Jämlik munhälsa hos barn - med Hageby som modell

Jämlik munhälsa hos barn - med Hageby som modell Lägesrapport oktober 2015 Thomas Davidson, Lotta Ranggård, Kerstin Aronsson, Elisabeth Wärnberg Gerdin Handläggare: Kerstin Aronsson/Thomas Davidson Verksamhet: Enheten för hälsoanalys Datum: 151026 Diarienummer: www.regionostergotland.se

www.regionostergotland.se 2 (45)

Innehållsförteckning Sammanfattning 4. 1. Bakgrund 5. 2. Projektbeskrivning 8. 3. Metod 13. 4. Hälsoekonomi 19. 5. Beskrivning av data 22. 6. Processutvärdering 25. 7. Erfarenheter och fortsatt arbete 26. Referenser 28. Bilagor 30. www.regionostergotland.se 3 (45)

Sammanfattning Munhälsan är ojämlikt fördelad såväl globalt som nationellt. Under senare år har man i studier från stora delar av världen visat att småbarn från socioekonomiskt utsatta områden har mer karies än barn från områden med högre socioekonomiskt status. Projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell bygger på Region Östergötlands långsiktiga arbete med att kartlägga och analysera kariesförekomst hos barn utifrån länets socioekonomiska fördelning. Det övergripande målet med projektet är att skapa en modell för hälsofrämjande och kariesförebyggande arbete, och att minska socioekonomiskt relaterade skillnader i kariesförekomst hos barn genom tidig identifiering av riskfamiljer och tidig intervention. Syftet med denna lägesrapport är att sammanfatta erfarenheter och beskriva nuläget i detta projekt. Rapporten beskriver upplägget av projektet och implementeringsprocessen, och diskuterar hittills vunna erfarenheter inför fortsatt genomförande av projektet med påföljande resultatredovisning och utvärdering. Projektet är upplagt som en prospektiv interventionsstudie med utgångspunkt i en högriskstrategi. Interventionen riktar sig till blivande föräldrar i ett område med låg socioekonomi för att tidigt identifiera familjer med ökad risk för karies. Projektet innehåller fyra grundläggande byggstenar: 1) Frågeformulär för riskbedömning, 2) hälsosamtal med motiverande samtalsteknik, 3) ett nyutvecklat odontologiskt vårdprogram och 4) samverkan mellan mödrahälsovård, barnhälsovård och tandvård. Studiegruppen rekryterades vid sitt första besök på mödrahälsovården i Norrköping. Boende inom utvalda adresser inbjöds att delta i det nya vårdprogrammet. Totalt har 3 021 familjer inkluderats i studien, varav 273 ingår i interventionsgruppen. Av dessa 273 har 25% av de nyfödda barnen bedömts ha hög risk att senare utveckla karies. Data för detta kommer att sammanställas i följande rapporter. Interventionen kommer att utvärderas bland annat avseende beteendeförändring, kariesprevalens, deltagande i programmet och frågeformulär som screeninginstrument. Dessutom kommer utvärdering avseende hälsoekonomiska aspekter och implementeringsprocessen att genomföras. Arbetet med projektet har gett oss många erfarenheter och insikter som är värdefulla för fortsatt arbete med studien. En betydande erfarenhet är hur komplext detta projekt är avseende studerad intervention, studiegrupp, medverkande aktörer och projektledningsgruppen. Detta ställer därmed höga krav på oss vid implementering och utvärdering av projektet. Vår förhoppning är att detta projekt ska ge insikter i betydelsen av ett salutogent förhållningssätt och förståelse för de livsbetingelser som föreligger i socioekonomiskt utsatta områden. www.regionostergotland.se 4 (45)

1 Bakgrund 1.1 Socioekonomi och tandhälsa Munhälsan är ojämlikt fördelad såväl globalt som nationellt. Under senare år har man i studier från stora delar av världen (Twetman & Dhar, 2015; Baggio et al, 2015) visat att småbarn från socioekonomiskt utsatta områden har mer karies än barn från områden med högre socioekonomiskt status. Inom tandvården i Östergötland ser vi samma förekomst av tidig karies hos barn från socioekonomiskt svaga områden (Aronsson et al, 2011). Internationellt kallas karies hos mindre barn för Early Childhood Caries (ECC). Barnen i denna grupp får tidigt erfara problem då grav karies leder till tandvärk, infektioner, dålig tuggförmåga och risk för tidiga tandförluster. Konsekvenserna blir att barnen får en försämrad livskvalitet (Twetman & Dhar, 2015). Studier visar också att barnen fortsätter att ha ökad förekomst av karies även som tonåringar och unga vuxna (Isaksson et al, 2013; Alm et al, 2012). Forskning har visat att tidig prevention med kunskapsöverföring och instruktioner i att borsta tänderna med fluortandkräm är det som har bäst prognos för förbättring för barnens orala hälsa i denna heterogena grupp (Twetman & Dhar, 2015). Internationellt börjar man alltmer rekommendera att barnen bör träffa tandvård för riskbedömning, och vid behov insättande av preventiva insatser, under barnets första levnadsår för att kunna starta med tidig prevention hos de barn som har ökad kariesrisk (Garcia et al, 2015). Forskning har också visat att ju tidigare man hittar familjer där barnen löper hög risk för ECC desto bättre. Att träffa gravida kvinnor kan vara till god hjälp att tidigt identifiera om deras blivande barn löper ökad risk för karies (Leong et al, 2013). När man träffar familjer som är på väg att få ett barn eller har ett litet barn är det viktigt att kunskaper om munhälsa förmedlas på ett förståeligt sätt. I Tyskland har barnmorskor relativt goda kunskaper om karies hos småbarn, och kan aktivt bidra till att hjälpa familjer som löper risk att deras barn kommer att få ECC (Ehlers et al, 2014). Det är viktigt att vi i samhället kan samarbeta på många olika sätt och att det finns andra aktörer än tandvårdspersonal som också kan hjälpa till. När kunskap ska förmedlas är det också viktigt att använda metodik som hjälper föräldrarna att förstå vad karies är och hur man förebygger det. Familjer från socioekonomiskt svaga områden har ofta låg utbildningsnivå, språksvårighet eller andra svårigheter som leder till att de inte är så mottagliga för rådgivning och beteendeförändring. Man måste ha uttänkta strategier när man möter dessa familjer (Feldens et al, 2012; Arora et al, 2012; Azvedo et al, 2014). www.regionostergotland.se 5 (45)

1.2 Projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell Projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell bygger på Region Östergötlands långsiktiga arbete med att kartlägga och analysera kariesförekomst hos barn utifrån länets socioekonomiska fördelning. Vid upprepade tillfällen har studier av sambanden mellan socioekonomi och kariesförekomst hos barn och ungdomar genomförts inom Region Östergötland. Samtliga studier visar att barn som lever i områden med låg socioekonomi har mer karies än barn från områden med högre socioekonomi, och att skillnaderna ökar. Det finns ett intresse av att gå vidare från kartläggning till åtgärder, för att hitta effektiva metoder för att utjämna de stora skillnaderna i tandhälsa, vilket också framhålls i internationella vetenskapliga studier (Asimakopoulou & Newton, 2015). Projektet bygger också på mödra- och barnhälsovårdens erfarenheter att blivande föräldrar och föräldrar med små barn, i socioekonomiskt utsatta områden, deltar i föräldrautbildning i lägre utsträckning än andra föräldrar. Vidare har tandvården noterat frekventa uteblivanden till information och behandling hos familjer från socioekonomiskt utsatta områden, där risken för att utveckla sjukdom bedöms vara hög. Projektet startade 2013 och har dragit ut på tiden framför allt på grund av svårigheter att rekrytera tillräckligt många deltagare i interventionsgruppen. Under projekttiden har därför flera deltagare i projektledningsgruppen hunnit gå vidare till andra arbetsuppgifter och nya deltagare har slussats in i projektarbetet. Projektet har emellertid redan under planering och implementering genererat många värdefulla erfarenheter och ny kunskap. Mot denna bakgrund har föreliggande lägesrapport tagits fram. 1.3 Syfte, effektmål, projektmål Syftet med denna lägesrapport är att sammanfatta erfarenheter och beskriva nuläget i projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell. Rapporten ska ge en bild av upplägget av studien, implementeringsprocessen, hittills vunna erfarenheter och ge en diskussion inför fortsatt genomförande av projektet med påföljande resultatredovisning och utvärdering. Det övergripande målet med projektet är att skapa en modell för hälsofrämjande och kariesförebyggande arbete, och att minska socioekonomiskt relaterade skillnader i kariesförekomst hos barn genom tidig identifiering av riskfamiljer och tidig intervention. Ett flertal specifika mål finns i projektet: tidigt etablera goda munhälsovanor i barnfamiljer genom beteendepåverkan minska kariesförekomsten hos barnen i interventionsgruppen öka andelen föräldrar som tar del av mödra-, barn- och tandvårdens insatser riktade till blivande föräldrar och små barn www.regionostergotland.se 6 (45)

