Delårsbokslut januari till augusti 2017 för hälso-och sjukvårdsnämnden

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-09-19 1 (4) HSN 2017-0218 HSN 2017-1402 Handläggare: Gunilla De Geer Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-09-28 Delårsbokslut januari till augusti 2017 för hälso-och sjukvårdsnämnden Ärendebeskrivning I detta ärende redovisas bokslut för hälso-och sjukvårdsnämnden för perioden januari till augusti månad 2017 samt helårsprognos 2017. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-09-19 PM delårsbokslut januari till augusti 2017 och prognos för 2017 Bilaga 1, Rapport om tillgänglighet januari till augusti 2017 Bilaga 2, Vårdgivarnas miljöarbete - resultat 2016 Bilaga 3, Verksamhetstal Bilaga 4, Vårdkonsumtion akutsjukhus Bilaga 5, Till landstingsstyrelsens förvaltning inrapporterat underlag för utarbetande av koncernbokslut - förvaltningsberättelse enligt mall Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att godkänna bokslut per augusti 2017 samt helårsprognos för 2017 att att avskriva fordran avseende patientavgifter röntgen för åren 2009 till och med 2015 med 3 905 119 kronor och att kostnaden belastar avdelningen för Särskilda vårdfrågor, ansvar 874 omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget Resultatet till och med augusti uppgår till 797 miljoner kronor. Det är 198 miljoner kronor högre än resultatet per augusti 2016 som var 599 miljoner kronor. Prognosen beräknas i likhet med föregående månad och budget till ett nollresultat. Resultatet för hela 2016 var -25 miljoner kronor. Inom den totala prognosen finns både underskott och överskott. Underskott beräknas för primärvård, bland annat för utomlänsvård främst

2 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0218 på grund av digitala vårdtjänster, hemsjukvård, vårdval för rehabilitering långvarig smärta, vårdval primärvårdsrehabilitering samt vårdval barn och ungdomsmottagningar. Underskott beräknas också för utlandsvård (främst så kallad EU-vård), ambulanssjukvård och sjukresor samt psykiatri. Överskott beräknas för somatisk specialistvård bland annat privata specialistläkare, medicinsk service samt för vårdval förlossning. Överskott beräknas också för äldresjukvård. Sammantaget bedömer förvaltningen att resultatutvecklingen till och med augusti ger ett bra utgångsläge för att klara av landstingsfullmäktige fastställt resultatkrav för 2017 på noll kronor. Såväl resultat som nettokostnadsökning i procent är bättre än för motsvarande period föregående år. Möjligheten att utvecklingen går mot ett visst överskott i årsbokslutet bedöms som större än risken för ett underskott. Risker finns dock för ökade kostnader bland annat för det rörliga avtalet med Capio St Göran, EU-vården, utomlänsvård med digitala vårdtjänster och vissa vårdval. De ökade statsbidragen för kvinnosjukvård och barns psykiska ohälsa bidrar positivt till resultatet. Jämfört med motsvarande period 2016 har det totala antalet läkarbesök i öppenvården minskat med 2,0 procent. Prognosen för 2017 är 4,4 procent lägre än budget. Antalet övriga besök (exempel sjuksköterskebesök, fysioterapi, arbetsterapi, logopedi, fotvård) har ökat med 4,1 procent och prognosen är 3,1 procent högre än budget. Inom sluten vård har antalet vårdtillfällen minskat med 1,1 procent och prognosen är 4,3 procent lägre än budget. För samtliga av de elva indikatorer som används för uppföljning av målen för hälso- och sjukvården i Stockholms län finns mätvärden att redovisa. För tre av indikatorerna pekar utfallet efter åtta månader mot att uppsatt målvärde kommer att nås under 2017. För sex av indikatorerna bedöms det vara osäkert om målet kommer att nås. Dock ses en positiv utveckling för flera av dessa indikatorer och resultaten är i flera fall bättre än för motsvarande period föregående år. När det gäller två av indikatorerna bedöms målvärdet för 2017 ej kunna nås. Tillgängligheten till nybesök inom 30 dagar till specialistläkare har förbättrats i jämförelse med motsvarande period 2016. Under perioden januari till augusti 2017 var det 71 procent som fick vård inom gränsen för vårdgarantin jämfört med 67 procent under samma period 2016. Tillgängligheten till behandling inom 90 dagar uppgår till 85 procent, vilket

3 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0218 är i nivå med resultatet föregående år. Tillgängligheten till besök hos husläkare inom 5 dagar ligger i nivå med föregående år, 83 procent. Antalet vårdgarantiärenden har ökat med cirka 17 procent januari till augusti 2017 jämfört med motsvarande period föregående år. Det har skett en ökning av samtal från patienter som väntar på behandling vid akutsjukhusen, framför allt vid Karolinska Universitetssjukhuset. En rad aktiviteter pågår för att öka digitaliseringen inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdenheter som erbjuder webtidbokning har ökat med cirka 20 procentenheter och ett särskilt införandeprogram har tagits fram för akutsjukhusen. Införandet av e-tjänsten Journalen fortgår enligt plan. Utbyggnaden av elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan via e-tjänsten Intygstjänsten har fortsatt och cirka 70 procent av berörda verksamheter har anslutits till tjänsten. En regional överenskommelse med tillhörande handlingsplan för länet har tagits fram tillsammans med Storsthlm (tidigare Kommunförbundet Stockholms län, KSL) utifrån den nya lagen kring samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft den 1 januari 2018. Vidare har ett gemensamt arbete inletts under namnet Hemsjukvård 2020 med syfte att föra över delar av hemsjukvården till kommunerna. Avskrivning av utstående fordringar avseende patientavgifter röntgen Av historiska skäl ansvarar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen för hanteringen av patientavgifter för röntgenundersökningar. Detta till skillnad från övriga patientavgifter som hanteras direkt av vårdgivarna. Denna ordning har gällt sedan patientavgift för röntgen infördes juni 2004. Från och med 2018 kommer hanteringen av patientavgifter för röntgen enligt den nyligen genomförda upphandlingen av röntgentjänster att övergå till leverantörerna. Avgiften uppgår för närvarande till 200 kronor per undersökning. Patienten kan betala kontant, med kort eller erhålla faktura. För fakturor som inte betalas i rätt tid utgår automatiskt påminnelser. För fakturor som inte blivit betalda finns en fordran kvar i Hälso- och sjukvårdsnämndens balansräkning. För perioden 20090101 20151231 uppgår fordran för patientavgifter röntgen som trots upprepade påminnelser och krav inte betalats till 3 905 119 kronor. Specifikation med lista över varje enskild fordran finns tillgänglig på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSN 2017-1402). Då ytterligare kravåtgärder inte bedöms ekonomiskt motiverade föreslås att dessa fordringar avskrivs.

4 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0218 Hälso- och sjukvårdsdirektören kan enligt delegationsordningen besluta om avskrivning av fordran upp till 100 000 kronor. Ekonomiska konsekvenser Kostnaden för avskrivning av utestående fordringar med 3 905 119 kronor avseende patientavgifter röntgen ryms inom ramen för fastställd budget. Den årliga intäkten för röntgenavgifter uppgår till cirka 50 miljoner kronor och det belopp som föreslås avskrivas motsvarar cirka 1 procent av de samlade intäkterna för perioden 2009 till 2015. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Gunnel Forsberg Tf. avdelningschef

DELÅRSBOKSLUT Januari - augusti 2017 FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-09-20 Diarienummer: 2017-0218

Sida 1

Inledning Inledning Hälso- och sjukvårdsnämndens budget för 2017 omsluter cirka 58,4 miljarder kronor, varav 56,8 miljarder utgörs av landstingsbidrag. Hälso- och sjukvårdsnämnden fattade den 25 oktober 2016 beslut om budget för 2017. Under 2017 kommer tre mer omfattande bokslut avseende hälso- och sjukvården i Stockholms län att läggas fram för godkännande i hälso- och sjukvårdsnämnden. Perioden januari april 2017 avrapporterades i tertialbokslutet som hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade om i juni 2017. Perioden januari augusti 2017 återrapporteras i detta delårsbokslutet. Årsredovisningen planeras att läggas fram för godkännande av hälso- och sjukvårdsnämnden i februari 2018. Till bokslutet bifogas en bilaga som fördjupat beskriver utvecklingen av tillgängligheten under årets första åtta månader. Dessutom har resultatet av vårdgivarnas miljöarbete under 2016 sammanställts i en särskild bilaga. Till bokslutet fogas också det underlag som den 18 september 2017 har tillställts landstingsstyrelsens förvaltning som underlag för upprättande av koncernbokslut för delåret 2017. Sida 2

Innehållsförteckning Inledning... 2 1 STYRNING... 7 1.1 Styrning av hälso- och sjukvården... 7 1.1.1 Politisk organisation... 7 1.1.2 Tjänstemannaorganisation... 7 1.2 Styrmodeller och styrdokument... 8 1.2.1 Beställarstyrning... 8 1.2.2 Framtidsplan för hälso- och sjukvården... 10 1.3 Mål och uppdrag... 12 1.3.1 Specifika mål för hälso- och sjukvården 2017... 13 1.3.2 Övriga mål som berör hälso- och sjukvårdsnämnden... 14 1.4 Omvärld... 14 1.5 Befolkningsutveckling och vårdbehov... 19 1.5.1 Befolkningstillväxt... 19 1.5.2 Behovsanalys... 20 2 VERKSAMHET... 21 2.1 Vård i rätt tid... 21 2.1.1 Rätt vårdutbud... 21 2.1.1.1 Vård utanför akutsjukhus... 21 2.1.1.2 Vård på akutsjukhus... 24 2.1.1.3 Akut omhändertagande... 25 2.1.2 Rätt vård till rätt patient... 27 2.1.3 Rätt vänte- och ledtider... 29 2.2 Säker vård... 33 2.2.1 Vården bedrivs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet... 33 2.2.2 Patientsäkerhetsrisker förebyggs effektivt...35 2.2.3 Tydligt ansvar för varje patient... 38 2.3 Hög effektivitet... 41 2.3.1 Effektiva verktyg används inom vården... 41 2.3.2 Effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder... 43 2.3.3 Effektiv användning av vårdens resurser... 45 2.4 Högt förtroende för vården... 48 2.4.1 Patientfokuserat bemötande... 48 2.4.2 Rättvisande bild av vårdens möjligheter... 50 3 MILJÖ... 52 4 SOCIALT ANSVARSTAGANDE... 54 4.1 Jämlikhet och jämställdhet... 54 Sida 3

4.2 Nationella minoriteter och minoritetsspråk... 55 4.3 Deltagande för personer med funktionsnedsättningar... 55 4.4 Uppförandekod för leverantörer... 56 4.5 Barnkonventionen... 56 5 SÄKRA PROCESSER... 58 5.1 Informationssäkerhet... 58 5.2 Katastrofmedicinsk beredskap... 59 5.3 Säkerhet... 59 6 VERKSAMHETENS EKONOMI... 61 6.1 Verksamheten totalt... 61 6.2 Somatisk specialistvård... 67 6.3 Psykiatri... 80 6.4 Primärvård... 85 6.5 Äldresjukvård... 93 6.6 Tandvård... 95 6.7 Övrig sjukvård och övrig verksamhet... 99 6.8 Läkemedel...104 6.9 SLL-externt köpt hälso- och sjukvård... 105 6.10 Investeringar...106 6.11 Analys och riskfaktorer...106 6.12 Ledningens åtgärder... 108 6.13 Verksamhetsförändringar...109 7 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN... 112 Bilageförteckning Bilaga 1 Rapport om tillgänglighet januari till augusti 2017 Bilaga 2 Vårdgivarnas miljöarbete resultat 2016 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Resultaträkning Vårdkonsumtion akutsjukhus Till landstingsstyrelsens förvaltning inrapporterat underlag för utarbetande av koncernbokslut - Förvaltningsberättelse enligt mall Sida 4

Sammanfattning Resultatet till och med augusti uppgår till 797 miljoner kronor. Det är 198 miljoner kronor högre än resultatet per augusti 2016 som var 599 miljoner kronor. Prognosen beräknas i likhet med föregående månad och budget till ett nollresultat. Resultatet för hela 2016 var -25 miljoner kronor. Inom den totala prognosen finns både underskott och överskott. Underskott beräknas för primärvård, bland annat för utomlänsvård främst på grund av digitala vårdtjänster, hemsjukvård, vårdval för rehabilitering långvarig smärta, vårdval primärvårdsrehabilitering samt vårdval barn och ungdomsmottagningar. Underskott beräknas också för utlandsvård (främst så kallad EU-vård), ambulanssjukvård och sjukresor samt psykiatri. Överskott beräknas för somatisk specialistvård bland annat privata specialistläkare, medicinsk service samt för vårdval förlossning. Överskott beräknas också för äldresjukvård. Sammantaget bedömer förvaltningen att resultatutvecklingen till och med augusti ger ett bra utgångsläge för att klara, av landstingsfullmäktige fastställt resultatkrav för 2017 på noll kronor. Såväl resultat som nettokostnadsökning i procent är bättre än för motsvarande period föregående år. Möjligheten att utvecklingen går mot ett visst överskott i årsbokslutet bedöms som större än risken för ett underskott. Risker finns dock för ökade kostnader bland annat för det rörliga avtalet med Capio St Göran, EU-vården, utomlänsvård med digitala vårdtjänster och vissa vårdval. De ökade statsbidragen för kvinnosjukvård och barns psykiska ohälsa bidrar positivt till resultatet. Jämfört med motsvarande period 2016 har det totala antalet läkarbesök i öppenvården minskat med 2,0 procent. Prognosen för 2017 är 4,4 procent lägre än budget. Antalet övriga besök (exempel sjuksköterskebesök, fysioterapi, arbetsterapi, logopedi, fotvård) har ökat med 4,1 procent och prognosen är 3,1 procent högre än budget. Inom sluten vård har antalet vårdtillfällen minskat med 1,1 procent och prognosen är 4,3 procent lägre än budget. För samtliga av de elva indikatorer som används för uppföljning av målen för hälsooch sjukvården i Stockholms län finns mätvärden att redovisa. För tre av indikatorerna pekar utfallet efter åtta månader mot att uppsatt målvärde kommer att nås under 2017. För sex av indikatorerna bedöms det vara osäkert om målet kommer att nås. Dock ses en positiv utveckling för flera av dessa indikatorer och resultaten är i många fall bättre än för motsvarande period föregående år. När det gäller två av indikatorerna bedöms målvärdet för 2017 ej kunna nås. Tillgängligheten till nybesök inom 30 dagar till specialistläkare har förbättrats i jämförelse med motsvarande period 2016. Under perioden januari till augusti 2017 var det 71 procent som fick vård inom gränsen för vårdgarantin jämfört med 67 procent under Sida 5

samma period 2016. Tillgängligheten till behandling inom 90 dagar uppgår till 85 procent, vilket är i nivå med resultatet föregående år. Tillgängligheten till besök hos husläkare inom 5 dagar ligger i nivå med föregående år, 83 procent. Antalet vårdgarantiärenden har ökat med cirka 17 procent januari till augusti 2017 jämfört med motsvarande period föregående år. Det har skett en ökning av samtal från patienter som väntar på behandling vid akutsjukhusen, framför allt vid Karolinska Universitetssjukhuset. En rad aktiviteter pågår för att öka digitaliseringen inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdenheter som erbjuder webtidbokning har ökat med cirka 20 procentenheter och ett särskilt införandeprogram har tagits fram för akutsjukhusen. Införandet av e-tjänsten Journalen fortgår enligt plan. Utbyggnaden av elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan via e-tjänsten Intygstjänsten har fortsatt och cirka 70 procent av berörda verksamheter har anslutits till tjänsten. En regional överenskommelse med tillhörande handlingsplan för länet har tagits fram tillsammans med Storsthlm (tidigare Kommunförbundet Stockholms län, KSL) utifrån den nya lagen kring samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft den 1 januari 2018. Vidare har ett gemensamt arbete inletts under namnet Hemsjukvård 2020 med syfte att föra över delar av hemsjukvården till kommunerna. Sida 6

1 STYRNING 1.1 Styrning av hälso- och sjukvården 1.1.1 Politisk organisation Hälso- och sjukvårdsnämnden har huvudansvaret för att Stockholms läns invånares behov av en god hälso- och sjukvård tillgodoses inom de ramar landstingsfullmäktige beslutar om. Nämnden fördelar de medel som avsätts för hälso- och sjukvård genom att teckna avtal om hälso- och sjukvårdstjänster med både landstingsägda och externa vårdgivare. Till stöd för Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag att möta befolkningens behov finns sju programberedningar, som är uppdelade efter medicinska områden och patientgrupper. De tre geografiskt avgränsade sjukvårdsstyrelserna Norr, Stockholm Ekerö samt Söder hanterar sjukvårdsfrågor inom sitt geografiska område, följer upp utifrån ett medborgarperspektiv och bereder ärenden inför beslut i de lokala sjukvårdsutskotten. Sjukvårdsstyrelserna samverkar också med kommunerna. De lokala sjukvårdsstyrelsernas presidier bildar utskott under Hälso- och sjukvårdsnämnden. Till dessa sjukvårdsutskott har nämnden delegerat beslutsrätt i vissa frågor, bland annat beslut om godkännande att bedriva vård inom ramen för vissa vårdval samt lokala avtal inom utskottets geografiska område. Under Hälso- och sjukvårdsnämnden sorterar också utskottet för framtidens hälso- och sjukvård, som ansvarar för att samordna, verkställa och följa upp beslut rörande Framtidens hälso- och sjukvård. Inga förändringar av den politiska organisationen har gjorts hittills under året. Hälsooch sjukvårdsnämnden har haft sju ordinarie sammanträden under perioden. Sjukvårdsstyrelser och utskott har bedrivit sitt arbete enligt plan. Vid åtta tillfällen har beredningssammanträden ställts in. I alla fall utom ett berodde detta på det inte fanns ärenden som skulle beredas inför hälso- och sjukvårdsnämnden. Kommunalförbundet Sjukvård och omsorg i Norrtälje ansvarar för hälso- och sjukvård för Norrtälje kommuns invånare. 1.1.2 Tjänstemannaorganisation Hälso- och sjukvårdsförvaltningens opolitiska tjänstemän stöttar hälso- och sjukvårdsnämnden, programberedningarna och sjukvårdsstyrelserna. Tjänstemännen tar fram underlag till de politiska besluten och ser till att de omsätts i praktiken. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har 724 medarbetare. I kapitel 7 beskrivs närmare hälso- och sjukvårdsförvaltningens interna arbete under perioden. Sida 7

1.2 Styrmodeller och styrdokument 1.2.1 Beställarstyrning Stockholms läns landsting tillämpar en beställar- och utförarmodell för styrning av både vård och kollektivtrafik. Modellen grundas på principen att nämnderna (beställarna) beslutar om vad som ska göras och verksamheterna (utförarna) får via avtal ersättning från nämnderna för att utföra uppdrag för nämndernas räkning. Både landstingsägda och privata verksamheter kan vara utförare. Cirka en tredjedel av den landstingsfinansierade vården i Stockholms län utförs av privata vårdgivare. Former för att sluta avtal inom hälso- och sjukvården När avtal med utförare tecknas i hälso- och sjukvården sker det utifrån följande lagar: Lag om valfrihetssystem (LOV), används för vårdval Lag om offentlig upphandling (LOU), används för upphandlingar av privat utförare Lag om läkarvårdsersättning (LOL) och lag om ersättning för fysioterapi 1 (LOF), används för ersättningsetablering av läkare och fysioterapeuter Direktavtal används för landstingsdrivna utförare inom områden som inte omfattas av vårdval Avtal enligt LOV Vårdval är den benämning som används i dagligt tal för de avtal som tecknas inom olika områden i hälso- och sjukvården med stöd av LOV. I dag finns vårdval inom 36 områden. Avtal i enlighet med LOV löper tills vidare med återkommande revideringar av uppdragsbeskrivningar samt ersättnings- och uppföljningsmodeller. Under perioden januari till augusti 2017 har tidigare beslutade revideringar trätt i kraft inom tretton vårdval. Det gäller till exempel inom husläkarverksamhet, gynekologi inkluderat ett nytt tilläggsuppdrag för reproduktionsmedicin, förlossning, logopedi och klinisk neurofysiologi. Inom fem vårdval 2 gjordes särskilda revideringar för att stärka och tydliggöra uppdragen samt stabilisera kostnadsökningar. Vidare har det under perioden beslutats om revideringar inom vårdvalen neurologi, hudsjukvård samt intensivträning för barn, ungdomar och vuxna med rörelsenedsättning. Förändringarna inom dessa vårdval träder i kraft 1 januari 2018. Utredning och utveckling av avtalsformer Utrednings- och utvecklingsarbetet kopplat till de förändringar som hälso- och sjukvårdssystemet i enlighet med Framtidsplanen behöver genomföra har fortskridit. Inriktningen inom Stockholms läns landsting är att avtalsformen vårdval ska utvecklas och införas inom områden där det är lämpligt samt funktionellt. Vårdvalen är en del i 1 Tidigare lag om ersättning för sjukgymnastik (LOS) 2 Avancerad sjukvård i hemmet, rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och vid utmattningssyndrom, primärvårdsrehabilitering, specialiserad fysioterapi samt öron-, näs- och halssjukvård Sida 8

strategin att renodla akutsjukhusens uppdrag och föra ut vård till vårdgivare inom den öppna specialistvården utanför akutsjukhusen. I juni 2017 fattade hälso- och sjukvårdsnämnden beslut om ett förfrågningsunderlag i vårdval klinisk fysiologi och nya avtal träder i kraft 1 januari 2018. Tidplanen för att införa vårdval inom geriatrik, alternativt ett vårdval för äldre, har skjutits fram till 2019. I januari 2017 beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden att införa vårdval inom reumatologi, men i juni beslutads landstingsfullmäktige att avbryta införandet. Vidare utredning om området reumatologi pågår. De utredningar som fortlöpte under 2016 avseende val av avtalsform för områdena kirurgi, gastroenterologi och kardiologi avslutades i januari 2017 då hälso- och sjukvårdsnämnden fattade beslut om att dessa ska upphandlas enligt LOU. Arbetet med att utreda förutsättningarna för att närmare integrera hela, eller delar av, befintliga vårdval eller andra uppdrag med vårdval husläkarverksamhet har inletts. Syftet är att stärka husläkarverksamhetens helhetsansvar för patienter och därmed öka dess inflytande över sin vård. Avtal enligt LOU och direktavtal Upphandlingar enligt LOU genomförs inom områden där vårdval inte bedöms vara möjligt eller lämpligt. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 29 september 2015 om en upphandlingsplan för 2016 och 2017 vilken utgör ett styrande dokument för upphandlingsarbetet. Under 2017 kommer flera upphandlingar av betydande omfattning genomföras, till exempel: Specialiserad beroendevård Prehospital verksamhet (bland annat vägburen ambulans) Klinisk laboratoriemedicin för verksamheter utanför akutsjukhusen Radiologi för verksamheter utanför akutsjukhusen Närakuter Öppen och sluten vård inom internmedicin och kirurgi 1177Vårdguiden på telefon Vad gäller uppdraget specialiserad beroendevård pågår utvärdering av inkomna anbud vid tiden för delårsbokslutet. Arbetet med framtagande av upphandlingsdokument för upphandling av prehospital verksamhet fortgår och är uppdelat i fler verksamhetsområden, varav verksamheten prehospital läkartjänst är en. Upphandlingsdokument för denna verksamhet beslutades av hälso- och sjukvårdsnämnden i augusti. Tilldelningsbeslutet för uppdraget om klinisk laboratoriemedicin för verksamheter utanför akutsjukhusen är överprövat och ingen dom har ännu kommit. Sida 9

Anbuden avseende uppdraget radiologi för verksamheter utanför akutsjukhusen är utvärderat och ett tilldelningsbeslut tog av HSN under våren. Beslutat är dock överprövat. Utvärdering av anbud avseende närakutsuppdraget är slutfört och tilldelningsbeslut togs av HSN juni 2017. Flera upphandlingar avseende rehabilitering har genomförts: Upphandling av rehabilitering i varmt klimat genomfördes 2016 och 2017. Driftsstart för verksamheten för patienter med reumatiska eller neurologiska sjukdomar var 1 januari 2017 samt för patienter med svår psoriasis 1 april 2017. Verksamheterna är förlagda till Teneriffa och Malaga i Spanien Upphandlingen av planerad specialiserad reumatologisk rehabilitering slutfördes i juni och ny leverantör är Stiftelsen Valjeviken. Verksamheten kommer att bedrivas vid stiftelsens anläggning Humlegården i Sigtuna och driftsätts 1 oktober 2017 Avtal om rehabilitering och behandling med integrativmedicinska 3 inslag upphörde 31 mars 2017. Vidarkliniken har tidigare haft uppdraget. Direktavtal används främst för landstingsdrivna utförare inom områden som inte omfattas av vårdval. I undantagsfall kan direktavtal också tecknas med privata utförare, till exempel i avvaktan på att en upphandling har slutförts och/eller vid överprövning av tilldelningsbeslut. Ambitionen från landstingets sida är att undvika direktavtal med privata utförare. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i februari om att förlänga tilläggsavtalen med Karolinska Universitetssjukhuset respektive Södersjukhuset gällande barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Avtalen gäller för perioden 2017-01-01 2017-12-31. Vid hälso- och sjukvårdsnämndens junisammanträde beslutades att uppdra åt Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) att ansvara för driften av hjälpmedelsverksamhet för förbrukningshjälpmedel efter det att nuvarande avtal med OneMed Sverige AB avslutas 2018-05-31. Den 1 juni öppnade Närakuten Haga vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Närakuten Haga är först ut av de tio nya närakuterna och drivs av SLSO och förväntas att under 2017 ta emot 16 000 besök. 1.2.2 Framtidsplan för hälso- och sjukvården I juni 2011 fattade landstingsfullmäktige beslut om en Framtidsplan för hälso- och sjukvården, och därmed antogs ett övergripande långsiktigt strategidokument för utvecklingen av hälso- och sjukvården i Stockholms län. Bakgrunden till framtagandet av 3 Integrativ medicin syftar till att främja hälsa och motverka sjukdom genom utveckling och integration av evidensbaserad kunskap från olika discipliner och traditioner för att komplettera den etablerade medicinen. Genomgående tillämpas strikt vetenskaplig metodik för att utvärdera mekanismer, behandlingseffekter, effektivitet och användning i samhället. (Källa: Ki, Osher centrum för integrativ medicin, OCIM) Sida 10

planen är den utveckling som sker i Stockholms län, en av Europas kraftigast växande regioner. Mot bakgrund av den ökande andelen äldre i befolkningen förväntas sjukvårdsbehovet öka i en snabbare takt än befolkningstillväxten. Samtidigt pågår en snabb medicinsk och medicinskteknisk utveckling som ger förutsättningar att lindra och bota allt fler sjukdomar. För att klara det framtida vårdbehovet genomförs omfattande investeringar i akutsjukhus och mindre sjukhus som samordnas i en strategisk 10-årig investeringsplan. De ekonomiska ramarna för hälso- och sjukvården kan inte förväntas öka i samma takt som den medicinska utvecklingen och efterfrågan på vård. Detta ställer stora krav på verksamhetsutveckling, effektiviseringar och införande av nya arbetssätt. Genom Framtidsplanen tar landstinget ett samlat grepp om utvecklingen av hälso- och sjukvården mot en mer patientcentrerad, effektiv och jämlik vård. Målbilden i Framtidsplanen omfattar begreppen hög tillgänglighet, god kvalitet och delaktighet samt hög effektivitet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens interna arbete för genomförande av Framtidsplanen Ett arbete inom förvaltningsledningen påbörjades i slutet av 2016 och fortsätter under 2017 med en revidering/uppdatering av förvaltningens systempåverkande fokusområden för att förverkliga Framtidsplanen. De sex fokusområden för 2017 är Patientvägledning - Stöd för patienter, invånare och vårdgivare för vård på rätt vårdnivå och plats. Strukturförändring - Vård som inte behöver akutsjukhusets resurser flyttas till närsjukhus, andra vårdgivare eller till vård i hemmet. Högspecialiserade vård koncentreras till NKS. Närsjukhusstruktur - Planering och konceptutveckling, byggnation och kapacitetsförstärkning, sammanhållen vård närmare patienten Förändringar barnsjukvård - Stöd att hitta rätt i ett förändrat vårdutbud, kapacitets och utbudsförändringar. Nätverkssjukvården - Långsiktig och strategisk utveckling av nätverkssjukvården. Akut omhändertagande - Struktur för det akuta omhändertagandet med två nya vårdnivåer samt en prehospital vårdstruktur där transporter utgör en viktig del. Statusrapporteringen för fokusområdena sker månadsvis och återrapporteras till Hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningsgrupp (HSLG), till utskottet för Framtidens hälsa- och sjukvård, SLL Styrning och strategi samt i HSFS rapportering av månadsboksluten till landstinget centralt som förvaltningen skickar till LSF. Se bilaga 5, underbilaga Uppföljning av HSFs fokusområden per 2017-08-31 för den senaste statusrapporteringen. Sida 11

1.3 Mål och uppdrag Landstingets målbild utgår från landstingets långsiktiga strategidokument Framtidsplan för hälso- och sjukvården, Regionalt trafikförsörjningsprogram för Stockholms län och Regional utvecklingsplan för Stockholmsregionen, RUFS 2010, samt andra strategier med av fullmäktige antagna mål som till exempel Miljöprogram 2016-2021. STOCKHOLMS LÄNS LANDSTINGS MÅL En ekonomi i balans Ett resultat i balans Självfinansiering av drift och ersättningsinvesteringar En hållbar investeringsutveckling Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Attraktiv kollektivtrafik i ett hållbart transportsystem Ett fritt, tillgängligt kulturliv med hög kvalitet Vård i rätt tid Attraktiva resor Barn och unga prioriteras Säker vård Hög effektivitet Effektiva resor med låg miljö- och hälsopåverkan Konst och kultur i vården Högt förtroende för vården Tillgänglig och sammanhållen region Fördjupat samarbete kring kulturella och kreativa näringar Hållbar tillväxt och utveckling En ledande tillväxtregion Effektivt miljöarbete Socialt ansvarstagande Säkra processer Attraktiv arbetsgivare Tryggad kompetensförsörjning Förbättrad arbetsorganisation Systematisk kompetensplanering I figuren ovan ses de övergripande målen i de mörkblå rutorna. Till varje övergripande mål hör ett eller flera nedbrutna mål, i figuren illustrerade som ljusblå rutor. Varje nedbrutet mål följs sedan upp med hjälp av mätbara indikatorer. Med hjälp av nedbrutna mål och indikatorer ökar förutsättningarna för en effektiv målstyrning genom att verksamheternas måluppfyllelse kan följas upp. Målen syftar till att skapa förutsättningar för ett landsting som svarar mot invånarnas krav på god service och ett attraktivt län. Mätning av de specifika målen för hälso- och sjukvården redovisas under avsnitt 1.3.1. Mätning av de generella målen som hälso- och sjukvårdsnämnden berörs av redovisas under 1.3.2. Sida 12

1.3.1 Specifika mål för hälso- och sjukvården 2017 FÖRBÄTTRAD TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 En helårsprognos görs för respektive indikator utifrån utfallet för perioden januari till augusti 2017. Gult innebär att måluppfyllelsen är osäker, rött betyder att målet inte bedöms nås och grönt innebär att målet bedöms nås. En närmare analys av respektive indikator finns i det avsnitt som anges i kolumnen till höger i tabellen. Tre av indikatorerna mäts endast vid 1-2 tillfällen om året. Dessa är markerade med (*) i tabellen. Analys i avsnitt Vård i rätt tid Andel slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus 20,9 % 19 % 19,9 % 20,2 % 2.1.1 Andel akutbesök på närakuter av det totala antalet besök på närakuter och akutmottagningar 36,8 % 40 % 36 % 36,1 % 2.1.2 Uppfyllelsegrad vårdgarantin 79,0% 83 % - * 2.1.3 Säker vård Antibiotikaförskrivning (antal uthämtade antibiotikarecept/1000 invånare) 335 330 343 345 2.2.1 Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner (*) 8,1% 8,3 % 10,1% 9,7 % 2.2.2 1-30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården för personer 65 år och äldre 15,1% 15,0 % 15,5% 15,1 % 2.2.3 Hög effektivitet Antal avslutade ärenden i 1177 Vårdguidens e-tjänster per 1000 invånare 23,0 % 19,5-17,5 2.3.1 Andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete 63,1 % 70 % 58,5% 62,3% 2.3.2 Följsamhet till Kloka Listan 88,6% 84 % - - 2.3.3 Högt förtroende för vården Andel som anger att de skulle rekommendera sin husläkarmottagning till andra (*) Andel av befolkningen som har ett stort förtroende för vården (*) 80% - 82% % -- - --- 2.4.1-60,0% 65 % 65,0% 62,0 % 2.4.2 Sida 13

1.3.2 Övriga mål som berör hälso- och sjukvårdsnämnden Mål och indikator Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 Se avsnitt HÅLLBAR TILLVÄXT OCH UTVECKL- ING Effektivt miljöarbete - Andel ekologiska livsmedel 86,5% 100% 66% 78% 3 Säkra processer Digitaliseringsgrad - - - -- - Socialt ansvarstagande Andel av betydande leverantörer som har granskats avseende ett socialt ansvarstagande - 5% - -- 100% 4.4 (*) TRYGGAD KOMPETENSFÖRSÖRJ- NING (gäller HSF) Totalindex medarbetarenkät (*) - 73-73 7 Ledningsindex (*) 72 72 7 Andel av medarbetarna i HSF som använder KOLL - N/A --- -- 7 EN EKONOMI I BALANS Ett positivt resultat enligt balanskravet (Budgetavvikelse <0,5%) 1,2% 0,0% 0,4% 0,0% 6 Även för dessa indikatorer görs en helårsprognos av måluppfyllelsen utifrån utfallet för perioden januari till augusti 2017. Gult innebär att måluppfyllelsen är osäker, rött betyder att målet inte bedöms nås och grönt innebär att målet bedöms nås. En närmare analys av respektive indikator finns det avsnitt som anges i kolumnen till höger i tabellen. Tre av indikatorerna mäts endast vid ett tillfälle om året. Dessa är markerade med (*) i tabellen. I landstingsfullmäktiges budget för 2017 angavs att målet Säkra processer skulle mätas med en indikator kallad digitaliseringsgrad som skulle utvecklas under hösten 2016 av landstingsstyrelsens förvaltning. I hälso- och sjukvårdsnämndens budget för 2017 angavs därför denna indikator. Nu står klart att indikatorn ska utgå för 2017. 1.4 Omvärld Systematisk omvärldsbevakning syftar till att ge en överblick över förändringar och kunskaper om hälso- och sjukvården utanför det egna landstinget på såväl nationell som internationell nivå. Nedan beskrivs några centrala propositioner, utredningar och beslut som i varierande omfattning kan komma att påverka hälso- och sjukvården i Stockholms län på både kort och längre sikt. Sida 14

Uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar, Dir 2015:60 En kommission för jämlik hälsa. Tilläggsdirektiv 2017:17 Kommissionens huvudsakliga fokus har varit att belysa hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper i samhället. Till grund för uppdraget ligger regeringens mål att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation. Kommissionen har fått förlängd uppdragstid att verka för en fördjupad diskussion om allas engagemang och ansvar för att utjämna de påverkbara hälsoklyftorna. I en rapport som publicerats i år Hur ojämlikt är Sverige? Sociala skillnader i dödsrisker: Utvecklingen över tid och skillnader mellan åldersgrupper och regioner undersöks hur ojämlikheten varierar mellan olika delar av landet. Analysen visar att den sociala ojämlikheten i dödsrisker har ökat bland kvinnor och unga män, men att storleken på ökningen är beroende av vilket mått på social status som används. Vad gäller geografiska skillnader konstateras att den kommunala variationen i ojämlikhet i dödsrisker är stor, framför allt bland män, men att det samtidigt är svårt att se tydliga geografiska mönster. Generellt sett har också de regionala skillnaderna i dödlighet bland fattiga och lågutbildade minskat och det spelar alltså mindre roll var man bor idag än tidigare. Resultatet av kommissionens arbete ska slutredovisas senast den 31 oktober 2017. En myndighet för alarmering, SOU 2013:33 och En samordnad alarmeringstjänst Dir 2015:113 I december 2011 tillsatte regeringen en utredning för att göra en översyn av samhällets alarmeringstjänst; det gemensamma nödnumret 112, polis, räddningstjänst och ambulans. Syftet med översynen var att säkerställa att alarmeringstjänsten fungerar på ett effektivt, säkert och ändamålsenligt sätt. I utredningens slutbetänkande föreslogs en ökad nationell samordning och styrning av alarmeringen, inrättandet av en nationell alarmeringsmyndighet, reglering av alarmering i lag, utveckling av en gemensam teknisk plattform samt en samlad uppföljning och tillsyn av alarmeringsförhållandena. Flera remissinstanser, bland annat Stockholms läns landsting, ansåg att det behövdes kompletteringar till utredningen och i februari 2016 tillsatte regeringen en särskild utredare för att analysera och föreslå hur en nationell alarmeringsfunktion ska kunna inrättas för att samhällets alarmeringstjänst ska kunna samordnas på ett bättre sätt. Utredningen har fått förlängd utredningstid och uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2018 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, SOU 2015:20 Den särskilda utredaren som på regeringens uppdrag genomfört en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård har presenterat sin utredning. Utredningen föreslår att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag - Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av Sida 15

den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Regeringen har överlämnat remissen till Lagrådet. Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2018 Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården, Dir. 2015:127 Den särskilda utredare som utsetts för att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården har redovisat sitt uppdrag. Syftet med uppdraget var att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. I rapporten som publicerades i maj 2017 konstateras att kunskapsstyrningen är splittrad och otydlig därmed har genomslaget i form av ökad patientnytta blivit alltför blygsamt. En ny strategi föreslås där staten och landstingen på ett tydligt sätt samarbetar för styrning av sjukvården. Socialstyrelsen ges en ledande roll i kunskapsstyrningen och ett nationellt digitalt kunskapsstöd som är tillgängliga för alla inrättas. Särbehandling av läkemedelsområdet ska upphöra och läkemedelskommittéer ska omvandlas till vårdkomittéer med uppdrag att verka för en nationell kunskapsstyrning för all vård. Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar, Dir. 2014:43; Ds 2016:41 I mars 2015 lämnades förslag till hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Syftet med utredningen var att tydliggöra ansvaret för försäkringsmedicinska utredningar och utfärdandet av försäkringsmedicinska utlåtanden. Utredningen har föreslagit en ny lag där landstingens ansvar för försäkringsmedicinska utredningar 4 ska regleras. Promemorian med lagförslaget har varit på remiss hos bland annat landstingen fram tills februari 2017 Samordnad utveckling för god och nära vård, Dir.2017:24 I januari 2016 redovisades slutbetänkandet Effektiv vård av den nationelle samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, SOU 2016:2 5. Utredningen hade som syfte att belysa viktiga effektivitetsproblem och utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården. Utredningens övergripande slutsats var att det finns en stor samlad effektiviseringspotential i hälso- och sjukvården. Bland de kritiska förändringsförslagen finns till exempel skiftat fokus från sluten- till öppenvård. Öppenvården föreslås vara huvudprincipen men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Slutenvård kan ske på vårdinrättning, i patientens hem eller annan plats där 4 4 Den försäkringsmedicinska utredningen är en fördjupad utredning med koppling till socialförsäkringens regler om bedömning av arbetsförmåga. 5 http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2016/01/sou-2016_2_hela4.pdf Sida 16

kraven på god vård upprätthålls. Därmed förslås också en kraftigt förstärkt primärvård med ett nationellt utformat uppdrag. Regeringen har i mars 2017 gett en särskild utredare, Stockholms läns landstings tidigare chefläkare Anna Nergårdh, i uppdrag att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Målsättningen är att på sikt förverkliga den strukturreform av hälso- och sjukvården som lades fram i betänkandet Effektiv vård. Primärvården ska vara det naturliga förstahandsvalet för alla som söker vård, inte minst vid behov av regelbundna vårdkontakter och hög tillgänglighet och effektivitet. I en delbetänkande som publicerades i juni 2017 föreslår utredaren en målbild där primärvården är basen för hälso- och sjukvården, i samspel med sjukhus och kommunala insatser samt tydligt utgår från patientens behov. Förverkligande av målbilden kommer att kräva kraftfulla omstrukturering av vården. En färdplan och förstärkt vårdgaranti i primärvården föreslås. Slutredovisningen av uppdraget är planerat till 2019 Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025, 2017 2019 Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tidigare kommit överens om en vision för utvecklingen av e-hjälsotjänster - Vision e-hälsa 2015. Visionen lyder "Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet." I januari 2017 undertecknade parterna en överenskommelse om en handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025 för åren 2017-2019 (S2017/00379/FS). Handlingsplanen pekar på tre insatsområden: regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standarder. Ett nationellt forum för standardisering inom e-hälsa bildas. Staten och SKL bildar också en gemensam nationell styr- och samverkansorganisation med politiska högnivåråd, styrgrupp, ett nationellt råd med alla intressenter, en beredningsgrupp som består av tjänstemän samt ett samordningskansli som placeras på E-hälsomyndigheten. Nationell läkemedelslista, Ds 2016:44 Socialdepartementet har tagit fram ett lagförslag som innebär att nuvarande läkemedelsförteckning och receptregister ersätts med en nationell läkemedelslista. Det nya registret kommer att innehålla uppgifter som redan finns i nuvarande två register, men ska även innehålla ny information. Uppgifterna i det nya registret föreslås också få användas till något fler ändamål och lagras under en längre tid än i befintliga register. Genom den nationella läkemedelslistan kommer läkare eller annan förskrivare, sjuksköterskor utan förskrivningsrätt samt farmaceuter i hälso- och sjukvården se alla läke- Sida 17

medel en patient fått förskrivet på recept. Därmed kommer det bland annat att bli enklare att upptäcka och undvika felaktiga kombinationer av läkemedel, som riskerar att ge allvarliga bieffekter om de kombineras. I remissvaret från Stockholms läns landsting anses förslagen i departementspromemorian ge en god grund för att stärka patientsäkerheten och att det är ett första steg mot en samlad information om patientens läkemedelsförskrivning. Vissa förbättringar och justeringar föreslås som framtida önskemål. Till exempel bör den nationella läkemedelslistan även innehålla slutenvårdsläkemedel och betraktas som en ordinationsdatabas i stället för enbart receptförskrivning. Ansvaret för information till patienter samt informationsutbyte mellan vårdaktörer, inklusive kommuner, i ett brett hälso- och sjukvårdslandskap med flera utförare behöver också klargöras. Möjligheten att spärra delar av informationen, behörigheter i systemet och de implementeringskostnaderna är några av de övriga kommentarerna i remissvaret. Kvalitet i välfärden bättre upphandling och uppföljning SOU 2017:38 Välfärdsutredningens uppdrag har varit att analysera hur kvalitetsmått kan användas strategiskt i välfärden, ge förslag på hur register kan förbättras inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Dessutom har utredningen sett över hur den ekonomiska insynen i privat utförd välfärd med offentlig finansiering kan utvecklas. Utredningens tidigare presenterade delbetänkande fokuserade på ett förslag till nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster, med förslag till vinsttak och återföring av överskott till den verksamhet där de uppstått. I delbetänkandet redovisades förslag till ändringar i regelverket för upphandling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Utredningens slutbetänkande, som publicerades i maj 2017, fokuserar på de frågor som inte omfattades av delbetänkandet såsom hur kvalitetsmått kan användas strategiskt i välfärden och hur register kan förbättras inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. I slutbetänkande framförs att det är svårt att definiera och mäta kvalitet i välfärden, att det är svårt att formulera tydliga kvalitetskrav i avtal och upphandlingar, och att delbetänkandets slutsatser om vinsttak och regleringar därmed står fast. Utredningen pekar dock på flera förbättringsområden och konkreta förslag till en förbättrad uppföljning. Bland annat vill utredningen att en sekretessbrytande bestämmelse införs för att underlätta kommuners och landstings möjlighet till uppföljning av välfärdsverksamhet som bedrivs av privata utförare samt att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ges bättre förutsättningar för att tillhandahålla kompletta register över vårdgivare. Utredningen anser att vinstbegränsning är viktigt ur kvalitetsynvinkel. Det motiveras med att det inte är möjligt att ersätta en vinstbegränsning med utökade kvalitetskrav, då dessa riskerar att bli allt för detaljerade och medföra en stor administrativ börda på professionen. Utredningen föreslår istället införande av vinstbegränsning med motivering att kunskapen om att pengarna används i verksamheten skulle åstadkomma en mer tillitsbaserad styrning samt möjligheten att en vinstreglering också kan bidra till en bättre kvalitet genom att mer resurser finns tillgängliga för en bättre vård, skola och omsorg. Sida 18

