locum. VARDEN FOR VARDEN 2015-10-30 2015-11-26 - ÄRENDE 12 ANMÄLAN LOC 1501-0265 1 (1) Styrelsen för Locum AB Incidentrapport för Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB Ärendet Anmälan av incidentrapport for Landstingfastigheter Stockholm och Locum AB for perioden 2015-09-24-2015-10-29. Patrik Emanuelsson Verkställande direktör Bilaga: 1. Incidentrapport för Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB JJl I Yl AR EN DEL AY STOCKHOLMS LANS LANDSTING
locum. VÄRDEN FOR VÅRDEN 2015-11-26 - ÄRENDE 12 - Bilaga 1 ANMÄLAN 1(10) Styrelsen för Locum AB Ledningsgrupp Incidentrapport för Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB Ärendet Rapport till Locums styrelse och ledningsgrupp avseende allvarliga incidenter och trender kopplat till skydd av personal', skydd avegendom, skydd av information, krisberedskap och flygsäkerhet. Incidenterna utgör oönskade händelser som riskerat att påverka eller har påverkat patientsäkerheten eller driften2 av ett eller flera sjukhus samt arbetsmiljörelaterade händelser gällande medarbetare vid Locum. Även händelser som kan påverka Locum anseende och varumärke redovisas i denna rapport. Bakgrund Rapporten baseras på inrapporterade incidenter från Locums medarbetare, driftorganisation, kunder, hyresgäster, bevakningsföretag och SLL IT. Under perioden 2015-09-24 - - 2015-10-29 har totalt 54 incidenter rapporterats. Av dessa bedöms 15 vara av allvarlig karaktär och/eller vara av intresse för styrelsen. l Inkl patienter och besökare JJlL I VI ÄR EN DEL AV STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING 2 Driften av ett sjukhus omfattande leverans avel, värme, vatten, reservkraft, medicinska gaser m.m. är klassat som samhällsviktig verksamhet av myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) med stöd av förordning (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt med stöd av Säkerhetsskyddslagen (1996:627)
LOCUMAB ANMÄLAN 2015-10-30 LOC 1501-0265 2(10) Incidenter Skydd av personal, patienter och besökare Arbetsmilj ö Dalens sjukhus 151014 Oisolerade strömförande kablar från tidigare rivningsentreprenad fanns kvar och utgj orde en direkt arbetsmiljörisk för rörmokarna som skulle återställa värmestammarna. Ingen olycka skedde, endast ett allvarligt tillbud. Locum i rollen som fastighetsförvaltare är ansvarig för elsäkerheten i fastigheterna. Arbetsmilj ö Södersjukhuset 151007 Flera avdelningar vid SÖS har under perioden 5-7 oktober anmält till kundtjänst att inomhustemperaturen är låg inne på respektive avdelning. Locums kundtjänst har vidarebefordrat felanmälan till Veolia som utan framgång försökt identifiera felet. Först den 7 oktober är felet identifierat och åtgärdat. Normal temperatur på avdelningarna efter någon timme. Locums upphandlade driftentreprenör har ansvaret och uppgiften att säkerställa att rätt temperatur råder i fastigheterna. Kommentar: Det har tidigare rapporterats om oisolerade strömförandekablar på bl.a. Huddinge sjukhus och Löwenströmska m.fl.. Kablarna utgör en allvarlig arbetsmiljörisk som i värsta fall kan orsaka livsfara, se mer under analys och förslag. Felanmälningarna till kundtjänst om låga temperaturer på SÖS kunde ha blivit avhjälpta tidigare om aktuell driftentreprenör sökt stöd hos Locums driftcontroller. En möjlig bidragande orsak till att felet inte åtgärdades snabbare är att driftentreprenören är ny vid objektet och att det tar tid att sätta sig in i driften aven komplex vårdfastighet. Osäkerheten hos driftentreprenören kring vad som orsakat felet bidrog även till olyckliga spekulationer.