utvärdera ett frågeformulär som screeninginstrument för tidig riskgruppering avseende karies utvärdera motiverande samtal som metod för beteendeförändring i den aktuella målgruppen Projektet ska utvärderas såväl avseende tandhälsoeffekter som hälsoekonomska aspekter. Erfarenheterna från projektet förväntas även kunna ha betydelse vid utveckling av metoder för generellt hälsoarbete i socialt utsatta områden. 1.4 Projektorganisation Projektgruppen hade en bred sammansättning under planerings- och implementeringsfasen och var väl förankrad i de olika verksamheter som berörs av projektet. Fyra av gruppens deltagare var disputerade. Följande organisationer och deltagare är/har varit delaktiga i projektet: Landstinget/Region Östergötland Ledningsstabens Tandvårdsenhet: Projektledare, tandläkare/samhällsodontologer Folktandvården: Ansvarig för genomförandet av odontologiskt vårdprogram/ specialisttandläkare, klinikchef, kliniksamordnare, tandhygienist/samtalsledare Centrum för Hälso- och vårdutveckling: Statistiker, tandläkare/samhällsodontolog Mödrahälsovården: Vårdenhetschef, vårdadministratör Barnhälsovården: Verksamhetsutvecklare Flyktingmedicinskt Centrum: Hälsokommunikatör Psykologpartners AB i Östergötland Leg. psykolog/ MI-utbildare Linköpings universitet Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT): Hälsoekonom Dessutom har projektledarna haft regelbundna möten med arbetsgrupper för: Barnmorskemottagningen Barnhälsovården Samtalsledarna Utöver projektgruppen finns en utvärderingsgrupp som utgörs av projektledare/tandläkare, hälsoekonom och statistiker. Samtliga dessa deltagare ingår även i projektgruppen ovan. Utvärderingsgruppen ansvarar för bearbetning och analys av resultat, processanalys av planerings- och implementeringsfasen, lägesrapport och slutrapport. www.regionostergotland.se 7 (45)

2 Projektbeskrivning Projektet har beskrivits i detalj i projektplanen och följande information är till stor del hämtat ifrån denna. Projektets design beskrivs i figur 1. Figur 1. Schematisk skiss av projektets uppläggning vid start STUDIEPOPULATION Alla blivande föräldrar på Barnmorskemottagningen i Norrköping Vid första besöket vid Barnmorskemottagningen: -Till alla: Frågefomulär för bedömning av kariesrisk -Till föräldrar från Hageby/Navestad dessutom tid för hälsosamtal 1 hos tandvården INTERVENTIONSGRUPP Blivande föräldrar från Hageby+Navestad Hälsosamtal och förnyad kariesriskgruppering enligt nytt odontologiskt vårdprogram KONTROLLGRUPP 1 Övriga Norrköping, exkl interventionsgrupp Ordinarie rutiner i mödrahälsovård KONTROLLGRUPP 2 Barn med postadress Skäggetorp, som föds under samma tidsperiod som interventionsgruppens barn. Ordinarie rutiner i mödrahälsovård Riskgr. 0 n=ca 130 Riskgr. 1-2 n=ca 70 Nytt vårdprogram 12 mån-3 år Nytt vårdprogram 6 mån-3 år Ordinarie rutiner i Ftv tandvård Ordinarie rutiner i Ftv tandvård Projektet innehåller fyra grundläggande byggstenar: Frågeformulär, Hälsosamtal, Vårdprogram och Samverkan. Dessa beskrivs nedan. 1. Frågeformulär I projektet ingår tre frågeformulär för riskbedömning och uppföljning av beteendeförändring. (Bilaga 2). Frågeformulären besvaras i) under graviditeten, ii) då barnet är en månad gammalt och iii) när barnet fyllt ett år. Den första preliminära bedömningen av familjens kariesrisk görs med utgångspunkt i frågeformulären. Frågorna i formuläret bygger på faktorer som har betydelse för kariesutveckling och kompletteras med uppgifter från mödrahälsovårdens och folktandvårdens journaler. Frågeformulären är konstruerade med ja och nej som svarsalternativ, där nej-svaren, tillsammans med en bedömning av en kostregistrering, indikerar en förhöjd risk att utveckla karies. Riskrupperingen har kalibrerats av www.regionostergotland.se 8 (45)

projektledare. Frågeformulären har översatts till de 10 vanligast förekommande språken i interventionsområdet. De besvaras av den blivande mamman och pappan/partnern, var för sig, om båda kommer vid första besöket på mödrahälsovården. Om ingen av översättningarna motsvarar familjens språk besvaras frågeformuläret med hjälp av tolk. Formulären har tagits fram i samverkan med en av hälsokommunikatörerna i Region Östergötland. Språkbruk och begriplighet har testats av 10 personer före projektstart. 2. Hälsosamtal Hälsosamtal med metoden motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing, MI), genomförs av samtalsledare som i grundprofessionen är tandhygienist eller tandsköterska. Dessa har genomgått utbildning i inlärningsteori, beteendeförändring och motiverande samtal. Utbildningen omfattade tre dagar med teori och praktik, plus fyra handledningstillfällen, samt kodning av samtal under ledning av legitimerad psykolog. Vid första hälsosamtalet revideras vid behov frågeformulärets utfall beträffande familjens risk att deras barn ska utveckla karies. Under samtalet kan det framkomma faktorer som kan leda till att riskgruppen revideras uppåt eller nedåt. De blivande mammorna i interventionsområdet som tackade ja till deltagande erbjuds ett, eller vid behov flera, hälsosamtal under graviditeten och uppföljande samtal enligt vårdprogrammet tills barnet fyller tre år. Vid första samtalet under graviditet och vid 18 månader uppdateras riskgrupperingen. Hälsosamtalen och riskbedömningen genomförs i en lokal i familjecentralen på Vårdcentralen i Hageby. Vid hälsosamtalet delas tandborstar och tandkräm ut tillsammans med informationsbroschyrer om munhälsa. Vid behov anlitas tolk. För att tolken ska förstå hur motiverande samtalsteknik genomförs, har ett informationsblad och en kortare manual tagits fram som gås igenom med tolken före själva samtalet (bilaga 5). 3. Vårdprogram Ett nytt vårdprogram (bilaga1), har utarbetats för familjerna i interventionsgruppen, se figur 2 och 3. Vårdprogrammet sträcker sig från graviditeten tills barnet fyller tre år. I vårdprogrammet finns praktiska anvisningar, rutiner för innehåll i samtal, hur riskbedömning görs och när de olika riskgrupperna erbjuds hälsosamtal och kontroll av barnens munhälsa. www.regionostergotland.se 9 (45)

Figur 2. Sammanfattning av odontologiskt vårdprogram 0-18 månader ÅLDER 6 månader 12 månader Riskgrupp 0 låg risk för karies Riskgrupp 1 risk för karies Riskgrupp 2 hög risk för karies - - Individuellt hälsosamtal Gruppinformation om oral hälsa i samarbete med BHV. Tandborstskola Broschyr: Mina mjölktänder Frågeformulär 3 Individuellt hälsosamtal i samarbete med BHV. Tandborstskola Broschyr: Mina mjölktänder Frågeformulär 3 Individuellt hälsosamtal i samarbete med BHV. Tandborstskola Broschyr: Mina mjölktänder Frågeformulär 3 18 månader Hälsosamtal Undersökning Revidering av riskgrupp Hälsosamtal Undersökning Revidering av riskgrupp Hälsosamtal Undersökning Revidering av riskgrupp www.regionostergotland.se 10 (45)

Figur 3. Sammanfattning av odontologiskt vårdprogram 18 36 månader (efter hälsosamtal och undersökning vid 18 månader) ÅLDER 18 månader 24 månader Riskgrupp 0 låg risk för karies Riskgrupp 1 risk för karies Riskgrupp 2 hög risk för karies - - Återbesök efter undersökning med individuellt hälsosamtal Fluorlackning - - Individuellt hälsosamtal Fluorlackning Riskgrupp 3 Mycket hög risk (har karies) Återbesök till tandläkare. Beh.plan och vård. Fluorbehandling Hälsosamtal hos samtalsledare Vård enligt behandlingsplan (inklusive fluorbehandling). 30 månader 36 månader - Hälsosamtal i grupp Första undersökning hos vald vårdgivare Ny riskgruppering Första undersökning hos vald vårdgivare Ny riskgruppering Individuellt hälsosamtal Fluorlackning Första undersökning hos vald vårdgivare Ny riskgruppering Individuellt hälsosamtal Vård enligt behandlingsplan (inklusive fluorbehandling). Individuellt hälsosamtal Första undersökning hos vald vårdgivare Ny riskgruppering 4. Samverkan Såväl mödrahälsovården, barnhälsovården som Folktandvården har i sin verksamhet uppdraget att arbeta med livsstils- och folkhälsofrågor, såsom kost, motion, hygien, tobaksbruk och alkoholvanor. Projektet syftar till att utveckla systematisk samverkan mellan mödra- och barnhälsovård samt tandvård. - Mödrahälsovård, MHV Projektet bygger på att tidigt identifiera riskfamiljer i en socioekonomiskt utsatt stadsdel i Norrköping. Mödrahälsovården är de som tidigast möter den gravida kvinnan och har uppdraget att stödja en sund livsstil och övervaka hälsan hos den blivande mamman under graviditeten. Vi valde därför att söka samarbete med barnmorskemottagningen (BMM) på www.regionostergotland.se 11 (45)

Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Vid första besöket på BMM får de blivande föräldrarna information om projektet och det första frågeformuläret delas ut. - Barnhälsovård, BHV När barnet fötts övergår samarbetet till barnhälsovården. Sköterskorna på Barnavårdscentralen, BVC, har nära kontakt med barnen och deras familjer under framför allt det första levnadsåret. Vid projektgruppens möten med BVC-sköterskorna har vi diskuterat och enats om ett gemensamt budskap angående kostfrågor och munhygien. Då barnet är en månad gammalt delar BVC-sköterskorna ut frågeformulär 2 till familjerna i interventionsgruppen. - Folktandvård, FTV De familjer som bor i interventionsområdet och tackar ja till medverkan i projektet vid första besöket på BMM kallas till hälsosamtal av Folktandvårdens samtalsledare. Samtliga barn i interventionsgruppen följs med hälsosamtal utifrån det framtagna odontologiska vårdprogrammet för barn 0-3 år. Svaren i frågeformulär 1 utgör utgångspunkt för det första hälsosamtalet. Frågeformulären förväntas underlätta bedömningen av familjens hälsovanor. Då barnet är ett år gammalt delas frågeformulär 3 ut till familjerna i interventionsgruppen. Under 2015 har Folktandvården beslutat att alla barn ska erbjudas en första undersökning av tänderna vid 18 månaders ålder, vilket kommer att ge oss en möjlighet att följa upp utfallet i tandhälsa redan från 18 månaders ålder. www.regionostergotland.se 12 (45)

3 Metod Projektet är upplagt som en prospektiv interventionsstudie med utgångspunkt i en högriskstrategi. Både kvantitativa och kvalitativa metoder appliceras. De kvalitativa delarna består av innehållsanalys av intervjuer vilket behandlas i processutvärderingen (som presenteras separat i kapitel 6). 3.1 Studiepopulation Studiepopulationen utgörs av interventionsgruppen och kontrollgrupp 1. Projektets interventionsgrupp rekryterades vid sitt första besök på barnmorskemottagningen i Norrköping, genom ett konsekutivt urval, baserat på följande inklusionskriterier: Gravid kvinna som besökte Barnmorskemottagningen i Norrköping för det första besöket i den aktuella graviditeten Boende på adress inom Hageby och Navestad, definierad som tillhörande socioekonomiskt kluster status 5 (Aronsson et al, 2011) Rekryteringen planerades pågå tills 175 kvinnor samtyckt till att delta, eller under minst ett år, vilket utsträcktes till två år. Socioekonomiska data hämtades från en socioekonomisk indelning av Östergötland, som utgår från nyckelkodsområden (NYKO). Nyckelkodsområdena är kommunernas minsta statistikområden. För varje NYKO har ett socioekonomiskt index beräknats baserat på andel höginkomsttagare. NYKO med likartat socioekonomiskt index har sammanförts och bildar på så sätt geografiska kluster i fem socioekonomiskt olika nivåer (Aronsson et al, 2011). Med hjälp av individernas personnummer kan således varje individ tilldelas en socioekonomisk tillhörighet beroende på bostadsadress. Data finns inom Region Östergötland. Två kontrollgrupper finns i projektet: Kontrollgrupp 1: Projektets ena kontrollgrupp rekryterades vid sitt första besök på barnmorskemottagningen i Norrköping, genom ett konsekutivt urval, baserat på följande inklusionskriterier: www.regionostergotland.se 13 (45)

Gravid kvinna som besökte Barnmorskemottagningen i Norrköping för det första besöket i den aktuella graviditeten Boende i Norrköpings Kommun förutom de adresser som tillhörde interventionsgruppen Kontrollgrupp 2: Barn som föddes i Skäggetorp under samma period som barnen i interventionsgruppen. Skäggetorp är en stadsdel i Linköpings kommun som i stort motsvarar Hageby/Navestad med avseende på demografi, socioekonomi och kariesförekomst. Skäggetorp tillhör socioekonomiskt kluster 5 liksom Hageby/Navestad. Exklusionskriterier: Om ytterligare ett barn föds av samma mamma i interventionsgruppen eller i kontrollgrupp 1 ingår endast det första barnet i projektet. Familjer som flyttar ut från interventionsområdet innan barnet fyllt tre år utesluts ur projektet. 3.1.1 Utvärdering Utvärdering av det odontologiska vårdprogrammet görs med avseende på: - beteendeförändring - kariesprevalens - deltagande i programmet - riskgrupperingsformulärets validitet som tidigt screeninginstrument för kariesrisk - hälsoekonomiska aspekter, se kapitel 4 - processen, se kapitel 6 Såväl interventions- som kontrollgrupp 1 kommer att följas på personnummernivå avseende beteende och kariesprevalens. Kontrollgrupp 2 kommer endast att följas upp beträffande kariesprevalens. 3.2 Genomförande Genomförandet har följt projektets upplägg som presenterades i figur 1 i kapitel 2. Vid den blivande mammans första besök på BMM erbjöds samtliga blivande mammor att delta i projektet. Information om projektet och en svarsblankett för medgivande att samla www.regionostergotland.se 14 (45)

in journaldata delades ut. Alla som valde att medverka fick fylla i det första frågeformuläret. De som bodde i interventionsområdet fick dessutom en inbjudan till hälsosamtal (vilket genomfördes hos Folktandvården). Allt skriftligt material finns översatt till de tio olika språk som är vanligast förekommande i interventionsområdet. Dessa är arabiska, bosniska, engelska, franska, kroatiska, persiska- farsi, serbiska, somaliska, sorani samt spanska. Barnmorskorna ansvarade för att informationsmaterialet, som vårdadministratören på BMM förberett, lämnades till föräldrarna. Under en period hösten 2014 fanns en av projektets samtalsledare stationerad deltid på BMM för att hjälpa till med informationen om projektet till de blivande föräldrarna. Detta utgjorde ett separat delprojekt som finansierades av medel ur landstingets Hälsopott. Tidbokning till samtalen gjordes i en, för projektet upprättad, tidbok som kunde användas såväl på BMM som på FTV. Personal från FTV ringde upp deltagarna dagen före samtalet för att påminna om den bokade tiden. Deltagarna förväntades ha skickat in eller lämnat in första frågeformuläret före eller till hälsosamtalet. Formulärets innehåll och riskgruppering utgjorde underlag för samtalets innehåll. Som hjälp vid hälsosamtalet användes materialet Mun till mun (Jarledal Blom & Olofsson Öberg, 2011). Materialet består av ett antal bildkort med olika samtalsteman, baserade på metoden motiverande samtal. Vid behov kunde ett eller flera uppföljningssamtal bokas. När barnet fötts övergick samarbetet till barnhälsovården och BVC-sköterskorna delade ut och samlade in det andra frågeformuläret när barnen i interventionsgruppen blivit en månad. Då barnen är 6, 12 respektive 18 månader kallas deltagarna i interventionsgruppen till nya hälsosamtal enligt aktuell riskgrupps intervall i vårdprogrammet. Samtliga 18-månaders barn i interventionsgruppen kallas till en första undersökning på FTV. Om karies upptäcks vid undersökningen vid 18 månader remitteras barnen till projektets specialisttandläkare för diagnostik, eventuell tandbehandling och upprättande av behandlingsplan för fortsatt omhändertagande. Vårdprogram 18-30 månader är utformat efter aktuell kariesriskgrupp. Vid 18-månadersundersökningen registreras tecken till avvikelser på tandens ytor som karies, mineralisationsstörningar och erosionsskador, förekomst av beläggningar (plack) och tandköttsinflammation. Kontrollgrupp 1 har fått frågeformulär två och tre hemskickade då barnen var en månad respektive ett år gamla. Frågeformulären återsändes i bifogat svarskuvert. Kontrollgrupp 2 består av barn som fötts i kontrollområdet Skäggetorp i Linköping under motsvarande tid som barnen i interventionsgruppen föddes. De har för övrigt inte varit involverade i projektet. Barnen har identifierats via befolkningsregistret. Under projektets gång har data från frågeformulären registrerats i SPSS och Excelfiler för senare analys. Då insamlingen av interventionsgruppen tagit längre tid (två år istället för ett år) har bemanningen i form av projektledare, samtalsledare, statistiker och administrativa hjälpkrafter förändrats. www.regionostergotland.se 15 (45)