Stockholms läns landsting har skrivit yttrande över utredningens slutbetänkande med flera synpunkter på framförallt kvalitetsuppföljning och styrverktyg baserade på tidigare erfarenhet och pågående verksamhet. 1.5 Befolkningsutveckling och vårdbehov 1.5.1 Befolkningstillväxt Befolkningstillväxten i Stockholms län har varit hög de senaste åren. I snitt har omkring 35 000 nya invånare tillkommit årligen. Mellan den 30 juni 2016 och den 30 juni 2017 var befolkningsökningen 39 472 personer, vilket motsvarar en befolkningstillväxt på cirka 1,8 procent. Ungefär 60 procent av befolkningsökningen under perioden utgjordes av flyttningsöverskott (skillnad mellan antalet inflyttade och utflyttade) och cirka 40 procent av födelseöverskott (skillnad mellan antalet födda och döda). Vid det senaste statistikuttaget den 30 juni 2017 var 2 287 950 personer mantalsskrivna i Stockholms län. Under det första halvåret 2017 uppgick det totala flyttningsöverskottet till 12 150 individer. Det är cirka 2 500 fler individer än första halvåret 2016. Flyttningsöverskottet mot övriga riket ökade till nästan 3 100 individer och flyttningsnettot mot utlandet ökade till cirka 9 000 individer. Däremot minskade utflyttningen till utlandet med cirka 600 individer. Antalet födda uppgick till drygt 14 600 barn under det första halvåret 2017, vilket är cirka 600 färre barn än motsvarande period förra året. Antalet avlidna uppgick till nästan 8 200 personer för halvåret. Det innebär ett lägre födelseöverskott jämfört med samma period föregående år. Den 1 augusti 2017 hade länet cirka 13 500 inskrivna i Migrationsverkets mottagningssystem, varav cirka 2 500 ensamkommande barn och ungdomar. Det är en minskning med cirka 40 procent jämfört med den 1 augusti 2016. Endast 3 procent av de asylsökande bor i anläggningsboende (flyktingförläggning, egen lägenhet), medan 77 procent bor i eget boende (oftast hos släktingar eller vänner) och 20 procent bor i övrigt boende (oftast familjehem för ensamkommande flyktingar). Flest boende i anläggningsboende hade Norrtälje kommun (145 individer), följt av Stockholm (101), Solna (78) och Sigtuna (74). Under perioden 1 januari till 1 augusti 2017 tog Stockholms län emot nästan 6 400 kommunplacerade nyanlända, varav cirka 800 ensamkommande. Det motsvarar en ökning med drygt 60 procent totalt, varav en fördubbling av antalet ensamkommande, i jämförelse med motsvarande period förra året. Länets kommuner tar ansvar för boende och skola för dessa nyanlända. Sida 19

1.5.2 Behovsanalys Prognos för framtida behov av vårdutbud (mätt i volym och per vårdgren), den så kallade vårdutbudskartan, görs årligen. Vidareutveckling av modeller för att förutse behovet av vårdutbud pågår. Utvecklingsarbetet med processen för behovsanalyser, i betydelsen djupanalyser av specifika behovsgrupper, fortgår med samarbete på nationell nivå. En pilotstudie på gruppen äldre multisjuka ska påbörjas under hösten 2017. Sida 20

2 VERKSAMHET 2.1 Vård i rätt tid För att kunna hålla en hög tillgänglighet i hälso- och sjukvården krävs en tydlig och ändamålsenlig vårdstruktur och effektiv guidning som möjliggör för vårdgivarna att kunna möta befolkningens behov på rätt plats med korta väntetider till hälso- och sjukvård som följd. 2.1.1 Rätt vårdutbud Framtidsplanen innebär att vården utanför akutsjukhusen byggs ut, att akutsjukhusens roll förtydligas och att den högspecialiserade vården koncentreras till i första hand Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Endast den hälso- och sjukvård som behöver akutsjukhusets resurser ska utföras där. Del av den vård som idag utförs på akutsjukhusen ska flyttas ut till vårdgivare utanför akutsjukhusen. För att säkerställa att utvecklingen fullföljs följs indikatorn andel slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus (det vill säga slutenvård som utförs av andra vårdgivare än akutsjukhusen) Indikatorn ger inte ensam besked om hela Framtidsplanen fullföljs, men kan ge en indikation om en av de ledande ambitioner i Framtidsplanen förverkligas. Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 20,9 % 19% 19,9 % 20,2% Utfallet för perioden januari till augusti 2017 visar en fortsatt ökning av andelen slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus. Bedömningen är att målet för året kommer att nås. Förändringen drivs av en minskning av vårdtillfällena på akutsjukhus med 3 800 vårdtillfällen och en samtidig ökning av vårdtillfällena utanför akutsjukhus med 1 100 vårdtillfällen. Det är framförallt geriatrisk vård som ökar hos vårdgivare utanför akutsjukhus. Minskningen på akutsjukhusen förklaras till del av överflyttning till geriatrik och även avancerad hemsjukvård (ASIH). En del av minskningen är hänförlig till poliklinisering av vård och stängda slutenvårdsenheter vid akutmottagningar. 2.1.1.1 Vård utanför akutsjukhus Husläkarverksamhet och kvinnosjukvård Sida 21

I budget för 2017 avsattes 140 miljoner kronor för att revidera husläkarverksamhetens ersättningsmodell med huvudinriktningen att förbättra förutsättningarna att omhänderta vårdtunga patienter och att stimulera till nya arbetssätt. Som del i ersättningsmodellen ingår att särskild ersättning utgår till mottagningar som erbjuder äldremottagningar, godkända astma/kol-mottagningar och ett utökat antal e-hälsotjänster, inkluderande webbtidsbokning. Av totalt 209 husläkarmottagningar erbjuder 181 enheter äldremottagning, 99 enheter godkänd astma/kol-mottagning och 161 enheter ett utökat antal e-hälsotjänster. I enlighet med överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och landsting kring kvinnosjukvård och kvinnors hälsa har vissa besök flyttats ut från specialistmödravården till barnmorskemottagningarna och obstetriska ultraljudsmottagningar. En spärr infördes i början av juni i journalsystemet Obstetrix för att anpassa listningen till förlossningsklinikernas kapacitet och för att få en jämnare fördelning mellan klinikerna. Rehabilitering, habilitering och medicinsk eftervård utanför akutsjukhus Reviderade förfrågningsunderlag för vårdvalsområdena logopedi, primärvårdsrehabilitering, specialiserad fysioterapi samt rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom trädde kraft 1 januari 2017. För vårdvalen primärvårdsrehabilitering och specialiserad fysioterapi har fokus varit att stärka förutsättningarna för resurskrävande insatser till patienter med omfattande behov. För vårdvalet rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom har ersättningstak införts och sjukskrivningsansvaret har stärkts. Som stöd för medicinska prioriteringar inom vårdval logopedi, har riktlinjer tagits fram i samråd med vårdgivare, sakkunniga och andra berörda aktörer. Under 2017 och 2018 sker en etappvis utökning av åldersgruppen barn med diagnosen autismspektrumsyndrom som erbjuds individuella insatser inom habilitering upp till och med 18 år. Från och med sista augusti 2017 erbjuds individuella insatser till barn upp till 13 år. Vårdavtalen med 11 kommuner om logopedi i språkförskolor med grav språkstörning har reviderats. Syftet är att harmoniera ersättningen och att tydliggöra uppdraget som ett behandlingskoncept där pedagoger och logopeder samverkar, för att stärka barnens språkliga och kommunikativa förmåga i vardagliga aktiviteter. Habiliteringsläkarna inom Habilitering & Hälsa och Vuxenhabiliteringen har i samverkan tagit fram en checklista för att säkra patientinformation vid överföring från habiliteringens barnverksamhet till primärvården. Geriatrisk vård och Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade vid augustisammanträdet att avbryta den pågående upphandlingen av geriatrisk öppen-och slutenvård vid Handens och Dalens sjukhus med hänvisning till en ny inriktning av vård för äldre. Hur verksamheterna ska hanteras kommer att beslutas i hälso- och sjukvårdsnämnden. Sida 22

Under 2017 öppnades 10 nya vårdplatser på Löwetgeriatriken och fler kommer öppnas under 2018, i enlighet med Framtidsplanen. Prognosticerade geriatriska vårdplatser totalt för 2017 bedöms tillgodose behovet av geriatrisk vård. Under sommaren 2017 har tillgången på geriatriska vårdplatser varit god, för de patienter som haft behov av sådan vård. Inom den avancerade sjukvården i hemmet (ASiH) har ökningen av genomsnittligt antal inskrivna stabiliserats, sedan en takkonstruktion av medelinskrivningstiden per vårdgivare och område infördes i januari 2017. Syftet är att öka patientgenomflödet och därigenom förbättra tillgängligheten för nya patienter inom ASiH. Utvecklingen under perioden visar således att konstruktionen haft viss effekt. Som ett av flera underlag till den hemsjukvårdsutredning som pågår, planeras en kartläggning inom ASiH med syfte att få fördjupad kunskap om målgruppernas behov. Psykiatrisk vård och beroendevård Utifrån uppdrag i budget har ett arbete under perioden påbörjats, för att förutsättningarna för att den somatiska hälsan för människor med psykisk sjukdom ska kunna förbättras. Bland annat ses vårdgrenarnas ersättningsmodeller över för att stimulera att konsultationer kring dessa patienter ges inom geriatrisk vård och primärvård. Vårdmiljön inom psykiatrin ska vara god. På Nacka och Huddinge sjukhus pågår därför en upprustning för att kunna ge psykiatrisk vård i moderna lokaler. Arbetet beräknas vara klart i mitten av 2019. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ställt sig positiv till att Västra Götalandsregionen startar en nationell vårdenhet för patienter med självskadebeteende. Inom den psykiatriska vården i Stockholms läns landsting omhändertas dessa patienter inom ordinarie vårdutbud. Arbete pågår för att bättre anpassa vården till målgruppens behov, bland annat genom ett projekt om självvald inläggning i slutenvård som finansieras via statliga stimulansmedel 6. Sprututbytesverksamheten för intravenösa missbrukare är permantentad sedan årsskiftet 2016-2017. En utredning pågår om att kunna erbjuda mobil sprututbytesverksamhet och om utökning av verksamheten. Somatisk specialistvård utanför akutsjukhus Arbetet med framtagande av avtal inom gastroenterologi, kardiologi och kirurgi är i slutfas. Tilldelningsbeslut fattas i Hälso- och sjukvårdsnämnden i september 2017 och avtalen beräknas träda i kraft under våren 2018. Revidering av vårdval specialiserad hudsjukvård samt vårdval neurologi har genomförts med syfte att förtydliga och avgränsa uppdrag samt stabilisera kostnadsutvecklingen. I syfte att säkerställa vård på rätt vårdnivå har remisskrav införts inom vårdval specialiserad hudsjukvård samt vårdval öron-näsa-halssjukvård. 6 Så kallande PRIO-medel (https://skl.se/halsasjukvard/psykiskhalsa/overenskommelsenpsykiskhalsa.234.html//) Sida 23

Vidare utredning om området reumatologi pågår med anledning av landstingsfullmäktiges beslut i juni 2017 om att avbryta införandet av vårdval reumatologi. Avtal för akademiska specialistcentra inom diabetes respektive neurologi har tagits fram och beräknas träda i kraft under hösten 2017. 2.1.1.2 Vård på akutsjukhus Arbetet med genomförande av Framtidsplanen fortsätter. Det innebär huvudsakligen att sjukhusen fortsätter att renodla sina uppdrag och flytta ut den vård som inte kräver akutsjukhusens resurser. Kontinuerliga möten sker med företrädare för ägarfunktionen på landstingsstyrelsens förvaltning, akutsjukhusen och vårdgivare utanför akutsjukhusen. Under våren har hälso- och sjukvårdsförvaltningen sammankallat företrädare inom vissa specialiteter såsom ortopedi och gynekologi för att diskutera och följa pågående utflyttning av vård, främst elektiv öppenvård, från akutsjukhusen i enlighet med Framtidsplanen. För att utbildningen av specialister inte ska försvåras i samband med utflyttningsprocessen måste en övergripande plan som säkrar utbildningsplatser både på och utanför akutsjukhusen sättas i verket parallellt med utflyttningen av vård. Omstruktureringen av vård i enlighet med Framtidsplanen innebär att akutsjukhusen generellt kommer att få en ökad andel akut vård. Under 2017 är det framför allt Capio S:t Görans sjukhus och Södertälje sjukhus som känt av ett ökat akut söktryck. Vid Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och vid Karolinska Universitetssjukhuset har den akuta tillströmningen minskat. Inom slutenvården på Karolinska universitetssjukhuset har dock andelen akut vård ökat. Andelen elektiv vård har istället minskat med anledning av vårdplatsbristen. Under 2017 har detaljplaneringen av det framtida Karolinska Universitetssjukhuset i Solna fortsatt. De förändringar som skett hittills avser en renodling av universitetssjukhusets uppdrag. Vissa elektiva besök inom reumatologi har flyttat ut till specialistcentra och inom vårdvalsområden har elektiva besök flyttats ut till vårdvalsvårdgivare. Inom den onkologiska vården har ett ökat antal patienter tagits omhand på Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus, som ett resultat av omstruktureringen av den onkologiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset som påbörjades hösten 2016. Förlossningsvården Förlossningsplanen för 2017 till 2024 är beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden och nu pågår utbyggnadsarbetet i enlighet med planen. Den nära samverkan mellan förlossningsverksamheterna fortsätter och de regelbundna samordningsmöten som ledningen vid Danderyds sjukhus ansvarar för fortsätter året ut. Antalet förlossningar inom länet januari till augusti 2017 var 3 procent färre än motsvarande period föregående år. Antalet hänvisningar mellan förlossningsklinikerna inom länet har minskat. 7,4 procent av samtliga förlossningar hänvisas till annan förlossningsenhet inom länet än den enhet föräldrarna ursprungligen har valt. Valet till förlossningsenhet sker i vecka 25. Sida 24

Antalet hänvisningar till förlossningsklinik utanför länet har ökat, från 60 hänvisningar under januari till augusti 2016 till 96 hänvisningar under motsvarande period 2017. Stockholms län har tilldelats medel från Socialdepartementet för åren 2017 till och med 2019 för förbättrad förlossningsvård och kvinnors hälsa. Medlen för 2017 är fördelade och stora delar går till kompetensutveckling för att bland annat minska andelen bristningar under förlossning. Regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har kommit överens om ett tillägg i den befintliga överenskommelsen om förlossningsvård och kvinnors hälsa som innebär ett tillskott om 500 miljoner kronor i vårändringsbudgeten som fördelas över två år. Stockholms läns landsting erhåller därmed 68,1 miljoner kronor 2017 och 45,4 miljoner kronor 2018 för förbättrad förlossningsvård. Övrig vård på akutsjukhusen Under våren 2017 har hälso- och sjukvårdsförvaltningen kartlagt vården av obstruktiv sömnapné i Stockholms läns landsting. Den kommer att ligga till grund för fortsatta insatser för att skapa en mer samordnad vårdkedja för patienten. Hälso- och sjukvårdsnämnden väntas i september 2017 fatta beslut om upphandla öppenvård för obstruktiv sömnapné. Cancersjukvård Inom ramen för nationell nivåstrukturering av cancervården har Stockholms läns landsting tilldelats ett huvudansvar för bland annat cancer i övre gastrointestinalkanalen, och lymfkörtelutrymning vid testikelcancer. Vården kommer utföras på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge med start 1 jan 2018. 2.1.1.3 Akut omhändertagande En god kvalitet och ett effektivt omhändertagande av personer med akuta behov av sjukvårdsinsatser är av grundläggande betydelse för hela sjukvårdssystemet. Översynen av organisationen av den akuta vården resulterade i ett ärende till hälso- och sjukvårdsnämnden i mars 2017 (HSN 2016-4792). Beslut fattades om en strukturering av vården utifrån fyra nivåer: - Husläkarmottningarna och deras jourmottagningar - Närakuter - Akutsjukhusens akutmottagningar, exklusive Karolinska Universitetssjukhuset i Solna - Karolinska Universitetssjukhuset i Solnas intensivakutmottagning Ett arbete pågår med att realisera denna vårdstruktur i alla dess delar. Prehospital vård Den prehospitala verksamheten har förstärkts med tre permanenta sjuktransporter. För att stärka patientstyrningen har funktionen operativ koordinator hos SOS Alarm AB utvecklats. De operativa koordinatorerna har kommit på plats och är en väsentlig del i att dirigera ambulanspatienter till rätt vårdnivå. Detta är en del i arbetet med att Sida 25

säkerställa att den prehospitala styrningen är på plats när de nya vårdstrukturerna är på plats. I februari installerades FRAPP 7 i det sista ambulansfordonet och det tidigare journalsystemet CAK-net avvecklades i mars 2017. En rad åtgärder vidtogs för en stabil och patientsäker sommarplanering av den prehospitala vården. Det har skett en planerad minskning av drifttiden under sommaren i kombination med ett antal förstärkningsåtgärder. Exempelvis två ytterligare sjuktransportenheter, extra resurser för utomlänstransporter, ytterligare en ambulans placeras i Norrtälje kommun samt en specifik enhet för transporter av barn i kuvös. Årsrapporten för 2016 för den prehospitala verksamheten i landstinget färdigställdes under våren 2017 8. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har också utrett frågan om att inrätta en ambulansbåt i skärgården, där bedömningen gjordes att det inte är lämpligt att införa ambulansbåt i Stockholms skärgård. Husläkarmottagningar, närakuter, jourläkarbilar och psykiatrisk akutbil Hälso- och sjukvårdsnämnden har fattat beslut om en plan för införande av en framtida närakutstrukur om totalt 12 närakuter. I ett första steg planeras för införande av 10 närakuter som har ett nytt uppdrag med bättre förutsättningar att omhänderta mer resurskrävande patienter. Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, har fått i uppdrag att ansvara för driften av sju närakuter. Södertälje sjukhus AB kommer att ansvara för närakuten vid Södertälje. Den första närakuten, närakuten Haga, med det nya uppdraget öppnade den 1 juni vid Karolinska sjukhuset Solna. Vid samma tidpunkt öppnade också en läkarmottagning i direkt anslutning till Södersjukhusets akutmottagning, med huvuduppdraget att avlasta akutmottagningen fram tills dess att den planerade närakuten vid Rosenlunds sjukhus startar. En upphandling enligt lagen om offentlig upphandling har slutförts av ytterligare två närakuter vid Nacka och Sollentuna sjukhus 9. Dessa kommer att vara i drift den 1 januari 2018. Inledningsvis kommer närakuten vid Sollentuna att vara lokaliserad till Löwenströmska sjukhuset med anledning av pågående ombyggnationer vid Sollentuna sjukhus. Inflyttning till Sollentuna sjukhus genomförs när ombyggnationerna är klara, vilket enligt planeringen sker under andra kvartalet 2019. I juni övertog prioriterings- och dirigeringstjänsten dirigeringen av jourläkarbilarna. Syftet är att öka antalet besök som jourläkarna gör. Det är ännu för tidigt att mäta effekten. Den psykiatrisk akuta mobilenheten (PAM) är i permanent drift sedan januari 2017. Geriatriska kliniker 7 FRAPP är ambulanssjukvårdens nya digitala verksamhetsstöd 8 http://www.vardgivarguiden.se/globalassets/patientadministration/04-patientnara-rutiner/01-ambulanssjukvard/arsrapport-prehospitala-verksamheter-sll-2016.pdf 9 Aleris Sjukvård AB kommer att ansvara för närakuten vid Nacka Sjukhus och CityAkuten i Praktikertjänst AB ansvarar för närakuten vid Löwenströmska/Sollentuna sjukhus. Sida 26

Genom fortsatt utökning av vårdplatser ökar möjligheten till direktinläggning vid behov av akut omhändertagande för äldre som inte behöver akutsjukhusens resurser. I april öppnade 10 nya geriatriska vårdplatser på Löwenströmska sjukhuset. Akutsjukhusen Antal patienter 10 som söker vård vid länets akutmottagningar har fortsatt att minska och var till och med juli 2017 2,6 procent lägre än samma period föregående år. Minskningen har dock inte kortat väntetiderna på akutmottagningarna. Orsaken till detta bedöms sannolikt i huvudsak vara kopplat till bristen på disponibla vårdplatser och sommarstängningarna. Två sjukhus avviker från övriga, där har antalet patienter ökat. Vid Capio S:t Görans sjukhus och Södertälje sjukhus har antalet patienter ökat 7,3 procent respektive 4,5 procent. I Capio S:t Görans fall har detta inte försämrat de genomsnittliga väntetiderna på akutmottagningen. I samband med flytten av akutmottagningen för barn vid Astrid Lindgrens barnsjukhus till Nya Karolinska Universitetssjukhuset i Solna minskade såväl antalet akuta och elektiva vårdtillfällen. Söktrycket till barnakuten har nu stabiliserats på en lägre nivå än innan flytten. Sachsska barnakuten på Södersjukhuset har fått ett utökat uppdrag att ta emot barn med akuta kirurgiska och ortopediska sjukdomar och antalet sjuksköterskebesök har ökat väsentligt. Läkarbesöken har dock inte ökat. Den nya närakuten Haga i Solna och snabbspåret vid akutmottagningen Södersjukhuset tar initialt endast emot vuxna patienter. Kapaciteten i det akuta omhändertagandet av barn ökar från och med årsskifteter 2017/2018 och under det första halvåret 2018, när flertalet nya närakuter öppnat. 2.1.2 Rätt vård till rätt patient Genomförandet av Framtidsplanen innebär stora förändringar inom hälso- och sjukvården i Stockholms län. För att patienter och invånare ska kunna hitta och hänvisas till rätt vårdinstans behövs tillgång till aktuell och kvalitetssäkrad information om vårdutbudet. Det är särskilt viktigt att guidningen till adekvat nivå inom den akuta vården sker. Därför följs indikatorn andel akutbesök på närakuter av det totala antalet besök på närakuter och akutmottagningar Utfall jan-augusti 2017 Prognos helår 2017 Mål 2017 Utfall jan-apr 2016 Utfall helår 2016 36,8% 40 % 36 % 36,1 % 10 Samtliga patienter, både de som går hem efter akutbesöket och de som läggs in på sjukhuset Sida 27

Fördelningen av akuta besöksvolymer mellan akutsjukhus och närakuter/husläkarnas jourmottagningar är i princip oförändrat för perioden januari till augusti mellan 2016 och 2017. En mindre nedgång av besök har skett på akutsjukhusen (-0,9%) och en uppgång har skett på närakuter och husläkarnas jourmottagningar (+1,9%). Detta har lett till en mindre ökning i indikatorns värde, men resultatet ligger inte i närheten av det uppsatta målvärdet för 2017. Den uteblivna ökningen i indikatorns värde kan främst förklaras av förseningar i starten för den nya närakutsstrukturen. Orsaken till förseningen är behovet av anpassningar av de lokaler som närakuterna ska bedrivas i. En ökning av andelen besök på närakuter kan förväntas från och med andra kvartalet 2018 när ytterligare nya närakuter driftsätts. Vårdutbudsinformation Arbetet med att beskriva vårdutbudet utifrån vårdavtalen har fortsatt under perioden och i takt med att utbudsinformationen säkerställts höjs successivt kvaliteten och funktionaliteten i söktjänster som Hitta och jämför vård och Vårdgivarguiden. En stor mängd vårdutbudsinformation finns i nuläget beskriven i den så kallade utbudstjänsten 11 vilket bland annat har resulterat i att e-tjänsten Hitta och jämför vård numera hämtar sin information från utbudstjänsten. Grunden till informationen i utbudstjänsten kommer från vårdavtalen, men för vissa användningsområden kan informationen behöva kompletteras eller struktureras på annat sätt för att fungera. Ett sådant exempel är elektronisk remisshantering, där ett förbättringsarbete pågår för att strukturera specifik utbudsinformation för remisshantering. Stockholms läns landsting deltar även i det arbete som görs för att harmonisera vårdutbudsinformationen nationellt och därmed göra det möjligt att hitta och jämföra vård över hela landet. Den gemensamma informationsmodellen GIMVO 12 har färdigställts och förvaltas nu av E-hälsomyndigheten. En analys av vilka anpassningar till modellen som krävs av Stockholms läns landsting har genomförts och ett antal insatsområden har identifierats. Insatser behövs bland annat för att kunna hantera kommunalisering av hemsjukvården, Framtidens vårdinformationsmiljö 13 (FVM) samt patientflöden vid nya Karolinska Universitetssjukhuset. Stöd för guidning För att öka den digitala tillgängligheten för invånarna har ett program för digitala vårdmöten initieras inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, med målet att digitala vårdmöten ska vara en del av det reguljära vårdutbudet inom Stockholms läns landsting. I detta arbete ingår även en handlingsplan för telefonrådgivningstjänsten. Möjligheterna att tillföra bildkommunikation och utökade tidbokningsmöjligheter i den befintliga telefonrådgivningstjänsten utreds. Även en förstudie för att undersöka effekten av förstärkt kompetens vid telefonrådgivning till barn har inletts. 11 Utbudstjänst SLL är Stockholms läns landstings system för vårdutbud och prognostiserade väntetider 12 Gemensam Informationsmodell, tidigare Natur - Nationellt Utförarregister 13 Tidigare 3 Regioner (3R) Sida 28

Beslut om framtida upphandling av 1177Vårdguiden på telefon fattades i hälso- och sjukvårdsnämnden i maj. Förberedelser för förfrågningsunderlaget har påbörjats. Under januari lanserades en funktion på 1177Vårdguiden som hjälper invånarna att, utifrån symptom, bedöma om egenvård är tillämpligt eller om relevant vårdkontakt bör sökas. Exempel på symptom som bedöms är feber, halsont, hosta, snuva, urinvägs- och öronbesvär. Ett arbete att samordna vägledningen i vårdens väntrum har initierats och bedrivs tillsammans med akutsjukhusen och Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Kommunikationsåtgärder Vägledningskommunikation är en del av patientvägledningen. Den är betydelsefull för att hjälpa invånarna att hitta vård samt att få vägledning och rådgivning. För att kommunicera med invånarna används både landstinget egna kanaler, som till exempel 1177.se och Stockholms läns landstings två Facebook-sidor 14, och olika externa informationskanaler. Det redaktionella innehållet i landstingets egna kanaler har uppdaterats kontinuerligt vid förändringar av sjukvårdsstrukturen. Vid större förändringar, som invigning av nya vårdverksamheter till exempel Närakut Haga eller flytten inom Södertälje sjukhus, har kommunikationsinsatser gjorts i flera kanaler. Informationen för akut vård i landstingets egna informationskanaler har kvalitetssäkrats, tillgängliggjorts och samordnats, framför allt när det gäller informationen till invånarna. Samordningen har skett tillsammans med vårdens övriga kommunikationsfunktioner för större effekt. Arbete pågår med att förbereda de kommande förändringarna som sker i det akuta omhändertagandet. Sommaren är en period då vägledningsinformation kan vara extra viktig, både med tanke på att semesterperioden i vården ofta föranleder tillfälliga förändringar i vårdutbudet och att många personer tillfälligtvis besöker länet. Under sommaren har därför flera kommunikationsinsatser genomförts. För fjärde året har en större kommunikationsinsats genomförts för att vägleda invånarna till rätt vård, samtidigt som resurser satts in för att stötta samarbetet mellan vårdgivare. 2.1.3 Rätt vänte- och ledtider Vårdgarantins efterlevnad Stockholms läns landsting har delvis skarpare krav än den nationella, lagstadgade vårdgarantin. I Stockholm ska en patient som söker hjälp få kontakt med sin vårdcentral eller sjukvårdsrådgivningen samma dag. Om vårdpersonalen bedömer att patienten har behov att träffa en läkare ska en tid erbjudas inom fem dagar på vårdcentralen, tid hos 14 Tillsammans har dessa sidor 35 000 följare Sida 29

specialistläkare inom 30 dagar efter att beslut om remiss skickats samt tid för behandling av specialist senast 90 dagar efter beslut. Dessa tre mätetal har vägts samman i ett mått som kallas Uppfyllelsegrad vårdgarantin, men utfallet kommer av praktiska skäl att redovisas var för sig i boksluten under 2017. Den sammanvägda indikatorn Uppfyllelsegrad av vårdgarantin bör tolkas med försiktighet eftersom den utgör ett medelvärde av måluppfyllelsen för tre separata indikatorer: - Andelen som besökt husläkare inom 5 dagar - Andelen som besökt specialistläkare inom 30 dagar - Andelen som fått behandling inom 90 dagar Under augusti 2017 var detta medelvärde 74,7 procent vilket är 0,4 procent högre jämfört med medelvärdet på 74,3 procent i augusti 2016. Det genomsnittliga utfallet för perioden januari augusti var 79,0 procent, alltså nära målet på 83 procent. Den första indikatorn som ingår i den sammanvägda måluppfyllelsen är andelen väntande som fått ett besök på en husläkarmottagning inom vårdgarantitiden 5 dagar. I enlighet med tidigare rapportering har patientvald väntan inkluderats. Från våren 2016 till våren 2017 ökade denna indikator med två procentenheter, från 81 procent till 83 procent vilket innebär måluppfyllelse. (Om man exkluderar patientvald väntan ligger denna indikator på 87 procent både 2016 och 2017). Den andra indikatorn utgörs av andelen väntande som fått tid hos specialistmottagning inom vårdgarantitiden 30 dagar. För perioden januari-augusti 2017 är medelvärdet 70 procent, en ökning jämfört med medelvärdet 66 procent för samma period förra året. Vissa vårdområden har dock under januari-augusti 2017 inte kommit över 60% exempelvis handkirurgi, neurokirurgi, kardiologi, plastikkirurgi samt barnoch ungdomsmedicin. Den tredje indikatorn är andelen väntande som erbjudits behandling inom vårdgarantitiden 90 dagar. För perioden januari-augusti var andelen väntande som erbjudits behandling inom avtalad tid högre än målnivån med ett medelvärde på 85% vilket således innebär måluppfyllelse. Det bör samtidigt beaktas att för samtliga tre indikatorer var spridningen stor mellan olika vårdgivare. En prognos för 2017 baserad på resultaten januari-augusti för den sammanvägda indikatorn Uppfyllelsegrad av vårdgarantin tyder sammantaget på en ökad uppfyllelsegrad 2017 jämfört med 2016 men det är osäkert om resultaten förbättras till den grad att måluppfyllelsen uppnås på helår. Sammanfattningsvis kan sägas att särskilt andelen väntande som 30-dagarsgarantin för besök till specialistmottagning drar ner resultatet för indikatorn Uppfyllelsegrad av vårdgarantin, men spridningen mellan olika mottagningar är stor, även för de två andra ingående indikatorerna primärvård och behandling. Detta problem förväntas till stor del bli justerat i och med uppdelningen av Uppfyllelsegrad av vårdgarantin på de tre ingående indikatorerna som kommer 2018, och som innebär den nya målsättningen 73 Sida 30

procent för indikatorn nybesök till specialistmottagning inom 30 dagar. Vissa områden förefaller dock att ha större problem att nå målen, exempelvis handkirurgi, kardiologi, neurokirurgi, plastikkirurgi samt barn- och ungdomsmedicin. Brist på kompetens är en faktor som kan bidra till detta, till exempel brist på specialister inom handkirurgi. Beträffande kardiologi, neurokirurgi och plastikkirurgi, så är det specialiteter där Karolinska sjukhuset är en stor utförare. KS har problem generellt med operationskapaciteten samt sjuksköterskebrist. Andra tänkbara orsaker till att vårdgarantin inte hålls för besök till specialistmottagning inom 30 dagar kan vara svårigheter att förutse vårdbehov på grund av exempelvis ett ökande antal ADHD-utredningar, arbetstoppar inom vissa vårdområden eller andra oförutsedda belastningar, samt bristande tillförlitlighet i väntetidsrapporteringen till exempelvis för BUMM, bland annat till följd av att barn är en komplex patientgrupp. Bristande information från vårdgivarna till patienterna om vårdgarantin och möjligheten att välja en annan vårdgivare kan vara ytterligare en bidragande faktor. Konkreta åtgärder som HSF kan sätta in för att lösa detta är, åtminstone vad beträffar sjukhusavtalen som inkluderar vitesklausuler, reducerad ersättning eller att vårdgivaren får upprätta en handlingsplan vid bristande måluppfyllelse. Uppföljningen beträffande avtal och ersättningar behöver också bli mer effektiv. Regelbundna systemanalyser samt behovsanalyser kan utgöra verktyg för att åstadkomma detta. Direkt tillgång till väntetidsdata för avtalshandläggarna kan underlätta deras uppföljning av vårdgivarna. Vårdgivarna kan behöva coachas i samband med förändrad rapportering samt även vid kommande utökad rapportering i TakeCare som initierats av SKL. Uppföljning behöver även ske av hur patienter informeras om vårdgarantin. En strategi för att bibehålla och utveckla tillgängligheten samt öka följsamheten till vårdgarantin är under utarbetande. Strategin syftar till att föreslå arbetssätt som kan åstadkomma detta. Sannolikt kommer strategin att fokusera på samordning av resurser för att genomföra Framtidsplanen enligt plan, ökad uppföljning av vårdgivare avseende avtal och leveranser, kvalitetsgranskning av vårddata för att få en tillförlitlig grund för kunskapsstyrningen, ökad tillgänglighet till digitala tjänster samt patientinformation. Exempel på vårdområden där tillgängligheten behöver stärkas Inflödet till habiliteringen av barn och vuxna som har fått diagnosen autismspektrumsyndrom och/eller ADHD är fortfarande stort och tillgängligheten behöver stärkas. Autismcenter för små barn 0 till 4 år har ett fortsatt högt inflöde av remisser samt vakanser på personalsidan. De klarar vårdgarantin till första besök samt inledande av behandling i form av närståendeutbildning. Väntetider för individuella mångsidiga program är 6 månader och för individuell träning av förskolebarn med autism gäller en väntetid på 4 månader. Tillgängligheten för medicinska besök på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har förbättrats avsevärt de senaste åren, men det finns fortfarande en del mottagningar som har köer. Om föräldrar vänder sig till vårdgarantikansliet, kan de dock alltid erbjudas tid inom vårdgarantitiden på någon annan av länets mottagningar. Sida 31

Patienter som åberopar vårdgarantin med hjälp av Vårdgarantikansliet Antalet vårdgarantiärenden har ökat med cirka 17 procent januari till augusti 2017 jämfört med motsvarande period föregående år. Det har skett en tydlig ökning av samtal från patienter som väntar på behandling vid akutsjukhusen, framför allt vid Karolinska Universitetssjukhuset. Många patienter som kontaktar vårdgarantikansliet har fått besked om att operationen är inställd och att de inte kan få besked om ny operationstid. Det har blivit svårare för vårdgarantikansliet att finna en lösning för vårdgarantiärendena än tidigare, eftersom många ärenden gäller högspecialiserad vård. Karolinska Universitetssjukhuset har beslutat att öppna ett eget vårdgarantikansli under hösten för att underlätta överföringen av patienter till mottagande sjukhus i övriga landet. De patienter som vårdgarantikansliet har haft svårast att hjälpa till en kortare väntetid finns inom ortopedi (främst knä-och höftplastik och axeloperationer), plastikkirurgi och urologi. Andra grupper som vänder sig till vårdgarantikansliet är föräldrar till barn och ungdomar som väntar på utredning av ADHD eller annan neuropsykiatrisk diagnos. En annan grupp är ungdomar som väntar på operation för så kallade trattbröst på Karolinska sjukhuset, Thoraxkliniken. Övriga satsningar för förbättrad tillgänglighet 28 standardiserade vårdförlopp (SVF) har startat inom ramen för den nationella satsningen på cancervård. Ett nytt system för kodning till den nationella databasen Signe har införts, vilket ger ökad möjlighet för alla vårdgivare att koda för SVF. Kodning sker nu genom en webblösning på den plattform där kvalitetsregister för cancer återfinns (INCA, informationsnätverk för cancervården). Privata vårdgivare får därmed möjlighet att visa sitt arbete inom SVF och primärvården behöver inte utföra det administrativa arbetet med kodning. Sida 32

2.2 Säker vård Säker vård är ett brett begrepp som bland annat innebär att vården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdens resultat ska följas upp för att säkerställa hög kvalitet och goda behandlingsresultat och att vårdrelaterade infektioner och andra patientsäkerhetsrisker ska förebyggas. För att säkerställa säkra övergångar för patienterna eftersträvas en god samverkan mellan vårdgivare och kommunernas verksamheter. 2.2.1 Vården bedrivs utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap och evidens. Läkemedel är en av vårdens vanligaste och viktigaste behandlingsmöjligheter och därmed ett viktigt område för kunskapsstyrning. Förskrivning av antibiotika i enlighet med gällande riktlinjer är angeläget eftersom överförskrivning av antibiotika leder till ökad resistensutveckling hos bakterier. Som en indikation på en fungerande kunskapsstyrning följs indikatorn Antibiotikaförskrivning, mätt genom antalet uthämtade antibiotikarecept per 1 000 invånare Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 335 330 343 345 Uthämtade antibiotikarecept i Stockholms län fortsätter att sjunka sakta och var i augusti 2017 nere på 335 uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och 12-månadersperiod, vilket är den lägsta nivån hittills. Det är osäkert om målet på 330 recept per december 2017 kommer att nås. Under 2016 sågs en kraftigt ökad antibiotikaförskrivning till små barn, men den trenden är bruten. Förskrivningen till barn var 8 procent lägre under första halvåret 2017 jämfört med det första halvåret 2016. Sett ur ett nationellt perspektiv kommer Stockholms län nu först på tredje plats bland alla Sveriges län när det gäller uthämtade antibiotikarecept. Detta är något av ett trendbrott, eftersom Stockholms län länge legat högst i landet här. Skillnaderna bland länen är liten, men det är ändå en glädjande utveckling för Stockholms län. Förskrivningen till invånare i Stockholms län är dock fortsatt hög och det är långt kvar till det långsiktiga nationella patientsäkerhetsmålet om 250 uthämtade recept per 1000 invånare och år. För att nå målnivån för 2017 är det viktigt med fortsatta insatser rik- Sida 33

tade till förskrivare. Seminarier med återkoppling av diagnoskopplade data, nya webbutbildningar och information om behandling av samhällsförvärvade infektioner på sjukhus, där det kommit nya nationella behandlingsriktlinjer, är några viktiga fokusområden under 2017. Det är viktigt att nå alla förskrivare, även de som förskriver på distans, med information om rationell antibiotikaförskrivning och därför kommer ökade satsningar göras på att ta fram filmade utbildningar via webben. Sakkunnigstöd, forskning och utveckling Sveriges kommuner och landsting (SKL) har i maj beslutat om en rekommendation till samtliga landsting att etablera en nationellt sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Stockholms läns landsting förväntas fatta beslut om en sådan föreslagen sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Stockholms Medicinska Råd (SMR) och Stockholms läns Läkemedelskommitté (SLK) har ökat samverkan för att tydliggöra sakkunnigas arbete med kunskapsstöd och -styrning. Bland annat har SMR och SLK ökat samordningen kring läkemedelsrekommendationer och vårdprogram. Ett samarbetsprojekt kring nya antikoagulantia har initierats. Inom Program 4D 15 har fokus varit implementering, förvaltning och vidareutveckling av 12 generaliserbara lösningar som syftar till att förbättra för patienterna, vården och forskningen. Arbetssättet inom Program 4D har varit utgångspunkt för utvecklingsarbetet Patientprocesser SLL där flertalet vårdgivare ingår. Arbete har påbörjats inom fem patientområden/diagnoser men planeras att utökas. Utbildning och framtida kompetensbehov I januari 2017 inleddes Projekt för utbildning och forskning i egenproducerad och upphandlad vård. Projektet bemannas av sakkunniga inom utbildning och forskning från landstingets centrala förvaltningar och från Karolinska Institutet. Syftet med projektet är att klargöra ansvar och samverkansformer, liksom konsekvenser för forskning och utbildning i samband med utbyggnad av hälso- och sjukvård utanför akutsjukhusen. Projektet har i sitt arbete initialt prioriterat förutsättningar för specialisttjänstgöring (ST). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förbereder för att samla in underlag från relevanta leverantörer gällande prognostisering av framtida kompetensbehov. Trots att det saknas en slutlig sammanställning kan förvaltningen redan nu konstatera att den största utmaningen för länets sjukhus framför allt utgörs av behovet av sjuksköterskor med olika sorters specialistkompetens. Vårdprogram och policydokument Regionala vårdprogram för tvångssyndrom (OCD), NEWS (National Early Warning Score) och triagering av strokepatienter har färdigställts. Arbete pågår med implementering av vårdprogrammet för bröstkomplikationer i samband med amning. Under perioden har nio nationella vårdprogram inom cancerområdet reviderats och Metodrådet 15 Ett samverkansprogram mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting kring fyra vanliga diagnoser - artriter, bröstcancer, diabetes typ 2 och hjärtsvikt Sida 34

har bland annat slutfört arbetet med en HTA-rapport om antibiotikabelagda centrala venkatetrar. Kvalitetsuppföljning och utvärdering I och med ändrad åldersgräns inom Habilitering & Hälsa från 16 till 18 år kommer uppföljning inom CPUP-barn (uppföljningsprogram för barn med cerebral pares) fortlöpa och uppföljning av CPUP-vuxen startar 2018. Läkemedel Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd har tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen startat ett flertal aktiviteter för att uppnå målen för fortbildning, introduktion och rekommendationer för läkemedel samt för att förbättra en jämlik läkemedelsanvändning. Uppföljning av läkemedelsanvändningen är ett viktigt förbättringsområde och under våren har arbete pågått inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen för att stärka samverkan och förbättra processen inom läkemedelsområdet. Läkemedelsgenomgångar är ett gemensamt ansvar för landstinget och kommunerna. För att säkerställa att samarbetet fungerar och bygger på framtagna riktlinjer genomförs en revision av läkemedelsgenomgångar vid särskilda boenden i länet. Besluts-och kunskapsstöd När det gäller besluts- och kunskapsstöd inom läkemedelsområdet finns nu ett stöd för farmakologisk riskbedömning, Janusmed riskprofil, tillgängligt inom Stockholms läns landsting och Gotland. Kunskapscentrum För att utreda behovet av ett kunskapscentrum för patienter med sällsynta sjukdomar pågår en kartläggning och omvärldsanalys av både verksamheter och aktiviteter såväl regionalt som nationellt och internationellt. 2.2.2 Patientsäkerhetsrisker förebyggs effektivt En hög patientsäkerhet i samband med vård och behandling är en viktig del av arbetet med säker vård. Patientsäkerhet är ett prioriterat område i Stockholms läns landsting. Genom en förbättrad patientsäkerhet kan onödigt lidande undvikas för patienten samtidigt som vårdens resurser kan användas mer effektivt. Utgångspunkten är att inga patienter ska drabbas av vårdskador. En typ av relativt vanlig vårdskada är att patienten drabbas av en vårdrelaterad infektion. Därför följs indikatorn förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner Utfall jan-aug 2017 Mål år 2017 Prognos 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall år 2016 Sida 35

