 i 10-14d (2gx3 om >90 kg) flukloxacillin Flukloxacillin Sårinfektion 1gx3 i 7-10d doxycyklin Doxycyklin Borrelia (med multipla erytem/feber/pc-allergi) 100 mg 1x2 i 10d klindamycin Clindamycin Erysipelas (Pc-allergi) 300 mg 1x3 i 10-14d Vid sår odla först. Behandla inte gramnegativa bakterier. Bensår är sällan infekterade. Antibiotika ges endast vid ökande rodnad, smärta, purulent sekretion och/eller feber. Vid subkutana abcesser är incision viktigaste åtgärden, och tillägg med antibiotika är sällan indicerat. 16

Infekterade bett Hund eller människobett amoxicillin+klauvlansyra Amoxicillin/Clavulanic acid Dos 500/125 mg, 1x3 i 10d Kattbett fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) F Dos 1g x3 i 10d (2gx3 om vikt >90 kg) Odla alltid först, ange bett-typ på remissen. Obs risker vid lednära bett. Kattbett som visar infektionstecken efter >2d, ges amoxicillin + klavulansyra. Herpes valaciclovir Valaciclovir Vid Herpes zoster behandlas alla över 50 år samt de med komplicerad sjukdom, t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus. Behandlingsstart inom 72 timmar efter debut. I urinvägar Nedre UVI nitrofurantoin Nitrofurantoin M 50 mg x3 i 5 dygn (män 7d) (ej vid GFR<40) pivmecillinam Pivmecillinam Kvinnor < 50 år 400mg, 1x3 i 2-3d. Kvinnor > 50 år 200 mg 1x3 i 5d (män 7d) trimetoprim Trimetoprim 160 mg x2 i 3d Asymtomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre kvinnor och män ska inte behandlas. Män med cystit ska alltid urinodlas. Trimetoprim omfattas av resistensproblem. Kinoloner bör undvikas pga risk för resistensutveckling och miljöskäl. Övre UVI ciprofloxacin Ciprofloxacin F 500 mg x2 (kvinnor 7d, män 10-14d) sulfametoxazol+trimetoprim Eusaprim forte 800/160 mg 1x2 (kvinnor 10d, män 14d) Odla! Dosanpassa till njurfunktion. 17

SMÄRTA Vid nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation i rörelseapparaten, kan fysisk träning och sjukgymnastik lindra avsevärt. Multimodal behandling har god effekt. Utvärdera med avseende på funktion och livskvalitet. Full smärtfrihet kan ej alltid förväntas. Paracetamol paracetamol * Alvedon COX-hämmare kortverkande ibuprofen * Brufen medellångverkande naproxen Naproxen Paracetamol kan kombineras med COX-hämmare. Rekommenderad högsta dos till äldre är 1gx3. Vid samtidig warfarinbehandling är högsta dos 1,5 g/dygn. COX-hämmare används i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Långverkande beredning Brufen Retard (ibuprofen) kan prövas framförallt till natten, ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion och till äldre. Preparat med kortare halveringstid kan vara en fördel för äldre. Ibuprofen hämmar ASA:s antitrombotiska effekt. Ulcusprofylax med PPI bör endast ges vid tidigare ulcussjukdom. Opioider kortverkande morfin Morfin långverkande morfin Dolcontin, depottablett buprenorfin Norspan Depotplåster De läkare som inleder opioidbehandling har ansvar för behandlingsperioden och planerad avslutning. Har patienten en opioidkänslig smärta? Vid akut smärta används kortverkande opioid och avslutas inom 3-5 dygn. Vid längre behandlingstid än 2 veckor är risken stor för utveckling av beroende och tolerans. Undvik opioid vid långvarig behandling av icke-malign smärta. OBS risk för kognitiv påverkan, sedering och urinretention hos äldre och vid sänkt njurfunktion. Motverka förstoppning med makrogol, och ev. illamående med meklozin (Postafen). Vid kroniska opioidkrävande smärttillstånd kan buprenorfin-plåster övervägas, främst vid sväljningssvårigheter. Se www.viss.nu för handläggning. 18