3.2.1 Information och samtycke Information till interventionsgruppen gavs av erfaren personal vid den gravida kvinnans första besök vid barnmorskemottagningen i Norrköping. Den innehåller en beskrivning av det odontologiska vårdprogrammet, vad det innebär att delta i forskningsstudien, var information om studiens resultat kommer att finnas, att det är frivilligt att delta, att forskningspersonen när som helst kan avbryta sitt deltagande utan att det påverkar framtida vård eller möjlighet att delta i vårdprogrammet, samt vem som är ansvarig för forskningsstudien. Blankett för samtycke lämnades tillsammans med informationen vid det första hälsosamtalet. Information till kontrollgrupp 1 lämnades också i samband med den gravida kvinnans första besök vid barnmorskemottagningen i Norrköping. Såväl information som samtycke har översatts till de 10 vanligast förekommande språken i Hageby och Navestad. Om översättning till aktuellt språk saknades anlitades tolk. Även till kontrollgrupp 1 lämnades blankett för samtycke tillsammans med informationen. 3.2.2 Riskbedömning Riskbedömningen 0 18 månader baseras på en sammanvägning av familjens sociala förhållanden, tandvårdsbesök, munhygienrutiner och kostvanor, vilket kompletteras med mödrahälsovårdens uppgifter om tobaksbruk, riskbruk av alkohol och BMI samt tandvårdens uppgifter om kariessituationen hos äldre syskon. Risken graderas mellan 0 och 2, där 0 innebär låg risk att det väntade barnet ska utveckla karies, 1 innebär risk att det väntade barnet utvecklar karies tidigt och 2 innebär att barnet löper hög risk att utveckla karies tidigt. Vid 18 månader revideras riskbedömningen och nu införs även riskgrupp 3 för de barn som redan har utvecklat karies. Riskbedömningen baseras på ovanstående faktorer men kompletteras med att en första undersökning görs av barnets mun. Vid undersökningen bedöms förekomst av karies, beläggningar och tandköttsinflammation. Riskgrupperingarna redovisas i Bilaga 4. 3.2.3 Statistisk analys, styrka och precision Resultaten i studien kommer i huvudsak att analyseras med parametriska metoder för jämförelse av proportioner och i något fall jämförelser av medelvärden. www.regionostergotland.se 16 (45)

Traditionell styrkeberäkning har använts för att beräkna nödvändigt antal barn/personer som behöver rekryteras till studien. Beräkningarna har baserats på parametriska statistiska metoder (z-test för jämförelse av proportioner). Mot bakgrund av studiens komplexitet och många olika utfallsvariabler har styrkeberäkning valts att göras med utgångspunkt i en av de variabler där ursprungsdata för det socioekonomiskt definierade området finns att tillgå. Tidigare undersökningar har visat att andelen kariesfria barn (6 år) är ca 45% i den socioekonomiskt mest utsatta gruppen (Aronsson et al, 2011). Stickprovsstorleken har beräknats för en interventionseffekt på 10, 15 respektive 20 procentenheter, dvs att efter interventionen är andelen kariesfria i de mest utsatta områdena motsvarande 55%, 60% och 65%. Styrkan, sannolikheten att förkasta nollhypotesen att det inte finns någon interventionseffekt, är vald till 80% vid en dubbelsidigt test på 5% signifikansnivå. Tabell 1. Stickprovsstorlek Interventionseffekt Stickprovsstorlek Proportion efter intervention Felmarginal vid skattning av en proportion 10 procentenheter 391 55% 5 procentenheter 15 procentenheter 173 60% 7 procentenheter 20 procentenheter 96 65% 10 procentenheter Det antogs rimligt att det odontologiska vårdprogrammet kan leda till en förbättring i interventionsgruppen med 15 procentenheter, dvs. en ökning av andelen kariesfria barn till 60%, vilket ger en stickprovsstorlek på 173 personer. 3.2.4 Etiska överväganden Projektet kräver noggranna etiska överväganden. Insatser för att påverka individens hälsobeteende kan upplevas som hotande för försökspersonernas integritet. Metoden motiverande samtal bygger dock på individens självbestämmande och delaktighet vilket kan motverka risken för integritetskränkning. Risken för stigmatisering av redan utsatta områden och individer måste också beaktas. Vidare är språkliga och kommunikationsmässiga svårigheter viktiga att ta hänsyn till, särskilt vad gäller kraven på information, liksom sociokulturellt relaterade skillnader i hälsobeteende och uppfattningar. Särskilda hänsyn tas till detta vid såväl planering som genomförande av utbildningen i motiverande samtal. www.regionostergotland.se 17 (45)

Ett särskilt övervägande gäller hur upprepade uteblivanden ska hanteras inom projektet. Inom ordinarie tandvård i Region Östergötland finns tydliga rutiner för detta, med utgångspunkt i den lagstadgade skyldigheten att anmäla misstanke om att barn far illa till sociala myndigheter. Dessa rutiner beaktas även inom projektet. Samtliga familjer som uppfyllde projektets inklusionskriterier erbjöds att delta i det odontologiska vårdprogrammet oavsett om de accepterar att delta i forskningsstudien eller inte. Detta är ett ställningstagande som gjorts i projektgruppen genom att väga vårdansvaret mot forskningsperspektivet. Enligt projektgruppens uppfattning är det inte att betrakta som etiskt försvarbart att utesluta någon från en grupp av personer med välkänd stor risk att utveckla sjukdom och inom samma socioekonomiskt och geografiskt definierade område ur ett vårdprogram som förväntas kunna främja hälsan och förebygga karies och som inte förväntas medföra några medicinska risker. Barnen i kontrollgrupp 2, dvs. de barn med postadress Skäggetorp, som föds under samma tidsintervall som interventionsgruppens barn, identifieras med hjälp av folkbokföringsregistret. Data avseende kariesprevalens i kontrollgrupp 2 inhämtas från befintliga register av rutinmässigt insamlad kariesepidemiologi. Projektgruppens bedömning är att denna databehandling innebär en mycket liten risk för intrång i enskildas personliga integritet. Därför ansöktes om lättnad i kravet på individuell information och individuellt samtycke för denna kontrollgrupp i den etiska ansökan. Studien erhöll etiskt godkännande av den Regionala etikprövningsnämnden i Linköping den 8 augusti 2012, diarienummer 2012/259-31. www.regionostergotland.se 18 (45)

4 Hälsoekonomi 4.1 Bakgrund Effektiv användning av resurser inom vård och hälsa kräver ofta välgjorda hälsoekonomiska analyser. Inom hälso- och sjukvården används sådana analyser regelbundet både av myndigheter och av landsting för prioriteringar av behandlingsmetoder och preventiva insatser. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård saknas emellertid nästan helt hälsoekonomisk evidens (Socialstyrelsen, 2011). Även flertalet rapporter från SBU (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) som utvärderat tandvården på olika områden påvisar en omfattande brist på hälsoekonomiska studier (SBU, 2015). Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömer vilka behandlingsmetoder som är ersättningsberättigande i tandvårdstaxan (TLV, 2015), men dessa bedömningar går inte att genomföra på ett optimalt sätt då hälsoekonomiska studier saknas. Även landstingen har stort behov av hälsoekonomiska analyser som studerar effektiv användning av dagens resurser inom tandvården. Detta för att kunna styra mot en generellt bättre tandhälsa i den svenska befolkningen och för att kunna erbjuda tandvård på lika villkor till de specifika grupper som har rätt till särskilt tandvårdsstöd vilket administreras av landstingen. Syftet med hälsoekonomiska utvärderingar är att stödja beslutfattare inom hälso- och sjukvård och tandvård till effektivt resursutnyttjande. Analyserna kan visa vilka åtgärder som är kostnadseffektiva. I Sverige rekommenderas att analyser görs utifrån ett samhällsperspektiv där samtliga kostnader och effekter som uppstår inkluderas, oavsett för vem eller när de inträffar (TLV, 2003). Förutom samhällsperspektivet kan exempelvis de kostnader och effekter som endast påverkar hälso- och sjukvården analyseras. De mest relevanta och önskade utfallsmåtten återspeglar individens värdering av olika hälsoutfall. Därmed försöker man oftast att använda utfallsmått som fokuserar på livskvalitet, eller någon aspekt av livskvalitet. Det vanligast använda måttet inom hälsoekonomiska analyser är kvalitetsjusterade levnadsår (quality-adjusted life-years, QALY), vilket kombinerar värdet av hälso-relaterad livskvalitet vid ett hälsotillstånd med tiden som hälsotillståndet pågår (Drummond et al, 2005). Måttet QALY har dock sällan använts inom tandvården. Teoretiskt fångar individers betalningsvilja för en behandling deras preferenser, men denna metod är ofta praktiskt svåranvänd (Bernfort, 2009). Mer begränsade mått (men som ändå är relevanta) är t.ex. smärtfrihet eller antal kariesangrepp. Det finns flera typer av hälsoekonomiska analyser (Johannesson, 1996). Skillnaden mellan de olika analyserna ligger i hur behandlingarnas effekter värderas. I samtliga analyser vill man beräkna alternativkostnaden för en behandling och ställa den i relation till den extra effekten. Den analyserade behandlingen jämförs därför med det bästa tillgängliga alternativet. www.regionostergotland.se 19 (45)