8,1% 8,3 % 10,1% 9,7% Vid vårens punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI) som genomfördes inom den slutna vården under vecka 12 till 13 var andelen patienter inom den somatiska vården som hade en VRI 8,1 procent. Andelen patienter med VRI inom den psykiatriska vården var 0,8 procent. Totalt var andelen patienter med VRI 7,2 procent. Det är en förbättring jämfört med 2016. Andelen patienter med VRI har sjunkit såväl totalt som inom den somatiska vården jämfört med hösten 2016. Totalt hade 8,4 procent en VRI hösten 2016 motsvarande siffra för våren 2017 var 7,2 procent (inom somatiken hade 9,3 procent en VRI hösten 2016 och 8,1 procent våren 2017) trots att andelen patienter med vårdrelaterad riskfaktor för VRI (exempelvis KAD, CVK, kirurgiskt ingrepp) är oförändrad. Detta indikerar att patienternas sjuklighet inte minskat, men att vårdens kvalitet förbättrats avseende VRI-prevention. Hittills har bara en mätning gjorts 2017, och målvärdet relaterar till ett sammanvägt resultat av de två mätningarna under ett år. 3 960 patienter ingick i vårens mätning. Bland kvinnor var andelen med VRI 6,5 procent och motsvarande siffra bland män var 8,0 procent. Om BB/förlossning exkluderas så var andelen bland kvinnor 6,7 procent. Inom geriatriken var andelen patienter med VRI 7,9 procent. Karolinska Universitetssjukhuset hade högst andel patienter med VRI bland akutsjuksen, 10,9 procent. Bland övriga akutsjukhus låg snittet på 6,5 procent. Liksom i övriga riket var andelen patienter med VRI högre på universitetssjukhuset än på andra akutsjukhus. För ett fortsatt långsiktigt arbete med att förebygga VRI har det övergripande Handlingsprogrammet för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården uppdaterats. Handlingsprogrammet är ett stödjande kunskapsunderlag som ska implementeras hos alla vårdgivare, men också ett styrande dokument för uppföljning av åtgärder inom åtta identifierade insatsområden. Mätning av VRI kommer framöver att kunna ske med hjälp av Infektionsverktyget (vilket ersätter punkt-prevalensmätningarna) som ger möjlighet att följa upp såväl VRI som antibiotikaanvändning och därmed bättre stödja ett lokalt förbättringsarbete. Patientsäkerhetskommittén Patientsäkerhetskommittén beslutade inför 2017 om fem fokusområden: vårdskadeoch riskområden, samverkan, kultur, patientsäkerhet vid psykisk ohälsa samt arbetsmiljö. Utöver dessa områden finns ett bevakningsområde kring diagnostiska missar. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar på sjukhusen. Det övergripande syftet är att mäta patientsäker- Sida 36

heten och målet är att minska antalet vårdskador. Landstingen rapporterar varje månad in resultaten i en nationell databas som administreras av Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Resultaten ägs av varje enskilt landsting. Enligt den senaste rapporten (maj 2017) har andelen överbeläggningar och utlokaliserade patienter ökat inom den somatiska slutenvården inom Stockholms läns landsting jämfört med motsvarande period 2016. Antal överbeläggningar per hundra disponibla vårdplatser har ökat från 1,7 i maj 2016 till 3,2 i maj 2017. Antal utlokaliserade patienter per hundra disponibla vårdplatser hade vid den senaste uppföljningen i maj ökat från 1,0 i maj 2016 till 2,4 i maj 2017. Dock behöver statistiken tolkas med försiktighet då vissa sjukhus upplevt inrapporteringsproblem. Detta gäller bland annat Karolinska universitetssjukhuset. SKL öppnade databasen den 31 augusti för att möjliggöra korrigering av tidigare inrapporterad statistik. Förlossningsskador Staten och SKL har träffat en överenskommelse om att förbättra förlossningsvården och kvinnors hälsa generellt. Överenskommelsen gäller till och med 2019. Ett identifierat förbättringsområde i mödra- och förlossningsvården är komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning. Med hjälp av statsbidraget finansieras en utbildning i att förbygga förlossningsskador som länets samtliga förlossningsenheter deltar i. Utbildningen anordnas i samarbete mellan Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset. Vidare finansieras en utveckling av Graviditetsregistrets rapportsystem så att förlossningsenheterna kan få dagsaktuell information om uppnådd vårdkvalitet och identifiera punkter för förbättringar. En vanligt förekommande form av skada är bristningar i bäckenbotten. Skador som uppstår ökar risken för långvariga besvär och/eller invaliditet på grund av smärta och andra komplikationer. Resultaten till och med juli visar att andelen som drabbats av bristningar grad III och VI har minskat något. Andelen förstföderskor (spontanfödelse) som drabbas av allvarliga bristningar grad III och IV vid vaginala förlossningar har minskat från 4,7 procent i juli 2016 till 4,5 procent i juli 2017. Övriga insatser I Stockholms läns landsting används metodiken Functionell Resonans Analysis Method (FRAM) för utveckling av patientsäkerhetsarbetet. Under 2017 fortsätter spridningen av metodiken i länet. Språkförbistringar innebär en hög risk för att missförstånd kan ske inom vården, och därmed uppstår en patientsäkerhetsrisk. En upphandling pågår av tolkförmedlingar för att förbättra tillgången och kvalitén av tolk i talade språk. Den kampanj som ska öka distanstolkning har försenats då tolkportalen ännu inte är i full drift. Ett samarbete har påbörjats med andra myndigheter för att tillförsäkra kvalitet på tolkar och för att utveckla en standard vid kvalitetsuppföljning. Sida 37

2.2.3 Tydligt ansvar för varje patient En hög återinläggningsfrekvens i slutenvården när det gäller äldre över 65 år kan tyda på brister i hälso- och sjukvården, i den kommunala omsorgen eller i övergången mellan slutenvården och hemmet. Därför följs indikatorn 1-30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården för personer 65 år och äldre Utfall jan-aug 2017 Mål år 2017 15,1% 15,0% Prognos helår2017 Utfall jan-aug 2016 15,5% Utfall helår 2016 15,1% Indikatorns utfall har förbättrats i jämförelse med 2016 års mätning i augusti. Värdet varierar dock för varje månad. Det kan utläsas både för 2016 och 2017 att återinskrivningar har en tendens att öka under sommarmånaderna för att därefter minska, för att åter eventuellt öka i december vilket var fallet under 2016. Det är ännu osäkert om målvärdet på 15,0 procent kan uppnås för 2017. Indikatorn varierar vid nedbrytning till kommunnivå i länet och det finns olika orsaker till detta. Indikatorn kan variera beroende på hur den lokala vården fungerar med organisation, arbetssätt, hur samverkan mellan kommun/stadsdel och landstingsfinansierad vård fungerar. Variationer kan också bero på hur utskrivningsprocessen från sjukhuset har fungerat samt huruvida mottagandet i hemmet ordnas. Avgörande för skillnader på kommunnivå kan också var hur personalsituationen ser ut både för hemtjänst och primärvård. Under hösten startar arbete för att revidera rutiner och riktlinjer för utskrivningsprocessen och mottagandet i hemmet i linje med den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Flera kommuner i länet arbetar aktivt med så kallade hemgångsteam. Samverkan med kommunerna Implementering av arbetssätt inom ramen för Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt (SVEA) har fortsatt under perioden. Vägledningsdokument till personal och blanketter för Samordnad individuell plan (SIP) har reviderats tillsammans med Storsthlm 16 och finns publicerade på Vårdgivarguiden. Utifrån den nya lagen kring samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (träder i kraft den 1 januari 2018) har en regional överenskommelse med tillhörande handlingsplan för länet tagits fram tillsammans med Storsthlm. Överenskommelsen gäller till den 31 december 2019, och ska främja länets gemensamma utvecklingsarbete kring utskrivnings- och mottagandeprocesser. 16 Före detta KSL, Kommunförbundet Stockholms län Sida 38

Tillsammans med Storsthlm pågår också ett arbete med att forma en gemensam modell för uppföljning av samverkansöverenskommelser i länet. Modellen har under perioden prövats genom uppföljning av överenskommelsen Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre och kommer rapporteras under hösten 2017. Ett arbete har påbörjats av Äldrecentrum 17 med att beskriva innehållet vid korttidsvården för äldre i länet generellt och en beskrivning av läkarinsatserna specifikt. Äldrecentrum kommer att studera korttidsvården inom ramen för en större undersökning i Stockholms län. Hemsjukvård 2020 Tillsammans med Storsthlm har ett gemensamt arbete inletts kring att föra över delar av hemsjukvården till kommunerna, projekt Hemsjukvård 2020. På hälso- och sjukvårdsförvaltningen har arbete påbörjats med att se över konsekvenserna av vad en sådan överföring kan innebära. Rehabilitering och sjukskrivning Aktiviteterna fortsätter inom den nationella överenskommelsen om en kvalitetssäker och effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess för personer med långvarig smärta och psykisk ohälsa. Införandet av rehabiliteringskoordinatorer 18 via primärvårdsrehabilitering ökar successivt på husläkarmottagningar samt inom specialistvården, framförallt inom ortopedi och psykiatri. Via Försäkringsmedicinska kommittén har fortbildningsseminarier till sjukskrivande läkare fortsatt. Tillsammans med övriga storregioner har ett arbete med numera obligatorisk klinisk försäkringsmedicin inom ST-utbildningen påbörjats. Barn Behovet av platser i språkförskoleverksamhet för barn med grav språkstörning fortsätter att öka. Stockholms läns landsting har utrymme för ansökan från kommuner om att teckna avtal för logopedi i språkförskoleverksamhet, men inga nya ansökningar har inkommit per 2017-08-31. Stockholms läns landsting har under perioden finansierat 106 platser inom 11 kommuner/stadsdelar. Behovet av platser i språkförskoleverksamhet för barn med grav språkstörning fortsätter att öka. Trots det har inga nya ansökningar från kommunerna inom Stockholms län inkommit per 2017-08-31 till Stockholms läns landsting. Landstinget har under perioden finansierat 106 platser inom 11 kommuner/stadsdelar. Ett tilläggsavtal har tecknats under 2017 med Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) för att erbjuda samtliga skolbarn med diagnosen autismspektrumtillstånd utan intellektuell funktionsnedsättning möjlighet att få individuella insatser efter behov. Habilitering & Hälsas omorganisation med ökad decentralisering har förbättrat tillgänglighet för personer inom diagnosgrupperna. 17 http://www.aldrecentrum.se/ 18 Rehabiliteringskoordinatorn verkar för tidig kontakt inom vården och möjliggör tidigt samarbete runt individen med andra aktörer så som arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunen. Rehabiliteringskoordinatorn är också kontaktperson eller coach till patienter med risk för sjukskrivning och för de som är sjukskrivna Sida 39

I och med det ökande antalet ärenden som handläggs på länets tre barnahus planeras en utökning av lokalerna. Dessutom pågår en diskussion på Barnahus Norrort om en hopslagning med Barnahus Södra Roslagen. En hopslagning skulle innebära att mer resurser från landstinget behöver tillföras då landstinget i dagsläget inte har något avtal med Barnahus Södra Roslagen. Förbättrade vårdprocesser inom cancervården Cancerplan 2016 till 2019 syftar till att minska insjuknandet i cancer, förbättra vård och bemötande samt öka jämlikheten inom cancervården. Utvärderingen av arbetet med en digital vårdplan var positiv och arbetet fortsätter och utvecklas inom ramen för ett nationellt samarbete. Patientsäkerheten har stärkts genom implementering av en modell för aktiv överlämning som leds av samordnade kontaktsjuksköterskor. Funktionen har utvärderats och beslut har fattats att utvidga arbetet till att omfatta 16 cancerspecifika patientprocesser. En ny organisation kring strålbehandling beslutades tidigare i Hälso- och sjukvårdsnämnden och implementeringen har startat. Uppbyggnaden av det tidigare beslutade diagnostiskt centrum (DC) beläget på Danderyds sjukhus pågår. Sida 40

2.3 Hög effektivitet Hög effektivitet innebär att rätt åtgärd utförs vid rätt tillfälle på ett ändamålsenligt och resurssnålt sätt. I Framtidsplanen har frågan om en ökad effektivitet i hälso- och sjukvården en framskjuten plats. Ett stort och genomgripande utvecklingsarbete krävs inom många områden. Några av dessa områden har redan berörts. Genom ett strukturerat arbete för att öka patientsäkerheten i hälso- och sjukvården kan både stora kvalitets- och effektivitetsvinster för patienter såväl som för hälso- och sjukvården göras, se vidare avsnitt 2.2.1. Effektiviteten kan också förbättras genom att hälso- och sjukvården utförs där vården utifrån behoven är mest effektiv. Den utbyggnad av hälso- och sjukvården och den utskiftning av vård från akutsjukhusen som genomförandet av Framtidsplanen innebär, kan möjliggöra såväl tillgänglighets- som effektivitetsvinster, se avsnitt 2.1.1. Nedan beskrivs ytterligare områden där föreslagna insatser kan skapa förutsättningar för ökad effektivitet i hälso- och sjukvården. 2.3.1 Effektiva verktyg används inom vården Hälso-och sjukvården ska präglas av väl fungerande arbetsflöden och vårdprocesser kring och tillsammans med patienten. Hälso- och sjukvårdens aktörers förmåga att kommunicera och utbyta information sinsemellan ska stärkas. Ett modernt arbetssätt som inkluderar e-tjänster i vården innebär att effektiviteten i vården kan höjas. Olika e- tjänster som stödjer vårdens processer och e-tjänster utvecklade för patienter är viktiga verktyg för att åstadkomma en ökad informationsdelning i hela vårdkedjan. För att säkerställa att utvecklingen av digitaliseringen av vården går i önskvärd riktning följs indikatorn Antal avslutade ärenden i 1177 Vårdguidens e-tjänster per 1000 invånare Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos helår2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 23,0 19,5-17,5% För att nå målet för året måste antalet avslutade ärenden i snitt ligga på 44 250 ärenden per månad. Under årets första 8 månader har antalet avslutade ärenden varit cirka 19 procent högre än målsättningen, cirka 52 500 ärenden per månad, med en viss variation mellan månaderna. Under semestermånaden juli är det naturligt att antalet ärenden minskar markant i jämförelse med övriga månader. Det är framförallt förnyande av recept, beställa tid och rådgivning som är de volymmässigt största tjänsterna som också har en viss naturlig variation i ärendeflödena. Maj månad var den månad med flest avslutade ärenden under perioden. Sida 41

Eftersom indikatorn mäts för första gången under 2017 finns inga jämförande värden för 2016. Nationell samverkan med andra landsting Samverkan med Inera har utvecklats och breddinförandet av nationella e-tjänster i Stockholms läns landsting har intensifierats under perioden. De interna beredningsprocesserna inom Stockholms läns landsting för nationell samverkan har stärkts upp. Den planerade uppgraderingen av 1177Vårdguidens tekniska plattform har påbörjats och fortlöper enligt plan. Vidare har en anpassning till nationell standard påbörjats av faktureringssystemet för hantering av utomregional ersättning. Ökad anslutningsgrad bland vårdgivarna för en ökad användning av e- tjänster Det finns idag en variation i anslutningsgraden av e-tjänster bland vårdgivarna. För att skapa en god digital tillgänglighet som ger länets alla patienter en likvärdig servicenivå har kraven på anslutning till de mest centrala e-tjänsterna skärpts. Informationshanteringsbilagan som hanterar avtalskraven har under perioden reviderats. En målrelaterad ersättning för utökad e-hälsa finns med i det nya förfrågningsunderlaget för husläkarverksamhet som kommer att gälla från 2018. Krav har ställts för att säkerställa införande av bland annat 1177Vårdguidens e-tjänster, e-frikort, tolktjänster, sjukresor och sjukintyg med mera. Arbetet med att införa e-tjänsten Journalen påbörjades under 2016 och har fortgått enligt plan under perioden. I nuläget är cirka 600 enheter anslutna till tjänsten. Enheterna omfattar vårdcentraler, specialistmottagningar, barnhälsovård, barn- och ungdomsmottagningar samt Ersta sjukhus, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset, S:t Eriks sjukhus och Södertälje sjukhus. Införande av webtidbokning fortgår inom flera verksamheter där även ett särskilt program för sjukhusen tagits fram. Antalet anslutningar har ökat med cirka 20 procentenheter och cirka 900 vårdenheter är anslutna till tjänsten. Elektroniskt högkostnadskort är infört och i princip alla vårdgivare är anslutna till tjänsten. De principer för vårdgivares kostnadsansvar som har tagits fram på hälso- och sjukvårdsförvaltningen utgör inriktningen för hur kommande finansieringsmodell för nyutveckling och förvaltning av e-tjänster ska utformas. Införande och utveckling av e-tjänster Införandet av elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan 19 fortsätter i högt tempo. Syftet är att effektivisera hanteringen och öka kvaliteten på läkarintyg. I nuläget är cirka 70 procent av berörda verksamheter anslutna till tjänsten. I enlighet med handlingsplanen pågår även ett förberedande arbete för att integrera tjänsten via en webblösning. 19 Intygstjänsten Sida 42

I syfte att förbättra Stockholms läns landstings förmåga att erbjuda videomöten vid vårdkontakter har projektet Videomöten via 1177Vårdguiden avslutats under perioden. Inom ramen för projektet har 387 videomöten genomförts på 9 husläkarmottagningar. Flera yrkeskategorier har deltagit som läkare, distriktssköterskor, sjuksköterskor, psykoterapeuter, kuratorer och psykologer. Utvärderingen av projektet påvisar positiva erfarenheter som ger goda förutsättningar för den fortsatta utvecklingen. Under perioden har införandet av Stöd- och behandlingsplattformen (SoB) fortsatt. Sex verksamheter använder i dagsläget plattformen och planering för hur fler verksamheter ska kunna anslutas och hantering av tjänstens fortsatta förvaltning pågår. Ett introduktionsarbete av Tolkportalen inom sjukhusens verksamheter är påbörjad där antalet avdelningar som använder Tolkportalen ökar stadigt, allteftersom utbildningar genomförs. Även ett mindre antal vårdgivare inom primärvården har anslutit detta tertial. Tolkportalen är nu tekniskt förbered att introduceras till samtliga vårdgivare, förutom verksamheter inom tandvård. 2.3.2 Effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder Tidiga hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser förbättrar hälsan samtidigt som landstingets resurser används effektivare. Primärvården har en nyckelroll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Därför följs indikatorn andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete 20 Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 63,1 % 70 % 58,5 % 62,3 % Antalet mottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete ökade under januari - augusti 2017 jämfört med samma period föregående år. Fler husläkarmottagningar arbetar med kvalificerat rådgivande/rådgivande samtal och fler distriktssköterskor/sjuksköterskor har genomgått utbildning och kan därmed erbjuda samtal. Trots den positiva utvecklingen hittills görs bedömningen att det är osäkert om målet kommer att nås på helår. Det beror på att antalet rådgivande samtal minskar under sommarperioden, eftersom verksamheterna under semesterperioder framförallt fokuserar på nödvändiga behandlingar och mer akuta insatser. 20 Indikatorn mäter andelen av länets husläkarmottagningar där minst 3 procent av sköterskebesöken på mottagningen utgörs av rådgivande samtal om ohälsosamma levnadsvanor. Dessa husläkarmottagningar anses bedriva ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete. Sida 43

Husläkarmottagningarnas andel av kvalificerat rådgivande/rådgivande samtal följs årligen upp och diskuteras med respektive vårdgivare. De mottagningar som identifierats med låga värden följs upp med tätare frekvens. Hälsofrämjande arbete Landstingsfullmäktige antog i februari policyn Folkhälsa 2017-2021 för Stockholms läns landsting. Policyn har lanserats och implementeringsstöd till förvaltningar och bolag har initierats. Uppdraget om insatser för att motverka ohälsosamma levnadsvanor i primärvården har förstärkts och förtydligats för vårdvalen primärvårdsrehabilitering, specialiserad fysioterapi och logopedi. Ett arbete för att stärka teamsamverkan mellan bland annat husläkarmottagningarna, primärvårdsrehabiliteringen och öppenvårdspsykiatrin har bedrivits. Vidare har insatser gjorts för att skapa förutsättningar för och stärka det teambaserade hälsofrämjande arbetet inom primärvården. En webbutbildning för enkla råd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor är under utveckling. En webbutbildning om gravida kvinnor med fetma har också utvecklats och finns tillgänglig på Lärtorget. Implementering av Regionalt vårdprogram övervikt och fetma och Handlingsprogram övervikt och fetma 2016-2020 (HPÖ) har fortsatt under perioden. Även ett digitalt HPÖ har publicerats på Vårdgivarguiden med information, filmer och målgruppsanpassade stöd och verktyg. För att nå det av landstingsfullmäktige beslutade målet med färre än 5 procent rökare i befolkningen år 2025, pågår en översyn av landstingets insatser mot dagligrökning. En studie har påbörjats för att genom kallelse till screening nå ut till befolkningen med information om rökningens skadeverkningar och möjligheten att delta i rökavvänjningsprogram. Ett projekt finansierat av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) med sjuksköterskeledda hjärtmottagningar i primärvården har avslutats och en utvärdering av projektet har påbörjats. Vidare har en kartläggning av sekundärprevention för hjärtpatienter inom Stockholms län med förslag till förbättringar har publicerats på Vårdgivarguiden. Utveckling av ett digitalt stöd för förbättrad sekundärprevention för hjärtpatienter har påbörjats tillsammans med 1177Vårdguiden. Kriterierna för förskrivning av kontinuerlig glukosmätare utökades i januari 2017 till att omfatta alla barn till och med 17 år, med typ 1 diabetes. Psykisk hälsa Arbetet med att förbättra den psykiska hälsan och minska självmordshandlingar hos unga har fortsatt i projektet YAM (Youth Aware of Mental Health). Hittills har cirka 3 000 elever i 127 klasser fått YAM-träning. Omfattande uppföljning och utvärdering av projektet görs. Sida 44

Flera ungdomsmottagningar har ökat det utåtriktade arbetet gentemot nyanlända ungdomar och gruppboenden i linje med överenskommelsen mellan staten och SKL om satsning på förbättrad psykisk hälsa hos den här gruppen ungdomar. Kultur i vården Ett kompetenscentrum för kultur och hälsa har etablerats och förlagts till kulturförvaltningen. Flera projekt inom kultur och hälsa som initierades under 2016 var i full drift under perioden. Hiv, sexuellt överförda infektioner och sexuell hälsa Satsningar rörande hiv, sexuellt överförda infektioner (STI) och sexuell hälsa för att nå nyanlända migranter, särskilt ensamkommande ungdomar och män som har sex med män, har fortsatt med bland annat insatser riktade till nyanlända ungdomar på samtliga ungdomsmottagningar. Kostnadsfria kondomer har fortsatt distribuerats till verksamheter som möter unga och riskutsatta. Finansiering av Barnhivcentrum på Astrid Lindgrens sjukhus och av insatser för unga med hiv på Karolinska Universitetssjukhuset har säkerställts för 2017 efter det att det statliga hiv-bidraget till landstinget har upphört. Som en konsekvens av att hiv-bidraget har upphört har en omfattande översyn av arbetet med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) genomförts. Detta har lett till etablering av ett kunskapscentrum för SRHR. En plan för arbetet med SRHR har påbörjats och beräknas slutföras under våren 2018. Planen ska vara styrande för det långsiktiga arbetet med SRHR-området och utgöra grunden för prioriteringar framåt. Folkhälsomyndighetens utredning kring HPV-vaccination av pojkar blev klar i juni 2017. Utredningen rekommenderar att HPV-vaccinering införs även för pojkar. Ett beslutsunderlag har beretts och är nu ute på remiss för synpunkter hos berörda aktörer inom Stockholms läns landsting. Tandvård Den årliga uppföljningen av tandhälsan för barn och ungdomar har bland annat visat att andelen 3-åringar med karies fortfarande är liten och oförändrad jämfört med 2015. Data från 2016 visar på en förbättring i länets tandhälsa hos länets 19-åringar. Samtidigt kan en tendens till försämrad tandhälsa noteras för 7-åringar. 2.3.3 Effektiv användning av vårdens resurser En säker och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning är en viktig del av ett högkvalitativt hälso- och sjukvårdssystem. För att stötta vårdgivarna att uppnå en klok läkemedelsförskrivning finns beslutsstödet Kloka Listan 21. Som ett mått på om vårdens resurser används effektivt mäts följsamheten till Kloka Listan. 21 Årliga uppdaterade rekommendationer om förskrivning grundande på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter Sida 45

Följsamhet till Kloka Listan Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 88,6 % 84 % -- -- Följsamheten till Kloka Listan avser läkemedel utköpta på recept. Varje år kommer en ny version av Kloka Listan ut som kan innebära vissa förändringar i rekommenderade läkemedel. Följsamheten till Kloka Listan för receptförskrivna läkemedel är fortsatt hög tack vare väl implementerade rekommendationer. Indikatorn kommer under hösten förändras till att enbart omfatta så kallade basläkemedel, det vill säga läkemedel som i huvudsak insättes av primärvården. Indikatorn är trögrörlig, inte minst därför att recept är giltiga i 12 månader, och därför följs indikatorn numera upp årsvis. Fullständig (100%) följsamhet till Kloka Listan är inte önskvärd eftersom listan inte innehåller alla tänkbara behandlingsstrategier och förskrivarna bör ha möjlighet att förskriva ett läkemedel som inte finns på Kloka Listan om det är bättre för den enskilde patienten. För perioden januari-aug 2017 är utfallet för alla läkemedel 84 % och 89 % för endast basläkemedel mätt med DU90%-metoden. Förändringen jämfört med föregående månad är marginell och utsikterna för måluppfyllelse för helår är goda Indikatorn började mätas för första gången 2017 därför finns det inga jämförande värden från 2016. Effektiv användning av läkemedel och medicinsk service Prognosen för 2017 är en kostnadsökning om 3,8 procent för läkemedel i alla vårdformer, inklusive egenavgifter. Även inom primärvården, som tidigare år har haft relativt stabila läkemedelskostnader, ökar nu kostnaderna framför allt beroende på nya antikoagulatia 22. Nationella prisförhandlingar lett till markanta prissänkningar. Tandvårds- och läkemedelsverket bedömer att prisförhandlingar kommer att sänka läkemedelskostnaderna med 940 miljoner kr på nationell nivå, motsvarande cirka 200 miljoner för Stockholms läns landsting. Trots detta ökar de totala kostnader. Det är framförallt kostnaderna för rekvisitionsläkemedel 23 som driver kostnadsutvecklingen, mycket beroende på den snabba introduktionen av nya läkemedel inom flera områden. Åtgärder för att bromsa kostnadsökningen inkluderar precisering av kostnadsansvaret för läkemedel i samtliga nya vårdavtal, deltagande i ett nationellt samarbete för ordnat införande av nya läkemedel och stöd till vårdgivare vid införande av nya biosimilarer. 22 Blodförtunnande läkemedel 23 Läkemedel som administreras till patienten från vårdgivaren och därför inte renderar några recept Sida 46

Ytterligare åtgärder som planeras är att skapa ett prioriteringsråd för mycket dyra läkemedel samt ta fram en regional läkemedelsstrategi som syftar till att skapa landstingsgemensamma förhållningssätt i läkemedelsfrågor. Ordinarie avtalsuppföljning och fördjupad uppföljning Framtidsplanens genomförande följs upp på systemnivå samt på avtalsnivå. Den månatliga uppföljningen kompletteras vid behov med fördjupade uppföljningar (tidigare kallade revisioner). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har sedan början av 2017 arbetat med 23 fördjupade uppföljningar, varav fjorton har påbörjats under året. Ett antal fördjupade uppföljningar har genomförts inom somatisk specialistvård. Bland annat har tre gynekologimottagningar, en hudmottagning och ett upphandlat avtal inom kardiologi granskats. Det beräknade kravet på återbetalning från berörda vårdgivare är cirka 10 till 11 miljoner kronor. Uppföljningen av länet akutsjukhus fortsätter enligt plan. Den slutna vården minskar ytterligare, de senaste 12 månaderna har slutenvården på sjukhus 24 minskat med 2,9 procent och samma period har besöken på sjukhus sjunkit med 3,1 procent. Patienterna tas i ökad utsträckning omhand inom den öppna vården och genom poliklinisering till mer dagvård. Geriatriken har ökat verksamheten med 4 procent de senaste 12 månaderna och ASIH har under samma period ökat sin verksamhet med 4,4 procent avseende antalet inskriva per dag. Tillgängligheten är god på de flesta av länets sjukhus, däremot har väntetiden på Karolinska Universitetssjukhuset ökat, till exempel inom barnsjukvården. Sjukhuset har lämnat en åtgärdsplan för att förbättra tillgängligheten som både hälso- och sjukvårdsförvaltningen och ägarfunktionen på landstingsstyrelsens förvaltning följer för att säkra att tillgängligheten förbättras. Ersättningsmodeller Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i juni 2017 om principer för vårdgivares kostnadsansvar för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service. Därmed fastslogs inriktningen för ett decentraliserat kostnadsansvar. Beslutad inriktning ska beaktas i samband med all nyutveckling av revideringar av vårdavtal. Beslutet kommer också beaktas i arbetet med planen för hur framtida ersättningsmodeller ska konstrueras. Utveckling av styrformer för ökad effektivitet Försöksverksamheter som prövar nya beskrivningssystem, nya ersättningsmodeller och nya arbetssätt pågår inom flera vårdområden, till exempel vid en reumatologisk enhet för akademisk specialistsjukvård. I sitt budgetbeslut för 2017 uppdrog landstingsfullmäktige åt hälso- och sjukvårdsnämnden att se över regelverken för befintliga och tillkommande vårdval för att säkerställa att regelverken säkrar en hållbar kostnadsutveckling och vård efter behov. Som ett led i detta infördes från årsskiftet en ny konstruktion i avtalen för Avancerad sjukvård i hemmet, ASiH, i syfte att öka patientgenomflödet och tillgängligheten. Det genomsnittliga antalet inskrivna per dag inom vårdvalet ökar inte mellan månaderna från 24 exklusive vårdval på sjukhus Sida 47

november 2016 till augusti 2017. Utvecklingen visar således att takkonstruktionen har haft viss effekt på kostnaderna som stabiliserats under perioden. 2.4 Högt förtroende för vården Det är viktigt att invånarna i Stockholms läns landsting har ett högt förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för hälso- och sjukvården kan påverka hur individer söker vård, vilket kan leda till direkta effekter både på befolkningens hälsotillstånd och på hur effektivt vårdresurserna används. En låg tilltro till någon del av hälso- och sjukvårdssystemet kan leda till icke optimala sökmönster, vilket i sin tur ger upphov till ineffektiviteter som till exempel onödiga väntetider i vården. Förtroendet för hälso-och sjukvården följs upp både ur ett patient- och invånarperspektiv. 2.4.1 Patientfokuserat bemötande Internationella jämförelser pekar mot att vården i Sverige har en förbättringspotential för att nå en högre grad av patientcentrering, det vill säga att verka för att patientperspektivet inkluderas i såväl besluts- som i vårdprocesser. Det kan leda till förbättrade behandlingsresultat, en ökning av patientens kontroll över sin situation och ett ökat förtroende för hälso- och sjukvården. Patientenkäter mäter patienters erfarenheter inom olika områden av hälso- och sjukvården. Av särskild vikt är att människor känner ett stort förtroende för den nära hälsooch sjukvården, där de i första hand förväntas söka vård. En låg tilltro till primärvården kan leda till att människor väljer att vända sig till andra delar av hälso- och sjukvården, även för basala vårdbehov. Därför följs indikatorn andel som anger att de skulle rekommendera sin husläkarmottagning till andra Patientenkäten inom husläkarverksamheten genomförs en gång per år, i september månad. Utfallet är tillgängligt i december och redovisas i årsbokslutet 2017. Patientenkäter 25 Under första kvartalet 2017 genomfördes patientenkäter för att mäta patienters upplevelse av och tillfredsställelse med vården inom primär hörselrehabilitering, dövtolk samt cancervården 26. Undersökningen inom primär hörselrehabilitering 27 visar att patienterna överlag är mycket nöjda med sin vård och behandling. Undantaget är indikatorn kontinuitet och koordinering där endast sex av tio patienter uppger sig vara nöjda. Dock har resultatet 25 Under hösten genomförs mätningar inom en rad vårdvalsområden samt Psykiatrisk öppen- och slutenvård. 26 Resultat redovisas i Andel positiva svar i procent. Det som redovisas är andelen som angett svarsalternativen 4 eller 5 på svarsskalan. 27 Genomfördes senast vid årsskiftet 2016/2017, 3801 enkäter skickades ut och 2453 inom vilket genererade en svarsfrekvens om 65,5 procent. Sida 48

för indikatorn förbättrats med tio procentenheter sedan mätningen 2015/2016. Generellt är män något mer nöjda än kvinnor med sin vård och behandling. Primär hörselrehabilitering Andel positiva i procent Tillgänlighet Respekt och bemötande Kontinuitet och koordinering Information och kunskap Helhetsintryck Delaktighet och involvering 52 62 75 82 80 80 91 91 93 93 91 91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2016/2017 2015/2016 Tabell 1. Primär hörselrehabilitering 2015/2016 samt 2016/2017 Ett urval tolkanvändare av tolktjänster för dövhet, dövblindhet eller hörselnedsättning, som hade bokat tolkuppdrag via Tolkcentralen, fick möjlighet att dela med sig av sina upplevelser 28. Resultatet visar överlag att tolkanvändarna är mycket nöjda med tolktjänsterna. Överlag är det små skillnader i upplevelsen mellan män och kvinnor. Tolktjänster för personer med dövhet, dövblindhet eller hörselnedsättning Andel positiva i procent Emotionellt stöd Tillgänlighet Respekt och bemötande Kontinuitet och koordinering Information och kunskap Helhetsintryck 83 86 80 86 82 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tabell 2. Tolktjänster 2016/2017 28 515 enkäter skickades ut, 215 inkom vilket genererade en svarsfrekvens om 41,7 procent. Undersökningen genomfördes även 2015 men förändringar har skett i frågebatteriet varav jämförelse mellan åren ej är möjliga. Sida 49

I enlighet med den nationella överenskommelsen för Kortare Väntetider i Cancervården 29 har patientenkäter skickats ut till patienter som utretts för välgrundad misstanke om cancer, Resultaten för Stockholm ligger i linje med riket där 86 procent av patienterna är nöjda med helhetsintrycket av vården. De som får en cancerdiagnos är mer nöjda med vården än de som avskrivs från cancermisstanke. Ytterligare en enkätundersökning har gjorts med fokus på patienternas upplevelser under hela sin väg i cancervården 30. Motsvarande undersökning genomfördes för patienter som diagnostiserats 2014. Analys av data pågår för att identifiera områden som kan utvecklas. Förbättringar kan ses inom flera områden kring patienternas uppfattning och erfarenheter kring delaktighet i cancervården. Förtroende för 1177Vårdguiden Sjukvårdsrådgivningen är en viktig ingång till hälso- och sjukvården för befolkningen. Ett högt förtroende för 1177Vårdguiden på telefon manifesteras genom hög följsamhet till råden som ges. Detta mäts månadsvis genom uppföljande telefonenkäter till personer som vänt sig till 1177Vårdguiden på telefon för sjukvårdsrådgivning. Följsamheten till råden som ges är relativt konstant under årets första 8 månader. I snitt har 92 procent helt eller delvis följt de råd som angivits. 2.4.2 Rättvisande bild av vårdens möjligheter Det är viktigt att befolkningens förväntningar på hälso- och sjukvården stämmer överens med hälso- och sjukvårdens uppdrag och faktiska möjligheter. Felaktiga förväntningar kan i sig medföra negativa upplevelser av hälso- och sjukvården och i förlängningen leda till ett försämrat förtroende för landstinget. För att följa befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården följs indikatorn andel av befolkningen som har ett stort förtroende för vården Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 60,0% 65% 65,0% 62,0% Hälso- och sjukvårdsbarometern genomförs två gånger årligen. Utfallet refererar därför till vårmätningen 2017. Utfall för hösten 2017 publiceras i december 2017. Då mätvärdet för vårens mätning historiskt legat högre än höstmätningen, förväntas målvärdet för 2017 ej uppnås. Kommunikation med invånare och andra intressenter 29 973 enkäter skickades ut, 559 svar inkom vilket genererade en svarsfrekvens om 58 procent. 30 987 svar har inkommit. Sida 50

Kommunikationsinsatserna inom hälso- och sjukvårdsnämndens områden har fortsatt under perioden för att ge invånare, vårdgivare och andra intressenter en klar bild av hur hälso- och sjukvården fungerar, dess ansvarsområden, hur beslut tas och hur skattemedel används. Nyheter inom hälso-och sjukvårdsnämndens områden publiceras via olika kanaler. Under perioden (till och med 31 juli) har: 86 nyheter inom hälso- och sjukvårdsnämndens område publicerats på sll.se 189 nyheter inom hälso- och sjukvårdsnämndens område publicerats på vårdgivarguiden.se 6 nyhetsbrev (HSN-nytt) producerats och distribuerats till cirka 2 800 prenumeranter Även kommunikationsinsatser kring förlossningsvården har genomförts, bland annat en kampanj i sociala medier samt service till medierna. Den etappvisa flytten till den nya behandlingsbyggnaden på Södertälje sjukhus har också föranlett informationsinsatser, och en större insats gjordes vid flytten av akutmottagning, förlossning samt operations- och intensivvårdsavdelning. Kommunikationsinsatser vid olika typer av extraordinära händelser är ett prioriterat område. En massiv kriskommunikationsinsats genomfördes vid och efter attentatet på Drottninggatan med fokus på lägesbeskrivning, vägledning till krisstöd samt service till medierna dygnet runt. Sida 51

3 MILJÖ Inom alla landstingsfinansierade verksamheter följs sedan flera år verksamheternas anpassning till landstingets miljökrav genom mätning av andel ekologiska livsmedel Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-apr 2016 Utfall helår 2016 86,5% 100 % 66% 78% Den kalla vintern i Sydeuropa har lett till att fruktleverantören inte kunnat leverera ekologisk frukt samt att den varit av dålig kvalité. All frukt är från och med augusti månad ekologisk. Frukten är centralt upphandlad av SLL upphandling, som har godkänt leveransen av icke-ekologisk frukt under första halvåret mot bakgrund av fruktleverantörens problem. Målvärdet på 100 procent ekologiska livsmedel uppnås därför inte för helåret. Kaffe, te samt mjölk är fortfarande 100 procent ekologiska produkter. Uppföljning av följsamhet till miljökrav i vårdavtalen En uppföljning har genomförts av de miljökrav som ställs i vårdavtalen. Resultaten har sammanställts i en rapport, se bilaga 2. Uppföljningen omfattade sammanlagt tio frågeställningar. Krav på certifiering eller diplomering omfattar alla vårdområden och 2016 var 83 procent av de ingående verksamheterna certifierade eller hade ett giltigt diplom vilket är en viss förbättring jämfört med föregående år. Resultaten är relativt stabila över tid för utsläppen av lustgas samt andelen av de med förskrivningsrätt som har gått en utbildning i läkemedelsmiljöpåverkan. De senare ligger på drygt 70 procent under de senaste åren. Störst förbättring de senaste åren, till stor del på grund av inblandningen av förnybart bränsle i diesel, uppvisar resultaten för andelen förnybart bränsle. Resultatet år 2016 var 42 procent. Det förekommer användning av utfasningsämnet Vätefluorid hos ett fåtal tandvårdsverksamheter. I övrigt rapporteras ingen förekomst av de efterfrågade kemikalierna. Uppföljningen av andelen ekologiska livsmedel omfattade under 2016 för första gången även akutsjukhusen och det totala resultatet var 33 procent ekologiska livsmedel sett till den totala kostnaden. Alla akutsjukhus har system för att kunna sortera ut matavfall så att det kan användas till exempelvis till biogas. Det är även nytt för 2016 att akutsjukhusen rapporterar in mängden anestesigaser och hur man arbetar för att minska utsläppen av dessa. Sjukhusen har även börjat rapportera för vilka läkemedelssubstanser de har förankrade mål om att minska användningen. Sida 52

Övrigt Webbutbildningen om läkemedels miljöpåverkan på Lärtorget har uppdaterats. En uppdatering av miljödatabasen på www.janusinfo.se har också gjorts. Antalet besökare per månad första halvåret 2017 har ökat jämfört med tidigare år. Rapporten Prioritering av läkemedel med miljörisk inom SLL 2016 fungerar som ett stöd i att ta fram miljömål för att minska läkemedels miljöpåverkan. Tjugofem läkemedel har identifierats med risk för negativ miljöpåverkan vid nuvarande användning. Flera aktiviteter inom området miljö och läkemedel har initierats både på regional, nationell och internationell nivå. Sida 53

4 SOCIALT ANSVARSTAGANDE 4.1 Jämlikhet och jämställdhet Landstinget ska verka aktivt för att skapa en positiv värdegrund kring jämställdhet och jämlikhet. Goda exempel ska framhållas som förebilder och spridas. Ett nyinstiftat årligt jämställdhetspris för hälso- och sjukvården ligger i linje med detta och delas för första gången ut under hösten 2017. Vinnaren tilldelas diplom och en prissumma om 50 000 kronor. Nio bidrag har nominerats under våren. De har bedömts av en kommitté bestående av tjänstemän på hälso- och sjukvårdsförvaltningen och landstingsstyrelsens förvaltning. Vinnaren presenteras under hösten 2017. Under 2017 har en genomlysning gjorts av den avtalsuppföljning som sker i enkätform till vårdgivare (avser avtalsuppföljningen 2016). Jämlik och jämställd vård följdes upp i drygt 30 avtalsområden. Ett flertal avtalsområden (cirka 15) hade inga specifika frågor avseende en jämlik och jämställd vård. Granskningen visar att i de vårdomården där uppföljning skedde låg fokus framförallt på frågor rörande HBT-området, till exempel hur stor andel av vårdgivarens personal som genomgått webbutbildningen HTB-normer, kön och sexualitet och i vilken utsträckning vårdgivare har rutiner för hur verksamheterna ska utvecklas kring bemötande, synliggörande och kompetens kring patienter med HBT-identitet. Det fanns också exempel på uppföljning av vårdgivarnas rutiner för omhändertagande av våld i nära relationer, genomgångna utbildningar inom jämlikhet och jämställdhet och säkerställande av en jämlik sjukskrivningsprocess. Förutom specifika frågor kopplade till en jämlik och jämställd vård efterfrågades könsuppdelad statistik i många fall. Genomlysningen kommer att användas för att utveckla uppföljningen av en jämlik och jämställd vård. Landstinget arbetar fortlöpande med den antagna hbt-policyn. Bland aktiviteterna kan nämnas utbildning och hbtq-diplomering av vårdgivare. Vid utgången av 2017 kommer cirka 55 verksamheter att vara hbtq-diplomerade, majoriteten av dessa återfinns inom primärvården och barn- och ungdomspsykiatrin. Landstinget fortsätter att förvalta kunskapen hos de redan diplomerade verksamheterna samt arbetar fortlöpande för att diplomera fler verksamheter. Janusmed kön & genus är ett beslutsstöd som används för att identifiera könsbundna risker med läkemedel. Sedan januari 2014 och framåt görs i genomsnitt 250 till 300 sökningar per månad i beslutsstödet. Landstingets upphandlade utbildning inom jämställdhet, jämlikhet och mångfald som riktar sig till chefer och medarbetare inom landstinget arrangeras även fortsättningsvis. Sida 54

4.2 Nationella minoriteter och minoritetsspråk Stockholms läns landsting är ett förvaltningsområde för det finska språket och har särskilda skyldigheter mot den sverigefinska minoriteten. Landstinget ska även aktivt arbeta med de andra nationella minoriteterna: romer, samer, tornedalingar och judar. Samarbetet med landstinget samordnare för nationella minoriteter på landstingsstyrelsens förvaltning har fortsatt under perioden. En ny samordnare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen är utsedd. På 1177Vårdguiden finns en särskild telefonrådgivning på finska. Fram till och med den 13 augusti hade 262 samtal tagits emot. 4.3 Deltagande för personer med funktionsnedsättningar Stockholms läns landstings nya Policy för delaktighet för personer med funktionsnedsättning är klar. Policyn ska kommuniceras både inom och utom förvaltningen, och visar vilka krav som ställs på olika aktörer. Policyn kommer att kompletteras med en tilllämpningsanvisning under hösten 2017. Anvisningen är ett stöd till de som omfattas av policyn med tydliga krav på vad som ska åstadkommas. Samverkan mellan landstingets olika verksamheter ska stärkas för att få genomslag för policyn. Ett nätverk med en bred representation från landstingets förvaltningar och bolag hade därför en första träff i juni under ledning av landstingsstyrelsens förvaltning för att diskutera policyn. Som ett led i att öka kunskapen om funktionsnedsättningar internt på hälso- och sjukvårdsförvaltningen har en insiktsutbildning testats under 2016. Planering pågår för att få igång utbildningsinsatser under hösten 2017. Representanter från funktionshinderorganisationerna DHR, SRF och HSO 31 håller i utbildningsinsatsen. Målgruppen är chefer och medarbetare på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Målsättningen är att 90 medarbetare och chefer varje år ska gå utbildningen. I början av året inleddes representanter för hälso- och sjukvårdsförvaltningen samtal med funktionshinderorganisationerna i Stockholm om ett samarbete för att öka den digitala tillgängligheten i de plattformar, till exempel 1177Vårdguiden, som förvaltas av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Under hösten ska ett förslag tas fram kring hur olika målgrupper med funktionshinder ska medverka vid utvecklingen av en ny plattform för 1177Vårdguiden och tillhörande e-tjänster. 31 DHR = Förbundet för ett samhälle utan rörelsehinder, SRF = Synskadades Riksförbund, HSO = Handikappföreningarnas samarbetsorgan Sida 55