Generaliserat smärttillstånd Ett smärttillstånd som varat i minst 3 månader. Bedöm betydelsen av somatiskt och psykiskt status vid utredning och behandling. Multimodala behandlingsinsatser är alltid grunden i behandlingen. Amitriptylin i första hand, se under Neuropatisk smärta angående dosering. Se www.viss.nu för handläggning. Neuropatisk smärta, central och perifer amitriptylin gabapentin Amitriptylin Gabapentin Teva duloxetin Duloxetin Trigeminusneuralgi karbamazepin Karbamazepin Amitriptylin 10 mg tn, kan ökas försiktigt. Dos över 75 mg/dygn ger ej ökad analgetisk effekt. Utvärdera efter sex veckor. Beakta risk för antikolinerga biverkningar främst hos äldre. Vid otillräcklig effekt kan byte prövas till gabapentin eller duloxetin. Gabapentin kan kombineras med amitriptylin eller duloxetin. Se www.viss.nu för handläggning. Inflammatorisk smärta Steroid för peroralt bruk prednisolon Prednisolon Steroid för intra- och extraartikulär injektion metylprednisolon Depo-Medrol Steroid för intraartikulär injektion större leder triamcinolon Lederspan Gikt Råd om viktnedgång, minskning av alkohol, samt specifka kostråd. Naproxen, prednisolon och kolkicin har likvärdig effekt och välj efter ålder, komorbiditet och risk för interaktion med andra läkemedel. Intraartikulär metylprednisolon kan ge snabb kortvarig lindring i akutskedet. Profylax med allopurinol kan sättas in efter en första akuta giktattack. Smyg in och dosöka stegvis. S-urat kontroll 1-2 veckor efter dosjustering. Behandlingsmål är S-urat <360 µmol/l. 19

PSYKIATRI Sömnstörning propiomazin Propavan zopiklon Zopiklon Prova i första hand optimerad sömnhygien och avspänning. KBT-inriktade metoder har vetenskapligt dokumenterad effekt. Kan vara ett tecken på depression. Propiomazin bör undvikas till äldre. Zopiklon bör ej förskrivas längre än 14 dagar och ska undvikas helt vid beroenderisk. Depression escitalopram Escitalopram sertralin Sertralin mirtazapin Mirtazapin Efter motion och KBT är SSRI förstahandspreparat vid mild måttlig depression. Behandlingsmål är full remission, följ effekten med skattningsskala t.ex. MADRS. Trappa ut vid behandlingsavslut. Mirtazapin kan kombineras med SSRI och kan vid låg dos förbättra sömn. Tillfällig oro alimemazin Theralen tabl/lösn prometazin Lergigan oxazepam Oxascand Tillfällig oro behöver inte alltid behandlas med läkemedel. Använd låga doser till äldre på grund av risk för konfusion. Oxazepam bör förskrivas för högst 14 dagar, men helst undvikas helt, speciellt för riskpatienter. Ångestsyndrom sertralin Sertralin escitalopram Escitalopram fluoxetin Fluoxetin 20

KBT och SSRI är effektiva både i kombination och var för sig. Olika SSRI anses ha likvärdig effekt. Inled farmakologisk behandling med låg dos, alla SSRI kan initialt förstärka ångest. Alkoholberoende naltrexon Naltrexon akamprosat Campral disulfiram Antabus Alkoholberoende är kraftigt underbehandlat, erbjud farmakologisk behandling. Hänvisa också till Socialtjänstens Alkohol- och drogrådgivning, för beteendeinriktad behandling (nås via regionens växel). Akamprosat ökar antalet nyktra dagar och naltrexon/psykosocialt stöd ökar antalet dagar utan berusningsdrickande och de kan kombineras. Disulfiram bör administreras under övervakning. Demens Uteslut först behandlingsbara (inklusive läkemedelsorsakade) orsaker till kognitiv svikt. Symtomatisk läkemedelsbehandling av demens kan därefter övervägas, hjälper många. Förstahandsval: donepezil Donepezil, Aricept. Utvärdering efter 3-6 mån, för ev. dosjustering, därefter minst årligen. Sömnstörning vid demens: I första hand: uteslut läkemedelsbiverkning, somatisk och psykisk orsak till sömnstörning. I andra hand: zopiklon 3,75 5 mg. Vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD): 1. Kartläggning av symtom somatisk sjukdom? Läkemedelsgenomgång. Optimering av vårdmiljö och bemötande. 2. Farmakologisk behandling kan därefter övervägas: Donepezil utgör basbehandling med kolinesterashämmare escitalopram 5-10 mg vid irritabilitet, agitation och oro oxazepam 5-10 mg vid konfusion memantin vid agitation och aggressivitet Neuroleptika bör undvikas (kontraindicerat vid Lewy Body demens). Risperidon - (0,25-1,5 mg)/dygn vid stark tillfällig indikation. 21