I en kostnadsanalys tas endast hänsyn till kostnader och analysen används då det går att påvisa att konsekvenserna av de åtgärder/behandlingar som jämförs är desamma. Skiljer sig effekterna mellan de behandlingar som jämförs bör istället någon av de andra analyserna användas. I en kostnadseffektivitetsanalys beaktas förutom kostnaderna också effekten av en åtgärd med hjälp av ett endimensionellt effektmått, till exempel antal överlevande, antal botade eller antal vunna levnadsår. Eftersom effekterna i en kostnadseffektivitetsanalys inte alltid mäts utifrån samma enhet kan det uppstå svårigheter vid jämförelse mellan olika alternativ. I en kostnadsnyttoanalys relateras effekterna till ett nyttoindex, vanligen kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Såväl kostnadseffektivitetsanalysen som kostnadsnyttoanalysen ger ett mått på hur stor kostnaden är för att uppnå ett visst mål. Vid kostnadseffektivitetsanalys eller kostnadsnyttoanalys (vilka beskrevs ovan) jämförs kostnader och effekter mellan två alternativ. De ytterligare (inkrementella) kostnaderna av en åtgärd/behandling jämfört med en annan sätts i relation till de ytterligare (inkrementella) effekterna av samma behandlingar. Detta leder till att ett förhållande mellan de inkrementella kostnaderna och effekterna kan visas i en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (Incremental Cost Effectiveness Ratio ICER). ICER = Kostnad ny behandling Kostnad jämförd behandling Effekt ny behandling Effekt jämförd behandling = Kostnad Effekt För att avgöra om kvoten för den studerade åtgärden kan anses kostnadseffektiv måste man veta vad samhällets betalningsvilja för en effekt är. Om exempelvis samhällets betalningsvilja för en QALY är 500 000 kronor anses behandlingar som har en kostnadseffektivitetskvot under 500 000 kronor per QALY som kostnadseffektiva. Idag finns inget givet sådant värde i Sverige, men tidigare beslut från TLV visar på att detta värde förefaller ligga nära 1 miljon kronor. Utöver dessa analyser görs ofta analyser av budgetpåverkan (budget impact analysis). Genom att komplettera med en budgetpåverkananalys finns det möjlighet att utvärdera hur en viss eller flera budgetar påverkas av införandet av den nya metoden/behandlingen och vilka konsekvenser som kan antas uppstå för olika aktörer. Oberoende analystyp används ofta simuleringsmodeller för att sammanföra de data som finns tillgängliga och för att extrapolera resultaten till en längre tidshorisont än vad kliniska studier redovisat. Detta är en metod som är vanligt förekommande för hälsoekonomiska analyser i övriga hälso- och sjukvården (speciellt avseende läkemedel), men betydligt mindre utvecklat avseende tandvården. www.regionostergotland.se 20 (45)

Ämnet hälsoekonomi rymmer mer än utvärderingar av alternativa behandlingar, såsom exempelvis hur hälsan i samhället är korrelerad till individers socioekonomiska förhållanden, eller avseende hur marknaden för hälsa (och tandhälsa) fungerar. Det är exempelvis sedan länge känt att tandhälsa och kariesförekomst är starkt kopplat till socioekonomiska faktorer. Dessutom har TLV nyligen analyserat fördelningen av det statliga tandvårdsstödet och funnit att individer i åldersgrupperna 20-40 år och 80 år och äldre med lägst inkomst tillgodogör sig mindre tandvårdsstöd än individer med högre inkomster (TLV, 2014). Kunskapen om tandvården behöver förstärkas med hälsoekonomisk forskning av god kvalitet för att kunna prioritera kostnadseffektiva behandlingsmetoder, motverka ojämnlik fördelning av tandvårdsresurser till befolkningen och bidra till preventionsforskning. En viktig del för att uppnå detta är hälsoekonomisk metodutveckling specifikt anpassat till tandvårdsområdet där analyser av socioekonomiska faktorer kan hanteras tillsammans med såväl operativa som preventiva behandlingsstrategier. 4.2 Den hälsoekonomiska utvärderingen i projektet Den hälsoekonomiska utvärderingen i projektet Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell har fokus på kostnadsberäkning och kostnadseffektivitet. Samtliga kostnader som är kopplade till interventionen registreras och beräknas. De kostnader som är relevanta är delvis kostnaden för insatserna, vilken främst består av personalkostnader, men även av deltagarnas tid och eventuella resor. Personalkostnader utgörs av den tid som alla inblandade lägger ner inom projektet; barnmorskor, bvc-sköterskor, samtalsledare, tolkar och tandvårdspersonal. Utöver interventionskostnaderna uppkommer framtida kostnader för patienternas framtida tandvårdsbesök och eventuella insatser till följd av karies för de jämförda alternativen. Kostnader för planering av projektet är emellertid inte inkluderade eftersom detta inte är relevant för en beslutfattare i ett senare skede. Effekter beräknas i form av antal personer som kommer till hälsosamtalen och möten, beteendeförändringar, samt, på längre sikt, de förändringar i antal dmft som uppstår. Kostnadseffektiviteten beräknas därför som den extra kostnad som uppkommer per extra effekt (ex kostnad per person som kommer eller kostnad per förhindrad dmft). I utvärderingen används främst ett samhällsekonomiskt perspektiv. Mer begränsade perspektiv kommer redovisas separat för att belysa olika aspekter. I den långsiktiga hälsoekonomiska utvärderingen av projektet är en viktig komponent utveckling av en simuleringsmodell som ska användas för att beräkna kostnadseffektiviteten av programmet. Den hälsoekonomiska utvärderingen i projektet kommer att presenteras i takt med att de kliniska resultaten från projektet presenteras. www.regionostergotland.se 21 (45)

5 Beskrivning av data I rapporten Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2009 (Aronsson et al, 2011), har Östergötland indelats i fem grupper efter socioekonomiskt status, där grupp fem har lägst socioekonomi. De olika grupperna har lagts in med olika färger på kartor för varje kommun i länet. Den lägsta gruppen har fått färgen gul och dessa områden i Östergötland kallas därför de gula fläckarna. I tabell 2 redovisas demografiska och socioekonomiska data för de områden som projektet berör. Detta visar bl.a. att de områden som studeras i genomsnitt har lägre socioekonomi samt sämre tandhälsa än Östergötland i stort. Tabell 2. Bakgrundsfakta, 2009 Hageby, Navestad Övriga gula fläckar Norrköping Skäggetorp Östergötland Ålder Andel 0-19 år 29 21 29 23 Andel 20-39 år 26 31 30 26 Andel 40-59 år 23 21 23 25 Andel 60-79 år 17 20 16 20 Andel 80 år och äldre 5 8 4 6 Andel utlandsfödda 37 26 43 12 Andel med eftergymnasial utbildning 16 25 20 23 Andel med socialbidrag 17 10 18 3 Andel arbetslösa 10 8 10 5 Tandhälsa Medelvärde dmft, 6 år 2009 2,8 3,3 2,7 0,8 Andel (%) dmft=0, 6 år 2009 44 52 40 78 Andel (%) dmft>5, 6 år 2009 24 25 19 5 Områden som ingår i övriga gula fläckar, Norrköping är Strömbacken, Ektorp N, Vilbergen N, Rubinen, Skarphagen Väst, Plysaren, Ättetorp, Berget SO, Såpkullen Sv, Ljura V och Ljura Ö. Data för variablerna ålder, andel utlandsfödda, andel med eftergymnasial utbildning, andel med socialbidrag och andel arbetslösa har hämtats från SuperCROSS databasen som Östsam tidigare ansvarat för. Data i tabellen gäller för 2009 men har tagits ut vid olika tidpunkter. Data för Hageby/Navestad, övriga gula fläckar i Norrköping och Skäggetorp togs ut från SuperCROSS 111108 och data för Östergötland togs ut 150615. www.regionostergotland.se 22 (45)

Data för tandhälsovariablerna har hämtats från rapporten Tandhälsa hos barn och ungdomar 3-19 år i Östergötlands kommuner 2009 (Aronsson & Mako, 2010). Studiepopulationen, dvs. interventionsgruppen och kontrollgrupp 1, bestod av 3 021 registrerade mammor på MHV i Norrköping 2014-12-31. Resultat och analyser från enkätsvaren presenteras ej i denna lägesrapport. De kommer att presenteras i slutrapporten. 5.1 Interventionsgrupp Figur 4. Flödesschema för interventionsgruppen Studiepopulationen utgjordes totalt av 3021 gravida kvinnor som skrivits in på BMM under perioden: 2013-01-01 till 2014-12-31 Interventionsgruppen utgjordes av 391 gravida kvinnor från Hageby/Navestad Kvar i studien: 273 kvinnor Bortfall: 118 kvinnor Fram till och med 2015-08-27: hade 218 fått tid för hälsosamtal Bortfall: 55 hade 120 genomfört ett samtal Bortfall: 98 var 88 kvar i studien Bortfall: 32 Bortfallet i figur 4, består av att de gravida kvinnorna tackat nej till deltagande i studien, dubbelregistrering av löpnummer vid inskrivning på BMM, ny graviditet under insamlingsperioden, upprepade uteblivanden till bokade samtal, avbrutna graviditeter, lämnat studien under interventionstiden eller flyttat från interventionsområdet. Bortfallets storlek kan komma att förändras ytterligare fram till att datainsamlingen avslutas. Av de kvarvarande 88 kvinnorna var det 70 som fått ett hälsosamtal och 18 kvinnor hade fått två. www.regionostergotland.se 23 (45)