4.4 Uppförandekod för leverantörer Varje år upphandlar landstinget produkter och tjänster för miljardbelopp. Landstingets ansvar för socialt ansvarstagande omfattar även att ställa krav på leverantörerna, både inom och utom rikets gränser, att uppvisa ett högt socialt ansvarstagande. En ny indikator har introducerats från 2017: andel av betydande leverantörer som har granskats avseende ett socialt ansvarstagande Hälso- och sjukvårdsnämnden bedöms ha cirka 20 betydande vårdleverantörer. Under hösten 2017 planeras en av dessa leverantörer att granskas. Granskningen kommer genomföras av extern expertis som upphandlas centralt. Resultatet återrapporteras när det finns tillgängligt, tidigast i årsredovisningen för 2017. Från och med 2016 har hälso- och sjukvårdsförvaltningen inkluderat krav i enlighet med uppförandekoden 32 för leverantörer i upphandlingar av vårdtjänster i enlighet med lagen om offentlig upphandling (LOU). 4.5 Barnkonventionen Alla landstingsfinansierade verksamheter i Stockholms län ska arbeta med att stärka barns rättigheter i enlighet med FN:s barnkonvention. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens nätverksgrupp för barn och unga har under 2017 haft barnkonventionen som en återkommande punkt på dagordningen. Gruppen har under våren bland annat arbetat med förslag på kunskapslyft, barnkonsekvensanalyser och uppföljningsparametrar för vårdverksamheter. Regeringen har den 6 juli 2017 lämnat förslag om att göra FN:s barnkonvention till svensk lag och lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2020. Nätverksgruppen fungerar också som referensgrupp för Stockholms läns landstings arbete med Sveriges Kommuners och landstings (SKLSs) överenskommelse Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016. Utgångspunkten är att stärka barns rättigheter i enlighet med barnkonventionen. Ett av de projekt som tilldelats medel berör barn som närstående i akuta situationer. Projektet heter Barn som anhörig, vid akuta transporter och ambulansinsatser, kartläggning och behovsanalys. Det är viktigt att barns rättigheter beaktas inom alla delar av vården. Därför har det i uppdragsbeskrivningen för närakuterna skrivits in att "Vårdgivaren ska också till alla 32 Uppförandekoden bygger på International Labour Organizations (ILO) åtta kärnkonventioner, FN:s mänskliga rättigheter, barnkonventionen samt tillverkningsländernas nationella lagstiftning om arbetarskydd, arbetsmiljölagstiftning och arbetsrätt Sida 56

delar av sitt uppdrag verka för att uppfylla kraven i FNs konvention om barnets rättigheter. Som ett redskap i detta arbete hänvisas till den handlingsplan som är fastställd av Stockholms läns landsting, se Vårdgivarguiden - Barnkonventionen." Sida 57

5 SÄKRA PROCESSER Varje nämnd och styrelse är, enligt Säkerhetspolicyn för Stockholms läns landsting, ytterst ansvarig för säkerheten inom sitt verksamhetsområde och ska anta egna föreskrifter för säkerhet i enlighet med riktlinjer för intern kontroll. Förvaltningschef ansvarar för riskhanterings- och säkerhetsfrågor inom sitt ansvars-/verksamhetsområde. 5.1 Informationssäkerhet Målet för Stockholms läns landstings informationssäkerhetsarbete är att skydda informationen inom verksamheten. Under 2017 fortsätter arbetet med att höja informationssäkerheten inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Det framtagna handlingsprogrammet för Stockholms läns landstings informationssäkerhet som sträcker sig till 2020 ligger till grund för hälso- och sjukvårdsförvaltningen handlingsplaner och de aktiviteter som genomförs under 2017. Arbetet med att identifiera och klassificera alla hälso- och sjukvårdsförvaltningens informationstillgångar och analysera informationsbehandlingsprocesser för den skyddsvärda informationen fortsätter under 2017. Hittills är cirka hälften av tillgångarna klassificerade och på 30 stycken har översyn av säkerheten gjorts. Ett informationssäkerhetsråd med kompetens inom områdens personuppgiftsbehandling, säkerhet, offentlighetsprincipen och it- och informationssäkerhet har bildats på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Rådet ger stöd och rekommendationer till förvaltningen gällande frågor som rör informationsbehandling och lagring. För att höja kunskapsnivån ska alla anställda ha genomgått eller tagit del av e-utbildningen i informationssäkerhet, DISA. Andelen anställda i hälso- och sjukvårdsförvaltningen som genomgått utbildningen följs under 2017. Uppföljning i början av året visade att cirka 60 procent av medarbetarna hade genomgått e-utbildningen. En ny utbildning kommer att introduceras efter sommaren. I samband med detta kommer förnyade krav på att samtliga medarbetare och uppdragstagare ska bli godkända på utbildningen. Informationsförvaltning I 2016 års budget fattade landstingsfullmäktige beslut om att landstingets olika verksamheter, under perioden 2016 till 2018, ska införa Verksamhetsbaserad informationsredovisning, VIR, som ett led i arbetet med säkra processer för informationshantering. Projektet följer den handlingsplan som upprättats. Samtliga ledningsgrupper har tagit del av informationen om VIR. Under 2017 fortsätter kartläggning och identifiering av de allmänna handlingar som uppstår i förvaltningens arbetsprocesser. Av totalt 50 enheter har 42 enheter utbildats i VIR och 25 enheter har kartlagt sin information i sina arbetsprocesser. Sida 58

5.2 Katastrofmedicinsk beredskap Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ansvaret för den katastrofmedicinska beredskapen i Stockholms län. Uppdraget innebär att arbeta utifrån den lagstiftning som gäller i perspektiven före, under och efter en allvarlig händelse. Med en allvarlig händelse menas en händelse som är så omfattande och/eller svår att den behöver ledas på ett särskilt sätt. I katastrofmedicinska termer innefattar det stor olycka, katastrof, extraordinär händelse eller krig. Hot om att dessa kommer inträffa kan också leda till att särskild sjukvårdsledning behövs. Under de första månaderna har arbetet löpt enligt plan. Revideringen av den regionala katastrofmedicinska beredskapsplanen är i sin slutfas och beräknas tas i HSN i oktober. En allvarlig händelse som prövat systemet är terrorattentatet den 7 april på Drottninggatan i Stockholm. Omgående bedömdes händelsen som allvarlig och särskild sjukvårdsledning på regional nivå 33 gick upp i katastrofläge för att sedan gå ner i förstärkningsläge och stabsläge. De fysiskt skadade i händelsen var relativt få relaterat till de psykologiskt drabbade, vilket ledde till en stor krisstödsinsats. Tillsammans med Stockholms stad upprättades ett gemensamt krisstödscentrum och en särskild krisstödstelefonlinje öppnades. Det planverk som fanns på plats fungerar väl, och en utvärdering är påbörjad. Händelsen kommer att medföra en större budgetavvikelse för verksamheten under 2017. Efter den 7 april har samverkan med polisen ökat gällande hotbilder och risker vid olika evenemang. Beslut om olika beredskapsåtgärder har vidtagits vid större evenemang som fotbollsmatcher, konserter och Pride-festivalen. Detta har medfört extra kostnader. 5.3 Säkerhet Målet för säkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen är att skydda alla tillgångar, inklusive att värna om intressenternas förtroende. Skyddet ska därmed avse såväl materiella som immateriella värden. I säkerhetsarbetet prioriteras skydd av liv, hälsa och den personliga integriteten. Medarbetare vid Smittskydd Stockholm har utrustats och utbildats i radiokommunikationssystemet RAKEL och ingår nu i de talkanaler som sjukhus, övriga förvaltningar och bolag använder för kommunikation. Därmed finns nu ett etablerat samband mellan säkerhetsavdelningar och utvalda funktioner inom Stockholms län landsting. Brandskyddsarbetet inom förvaltningen har under våren 2017 helt digitaliserats. Det effektiviserar arbetet samt förbättrar möjligheterna till uppföljning och efterkontroll. 33 Ledning på regional nivå innebär ledning och samordning av landstingets samlade resurser och samverkan med andra myndigheter, organisationer och sjukvårdshuvudmän Sida 59

I linje med Stockholms läns landstings riktlinjer och tillämpningsanvisningar har hälso- och sjukvårdsförvaltningen systematiskt kartlagt förvaltningens verksamheter och placerat dessa i rätt brandskyddsklass. Brandskyddsklassning avser att beskriva vilken verksamhet inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen som kan anses vara samhällsviktig ur ett medborgarperspektiv. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har yttrat sig över regeringskansliets rapport Kommunikation för vår gemensamma säkerhet, som bland annat handlade om att kunna hantera datatrafik och radiokommunikation på ett nytt sätt. Förvaltningens lokala beredskapsfunktion har även bistått medarbetare med stöd och rådgivning vid ett flertal tillfällen. Även personskyddsplanering har ingått. Sida 60

6 VERKSAMHETENS EKONOMI 6.1 Verksamheten totalt Budgetavvikelse <0,5%) Resultat i förhållande till landstingsbidrag Utfall jan-aug 2017 Mål 2017 Prognos Helår 2017 Utfall jan-aug 2016 Utfall helår 2016 1,2% 0,0% 0,4% 0,0% Utfallet är högre än föregående år och högre än periodiserad budget. Avvikelsen är visserligen högre än 0,5 % men eftersom den är positiv och prognosen för helt år är lika med budget dvs avvikelse 0,0% så är prognosen för indikatorn grön. Kostnadsutvecklingstakten för perioden är 4,3 procent vilket är lägre än vid samma tidpunkt förra året (6,1 %). Prognosen är i nivå med budget. Kostnadsreducerande åtgärder för 2017 är budgeterade till 392 miljoner kronor. Vissa åtgärder ger inte full effekt eller har försenats, detta balanseras dock inom nämndens totala omsättning med andra kostnadsminskningar. Sammanfattning Resultat för perioden januari till och med augusti 2017 uppgår till 797 miljoner kronor. Jämfört med budget för perioden redovisas ett överskott med 351 miljoner kronor. Resultatet per 31 augusti 2016 var 599 miljoner kronor. Prognosen för 2017 beräknas till ett nollresultat, vilket är i nivå med budget. Resultatet 2016 var -25 miljoner kronor. Kostnadsutvecklingstakten ligger på 4,3 procent att jämföra mot 6,1 procent vid samma tidpunkt föregående år. Prognosen visar en kostnadsutveckling med 4,5 procent. Budget visar 4,4 procent. Jämfört med motsvarande period 2016 har det totala antalet läkarbesök i öppenvården minskat med 2,0 procent. Prognosen för 2017 är 4,4 procent lägre än budget. Jämfört med motsvarande period 2016 har antalet vårdtillfällen inom sluten vård minskat med 1,1 procent. Prognosen för 2017 är 4,3 procent lägre än budget. Kostnadsreducerande åtgärder för 2017 är budgeterade till 392 miljoner kronor. Prognostiserat utfall uppgår till 371 miljoner kronor. Detta balanseras med kostnadsminskningar i andra delar inom nämndens totala omslutning. Sida 61

Kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård har ökat med 626 miljoner kronor eller 5,4 procent jämfört med samma period 2016. Den landstingsexterna vårdens andel av vårdkonsumtionen har ökat jämfört med samma period 2016 för såväl sluten vård (5,8 procent) och för öppenvård (2,4 procent). Resultaträkning Mkr AC Utfall 1708 AC Budget 1708 Avvik AC-BU AC Utfall 1608 Föränd % Progn 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Intäkter 39 922 39 828 94 38 125 4,7% 59 835 59 744 90 57 210 Kostnader -39 125-39 381 256-37 526 4,3% -59 835-59 744-90 -57 235 Resultat 797 447 351 599 0 0 0-25 HSN vård Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Antal besök / vårdtillfällen 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Läkarbesök totalt 4 874 480 4 974 719-2,0% 7 721 618 8 081 144-359 526-4,4% 7 573 681 Övriga besök totalt 6 754 485 6 485 852 4,1% 10 376 601 10 060 084 316 517 3,1% 10 022 578 Vårdtillfällen totalt 201 126 203 454-1,1% 313 591 327 744-14 153-4,3% 308 249 Resultatutveckling 1000 800 600 400 200 0-200 -400 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Utfall 2016 Utfall 2017 Budget 2017 Nuvarande prognos Fg mån prognos Resultatet för perioden januari till och med augusti visar ett överskott med 797 miljoner kronor. Det är 198 miljoner kronor bättre än resultatet för samma period 2016. Periodens positiva resultatutveckling i jämförelse med föregående år Sida 62

beror främst på ökade intäkter samtidigt som kostnaderna har legat på budgeterad nivå. Kostnadsutvecklingstakten 2016 låg på 6,1 procent mot 2017 4,3 procent. Resultatutveckling under hösten kommer troligtvis inte vara lika positiv. Fler nystartade närakuter, volymökningar inom vissa vårdval samt ökade kostnader för utomlänsvård kommer att påverka resultatet negativt. Under perioden augusti till december 2016 försämrades resultatet från ett överskott med 599 miljoner kronor till ett underskott med 25 miljoner kronor. Samtliga verksamhetsområden visar ett överskott till och med augusti med undantag för tandvård. Prognosen för helår per augusti visar ett fortsatt nollresultat. Psykiatri och primärvård prognostiserar ett underskott. Övriga verksamhetsområden prognostiserar ett överskott. Kostnaden för läkemedel prognostiseras att hamna som budgeterat. I bokslut juli prognostiserades ett underskott med 50 miljoner kronor. Kostnadsutveckling 12% 10% 10,7% 8% 6% 4% 2% 6,1% 5,7% 4,9% 4,8% 4,6% 5,2% 6,3% 3,7% 3,7% 2,6% 4,4% 4,3% 4,5%4,4% 0% 1608 1609 1610 1611 1612 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 PR 2017 BU 2017 Kostnadsutveckling per månad Prognos Budget Kostnadsutvecklingen ligger på 4,3 procent och är en jämförelse under perioden januari till och med augusti 2017 med samma period 2016. Vid samma tidpunkt förra året låg den på 6,1 procent. I snitt förra året låg takten för perioden september-december på 5,0 procent, vilket är högre än utvecklingen hittills. Prognosen för 2017 beräknas till ett nollresultat, vilket betyder att kostnadsutvecklingen kommer att vara 4,5 procent vid årets slut. Budgeterad kostnadsutveckling är 4,4 procent. Den något högre kostnadsutvecklingen balanseras med högre intäkter avseende statsbidrag. Sida 63

Vårdkonsumtion per verksamhetsområde Konsumtion av vård 2017/2016 Konsumtion av vård jan-aug 2017 jämfört med samma period 2016. Bokslut 2016 jämfört med prognos 2017 Läkarbesök inom primärvård Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Läkarbesök inom akutsomatik Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Vårdtillfällen inom akutsomatik Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Läkarbesök inom psykiatri Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Vårdtillfällen inom psykiatri Förändr. 17/16 Bokslut/prognos -2,3% -1,5% -2,1% -2,4% 1,7% 1,5% 2,8% 1,8% 2,2% 6,3% Vårdtillfällen inom geriatrik Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Fysioterapeut besök Förändr. 17/16 Bokslut/prognos -1,0% 1,8% 1,5% 4,6% Läkarbesök inom primärvård och akutsomatik minskar jämfört med 2016. Trenden med minskat antalet vårdtillfällen inom somatiken fortsätter under 2017. Likaså fortsätter ökningen av vårdtillfällen inom geriatriken samt psykiatrin. Tabellen nedan beskriver den totala vårdkonsumtionen för hälso- och sjukvården i Stockholms län exklusive Norrtälje under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt budgeterad vårdkonsumtion och prognos för 2017. Sida 64

Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik 2017 HSN vård Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Antal besök / vårdtillfällen 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Läkarbesök totalt 4 874 480 4 974 719-2,0% 7 721 618 8 081 144-359 526-4,4% 7 573 681 Övriga besök totalt 6 754 485 6 485 852 4,1% 10 376 601 10 060 084 316 517 3,1% 10 022 578 Vårdtillfällen totalt 201 126 203 454-1,1% 313 591 327 744-14 153-4,3% 308 249 Primärvård Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 2 663 629 2 726 487-2,3% 4 043 600 4 227 090-183 490-4,3% 4 103 127 Övriga besök,exkl fysioterapi 4 049 861 3 781 847 7,1% 6 259 500 5 847 245 412 255 7,1% 5 825 115 Sjukgymnast -/- fysioterapeutbesök 1 313 637 1 294 660 1,5% 2 000 000 2 030 000-30 000-1,5% 2 019 228 Somatisk specialistvård Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 1 928 434 1 969 782-2,1% 3 226 618 3 399 554-172 936-5,1% 3 036 329 Övriga besök 587 378 595 800-1,4% 833 101 818 339 14 762 1,8% 922 100 Vårdtillfällen 154 704 158 537-2,4% 243 711 256 724-13 013-5,1% 239 715 Psykatri Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 273 180 269 043 1,5% 431 400 437 500-6 100-1,4% 419 698 Övriga besök 796 421 806 175-1,2% 1 272 000 1 353 500-81 500-6,0% 1 244 784 Vårdtillfällen 20 978 20 598 1,8% 31 680 32 820-1 140-3,5% 30 999 Äldresjukvård Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 9 237 9 407-1,8% 20 000 17 000 3 000 17,6% 14 527 Övriga besök 7 188 7 370-2,5% 12 000 11 000 1 000 9,1% 11 351 Vårdtillfällen 25 444 24 319 4,6% 38 200 38 200 0 0,0% 37 535 Sida 65

% förändring av läkarbesök mellan år 2016 / 2017 8% 6% P R O C E N T 4% 2% 0% -2% -4% -6% feb mars april maj juni juli aug sept okt nov MÅNAD Läkarbesök primärvård somatik vård psykiatri geriatrik total % förändring av vårdtillfällen mellan år 2016/ 2017 P R O C E N T 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% MÅNAD fec mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Vårdtillfällen total somatik vård psykiatri geriatrik Sida 66

Ekonomiskt resultat per verksamhetsgren Resultat per VO Mkr Utfall 1708 Utfall 1608 Prognos 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Somatisk specialistvård 280 180 63 0 63 39 Psykiatri 22 120-10 0-10 101 Primärvård 222 85-125 0-125 -143 Äldresjukvård 22-29 20 0 20-105 Tandvård -5-18 0 0 0-8 Övrig sjukvård inkl egen verksamhet 191 255 52 0 52 146 Läkemedel 65 6 0 0 0-55 Resultat 797 599 0 0 0-25 Den totala prognosen visar ett nollresultat men innehåller både underskott och överskott inom de olika vårdområdena. För somatisk specialistvård beräknas överskott för bland annat privata specialistläkare, medicinsk service samt för vårdval förlossning medan underskott beräknas för utlandsvård (främst så kallad EU-vård). För primärvård beräknas underskott bland annat för utomlänsvård främst på grund av digitala vårdtjänster, hemsjukvård, vårdval för rehabilitering långvarig smärta, vårdval primärvårdsrehabilitering samt vårdval barn och ungdomsmottagningar. Inom övrig verksamhet beräknas underskott för ambulanssjukvård och sjukresor medan förvaltningens egen verksamhet och gemensamma kostnader redovisar överskott. Nedan kommenteras ekonomi och verksamhetstal mer i detalj per område. 6.2 Somatisk specialistvård Somatisk specialistvård innefattar sjukhusvård och privata specialister som antingen har avtal eller är verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan. Periodens ackumulerade resultat för somatisk specialistvård visar ett överskott med 280 miljoner kronor vilket är 158 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 22 miljoner kronor och lägre kostnader med 136 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 63 miljoner kronor. Antal läkarbesök har minskat med 2,1 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är 5,1 procent lägre jämfört med budget. Antal vårdtillfällen har minskat med 2,4 procent jämfört med föregående år. Prognosen är 5,1 procent lägre jämfört med budget. Sida 67

Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom den somatiska specialistvårdens verksamhetsområde under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Somatisk specialistvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Öppenvård, läkare Läkarbesök, totalt 1 928 434 1 969 782-2,1% 3 226 618 3 399 554-172 936-5,1% 3 036 329 varav läkarbesök,exkl privata spec 1 717 912 1 716 667 0,1% 2 894 618 3 028 009-133 391-4,4% 2 650 550 varav läkarbesök privata specialister* 210 522 253 115-16,8% 332 000 371 546-39 546-10,6% 385 779 Telefonkontakter läkare exkl privata spec 184 017 183 083 0,5% 304 353 323 041-18 688-5,8% 288 907 Antal telefonkontakter privata specialister 55 429 61 388-9,7% 83 000 90 116-7 116-7,9% 94 223 Öppenvård ej läkare Antal övriga besök 587 378 595 800-1,4% 833 101 818 339 14 762 1,8% 922 100 Antal telefonkontakter övriga besök 83 249 85 510-2,6% 109 482 117 440-7 958-6,8% 133 560 Slutenvård Antal vårdtillfällen, sluten vård 154 704 158 537-2,4% 243 711 256 724-13 013-5,1% 239 715 Antal vårddagar, sluten vård 531 922 547 477-2,8% 835 000 878 600-43 600-5,0% 817 209 Medelvårdtid, dagar 3,44 3,50-1,8% 3,40 3,42 0-0,7% 3,40 Riksavtal Vårdtillfällen 3 765 3 602 4,5% 6 100 5 958 142 2,4% 6 040 Besök 85 931 31 782 170,4% 120 000 46 336 73 664 159,0% 57 492 * verksamma på nationella läkarvårdstaxan Antalet vårdtillfällen vid akutsjukhusen har minskat med cirka 2 procent jämfört med motsvarande period 2016. Utanför akutsjukhusen har antalet vårdtillfällen minskat med cirka 18 procent. Minskningen av antal vårdtillfällen hos vårdgivare utanför akutsjukhusen är främst kopplat till vårdval förlossning och neonatalvård. BB Sophia upphörde med sin verksamhet i maj 2016. Det har samtidigt skett en ökning av antal vårdtillfällen i vårdval förlossning på akutsjukhusen. Läkarbesöken vid akutsjukhusen har minskat med 6 procent jämfört med motsvarande period 2016. Antal läkarbesök totalt utanför akutsjukhusen är 0,4 procent lägre än föregående år. Läkarbesöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 16 procent medan läkarbesöken hos övriga vårdgivare utanför akutsjukhusen har ökat med 5,5 procent. Sida 68

Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Somatisk specialistvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Norrtälje Vårdtillfällen 627 538 16,5% 740 740 0 0,1% 793 Läkarbesök inkl telefonkontakter 4 336 3 942 10,0% 4 478 4 478 0 0,0% 5 345 Övriga besök 701 698 0,4% 1 109 1 109 0 0,0% 1 070 Danderyds sjukhus Vårdtillfällen 28 006 27 998 0,0% 49 100 49 542-442 -0,9% 42 863 Läkarbesök inkl telefonkontakter 125 659 137 542-8,6% 300 100 307 449-7 349-2,4% 206 511 Övriga besök 84 457 82 062 2,9% 110 280 110 280 0 0,0% 127 939 Karolinska Universitetsjukhuset Vårdtillfällen 54 239 57 144-5,1% 82 721 86 721-4 000-4,6% 85 471 Läkarbesök inkl telefonkontakter 528 709 582 802-9,3% 943 676 973 676-30 000-3,1% 889 672 Övriga besök 267 140 306 707-12,9% 338 253 349 254-11 001-3,1% 464 303 Södersjukhuset Vårdtillfällen 34 676 35 344-1,9% 53 000 59 741-6 741-11,3% 53 498 Läkarbesök inkl telefonkontakter 186 144 185 381 0,4% 300 000 378 273-78 273-20,7% 284 488 Övriga besök 97 788 84 062 16,3% 156 000 135 685 20 315 15,0% 135 354 Capio S:t Görans sjukhus Vårdtillfällen 21 205 20 529 3,3% 32 908 31 908 1 000 3,1% 31 720 Läkarbesök inkl telefonkontakter 90 301 83 786 7,8% 134 805 126 805 8 000 6,3% 130 245 Övriga besök 35 381 31 678 11,7% 52 344 50 344 2 000 4,0% 49 865 S:t Eriks ögonsjukhus Vårdtillfällen 900 912-1,3% 1 450 1 450 0 0,0% 1 369 Läkarbesök inkl telefonkontakter 61 004 63 980-4,7% 91 727 143 227-51 500-36,0% 96 421 Övriga besök 35 611 35 033 1,6% 54 241 54 241 0 0,0% 55 989 Södertälje sjukhus Vårdtillfällen 7 186 6 748 6,5% 11 500 12 130-630 -5,2% 10 387 Läkarbesök inkl telefonkontakter 44 180 47 365-6,7% 70 000 80 483-10 483-13,0% 71 332 Övriga besök 18 412 18 054 2,0% 29 000 28 869 131 0,5% 27 933 Ersta sjukhus Vårdtillfällen 1 696 1 954-13,2% 2 792 2 792 0 0,0% 2 973 Läkarbesök inkl telefonkontakter 23 817 24 963-4,6% 39 185 39 185 0 0,0% 38 342 Övriga besök 11 714 11 673 0,4% 16 486 16 486 0 0,0% 18 148 Mindre enheter Vårdtillfällen 6 169 7 370-16,3% 9 500 11 700-2 200-18,8% 10 641 Läkarbesök inkl telefonkontakter 815 024 769 989 5,8% 1 312 000 1 297 473 14 527 1,1% 1 217 101 Övriga besök 113 302 111 343 1,8% 185 000 189 512-4 512-2,4% 175 059 Privat spec läkare Läkarbesök inkl telefonkontakter 265 951 314 503-15,4% 415 000 461 662-46 662-10,1% 480 002 Riksavtal / utomlänsvård Vårdtillfällen 3 765 3 602 4,5% 6 100 5 958 142 2,4% 6 040 Besök 85 931 31 782 170,4% 120 000 46 336 73 664 159,0% 57 492 Sida 69

Förändringar per avtal Nedan redovisas förändring per avtal avseende Stockholms läns landsting, exklusive Norrtäljes befolkning. Redovisningen avseende omställningsavtalen motsvarar de volymer som tidigare ingick i huvudavtalen. För Södertälje sjukhus redovisas förlossningsvård på raden för vårdval även om de har förlossningsvården inom omställningsavtalet. Volymer för de särskilda avtalen inom omställningsavtalen ingår inte, förutom besök relaterade till intravitreala läkemedel. Här ingår besök genomförda på S:t Eriks ögonsjukhus. I övrigt ingår inte S:t Erik ögonsjukhus vårdvolymer i tabellen. Volymer hänförliga till vårdgarantin ingår inte. I redovisningen nedan anges slutenvårdsvolymer för vårdval förlossning totalt samt vad av detta som avser förlossningar. Anledningen till uppdelningen är att vårdval förlossning även omfattar viss slutenvård som inte är förlossningar, till exempel hotande missfall och havandeskapsförgiftning. Vårdvalet omfattar också öppenvård. På akutsjukhusen registreras, icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen, initialt som vård utförd inom omställnings-/huvudavtalen. När produktsättning skett klassificeras vårdtillfällena som tillhörande omställnings-/huvudavtal (mer komplicerad) eller vårdval (mindre komplicerade). Detta innebär att utfallet för Vårdval höft- och knäledsplastiker 2017 jämfört med 2016 kan vara orättvisande lågt för 2017 beroende på eftersläpning i registrering, vilket i så fall också påverkar omställningsavtalet. Nedanstående redovisningar avser januari till och med augusti 2017. Jämförelse görs med motsvarande period föregående år. För fördjupad redovisning per akutsjukhus, se Bilaga Vårdkonsumtion akutsjukhus. Samtliga akutsjukhus Alla akutsjukhus (exkl S:t Eriks ögonsjukhus) Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 126 557 129 790-3 233-2,5% Vårdval förlossning* 17 396 16 438 958 5,8% - varav förlossningar 15 981 14 983 998 6,7% Vårdval höft- och knä 564 743-179 -24,1% Summa sluten vård 144 517 146 971-2 454-1,7% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal 1 448 396 1 488 997-40 601-2,7% Vårdval förlossning 62 537 65 019-2 482-3,8% Vårdval höft- och knä 1 555 2 430-875 -36,0% Intravitreala läkemedel 20 508 20 069 439 2,2% Summa öppen vård 1 532 996 1 576 515-43 519-2,8% Sida 70

Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården totalt har minskat med 2,5 procent (-3 233 vårdtillfällen) jämfört med samma period 2016. Slutenvården vid Capio S:t Göran, Södertälje och Danderyds sjukhus har ökat. Öppenvård Huvudavtal Besöken i öppenvården har minskat med 2,7 procent (-40 601 besök) jämfört med samma period 2016. Vid Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus har öppenvårdsbesöken ökat jämfört med samma period 2016. Vårdval Vårdval förlossning Inom förlossningsvården har antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen ökat med 5,8 procent (958 vårdtillfällen) jämfört med samma period 2016. Förlossningarna har ökat med 6,7 procent (998 förlossningar) vid Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus. Södra BB förlossningsverksamhet vid Södersjukhuset avvecklades i april 2016. Den privata förlossningsvårdgivaren BB Sophia avvecklade sin verksamhet i maj 2016. Förändringarna har påverkat förlossningsvården vid de övriga klinikerna i länet. Södertälje sjukhus fick under våren 2016 ett utökat förlossningsuppdrag att utveckla en integrerad och sammanhållen process i förlossningsvården samt omhändertagandet av prioriterade patientgrupper. Efter att Södra BB avvecklades har Södersjukhuset utvecklat så att förlossningsenheten har kunnat ta hand om fler patienter, ökat patientflödet mellan förlossningsenheten och patienthotellet. Besöken inom vårdval förlossning på akutsjukhusen har minskat med 3,8 procent (-2 482 besök) i förhållande till samma period 2016, som kan förklaras av att patienter hänvisas till mödra-, eller barnavårdscentraler i större utsträckning än tidigare. Vårdval höft- och knäledsoperationer Behandlingarna inom vårdval höft och knä har minskat med 24,1 procent (-179 vårdtillfällen). Observera dock att icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen, som tidigare nämnts, initialt registreras som vård utförda inom omställning-/huvudavtalen vid akutsjukhusen. Inom vårdvalet har även en ny mottagning, Capio Artro Clinic, öppnat under 2017. Inom vårdval höft- och knäledsplastiker har öppenvården minskat med 36 procent (-875 besök) i förhållande till samma period 2016. Intravitreala läkemedel Besöken för behandling med intravitreala läkemedel inklusive S:t Eriks ögonsjukhus har ökat med 2,2 procent (439 besök) i förhållande till samma period Sida 71

2016. Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna har ökat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017 för behandling och mottagning. För behandling finns flest väntande inom öron, näsa och hals, ortopedi och plastikkirurgi. För nybesök finns flest väntande inom allmän kirurgi neurologi och kardiologi. Antal väntande (CVR) Ack utf Ack utf Förändr Alla akutsjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 2 821 2 206 27,9 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 1 880 1 785 5,3 Detaljer per sjukhus, se Bilaga Vårdkonsumtion akutsjukhus. Redovisning av vårdproduktion för 2017 för privata vårdgivare, exklusive S:t Görans sjukhus Privata vårdgivare inkl Ersta, Utfall per Utfall per Förändring BB Sthlm och BB Sophia 2017-08 2016-08 Slutenvård/vårdtillfällen Antal Procent Huvudavtal och tilläggsavtal 1 719 2 338-619 -26,5% Vårdval 5 970 7 018-1 048-14,9% Summa sluten vård 7 689 9 356-1 667-17,8% Öppenvård/besök Huvudavtal och tilläggsavtal 80 375 83 875-3 500-4,2% Vårdval 915 978 839 885 76 093 9,0% Privata specialister 275 069 327 462-52 393-16,0% Summa öppen vård 1 271 422 1 251 222 20 200 1,6% Sida 72

Slutenvård Totalt har volymerna för slutenvården minskat med 17,8 procent (-1 667 vårdtillfällen) jämfört med augusti 2016. Det är framför allt inom vårdval förlossning som en stor minskning har skett. Antalet slutenvårdstillfällen inom huvudavtal och tilläggsavtal har minskat med 26,5 procent (-619 vårdtillfällen). Det är antalet vårdtillfällen på Ersta sjukhus som har minskat samt att neonatalvården på BB Sophia upphörde under våren 2016. Inom vårdval förlossning har minskningen varit 34,9 procent (-1 487 vårdtillfällen) och antal förlossningar har minskat med cirka 36 procent (-1 404 förlossningar). BB Stockholm har minskat sin produktion med cirka 1,5 procent (-44 vårdtillfällen) jämfört med 2016. Inom vårdval höft- och knäprotesoperationer har det skett en ökning med 394 vårdtillfällen hos de privata vårdgivarna. Samtidigt har det skett en minskning på akutsjukhusen med 179 vårdtillfällen. I vårdval ryggkirurgi har en ny vårdgivare tillkommit och ökningen totalt är cirka 16 procent (166 vårdtillfällen). Samtidigt har köerna till mottagning och behandling minskat. Öppenvård Totalt har volymerna för den öppna vården ökat med 1,6 procent (20 200 besök) jämfört med samma period 2016. Den öppna vården, exklusive de privata specialister som är verksamma på nationella taxan och de med vårdavtal, har 2017 ökat med 7,9 procent (72 593 besök) jämfört med augusti 2016. Huvudavtal och tilläggsavtal tillsammans motsvarar en minskning om cirka 4 procent. Den vård som utförts inom upphandlade avtal 2016 sker nu till största delen inom vårdvalen. De besök som numera utförs inom ramen för vårdvalsavtal utfördes tidigare hos privata specialister verksamma på nationella taxan, privata vårdgivare med huvudavtal och tilläggsavtal och vid akutsjukhusen. Besök inom Vårdval Allergologi har ökat med 10 procent (1 124 besök) jämfört med augusti 2016. Ökningen avser framför allt krävande läkarbesök och mycket krävande läkarbesök samt ASIT/hyposensibilisering. Produktionen inom nationella taxan har minskat med 10 procent (- 395 besök). Öppenvården för privata vårdgivare inom vårdval förlossning har minskat med cirka 36,5 procent (-4 758 besök) jämfört med 2016. Den stora minskningen beror på att verksamheten vid BB Sophia upphörde våren 2016. Antalet besök hos BB Stockholm har minskat med cirka 13,5 procent (-1 297 besök) jämfört med motsvarande period 2016, som kan bero på utflytt av besök till primärvården. Besöksökningen inom vårdval gynekologi är cirka 11 procent (22 426 besök). Antal besök hos privata specialister inom gynekologi har minskat med 15 procent (-6 014 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Antal elektiva besök till gynekolog-verksamheterna vid akutsjukhusen har minskat med 16 procent (- 9 544 besök). Sida 73

För 2017 gäller ett nytt förfrågningsunderlag inom vårdvalet, och det har gjorts några förändringar jämfört med regelboken 2016. Det har tillkommit ett helt nytt uppdrag, assisterad befruktning, som omfattar insemination och IVF, som tidigare var upphandlat. Det har genomförts cirka 2 648 besök. Medicinska aborter utförs från 2017 inom basåtagandet, för att bland annat öka tillgängligheten, medan kirurgiska aborter kvarstår inom åtagandet för kirurgi. Det har utförts cirka 536 fler medicinska aborter och 63 fler kirurgiska aborter jämfört med 2016. Åtagandet uroterapi inom vårdval gynekologi har ökat med cirka 43 procent, eller 1 650 besök, jämfört med 2016. En mottagning har utökat verksamheten med en läkare. Det är framförallt inkontinensutredningar som har ökat. Inom vårdval hud har det skett en ökning av besöken jämfört med augusti 2016 med cirka 3 procent (5 991 besök). Remisstvång har införts sen årsskiftet, men verkar inte haft någon större effekt. Besök till de privata specialisterna inom hud har minskat med 7 procent (-892 besök). Inom vårdval neurologi har antalet öppenvårdskontakter ökat med 14,5 procent (2 245 besök) jämfört med augusti 2016. Besöksökningen gäller framför allt sjuksköterskebesök (botulinumtoxininjektion vid migrän), som har ökat med 33 procent till 2 825 besök, men även läkarbesök samt telefonrådgivning läkare har ökat. En ny vårdgivare har startat i augusti. Samtidigt har det skett en minskning av besöken hos de privata specialisterna på nationella taxan med 10 procent (-902 besök). Antal vårdkontakter inom vårdval ortopedi och handkirurgi har ökat med cirka 7 procent (6 533 besök) jämfört med samma period 2016. Det är besök inom ortopedi och fotkirurgi som har ökat, medan besök gällande tilläggsuppdrag handkirurgi är lägre än 2016. Nya tillkommande vårdgivare står för cirka 4 000 besök. Besöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 12 procent (-3 437 besök). Inom vårdval ögon har det skett en ökning av besöken jämfört med augusti 2016, cirka 11 procent (21 896 besök). Ökningen är framför allt hänförlig till läkarbesök, resurskrävande läkarbesök samt kataraktoperationer. Nationella taxans produktion har minskat med cirka 17 procent (-1 664 besök). Samtidigt har läkarbesöken inom St. Eriks Ögonsjukhus avtal minskat med 3 285 besök jämfört med augusti 2016. Vårdval ÖNH har en besöksökning på cirka 3 procent (3 158 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Remisstvång är infört sedan årsskiftet, men har hittills inte givit någon större effekt. Besök till de privata specialisterna inom öronkirurgi har samtidigt minskat med 11 procent (-3 331 besök). Inom vårdval urologi har åtta nya vårdgivare tillkommit i maj och en vårdgivare i augusti. Besöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 45 procent (14 239 besök). Sida 74

Den vård som bedrivs inom ramen för vårdvalsavtal och som motsvarar cirka 92 procent av den öppna vården som utförs av privata vårdgivare (exklusive privata specialister på nationella taxan) har ökat med cirka 9 procent (76 093 besök). Besök hos privata specialister har minskat med cirka 16 procent jämfört med motsvarande period 2016. De specialiteter där vårdval har införts, har minskat med cirka 19 procent, se nedanstående tabell. Besök hos privata specialister Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Specialitet Antal Procent Allergologi Gynekologi Hud- och könssjukvård Neurologi Ortopedi och handkirurgi Urologi Ögonkirurgi Öronkirurgi Totalt Övriga specialiteter Summa 4 451 4 919-468 -10% 32 957 38 971-6 014-15% 11 718 12 610-892 -7% 7 976 8 878-902 -10% 24 639 28 076-3 437-12% 17 735 31 974-14 239-45% 7 911 9 575-1 664-17% 26 125 29 456-3 331-11% 133 512 164 459-30 947-19% 141 557 163 003-21 446-13% 275 069 327 462-52 393-16% Sida 75

Ekonomiskt utfall somatisk specialistvård Periodens ackumulerade resultat för somatisk specialistvård visar ett överskott med 280 miljoner kronor vilket är 158 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 22 miljoner kronor och lägre kostnader med 136 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 63 miljoner kronor. Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall Resultat Avvik AC- Helårsprognos BU 1708 1708 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Intäkter 34 34 68-0,2% 5,8% Kostnader Omställningsavtal 9 11 61 0,3% 6,8% Vårdval förlossning akutsjukhus 21 50 30 3,0% 7,6% Tilläggsavtal akutsjukhusen 30 27-8 0,0% -14,6% Capio S:t Görans sjukhus -49-73 -42-2,4% 9,9% Större och mindre enheter 31 17-1 0,0% 7,3% Privata specialister 42 49 67 15,4% -17,6% Medicinsk service 86 52 75 18,1% -18,0% Riksavtal -48-48 0 0,0% 17,4% Utlandsvård -85-85 -130-125,0% 167,2% Övrigt 209 124-57 -4,8% -51,2% Resultat 280 158 63 0,5% 4,8% Omställningsavtal akutsjukhusen Resultatet visar ett överskott med 9 miljoner kronor, vilket är 11 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Orsaken är bland annat att budgeterade kostnader för Södertälje sjukhus avseende ambulanshänvisning från Huddinge till Södertälje inte har fakturerats. Prognosen för omställningsavtalen visar ett överskott med 61 miljoner kronor, som förklaras nedan. - Kvalitet och miljö I prognosen för omställningsavtalen ingår ett överskott med 15 miljoner kronor på grund av att Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset bedömer att de inte klarar kvalitetskraven i avtalet. Sida 76

- Reducerad ersättning Vid bristande tillgänglighet på akutsjukhusen reduceras ersättningen. Prognosen visar ett resultat med 25 miljoner kronor. Reducerad ersättning Vårdgivare Mkr Danderyd 2 Karolinska 20 Södersjukhuset 2 Södertälje 0 S:t Eriks 1 Summa 25 Prognosen för ambulanshänvisningen visar ett överskott med 10 miljoner kronor. S:t Eriks ögonsjukhus omställningsavtal har justerats med 10 miljoner kronor. Vårdval förlossning vid akutsjukhus Resultatet visar ett överskott med 21 miljoner kronor, vilket är 50 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Orsaken till avvikelsen är att antalet förlossningar i länet har minskat med 3,0 procent (668 antal förlossningar) jämfört med samma period 2016. Prognosen visar på ett överskott med 30 miljoner kronor. Ett förslag om höjd ersättning till förlossningsvården läggs fram till HSN 28 september, som ska gälla från 1 oktober 2017. Ersättningen planeras att höjas med 5 procent i två steg, oktober 2017 och maj 2018. Finansiering av höjningen kommer att ske från de statliga medlen. För 2017 kommer kostnaden uppgå till 15 miljoner kronor. Tilläggsavtal akutsjukhus Resultatet visar ett överskott med 30 miljoner kronor, vilket är 27 miljoner kronor bättre än periodiserad budget vilket beror på att kostnaden för intravitreala läkemedel är lägre än planerat. Behandling behöver inte ges lika frekvent som tidigare. Upphandlade läkemedel under 2017 bidrar till sänkta priser jämfört med föregående år. Prognosen beräknas till ett underskott med 8 miljoner. Detta beror på att Karolinska Universitetssjukhuset har fått ett utökat tilläggsuppdrag inom urologi med 24 miljoner kronor och Södersjukhuset har fått ett utökat uppdrag inom fotkirurgi med 9 miljoner kronor. Prognosen för intravitreala läkemedel visar ett överskott med 25 miljoner kronor varav 20 miljoner hänförs till S:t Eriks ögonsjukhus och 5 miljoner till Södersjukhuset. Capio S:t Görans sjukhus Capio S:t Görans sjukhus visar ett underskott för perioden med 49 miljoner kronor, vilket är 73 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Det avser främst Sida 77

ett utökat uppdrag inom onkologi- och urologverksamheterna samt ersättning för fler akuta patienter. Inför stängningen av Karolinskas akutmottagning 2018 ska en upptrappning av kapaciteten på Capio S:t Görans sjukhus påbörjas från oktober. Det innebär en utökad totalersättning med 15 miljoner kronor. Capio S:t Görans sjukhus har även fått ett utökat uppdrag på 3 miljoner kronor inom kirurgi, vars verksamhet startades i april 2017 och bedrivs tillsammans med underleverantören GHP vid Sophiahemmet. Prognosen för huvudavtalet beräknas till ett underskott med 42 miljoner kronor. Privata enheter exklusive privata specialister på nationella taxan och med vårdavtal Resultatet visar ett överskott med 31 miljoner kronor, vilket är 17 miljoner kronor bättre än periodiserad budget, varav 13 miljoner kronor avser vårdval. Orsakerna till överskottet är att utflytt av vård från akutsjukhusen ännu inte skett i samma omfattning som planerat, eftersläpning av registrering inom vårdval gynekologi samt lägre produktion och överskott inom vårdval förlossning. Även vårdval ortopedi visar ett överskott mot budget. Viss utflyttning av vård från akutsjukhusen förväntas ske senare under året. Vårdval Vårdval hud visar ett underskott med 15 miljoner kronor mot periodiserad budget. Produktionen ökar jämfört med 2016 trots att remisskrav har införts från och med 2017. Tre vårdgivare har inte accepterat det nya avtalet och remisskravet gäller då inte dem. Remisskravet har inte fått fullt utslag, då det har varit en övergångsperiod med besök som bokats 2016 utan remiss, men som utförts under 2017. Under resterande del av året bedöms remisskravet ge effekt och prognosen visar ett underskott med 15 miljoner kronor. Vårdval Ögon visar ett underskott med 31 miljoner kronor mot periodiserad budget som förklaras av en produktionsökning av bland annat läkarbesök samt en ökning av kataraktoperationer jämfört med 2016. Prognosen visar ett underskott med 38 miljoner kronor. Vårdval Urologi visar ett överskott med 34 miljoner kronor mot periodiserad budget. Överskottet beror på att endast en vårdgivare har varit verksam från årets början. Åtta nya vårdgivare har startat verksamhet under maj månad. Vården har bedrivits inom akutsjukhus och hos privata specialister verksamma på nationella taxan eller med avtal. Prognosen visar ett överskott med 25 miljoner kronor. Vårdval Höft- och knä visar ett underskott med 26 miljoner kronor mot periodiserad budget. Underskott är hänförligt till höft- och knäprotesoperationer, vilket bland annat beror på att ytterligare en vårdgivare tillkommit under 2017. Prognosen för vårdvalen beräknas till ett underskott med 26 miljoner kronor. Sida 78