LOCUMAB ANMÄLAN 3(10) Brand Analys och förslag Det ska kontinuerligt genomföras skyddsronder av elektriker inom ett entreprenad/projekt i syfte att upptäcka oisolerade strömförandekablar och bidra till en trygg arbetsmiljö. Vidare ska samtliga projekt varna entreprenörer att det kan förekomma oisolerade strörnförandekablar och att elektriker alltid ska tillkallas vid upptäckt/misstanke. Locum har tydliga regler för elsäkerhet och ansvaret är tydligt reglerat i avtal med respektive driftentreprenör samt entreprenörer inom olika projekt. Det som bör utvecklas är uppföljning av driftentreprenörer via Locums driftcontroller och uppföljning av entreprenörer inom respektive projekt. Efter incidenten om låga temperaturer på SÖS har kundtjänst och YouCall fått tydliga instruktioner att alltid larma driftcontroller och säkerhetschef i ärenden kring värme, vatten och el. Skydd avegendom inkl drift I - ~ ~ - - _~------,-~- -- - - _- ----- ---- - ~-, -- -- ------ i \ ~(l l \1,1(1 -":l[ I '!\[~':fl~fl~j \ _ Karolinska U niversitetssj ukhuset Solna 151026 Brand i en ugn. Personalen släckte snabbt branden. Inga bestående skador. Räddningstj änsten kom till platsen. 151015 Klockan 01:05 går brandlarmet. Det brann i en klädcontainer. Branden släckt av brandkår. Kontroll och stängning av fönster, samt avstängning av andningsluft och syrgas. Fasaden på sjukhuset är svart och sotig, skärmtak har tagit skada, fönster har spruckit och är sotiga. Polisen rubricerar händelsen som mordbrand och förundersökning Hyresgästen (Karolinska Universitetssjukhuset är ansvarig för brandsäkerheten vid matlagning Brand Södertälje sjukhus Locum är ansvarig fö brandanläggningen som fungerade vid aktuellt tillfålle och larmade räddningstj änsten.
LOCUMAB ANMÄLAN 4(10) pågår. Brand Löwenströmska sjukhuset 150929 Kl. 15:55 larm från Hyresgästen (SLSO) V årdcentralen om ansvarar för den att det luktade dagliga tillsynen inon konstigt i sin verksamhet. Vid fastigheten. Vid aktuellt tillfålle kontroll så larmade upptäcktes att någon verksamheten försökt tända eld på driftentreprenören tidningar i ett som bistod tidningsställ i verksamheten med an kapellet. Branden lokalisera orsaken till hade självslocknat. röklukten Händelsen är polisanmäld. Brand Norrtälje sjukhus 151009 Brandrök från en Hyresgästen brand i ett (TioHundra) är koloniområde ansvarig för det tränger in i systematiska ventilationen på brandskyddsarbetet sjukhuset och inom sin verksamhet orsakar oro. samverkan med Räddningstj änsten driftentreprenören. larmas och påbörjar ett genomsök av fastigheten som avbryts när orsaken till röken identifieras. Elförsörjning Karolinska 150929 Ett planerat batteriprov Locum genom Universitetssjukhuset genomförs som får driftentreprenören Solna oförutsedda konsekvenser och all oprioriterad el vid sjukhuset försvinner under ca 30 min. Ingen patient drabbas av händelsen. Händelseanalys pågår. Årlig S:t Görans sjukhus 151008 Vid kontroll på Locums projektledare inspektion av sjukhusområdet brandskyddet upptäcks att flera utvändigt brandposter saknar vatten. Insatsplan över området
LOCUMAB ANMÄLAN 5(10) stämmer ej vilket är mycket allvarligt Brandskydd Handens sjukhus 151027 Brandlarmscentralen Locum genom som hanterar alla driftentreprenören. brandlarm för F elet är nu åtgärdat. fastigheten är ur funktion p g a tekniskt fel. Inga larm går vidare. Arbete med felsökning och reparation pågår. Brandvakter utses och ronderar fastigheten tills felet är åtgärdat. Kunderna informeras. Brand Rosenlunds sjukhus 151027 K120.40 ertappas Locum via två 13-åringar invid upphandlat gångdörren till bevakningsföretag garaget vid lastintaget i färd med att elda vid/mot fasaden. Polis tillkallas och omhändertar ungdomarna. Kommentar: Antalet rapporterade brandlarm under perioden är 22 varaven allvarlig brand, två allvarliga tillbud, en extern brand vars rök påverkade ett sjukhus ventilation och en mindre brand i en ugn. Av de rapporterade är enbart två orsakade av entreprenörer som brustit i rutiner vid avstängning. Sex brandlarm är orsakade av hyresgäster genom slarv vid matlagning. Övriga brandlarm är orsakade av patienter som på olika sätt utlöst brandlarmet.. Totalkostnad ca 150 000 kr. Den allvarligaste branden inträffade vid Södertälje sjukhus och kunde ha fått allvarliga konsekvenser. Dock fungerade Locums brandanläggning som utlöste larm till räddningstjänsten och driftpersonal och ordningsvakter ingrep snabbt när larmet utlöste.