De gravida kvinnorna/mammorna får besvara en enkät vid tre tillfällen, under tiden som studien pågår. Utifrån enkätsvaren för varje svarstillfälle görs en preliminär riskgruppering. Utfallet av riskgrupperingen kan ses i tabell 3 nedan. Tabell 3. Utfallet av första riskgrupperingen Riskgruppering Preliminär Efter Hälsosamtal Antal Andel % Antal Andel % 0 25 28 24 27 1 41 47 42 48 2 22 25 22 25 Summa 88 100 88 100 Bland kvinnorna som fått en riskbedömning var det 35 som tilldelades en ny riskgrupp efter att de fått sitt hälsosamtal, 22 procent fick en högre riskbedömning efter hälsosamtalet medan 20 procent fick en lägre riskbedömning, se tabell 4. Tabell 4. Förändring i riskgruppering efter hälsosamtal Preliminär bedömning Bedömning efter hälsosamtal 0 1 2 0-11 0 1 8-12 2 2 10 - Fram t.o.m. 15-08-27 har det fötts 89 barn i interventionsgruppen varav 22 familjer tillhör riskgrupp två. Av de barn som fötts har 51 varit på besök hos tandvården i Hageby och 7 av barnen har varit på minst ett uppföljande besök efter sitt 12- eller 18 månaders samtal på grund av brister i munhygien och/eller kostvanor. I de fall som partner varit med vid inskrivning respektive hälsosamtal har dessa fyllt i motvarande frågeformulär som den blivande mamman. Formulären har endast använts som komplement i kariesriskbedömning av familjen. 5.2 Kontrollgrupp 1 Kontrollgrupp 1 utgörs av 2 630 gravida kvinnor. Eftersom datainsamlingen ännu inte avslutats går det inte att uttala sig om det slutliga bortfallet. Registrering av data från enkät ett är avslutad medan registrering av enkät två och tre fortfarande pågår. En utförligare redogörelse för kontrollgruppen görs efter att datainsamlingen avslutats. www.regionostergotland.se 24 (45)

5.3 Kontrollgrupp 2 Kontrollgrupp 2 utgörs av 399 barn som föddes i Skäggetorp under samma period som barnen i interventionsgruppen. www.regionostergotland.se 25 (45)

6 Processutvärdering Planeringsarbetet och implementeringen av projektet har varit ett omfattande och komplext arbete som förtjänar en egen utvärdering, med syfte att skapa överblick över processens olika delar, och att ta tillvara de erfarenheter och insikter som har vuxit fram hittills. Processutvärdering handlar om att följa och beskriva processen, det vill säga sättet man arbetar på snarare än att bedöma resultatet (Malterud, 2009). Processutvärderingen i det här projektet omfattar två delar: dokumentgenomgång och intervjuer med innehållsanalys. Dokumentgenomgången utgörs av en kronologisk beskrivning, baserad på projektdokument som projektplan, etikprövning, information till deltagare, inbjudan, frågeformulär, information till tolkar och minnesanteckningar från arbetsgrupperna. Intervjudelen baserar sig på 13 intervjuer. Intervjuerna är genomförda av en extern intervjuare och beskriver hur de tre deltagande enheterna; mödrahälsovården, barnhälsovården och folktandvården uppfattat sitt uppdrag, och hur samarbetet mellan de olika enheterna i projektet skett. Intervjuguiden återfinns i bilaga 6. Metoden som används för innehållsanalysen är kvalitativ problemdriven analys med deduktiv ansats. (Krippendorff, 2012; Hsieh& Shannon, 2005) Innehållsanalysen är inte avslutad vid tidpunkten för den här lägesrapporten, men ett antal synpunkter som återkommer i intervjuerna kan dock redan nu redovisas: o De flesta respondenterna uppgav att uppdraget och målen för projektet varit tydligt beskrivna. o Respondenterna upplevde att de hade rätt kompetens för sitt uppdrag. Dock framkommer att språkförbistring var en försvårande faktor. o Frågeformulären och inbjudan till deltagande i studien uppfattades som lättförståeliga, med undantag för den del av frågeformulären som utgörs av kostanamnes. o De föreskrivna strikta formuleringarna i informations- och medgivandeblankett uppfattades som svåra och i vissa fall avskräckande från deltagande i studien. o Samtalsledarna var övervägande positiva till motiverande samtal (MI) som metod för hälsosamtalen, dock uppges att svårigheter förekom i de fall tolkhjälp krävdes. Processutvärderingen kommer att redovisas i sin helhet i en separat rapport. www.regionostergotland.se 26 (45)

7 Erfarenheter och fortsatt arbete Inkludering av deltagare i studien började våren 2013 och avslutades vid utgången av 2014. Arbetet med projektet har gett oss erfarenheter och insikter som är värdefulla för fortsatt arbete med studien. En betydande erfarenhet är hur komplext detta projekt är avseende: o Studerad intervention, som inkluderar många steg (frågeformulär, metoden motiverande samtal, samarbeten mellan flera aktörer, uppföljning under flera år). o Studiegrupperna (interventionsgruppen och kontrollgrupp 1 och 2). Det har funnits svårigheter att inkludera interventionsgruppen i projektet, där bla. informationen kring medgivandeblanketten varit en komplicerande faktor. Språk och förståelse har varit en komplicerande faktor trots att studiematerialet översatts till 10 olika språk. Kontrollgrupperna har blivit stora (över 3 000 familjer) vilket innebär praktiska hanteringsproblem. o Medverkande aktörer (mödrahälsovården, barnhälsovården, folktandvården). Vi har fått inblick i att dessa aktörer kan ha olika kultur och uppfattning om projektets betydelse. o Projektledningsgruppen. Vi hade en stor projektgrupp för att få en bred kunskapsbas men detta innebar utmaningar bla. avseende samordning. Därmed ställs mycket stora krav på projektets medverkande, både avseende genomförande och vid utvärdering. Lång tid för implementering av projektet har inneburit en stor rörlighet både i studiegruppen och i projektgruppen. Ett stort antal familjer i interventionsgruppen har flyttat från interventionsområdet, något som är ganska specifikt för områden med låg socioekonomi. Den långa tiden har också inneburit förändringar i projektgruppens sammansättning och medverkande aktörers ledning och bemanning. Interventionsgruppen har ett heterogent ursprung med olika förutsättningar och beredskap för beteendeförändringar. Uppfattningarna om vad som är normalt kan skilja mellan grupper av familjer. Lärande i projektgruppen bl.a. avseende betydelsen av ett salutogent förhållningssätt och förståelse för livsbetingelserna i interventionsgruppens familjer. Fortsatta steg i projektet är att följa och utvärdera: o Hur fungerar metoden motiverande samtal på den aktuella populationen? www.regionostergotland.se 27 (45)

o Hur överensstämmer riskbedömningen baserad på frågeformulären med det faktiska utfallet i tandhälsa och den reviderade riskbedömningen vid hälsosamtalen? o Hur har implementeringen av projektet och dess processer gått? o Vad ger bäst utfall utifrån de resurser som används? Vidare hälsoekonomisk utvärdering både på kort och lång sikt. Till detta återkommer vi i kommande rapporter de närmaste åren. www.regionostergotland.se 28 (45)

Referenser Alm A, Wendt LK, Koch G, Birkhed D, Nilsson M. Caries in adolescence - influence from early childhood. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:125-33. Aronsson K, Mako E, Walter L. Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2009. Folkhälsocentrum, Landstinget i Östergötland, Rapport 2011:1. http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/123949/rapport_socek_och_tandhalsa.pdf Aronsson K, Mako E. Tandhälsan hos barn och ungdomar 3-19 år i Östergötlands kommuner år 2009. Tandhälsorapport. Folkhälsovetenskapligt Centrum 2010. http://vardgivarwebb.regionostergotland.se Arora A, McNab MA, Lewis MW, Hilton G, Blinkhorn AS, Schwarz E. 'I can't relate it to teeth': a qualitative approach to evaluate oral health education materials for preschool children in New South Wales, Australia. Int J Paediatr Dent 2012;22:302-9. Asimakopoulou K, Newton JT. The contributions of behaviour change science towards dental public health practice: a new paradigm. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2015;43;2-8 Azevedo MS, Romano AR, Dos Santos Ida S, Cenci MS. Knowledge and beliefs concerning early childhood caries from mothers of children ages zero to 12 months. Pediatr Dent 2014;36:95-9. Baggio S, Abarca M, Bodenmann P, Gehri M, Madrid C. Early childhood caries in Switzerland: a marker of social inequalities. BMC Oral Health 2015;15:82. Baker S, Gibson B. Social oral epidemi(olog)y where next: one small step or one giant leap? Unsolicited Narrative Review. Community Dentistry and Oral Epidemiology, Volume 42, Issue 6, pages 481 494, December 2014 Bernfort L. Hälsoekonomiska utvärderingar - Vad menas och hur gör man? CMT-rapport 2009:2, Linköpings Universitet 2009. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brian B, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Third ed. Oxford: Oxford University Press, 2005 Ehlers V, Callaway A, Azrak B, Zock C, Willershausen B. Survey of midwives' knowledge of caries prevention in perinatal care. MCN Am J Matern Child Nurs 2014;39:253-9. Feldens CA, Kramer PF, Sequeira MC, Rodrigues PH, Vitolo MR. Maternal education is an independent determinant of cariogenic feeding practices in the first year of life. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:70-5. Garcia PV, Apolinario LM, Bockelmann PK, da Silva Nunes I, Duran N, Favaro WJ. Alterations in ubiquitin ligase Siah-2 and its corepressor N-CoR after P-MAPA immunotherapy and antiandrogen therapy: new therapeutic opportunities for non-muscle invasive bladder cancer. Int J Clin Exp Pathol 2015;8:4427-43. www.regionostergotland.se 29 (45)