Vårdval Resultat, Mkr Prognos, Mkr Förlossning 30 30 Allergologi -0,5 0 Gynekologi 9 0 Hud -15-15 Neurologi 5 0 ÖNH -4-5 Ögon -31-38 Ortopedi och handkirurgi 23 20 Ryggkirurgi -12-15 Urologi 34 25 Höft- och knä -26-28 Summa 13-26 Privata specialister på nationella taxan och med vårdavtal Resultatet visar ett överskott med 42 miljoner kronor, vilket är 49 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. De största avvikelserna är inom urologi, plastikkirurgi, allmänkirurgi och gynekologi jämfört med samma period 2016. Merparten av vårdgivarna är verksamma under andra avtalsformer 2017. Prognosen visar ett överskott med 67 miljoner kronor. Medicinsk service Resultatet visar ett överskott med 86 miljoner kronor, vilket är 52 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 75 miljoner kronor. Riksavtal Resultatet visar ett underskott med 48 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett nollresultat. Underskottet är av redovisningsteknisk karaktär och avser primärvård varför prognosen beräknas hamna på årsbudget. Utlandsvård Resultatet visar ett underskott med 85 miljoner kronor mot periodiserad budget. Orsaken är ökade kostnader för hyperhidros, som uppgår till 90 miljoner kronor. Utfallet belastas med kostnader som härrörs från tidigare år. Det omfattar planerad vård utomlands, framförallt i Danmark. Landstinget får ersätta vårdgivaren för hela vårdkostnaden, inte bara vad vården skulle ha kostat i hemlandstinget. Prognosen beräknas till ett underskott med 130 miljoner kronor. Sida 79

6.3 Psykiatri Periodens ackumulerade resultat för psykiatri visar ett överskott med 22 miljoner kronor vilket är 24 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre kostnader med 24 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett underskott med 10 miljoner kronor. Antalet läkarbesök ökar med 1,5 procent inom psykiatrin jämfört med samma period föregående år. Prognosen är 1,4 procent lägre jämfört med budget. Vårdtillfällen inom psykiatrin ökar med 1,8 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är 3,5 procent lägre jämfört med budget. Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom psykiatrins verksamhetsområden under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Psykiatri 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Antal vårdtillfällen, sluten vård 20 978 20 598 1,8% 31 680 32 820-1 140-3,5% 30 999 Antal vårddagar, sluten vård 193 947 204 575-5,2% 300 000 320 000-20 000-6,3% 302 814 Medelvårdtid, dagar 9,2 9,9-6,6% 9,5 9,8-0,3-2,9% 9,8 Totalt antal läkarbesök 273 180 269 043 1,5% 431 400 437 500-6 100-1,4% 419 698 Antal läkarbesök,exkl spec läkare på nat taxan 238 698 231 948 2,9% 378 400 387 300-8 900-2,3% 361 623 Antal telefonkontakter exkl spec läkare nat taxan 44 997 45 210-0,5% 69 000 70 000-1 000-1,4% 69 223 Antal övriga besök exkl nat taxan 796 421 806 175-1,2% 1 272 000 1 353 500-81 500-6,0% 1 244 784 Antal telefonkontakter övriga besök 130 582 126 772 3,0% 204 000 190 000 14 000 7,4% 197 663 Antal läkarbesök privata specialister, på nat taxan 34 482 37 095-7,0% 53 000 50 200 2 800 5,6% 58 075 Antal telefonkontakter privata specialister, på nat taxan 5 049 4 834 4,4% 7 400 7 000 400 5,7% 7 405 Riksavtal, vårdtillfällen 370 374-1,1% 650 500 150 30,0% 560 Riksavtal, besök 6 585 5 948 10,7% 11 700 11 700 0 0,0% 9 946 Antalet läkarbesök totalt för psykiatrin ligger över föregående års utfall till och med perioden medan övriga besök ligger något lägre. Sida 80

Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Psykiatri 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Basåtagande / allmän psykiatri Vårdtillfällen 11 106 10 365 7,1% 17 200 16 400 800 4,9% 15 993 Läkarbesök 202 479 193 118 4,8% 322 400 322 400 0 0,0% 302 075 Övriga besök 545 500 534 576 2,0% 880 000 913 500-33 500-3,7% 830 187 Beroendevård Vårdtillfällen 9 251 9 661-4,2% 13 500 15 500-2 000-12,9% 14 138 Läkarbesök 45 893 46 797-1,9% 68 000 73 000-5 000-6,8% 70 285 Övriga besök 228 536 234 287-2,5% 350 000 364 000-14 000-3,8% 354 514 Barn och ungdomspsykiatri, BUP Vårdtillfällen 389 381 2,1% 580 620-40 -6,5% 571 Läkarbesök 33 251 32 726 1,6% 51 000 55 000-4 000-7,3% 51 509 Övriga besök 133 145 129 039 3,2% 202 000 212 000-10 000-4,7% 203 154 Ätstörningsvård Vårdtillfällen 232 191 21,5% 400 300 100 33,3% 297 Läkarbesök 3 725 3 213 15,9% 6 000 4 600 1 400 30,4% 5 110 Övriga besök 29 053 27 125 7,1% 44 000 43 000 1 000 2,3% 42 022 Riksavtal / utomlänsvård Vårdtillfällen 370 374-1,1% 650 500 150 30,0% 560 besök 6 585 5 948 10,7% 11 700 11 700 0 0,0% 9 946 Privata specialist läkare på nationella taxan Läkarbesök 39 531 41 929-5,7% 60 400 57 200 3 200 5,6% 65 480 Basåtagande / Allmän psykiatri Antal vårdtillfällen har ökat med 7 procent till 11 106 mot föregående år. Antalet unika patienter har ökat. Den största besöksökningen avser besök vid Länsakuten. Medelvårdtiden per vårdtillfälle har sjunkit från 10,1 dagar till 9,3 dagar. Minskning förklaras av en tätare läkarbemanning hos de landstingsdrivna klinikerna vilket medför en snabbare utskrivning av patienter. Antal läkarbesök har ökat med 4,8 procent 2017 jämfört med 2016. Ökningen är störst bland de fem landstingsdrivna klinikerna. De landstingsdrivna klinikerna genomgick en omorganisation 2016 som bidragit till bättre bemanning och fler patienter kan tas emot. För Länsakuten och Ersta Diakoni är ökningen 4,8 respektive 15 procent jämfört med 2016. Sida 81

Andelen utförda neuropsykiatriska utredningar till och med augusti ligger på 63 procent av beställda för hela 2017 och väntetiden för att få en utredning och komma till behandling är förkortad jämfört med året innan. För 2017 har 3665 utredningar beställts vilka också prognostiseras uppnås. Rättspsykiatrivård Inom den rättspsykiatriska vården (RPV) finns 186 vårdplatser fördelat på 13 vårdavdelningar, och två öppenvårdsenheter. Under de senaste åren har en ökning skett av antal domstolsöverlämnade patienter. RPV har haft fler svårutredda patienter med komplicerad sjukdomsbild än tidigare. Rättspsykiatrisk vård köps också utanför länet. Sedan lång tid finns ett avtal med Sörmlands läns landsting om vård på Karsudden men RPV köper också vård vid andra rättspsykiatriska regionkliniker i landet (tex Sundsvall, Sala, Växjö). Beroendevård Inom beroendevården har antalet vårdtillfällen minskat med fyra procent. Även öppenvård har minskat något. Minskningen ligger på vuxensidan och gäller både den privata vårdgivaren och landstingsdrivna verksamheter. Vid Maria Ungdom ökar antalet besök. BUP (Barn -och ungdomspsykiatri) Både antal vårdtillfällen och besök har ökat något beroende på en bättre bemanning. Prognosen ligger dock något under budget. Ätstörningsvård Antalet vårdtillfällen har ökat med 21 procent till 232 vårdtillfällen mot 191 vårdtillfällen 2016. Prognosen ökas med 33 procent. Inom slutenvården har behovet ökat för målgruppen yngre barn. Läkarbesöken ökar med 16 procent och prognosen har ökats med 30 procent. Inom öppenvården har en förbättrad bemanning lett till en högre produktion. Antalet besök per individ har ökat från 13,5 till 14,4 2017 mot samma period 2016. Sida 82

Ekonomiskt utfall psykiatri Periodens ackumulerade resultat för psykiatri visar ett överskott med 22 miljoner kronor vilket är 24 miljoner kronor sämre än periodiserade budget. Avvikelsen beror på högre kostnader med 24 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett underskott med 10 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom psykiatri. Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall 1708 Avvik AC-BU 1708 Helårsprognos 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Basåtagande / allmän psyk 47 32 50-1,6% 4,4% BUP 25 15 0 0,0% 2,3% Beroendevård 11 6 0 0,0% 2,4% Rättspsyk 5 4 0 0,0% 3,2% Ätstörningsvård 0-3 0 0,0% 7,9% Tortyrskadevård 4 3 0 0,0% -2,1% Privata spec läkare 4 1 0 0,0% -4,0% Riksavtal/ utomlänsvård -59-66 -50 55,3% 39,5% Asyl -10-10 0 0,0% 20,9% Övrig verksamhet -6-6 -10 0,0% 6,5% Resultat 22-24 -10 Allmänpsykiatri Resultat visar ett överskott med 47 miljoner kronor, vilket är 32 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Bemanningsproblem har bidragit till en lägre produktion. Prognosen visar ett överskott med 50 miljoner kronor främst beroende på att beställda volymer inte kommer uppnås. BUP (Barn- och ungdomspsykiatri) Prognosen visar ett nollresultat. I avtalet ligger det en satsning på Dialektisk beteendeterapi (DBT), Tvångssyndrom/Obsessive compulsive disorder (OCD) och Behandlingsforskningsenhet. Beroendevård Prognosen visar ett nollresultat. Rättspsykiatrivård (RPV) RPV har haft fler svårutredda patienter med komplicerad sjukdomsbild än tidigare. Det har tagit mer resurser än tidigare och kostnaden har ökat med 12 miljoner kronor. Ökningen har de senaste 12 månaderna varit tydlig och tycks inte längre enbart vara en fluktuation. Ersättningen för rättspsykiatri inom riksavtalet har ökat med 22 miljoner kronor under riksavtalet, varav Växjö har ökat med 13 miljoner kronor, Sala har ökat med 7 miljoner kronor och Västernorrland har ökat med 2 miljoner kronor. Sida 83

Ätstörningsvård Resultatet visar ett nollresultat, vilket är 3 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Ett tilläggsavtal kommer att tecknas med en av vårdleverantörerna för att möta det ökade behovet inom så väl sluten vård som öppen vård för att åtgärda kösituationen. Tilläggsavtalet finansieras genom intern omfördelning av medel. Sida 84

6.4 Primärvård Periodens ackumulerade resultat för primärvård visar ett överskott med 222 miljoner kronor vilket är 30 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 62 miljoner kronor och högre kostnader med 32 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett underskott med 124 miljoner kronor. Antalet läkarbesök minskar med 2,3 procent inom primärvården jämfört med föregående år. Prognosen är 4,3 procent lägre jämfört med budget. Läkarbesök inom husläkarverksamheten minskar med 3,7 procent jämfört med föregående år. Prognosen är 6,8 procent lägre jämfört med budget. Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom primärvårdens verksamhetsområde under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Primärvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Totalt antal läkarbesök 2 663 629 2 726 487-2,3% 4 043 600 4 227 090-183 490-4,3% 4 103 127 varav antal husläkarbesök 2 052 715 2 131 600-3,7% 3 100 000 3 325 590-225 590-6,8% 3 221 876 varav övriga läkarbesök* 543 405 524 517 3,6% 838 600 796 500 52 500 5,3% 771 046 varav läkarbesök privata specialister på nat taxan 67 509 70 370-4,1% 105 000 105 000 0 0,0% 110 205 Antal telefonkontakter läkare * 97 013 653 338-85,2% 160 350 907 119-746 769-82,3% 979 977 Antal telefonkontakter privata specialister, nat taxan 19 537 22 017-11,3% 40 000 40 000 0 0,0% 32 986 Totalt antal övriga besök 5 363 498 5 076 507 5,7% 8 259 500 7 877 245 387 255 4,9% 7 844 343 varav övr besök basal hemsjukvård 1 680 501 1 462 782 14,9% 2 620 000 2 266 000 354 000 15,6% 2 279 801 varav övr besök exkl nat taxan exkl sjukgymn / fysioterpeut 2 369 360 2 319 065 2,2% 3 639 500 3 581 245 63 255 1,6% 3 545 314 varav besök nat taxan sjukgymn / fysioterapeut 1 313 637 1 294 660 1,5% 2 000 000 2 030 000-30 000-1,5% 2 019 228 Antal besök på Riksavtal som avser primärvård 74 968 70 909 5,7% 106 785 106 785 0 0,0% 112 855 *exkl privata specialister på nationella läkarvårdstaxan Det totala antalet läkarbesök inom primärvården har minskat med 2,3 procent jämfört med 2016. Det avser främst husläkarbesöken, som utgör nästan 80 procent av läkarbesöken i primärvården, och har minskat med 3,7 procent. Sida 85

Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Primärvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Husläkarverksamhet Läkarbesök (exkl tel) 2 052 715 2 131 600-3,7% 3 100 000 3 325 590-225 590-6,8% 3 221 876 Telefonkontakter 59 542 611 951-90,3% 100 000 839 119-739 119-88,1% 921 011 Övriga besök, dsk etc 673 476 646 051 4,2% 1 065 000 1 001 745 63 255 6,3% 1 008 080 Psykosociala insatser 194 463 184 570 5,4% 305 000 330 000-25 000-7,6% 291 610 Jourläkarverksamhet / Närakuter Läkarbesök (exkl tel) 216 739 211 082 2,7% 335 000 335 000 0 0,0% 312 512 Telefonkontakter 535 1 239-56,8% 850 2 000-1 150-57,5% 1 733 Övriga besök 2 728 2 970-8,1% 4 500 4 500 0 0,0% 4 261 Basal hemsjukvård Läkarbesök (exkl tel) 52 335 51 100 2,4% 80 000 76 500 3 500 4,6% 79 168 Telefonkontakter 720 9 859-92,7% 1 500 15 000-13 500-90,0% 14 179 Övriga besök 1 680 501 1 462 782 14,9% 2 620 000 2 266 000 354 000 15,6% 2 279 801 BMM 1) Läkarbesök (exkl tel) 35 581 35 094 1,4% 54 800 55 000-200 -0,4% 51 603 Telefonkontakter 0 Övriga besök 333 308 336 593-1,0% 500 000 490 000 10 000 2,0% 481 572 BVC Läkarbesök (exkl tel) 61 555 62 496-1,5% 93 200 100 000-6 800-6,8% 94 896 Telefonkontakter 0 Övriga besök 357 648 371 425-3,7% 545 000 585 000-40 000-6,8% 566 259 Bumm Läkarbesök (exkl tel) 96 611 82 761 16,7% 155 600 166 000-10 400 Telefonkontakter 24 377 20 286 20,2% 40 000 41 000-1 000 Övriga besök 22 129 20 482 8,0% 35 000 40 000-5 000 Övrig verksamhet inom primärvården 0 Övriga Läkarbesök (exkl tel) ex gyn,barn,säbo 80 584 83 742-3,8% 120 000 64 000 56 000 87,5% 232 867 Telefonkontakter 11 839 10 003 18,4% 18 000 10 000 8 000 80,0% 43 054 Övriga besök ( logopeder,fotvård) 500 936 497 572 0,7% 750 000 710 000 40 000 5,6% 770 630 Primärvårdsrehabilitering Sjukgymnast -/- fysioterapeutbesök 575 647 531 861 8,2% 900 000 880 000 20 000 2,3% 831 394 Övriga besök,t ex Arbetsterapeut,Dietist 284 672 274 578 3,7% 435 000 420 000 15 000 3,6% 422 902 Riksavtal / utomlänsvård besök 74 968 70 909 5,7% 106 785 106 785 0 0,0% 112 855 Privata specialister läkare och sjukgymnaster Läkarbesök exkl tel) 67 509 70 370-4,1% 105 000 105 000 0 0,0% 110 205 Telefonkontakter 19 537 22 017-11,3% 40 000 40 000 0 0,0% 32 986 Sjukgymnast-/-Fysioterapeutbesök 737 990 762 799-3,3% 1 100 000 1 150 000-50 000-4,3% 1 187 834 1) BMM läkarbesök, samt för övriga besök har utfallet för föregående år 2016-08 justerats mht till tidigare felaktig urval Husläkarverksamhet Antalet läkarbesök har minskat med 3,7 procent jämfört med samma period 2016. Samtidigt har besöken hos sjuksköterskor och undersköterskor ökat med 3,6 procent. Det innebär att den förändring av besöksutvecklingen som startade 2016 fortsätter. Prognosen för antalet läkarbesök är 3 100 000 mot budgeterade 3 325 590 och för övriga besök 1 065 000 mot budgeterade 1 001 745. Sida 86

-Psykosocial verksamhet Under flera år har besöksutvecklingen i psykosocial verksamhet visat en ökning upp mot 20 procent, men under 2016 var ökningen 4,2 procent. Under 2017 har besöksökningen varit runt 5 procent. Prognosen för antal besök har därför sänkts från budgeterade 330 000 till 305 000. Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Antalet läkarbesök vid närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus har ökat med 1,5 procent jämfört med motsvarande period 2016. Antalet besök förväntas bli 335 000 som budgeterat. Närakuten Haga vid Karolinska sjukhuset samt en läkarmottagning i intilliggande lokaler vid Södersjukhuset startade den första juni. Närakuten Haga förväntas under 2017 ta emot 16 000 besök och verksamheten vid Södersjukhuset 10 000 besök. Basal hemsjukvård inklusive kvällar, nätter och helger Antalet besök av sjuksköterskor och undersköterskor i hemsjukvård har ökat med 14,9 procent jämfört med samma period 2016. Prognosen för 2017 är 2 620 000 besök att jämföra med budgeterade 2 266 000. Besöksökningen beror på att allt fler kommuner inför stopp för att ta emot delegationer. BMM (Barnmorskemottagning) Läkarbesöken har ökat med cirka 1,3 procent och övriga besök har minskat med cirka 1,0 procent jämfört med föregående år. Övriga besök, som avser besök hos barnmorska, har minskat eftersom det är färre gravida kvinnor jämfört med 2016. BVC (Barnavårdscentral) Vid BVC har både läkarbesök och övriga besök minskat. Antalet förlossningar har minskat med samma period 2016. Detta innebär att nollåringar på BVC minskar något under året BUMM (Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning) Läkarbesöken har ökat 16,7 procent och övriga besök har ökat med 8 procent mellan 2016 och 2017. Telefonbesöken har ökat med 20,2 procent. Ökningen beror på att fler mottagningar har öppnat under 2017 samt att många befintliga mottagningar har ökat sina volymer i takt med att de kommit igång med sin verksamhet. Övrig verksamhet inom primärvården -Besök vårdval Rehabilitering långvarig smärta Antal besök har ökat med 21 procent jämfört med föregående år. Ökningen beror på att verksamheterna nu har kommit i full drift och att det är fler verksamma leverantörer än 2016. För 2017 prognostiseras 230 000 besök. -Besök vårdval logopedi Antalet besök har minskat med 5,1 procent. Minskningen beror i huvudsak på förtydligande av uppdraget i det reviderade förfrågningsunderlaget 2017 och de framtagna riktlinjerna för vårdvalet. För 2017 prognostiseras 154 000 besök. Sida 87

-Besök vårdval primär hörselrehabilitering Antal besök på mottagningar inom vårdval primär hörselrehabilitering har ökat med 16 procent till 113 000 besök. Ökningen beror på förbättrade registreringsrutiner men även antalet patienter har ökat. För 2017 prognostiseras 187 000 besök. Besök vårdval primärvårdsrehabilitering Det totala antalet besök har ökat med 6,7 procent. Antalet besök hos fysioterapeuter har ökat med 8,2 procent. Övriga besök har ökat med 3,7 procent jämfört med föregående år. Prognosen beräknas ligga i nivå med budget, 1 335 000 besök. Privata specialister och sjukgymnaster/ fysioterapeuter Läkarbesöken hos privata specialister på taxan har minskat med 4 procent och det är framför allt barnläkare som börjat bedriva vård enligt BUMM vårdval. Det totala antalet besök för fysioterapeuter inom nationella taxan samt vårdval specialiserad fysioterapi har minskat med 3,3 procent. Besöken för fysioterapeuter nationella taxan har minskat med 8 procent. Besöken inom specialiserad fysioterapi har ökat med 17 procent. Fler fysioterapeuter har uppnått kompetens för att söka avtal inom vårdval specialiserad fysioterapi, vilket har medfört ett ökat antal nya vårdgivare. Prognosen för 2017 beräknas till 1 100 000 besök. Sida 88

Ekonomiskt utfall primärvård Periodens ackumulerade resultat för primärvård visar ett överskott med 222 miljoner kronor vilket är 30 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 62 miljoner kronor och högre kostnader med 32 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett underskott med 124 miljoner kronor. Orsaken till det prognostiserade underskottet är de under året successivt ökande kostnaderna dels för nya vårdgivare och produktionsökningar inom flera vårdvalsområden samt ökade kostnader inom hemsjukvården och utbyggnad av nya närakuter. Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall Resultat 1708 Avvik AC-BU 1708 Helårsprognos 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Husläkarverksamhet 93 13 15 0,0% 5,2% Hemsjukvård -28-33 -50 7,3% 7,7% Psykosociala insatser 21 14 30-10,4% 3,7% Jour/Närakut verksamhet 3-4 -20 2,0% 6,6% BMM (MVC) 10 7 16-1,0% -1,1% BVC 15-10 15-4,5% 1,3% BUMM -10-24 -29 14,5% 16,6% Privata spec läkare inkl barnläk ARV 12 8 10-4,3% -11,0% Privata fysioterapeuter 48 36 25 0,0% -6,2% Primärvårdsrehab exkl privata sjukgymnaster -1-12 -25 7,1% 2,3% Vårdval smärta -19-19 -50 23,6% 10,4% Läkarinsatser i SÄBO 2 2 0 0,0% 0,2% Logopedi 17 14 7-4,2% -3,1% Riksavtal/utomlänsavtal -27-24 -70 3,3% 11,4% Asyl 41 41 0 0,0% -49,6% Övrig verksamhet 45 23 2-1,1% -3,1% Resultat 222 30-124 Husläkarverksamheten visar ett överskott med 93 miljoner kronor. Prognosen är ett överskott med 15 miljoner kronor. Utfallet för besöksersättning är 27 miljoner kronor lägre än budgeterat. Prognosen för besöksersättning visar ett överskott med 35 miljoner kronor. En ny ersättningsmodell infördes 2016. Den förväntades stimulera till färre läkarbesök samt en förskjutning mot fler sjuksköterskebesök. Även under 2017 har antalet läkarbesök minskat och sjuksköterskebesöken fortsatt att öka, även om förändringarna inte är lika stora som 2016. Minskningen av läkarbesöken har skett hos de äldsta invånarna. Denna grupp har samtidigt haft den största ökningen av läkarbesök sedan vårdvalet infördes. Sida 89

Kostnaden för medicinsk service visar ett underskott med 16 miljoner kronor. Helårsprognosen för medicinsk service visar ett underskott med 20 miljoner kronor. Utredningskostnaderna för husläkarna ökar i och med att det sker en planerad överföring av patienter från akutsjukhusen. Till detta kommer att husläkarna färdigutreder patienterna i större utsträckning än tidigare innan de remitteras till specialistläkare. Under en följd av år har antalet undersökningar ökat särskilt mycket inom specialiteterna endoskopi, datortomografi samt MRundersökningar. Budgeten för 2017 är uppräknad 10 procent jämfört med utfallet 2016. Hemsjukvård Resultatet visar ett underskott med 28 miljoner kronor. Prognosen visar ett underskott med 50 miljoner kronor. Underskottet för hemsjukvård förklaras av besöksökningar med anledning av att allt fler kommuner inför stopp för att ta emot delegationer. Kostnaderna i hemsjukvård består framförallt av besöksersättningar. Det är för närvarande fjorton kommuner som har officiellt stopp för att ta emot delegationer. Vid delegationsstopp sker kraftiga besöksökningar, framför allt kvällar, nätter, helger. Huvuddelen av de besök som överförs till landstinget avser överlämnande av läkemedel. Under 2017 har Tyresö och Huddinge infört delegationsstopp (från januari respektive juni). I Täby kommun och i Kungsholmens stadsdel har beslut tagits att inte bevilja hemtjänsten tid för att utföra delegerade arbetsuppgifter, vilket i praktiken innebär stopp för delegationer. Psykosocial verksamhet Resultatet visar ett överskott 21 miljoner kronor. Prognosen visar ett överskott med 30 miljoner kronor. Psykisk ohälsa är en av de större diagnosgrupperna. I takt med att husläkarmottagningarna blivit bättre på att diagnostisera och uppmärksamma denna patientgrupp har besöken ökat. Budgeten är lagd med hänsyn till den mycket kraftiga volymökning på runt 20 procent som gällt tidigare. Besöksutvecklingen 2017 förväntas ligga under 5 procent. Trendbrottet kan tyda på att verksamheten, som varit under uppbyggnad, närmar sig den nivå som motsvarar efterfrågan för dessa insatser. Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Resultatet visar ett överskott med 3 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett underskott med 20 miljoner kronor. Kostnaderna kommer att vara högre under slutet av året med anledning av att närakuten Haga och läkarmottagningen i intilliggande lokaler vid Södersjukhuset startade den första juni. BMM (Barnmorskemottagning) Resultatet visar ett överskott på 10 miljoner kronor, vilket är 7 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Volymutvecklingen har varit lägre än beräknat. Prognosen visar ett överskott med 16 miljoner kronor. Sida 90

BVC (Barnavårdscentral) Resultatet visar ett överskott på 15 miljoner kronor. Prognosen visar ett överskott med 15 miljoner kronor. Listade barn är färre än under 2016 och förlossningarna minskar. Detta indikerar att besöksvolymerna och kostnaderna inom BVC kan komma att minska något under 2017 jämfört med 2016. BUMM (Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning) Resultatet visar ett underskott på 12 miljoner kronor, vilket är 24 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Fler mottagningar än beräknat har tecknat vårdvalsavtal och befintliga mottagningar har utökat sin verksamhet. Vårdvalsmottagningarna har 100 procent rörlig ersättning och det finns inga takkonstruktioner i avtalet. Kostnaderna inom BUMM har ökat med 16,4 procent jämfört med föregående år medan volymerna har ökat med 15,9 procent. En anledning till att kostnaderna har ökat mer än volymerna är att de sjukhusanslutna mottagningarna, vars produktion har minskat, får 60 procent fast ersättning utbetald under året. De neuropsykiatriska utredningarna ökar inom BUMM, dock inte för målgruppen 0-17 år. Prognosen för BUMM exkl. psykisk ohälsa visar ett underskott med 29 miljoner kronor. I prognosen har hänsyn tagits till förstärkning med statliga medel motsvarande 18 miljoner kronor för psykisk hälsa barn och ungdom. Läkare enligt nationella taxan Resultatet visar ett överskott med 12 miljoner kronor och prognosen visar ett överskott med 10 miljoner kronor. Läkarbesöken hos privata specialister på taxan har minskat med 4 procent och det är framför allt barnläkare som börjat bedriva vård enligt BUMM vårdval. Privata fysioterapeuter (LOF och VV fysioterapi) Resultatet visar ett överskott med 48 miljoner kronor, vilket är 36 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Vårdval specialiserad fysioterapi visar ett överskott mot periodiserad budget med 31 miljoner kronor. Resultatet för LOF fysioterapeuter visar ett överskott med 5 miljoner kronor jämfört med periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 25 miljoner. Primärvårdsrehabilitering inklusive övrig rehabilitering Resultatet visar ett underskott med 1 miljon kronor, vilket är 12 miljoner kronor sämre än budget. Reviderade ersättningar infördes 2017. Inom basuppdraget primärvårdsrehabilitering finns tilläggsersättningar för omfattande utredningar som 2017 införts även för neuroteamen. Detta för att förstärka förutsättningar för insatser till vårdtunga och resurskrävande patienter. Antalet omfattande utredningar förväntas fortsätta att öka. Andel unika individer inom uppdraget har ökat med 10,0 procent men kostnaden per patient har sjunkit med 7,0 procent. Prognosen visar ett underskott med 25 miljoner kronor. Sida 91

Vårdval Rehabilitering för långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom Resultatet visar ett underskott med 19 miljoner kronor för perioden och mot periodiserad budget. Ökningen beror på att verksamheterna har kommit igång fullt ut. Den höga produktionen förväntas fortsätta under 2017. Under april har ytterligare en ny vårdgivare startat verksamhet, vilket medför en beräknad kostnadsökning med 14 miljoner kronor. Prognosen visar ett underskott med 50 miljoner kronor. Vårdval logopedi Resultatet visar ett överskott med 17 miljoner kronor, vilket är 14 miljoner kronor bättre än budget. Prognosen visar ett överskott med 7 miljoner kronor. Riksavtal Resultatet visar ett underskott med 27 miljoner kronor. Underskottet är i realiteten större då kostnader för digitala tjänster blivit bokförda på somatisk specialistvård. Prognosen visar ett underskott med 70 miljoner kronor. Den försämrade prognosen kan hänföras till kraftigt ökade kostnader för patienter som nyttjat digitala vårdtjänster. Övrigt I rubriken övrigt ingår bland annat ungdomsmottagningarna, vårdval vaccination, STI, Barnahus, våld i nära relationer samt tilläggsavtalet psykisk ohälsa. Ett överskott prognostiseras för ungdomsmottagningar och vårdval vaccination. Prognosen visar ett underskott med 10 miljoner kronor vilket beror på att vite utdömts avseende förlängning av laboratorie- och röntgenavtal. Sida 92

6.5 Äldresjukvård Periodens ackumulerade resultat för äldresjukvård visar ett överskott med 22 miljoner kronor, vilket är 3 miljoner kronor lägre än periodiserad budget. Intäkterna är 10 miljoner kronor högre och kostnaderna är 7 miljoner kronor högre än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. Antalet vårdtillfällen inom äldresjukvården ökar med 4,6 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är oförändrad jämfört med budget. Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom vården för äldre under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Äldresjukvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Sammanfattning (inkluderar ej ASiH) Antal vårdtillfällen, sluten vård 25 444 24 319 4,6% 38 200 38 200 0 0,0% 37 535 Antal vårddagar, sluten vård 258 418 250 419 3,2% 388 000 390 900-2 900-0,7% 385 060 Medelvårdtid, dagar 10,2 10,3-1,4% 10,2 11,20-1 -8,9% 10,3 Antal läkarbesök 9 237 9 407-1,8% 20 000 17 000 3 000 17,6% 14 527 Antal telefonkontakter läkare 5 277 5 373-1,8% 4 000 8 000-4 000-50,0% 8 286 Antal övriga besök 7 188 7 370-2,5% 12 000 11 000 1 000 9,1% 11 351 Antal telefonkontakter övriga besök 1 232 1 498-17,8% 2 000 2 000 0 0,0% 2 283 Geriatrik Antal vårdtillfällen, sluten vård 22 741 21 995 3,4% 34 200 34 500-300 -0,9% 33 907 Vårddagar 208 987 208 069 0,4% 318 000 324 300-6 300-1,9% 319 156 Medelvårdtid, dagar 9,2 9,5-2,9% 9,3 9 0-1,1% 9 Antal läkarbesök 14 514 14 780-1,8% 24 000 25 000-1 000-4,0% 22 813 Antal övriga besök 8 420 8 868-5,1% 14 000 13 000 1 000 7,7% 13 634 Specialiserad palliativ slutenvård Vårdtillfällen 2 703 2 324 16,3% 4 000 3 700 300 8,1% 3 628 Vårddagar 49 431 42 350 16,7% 70 000 66 600 3 400 5,1% 65 904 Medelvårdtid, dagar 18,3 18,2 0,4% 17,5 18-2,8% 18 Geriatrik Antalet vårdtillfällen inom den geriatriska vården har ökat med 3,4 procent och uppgår till 22 741 mot föregående år. Helårsprognosen beräknas till 34 200 vilket är 0,9 procent eller 300 vårdtillfällen under budgeterade. Orsaken är svårigheter att bemanna vårdplatser och att rekrytera personal, främst sjuksköterskor. Sida 93

25 vårdplatser vid Danderyds geriatriken har tvingats stänga från april beroende på personalbrist. Även sommarstängningar har bidragit till en lägre produktion. Prognosen för antalet öppenvårdsbesök ligger 3 procent under budget vilket motsvarar omkring 1000 besök. Orsaker kan hänföras till personalbrist. Antalet beställda minnesutredningar ser ändå ut att kunna uppnås. Specialiserad palliativ slutenvård Antal vårdtillfällen har ökat med 16 procent till 2 703 jämfört med 2016. Antal vårdtillfällen beräknas ligga på 4 000 för hela 2017, vilket är 300 fler än budgeterat. Antal vårddygn uppgår till 49 431 vilket är en ökning med 16 procent jämfört med 2016. Helårsutfallet beräknas bli 70 000 dygn. Verksamhetstal och prognos för året Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) Utfall Utfall 1708 1608 Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut % 2017 2017 Antal % 2016 Antal läkarbesök 23 850 22 969 3,8% 36 000 36 000 0 0,0% 35 095 Antal övriga besök 309 863 285 922 8,4% 474 000 474 000 0 0,0% 435 781 ASiH Antal vårddygn uppgår till 549 000 vilket är en ökning med 11 procent jämfört med samma period 2016. Prognosen beräknas ligga på budgeterade 800 000 vårddygn. Antalet läkarbesöken ökar med 3,8 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är oförändrad jämfört med budget. Ekonomiskt utfall äldresjukvård Periodens ackumulerade resultat för äldresjukvård visar ett överskott med 22 miljoner kronor, vilket är 3 miljoner kronor lägre än periodiserad budget. Intäkterna är 10 miljoner kronor högre och kostnaderna är 7 miljoner kronor högre än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom äldresjukvård. Sida 94

AC Utfall Kostnads- Avvik Helårsprognos Verksamhetsområde Resultat Avv i % av utveckling exkl moms 6% mkr AC-BU kostnadsbudget 1708/1608 1708 2017 1708 % Geriatrik 16 16 20 1,00% 4,00% ASIH 26 10 20 2,00% 5,00% SPSV -17-20 -20-6,00% 18,00% Övrigt -3-3 0 0,00% 42,00% Resultat 22 3 20 Geriatrik Geriatriken visar ett överskott med 16 miljoner kronor mot periodiserad budget. Utbyggnad av vårdplatser har skett under året men problem med bemanning har bidragit till en lägre produktion än planerat vilket också bidrar till lägre kostnader än budgeterat. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. I prognosen har hänsyn tagits till en viss produktionsökning under hösten. Antalet vårdplatser har under året varit delvis stängda på grund av svårigheter att rekrytera. ASiH ASiH visar ett överskott med 26 miljoner kronor, vilket är 10 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Antal inskrivna patienter har varit färre än planerat. Vissa vårdgivare har fått ett minskat antal remisser. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. Specialiserad palliativ vård Resultatet visar ett underskott med 17 miljoner kronor, vilket är 20 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Två nya enheter har tillkommit under året. Prognosen visar ett underskott med 20 miljoner kronor. 6.6 Tandvård Periodens ackumulerade resultat för tandvård visar ett underskott med 5 miljoner kronor vilket är 8 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på lägre intäkter med 1 miljon kronor och högre kostnader med 7 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett nollresultat. Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik Tabellen nedan redovisar vårdkonsumtionen inom tandvårdens verksamhetsområde under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma Sida 95

period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion och helårsprognos 2017. Verksamhetstal under perioden och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget Bokslut Tandvård 1708 1608 % 2017 2017 2016 Andelen barn och ungdomar som besöker tandvården * * 0% 94 94 % enh 94 Kötider inom pedodonti (spec barntandvård), månad 2 2 2 2 mån 2 Andelen kariesfria 3-åringar * * 0,0% 96 96 % 96 Andelen kariesfria 3-åringar i utsatta områden * * 0,0% 90 90 % 91 Andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor * * 0,0% 68 68 % 70 Antal nya remisser inom specialisttandvården 9 413 8703 8,2% 13 500 13 500 st 13 899 Antal starter tandreglering 3 690 3938-6,3% 6 000 6 000 st 5964 Antal erbjudna munhälsobedömningar 22 905 22 679 1,0% 24 800 24 800 st 25 191 Antalet utförda munhälsobedömningar 10 759 11 973-10,1% 15 600 15 600 st 14 607 Antal vuxna som erhållit nödvändig tandvård 21 911 21 363 2,6% 24 500 24 500 st 24 983 Antalet vuxna som erhållit tandvård som ett led i en 5 183 4 728 9,6% 7 200 7 200 st 7 382 sjukdomsbehandling (LIS) Patienter med långvarig sjukdom eller funktions hinder 2 644 2 015 31,2% 3 200 3 200 st 2 494 * Dessa uppgifter kan endast lämnas vid årsbokslutet Begreppet "Nödvändig tandvård" är tandvård till läkarvårdstaxa. Berättigade är personer med omfattande och långvarigt omvårdnadsbehov samt LSS-klassade. Omvårdnadsbehovet skall vara så omfattande att man bor på särskilt boende eller i eget boende med hemtjänst "dygnet runt". Barntandvård Allmäntandvård Samtliga barn 0-21 år kan för allmäntandvård välja bland cirka 850 mottagningar. Barn 3-21 år erbjuds undersökning minst vartannat år. Specialisttandvård (exklusive tandreglering) Sedan den 1 mars 2010 har vårdval införts för all specialisttandvård för barn och ungdomar. Antalet nya remisser har ökat med 8,2 procent jämfört med 2016. Väntetiderna till specialisttandvård är inom avtalets gränser, maximalt två månader. Tandreglering År 2000 infördes vårdval inom tandregleringen. Idag finns ett drygt 30-tal godkända vårdgivare att välja mellan. Antalet startade tandregleringsbehandlingar är knappt 6,3 procent färre jämfört med 2016. Detta på grund av förseningar i den s.k. urvalsupphandlingen, där delar av verksamheten inte kom igång förrän den 1 mars. 25 procent av urvalen är utförda, cirka 10 procentenheter färre än vanligtvis vid denna tidpunkt. På årsbasis beräknas tandregleringsvården till budgeterad nivå, såväl vad avser antalet urval som startade behandlingar. Sida 96

Vuxentandvård Uppsökande verksamhet Inom ramen för det reformerade tandvårdsstödet har landstinget ett ansvar att söka upp vissa äldre och funktionshindrade för erbjudande om munhälsobedömning. Antalet berättigade till uppsökande verksamhet är för närvarande 26 800. Utfallet för augusti i år visar att 85 procent av samtliga berättigade har nåtts av ett erbjudande, vilket innebär en ökning med 2 procent jämfört med samma period föregående år. Av de erbjudna har 94 procent tackat ja till uppsökande verksamhet. Av de som har tackat ja har 50 procent fått sin munhälsobedömning utförd. Till och med augusti har 10 759 personer fått munhälsobedömning utförd, vilket innebär en minskning med 10,1 procent jämfört med samma period föregående år. Nödvändig tandvård Antalet behandlade individer inom ramen för nödvändig tandvård per augusti ökade med 2,6 procent jämfört med 2016. De vanligaste behandlingarna för dessa patienter är undersökning, profylax, lagningar och tandborttagningar. Utfallet visar att den nödvändiga tandvården når de berättigade i hög utsträckning. Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Antalet behandlade som ett led i sjukdomsbehandling har ökat med 9,6 procent jämfört med föregående år. Ökningen av antalet behandlade återfinns huvudsakligen inom två patientkategorier, allvarlig sömnapné och infektionssanering. Tandvård för personer med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning, F- tandvård Denna form av tandvård bedöms vid full utbyggnad omfatta cirka 12 000 personer i länet. För att få del av stödet krävs läkarintyg som fastställer diagnos samt grad av funktionsnedsättning. Så kallat F-kort utfärdas av hälso- och sjukvårdsförvaltningen till dessa patienter när läkarintyg insänts och bedömts. Fram till och med den 31 augusti har 3 777 personer beviljats detta stöd. Antalet behandlade individer per augusti har ökat med 31 procent jämfört med föregående år. Ekonomiskt utfall tandvård Periodens ackumulerade resultat för tandvård visar ett underskott med 5 miljoner kronor vilket är 8 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på lägre intäkter med 1 miljon kronor och högre kostnader med 7 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett nollresultat. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom tandvård. Sida 97

Tandvård för barn och ungdomar Barntandvården redovisar ett överskott med 3 miljoner kronor mot periodiserad budget. Kostnaden för barntandvården har ökat med 47 miljoner kronor eller 11,0 procent jämfört med samma period 2016. Av ökningen utgör 34 miljoner kronor allmäntandvård och 13 miljoner kronor specialisttandvård. Orsaken till ökningen sammanhänger med att antalet barn och ungdomar ökat samt att åldersgränsen för avgiftsfri tandvård höjts från 19 år t o m 21 år sedan årsskiftet. Inga prisökningar har genomförts under 2017. Tandvård för vuxna Vuxentandvården redovisar ett underskott med 5 miljoner kronor mot periodiserad budget. Tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning visar ett överskott med 1 miljon kronor. Nödvändig tandvård visar ett underskott med 6 miljoner kronor. Kostnaden för vuxentandvården är 21 miljoner kronor högre jämfört med föregående år. Sida 98

6.7 Övrig sjukvård och övrig verksamhet Hjälpmedelscentralsverksamhet Jämfört med föregående år har det skett en ökning av förskrivningar av främst hörselhjälpmedel samt diabeteshjälpmedel i form av insulinpumpar och kontinuerliga glukosmätare. Habilitering Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Habilitering 1708 1608 % 2017 2017 Antal 2016 Övriga besök 99 794 91 410 9,2% 162 000 159 000 3 000 1,9% 146 725 Antal telefonkontakter mm övriga besök 19 573 19 588-0,1% 27 000 27 000 0 0% 32 854 Besöken inom habiliteringen exklusive indirekta kontakter har ökat med 9,2 procent jämfört med samma period 2016. Om jämförelsen görs inklusive indirekta kontakter har besöken ökat med 5,3 procent till 113 536 besök. Prognosen för 2017 beräknas till 162 000 besök och 27 000 indirekta kontakter, vilket är 2 procent högre än budgeterat. Prehospital vård Typ av resurs, Utfall Utfall Förändring 2017/2016 antal uppdrag 2017-08 2016-08 Antal % Vägburen ambulans * * Ambulanshelikopter 1 845 1 909-64 -3% Liggande persontransport 23 300 23 500-200 -1% Transport av avlidna 3 283 Sjukresor 596 000 608 000-12 000-2% *Med anledning av övergången till FRAPP har vi i dagsläget inte kvalitetssäkrade uppgifter över antalet utförda uppdrag för den vägburna ambulanssjukvården varför dessa ej redovisas här. Antalet sjukresor har minskat med 12 000 resor eller motsvarande två procent jämfört med motsvarande period 2016. Förändringen utgörs av en minskning av resor med vanlig taxi med 4 procent medan antalet resor med specialtaxi ökat med 2 procent. Vårdgarantier Vårdgarantier, antal 2017-08 2016-08 Förändring 2017/2016 Antal % Vårdgarantisamtal 5113 5440-327 -6% Vårdgarantiärenden 1670 1430 240 16,8% Sida 99

Antalet samtal till Vårdgarantikansliet och antalet vårdgarantiärende har minskat med 6 procent jämfört med samma period 2016. Av periodens alla vårdgarantisamtal blev 33 procent ett vårdgarantiärende, vilket är ökning med cirka 7 procentenheter jämfört med samma period 2016. Specialiserad rehabilitering inklusive klimatvård Specialiserad rehabilitering, antal vårdtillfälle, sluten vård 2017-08 2016-08 Förändring 2017/2016 Antal % Vårdval planerad specialiserad rehabilitering, neurologi, onkologi, lymfödem Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, neurologi Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, kirurgi 584 606-22 -3,6% 671 643 28 4,3% 2115 2003 112 5,6% Astma/Kol 95 90 5 5,5% Klimatvård 157 191-34 17,8 % Integrativ medicin* 102 235-133 -56,6% *Integrativ medicin utfall tom 201703 Vårdvalet planerad specialiserad rehabilitering infördes 2010. Konsumtion av vården har stadigt ökat sedan starten 2010. Vårdkonsumtionen har i snitt ökat med cirka 7 procent varje år, vilket innebär ett sjuttiotal fler vårdtillfällen per år fram till 2015. Under 2016 inträffade dock ett trendbrott då vårdkonsumtionen minskade jämfört med föregående år och att denna trend håller i sig. Vårdvalen för den kirurgiska respektive den neurologiska rehabiliteringen efter akutsjukhus infördes den 1 januari 2016. Vårdvalens avtal har inga takvolymer inbyggda varför det i praktiken kan ske en konstant vårdkonsumtionsökning från år till år. Båda vårdvalen har blivit mer kända av patienter och remittenter vilket sannolikt också leder till ökad vårdkonsumtion. Den redovisade nedgången för avtalet Astma/KOL sett till vårdtillfällen är dock en ökning med 5,5 procent jämfört med samma period föregående år. Ökningen beror främst på att rehabiliteringsperioderna ej är likartade från år till år och kan därmed avvika vissa perioder. Sett på årsbasis kommer ungefär lika många vårdtillfällen att utföras. Vad gäller slutenvårdsrehabilitering utomlands, så kallad klimatvård, har vårdkonsumtionen minskat med 34 vårdtillfällen jämfört med samma period 2016. Orsaken till nedgången är av samma karaktär som avtalet för Astma/KOL. Avtalet med Vidarkliniken avseende rehabilitering med integrativa inslag har avslutats i mars 2017 vilket förklarar minskningen med 133 vårdtillfällen eller 56,0 procent jämfört med föregående år. Sida 100