NEUROLOGI Migrän acetylsalicylsyra Bamyl brustablett (ingår ej i förmån) paracetamol Alvedon ibuprofen Brufen naproxen Naproxen sumatriptan Sumatriptan Fysisk aktivitet kan minska migränbesvären. Undvik migränframkallande faktorer (oregelbundenhet i sömn och måltider, alkohol, överkonsumtion av analgetika, östrogeninnehållande p-piller och stressfaktorer). Mot illamående rekommenderas metoklopramid (Primperan). Vid tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad rekommenderas förebyggande behandling med metoprolol. Dosen titreras upp efter utvärdering. Till barn används i första hand paracetamol och/eller ibuprofen. Parkinson levodopa+benserazid Madopark karbidopa+levodopa Sinemet Neurolog ska ansvara för diagnos och nyinsättning av läkemedel. Homocystein bör kontrolleras årligen, eftersom levodopa kan leda till ökat behov av vitamin B6, B12 och folsyra. Restless legs syndrome (RLS) levodopa+benserazid Madopark karbidopa+levodopa Sinemet pramipexol Pramipexol Minska intaget av alkohol och kaffe. Uteslut underliggande brist (på vitamin B12, folsyra eller järn). Läkemedel som antidepressiva, antihistaminer eller neuroleptika kan förvärra symtomen. Rekommenderad dos levodopa är 50-100 mg till kvällen och endast för intermittent bruk på grund av risk för augmentation. 22

ANDNINGSORGANEN Allergisk rinokonjunktivit desloratadin * Desloratadin Icke-allergisk rinit mometason * Mometason Vid allergisk rinit kan tablett- och lokalbehandling kombineras. Lägsta effektiva dos mometason bör eftersträvas. Daglig sköljning med koksalt kan vara effektivt vid långvariga besvär. Vid samtidig astma ger behandling av rinit bättre astmakontroll. Barn från 1 års ålder kan få desloratadin i oral lösning (Aerius). Astma STEG 1: SABA (korttidsverkande β2-stimulerare) salbutamol Buventol Easyhaler Airomir spray (med spacer) STEG 2, tillägg: ICS (inhalalationssteroider) budesonid Giona Easyhaler ciklesonid Alvesco spray (med spacer) STEG 3: LABA (långtidsverkande β2-stimulerare) + ICS budesonid+formoterol Bufomix Easyhaler flutikason+formoterol Flutiform spray (med spacer) Sträva efter behandling som ger normal lungfunktion och symtomfrihet även vid fysisk aktivitet. Vid behov av kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) >2 gånger per vecka behövs underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS). Vid svårare sjukdom kombineras inhalationssteroid med långverkande beta-2- stimulerare (LABA). Korrekt inhalationsteknik är viktigt, se t.ex. www.medicininstruktioner.se. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, förskrivs med spacer som hjälpmedel, t.ex. Optichamber eller L Espace. 23

KOL Vid behovs-medicinering SABA (korttidsverkande β2-stimulerare) salbutamol Buventol Easyhaler Airomir spray (med spacer) Underhållsbehandling LAMA (långtidsverkande antikolinergika) glykopyrron Seebri Breezhaler tiotropium Spiriva Handihaler Spiriva Respimat spray (med spacer) LABA (långtidsverkande β2-stimulerare) indakaterol Onbrez Breezhaler salmeterol Serevent Evohaler spray (med spacer) SAMA (korttidsverkande antikolinergika) ipratropium Atrovent spray (med spacer) LAMA+LABA indakaterol + glykopyrron Ultibro Breezhaler LABA + ICS (inhalationssteroid) budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler flutikason + salmeterol Seretide Evohaler spray (med spacer) Rökstopp är viktigaste åtgärden vid KOL, och det enda som minskar sjukdomens progress. Fysisk aktivitet är viktig vid alla stadier av KOL. Läkemedelsbehandling syftar till att minska symtomen, och förhindra exacerbationer som ger ytterligare lungskada. KOL bedöms enligt GOLD A-D, efter symtom och antal exacerbationer, se www.goldcopd.com. Välj LAMA till dem som behöver förebyggande behandling mot exacerbationer. LABA kan vara bra till dem som framförallt har besvär av dyspné. Om behov av ytterligare symtomlindring kan LAMA+LABA provas. Vid frekventa exacerbationer och mycket symtom ges LABA+ICS alternativt LABA+ICS+LAMA. Korrekt inhalationsteknik är viktigt, se t.ex. www.medicininstruktioner.se. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, förskrivs med spacer som hjälpmedel, t.ex. Optichamber eller L Espace. 24