Hsieh H-F, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative health research, 2005;9:1277-88 Isaksson H, Alm A, Koch G, Birkhed D, Wendt LK. Caries prevalence in Swedish 20-year-olds in relation to their previous caries experience. Caries Res 2013;47:234-42. Jarledal Blom L, Olofsson Öberg E. Mun till Mun. Inspirerande och motiverande samtal om munhälsa för barn och föräldrar. Styrgruppen för extern barn- och ungdomsverksamhet vid folktandvården Östergötland 2011. Johannesson M. Theory and methods of economic evaluation of health care. Boston: Kluwer Academic Publishers, 1996. Krippendorff K. Content Analysis: An Introduction to Its Methodology. SAGE Publications, 12 apr. 2012. ISBN: 1483307034, 9781483307039 Leong PM, Gussy MG, Barrow SY, de Silva-Sanigorski A, Waters E. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2013;23:235-50. Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Studentlitteratur AB 2009. ISBN: 9789144052328 SBU. www.sbu.se. Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering. 2015 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning, Socialstyrelsen 2011. TLV, www.tlv.se. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. 2015 TLV, Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet Rapportering av regeringsuppdrag, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, 2014. TLV, Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd. LFNAR 2003:1, 2003 Twetman S, Dhar V. Evidence of Effectiveness of Current Therapies to Prevent and Treat Early Childhood Caries. Pediatr Dent 2015;37:246-53. www.regionostergotland.se 30 (45)

8 Bilagor: 1. Vårdprogrammet 2. Frågeformulär 3. Hälsosamtal, struktur 4. Riskgrupperingar 5. Information till tolk och om tolkningen 6. Intervjuguide i processutvärdering www.regionostergotland.se 31 (45)

Bilaga 1. Odontologiskt vårdprogram www.regionostergotland.se 32 (45)

Jämlik munhälsa hos barn med Hageby som modell Odontologiskt vårdprogram www.lio.se

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 2 FÖRSTA BESÖKET PÅ MÖDRAHÄLSOVÅRDEN... 3 HÄLSOSAMTAL HOS TANDHYGIENIST/TANDSKÖTERSKA PÅ FOLKTANDVÅRDEN HAGEBY... 3 ENMÅNADSKONTROLL I BARNHÄLSOVÅRDEN... 4 VÅRDPROGRAM 0 18 MÅNADER... 4 UNDERSÖKNING VID 18 MÅNADER... 5 VÅRDPROGRAM 18 30 MÅNADER (efter hälsosamtal och undersökning vid 18 månader)... 6 3 ÅR... 7 PRAKTISKA ANVISNINGAR... 7 KALLELSER... 7 UTEBLIVANDEN... 7 HJÄLPMEDEL OCH FÖRSTÄRKARE... 8 BILAGOR... 8 1

INLEDNING Ett nytt vårdprogram införs inom Folktandvården i Hageby i Norrköping den förste oktober 2012. Tandhälsan hos barn i bostadsområden med lågt socioekonomiskt status ligger på en avsevärt lägre nivå jämfört med barn i områden med högt socioekonomiskt status. Uppföljning visar att skillnaderna ökar. Det nya vårdprogrammet syftar till att tidigt skapa en stödjande miljö avseende tandhälsa, för barn i socioekonomiskt utsatta områden i stadsdelarna Hageby och Navestad, för att därigenom minska kariesutvecklingen hos barnen. Programmet innebär att blivande föräldrar i Hageby/Navestad erbjuds hälsosamtal och kontakt med tandvården redan innan barnet är fött. Avsikten är att föräldrarna ska bli medvetna om sin roll som förebilder för det väntade barnet, att få stöd och uppmuntran att behålla positiva tandhälsobeteenden och vid behov, motivation till förändring av mindre hälsosamma vanor. Vårdprogrammet innebär att tandvården samarbetar med Barnmorskemottagningen i Norrköping för att nå den aktuella målgruppen i Norrköping. Hälsosamtalen genomförs enligt metoden motiverande samtal. Samtalen utgår från en kartläggning av familjens munhälsovanor och en bedömning av risk för kariesutveckling i familjen och hos det väntade barnet. Samtal, motivation och uppföljning anpassas efter individuella behov. Efter barnets födelse erbjuds familjerna fortsatta kontakter med tandvården, som också kommer att samarbeta med Barnhälsovården i Hageby och Navestad. Vårdprogrammet omfattar barn upp till tre års ålder. Därefter ingår barnen i det gemensamma vårdprogrammet för Folktandvården i Östergötland. Det övergripande målet med vårdprogrammet är: Friska och glada barn i Hageby och Navestad. 2

FÖRSTA BESÖKET PÅ MÖDRAHÄLSOVÅRDEN Information hos barnmorska Frågeformulär 1a fylls i vid besöket, av den blivande mamman och 1b av eventuellt medföljande pappa/partner, bilaga 1. Komplettering av frågeformuläret med uppgifter från Obstetrix/ Effica, riskgruppering 1, bilaga 2 Inbjudan till hälsosamtal, till blivande föräldrar som bor i projektets upptagningsområde, bilaga 3 Tidgivning för hälsosamtal Frågeformulär 1b skickas hem med de blivande mammor som hör till upptagningsområdet, om pappa/partner inte var med vid besöket. HÄLSOSAMTAL HOS TANDHYGIENIST/TANDSKÖTERSKA PÅ FOLKTANDVÅRDEN HAGEBY Genomgång av frågeformulär och riskgruppering 1 vid planering av hälsosamtalet Bokning av tolk vid behov Hälsosamtal enligt bilaga 4. Struktur på Hälsosamtalet Bokning av ytterligare hälsosamtal vid behov. Utdelande av tandvårdsmaterial och information/broschyrer som anknyter till samtalet Fastställande av riskgruppering, bilaga 5 Informera om nästa samtalstillfälle för respektive riskgrupp, se schema i vårdprogram för hälsosamtal 0 18 månader. Lämna kontaktuppgifter för aktuell samtalsledare. 3

ENMÅNADSKONTROLL I BARNHÄLSOVÅRDEN Frågeformulär 2 fylls i vid besöket, bilaga 1 Barnets personuppgifter kopplas till föräldrarnas i frågeformuläret. VÅRDPROGRAM 0 18 MÅNADER Ålder Riskgrupp Riskgrupp Riskgrupp 0 1 2 Låg risk Risk Hög risk 6 månader Individuellt hälsosamtal Tandborstskola 12 månader Gruppinformation om oral hälsa i samarbete med BHV Tandborstskola Broschyr: Mina mjölktänder Frågeformulär 3 18 månader Hälsosamtal Undersökning Reviderad riskgruppering Individuellt hälsosamtal i samarbete med BHV Tandborstskola Broschyr: Mina mjölktänder Frågeformulär 3 Hälsosamtal Undersökning Reviderad riskgruppering Individuellt hälsosamtal i samarbete med BHV Tandborstskola Broschyr: Mina mjölktänder Frågeformulär 3 Hälsosamtal Undersökning Reviderad riskgruppering 4

UNDERSÖKNING VID 18 MÅNADER Uppföljning av hälsosamtal Problem med kost, innehåll och antal intag? Problem med munhygien? Undersökning av barnets tänder Antal tänder Plack överkäksfronten registrera synligt plack buccalt Tecken på karies efter avtorkning av tänderna med tork Tecken på mineralisationsstörningar i emalj efter avtorkning av tänderna med tork Förnyad riskgruppering, enligt Folktandvårdens riskgruppering inom barn och ungdomstandvården för 3 15 åringar, bilaga 6. Riskgrupp 0 2 för de barn som inte har karies och riskgrupp 3 för barn med initial eller manifest karies och/eller extremt hög risk för kariesutveckling. Vid karies eller mineralisationsstörning bokas tid till tandläkare för bedömning, dokumentation och eventuell behandling. Fortsatt vårdprogram inom aktuell riskgrupp. 5

VÅRDPROGRAM 18-30 MÅNADER (efter hälsosamtal och undersökning vid 18 månader) Ålder Riskgrupp Riskgrupp Riskgrupp Riskgrupp 0 1 2 3 Låg risk Risk Hög risk Mycket hög risk 18 månader Återbesök efter undersökning med individuellt hälsosamtal Fluorlackning Återbesök till tandläkare för behandlingsplan och vård. Individuellt hälsosamtal 24 månader Hälsosamtal i grupp Individuellt hälsosamtal Vård enligt behandlingsplan. Fluorlackning Individuellt hälsosamtal 30 månader Individuellt hälsosamtal Fluorlackning Vård enligt behandlingsplan Individuellt hälsosamtal 6