Ekonomiskt utfall övrig sjukvård och övrig verksamhet Periodens ackumulerade resultat för övrig sjukvård och beställarens egna verksamhet visar ett överskott med 191 miljoner kronor vilket är 125 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 2 miljoner kronor och lägre kostnader med 123 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 52 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår. Individuella vårdärenden (IVÄ) visar ett överskott med 23 miljoner kronor mot periodiserad budget. Nedan kommenteras de största avvikelserna för perioden och för helår. Specialiserad rehabilitering inklusive klimatvård visar ett överskott med 15 miljoner kronor mot periodiserad budget. De avtal inom verksamhetsområdet som visar de största överskotten är enligt nedan. Vårdval planerad specialiserad rehabilitering inriktning neurologi Vårdvalet visar ett överskott med 6 miljoner kronor mot periodiserad budget. Orsakerna är framförallt en mer restriktiv remissbedömning samt en klar tendens att patienterna remitteras till dagvård istället för slutenvård. Prognosen för detta vårdval är ett överskott med 8 miljoner kronor. Cancerrehabilitering Cancerrehabilitering visar ett överskott med 7 miljoner kronor mot periodiserad budget. Vårdgivaren (SLSO) har haft initiala problem att nå upp till den besöksvolym som avtalet bygger på vilket i sin tur har lett till överskott. Helårsprognosen visar ett överskott med 10 miljoner kronor. Klimatvård utomlands Klimatvård utomlands visar ett överskott med 4 miljoner kronor mot periodiserad budget. Patienterna som åker utomlands på den här typen av rehabilitering sker inte i ett jämt flöde sett över året utan vårdgivarna samlar upp större patientgrupper som man sedan tar emot periodvis och därmed uppstår denna periodiseringsavvikelse. Prognosen är ett nollresultat. Vårdgaranti Vårdgaranti visar ett överskott med 7 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 8 miljoner kronor. Vårdgarantin används främst för planerade besök och operationer/åtgärder inom den specialiserade vården. Den är till för att patienten ska få kontakt och/eller viss vård inom rimlig tid. Prehospital vård Sida 101

Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall 1708 Avvik AC-BU 1708 Helårsprognos 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Primärvård (jourläkarbil) 0 0 0 0% 5% Ambulans -10-10 -36 5% 7% Sjukresor -8-8 -24 10% 6% Övrigt (med.service) 0 0 0 0% 0% Resultat -18-18 -60 Ambulanssjukvården visar ett underskott med 10 miljoner kronor jämfört mot periodiserad budget. Avtalskostnader för vägburen ambulans, ambulanshelikopter och akutläkarbiltjänsten är högre än budgeterat. I september flyttas helikopterbasen temporärt till Norrtälje. Flytten innebär merkostnader för utökad tid för sommarhelikoptern, anpassning av basen samt utökning av två vägburna ambulanser för att trygga tillgängligheten. Framtida prehospital plattform IT i Stockholms läns landsting, FRAPP, visar ett överskott beroende på att stor del av kostnaderna kommer något längre fram under året. Prognosen för ambulanssjukvård visar ett underskott med 36 miljoner kronor. Sjukresor visar ett underskott med 8 miljoner kronor mot periodiserad budget. Detta då både antalet resor med specialtaxi, som är en dyrare form av sjukresa, och kostnaderna för dessa resor ökat jämfört med motsvarande period föregående år. För sjukresa med vanlig taxi har både antal och kostnader minskat jämfört med samma period 2016. Prognosen visar ett underskott med 24 miljoner kronor. Det är en förbättring mot föregående prognos med 11 miljoner kronor, främst beroende på att ett minskat antal sjukresor med taxi. Förändring antal jfr 2016 Förändring kostnad jfr 2016 jan aug jan aug Sjukresa vanlig taxi -4% -1% Sjukresa specialtaxi 2% 7% Båda reseformerna sammantaget -2% *2% *+2% motsvarar bruttokostnad. Om hänsyn tas till intäkt för egenavgift, blir nettokostnadsökningen för båda sammantaget +6%. Prehospitalvård totalt prognostiserar ett underskott med 60 miljoner kronor. Hjälpmedel Hjälpmedelsområdet visar ett överskott med 28 miljoner kronor, vilket är 22 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Prognosen visar ett nollresultat. Hjälpmedelscentralverksamheten visar ett underskott med 10 miljoner kronor, vilket är 13 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Prognosen visar ett underskott med 15 miljoner kronor. Ortopedtekniska hjälpmedel och övriga hjälpmedel visar ett överskott med 28 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 15 miljoner kronor. Sida 102

Habilitering Verksamheten visar ett överskott med 16 miljoner kronor vilket är 2 miljoner sämre än periodiserad budget. Prognosen visar ett nollresultat. För verksamhet kopplad till sjukskrivningsmiljarden redovisas ett överskott med 45 miljoner kronor. Enheten har fått ökade intäkter med 35 miljoner kronor tom augusti. Detta är medel för fördjupade medicinska utredningar FMU och central administration som tidigare gick till LSF, men som från och med 2017 går till HSF. Då beställningarna från försäkringskassan av fördjupade medicinska utredningar (FMU) är mycket ojämna påverkas även produktionen, som förväntas öka under året. Prognosen visar ett överskott med 13 miljoner kronor. Tolk i talade språk Resultatet visar ett överskott med 13 miljoner kronor, vilket är 13 miljoner bättre än periodiserad budget. Budgeten har under de senaste åren utökats till följd av ökade flyktingströmmar. Jämfört med föregående år har budgeten förstärkts med 32 miljoner kronor eller med 36,0 procent. Flyktingströmmarna har dock dämpats. Prognosen visar ett nollresultat. Asyl Kostnaderna för asylsjukvård för uppgår till 188 miljoner kronor, vilket är 83 miljoner kronor lägre jämfört med 2016. Antal asylsökande har minskat inom länet. Denna typ av vård är svår att beräkna både avseende intäkter och kostnader eftersom ersättningen baseras på dels en schablonersättning och dels olika typer av återsökningar av vårdkostnader. Prognosen visar ett nollresultat. Personer utan tillstånd Kostnaden för personer utan tillstånd uppgår till 68 miljoner kronor jämfört med 59 miljoner kronor under samma period 2016. Kostnadsökningen beror på: Många asylsökande har fått avslag på sin ansökan men är kvar i länet utan tillstånd. EU medborgare som söker vård utan att ha med sig legitimation eller handling (svårt för personal på vårdenhet att göra bedömning). Verksamheten visar ett underskott med 24 miljoner kronor. Prognosen visar ett underskott med 35 miljoner kronor. Övrig gemensam verksamhet inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Övrig gemensam verksamhet visar ett överskott mot periodiserad budget med 242 miljoner kronor. Överskottet avser förseningar av personalrekryteringar, lägre kostnader för konsulter samt lägre kostnader för utveckling, drift och förvaltning av IT system. Därtill kommer ännu ej ianspråktagna ofördelade reserver. Prognosen visar ett överskott med 245 miljoner kronor. Sida 103

6.8 Läkemedel Läkemedel visar ett överskott med 59 miljoner kronor jämfört med samma period förra året. Budgeten 2017 tillåter en kostnadsökningstakt med 2,8 procent jämfört mot utfallet för 2016 och kostnadsökningstakten är nu 2,4%. Prognosen visar ett noll resultat. Kostnaden för smittskyddsläkemedel minskar. Fortsatt sker behandling av många patienter med Hepatit C. Nu behandlas patienter med medelsvår sjukdom och då behövs kortare behandlingstider och således lägre kostnader per patient. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna ökade med 5,6%. Introduktion av nya läkemedel sker i huvudsak till svårt sjuka patientgrupper i små volymer och till höga priser. Under de närmaste åren finns dock inte några större patentutgångar med prissänkningar som följd. Det medför att introduktion av nya läkemedel får direkt genomslag på kostnadsökningstakten. Stockholm avviker inte från riket avseende kostnadsökningstakten. Några specifika läkemedel som ökade i kostnad var nya antikoagulantia NOAK, vilka steg betydligt mer än vad det äldre warfarin minskade. Nya läkemedel vid diabetes typ 2, och medel mot astma och allergi var andra receptläkemedel som steg kraftigt. Tillsammans med andra landsting och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har sedan några år prispressande aktiviteter genomförts. Dessa aktiviteter som drivs i förhandlingsform och som resulterar i återbäringar har växt i betydelse det senaste året. Under aktuell period under 2017 har återbäringar motsvarande 105 Mkr fakturerats till läkemedelsföretag. Effekten förväntas bestå i motsvarande eller växande omfattning. Sida 104

6.9 SLL-externt köpt hälso- och sjukvård Externt köpt hälso- och sjukvård Mkr Utfall 1708 Utfall 1608 Förändr % Prognos 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Somatisk specialistvård 3 762 3 485 8,0 % 5 812 5 791 21 5 520 Psykiatri 1 067 955 11,7 % 1 557 1 547 10 1 448 Primärvård 4 520 4 289 5,4 % 6 990 6 829 161 6 608 Äldresjukvård 1 264 1 140 10,9 % 1 847 1 837 10 1 763 Tandvård 326 287 13,6 % 505 505 0 434 Övrig sjukvård 1 259 1 416-11,1 % 2 003 2 007-4 2 105 Summa 12 198 11 572 5,4 % 18 714 18 516 198 17 879 Totalt har kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård ökat med 626 miljoner kronor eller 5,4 procent jämfört med samma period 2016. Inom somatisk specialistvård har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 277 miljoner kronor eller 8,0 procent jämfört med samma period 2016. Kostnadsökningen beror till stor del på högre totalersättning 2017 inom huvudavtalet till Capio S:t Görans sjukhus. För övrig extern vård är det bland annat kostnaden för utlandsvård som har ökat. Inom psykiatri har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 112 miljoner kronor eller 11,7 procent jämfört med samma period 2016. De största ökningarna hänförs till Riksavtalet, ersättningen för neuropsykiatriska utredningar och ersättning för rättspsykiatri. Inom primärvård har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 231 miljoner kronor eller 5,4 procent jämfört med samma period 2016. Ökningen beror på att antalet vårdgivare inom vårdvalen ökar bland annat inom Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar och vårdval långvarig smärta. Inom äldrevården har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 124 miljoner kronor eller 10,9 procent jämfört med samma period 2016. Ökningen avser vårdval ASiH och geriatrisk verksamhet. Inom tandvård har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 39 miljoner kronor eller 13,6 procent jämfört med samma period 2016. För Praktikertjänst är ökningen 1,0 procent. Kostnadsökningen avser främst specialisttandvård för barn och ungdomar. För Karolinska Institutet, odontologiska institutionen är minskningen 43,0 procent, vilket främst kan hänföras till vuxentandvård. För övriga privata vårdgivare och övriga landsting ökar kostnaden med 16,0 procent, vilken främst kan hänföras till den landstingsfinansierade vuxentandvården. Inom övrig vård har kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård minskat med 125 miljoner kronor eller 10,1 procent jämfört med samma period 2016. Minskningen avser främst hjälpmedelskostnader. Sida 105

Vårdkonsumtionen inom öppenvård har minskat med 5,2 procent för landstingsdriven vård medan den privata vården har ökat med 2,4 procent. Inom slutenvård har den landstingsdrivna vården minskat med 2,0 procent medan den privata vården har ökat med 5,8 procent. Den landstingsexterna vårdens andel av vårdkonsumtionen har således ökat för såväl sluten vård som för öppen vård. 6.10 Investeringar Investeringar Mkr Årets utgift 1708 Årets investeringsutgifter (mkr) Prognos 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Upparb grad (%) FRAPP 16 18 4 14 388% Inventarier /It 0,2 2 5,0-4 4% Katastrofmed beredskap utrustning 0,2 1 1 0 20% Total utgift Total utgift (mkr) Total Budget Totalt investeringar 16 20 10 10 159% 0 0 Total upparb grad (%) Utfallet för investeringar, reinvesteringar och kompletteringar av inventarier för förvaltningen uppgår till 16 miljoner kronor vilket främst avser FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård) Förklaring till avvikelsen för FRAPP jämfört med budgeten är förseningar mot plan vad gäller införande av FRAPP och periodiseringseffekt av registrering av investeringarna. 6.11 Analys och riskfaktorer Sammantaget bedömer förvaltningen att resultatutvecklingen till och med augusti ger ett bra utgångsläge för att klara ett balanserat resultat. Såväl resultat som nettokostnadsökning i procent är bättre än motsvarande period föregående år och möjligheten att utvecklingen går mot ett mindre överskott i årsbokslutet bedöms som större än risken för ett underskott. Risker finns dock för ökade kostnader vilka redovisas per vårdområde nedan, samtidigt ger de ökade statsbidragen för kvinnosjukvård och barns psykiska ohälsa bättre ekonomiska förutsättningar under hösten. Somatisk specialistvård - Capio St Görans akutsjukhus har rätt att för upp till 4,0 procents produktion över avtalad målvolym erhålla 40,0 procent av DRG-poängpriset. Detta innebär en ekonomisk risk om cirka 27 miljoner kronor. - För utlandsvården (EU-vård) finns en risk för fortsatt kraftiga kostnadsökningar med överskridande av budgeten som följd. Sida 106

Primärvård - Om fler kommuner inför delegationsstopp kan kostnaderna inom basal hemsjukvård öka mer än prognostiserat. - Det gjordes en rättslig prövning 2015 av HSF:s tolkning att privata specialister i allmänmedicin enligt nationella taxan (ARV) som vill sälja sina verksamheter inte kunde göra det med hänvisning till vårdvalet. Enligt den rättliga prövningen var HSF:s tolkning/hantering inte korrekt, vilket innebär att överlåtelser får göras. Detta kan komma att innebära kostnadsökningar framöver. - Då fler barn- och ungdomsmedicinska mottagningar öppnar 2017 inom vårdval, finns risk för ökade kostnader. - Utvecklingen för vårdval smärta är osäker och kan ge kostnadsökningar utöver prognostiserat. - Kostnaderna för personer utan tillstånd har ökat. Risk föreligger att budgetmedel för 2017 kommer att överskridas. - Budgeten för utomlänsvården riskerar att överskridas ytterligare om kostnadsutvecklingen fortsätter i samma takt. Det är särskilt kostnaderna för digitala vårdtjänster som ökar kraftigt. Psykiatri - Personalförsörjning inom psykiatrin riskerar stora kostnader i form av hyrpersonal. - Psykiatrins kompetensförsörjning att möta de nyanlända som fått uppehållstillstånd och tolksituation. Övrigt - Från och med den 1 juni 2017 kommer ansvaret för inhalationsutrustning och infusionspumpar för läkemedel att gå över från Tandvårds- och läkemedelsförmånen till landstinget. Detta medför en kostnadsökning. - Kostnaden för sjukresor är svårbedömd. Antal resor ser ut att fortsätta öka, framförallt för specialtaxi som också är en dyrare form av sjukresa. Dessa resor utgör en knapp tredjedel av totalt antal resor. - Stor risk att kostnader för vårdvalen inom specialrehabilitering överstiger budgeten. Vårdvalens avtalskaraktär har inga takvolymer inbyggda därför bedömer enheten att risken för volymökningar är stor. - Avtalet med SLSO avseende rehabilitering för cancerpatienter ligger på årsbasis på 25 miljoner kronor. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen garanterar SLSO 15 miljoner kronor i ersättning för innevarande år oavsett produktion. Med den produktionstakt SLSO uppnår nu bedöms en ekonomisk besparingsmöjlighet om cirka 10 miljoner kronor. - Vårdvalet Planerad rehabilitering inriktning neurologi har mer och mer övergått till öppenvårdsrehabilitering mot tidigare slutenvårdsrehabilitering. Denna förändring medför en möjlighet till ett överskott på 8 miljoner kronor. Sida 107

6.12 Ledningens åtgärder I slutlig budget för 2017 ingick åtgärder med kostnadsreduceringar inom vårdvalsområden med 145 miljoner kronor enligt i beslut i Hälso- och sjukvårdsnämnden i september 2016. Ytterligare kostnadsreducerande åtgärder med 194 miljoner kronor beslutades i samband med budgetbeslutet i oktober 2016. I budget 2017 har också ytterligare åtgärder motsvarande 53 miljoner kronor avseende minskade kostnader för den egna förvaltningen preciserats i förhållande till budget 2016. Uppföljningen per augusti visar att åtgärderna i huvudsak får budgeterad effekt. Vissa åtgärder ger inte full effekt eller har försenats, detta balanseras dock inom nämndens totala omsättning med andra kostnadsminskningar. Den administrativa besparingen med 53 miljoner klaras fullt ut och därutöver ger vakanser och lägre lokalkostnader än budgeterat ett ytterligare beräknat överskott i prognosen med 25 miljoner kronor. Ett annat exempel är att avslutsavtalet med leverantören OneMed innebär att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel är lägre 2017 jämfört med samma period 2016. Ersättningarna för förbrukningshjälpmedel kan enligt avtalet maximalt uppgå till 450 miljoner kronor 2017 att jämföra med bokslut 2016 som uppgick till 478 miljoner kronor. Sida 108

6.13 Verksamhetsförändringar Somatisk specialistvård Fem nya upphandlade vårdavtal har tillkommit hittills under 2017. I februari startade Cityakuten Plastikkirurgi, i april ett nytt avtal gällande höftledsartroskopier, i maj Åderbråcksklinikerna och Narva kirurgicentrum och i augusti avtal om avancerad fotkirurgi. Inom vårdvalsområdet har den största förändringen skett inom vårdval urologi, där åtta nya vårdgivare har tillkommit i maj och en vårdgivare i augusti. Det har också tillkommit en ny vårdgivare i vårdval höft- och knäproteser. I övrigt se tabell nedan. Vårdval privata enheter Antal mottagningar per den 31/12 2016 Antal nystartade mottagningar jan-aug 2017 Antal mottagningar som upphört jan-aug 2017 Totalt antal mottagningar per 31 aug 2017 Allergologi 4 0 0 4 Gynekologi 49 3 6 46 Hud 26 0 1 25 Neurologi 4 1 0 5 Ortopedi 25 1 0 26 Ryggkirurgi 4 0 0 4 Ögon (inkl katarakter) 32 0 0 32 Öron, näs- och halssjukvård 29 0 0 29 Höft- och knäproteser 3 1 0 4 Förlossning 1 0 0 1 Urologi 1 9 0 10 Södertälje sjukhus har öppnat fyra nya mottagningar. Dessa är - endoskopimottagning start 12 juni - kirurgi/ortopedi och urologi start 19 juni - gynakuten och gynekologisk mottagning start 19 juni - barn- och ungdomsmottagning start 3 juli Primärvård Hälsomottagningarna (SLSO) i Handen, Järva och Södertälje har lagts ner 31 januari. I augusti var antalet husläkarmottagningar 209. Tre nya vårdcentraler har startat under året, Skärholmenhälsan, Husläkarmottagningen Liljeholmstorget och Riddarens vårdcentral i Märsta. Munsö husläkarmottagning stängde den sista augusti. Under de tre senaste åren har antalet mottagningar pendlat mellan 206 Sida 109

och 209 stycken. 26 mottagningar har tilläggsavtalet Barn och unga med psykisk ohälsa och 2 har tilläggsavtalet MMR1 (Multi modal rehabilitering). Antalet mottagningar för medicinsk fotsjukvård är 136. Under året har sju nya mottagningar tillkommit och sex har stängt. I samband med att Riddarens vårdcentral i Märsta startade i maj, öppnade man även en husläkarjour. Den har hittills haft mycket få besök. Närakuten Haga vid Karolinska sjukhuset samt en läkarmottagning i intilliggande lokaler vid Södersjukhuset startade den första juni. Inom BUMM vårdval har tre nya mottagningar öppnat under 2017. Fridhems BUMM på Kungsholmen, Stockholms kids BUMM vid Östermalm samt Sabbatsbergs BUMM på Norrmalm. Stureplans BUMM har gått från privat till offentlig verksamhet. Inom vårdval BVC har BVC Axelsberg samt BVC Gröndal övergått från privat regi till SLSO. Hälsans BVC Tensta har öppnat. Sköndals BVC, Lugnets BVC samt Gärdets BVC har stängt. Hässelby BMM har upphört. Aleris ultraljudsmottagning har öppnat i Solna. Under året har en ny logopedmottagning startat och en har godkänts för förtida upphörande. Totalt finns 102 logopedmottagningar. En ny mottagning för primärvårdsrehabilitering har startat i maj. Det finns totalt 72 primärvårdsrehabiliteringsmottagningar i länet. Inom specialiserad fysioterapi har 12 nya fysioterapeuter startat. Inom vårdval specialiserad fysioterapi finns det totalt 274 fysioterapeuter. Inom Vårdval för rehabilitering vid långvarig smärta har en mottagning tillkommit. Totalt finns 9 mottagningar i länet. Den 1 mars blev Sodexo ny leverantör av rehabilitering vid Syncentralen. Läkarinsatser i särskilt boende: Två avtal upphörde under första halvåret 2017, Rotebro vårdcentral och Råcksta Vällingby Närvårdsmottagning. En ny vårdgivare har startat från 1 jan 2017 men har ännu inte fått något avtal för särskilt boende. Alltså 15 avtal med uppdrag och ett utan totalt 16 avtal. Under hösten avslutas ännu ett avtal Hässelby vårdcentral. AB Suavis Hörsel har öppnat en ny hörselmottagning i Solna Businesspark Park i januari. AB Lyhörd har öppnat ny verksamhet inom primär hörselrehabilitering på Serafen. Sida 110

Äldresjukvård I enlighet med FHS har utökningen av antalet geriatriska vårdplatser fortsatt under 2017. Från april har Löwetgeriatriken utökats med 10 vårdplatser. Sammantaget finns idag 1015 geriatriska vårdplatser i länet. Attendo Vasen vård- och omsorgsboende har stängts. Viksjö äldreboende har startat. Capio har i januari månad öppnat en ny ASIH-enhet i Nacka. Sida 111

7 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- FÖRVALTNINGEN Utifrån hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag ansvarar förvaltningen för att förverkliga de mål och uppdrag som formulerats i de politiska besluten. Förvaltningen ansvarar för att planera och följa upp befolkningens sjukvårdsbehov och att driva den övergripande utvecklingen av hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting i sin helhet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen består av 11 avdelningar och ca 700 medarbetare. Landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare som kan rekrytera, behålla och utveckla medarbetare. Genom bra chefer och ett gott ledarskap skapas förutsättningar för ett bra arbetsklimat. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen deltar i de medarbetarundersökningar som årligen genomförs i landstinget. De indikatorer som följs är Totalindex medarbetarenkät 34 och Ledningsindex 35. Målet för 2017 är uppnå minst samma nivå som 2016. Medarbetarenkäten genomförs i slutet av varje år och resultatet presenteras så snart det finns tillgängligt. Eftersom resultatet för 2017 års medarbetarenkät blir tillgängligt på våren 2018 redovisas det i tertialbokslutet 2018. Förvaltningens organisation och interna arbetssätt Under första halvåret 2017 har arbete startats med att förbättra uppföljningen av indikatorer inom Hälso-och sjukvårdsförvaltningen. Denna ökade uppföljning är en del i Hälso-och sjukvårdsförvaltningens uppdrag att arbeta med utvecklingen av målstyrning, där uppföljning utgör en viktig del. Återrapportering av indikatorerna sker månatligen med redovisningar av utfall, prognos och analys och från tertialet har även fördjupade analyser inför varje bokslut införts vars syfte är att kunna vidta åtgärder om analysen visar att målvärdet inte bedöms kunna nås. Den fördjupade analysen redovisas via boksluten till Hälso-och sjukvårdsnämnden samt till Landstingsstyrelsens förvaltning. 34 Medarbetarenkäten är förvaltningens främsta verktyg för att undersöka arbetsmiljön. Den ger ett underlag som kan och ska användas för att systematiskt arbeta med att utveckla verksamhet och arbetsmiljö. 35 Sammanvägt index. Sammanfattar ett antal frågor som är baserat på den nya AFSen och vår personalpolicy som handlar om ledarskap Sida 112

Dessutom har också de interna indikatorerna som följs internt av förvaltningen börjat redovisas i förvaltningens beslutsstödsystem vilket möjliggör för ledningen att månatligen följa dess utveckling och i förebyggande syfte diskutera eventuella åtgärder om resultatet skulle visa ett oönskat resultat. Avtalsprocessen En plan för utveckling av avtalsprocessen inklusive avtalsuppföljning har utarbetats. Planen innehåller förslag på åtgärder för att förbättra samverkan såväl inom HSF som med LSF, åtgärder för förbättrad kommunikation, åtgärder för ökad följsamhet till processerna samt förslag på organisation för detta arbete. Förvaltningen har under perioden utvecklat sitt interna arbete genom att ta fram ett förslag till en förvaltningsgemensam form och struktur för rapporter gällande uppföljning av vårdavtal på både vårdgivarnivå och på vårdområdesnivå. Ett förslag till förvaltningsgemensam avvikelsehanteringsrutin vid brister i följsamhet och till tecknande av avtal har också tagits fram. Dessutom har 32 patientsäkerhetsberättelser från slumpvis utvalda vårdgivare granskats som en del av den årliga vårdavtalsuppföljningsprocessen. En övergripande kartläggning av processerna i området avtala, ersätt och följa upp har påbörjats. Även begrepp som relaterar till avtalshanteringen har kartlagts och förslag till förenklingar tagits fram. Upphandlingsrådets sammansättning och arbetssätt har utvecklats under perioden. Rådet leds av hälso- och sjukvårdsdirektören där också avdelningschefer i förvaltningen samt SLL Upphandling och SLL Juridik ingår. Internkontroll En uppdatering och revidering av internkontrollplanen har genomförts under våren. Vidare har uppföljning av internkontrollplanens tidigare beslutade åtgärder genomförts. Internkontrollplan och dess uppföljning har implementerats i IT-stödet HAVET. Integrationen mellan verksamhetsplanering och riskhantering har genomförts. Under våren har det genomförts ett antal fördjupade internkontrollutredningar. Detta har gett Hälso- och sjukvårdsförvaltningen underlag för utvecklingen av den interna kontrollen inom olika områden, exempelvis området för upphandling, bisyssla och jäv, risker vid kombinationsanställningar och kontroller i vårt redovisningssystem. Förvaltningen som arbetsgivare Sjukdagar per anställd och kön 2017 08 2016 08 Förändring Kvinnor 8,9 9,1-0,2 Män 3,6 5,5-1,9 Totalt 7,6 8,3-0,7 Sida 113

Kvinnornas sjukfrånvaro har minskat med 0,2 dag per anställd men är fortfarande betydligt högre än männens. Männens sjukfrånvaro har minskat med cirka 2 dagar. Sjukfrånvaron har minskat överlag utom för kvinnors medellånga (15 90) sjukfrånvaro som har ökat 0,5 dag. Majoriteten av de sjukskrivna har en icke arbetsrelaterad sjukskrivning. I samtliga fall med sjukskrivning fler än 5 tillfällen eller längre än 28 dagar har chef genomfört rehabiliteringssamtal med medarbetaren. En plan för rehabilitering finns i den utsträckning det är möjligt. Under perioden har en utbildning för chefer genomförts i den nya arbetsmiljöföreskriften om organisatorisk och social arbetsmiljö. Friskvårdssatsningar i form av bland annat en stegtävling har genomförts. 2017 08 2016 08 Förändring Antal anställda 726 680 +46 Antal tillsvidareanst 667 634 +33 Antal tidsbegränsat anställda 59 43 +16 Antalet anställda har ökat jämfört med samma period året innan. Detta beror på att förvaltningen aktivt har arbetet med att växla ut inhyrda konsulter mot anställda, i enlighet med det besparingsbeting som beslutades inför 2017. Könsfördelning 2017 08 2016 08 Förändring Kvinnor 558 523 +35 Män 168 157 +11 Totalt antal 726 680 +46 Fördelningen kvinnor och män i förvaltningen är oförändrat jämfört med året innan. Cirka 77 procent av de anställda är kvinnor. Utbildning HR-avdelningen har bjudit in samtliga chefer inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen till föreläsningar om Arbetsmiljöverkets nya föreskrift AFS 2015:4 om de skärpta kraven på arbetsgivare inom området organisatorisk och social arbetsmiljö. Ett verktyg för arbetsmiljörond har tagits fram och ska testas vid några verksamheter under hösten. För chefer har också en ledarskapsutbildning genomförts under perioden och en introduktionsutbildning är planerad till hösten. Kompetensförsörjning Respektive verksamhet arbetar med lång- och kortsiktig kompetensplanering utifrån verksamhetens behov. Som stöd införs metoden KOLL samt mallar för kompetensförsörjning. Det finns svårigheter att rekrytera personer med specifik kompetens, exempelvis inom IT-området samt kvalificerade projektledare. Ett nytt verktyg för rekrytering/annonsering har introducerats under perioden. Sida 114

Bilaga 1 Rapport om Tillgänglighet januari augusti 2017 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 13 200 Datum: 2017-09-19 Diarienummer: 2017-0218

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Stockholms läns landsting September 2017

Innehållsförteckning 1. Introduktion... 3 2. Uppföljning av tidsrelaterad tillgänglighet vårdgarantin...5 2.1 Kontakt med husläkarmottagning samma dag...5 2.2 Läkarbesök på husläkarmottagning inom 5 dagar... 7 2.3 Besök hos specialistläkare inom 30 dagar (mottagningsbesök)... 11 2.4 Uppföljning av behandling/åtgärd inom 90 dagar... 17 3. Patienternas och befolkningens upplevelse av tillgänglighet... 19 3.1 Resultat från Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017... 19 4. Uppföljning av tillgänglighet utöver vårdgarantin... 23 4.1 E-hälsotjänster... 23 4.2 Tillgängliga vårdplatser på akutsjukhus... 24 4.3 Vårdplatstillgång inom geriatriken... 26 4.4 Tillgänglighet inom ASiH och specialiserad palliativ slutenvård... 28 Sida 2

1. Introduktion Disposition I denna bilaga rapporteras hur Stockholms läns landsting uppfyller den tidsrelaterade tillgängligheten till hälso- och sjukvården det vill säga uppfyllnadsgraden av vårdgarantin på aggregerad nivå. Därutöver redovisas väntetider inom några specifika vårdområden. Därefter följer några exempel på hur patienter uppfattar tillgängligheten inom Stockholms läns landsting. Slutligen redovisas en uppföljning av andra insatser för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården så som olika satsningar inom e-hälsoområdet, geriatrik, avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), specialiserad palliativ vård och vårdplatser på akutsjukhus. I möjligaste mån jämförs Stockholms läns landstings resultat mot andra landsting/regioner i Sverige. Vårdgarantin Vårdgarantin är sedan 2010 reglerad i Hälso- och sjukvårdslagen (2010:349) med en tillhörande förordning om vilka tidsgränser som ska gälla. Stockholms läns landsting (SLL) har beslutat om snävare gränser än den nationella vårdgarantin. Inom Stockholms län gäller tidsgränserna 0-5-30-90 för vårdgarantin. Dessa förklaras nedan: 0 står för kontakt med husläkarmottagning eller med 1177 Vårdguiden på telefon samma dag som hjälp sökes. Husläkarmottagningarna har skarpare avtalskrav, se beskrivning kapitel 2.1. 5 står för läkarbesök på husläkarmottagningen inom 5 kalenderdagar. Nationellt gäller 7 dagar om man bedöms ha behov av att träffa läkare. 30 står för besök hos specialistläkare från det att en remiss är beslutad av husläkaren, eller efter egenanmälan. I rapporten används begreppet mottagningsbesök. Nationellt gäller 90 dagar. 90 står för inledd behandling inom 90 dagar om det finns behov av operation/annan behandling efter beslut om behandling. Samma tidsgränser gäller nationellt. Vårdgivares inrapportering av väntetider, patientenkät och befolkningsundersökning Detta bokslut belyser även synpunkter från patienter och befolkning på väntetider och tillgänglighet till vård inom andra vårdområden än husläkarmottagningarna. Väntetidsmätningarna är vårdgivarnas redovisning över väntetider. Vårdgivarnas rapportering av väntetider är ett sätt att redovisa tillgänglighet. I Sida 3

rapporten Varierande väntan på vård 1 framgår det att patienters upplevda tillgänglighet ofta är sämre än vad de nationella väntetidsmätningarna visar. Någon fördjupad analys av detta redovisas inte här. Bedömningen är dock att det är viktigt att förstärka analyser kring väntetider utifrån hur patienter och befolkningen uppfattar tillgänglighet till vård. Resultat från Nationell Patientenkät är från 2016 då det ännu inte finns nyare resultat. För Hälso- och sjukvårdsbarometern används resultat från vårmätningen 2017. Det framgår under respektive avsnitt om resultaten är äldre än från 2017. Aktuella frågor inom tillgänglighetsområdet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) kommer att utarbeta en tillgänglighetsplan som årligen beslutas av Hälso- och sjukvårdsdirektören. Planen kommer sätta fokus på att det behövs en långsiktighet i frågor som rör tillgänglighet. Visionen är att patienterna ska ha en god tillgänglighet till vården utifrån fler perspektiv. HSF har under 2015 och 2016 gjort flera utredningar kring hur patienter upplever och uppfattar tillgänglighetsbegreppet 2. Utredningarna visar att patienterna uppfattar begreppet tillgänglighet bredare än väntetider till läkarbesök och i utvecklingen av en tillgänglighetsplan kommer patienternas syn att beaktas. Även e-hälsotjänsternas roll i utvecklingen av vården kommer att belysas. Som grund för planen ligger en strategi för tillgänglighet som kommer att presenteras i Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) hösten 2017. En viktig satsning för att förbättra tillgängligheten inom cancerområdet är införandet av standardiserade vårdförlopp. 28 standardiserade vårdförlopp (SVF) är igång och Regonalt Cancercentrum (RCC) har skickat ut ytterligare tre på remiss. Beslut om dessa fattas under hösten. 1 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2015:5 2 Utvärderingsplan FHS Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet delprojektrapport, dnr HSN 1511-1272 och Vad är viktigt för patienterna i mötet med vårdcentralen? Intervjuundersökning med patienter, dnr HSN 2017:0478 Sida 4

2. Uppföljning av tidsrelaterad tillgänglighet vårdgarantin 2.1 Kontakt med husläkarmottagning samma dag I SLL:s avtal med husläkarverksamheterna är kraven på telefontillgänglighet högre än det nationella kravet att komma i kontakt samma dag (gröna staplar i diagrammet nedan). För mottagningar med direktsvar utan köfunktion är ett samtal godkänt om det besvaras inom 1,5 minut och vid direktsvar med köfunktion inom 10 minuter. Verksamheter med återuppringningssystem ska ha återkommit till patienten inom 90 minuter. Målnivån för husläkarna i SLL är 85 procent godkända kontrollsamtal (gula staplar i diagrammet nedan) per år enligt de skarpare kraven på godkända samtal som används i SLL. Resultaten från telefontillgänglighetsmätningen av husläkarmottagningarna för åren 2014 till 2017 visar en stabil andel godkända samtal. Resultaten kan inte jämföras med andra landsting eftersom SLL dels har en egen mätmetod och mäter kontinuerligt under året dels har ett högre krav på husläkarmottagningarnas telefontillgänglighet än resten av landet. Andel kontrollsamtal respektive år som ger kontakt samma dag (gröna staplar) och kontakt inom 90 minuter (gula staplar) januari till augusti respektive år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 95% 93% 91% 93% 88% 88% 84% 86% 2014 2015 2016 2017 Nationella krav SLL krav Källa: TELEFONVAL 2014-2017 januari till augusti Sida 5

Mottagningarnas telefontillgänglighet mäts genom att ett antal kontrollsamtal rings till respektive mottagning på i förväg slumpmässigt fastställda tidpunkter. Majoriteten av husläkarmottagningarna har ett automatiskt telefonisystem där patientens personnummer efterfrågas för att underlätta handläggningen av samtalet. Kontrollsamtalen rings alltid utan hänvisning till ett personnummer, vilket innebär att mottagningarna kan identifiera samtal som sannolikt kan vara från mätningen genom att personnummer saknas. Patienter kan välja att inte ange sitt personnummer men det är inte känt hur vanligt detta är. Mätmetoden har förändrats över tid vilket innebär att jämförelser mellan år måste göras med ett mått av försiktighet. Förändringarna kan kort sammanfattas: För åren 2014 till 2016 ringdes 130 kontrollsamtal till varje husläkarmottagning. Från 2017 utökades antalet samtal till 180 per år. På grund av upphandling byttes leverantör av mätningen den 1 maj 2015. Därmed övergick mätningen från att vara manuell till att i större utsträckning vara automatiserad, dock rings fortfarande utgående samtal från mätningen till mottagningarna manuellt. Husläkarnas telefontillgänglighet är en del i den första mätpunkten i vårdgarantin, det vill säga att komma i kontakt med husläkarmottagning eller med 1177 Vårdguiden på telefon samma dag som hjälp sökes. 1177 Vårdguiden tar emot samtal inom 3 minuter, och därför kan denna mätpunkt anses vara uppfylld till 100 procent. Patienternas uppfattning om möjligheterna att kontakta sin vårdcentral Patienternas uppfattningar om möjligheterna att kontakta sin vårdcentral mäts med Nationell Patientenkät som genomförs i november varje år. De senaste resultaten finns i årsbokslutet för 2016. Nya resultat kommer att presenteras i årsbokslutet för 2017. Sida 6

2.2 Läkarbesök på husläkarmottagning inom 5 dagar Enligt den nationella vårdgarantin har patienten rätt till ett läkarbesök på vårdcentral inom 7 dagar från första kontakt, om ett läkarbesök bedömts vara medicinskt motiverat. I SLL är kravet skarpare än i den nationella vårdgarantin och patienten har rätt till ett besök inom 5 dagar från första kontakt, om det är medicinskt motiverat med ett läkarbesök. Det finns inget målvärde eller avtalskrav för hur stor andel av besöken som ska ske inom gällande tidsgränser. Vårdgivarnas rapportering av väntetider till besök visar att det för en majoritet av mottagningarna fungerar bra, det vill säga att man i stor utsträckning klarar att uppfylla vårdgarantin. Men spridningen mellan vårdcentralerna är stor och det finns också ett antal vårdcentraler där det inte fungerar lika bra. Resultaten kan inte jämföras med andra landsting eftersom SLL har skarpare krav på väntetid till besök än den nationella vårdgarantin. Vårdgivarnas rapportering av faktiska väntetider Dessa resultat måste tolkas med försiktighet eftersom mätningen endast genomförs under två tvåveckorsperioder årligen och det finns ett bortfall, det vill säga husläkarmottagningar som inte rapporterar. Dessutom är själva mätmetoden under utveckling. De allra flesta rapporterar manuellt och cirka en tredjedel har i dagsläget övergått till den automatiserade mätningen. Mätningen administreras av SKL. Väntetiden är det antal dagar som patienten har väntat på besöket. Enligt instruktionerna från SKL ska endast väntetiden registreras i mätningen om patienten bedömts vara i behov av ett första besök för ett nytt hälsoproblem eller för en kraftig försämring av ett tidigare känt hälsoproblem. Återbesök ska alltså inte rapporteras. Om patienten själv valt att vänta längre än vårdgarantin anger kodas besöket med patientvald väntan (PVV). Diagrammet nedan visar andel av besöken som rapporterats ske inom 5 dagar, det vill säga enligt vårdgarantin inom SLL, under de senaste mätperioderna. Några av besöken har kodats med patientvald väntan (PVV). För att visa hur detta påverkar, redovisas resultaten dels med PVV kodade besök exkluderade dels med PVV kodade besök inkluderade. Sida 7

Andel besök inom 5 dagar enligt vårdgarantin i SLL. Besök med patientvald väntan exkluderade (gula staplar) och samtliga besök med PVV inkluderade (gröna staplar) Källa: SKL vår- och höstmätning för åren 2015 och 2016 samt vårmätning 2017 Majoriteten av de besök som rapporteras i väntetidsmätningen sker dag 0, det vill säga samma dag som patienten tar första kontakt med vården. Dock finns en spridning mellan mottagningarna vad gäller väntetid till besök. Befolkningens uppfattningar om väntetider till besök på vårdcentral Befolkningens uppfattningar hämtas från Hälso- och sjukvårdsbarometern 3, som är en årligt återkommande undersökning på nationell nivå av medborgarnas attityder till, kunskaper om och förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården. Nedan presenteras resultatet av vårmätningen för åren 2014 till 2017 avseende andelen som instämmer helt eller delvis, respektive tar avstånd helt eller delvis från påståendet att att väntetiderna till besök på vårdcentralen är rimliga. Åren 2014 till 2016 var andelen som instämde helt eller delvis i att väntetiden till besök på vårdcentralen var rimlig stabilt runt sju av tio bland dem som varit patienter i vården. För 2017 noteras en nedgång med fem procentenheter i jämförelse med föregående år för motsvarande andel. I gruppen som inte själva varit patienter är andelen som instämmer i att väntetiderna till besök på vårdcentralen är rimlig fallande över tid, i denna grupp instämde tre av fem helt eller 3 Tidigare Vårdbarometern Sida 8

delvis i vårmätningen 2017. Alltså har de som varit patienter i vården en mer positiv bild av väntetiderna än de som inte varit patienter. Noteras kan att andelen som tar avstånd, helt eller delvis, från påståendet att väntetiden till besök på vårdcentralen är rimliga ökar över tid både bland dem som varit patienter och bland dem som inte besökt vården. I vårmätningen för 2017 tog drygt var femte av dem som varit patienter avstånd från påståendet att väntetiden var rimlig. En möjlig förklaring till den tudelade bilden är att många patienter besöker vårdcentralen på drop-in mottagning eller bokat akutbesök, medan de som behöver ett längre bokat besök på vissa vårdcentraler får vänta längre. Det finns dock en stor variation mellan vårdcentralerna. Andelen respondenter i SLL som instämmer helt eller delvis i påståendet att väntetiderna till besök på vårdcentralen är rimliga (blå staplar) och andelen som tar avstånde helt eller delvis (grå staplar) Källa: Hälso- och sjukvårdsbarometern vårmätningen 2014-2017 Patienternas uppfattningar om väntetider till besök på vårdcentral Patienternas uppfattningar om väntetider till besök mäts med Nationell Patientenkät som genomförs i november varje år. De senaste resultaten finns i årsbokslutet för 2016. Nya resultat kommer att presenteras i årsbokslutet för 2017. Sida 9

Vårdcentraler som erbjuder drop-in tider En inventering över hur många vårdcentraler som erbjuder så kallade drop-in tider genomfördes under våren 2017. Av länets 207 vårdcentraler erbjuder 89 (43 procent) i dag drop-in-tider till läkare och/eller sjuksköterska. Det innebär att patienter under vissa timmar på dagen kan besöka vårdcentralen utan att först boka tid. Tiderna varierar mycket mellan de olika vårdcentralerna från någon timme på morgonen till hela dagen. Drop-in-tider till läkare erbjuds av 75 (36 procent) vårdcentraler i länet. Drygt hälften av länets vårdcentraler har inte drop-in-tider. Flertalet av dessa erbjuder i stället akuta bokningsbara tider, vilket innebär att man ringer på morgonen och får en bokad tid samma dag. Vårdcentraler som erbjuder webbtidbokning Webbtidbok (tidsbokning på internet) via 1177 Vårdguidens e-tjänster erbjuds av 170 vårdcentraler (82 procent). Vårdcentralerna väljer själva vilka tidstyper och hur många tider som ska erbjudas utifrån patienternas och verksamhetens behov och möjligheter. Av länets vårdcentraler är det 37 som inte erbjuder webbtidbok via 1177 Vårdguidens e-tjänster. En utvärderingsinsats är planerad. Systemuppföljning av husläkarmottagningarna En systemanalys över husläkarverksamheten 4 genomfördes under våren. Ett syfte med den var att se hur den nya ersättningsmodellen för husläkarmottagningarna påverkar tillgängligheten till vård. Under 2016 gjordes nästan 3,3 miljoner fysiska läkarbesök på vårdcentralerna, vilket är en nedgång med 6 procent mot föregående år. Sjuksköterskebesöken ökade under 2016 med ca 10 procent till drygt 0,9 miljoner. På många vårdcentraler har nya arbetssätt börjat etableras, som exempelvis att sjuksköterskor tar ett större patientansvar för patienter med kroniska sjukdomar och att arbetsuppgifter delegeras från läkare. Skiftet från läkar- till sköterskebesök gör dock att en del patienter kan ha upplevt en sämre tillgänglighet än tidigare. 4 Rapport om systemeffekter av den reviderade ersättningsmodellen för husläkarverksamheten med basal hemsjukvård. Tjänsteutlåtande, HSN 2017-0817 Sida 10