LOCUMAB ANMÄLAN 6(10) Den andra allvarliga incidenten är försöket att anlägga en brand i kapellet på Löwenströmska sjukhuset. Okänd gärningsman har försökt att tända eld på tidningar och sannolikt lämnat platsen m h t att elden självslocknade. Den tredje allvarliga incidenten är ungdomarnas försök att anlägga en brand mot fastigheten vid Rosenlunds sjukhus. Tack vare uppmärksamma ordningsvakter från bevakningsentreprenören kunde händelsen snabbt avbrytas. Ungdomarna hade även med sig flera sprayburkar som vanligtvis brukas för graffiti (skadegörelse på fasader etc.). Det uppstod inga skador på fastigheten tack vare ett rådigt ingripande. Utfallet av driftentreprenörens årliga inspektionen av brandposter vid S:t Görans sjukhus är anmärkningsvärd och konsekvensen aven brand på sjukhuset hade blivit allvarlig. Räddningstjänstens insats hade blivit fördröjd p.g.a. brist på vatten för släckningsarbetet. Förändringar i brandskyddet, i det här fallet situationsplanen, måste skyndsamt anmälas till räddningstjänsten då de påverkar insatsen vid en eventuell brand. Någon sådan anmälan till räddningstjänsten har inte skett från Locums projektledning. Efter att incidenten rapporterats har aktuell driftentreprenör åtgärdat fyra av de sex avstängda brandposterna. De kvarvarande berör proj ektet med nya akuten vid S:t Görans sjukhus. Brandkonsulten för projektet på S:t Görans sjukhus var inte medveten om att brandposter hade stängts av och kommer ta upp det hela med projektledningen. Strömavbrottet gällande oprioriterad kraft på Karolinska universitetssjukhuset var konsekvensen av ett tekniskt fel som uppstod i samband med ett sedan läge planerat provoch som kunde åtgärdas efter ca 30 minuter. Locum har en bra dialog med sjukhuset kring det inträffade och patientsäkerheten äventyrades inte. Händelseanalys pågår i nära samarbete med sjukhuset i syfte att en liknande incident inte ska ske i framtiden. Under perioden 1 oktober till 26 oktober har inbrottslarm genererat nio fall av utryckning från bevakningsentreprenören. Kostnad för perioden är ca 15 000 kr. Vilket är en minskning mot föregående period med ca 30000 kr. Totalt är kostnaden för 2015 ca 332000 kr. Säkerhetschefen har aktivt arbetat med att separera Locums larmanläggningar från de larmanläggningar som finns inom SLSO vilket kommer bidra till att sänka Locums kostnader för inbrottslarm. Analys och förslag Under perioden har det varit fler bränder än normalt och av annan karaktär, d v s misstanke om mordbrand. Under en normal period inträffar 1-2 mindre bränder av vilka huvuddelen är orsakade av patienter, företrädesvis inom psykiatrin. Det är dock för tidigt att dra slutsatser aven månads incidenter men utvecklingen kommer att bevakas extra noga resterande del av året. Vid branden på Södertälje sjukhus fungerande tyvärr inte larmrutiner till beredskapsfunktionen vilket fördröjde information om det inträffade till Locums ledningsgrupp. Locums säkerhetschefhar säkerställt att detta inte upprepas. Branden har
: LOCUMAB ANMÄLAN 7(10) resulterat i en granskning av SOS larmplan för objektet. Säkerhetschefen träffar. representanter från SOS Alarm den 3 november för att gå igenom samtliga avtaloch larmplaner rörandet LFS fastigheter. Översynen bedöms klar i början av november 2015. Med anledningen av den anlagda branden på Löwenströmska och incidenten på Rosenlund så kommer rondering från bevakningsentreprenören kring fastigheterna att intensifieras under november. Vidare ska driftentreprenörer bedriva ett systematiskt brandskyddsarbete med återkommande egenkontroller och brandronder inom respektive fastighet. Ansvarig for uppföljning är Locums driftcontrollers. Med anledning av förändringarna i situationsplanen vid S:t Görans sjukhus utesluter inte säkerhetschefen att fler av Locums större projekt kan ha påverkat situationsplanen kring fastigheten. Säkerhetschefen har kontaktat projektornrådescheferna gällande ansvarsfordelningen inom projekt samt Locums driftstrateg gällande att Locums upphandlade driftentreprenörer genomfor kontroll av brandposter vid respektive sjukhustomt. Respektive driftcontroller vid Locum är ansvarig för att följa upp att så sker. Skydd av information I I \,d \ \r I _, :! 