3 ÅR Från tre års ålder ingår barnet i ordinarie vårdprogram för barn och ungdomstandvård i Östergötland. PRAKTISKA ANVISNINGAR KALLELSER Då vi får kontakt med familjerna redan på Mödravården kan vi få tillgång till både adresser, telefonnummer och eventuellt tolkbehov. Vid enmånadskontroll i Barnhälsovården, registreras barnets personnummer i frågeformulär 2, så att vi kan upprätta journal på barnet. Så långt som möjligt bör kallelser ske via telefon. Viktigt att ge information om när vi tänker kalla nästa gång, så att de är medvetna om när det är dags igen att träffa oss på FTV igen. UTEBLIVANDEN Uteblir patienten bör vi direkt ringa och försöka nå familjen. Vid språksvårigheter används den bokade tolken för att erbjuda ny tid. Försök att få reda på orsaken till uteblivandet. Erbjud ny tid. Om patienten uteblir igen upprepa proceduren att ringa patienten och försök motivera till nytt besök. Vid behov, ta hjälp av tolken till att skriva en kallelse på hemspråket. Förklara att alla barn i Sverige har rätt att få tillgång till förebyggande vård för att få ha en god tandhälsa. Kulturkrockar kan förekomma. Landstingets hälsokommunikatörer kan bidra till att överbrygga motsättningar eller missförstånd. Uteblir man från tredje kallelsen att komma för munhälsosamtal eller förebyggande vård, kallas familjen vid nästa kontakttillfälle enligt vårdprogrammet. Vid upprepade uteblivanden vid 18 eller 30 månader, tas kontakt med barnhälsovården. Överväg orosanmälan till socialförvaltningen. 7

HJÄLPMEDEL OCH FÖRSTÄRKARE Vid hälsosamtalen används utvalda delar av materialet, Mun till Mun En samling bildkort med korta hälsobudskap anpassade för motiverande samtalsteknik. Munvårdsprodukter delas ut i anslutning till samtalen. Innehållet i samtalet förstärks med broschyrer att ta med hem. Broschyrerna återknyter till innehållet i samtalet: 1. Med barn i magen. (Folktandvården i Östergötland.) Finns översatt till engelska, arabiska, persiska, sorani, somaliska, bosniska /serbokroatisk). 2. Så snart tänderna börjar titta fram. (Folktandvården i Östergötland.) 3. Kom ihåg 2+2+2. (Folktandvården i Östergötland.) 4. 3 enkla råd som kan ge ditt barn friska tänder hela livet. (Folktandvården i Östergötland.) Finns översatt till somaliska, arabiska, spanska, bosniska/serbokroatiska, persiska/farsi 5. Tänder och tandkött. (Gothia) 6. Karies (Gothia) 7. Så skyddar du ditt barns tänder (SBU) Finns översatt till olika främmande språk enligt http://www.1177.se/fakta ochrad/sjukdomar/hal i mjolktanderna karies hos barn/ BILAGOR 1. Frågeformulär 1:2:3 a) mamma b) pappa/partner 2. Riskgruppering 1, med komplettering av uppgifter från Obstetrix och Effica 3. Inbjudan till hälsosamtal 4. Struktur på Hälsosamtalet 5. Riskgruppering enligt vårdprogram 6. Riskgruppering enligt Folktandvårdens Riskgruppering inom barn och ungdomstandvården för 3 15 åringar, Landstinget i Östergötland. 8

Bilaga 2. Frågeformulär Frågeformulär 1 till mamma Frågeformulär 2 till mamma Frågeformulär 3 till mamma Frågeformulär 1 till pappa Frågeformulär 2 till pappa Frågeformulär 3 till pappa www.regionostergotland.se 33 (45)

Frågeformulär om munhälsa Frågeformulär 1 till mamma www.lio.se

Uppgifter om dig själv Datum: Förnamn: Efternamn: Ditt personnummer: 19 - Gatuadress: Postnummer och ort: Telefon dagtid: E-postadress: Födelseland Ja Nej Är du född i Sverige? Om nej i vilket land? Språk Ja Nej Talar du svenska? Är ditt hemspråk svenska? Om nej - vilket är ditt hemspråk? Finns det något annat språk som du förstår?

Utbildning Ja Nej Har du gått på: Grundskola eller motsvarande? Gymnasium? Universitet eller högskola? Arbete Ja Nej Har du ett arbete? Familj Ja Nej Bor du tillsammans med det väntade barnets andra förälder? Hur många barn finns det i familjen idag? Hälsa Ja Nej Kände du dig, i stort sett frisk, innan du blev gravid? Är du i stort sett nöjd med din tandhälsa? Brukar du besöka tandvården för undersökning av tänderna regelbundet - varje eller vartannat år? Brukar du borsta tänderna varje morgon? Brukar du borsta tänderna varje kväll? Använder du tandkräm om du borstar tänderna? Om du ändrat dina matvanor under graviditeten, beskriv hur:

Matvanor Vad har du ätit de senaste 24 timmarna? När åt du? Sätt kryss i rätt ruta. Klockan 00-02 02-04 04-06 06-08 08-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 Huvudmål T.ex. kött eller fisk med potatis, pasta, ris. Soppa eller sallad med bröd Lättare måltid T.ex. gröt eller yoghurt med müsli, smörgås, frukt Småmål / dryck T.ex. kex, bulle, kaka, glass, godis, chips, saft, läsk, juice, mjölk, öl, vin, kaffe/te med socker och/eller mjölk Osötad dryck T.ex. kaffe, te, vatten

Uppgifter om dig själv Datum: Förnamn: Efternamn: Ditt personnummer: 19 - Barnets personnummer: 20 - Gatuadress: Postnummer och ort: Telefon dagtid: E-postadress: Födelseland Ja Nej Är du född i Sverige? Om nej i vilket land? Språk Ja Nej Talar du svenska? Är ditt hemspråk svenska? Om nej - vilket är ditt hemspråk? Finns det något annat språk som du förstår?

Utbildning Ja Nej Har du gått på: Grundskola eller motsvarande? Gymnasium? Universitet eller högskola? Arbete Ja Nej Har du ett arbete? Familj Ja Nej Bor du tillsammans med det nyfödda barnets andra förälder? Hur många barn finns det i familjen idag? Hälsa Ja Nej Känner du dig i stort sett frisk? Är du i stort sett nöjd med din tandhälsa? Brukar du besöka tandvården för undersökning av tänderna regelbundet - varje eller vartannat år? Brukar du borsta tänderna varje morgon? Brukar du borsta tänderna varje kväll? Använder du tandkräm om du borstar tänderna?

Utbildning Ja Nej Har du gått på: Grundskola eller motsvarande? Gymnasium? Universitet eller högskola? Arbete Ja Nej Har du ett arbete? Familj Ja Nej Bor du tillsammans med din ettårings andra förälder? Hur många barn finns det i familjen idag? Hälsa Ja Nej Känner du dig i stort sett frisk? Är du i stort sett nöjd med din tandhälsa? Brukar du besöka tandvården för undersökning av tänderna regelbundet - varje eller vartannat år? Brukar du borsta tänderna varje morgon? Brukar du borsta tänderna varje kväll? Använder du tandkräm om du borstar tänderna?

Frågeformulär om munhälsa Frågeformulär 1 till pappa/partner www.lio.se

Uppgifter om dig själv Datum: Förnamn: Efternamn: Ditt personnummer: 19 - Gatuadress: Postnummer och ort: Telefon dagtid: E-postadress: Födelseland Ja Nej Är du född i Sverige? Om nej i vilket land? Språk Ja Nej Talar du svenska? Är ditt hemspråk svenska? Om nej - vilket är ditt hemspråk? Finns det något annat språk som du förstår?

Utbildning Ja Nej Har du gått på: Grundskola eller motsvarande? Gymnasium? Universitet eller högskola? Arbete Ja Nej Har du ett arbete? Familj Ja Nej Bor du tillsammans med det väntade barnets andra förälder? Hur många barn finns det i familjen idag? Hälsa Ja Nej Känner du dig i stort sett frisk? Är du i stort sett nöjd med din tandhälsa? Brukar du besöka tandvården för undersökning av tänderna regelbundet - varje eller vartannat år? Brukar du borsta tänderna varje morgon? Brukar du borsta tänderna varje kväll? Använder du tandkräm om du borstar tänderna?

Utbildning Ja Nej Har du gått på: Grundskola eller motsvarande? Gymnasium? Universitet eller högskola? Arbete Ja Nej Har du ett arbete? Familj Ja Nej Bor du tillsammans med det nyfödda barnets andra förälder? Hur många barn finns det i familjen idag? Hälsa Ja Nej Känner du dig i stort sett frisk? Är du i stort sett nöjd med din tandhälsa? Brukar du besöka tandvården för undersökning av tänderna regelbundet - varje eller vartannat år? Brukar du borsta tänderna varje morgon? Brukar du borsta tänderna varje kväll? Använder du tandkräm om du borstar tänderna?

Utbildning Ja Nej Har du gått på: Grundskola eller motsvarande? Gymnasium? Universitet eller högskola? Arbete Ja Nej Har du ett arbete? Familj Ja Nej Bor du tillsammans med din ettårings andra förälder? Hur många barn finns det i familjen idag? Hälsa Ja Nej Känner du dig i stort sett frisk? Är du i stort sett nöjd med din tandhälsa? Brukar du besöka tandvården för undersökning av tänderna regelbundet - varje eller vartannat år? Brukar du borsta tänderna varje morgon? Brukar du borsta tänderna varje kväll? Använder du tandkräm om du borstar tänderna?