2.3 Besök hos specialistläkare inom 30 dagar (mottagningsbesök) Uppföljning av besök hos specialistläkare inom 30 dagar (mottagningsbesök) på övergripande nivå I Stockholms läns landsting är vårdgarantigränsen för besök hos specialistläkare 30 dagar från det att en remiss är beslutad av husläkaren eller att man lämnat in en egenanmälan/egenremiss. Nationellt gäller 90 dagar. Uppföljningen av vårdgarantin för mottagningsbesök omfattar vårdområden inom somatisk specialistvård, vuxenpsykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri. Nedan redovisas det sammanlagda resultatet för uppföljning av väntande till mottagningsbesök 5 enligt det vårdutbud som har angetts av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Specialiserad vård Vårdgaranti mottagningsbesök januari augusti 2017 71 % Genomsnittligt resultat vad gäller Stockholms läns landstings vårdgaranti inom 30 dagar för samtliga mottagningar under januari - augusti 2017 är 71 procent, vilket är fyra procentenheter högre än samma period föregående år. 5 Uppföljningen av vårdgarantin beräknas i enlighet med SKL:s direktiv antal väntande under vårdgarantins gräns dividerat med totalt antal väntande. De som inte omfattas av vårdgarantin är patienter med patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan. Dessa ingår därmed inte i denna uppföljning. Sida 11

Andel väntande till mottagning 30 resp 90 dagar 100 90 80 Andel % 70 60 50 40 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2017/30 74 79 79 72 73 71 51 64 2016/30 64 70 68 71 71 72 52 67 76 75 76 71 2017/90 94 94 94 94 94 94 93 92 2016/90 91 91 91 92 93 96 93 92 93 96 95 94 Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns både för SLL:s 30 dagar och den nationella vårdgarantin 90 dagar. Totala andelen väntande under 31 dagar varierar. Områden med bäst resultat när det gäller väntande under 31 dagar är allmän internmedicin (96 procent), allmän psykiatri (93 procent) samt barn- och ungdomspsykiatri (92 procent). Störst antal väntande under 31 dagar finns inom ortopedi och kvinnosjukvård. Antalet väntande över 90 dagar är högst inom barn- och ungdomsmedicin, samt inom kardiologi och ögonsjukvård. Den nationella vårdgarantin för första besök till specialistmottagning är 90 dagar. SKL publicerar månatligen landstingens väntetider på webbsidan vantetider.se. Resultaten måste dock tolkas med viss försiktighet eftersom rapporteringen från landstingen kan vara något ojämn. Senast tillgängliga resultat av den mätningen (juli 2017) visar dock att SLL ligger högre än rikets genomsnittliga värde, 93 procent i juli månad mot rikets 76 procent 6. 6 Uppgifter hämtade från vantetider.se, SKL:s webbsida Sida 12

Uppföljning av besök hos specialistläkare inom 30 dagar (mottagningsbesök) inom specifika områden Somatisk specialistvård Med somatisk specialistvård menas specialistvård förutom barn- och vuxenpsykiatri. Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat för angiven period vid respektive mätning. Vårdgaranti somatisk specialistvård Vårdgaranti mottagningsbesök januari augusti 2017 70 % Genomsnittligt resultat vad gäller Stockholms läns landstings vårdgaranti för mottagning inom den somatiska specialistvården är 70 procent. Motsvarande resultat för samma period föregående år var 66 procent. 100 90 Somatik mottagning Andel % 80 70 60 50 40 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec 2017 73 78 78 70 72 70 50 63 2016 62 68 66 70 70 71 51 66 75 74 74 69 Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns 30 dagar. Jämförelser mellan akutsjukhusen och vårdgivare utanför sjukhusen visar att akutsjukhusen har bättre resultat sett till andelen väntande till mottagning under 31 dagar. Det genomsnittliga resultatet för akutsjukhusen är 76 procent. Motsvarande resultat för vårdgivare utanför akutsjukhusen är 65 procent. På länets akutsjukhus väntar flest antal patienter över 30 dagar till mottagningsbesök inom barn- och ungdomsmedicin, allmän kirurgi och ortopedi. Totala andelen väntande under 31 dagar för mottagningsbesök på akutsjukhusen varierar. Områden med lägst resultat när det gäller väntande under 31 dagar är barn- och ungdomsmedicin, neurokirurgi och plastikkirurgi. Sida 13

Resultatet för såväl mottagningsbesök som behandlingsbesök inom den somatiska specialistvården kan bero på akutsjukhusens reducerade ersättning vid bristande tillgänglighet samt omstyrning av patienter från akutsjukhusen till vårdgivare utanför akutsjukhusen, vilket sker i enlighet med Framtidsplanen. Arbete att säkerställa utbudet av specialiserad vård utanför akutsjukhusen pågår, både genom upphandling och revidering av befintliga vårdval. Vuxenpsykiatri Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat för angiven period vid respektive mätning. Vuxenpsykiatri Vårdgaranti - mottagningsbesök januari augusti 2017 93 % 100 90 Vuxenpsykiatri mottagning Andel % 80 70 60 50 40 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec 2017 92 95 95 93 96 94 85 90 2016 89 92 92 91 90 89 81 84 91 91 92 90 Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande under vårdgarantins gräns till mottagning. Diagrammet visar måluppfyllelsen för SLLs vårdgaranti ( 30 dagar). Under januari augusti 2017 har 93 procent av de väntande i genomsnitt väntat i högst 30 dagar vilket är en förbättring i förhållande till motsvarande period föregående år. Sida 14

Barn- och ungdomspsykiatri Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat för angiven period vid respektive mätning. Barn- och ungdomspsykiatri Vårdgaranti - mottagningsbesök januari augusti 2017 92 % 100 90 BUP mottagning Andel % 80 70 60 50 40 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec 2017 91 96 95 91 92 91 80 90 2016 97 96 95 96 94 92 74 87 92 94 96 95 Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande under vårdgarantins gräns till mottagning. Diagrammet visar måluppfyllelsen för SLL:s vårdgaranti ( 30 dagar). Tillgängligheten till första besök är hög inom barn- och ungdomspsykiatrin. 90 procent av de väntande har i genomsnitt väntat i högst 30 dagar. Resultatet är tre procentenheter högre jämfört med samma period 2016. Barn och unga med psykisk ohälsa Tabellen nedan visar genomsnittligt resultat vid respektive mätning. Måttet faktisk väntetid (antalet väntetider som avslutats under aktuell period) är ett annat sätt att mäta väntetider och används för att mäta väntetider kopplade till den särskilda nationella satsningen för barn och unga med psykisk ohälsa. Till skillnad från den nationella vårdgarantin ingår även utredningar. Tidigare år fick landstingen del av statliga stimulansmedlen för psykisk hälsa om man uppnådde vissa prestationsmått, bland annat detta väntetidsmått. De statliga stimulansmedlen för psykisk ohälsa har numera ett bredare fokus och kopplingen till vissa prestationsmått har tagits bort. Väntetidsmätningen fortsätter ändå på samma sätt som tidigare och rapporteras till SKL. Särskild satsning barn- och unga med psykisk ohälsa Mottagningsbesök januari augusti 2017 89 % Åtgärd januari augusti 2017 83 % Källa: SKLs databas Signe: Särskild satsning barn och unga Sida 15

I besök till mottagning ingår enbart barn- och ungdomspsykiatri. Målet är att 90 procent av de som besöker en BUP-mottagning under perioden ska ha väntat högst 30 dagar innan besöket. Verksamheten ligger strax under målet för perioden. I uppföljningsindikatorn Åtgärd ingår väntetider till dels fördjupad utredning dels till behandling. Generellt är väntetiderna längre för att påbörja utredning och kortare för att påbörja behandling. Indikatorn åtgärd är en sammanslagning av de två delarna. I uppföljningen av åtgärd ingår inom SLL även barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) vad gäller utredningar av ADHD, habilitering vad gäller behandling för personer under 18 år vid autismcentrum samt specialiserad ätstörningsvård vad gäller behandling för personer under 18 år. Sida 16

2.4 Uppföljning av behandling/åtgärd inom 90 dagar Vårdgarantigränsen för behandling/åtgärd är 90 dagar både nationellt och inom Stockholms läns landsting. Vid uppföljning av vårdgarantin för behandling följs ett urval av behandlingar inom den somatiska specialistvården indelade efter specialitet. Inom barn- och vuxen-psykiatri följs ingen behandling. Specialiserad vård Vårdgaranti - behandling januari augusti 2017 85 % Genomsnittligt resultat vad gäller Stockholms läns landstings vårdgaranti inom 90 dagar för behandlingar under januari - augusti är 85 procent, vilket är samma nivå som motsvarande period föregående år. 100 Vårdgaranti behandling 90 Andel % 80 70 60 50 40 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec 2017 87 86 87 86 87 86 82 77 2016 90 91 90 87 84 83 79 75 79 83 85 84 Diagrammet visar en ögonblicksbild över kösituationen per den sista i månaden vad gäller andel väntande inom vårdgarantins gräns både för SLL:s och den nationella vårdgarantin, dvs 90 dagar. Resultatet för januari till mars 2016 visar något för höga värden och resultatet för juni till augusti och november till december 2016 visar något för låga värden. Detta beror på felaktigheter i rapporteringen av tillgänglighet till behandlingar på grund av systemuppdatering hos vissa stora vårdgivare och förändringar hos andra större vårdgivare 7. Även för denna mätning ligger SLL bättre till än rikets genomsnittliga värde för juli månad, 82 procent mot 68 procent för riket 8. Även här finns viss osäkerhet i rapporteringen enligt SKL. 7 Vårdgivarna har inte möjlighet att rätta till detta i efterhand. 8 Uppgifter hämtade från vantetider.se, SKL:s webbsida. Sida 17

Jämförelser mellan akutsjukhusen och vårdgivare utanför sjukhusen indikerar att vårdgivare utanför akutsjukhusen förefaller att i något högre grad klara vårdgarantin sett till andelen väntande på behandling under 91 dagar. En möjlig felkälla till detta resultat kan dock vara att vårdgivarna inte rapporterar vårdgarantidata i samma omfattning som sjukhusen. Totala andelen väntande under 91 dagar för behandling hos vårdgivare utanför akutsjukhusen varierar. Områden som i lägst utsträckning når upp till vårdgarantins gräns när det gäller väntande under 91 dagar är plastikkirurgi och öron-, näs- och halssjukvård. Inom två somatiska vårdvalsområden, vårdval specialiserad öron- näs- och halssjukvård samt vårdval hudsjukvård, har det införts ett remisskrav vilket förväntas bidra till att rätt patienter kommer till specialist och att detta medför en ökad tillgänglighet. Problemområden där vårdgarantin till mottagning och behandling inte kan upprätthållas är i flera fall inom specialistområden där vårdgivare är ensamutförare. Främst är det Karolinska universitetssjukhuset som har dessa specialistområden. Tillgängligheten på Karolinska Universitetssjukhuset är en prioriterad fråga och följs kontinuerligt tillsammans med landstingsdirektören och Landstingsstyrelsens förvaltning. Sida 18

3. Patienternas och befolkningens upplevelse av tillgänglighet 3.1 Resultat från Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017 Hälso- och sjukvårdsbarometern (tidigare kallad Vårdbarometern) utförs två gånger årligen och undersöker befolkningens uppfattningar om hälso- och sjukvård. Totalt tillfrågas cirka 7 800 personer inom Stockholms län och cirka 41 500 i hela Sverige kring uppfattningar om hälso- och sjukvården. Undersökningen genomförs med en mixad datainsamlingsmetod där svar samlas in både via en digital webbenkät och via telefonintervjuer. Respondenterna får bland annat svara på huruvida de själva besökt vården antingen som patienter eller som anhöriga eller både och. Det finns en viss underrepresentation av vissa grupper i undersökningen. Äldre personer svarar i högre utsträckning än yngre. Tidigare undersökningar har visat att äldre generellt sett är nöjdare med hälso- och sjukvården än yngre personer, vilket också kan bidra till att resultatet är något mer positivt än i verkligheten. De som själva har besökt vården som patienter är även nöjdare än de som inte har varit patienter. I undersökningen ställs flera frågor som berör tillgänglighet till vården. I aktuell bilaga redovisas några frågor med bäring på jämlik vård. Svaren redovisas uppdelat på födelseregion. Resultaten är baserade på mätningar under perioden 1 januari - 28 maj 2017. Sida 19

Har du någon gång under de senaste 6 månaderna besökt hälso- och sjukvården? Nedanstående figur visar andelen respondenter som någon gång det senaste halvåret har besökt hälso- och sjukvården som patient, anhörig/närstående eller både och, uppdelat på fyra födelseregioner: Sverige, övriga Norden, övriga Europa 9 samt övriga världen. Respondenter födda i Sverige, inom övriga Norden respektive övriga Europa hade i signifikant högre grad besökt vården som patienter i jämförelse med födda i övriga världen. Vidare hade respondenter födda i Sverige i signifikant högre grad besökt vården i egenskap av både patient och anhörig/närstående jämfört med respondenter födda i övriga Europa. Har du någon gång under de senaste 6 månaderna besökt hälso- och sjukvården? Procent (%) av svarade 100 50 0 Sverige Övr Norden Övr Europa Övr världen Ja, som patient Ja, som anhörig/närstående Ja, både som patient och anhörig/närstående Nej Källa: Hälso- och sjukvårdsbarometern januari-maj 2017. Samtliga respondenter i Stockholms läns landsting. Leverantören CMA:s webbportal, https://manager.dapresy.com/manager/login.aspx. På grund av avrundning blir inte totalen 100 procent. Signifikansnivå 5% (p<0,05). 9 Inklusive Ryssland och Turkiet. Sida 20

Jag har tillgång till den hälso- och sjukvård jag behöver I undersökningen får respondenterna också svara på frågan huruvida de har tillgång till den hälso- och sjukvård som de behöver. Signifikant fler respondenter födda i Sverige upplevde att de har tillgång till detta jämfört med respondenter födda i övriga Europa respektive övriga världen. Procent (%) av svarande Jag har tillgång till den hälso- och sjukvård jag behöver 100 80 60 40 20 0 Sverige Övr Norden Övr Europa Övr världen Instämmer helt/delvis Varken eller Tar helt/delvis avstånd Källa: Hälso- och sjukvårdsbarometern januari-maj 2017. Samtliga respondenter i Stockholms läns landsting. Leverantören CMA:s webbportal, https://manager.dapresy.com/manager/login.aspx. På grund av avrundning blir inte totalen 100 procent. Signifikansnivå 5% (p<0,05). Sida 21

Uppfattar du att vården ges på lika villkor? Nedan redovisas även i vilken grad respondenterna i Stockholms läns landsting upplever att vården ges på lika villkor, uppdelat på födelseregion. Frågan förtydligas med att lika villkor avser att behovet av vård är avgörande, och inte något annat. Andelen som svarade Ja på den frågan var signifikant högre för personer födda i övriga Europa och övriga världen jämfört med Sverige och övriga länder i Norden. Trots att respondenter födda i övriga Europa eller övriga världen, i lägre grad jämfört med respondenter födda i Sverige, upplevde att de har tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver, uppfattade de ändå i högre grad att vården ges på lika villkor. Procent (%) av svarande 80 60 40 20 Uppfattar du att vården ges på lika villkor, dvs. att behovet av vård avgör, inte något annat? 0 Sverige Övr Norden Övr Europa Övr världen Ja Nej Källa: Hälso- och sjukvårdsbarometern januari-maj 2017. Samtliga respondenter i Stockholms läns landsting. Leverantören CMA:s webbportal, https://manager.dapresy.com/manager/login.aspx. På grund av avrundning blir inte totalen 100 procent. Signifikansnivå 5% (p<0,05). Sida 22

4. Uppföljning av tillgänglighet utöver vårdgarantin Som redan nämnts är tillgänglighet ett brett begrepp och när patienter själva beskriver vad tillgänglighet handlar om är det inte enbart väntetider som belyses. Tillgänglighet kan även bestå i digitala tjänster eller tillgång till vårdplatser. Nedan ges några exempel på de insatser som pågår inom SLL. 4.1 E-hälsotjänster På 1177 har tjänsten Hitta och jämför vård etablerats, där användarna kan jämföra olika vårdgivare. Exempelvis kan vårdcentraler jämföras beträffande hur lätta de är att nå per telefon och hur stor andel av patienterna som fått tid för läkarbesök inom sju dagar. Det finns även information om generella patientomdömen så som upplevelse av delaktighet i vården, samt övriga kvalitetsmått, exempelvis om vårdcentralen följer rekommenderad läkemedelsförskrivning. Jämförelser kan även göras beträffande akutmottagningar, närakuter och tandvårdsmottagningar. Den digitala tjänsten Hitta och Jämför vård på 1177. Sida 23

4.2 Tillgängliga vårdplatser på akutsjukhus Under sommarmånaderna (juni-augusti) rapporterar akutsjukhusen samt Ersta in sina vårdplatser till HSF varje vecka. Övriga perioder rapporteras vårdplatserna endast 1 gång/månad. Begreppen disponibel vårdplats och fastställd vårdplats används i enlighet med Socialstyrelsens definitioner (se nedan). Fastställda vårdplatser Administrativ benämning som används i budget- och planeringssammanhang. Planerad vårdplats som inte alltid hålls öppen p.g.a. bemanningssvårigheter eller planerade ledigheter under semestertider etc. Beslutad av huvudman, d.v.s. vårdgivaren. I tabellen nedan redovisas fastställda vårdplatser rapporterade i augusti 2017. Antalet fastställda vårdplatser ligger något högre 2017 jämfört med samma period 2016. Fastställda vårdplatser DS SÖS K C S:t Göran STS NTS Ersta Totalt 523 708 1559 341 184 107 77 3 499 DS: Danderyds sjukhus SÖS: Södersjukhuset K: Karolinska Universitetssjukhuset C S:t Göran: Capio S:t Görans sjukhus STS: Södertälje sjukhus NTS: Norrtälje sjukhus Disponibla vårdplatser Disponibel vårdplats är en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Disponibla vårdplatser kan variera efter behov (till exempel skilja på vardag och helg), efter möjlighet att bemanna, till följd av ombyggnation eller till följd av tillämpade hygienriktlinjer 10. 10 Exempelvis vid smittutbrott som vinterkräksjuka Sida 24

3500 Disponibla vårdplatser 3000 2500 2000 2016 2017 1500 1000 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Antalet disponibla vårdplatser i början av 2017 var något färre än under 2016, men under sommarperioden hölls fler vårdplatser öppna än under 2016. I juni och juli var 52 respektive 50 vårdplatser fler vårdplatser öppna jämfört med 2016, vilket motsvarar 2,1% respektive 2,3% fler öppna platser. Disponibla vårdplatser 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 jan-17 feb-17 mar-17 apr-17 maj-17 jun-17 jul-17 aug-17 K SÖS DS S:t G STS NTS Ersta DS: Danderyds sjukhus SÖS: Södersjukhuset K: Karolinska Universitetssjukhuset C S:t Göran: S:t Görans sjukhus STS: Södertälje sjukhus NTS: Norrtälje sjukhus Karolinska och Södersjukhuset hade sista veckan i augusti inte öppnat alla sommarstängda vårdplatser, medan övriga sjukhus var tillbaka på ordinarie antal vårdplatser. På totalen ses 77 färre vårdplatser sista veckan i augusti jämfört med 2016, vilka alla beräknas öppnas under september. Sida 25

4.3 Vårdplatstillgång inom geriatriken Fastställda vårdplatser Antalet fastställda geriatrikvårdplatser 11 uppgick den 31 augusti till 1 015 platser (exklusive Norrtälje som har 24 geriatriska vårdplatser). I början av april utökades Löwetgeriatriken med tio nya vårdplatser. Utökning av vårdplatser sker i enlighet med Framtidens hälso-och sjukvård (FHS) och utflyttning i samarbete med Nya Karolinska Sjukhuset (NKS). Antalet fastställda geriatrikvårdplatser per klinik framkommer i nedanstående tabell. Vårdgivare, områdesansvar och antal fastställda vårdplatser per geriatrisk klinik Vårdgivare Klinik Områdesansvar Fastställda vårdplatser Capio Geriatrik AB Dalengeriatriken Stockholms södra förorter och Södermalm 158 Capio Geriatrik Nacka AB Nackageriatriken Nacka och Värmdö kommuner 60 Botkyrka, Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge ken men, Skärholmen och Huddingegeriatri- Hägersten, Liljehol- 115 Älvsjö Legevisitten AB Nynäshamns Geriatrik Nynäshamn 18 Praktikertjänst N.Ä.R.A. Handengeriatriken AB Haninge och Tyresö 72 Praktikertjänst N.Ä.R.A. Sigtuna, Sollentuna Löwetgeriatriken AB och Upplands Väsby 44 SLSO SLSO SLSO Stiftelsen Stockholms sjukhem Stiftelsen Stockholms sjukhem Södertälje sjukhus AB Danderydsgeriatriken Danderyd, Lidingö, Solna, Täby, Vallentuna, Vaxholm, Österåker Järfälla, Solna, Sundbyberg och Upplands- Bro Kungsholmen, Norrmalm, Östermalm Stockholms västra förorter och Ekerö Jakobsbergsgeriatriken Stockholmsgeriatriken Brommageriatriken Kungsholmsgeriatriken Södertäljegeriatriken 109 92 123 129 Länet 42 Södertälje, Nykvarn och Salem 53 TOTALT 1 015 11 Fastställd vårdplats är en benämning som används i planerings- och budgetsammanhang. Sida 26

Disponibla vårdplatser t o m augusti 2017 Data hämtas från Beläggningsportalen (BelPort) som är en portal där vårdgivarna rapporterar in disponibla och lediga vårdplatser samt väntande godkända geriatrikpatienter. Vårdgivarna lägesrapporterar tre gånger per dygn vardagar och två gånger per dygn helger. Den data som redovisas här baseras på data från dygnets första rapporteringstillfälle i Belport. Antal disponibla vårdplatser 12 varierar över tid. I genomsnitt fanns under årets åtta första månader 953 disponibla vårdplatser per dag med som lägst 819 (80 % av totalt fastställda) och som högst 997 vårdplatser (98 % av totalt fastställda). Under sommarperioden juni-augusti har rapporteringen av disponibla vårdplatser varierat från som lägst 819 till som mest 965. Främsta orsaken till temporärt stängda vårdplatser uppges vara rekryteringsproblem. Lediga vårdplatser t o m augusti 2017 Enligt BelPort har tillgången till geriatriska vårdplatser hittills varit mycket god. Som mest har 62 lediga vårdplatser rapporterats i länet vid ett och samma tillfälle. Vid 15 tillfällen har samtliga disponibla vårdplatser i länet varit belagda. Under sommarperioden juni-augusti har det endast vid två rapporteringstillfällen saknats ledig geriatrisk vårdplats i länet. Intag till geriatrisk klinik Tabellen nedan redovisar varifrån patienterna remitteras. Resultatet för perioden visar att direktintaget 13 har förändrats 14. Andelen patienter som fått en direktinskrivning från hemmet har ökat jämfört med helår 2016, men minskat jämfört med tertialet. Andelen patienter som skrivits in via akutmottagning har minskat med fyra procent sedan helår 2016. Samtidigt har andelen patienter som skrivits in från akutsjukhusens vårdavdelningar ökat. 12 Med disponibla vårdplatser avses beläggningsbara vårdplatser. 13 Det finns två typer av direktintag. Från hemmet - patienten remitteras från en öppenvårdsmottagning, närakut, jourläkarbil, ASIH eller särskilt boende för äldre (SÄBO). Från akutmottagning på akutsjukhus. 14 Källa: Uppföljningsportalen Sida 27

Andel vårdtillfällen per intagningssätt till geriatrisk klinik 2014-2017 Från hemmet Från akutmottagning Totalt direktintag Från akutsjukhusens vårdavdelningar TOTALT INTAG % % % % % Delår 2017 15 32 47 53 100 Tertial 2017 16 29 45 55 100 Helår 2016 14 36 50 50 100 Helår 2015 15 36 51 49 100 Helår 2014 14 36 50 50 100 Målnivåer 45 20 65 35 100 Diskrepansen mellan utfall och målnivåer är fortsatt stor. Detta trots att olika åtgärder har genomförts över tid för att öka direktintaget. En av åtgärderna för att stimulera direktintag till geriatriken är utbetalning av extra ersättning när direktintag görs. Insatsen har dessvärre inte påverkat utvecklingen i önskvärd riktning. Tillgången till laboratorium och röntgen i anslutning till den geriatriska kliniken dygnet runt är en förutsättning för att de geriatriska verksamheterna ska kunna öka andelen direktintag. 4.4 Tillgänglighet inom ASiH och specialiserad palliativ slutenvård Tillgänglighet inom ASiH Ett vanligt sätt att mäta tillgänglighet är att följa upp antalet lediga vårdplatser. Då ASiH innebär vård i hemmet finns det inga definierade vårdplatser. För att följa tillgängligheten följs istället utvecklingen av antalet inskrivna per dag och också hur många patienter som totalt får tillgång till ASiH. Ökar antalet för dessa mått är det fler patienter som fått tillgång till ASiH vilket skulle kunna indikera en god tillgänglighet. Dessa mått visar dock inte om det finns patienter som har behov av ASiH men inte har fått det. Sida 28

Antal inskrivna patienter per dag har ökat Sedan vårdval ASiH startade i januari 2013 har antalet inskrivna patienter per dag stadigt ökat. Från att ha legat på drygt 1 300 patienter per dag har antalet ökat till 2 100. Om Södertälje sjukhus och Norrtälje sjukhus ASiH-enheter också räknas med uppgår antalet inskrivna patienter per dag till 2 500. 2500 Genomsnittligt antal inskrivna per dag ASiH 2013-2017 2000 1500 1000 500 0 Jan feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2013 2014 2015 2016 2017 Antal unika patienter som fått tillgång till ASiH har ökat 2013 fick totalt 4 326 patienter ASiH-insatser under året. 2014 var siffran 4 807 patienter, 2015 5 329 patienter och 2016 6 080 patienter. Sida 29

Antal nyinskrivna patienter per dag i ASiH 60 Antal nyinskrivna per dag from januari 2017 50 40 30 20 10 0 januari februari april maj juli september Hittills under 2017 har patienter skrivits in under alla dagar förutom en söndag i juni. Det är färre som skrivs in på helger än vardagar. Det kan tolkas som att tillgängligheten är sämre på helgdagar men även som att en stor del av patienterna har kunnat planeras in då ASiH är en remissinstans. Sida 30

Rapportering av tillgänglighet i BelPort 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Källa: BelPort Genomsnittliga tillgängligheten per dag ASiH i BelPort from jan 2017 2017-01-01 2017-01-08 2017-01-15 2017-01-22 2017-01-29 2017-02-05 2017-02-12 2017-02-19 2017-02-26 2017-03-05 2017-03-12 2017-03-19 2017-03-26 2017-04-02 2017-04-09 2017-04-16 2017-04-23 2017-04-30 2017-05-07 2017-05-14 2017-05-21 2017-05-28 2017-06-04 2017-06-11 2017-06-18 2017-06-25 2017-07-02 2017-07-09 2017-07-16 2017-07-23 2017-07-30 2017-08-06 2017-08-13 2017-08-20 I BelPort rapporterar varje vårdgivare hur snart man har möjlighet att skriva in en patient i ASiH inom respektive ASiH-område. Samtliga vårdgivare har rutiner för att uppdatera tillgängligheten i BelPort enligt rapporteringsrutinerna och uppdateringen ska ske oavsett om det är en vardag eller en röd dag. Rapporteringsalternativen är; idag (0 på skalan på lodräta axeln), om 1, 2, 3 4 eller 5 eller flera dagar. Ovanstående diagram visar den genomsnittliga registreringen av detta för samtliga vårdgivare inom ASiH i hela länet. Sida 31

Tillgänglighet inom specialiserad palliativ slutenvård Vårdvalet Specialiserad palliativ slutenvård är ett länsuppdrag. Vårdgivarna tar emot remisser/patienter från hela länet. Tillgängligheten i form av lediga platser rapporteras via BelPort för varje vårdgivare. Inrapportering sker varje dag. 35 Lediga platser SPSV 2017 30 25 20 15 10 5 0 2017-01-01 2017-01-08 2017-01-15 2017-01-22 2017-01-29 2017-02-05 2017-02-12 2017-02-19 2017-02-26 2017-03-05 2017-03-12 2017-03-19 2017-03-26 2017-04-02 2017-04-09 2017-04-16 2017-04-23 2017-04-30 2017-05-07 2017-05-14 2017-05-21 2017-05-28 2017-06-04 2017-06-11 2017-06-18 2017-06-25 2017-07-02 2017-07-09 2017-07-16 2017-07-23 2017-07-30 2017-08-06 2017-08-13 2017-08-20 Källa: BelPort. SPSV är en förkortning av Specialiserad palliativ slutenvård. Tillgängligheten av lediga platser fortsätter att vara god. Det har funnits lediga platser under hela året. Sida 32

Bilaga 2 Vårdgivarnas miljöarbeteresultat 2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-08-23 Diarienummer: HSN

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Karin Svartengren 08-123 134 71 karin.svartengren@sll.se

Innehållsförteckning Innehållsförteckning Inledning... 3 Disposition...3 Syfte...3 Metod...3 Svarsfrekvens WIM enkäter... 4 Resultat...5 Miljöcertifiering/-diplomering... 5 Miljökrav vid upphandling/inköp... 6 Klimateffektivt... 7 Transporter... 7 Medicinska gaser... 8 Resurseffektivt... 11 Matavfall... 11 Hälsofrämjande miljöarbete... 11 Läkemedel... 11 Kemikalier... 14 Ekologisk mat... 15... Sida 2

Inledning Miljöarbetet inom Stockholms läns landsting styrdes fram till och med 2016 av det sjätte miljöpolitiska programmet Miljöutmaning 2016. Miljöutmaning 2016 innehåller ett antal mål indelade i tre målområden; Klimateffektivt, Resurseffektivt och Hälsofrämjande. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens uppdrag är bland annat att formulera krav i avtal inom miljöområdet som bidrar till att målen i miljöprogrammet uppnås. Dessa krav följs upp i den ordinarie avtalsuppföljningen som för en majoritet av vårdområdena sker årligen. Denna årsrapport är den sjunde i ordningen och sammanställer uppgifter på en övergripande nivå för 2016. Det finns ett ekonomiskt incitament i de flesta avtal, på 0,5 procent av den totala ersättningen kopplat till miljökrav. I en majoritet av avtalen är det utformat som ett vite med koppling till ett krav. I sjukhusavtalen är incitamentet utformat som en målrelaterad ersättning som är uppdelad på en rad olika krav. Disposition Rapporten är på en övergripande nivå uppdelad efter de tre målområdena i Miljöutmaning 2016 och tar med de delmål som det finns kopplingar till genom krav och uppföljningsfrågor. Resultatredovisningen inleds med två uppföljningsområden som inte är direkt kopplade till något specifikt mål i Miljöutmaning 2016. Syfte Syftet med sammanställningen är att kartlägga vårdgivarnas miljöarbete år 2016 på en övergripande nivå. Den är en slutredovisning av de resultat som inkommit och ett underlag för det fortsatta utvecklingsarbetet. Uppföljningen per vårdgivare sker i den ordinarie avtalsuppföljningen. Metod För uppföljning används en webbaserad inmatningsmall, WIM, som används för uppföljning av vårdgivare gällande flera områden som exempelvis kvalitet och miljö. Sjukhusen lämnar in en särskild miljöredovisning som år 2016 omfattade sex frågeställningar. Avancerad sjukvård i hemmet-asih, Geriatrik, Läkarinsatser i särskilda boenden och Specialiserad palliativ slutenvård har rapporterat in uppgifter direkt till handläggare. Även Ambulansverksamheterna, jourläkarbilar, liggande persontransporter och... Sida 3

transport av avlidna har inkommit med uppgifter i annan form. Uppgifter har även hämtats från databaser över miljöcertifierade och miljödiplomerade verksamheter. Svarsfrekvens WIM enkäter Miljörelaterade frågor har ingått i uppföljningsenkäten till totalt 20 vårdområden. Svarsfrekvensen låg på 97 procent och 632 verksamheter hade svarat på miljöfrågor i WIM enkäten. Tabell 1 Svarsfrekvens WIM enkäter per verksamhetsområd Verksamhetsområde Utskickat Svar Svarsfrekvens 2016 2016 Allergologi 4 4 100% Allmän tandvård 15 15 100% Barnmorskemottagning 63 63 100% Beroendevård för unga 1 1 100% BVC 131 123 94% Gynekologi 44 41 93% Hjälpmedel 8 8 100% Hud 24 22 92% Husläkarmottagning 207 205 99% Höft & knä 8 7 88% Neurologi 4 4 100% Närakuter 5 5 100% Ortopedi 23 22 96% Psykiatrisk 13 13 100% specialistvård Ryggkirurgi 3 3 100% Rättspsykiatri 3 3 100% Specialisttandvård 9 9 100% Tandreglering 24 24 100% Ögon 31 26 84% Ö-N-H 29 26 90% Total 649 632 97%... Sida 4

Resultat Miljöcertifiering/-diplomering Miljökrav I Stockholms läns landsting ställs i en majoritet av avtalen krav på att vårdgivare ska vara antingen miljöcertifierade eller miljödiplomerade, oavsett ägarformen för verksamheten. De verksamheter som har en sammanlagd ersättning från landstingen som understiger 15 miljoner kronor per år kan som ett alternativ till att genomgå en omfattande certifiering genomföra en årlig miljödiplomering som tillhandahålls av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. I en majoritet av avtalen får de verksamheter som inte är certifierade eller diplomerade ett vite på 0,5 procent av den totala ersättningen. Uppföljning Uppföljningen sker främst i form av datauttag ur de databaser som förvaltningen har. Det finns en databas över certifierade verksamheter dit revisionsföretagen ska skicka in uppgifter och en databas över de verksamheter som är diplomerade i Hälso- och sjukvårdsförvaltningens miljödiplomering. Resultat Uppföljningen för 2016 visar att 83 procent av de ingående verksamheterna var certifierade eller hade ett giltigt diplom. Det är en uppgång i jämförelse med föregående år då resultatet låg på 80 procent. Figur 1 År 2016 kommer uppgifterna till största del från databaser över certifierade eller diplomerade verksamheter. De områden som har störst antal utan certifiering eller giltigt diplom är fotsjukvård, logopedi och hörselrehabilitering (utprovning av hörapparater) Det... Sida 5

är vårdområden som har liten miljöpåverkan och relativt många små verksamheter. Miljökrav vid upphandling/inköp Verksamheterna inom Geriatrik och Specialiserad palliativ slutenvård (SPSV) har svarat på frågan om de har rutiner för att ställa relevanta miljökrav vid upphandling/inköp. Alla verksamheter som fått frågan (21 stycken) har svarat ja.... Sida 6

Klimateffektivt Vision Stockholms läns landsting använder enbart förnybara energikällor och bränslen och dessa används på det mest effektiva sättet. Landstingets användning av medicinska gaser påverkar inte klimatet. Planering och utförande av såväl kärnverksamhet som bebyggelse och infrastruktur minimerar klimatpåverkan. Transporter Delmål År 2016 ska andelen förnybart bränsle till transporter i landstingsfinansierad verksamhet vara minst 75 procent. Miljökrav Det finns krav utformade på olika sätt gällande drivmedel i olika avtal. Uppföljning Uppföljningen omfattar en fråga om hur mycket drivmedel som har förbrukats av de olika drivmedel som finns på marknaden samt en fråga om man har använt elbil och hur många kilometer man i så fall har kört. Uppgifterna kommer från WIM enkäter och separat rapportering från vissa verksamheter. Uppföljningen 2016 inkluderar ambulansverksamhet- vägburen och helikopterhjälpmedel, jourläkarbilar, liggande persontransporter, transport av avlidna Vid jämförelse med föregående år har uppgifter från transport av avlidna tillkommit. Resultat Andelen förnybart bränsle hos inrapporterande verksamheter uppgick 2016 till 32 procent inklusive ambulanshelikopter och 42 procent exklusive helikopterverksamheten. Vid jämförelse mellan åren exkluderas helikoptern då rapportering från den inte inkommit varje år. För helikoptern har det inte funnits något alternativt förnyelsebart bränsle och därmed har det inte funnits någon möjlighet till förbättringar inom det transportslaget.... Sida 7

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 2 Andelen förnybart bränsle av den totala mängden inrapporterat bränsleförbrukning exklusive ambulanshelikopter. Eldrift ingår ej Jämfört med resultaten för 2012 så ser man en tydlig förbättring men det bör beaktas att det har varierat något mellan åren vilka verksamheter som har ingått i uppföljningen. En bidragande orsak till förbättringen är att det har skett en utveckling på marknaden med mer inblandning av förnybara bränslen i diesel. Exempelvis kommer en ambulansverksamhet upp i 71 procents förnybart bränsle genom att i vissa bilar tanka 100 procent förnybart dieselbränsle. För 2016 redovisade även två verksamheter användning av el som drivmedel. Det är en verksamhet inom ambulanssjukvården och en leverantör av hjälpmedel som rapporterar en sammanlagd körsträcka på 27 200 km. Föregående år var den inrapporterade sträckan 35 960 km. Det totala resultatet för hela landstinget är 85 procents förnybara bränslen och därmed uppnås det övergripande målet för landstinget som helhet. Det beror till stor del på att busstrafiken, med omkring 85 procent av den totala drivmedelsvolymen, använder 96 procent förnybart bränsle. 1 Medicinska gaser Andelen förnybart bränsle År 2012 År 2013 År 2014 År 2015 År 2016 Delmål År 2016 finns effektiv utrustning vid alla landstingsfinansierade förlossningsavdelningar för minimering av utsläpp av lustgas. Utsläppen av all lustgas ska ha minskat med 75 procent jämfört med 2002. År 2016 har all landstingsfinansierad verksamhet vidtagit relevanta åtgärder för att minimera utsläppen av övriga klimatpåverkande medicinskagaser. Utsläppen ska ha minskat med 50 procent jämfört med 2011. Miljökrav Vårdgivaren ska systematiskt arbeta för att utsläppen av lustgas ska minska genom att destruera använd lustgas och genom att eliminera läckage. Inom 1 Miljöredovisning 2016 för Stockholms läns landsting... Sida 8

Vårdval förlossning finns det krav på att utsläppsnivåerna inte ska överstiga 350 gram i snitt per förlossning. Specialisttandvården har krav på att minska utsläppen av lustgas genom att destruera använd lustgas och genom att eliminera lustgasläckage. Akutsjukhusen har krav på att vidta åtgärder för att minimera utsläppen av klimatpåverkande medicinska gaser. (Med medicinska gaser/anestesigas avses inhalationsläkemedel innehållande de aktiva substanserna desfluran och sevofluran.) Kravet på rapportering omfattar mängden anestesigas samt om de använder någon metod för att minska utsläppen. Uppföljning Uppföljning sker via WIM och kompletteras med svar från sjukhusen. Resultat Den stora användningen av lustgas sker inom förlossningsverksamheter där den totala användningen uppgick till 20 178 kg. Alla förlossningsverksamheter har installerade destruktionsanläggningar och destruktionen av lustgas uppgick 2016 till totalt 62 procent. Det skiljer sig en del sett till andelen destruerad mängd mellan olika verksamheter, spridningen var mellan 52 och 86 procent. Totalt släpptes det ut 7 613 kg lustgas från landstingets förlossningsverksamheter. 1000 800 600 400 200 Lustagsutsläpp per förlossning 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 BB Stockholm och Danderyd Södersjukhuset Karolinska Universitets sjukhus Södertälje Sjukhus Figur 3 Mängden utsläppt lustgas i genomsnitt per förlossning inklusive planerade kejsarsnitt Överlag har det skett en stabilisering på en lägre utsläppsnivå sedan alla förlossningsverksamheter installerade destruktionsanläggningar. Det förekommer en del variationer över åren då det har förkommit olika typer av relativt kortvariga problem med destruktionen på olika anläggningar. För 2016 var det en verksamhet som överskred det uppsatta målet på 350 gram i snitt per förlossning 2016.... Sida 9

Lustgas används även inom specialisttandvården som redovisade en inköpt mängd på 448 kg och en utsläppt mängd på 398 kg vilket är 60 (17 procent) kg mer än föregående år. Folktandvården som står för den stora användningen av lustgas har införskaffat lustgasdestruktor och redovisar att de har destruerat 8 kg under året. Med hänsyn taget till det ökade antalet förlossningar under perioden så har målet med 75 procents minskning sedan 2002 uppnåtts 2. Akutsjukhusen rapporterar totalt in en använd eller inköpt mängd av övriga medicinska gaser på 1052 liter. Av det stod Sevofloran för ca 963 liter och Desflouran för 89 liter. En majoritet av verksamheterna använder sig av ett gasflöde på 0,21 0,5 liter på minut i underhållsfasen som ett sätt att minska utsläppen. Två verksamheter redovisar att de även använder ett gasflöde på av ett gasflöde på mindre än 0,21. Nivåerna av gasflöde styrs i första hand av vad som är patientsäkert. Det totala resultatet inom SLL visar på en minskning med 20 procent sedan 2011, vilket betyder att målet på en 50 procentig minskning inte är nått 3. 2 Miljöredovisning 2016 för Stockholms läns landsting 3 Miljöredovisning 2016 för Stockholms läns landsting... Sida 10

Resurseffektivt Vision Stockholms läns landstings användning av naturresurser skapar inga miljöeller hälsoproblem. Återanvändning och återvinning har maximerats. Det förebyggande hälsoarbetet leder till effektivare vård som är säker för människa och miljö. Genom ansvarstagande planering bevaras Stockholms natur- och vattenresurser. Matavfall Delmål År 2016 ska materialåtervinningsgraden i landstingsfinansierad verksamhet vara minst 25 procent och matavfall ska samlas in för att möjliggöra biogasproduktion. Under 2012 ska landstinget ta fram en gemensam avfallsminimeringsplan. Miljökrav Akutsjukhusen har krav på att öka utsortering av matavfall från patientmat för utvinning av biogas eller jordförbättring. Kravet på rapportering omfattar hur många av de enheter/avdelningar inom verksamheten som serverar patientmåltider som har system för att sortera ut matavfallet. Resultat En majoritet av akutsjukhusen redovisar att 100 procent av enheterna/ avdelningarna har system för att sortera ut matavfall. Alla ligger på över 95 procent. Hälsofrämjande miljöarbete Vision Stockholms läns landstings miljöarbete är hälsofrämjande. Användning av produkter, kemikalier och läkemedel skapar inte några miljö- eller hälsoproblem. Landstingets transporter ger inte upphov till luftföroreningar eller buller. Vårt förebyggande arbete leder till friska invånare i en miljö med tillgång till frisk luft och rent vatten. Läkemedel Delmål År 2016 ska halterna i miljön av de mest miljöbelastande läkemedelssubstanserna vara lägre än 2011. Under programperioden ska landstinget arbeta för en säkrare och mer kostnadseffektiv läkemedelshantering som bidrar till ökad säkerhet för patienter och personal samt minska mängden läkemedels avfall.... Sida 11

Miljökrav Vårdgivaren ska se till att läkemedelsföreskrivande personal har utbildning i läkemedels miljöpåverkan. Sjukhusen omfattas ej av kravet under 2016 då resultaten för dem har legat på en relativt jämn och stabil nivå de senaste åren. Deras arbete för att även fortsättningsvis att ha en hög andel som har genomfört utbildningar i läkemedels miljöpåverkan kommer att ske inom ramen för deras respektive miljöledningssystem. Sjukhusen omfattas från och med 2016 i stället av ett krav på att arbeta med att minska utsläppen från för dem relevanta läkemedelsubstanser som finns med på Stockholms läns landstings förteckning över miljöbelastande läkemedel. Uppföljning Uppföljning sker via WIM och kompletteras med svar från separata redovisningar. Frågorna gäller hur många av de anställda som har rätt att förskriva läkemedel samt hur många av dem som har gått utbildningen Läkemedels miljöpåverkan 4. Sett till antalet verksamhetsområden har det varierat mellan åren hur omfattande uppföljningen har varit. I 2016 års uppföljning ingår 21 verksamhetsområden. Antalet inrapporterade med förskrivningsrätt var 6 268 personer. Sjukhusen redovisade om de har förankrade mål om minskad användning läkemedelssubstanser som bidrar till att minska halterna av miljöbelastande läkemedelssubstanser i miljön, enligt Stockholms läns landstings lista över miljöbelastande läkemedelssubstanser. De redovisar även vilka läkemedel de arbetar med. Resultat Det totala resultatet för utbildning i läkemedels miljöpåverkan för alla inrapporterande verksamheter var 76 procent vilket är samma resultat som föregående år. Sett till programperioden så har de totala resultaten legat på en stabil nivå även om det har varit en viss variation sett till vilka verksamhetsområden som har rapporterat in uppgifter. 4 Kursen ska endast avse läkemedels påverkan på miljön (dvs. ej arbetsmiljöfrågor). Den ska t ex behandla bakgrunden till problem med läkemedelsrester i vattenmiljö. Det ska ingå ett avsnitt om hur SLL hanterar problemet och hur miljöaspekterna vägs in i Kloka listan. Deltagarna ska efter kursen veta hur de själva kan bidra för att minska läkemedlens negativa miljöpåverkan. Utbildningen ska omfatta minst 45 minuter. Ett alternativ till föreläsningar är SLL:s webbaserade kurs Läkemedels miljöpåverkan som finns på Uppdragsguiden... Sida 12