Nikotinberoende Nikotinläkemedel * (ingår ej i förmån) bupropion Bupropion vareniklin Champix Mest effektivt för att uppnå rökfrihet är råd och motiverande samtal. Viktigt att nikotinersättingsmedel initialt ges i tillräckligt höga doser för att minimera nikotinabstinens. Långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) kan prövas i kombination. Bupropion ska undvikas vid risk för epilepsi eller delirium tremens. Vid behandling med vareniklin finns risk för att utveckla psykiatriska symtom. ÖGON Allergisk konjunktivit natriumkromoglikat * Lomudal emedastin * Emadine Bakteriell konjunktivit fusidinsyra * Fucithalmic kloramfenikol * Kloramfenikol Bakteriell konjunktivit, i synnerhet de som uppträder i anslutning till ÖLI, kan behandlas genom att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning, och läker i allmänhet ut spontant inom en vecka. Fusidinsyra är ett verksamt stafylokockmedel. Använd Kloramfenikol-engångspipetter där så är möjligt då dessa saknar konserveringsmedel. Misstänkt keratit/irit/konjunktivit hos kontaktlinsbärare akutremiss. Se www.viss.nu samt www.janusinfo.se. Torra ögon De allra flesta patienterna med torra ögon hänvisas till egenvård. Samtliga tilllgängliga preparat är receptfria, t.ex. Artelac* och Viscotears*. Recept på tårsubstitut endast till patienter med definierad ögonsjukdom, såsom keratokonjunktivitis sicca. Se www.viss.nu samt www.janusinfo.se. 25

ÖRON Extern otit oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B * Terracortril med Polymyxin B, suspension hydrokortisonbutyrat Locoid lösning Börja med rensugning av hörselgång. Vid torrt eksem utan svullnad behandla med Terracortril med Polymyxin B. Vid svullnad eller furunkel applicera alsolsprittamponad och kontrollera efter 1-2 dagar, fortsatt tamponad två dagar vid kvarstående svullnad före behandling med örondroppar. Patienten ska informeras om att i åtminstone två månader inte peta i öronen, använda fetvadd i hörselgång vid dusch och bad samt undvika hörlurar och hörapparat. Peroral antibiotika om infektion spridd till yttre hörselgång/ytteröra eller vid feber. Vid misstanke om svamp (gråvitt sekret, trådformiga hyfer, grå tussar ) pensling med Metylrosaanilin eller Locacorten Vioform. Akut mediaotit (AOM) fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin i 5d amoxicillin Amoxicillin i 10d vid terapisvikt med PcV Aktiv expektans i 2 dagar rekommenderas vid ensidig AOM hos barn 1-12 års ålder eller vid dubbelsidig AOM hos barn 2-12 år. I båda fallen ska barnet ej vara allmänpåverkat eller ha komplicerande faktorer. I sådant läge ska akut bedömning av barnläkare göras. Vid AOM hos barn under 1 år, eller under 2 år om dubbelsidig, samt ungdomar över 12 år och vuxna ges alltid antibiotikabehandling. Vid perforerad AOM ges antibiotika till alla. Vid Pc-allergi ges erytromycin i 7 dagar. Barn under 4 år kontrolleras efter 3 månader för ev serös mediaotit (otosalpingit). Rinnande rör-otit hos opåverkat barn behandlas i första hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B doserade 3x3 under 5 7 dagar, om utebliven effekt remiss till ÖNH. Se www.strama.se. 26

Klok läkemedelsbehandling till äldre patienter När en människa åldras förändras kroppen. Känsligheten för läkemedel ökar, likaså risken för biverkningar och interaktioner. Genomför läkemedelsgenomgångar, se Docpoint STY-10161 samt Socialstyrelsens riktlinjer. Det finns grupper av läkemedel eller specifika läkemedel som helt bör undvikas till äldre, och läkemedel där indikation ofta saknas eller är oklar. Håll utkik efter dessa! Bör helt undvikas till äldre Sederande antihistaminer alimemazin (Theralen), prometazin (Lergigan), hydroxizin (Atarax) Inkontinens- och trängningsmedel tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare), fesoterodin (Toviaz) Tricykliska antidepressiva klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) Vissa antipsykotiska läkemedel t.ex. levomepromazin (Nozinan), klozapin (Leponex) Långverkande bensodiazepiner diazepam (Stesolid), nitrazepam (Mogadon), flunitrazepam Andra preparat propriomazin (Propavan), tramadol, kodein, glibenklamid (Daonil) Indikation är ofta oklar eller saknas NSAID Paracetamol Opioider Allopurinol ASA - lågdos Statiner Digoxin Loopdiuretika PPI SSRI Sömnmedel Antipsykotika 27

LÄKEMEDELSLISTAN I MOBILEN Öppna din webbläsare och skriv lakemedelslista.se/gotland i adressfältet. Eller scanna in QR-koden nedan. Välj Lägg till på hemskärmen eller Lägg till på startskärmen för att snabbt komma åt Läkemedelslistan på din mobil.