'I Il,II \ l \, II IT Omfatt 150 Kl. 1400-1700 drabbas SLLIT och ande 930 SLL återigen av tele- IT- omfattande IT störningar foni störnin som drabbade gar Karolinska som Uni versitetssj ukhuset, drabbar Södersjukhuset, flera Danderyds sjukhus, vårdgiv LSF, HSF, SLUT, are SLSO. Samtliga mom drabbade enheter gick SLL upp i stabsläge. Händelseanalys pågår. IT Kund- 151 Kl. 16.00 kopplades hela T elia är ansvariga for och tjänst 001 inkommande telefoni tekniken. tele- Locum ned på tel.08-12317200. foni Inga kunder kunde nå Locums kundtjänst kundtjänst via telefonen agerade snabbt och när driftstörningen kopplade om internt samt inträffade. bidrog med information Omstyrning till tillfälligt till kunder. telefonnummer till You Call. Kommunikation ut
LOCUMAB ANMÄLAN 9(10) Kommentar: Säkerhetschefen erhöll ingen information om de stora IT -störningarna inom SLL utan upptäckte händelsen via media. Locums kommunikationschef erhöll kortfattad information via e-post ca 2h efter att krisledningen inom SLL var aktiverad. Säkerhetschefen sökte ansvarig inom SLL IT och fick kontakt 4h efter att krisledningen var initierad. Situationen var densamma vid en omfattade incident i början av september. Driftstörningar hos Telia som påverkar Locums kundtjänst är tyvärr att räkna med även i framtiden och därför har Locum upprättat avbrottsplaner och rutiner för att hantera liknande situationer i framtiden.. De två incidenterna har hanterats bra av ansvariga inom Locum. Vid den första störningen är bedömningen att 10-12 samtal påverkades innan omkopplingen genomfördes. Incidenten vid Jakobsbergs sjukhus orsakandes aven felaktig inkoppling i växeln av Locums tekniker. Lärdomen av incidenten är att liknande inkopplingar i framtiden ska testas innan de går i skarp drift och arbetet ska godkännas av berörd specialist vid Locums specialistavdelning. Incidenten vid S:t Eriks Ögonsjukhus är allvarlig då det påverkade hela skalskyddet av sjukhuset genom att inbrottslarmet av misstag kopplades bort. Säkerhetschefen vid S:t Eriks Ögonsjukhus kontaktade Locums säkerhetschef som beordrade ut tekniker som återställde larmet. Utredning har visat att hyresgästen själv har kopplat in inbrottslarmet ilocums fastighetsnät utan att meddela Locum. När Locums tekniker gjorde installation av fax saknades information om detta vilket fick till följd att teknikern kopplade ur inbrottslarmet vid installation av faxen. Analys och förslag Med anledningen av de återkommande IT -störningarna inom SLL har säkerhetschefen hemställt om att Locum ska inkluderas i larrnkedjan, då vi huserar vitala delar av SLL IT driftutrymmen runt om i våra fastigheter. Vidare genomför Locum mängder av projekt som i sin omfattning oavsiktligt kan skada ledningar som upprätthåller datatrafiken inom SLL. Locum är därmed en viktig aktör som genom att få kännedom om en incident kan bidra till att analysera orsak och föreslå lämpliga åtgärder och påskynda reparation, t.ex. om ett projekt skadat en ledning. SLL IT har hörsammat hemställan och den 28 oktober intervjuades säkerhetschefen av två konsulter från IBM som fått uppdraget av SLL IT att utreda hur incidenterna hanterats och hur informationsspridningen inom SLL kan bli bättre i framtiden. För att öka driftsäkerheten inom kundtjänst har Locum tagit fram en lösning som innebär att kundtjänst har redundans, d v s uppstår en störning i en funktion kopplar kundtj änst över till en annan lösning. Båda går till T elia men är separerade från varandra och medger ökad driftsäkerhet.
LOCUMAB ANMÄLAN 10(10) Säkerhetschef LocumAB