Figur 4 Andelen med förskrivningsrätt som gått en utbildning om läkemedels miljöpåverkan. Exklusive sjukhusen. Det totala resultatet för husläkarmottagningarna som står för närmare hälften av antalet förskrivna recept, är 71 procent vilket är på likvärdig nivå med föregående år (72 procent). Det är en fortsatt stor variation mellan olika mottagningar. På 34 procent av mottagningarna hade all förskrivande personal gått utbildning i läkemedels miljöpåverkan. 57 procent av mottagningarna har resultat på 75 procent eller mer. På sammanlagt 16 mottagningar (7 procent) är det ingen av förskrivarna som har genomgått utbildning i ämnet. För övriga inrapporterande verksamheter ligger spridningen på de totala resultaten för hela verksamhetsområdet mellan 53 och 94 procent. Lägsta nivån har höjts med 14 procentenheter i jämförelse med 2015 och 26 procentenheter i förhållande till 2014. Alla sjukhus förutom S:t Erik har förankrade mål om minskad användning av för den egna verksamheten relevanta läkemedelssubstanser. Det varierar något mellan de övriga sjukhusen vilka läkemedelssubstanser som man arbetar med. Alla har mål om minskning av Diklofenak som är ett smärtstillande och antiinflammatoriskt preparat. Halter av diklofenak i ytvatten övervakas av miljöskäl inom ramen för EU:s vattenlagstiftning. Det återfinns i ytvatten i nivåer som rapporterats ha effekter på fisk. Det finns även mål gällande ett antal olika antibiotikasubstanser; Cefalosporiner, Fluorokinoloner och Kinolon vilket går i linje med mål om minskad antibiotikaanvändning för att minska risken för resistensutveckling. I övrigt finns det mål för Felodipin vilket är ett preparat mot högt blodtryck där det finns en alternativ substans som rekommenderas på Kloka Listan, Tramadol som är ett smärtstillande preparat som ska undvikas att ges till äldre samt sömnmedlet Zolpidem. Arbetet med att minska användningen av vissa läkemedelssubstanser av miljöskäl ska inte ske på bekostnad patientsäkerheten. Intentionen är att arbeta... Sida 13

med de substanser där det även finns andra anledningar till en minskad användning eller där en minskad användning inte påverkar patienterna från en medicinsk synvinkel. Kemikalier Delmål År 2016 ska alla kemikalier och kemiska produkter som är avvecklingsämnen enligt landstingets utfasningslista 5 vara borta från all landstingsfinansierad verksamhet. Totalt ska mängden utfasningsämnen ha minskat med 80 procent jämfört med 2006. År 2016 ska all landstingsfinansierad verksamhet varken köpa in eller upphandla varor som innehåller avvecklingsämnen enligt landstingets utfasningslista. Miljökrav Tandvården som har relativt mycket kemikalier är ett av de verksamhetsområden som har krav gällande kemikalier. Kravet omfattar alla avvecklingsämnen som är specificerade i Stockholms läns landstings utfasningslista för miljö- och hälsofarliga kemikalier 2012-2016 i halter lika med eller överstigande 0,1 procent. Dessa ska vara borta från landstingsfinansierad verksamhet år 2016. Även hjälpmedelsverksamheterna har krav gällande kemikalier. För sjukhusen som sedan länge har levt upp till de tidigare kraven gällande kemikalier skedde en övergång mot nya former av kemikaliekrav i samband med tillkomsten av de nya omställningsavtalen. Under 2016 gällde kraven att svara på frågor angående om verksamheten ställer krav om kemikalier i de upphandlingar och inköp som görs. För kemikaliekraven finns det generella undantag för medicinskt bruk och forskningsverksamhet. Om särskilda skäl för användning finns kan dispens sökas. Uppföljning Uppföljning av hjälpmedelsverksamheter och tandvården sker via WIM och kompletteras med svar från sjukhusens separata redovisning. Hjälpmedelsverksamheterna blir tillfrågade om 9 olika kemikalier 6 från Stockholms läns landstings utfasningslista som skulle kunna vara aktuella i den typen av verksamhet. 5 Landstingets utfasningslista innehåller avvecklingsämnen som skulle ha fasats ut helt till 2016 samt minskningsämnen som ska fasas ut på sikt och endast köpas in eller upphandlas i undantagsfall. 6 Oktbromdifenyleter, Pentabromdifenyleter, Polybromeradebifenyler (PBB), Dimetylfumarat, Silver, Triklorkarban, Triklosan, Perflouroktansulfonat (PFOS), Perfluoroktansyra (PFOA)... Sida 14

Tandvården får svara på ja eller nej frågor gällande användning av 34 olika kemikalier 7. Resultat Ingen av hjälpmedelsverksamheterna har redovisat förekomst av någon av de efterfrågade ämnena. Inom tandvården redovisar fem verksamheter att de har Vätefluorid (CAS 7664-39-3) vilket även var det vanligast förekommande ämnet föregående år. Det finns ett generellt undantag som tillåter användning av ämnet vid porslinsetsning inom tandvården. Fyra av sex sjukhus har angett att de ställer kemikaliekrav vid upphandling eller inköp av kemikalier och kemiska produkter. En verksamhet har angett att de inte gör egna direktupphandlingar av enbart kemikalier och kemiska produkter. En majoritet ställer kemikaliekrav vid direktupphandling eller inköp av varor. Alla ställer krav vid upphandlingar över direktupphandlingsgränsen. Ekologisk mat Delmål År 2016 är 30 procent av livsmedlen som serveras i all landstingsfinansierad verksamhet baserade på ekologiskt framställda produkter. Valfrihet och kvalitet inom mat och kost för patienter och personal ska säkerställas. Miljökrav För 2016 fanns det i omställningsavtalen med sjukhusen krav på 30 procent ekologiska livsmedel i patientmat. Uppföljning Utöver sjukhusen så har verksamheter inom Geriatrik och Specialiserad palliativ slutenvård rapporterat in mängden ekologiska livsmedel i patientmaten. Det har rapporterats in i form av kostnaden för ekologiska livsmedel och den totala livsmedelskostnaden. De två geriatriska verksamheter 7 1,1,2,-Triklor-1,2,2-trifluoretan (CAS 76-13-1),2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol (= Bronopol) (CAS 52-52-7),Dibutylftalat (CAS 84-74-2),d-Limonen (CAS 5989-27-5),Glutaraldehyd (CAS 111-30-8),Hydrokinon (CAS 123-31-9),Kvicksilver och dess föreningar,1,4-pentandiamin, N1, N1-bis (2-kloroetyl)-N4- -(6-kloro- 2-metoxy-9-akridinyl)-dihydroklorid (CAS 4213-45-0),2,2,4-Trimetylpentan (CAS 540-84-1),2-Etoxietanol (CAS 110-80-5),2-Metyl-4-isotiazolin-3-on (CAS 2682-20-4),3-(4,5-Dimetyl-2-tiazolyl)-3,5-difenyl- -2Htetrazoliumbromid (CAS 298-93-1),3-Hydroxi-4-(2,4-xylylazo)-2,7-naftalendisulfonsyra, dinatriumsalt (CAS 3761-53-3),5-Klor-2-metyl-2H-isotiazol-3-on och 2-metyl-2H-isotiazol-3-on (3:1), blandning av 26172-55-4 och 2682-20-4 (CAS 55965-84-9),Ammoniumdikromat (CAS 7789-09-5),Bortrifluorid (CAS 7637-07-2),Bromättiksyra (CAS 79-08-3),Dibutyltenndilaurat (massa) (CAS 77-58-7),Diisopropyl fluorofosfit (CAS 5591-4),Dodecyl(dimethyl)(tetradecyl)ammonium hydroxide (CAS 94199-94- 7),Etylenoxid (CAS 75-21-8),Kadmium och dess föreningar Kobolt(ll)klorid (CAS 7646-79-9),Kolofonium (8050-09-7) Metansulfonylklorid (CAS 124-63-0),Naftalen (CAS 91-20-3),Natriummetaarsenit (CAS 7784-46-5),Nickelhydroxidkarbonat (CAS 39430-27-8),Nonylfenoletoxilat, grenad 4-nonylfenoletoxilat (CAS 9016-45-9, 127087-87-0),M-meytlpyrrolidon (CAS 872-50-4),Silvernitrat (CAS 7761-88-8),Silvernitrit (CAS 7783-99-5),Triklosan (Irgasan) (CAS 3380-34-5),Uranylnitrathexahydrat (CAS 13520-83- 7),Vätefluorid (CAS 7664-39-3),Zinkdialkylditiofosfat (CAS 68649-42-3)... Sida 15

som är belägna på sjukhus har ej rapporterat in uppgifter över ekologisk mat separat. Resultat Det totala resultatet var 33 procent ekologiska livsmedel. De sammanlagda resultaten för sjukhusen var 36 procent och för Geriatrik och Specialiserad palliativ slutenvård var resultatet 28 respektive 30 procent. Spridningen mellan olika verksamheter är störst inom Specialiserad palliativ slutenvård där resultaten varierar mellan två och 75 procent. Inom geriatriken är det en spridning mellan 18 och 55 procent. Alla sjukhus har en andel som överstiger 30 procent och spridningen ligger mellan 34 och 45 procent andel ekologisk mat.... Sida 16

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2017-09-20 Bilaga 3 RESULTATRÄKNING DELÅR 2017 RESULTATRÄKNING (belopp i tkr) Bokslut Budget Bokfört Prognos Verksamhetens intäkter 2016 2017 per aug 2017 2017 Landstingsbidrag 53 684 088 56 815 869 37 877 248 56 815 869 6% ersättn vid upphandling 1 480 641 1 423 190 1 002 192 1 419 894 Övr bidrag fr staten 197 845 123 256 92 042 123 256 Övriga intäkter 1 847 694 1 381 724 950 611 1 475 503 Summa verksamhetens intäkter 57 210 268 59 744 039 39 922 093 59 834 522 Verksamhetens kostnader Beställare,egen verksamhet -653 616-721 645-423 993-697 645 Beställarverk. Somatisk specvård -25 240 536-26 759 031-17 565 795-26 764 178 Beställarverk. Psykiatrisk vård -5 680 661-5 899 416-3 903 841-5 909 416 Beställarverk. Primärvård -9 672 773-10 058 394-6 517 554-10 205 594 Beställarverk. Geriatrisk vård -3 026 133-3 170 547-2 091 787-3 150 547 Beställarverk. Övrig sjukvård -2 662 676-2 607 978-1 660 839-2 582 946 Läkemedel i öppen vård -5 423 547-5 585 965-3 659 547-5 585 965 Habilitering -505 235-537 607-342 436-537 607 Hjälpmedel -1 850 550-1 881 763-1 222 210-1 881 763 Tandvård -1 032 966-1 084 555-727 305-1 084 555 6% momskompensation -1 480 641-1 423 190-1 002 192-1 419 894 Summa verksamhetens kostnader -57 229 334-59 730 091-39 117 499-59 820 110 Verksamhetens rörelseresultat -19 066 13 948 804 594 14 412 Avskrivningar enlig plan Summa avskrivningar enligt plan -5 717-13 948-7 234-14 412 Finansiella intäkter Summa finansiella intäkter 11 16 Finansiella kostnader Summa finansiella kostnader -167-272 Summa finansiella poster, netto -156 0-256 0 Resultat efter finansiella poster -24 939 0 797 104 0

Bilaga Vårdkonsumtion akutsjukhus Somatisk specialistvård Förändringar per avtal Nedan redovisas förändring per avtal avseende Stockholms läns landsting, exklusive Norrtäljes befolkning. Redovisningen avseende omställningsavtalen motsvarar de volymer som tidigare ingick i huvudavtalen. För Södertälje sjukhus redovisas förlossningsvård på raden för vårdval även om de har förlossningsvården inom omställningsavtalet. Volymer för särskilda avtalen inom omställningsavtalen ingår inte, förutom besök relaterade till intravitreala läkemedel. Här ingår besök genomförda på S:t Eriks ögonsjukhus. I övrigt ingår inte S:t Erik ögonsjukhus vårdvolymer i tabellen. Volymer hänförliga till vårdgarantin ingår inte. I redovisningen nedan anges slutenvårdsvolymer för vårdval förlossning totalt samt vad av detta som avser förlossningar. Anledningen till uppdelningen är att vårdval förlossning även omfattar viss slutenvård som inte är förlossningar, till exempel hotande missfall och havandeskapsförgiftning. Vårdvalet omfattar också öppenvård. På akutsjukhusen registreras, icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen, initialt som vård utförd inom omställnings-/huvudavtalen. När produktsättning skett klassificeras vårdtillfällena som tillhörande omställnings-/huvudavtal (mer komplicerad) eller vårdval (mindre komplicerade). Detta innebär att utfallet för Vårdval höftoch knäledsplastiker 2017 jämfört med 2016 kan vara orättvisande lågt för 2017 beroende på eftersläpning i registrering, vilket i så fall också påverkar omställningsavtalet. Nedanstående redovisningar avser januari till augusti 2017. Jämförelse görs med motsvarande period föregående år. Då avtalade volymer för 2017 ännu inte är fastställda för akutsjukhusen redovisas inte prognos i förhållande till avtal i detta bokslut. Samtliga akutsjukhus Alla akutsjukhus (exkl S:t Eriks ögonsjukhus) Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 126 557 129 790-3 233-2,5% Vårdval förlossning 17 396 16 438 958 5,8% - varav förlossningar 15 981 14 983 998 6,7% Vårdval höft- och knä 564 743-179 -24,1% Summa slutenvård 144 517 146 971-2 454-1,7% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal 1 448 396 1 488 997-40 601-2,7% Vårdval förlossning 62 537 65 019-2 482-3,8% Vårdval höft- och knä 1 555 2 430-875 -36,0% Intravitreala läkemedel 20 508 20 069 439 2,2% Summa öppenvård 1 532 996 1 576 515-43 519-2,8%

Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har minskat med 2,5 procent (-3 233 vårdtillfällen) jämfört med samma period 2016. Vårdkontakterna inom slutenvården har vid Capio S:t Göran, Södertälje och Danderyds sjukhus ökat. Öppenvård Huvudavtal Besöken i öppenvården har minskat med 2,7 procent (-40 601 besök) jämfört med samma period 2016. Vid Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus har öppenvårdsbesöken ökat jämfört med samma period 2016. Vårdval Vårdval förlossning Inom förlossningsvården har antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen ökat med 5,8 procent (958 vårdtillfällen) jämfört med samma period 2016. Förlossningarna har ökat med 6,7 procent (998 förlossningar) vid Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus. Södra BB förlossningsverksamhet vid Södersjukhuset avvecklades i april 2016. Den privata förlossningsvårdgivaren BB Sophia avvecklade sin verksamhet i maj 2016. Förändringarna har påverkat förlossningsvården vid de övriga klinikerna i länet. Södertälje sjukhus fick under våren 2016 ett utökat förlossningsuppdrag att utveckla en integrerad och sammanhållen process i förlossningsvården samt omhändertagandet av prioriterade patientgrupper. Efter att Södra BB avvecklades har Södersjukhuset utvecklat så att enheten har kunnat ta omhand om fler patienter, ökat patientflödet mellan förlossningsenheten och patienthotellet. Besöken inom vårdval förlossning på akutsjukhusen har minskat med 3,8 procent (-2 482 besök) i förhållande till samma period 2016, som kan förklaras av att patienter hänvisas till Mödra-, eller barnavårdscentraler i större utsträckning än tidigare. Vårdval höft- och knäledsoperationer Behandlingarna inom vårdval höft och knä har minskat med 24,1 procent (-179 vårdtillfällen). Observera dock att icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen, som tidigare nämnts, initialt registreras som vård utförda inom omställning-/huvudavtalen vid akutsjukhusen. Inom vårdvalet har även en ny mottagning, Capio Artro Clinic, öppnat under 2017. Inom vårdval höft- och knäledsplastiker har öppenvården minskat med 36 procent (- 875 besök) i förhållande till samma period 2016. Intravitreala läkemedel Besöken för behandling med intravitreala läkemedel inklusive S:t Eriks ögonsjukhus har ökat med 2,2 procent (439 besök) i förhållande till samma period 2016. Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration.

Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna har ökat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017 för behandling och mottagning. För behandling finns flest väntande inom öron, näsa och hals, ortopedi och plastikkirurgi. För nybesök finns flest väntande inom allmän kirurgi neurologi och kardiologi. Antal väntande (CVR) Ack utf Ack utf Förändr Alla akutsjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 2 821 2 206 27,9 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 1 880 1 785 5,3 Redovisning per sjukhus - Danderyds sjukhus Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 23 343 23 252 91 0,4% Vårdval förlossning 4 507 4 579-72 -1,6% -varav förlossningar 4 077 4 198-121 -2,9% Vårdval höft- och knä 115 126-11 -8,7% Summa slutenvård 27 965 27 957 8 0,0% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal 193 072 200 055-6 983-3,5% Vårdval förlossning 17 020 18 023-1 003-5,6% Vårdval höft- och knä 348 464-116 -25,0% Summa öppenvård 210 440 218 542-8 102-3,7% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har ökat med 0,4 procent (91 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Verksamheterna infektion och kardiologi har ökade antal vårdtillfällen jämfört med 2016, både akut och planerad vård. Förändringen beror på att infektionsverksamheten har fått ökad vårdvolym från 2017 som avser utflytt av vård från Karolinska Universitetssjukhuset och vid kardiologiverksamheten har det skett en registreringsförändring. Patienten skrivs in på hjärtakutmottagning inom slutenvården för utredning istället för, som tidigare, registrerats i öppenvården. Det innebär att vård som tidigare registrerats som öppenvård övergått till att registreras som slutenvård. Akuta vårdtillfällen Akut slutenvård har ökat med cirka 0,5 procent (126 vårdtillfällen) jämfört med 2016. Inom klinikerna internmedicin, njurmedicin, kirurgi, urologi och gynekologi har det

skett en minskning av akuta vårdtillfällen jämfört med 2016. Infektion, kardiologi och ortopedi har fler akuta vårdtillfällen jämfört med 2016, varav kardiologi står för 69 procent av volymökningen av de tre verksamheterna. Elektiva vårdtillfällen Elektiv slutenvård har minskat med cirka 1 procent (-35 vårdtillfällen) jämfört med 2016. Minskningen av elektiva vårdtillfällen jämfört med 2016 skulle ha varit större, - 266 vårdtillfällen, om registrering av öppenvårdspatienter inom kardiologi hade fortsatt ske inom öppenvård som under 2016. Betydande minskning har skett av elektiva vårdtillfällen inom verksamheterna gynekologi och kirurgi, 158 respektive 99 vårdtillfällen. Inom gynekologi har det skett en minskning av spontan och legal abort och uteblivna missfall. Minskningen kan vara en kombination av utflytt till vårdval gynekologi och poliklinisering, vård utförs i dagkirurgi istället för slutenvård. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har minskat med 3,5 procent (-6 983 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Akuta besök Akut öppenvård har minskat med 3 procent (-1 467 besök) jämfört med 2016. Färre akuta besök har skett inom verksamheterna internmedicin, kirurgi, ortopedi samt ortopedi, medan fler akuta besök har utförts inom urologi och kardiologi. Elektiva besök Elektiv öppenvård har minskat med 3,5 procent (-5 516 besök) jämfört med 2016. Betydande minskning av besök har skett inom reumatologi, hud, kardiologi, urologi och gynekolog. En förklaring till en del av minskningen av besök inom reumatologi och hud är vakanta läkartjänster. För verksamheterna urologi och gynekologi minskar besöken som tas omhand inom respektive vårdval. De minskade antalen besök till kardiologen utreds idag inom slutenvården, som nämns ovan under slutenvården. Antal besök har ökat inom infektionssjukvård, njurmedicin och foniatrik, vars verksamhet har fått en ökad vårdvolym från 2017. Vårdval Vårdval förlossning Slutenvården inom vårdval förlossning har i jämförelse med 2016 minskat med 1,6 procent (-72 vårdtillfällen). Förlossningarna har minskat med cirka 3 procent (-121 förlossningar), som kan förklaras av att vid Danderyd sjukhus, i jämförelse med andra förlossningsenheter, har det inte skett någon verksamhetsförändring jämfört med samma period 2016, samt att antal förlossningar på systemnivå har minskat. Öppenvården har minskat med cirka 5,5 procent (-1 003 besök) jämfört med motsvarande period 2016. De akuta besöken har minskat med cirka 3 procent (-212 besök)

jämfört med 2016, och de elektiva besöken har minskat med cirka 7 procent (-791 besök) jämfört med samma period 2016. De minskade antalen av planerade besök inom förlossningsverksamheten är ett steg att hänvisa patienter till Mödra-, eller barnavårdscentraler. Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har minskat med 8,7 procent (-11 operationer) i jämförelse med 2016. Antalet besök minskade med 25 procent (-116 besök) jämfört med samma period 2016. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna för behandling och nybesök har minskat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017 vid Danderyds sjukhus. För behandling finns flest väntande inom urologi, ortopedi och kirurgi. För nybesök finns flest väntande inom allmän kirurgi och neurologi. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Danderyds sjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 125 176-29 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 168 277-39,4 - Karolinska Universitetssjukhuset Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 47 623 50 831-3 208-6,3% Vårdval förlossning 5 724 5 454 270 5,0% - varav förlossningar 5 145 4 945 200 4,0% Vårdval höft- och knä 103 106-3 -2,8% Summa slutenvård 53 450 56 391-2 941-5,2% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal 813 727 870 355-56 628-6,5% Vårdval förlossning 21 000 23 053-2 053-8,9% Vårdval höft- och knä 56 137-81 -59,1% Summa öppenvård 834 783 893 545-58 762-6,6% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet slutenvårdstillfällen har minskat med 6,3 procent (-3 208 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016.

Akuta vårdtillfällen Antalet akuta slutenvårdstillfällen har minskat med 7 procent (-1 438 vårdtillfällen) vid Karolinska Solna jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna barn, onkologi och kardiologi som har ett minskat antal akuta vårdtillfällen. Antalet akuta slutenvårdstillfällen är oförändrad vid Karolinska Huddinge jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna mag- och tarm, lungmedicin och neurologi som har ett minskat antal akuta vårdtillfällen. Elektiva vårdtillfällen Antalet elektiva slutenvårdstillfällen har minskat med 11,5 procent (-1 230 vårdtillfällen) vid Karolinska Solna jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna onkologi, barn och ÖNH som har ett minskat antal elektiva vårdtillfällen. Antalet elektiva slutenvårdstillfällen har minskat med 9,8 procent (-541 vårdtillfällen) Vid Karolinska Huddinge jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna gynekologi mag- och tarm och ÖNH som har ett minskat antal elektiva vårdtillfällen. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har minskat med 6,5 procent (-56 628 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Akuta besök Antalet akuta besök har minskat med 9,4 procent (-7 179 besök) vid Karolinska Solna jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst akutmottagningsklinikerna och onkologi kliniken som har ett minskat antal akuta besök. Antalet akuta besök har ökat med 1,5 procent (701 besök) vid Karolinska Huddinge jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst kliniken ÖNH kliniken onkologi som har ett ökat antal akuta besök. Elektiva besök Antalet elektiva besök har minskat med 7,4 procent (-35 150 besök) vid Karolinska Solna jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst kliniken allmän onkologi som har ett minskat antal elektiva besök, motsvarande ökning finns på SÖS och CStG som ett resultat av ett utökat uppdrag på dessa akutsjukhus. Antalet elektiva besök har minskat med 4,6 procent (-12 523 besök) vid Karolinska Huddinge jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna njur- och dialys, anestesi och ÖNH som har ett minskat antal elektiva besök.

Vårdval Vårdval förlossning Slutenvården inom vårdval förlossning har ökat med 5 procent (270 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Förlossningar har ökat med 4 procent (200 vårdtillfällen) jämfört med 2016. Det har skett en registreringsförändring av utförda förlossningar inom högspecialiserad vård vid Solna-enheten. Förlossningar som registrerades inom omställningsavtalet registreras idag inom vårdvalet. Vårdval förlossningar Förändr Karolinska Universitetssjukhuset 2017-08 2016-08 % Solna 2 261 2 135 6% Huddinge 2 882 2 810 2,5% Antalet öppenvårdsbesök har minskat med cirka 9 procent (-2 053 besök) än 2016. Det är elektiva besök vid Karolinska Solna som minskar mest, 16 procent (-1 550 elektiva besök). Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har ökat med cirka 2,8 procent (3 operationer). Antalet besök har minskat med cirka 59,1 procent (-81 besök) jämfört med 2016. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränsen till behandling och nybesök har ökat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017. För behandling finns flest väntande inom öron, näsa och hals, plastikkirurgi och ortopedi. För mottagning finns flest väntande inom neurologi, lungmedicin och kardiologi. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Karolinska Universitetssjukhuset 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 2 293 1 648 39,1 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 1 396 1 106 26,2 - Södersjukhuset Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 28 808 29 984-1 176-3,9% Vårdval förlossning 5 703 5 182 521 10,1% -varav förlossningar 5 388 4 705 683 14,5% Vårdval höft- och knä 101 174-73 -42,0% Summa slutenvård 34 612 35 340-728 -2,1% Öppenvård - Huvudavtal/omställningsavtal 258 685 242 966 15 719 6,5%

Vårdval förlossning 19 722 20 251-529 -2,6% Vårdval höft- och knä 218 512-294 -57,4% Intravitreala läkemedel 5 187 5 425-238 -4,4% Summa öppenvård 283 812 269 154 14 658 5,4% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet slutenvårdstillfällen har minskat med 3,9 procent (-1 176 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Akuta vårdtillfällen Antalet akuta slutenvårdstillfällen har minskat med cirka 4,2 procent (-1 088 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna allmän internmedicin och kardiologi som har ett minskat antal akuta vårdtillfällen. Södersjukhuset har inte haft några vårdtillfällen på akutmottagningskliniken under 2017. Under första delen av 2016 hade Södersjukhuset en observationsmodul på akutmottagningen, den togs bort och det finns inga planer på att öppna upp den igen för tillfället. Elektiva vårdtillfällen Antalet elektiva slutenvårdstillfällen har minskat med 1,8 procent (-77 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst klinikerna barnmedicin, kirurgi och gynekologi som har ett minskat antal elektiva vårdtillfällen. Trots minskningen inom slutenvård kan man se en ökning av antalet vårdtillfällen för onkologkliniken då Södersjukhuset har fått ett utökat uppdrag 2016 som kom igång senare under hösten 2016. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet öppenvårdsbesök har ökat med 6,5 procent (15 719 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Merparten av klinikerna minskar sina öppenvårdsbesök både inom akut och elektiv öppenvård, men totalt blir det en ökning jämfört med motsvarande period 2016. Ökningen beror på att Södersjukhuset har fått ett utökat uppdrag inom onkologiverksamheten. Onkologin som bedrevs på Södersjukhuset var under Karolinskas regi men från och med oktober 2016 har Södersjukhuset tagit över den vården i egen regi. Akuta besök Antalet akuta besök har minskat med 4,2 procent (-3 287 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Det är främst akutmottagningskliniken, infektionskliniken och gynekologikliniken som har ett minskat antal akuta besök. Elektiva besök Inom elektiv öppenvård är det främst klinikerna intensivvård, allmän internmedicin, hud, ortopedi, gynekologi, förlossningen och ögonkliniken som har minskat antal elektiva besök. Trots minskningen inom vissa kliniker inom öppenvården kan man se en

ökning av antalet elektiva öppenvårdsbesök med cirka 11,5 procent (18 930 besök) som förklaras av det utökade uppdraget inom onkologi. Intravitreala läkemedel Besöken för behandling med intravitreala läkemedel har minskat med 4,4 procent (- 238 besök) jämfört med 2016. Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration. Vårdval Vårdval förlossning Slutenvården inom vårdval förlossning har i jämförelse med 2016 ökat med 10,1 procent (521 vårdtillfällen). Förlossningarna har ökat med 14,5 procent (683 förlossningar). Öppenvården har minskat med 2,6 procent eller 529 besök. De akuta besöken ökade med 4,5 procent (302 besök) och de elektiva besöken minskade med 6,0 procent (-807 besök) jämfört med samma period 2016. Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer minskade med 42,0 procent (-73 operationer). Antalet besök minskade med cirka 57,4 procent (-294 besök) jämfört med samma period 2016. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna till behandling har ökat med ca 50 procent vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017. För behandling finns flest väntande inom ortopedi och urologi. Antal väntande utöver vårdgarantigränserna till nybesök har ökat med ca 19 procent vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017. För nybesök finns flest väntande inom allmän kirurgi. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Södersjukhuset 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 192 128 50 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 265 222 19,4 - Södertälje sjukhus Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 5 611 5 438 173 3,2% Vårdval förlossning 1 462 1 223 239 19,5% -varav förlossningar 1 371 1 135 236 20,8% Vårdval höft- och knä 113 90 23 25,6%

Summa slutenvård 7 186 6 751 435 6,44% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal 57 217 60 733-3 516-5,8% Vårdval förlossning 4 795 3 692 1 103 29,9% Vårdval höft- och knä 582 608-26 -4,3% Summa öppenvård 62 594 65 033-2 439-3,75% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet slutenvårdstillfällen har ökat med 3,2 procent (173 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Det är inom den akuta slutenvården som ökningen har skett, framför allt inom allmän internmedicin och ortopedi. Inom den elektiva vården har främst kirurgkliniken samt gynekologkliniken minskat. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Antalet öppenvårdsbesök har minskat med 5,8 procent (-3 516 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Det är inom den elektiva vården som antalet besök har minskat. Den största minskningen är inom ÖNH (-2 224 besök), där verksamheten upphörde i maj 2016. Även gynekologbesöken har minskat (-2 066 besök). Den akuta öppenvården har ökat, framför allt akut kirurgi. Vårdval Vårdval förlossning Den totala slutenvården inom vårdval förlossning, som inkluderar både förlossningar och annan slutenvård inom vårdvalet, har i jämförelse med 2016 ökat med 19,5 procent (239 vårdtillfällen). Förlossningarna har ökat med 20,8 procent (236 förlossningar). Södertälje sjukhus fick ett utökat förlossningsuppdrag april 2016. Öppenvården har ökat med 29,9 procent (1 103 besök) jämfört med 2016. Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har ökat med 25,6 procent (23 vårdtillfällen) jämfört med 2016. Antalet besök har minskat med cirka 4,3 procent eller (-26 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna för behandling har ökat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017 vid Södertälje sjukhus. För behandling finns flest väntande inom ortopedi. Antal väntande utöver vårdgarantigränserna för nybesök har ökat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017 vid Södertälje sjukhus. För nybesök finns flest väntande inom kvinnosjukvård.

Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Södertälje sjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 36 16 125 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 27 24 12,5 - Capio S:t Görans sjukhus Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal 21 172 20 285 887 4,4% Vårdval höft- och knä 132 247-115 -46,6% Summa slutenvård 21 304 20 532 772 3,8% Öppenvård - Huvudavtal 125 695 114 888 10 807 9,4% Vårdval höft- och knä 351 709-358 -50,5% Summa öppenvård 126 046 115 597 10 449 9,0% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har ökat med 4,4 procent (887 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Ökningen beror till största del på den elektiva vården. Neurologkliniken på Capio S:t Görans sjukhus har haft en ökning på 100 procent. Ökningen beror på ändrat arbetssätt för att fånga upp svåra patientgrupper. Akuta vårdtillfällen Antalet akuta slutenvårdstillfällen har ökat med 3 procent (508 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Elektiva vårdtillfällen Antalet elektiva slutenvårdstillfällen har ökat med 12 procent (379 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Det är en ökning på alla kliniker förutom kirurgkliniken som har minskat med 14 procent (-193 vårdtillfällen). Den elektiva ortopedin har ökat med 20 procent (267 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Neurologkliniken på Capio S:t Görans sjukhus har haft en dubbelt så stor ökning än motsvarande period 2016. Det förklaras med att sjukhuset har förändrat sitt arbetssätt för att snabbare hjälpa svårare patientgrupper. Det förändrade arbetssättet innebär att sjukhuset lägger in fler patienter än tidigare för snabbare diagnostisering. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har ökat med 9,4 procent (10 807 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Ökningen inom öppenvården är hänförlig till både akuta och elektiva besök.

Akuta besök Antalet akuta besök har ökat med 8,9 procent (3 250 besök) jämfört med motsvarande period 2016. I och med en ökad beställning 2017 är det ökade antalet akuta besök väntade jämfört mot samma period föregående år. Elektiva besök Antalet elektiva besök har ökat med 9,6 procent (7 557 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Inom elektiv vård har kirurgi kliniken ökat med 29 procent (6 854 besök) jämfört med föregående år samma period. Under 2016 öppnade sjukhuset sin onkologi verksamhet men kom inte i full drift förrän i slutet av året 2016. Capio S:t Görans sjukhus ska tillsammans med Södersjukhuset ta emot patienterna som tidigare gick till Karolinska sjukhuset. Vilket är en förklaring till en del av volymökning som kirurgi kliniken har haft. För 2017 har sjukhuset även ett utökat uppdrag inom urologi som finns i den elektiva öppenvården. Vårdval Vårdval höft- och knäledsoperationer Antalet operationer har minskat med 46,6 procent (-115 operationer) jämfört med samma period föregående år. Antalet besök har minskat med 50,5 procent (-358 besök) jämfört med 2016. En ny vårdvalsklinik har under 2017 öppnat som heter Capio Artro Clinic. I och med öppnandet av den kliniken har Capio S:t Görans sjukhus börjat föra över patienter till dem. Det leder till att sjukhusets volymer minskar i jämförelse mot föregående år. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna för behandling har ökat vid jämförelse mellan augusti 2017 och samma period 2016. För behandling finns flest väntande inom ortopedi. Antal väntande utöver vårdgarantigränserna för mottagning har minskat mellan augusti 2017 och samma period 2016. För nybesök finns flest väntande inom specialiserad smärtmottagning. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr Capio S:t Görans sjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 105 76 38,2 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 12 32-62,5 - S:t Eriks ögonsjukhus Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal 900 912-12 -1,3% Summa slutenvård 900 912-12 -1,3% Öppenvård Huvudavtal 96 619 100 550-3 931-3,9% Intravitreala läkemedel 15 321 14 644 677 4,6% Summa öppenvård 111 940 115 194-3 254-2,8%

Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården har minskat med 1,3 procent (-12 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Akuta vårdtillfällen Antalet akuta slutenvårdstillfällen har ökat med 9 procent (58 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Elektiva vårdtillfällen Antalet elektiva slutenvårdstillfällen har minskat med 22 procent (-70 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Hälften av antalet minskade vårdtillfällen hänförs till färre retinaavlossningsoperationer. Öppenvård Omställnings-/huvudavtal Öppenvården har minskat med 3,9 procent (-3 931 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Akuta vårdtillfällen Antalet akuta besök har minskat med 10 procent (-2 119 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Elektiva vårdtillfällen Antalet elektiva slutenvårdstillfällen har minskat med 1 procent (-1 166 vårdtillfällen) jämfört med motsvarande period 2016. Intravitreala läkemedel Besök för behandling med Intravitreala läkemedel har ökat med 5 procent (846 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration. Dessa läkemedel blev upphandlade på nytt 2017, vilket resulterade i lägre priser. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantins gränser har minskat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017. Antal väntande (CVR) Utfall Utfall Förändr S:t Eriks Ögonsjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 70 162-56,8 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 12 124-90,3

- Privata vårdgivare, exklusive Capio S:t Görans sjukhus Privata vårdgivare inkl Ersta, BB Sthlm och BB Sophia Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård/vårdtillfällen Antal Procent Huvudavtal och tilläggsavtal 1 719 2 338-619 -26,5% Vårdval förlossning 2 770 4 257-1 487-34,9% - varav förlossningar 2 548 3 954-1 406-35,6% Vårdval gynekologi 324 318 6 1,9% Vårdval höft- och knä 1 454 1 060 394 37,2% Vårdval ortopedi 215 342-127 -37,1% Vårdval ryggkirurgi 1 207 1 041 166 15,9% Summa slutenvård 7 689 9 356-1 667-17,8% Öppenvård/besök Huvudavtal och tilläggsavtal 80 375 83 875-3 500-4,2% Vårdval allergologi 12 586 11 462 1 124 9,8% Vårdval förlossning 8 363 13 121-4 758-36,3% Vårdval gynekologi 224 139 200 983 23 156 11,5% Vårdval hud 192 562 186 571 5 991 3,2% Vårdval höft- och knä 6 011 4 616 1 395 30,2% Vårdval neurologi 17 781 15 536 2 245 14,5% Vårdval ortopedi och handkirurgi 100 035 93 502 6 533 7,0% Vårdval ryggkirurgi 9 703 9 486 217 2,3% Vårdval ögon 220 218 198 322 21 896 11,0% Vårdval ÖNH 109 444 106 286 3 158 3,0% Vårdval urologi 15 136 0 15 136 0,0% Summa öppenvård 996 353 923 760 72 593 7,9% Privata specialister 275 069 327 462-52 393-16,0% Summa öppenvård inklusive privata specialister 1 271 422 1 251 222 20 200 1,6% Slutenvård Totalt har volymerna för slutenvården minskat med -17,8 procent (-1 667 vårdtillfällen) jämfört med augusti 2016. Det är framför allt inom vårdval förlossning som en stor minskning har skett. Antalet slutenvårdstillfällen inom huvudavtal och tilläggsavtal har minskat med 26,5 procent (-619 vårdtillfällen). Det är antalet vårdtillfällen på Ersta sjukhus som har minskat samt att neonatalvården på BB Sophia upphörde under våren 2016.

Inom vårdval förlossning har minskningen varit 34,9 procent (-1 487 vårdtillfällen) och antal förlossningar har minskat med cirka 36 procent (-1 404 förlossningar). BB Stockholm har minskat sin produktion med cirka 1,5 procent (-44 vårdtillfällen) jämfört med 2016. Inom vårdval höft- och knäprotesoperationer har det skett en ökning med 394 vårdtillfällen hos de privata vårdgivarna. Samtidigt har det skett en minskning på akutsjukhusen med 179 vårdtillfällen. I vårdval ryggkirurgi har en ny vårdgivare tillkommit och ökningen totalt är cirka 16 procent (166 vårdtillfällen). Samtidigt har köerna till mottagning och behandling minskat. Öppenvård Totalt har volymerna för den öppna vården ökat med 1,6 procent (20 200 besök) jämfört med samma period 2016. Den öppna vården, exklusive de privata specialister som är verksamma på nationella taxan och de med vårdavtal, har 2017 ökat med 7,9 procent (72 593 besök) jämfört med augusti 2016. Huvudavtal och tilläggsavtal tillsammans motsvarar en minskning om cirka 4 procent. Den vård som utförts inom upphandlade avtal 2016 sker nu till största delen inom vårdvalen. De besök som numera utförs inom ramen för vårdvalsavtal utfördes tidigare hos privata specialister verksamma på nationella taxan, privata vårdgivare med huvudavtal och tilläggsavtal och vid akutsjukhusen. Besök inom Vårdval Allergologi har ökat med 10 procent ( 1 124 besök) jämfört med augusti 2016. Ökningen avser framför allt krävande läkarbesök och mycket krävande läkarbesök samt ASIT/hyposensibilisering. Produktionen inom nationella taxan har minskat med 10 procent (- 395 besök). Öppenvården för privata vårdgivare inom vårdval förlossning har minskat med cirka 36,5 procent (-4 758 besök) jämfört med 2016. Den stora minskningen beror på att verksamheten vid BB Sophia upphörde våren 2016. Antalet besök hos BB Stockholm har minskat med cirka 13,5 procent (-1 297 besök) jämfört med motsvarande period 2016, som kan bero på utflytt av besök till primärvården. Besöksökningen inom vårdval gynekologi är cirka 11 procent (22 426 besök). Antal besök hos privata specialister inom gynekologi har minskat med 15 procent (-6 014 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Antal elektiva besök till gynekolog-verksamheterna vid akutsjukhusen har minskat med 16 procent (-9 544 besök). För 2017 gäller ett nytt förfrågningsunderlag inom vårdvalet, och det har gjorts några förändringar jämfört med regelboken 2016. Det har tillkommit ett helt nytt uppdrag, assisterad befruktning, som omfattar insemination och IVF, som tidigare var upphandlat. Det har genomförts cirka 2 648 besök. Medicinska aborter utförs från 2017 inom

basåtagandet, för att bland annat öka tillgängligheten, medan kirurgiska aborter kvarstår inom åtagandet för kirurgi. Det har utförts cirka 536 fler medicinska aborter och 63 fler kirurgiska aborter jämfört med 2016. Åtagandet uroterapi inom vårdval gynekologi har ökat med cirka 43 procent, eller 1 650 besök, jämfört med 2016. En mottagning har utökat verksamheten med en läkare. Det är framförallt inkontinensutredningar som har ökat. Inom vårdval hud har det skett en ökning av besöken jämfört med aug 2016 med cirka 3 procent (5 991 besök). Remisstvång har införts sen årsskiftet, men verkar inte haft någon större effekt. Besök till de privata specialisterna inom hud har minskat med 7 procent (-892 besök). Inom vårdval neurologi har antalet öppenvårdskontakter ökat med 14,5 procent (2 245 besök) jämfört med augusti 2016. Besöksökningen gäller framför allt sjuksköterskebesök (botulinumtoxininjektion vid migrän), som har ökat med 33 procent till 2 825 besök, men även läkarbesök samt telefonrådgivning läkare har ökat. En ny vårdgivare har startat i augusti. Samtidigt har det skett en minskning av besöken hos de privata specialisterna på nationella taxan med 10 procent (-902 besök). Antal vårdkontakter inom vårdval ortopedi och handkirurgi har ökat med cirka 7 procent (6 533 besök) jämfört med samma period 2016. Det är besök inom ortopedi och fotkirurgi som har ökat, medan besök gällande tilläggsuppdrag handkirurgi är lägre än 2016. Nya tillkommande vårdgivare står för cirka 4 000 besök. Besöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 12 procent (-3 437 besök). Inom vårdval ögon har det skett en ökning av besöken jämfört med augusti 2016, cirka 11 procent (21 896 besök). Ökningen är framför allt hänförlig till läkarbesök, resurskrävande läkarbesök samt kataraktoperationer. Nationella taxans produktion har minskat med cirka 17 procent (-1 664 besök). Samtidigt har läkarbesöken inom St. Eriks Ögonsjukhus avtal minskat med 3 285 besök jmf med augusti 2016. Vårdval ÖNH har en besöksökning på cirka 3 procent (3 158 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Remisstvång är infört sedan årsskiftet, men verkar inte haft någon större effekt. Besök till de privata specialisterna inom öronkirurgi har samtidigt minskat med 11 procent (-3 331 besök). Inom vårdval urologi har åtta nya vårdgivare tillkommit i maj och en vårdgivare i augusti. Besöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 45 procent (14 239 besök). Den vård som bedrivs inom ramen för vårdvalsavtal och som motsvarar cirka 92 procent av den öppna vården som utförs av privata vårdgivare (exklusive privata specialister på nationella taxan) har ökat med cirka 9 procent (76 093 besök). Besök hos privata specialister har minskat med cirka 16 procent jämfört med motsvarande period 2016. De specialiteter där vårdval har införts, har minskat med cirka 19 procent, se nedanstående tabell.

Privata specialister/besök Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Specialitet Antal Procent Allergologi 4 451 4 919-468 -10% Gynekologi 32 957 38 971-6 014-15% Hud- och könssjukvård 11 718 12 610-892 -7% Neurologi 7 976 8 878-902 -10% Ortopedi/handkirurgi 24 639 28 076-3 437-12% Urologi 17 735 31 974-14 239-45% Ögonkirurgi 7 911 9 575-1 664-17% Öronkirurgi 26 125 29 456-3 331-11% Totalt 133 512 164 459-30 947-19% Övriga specialiteter 141 557 163 003-21 446-13% Summa 275 069 327 462-52 393-16% Totalt, exkl Tiohundra AB Totalt alla vårdgivare (exkl Tiohundra AB) Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård/vårdtillfällen Antal % Huvudavtal och tilläggsavtal 129 176 133 040-3 864-2,9% Vårdval förlossning 20 166 20 695-529 -2,6% -varav förlossningar 18 529 18 937-408 -2,2% Vårdval gynekologi 324 318 6 1,9% Vårdval höft- och knä 2 018 1 803 215 11,9% Vårdval ortopedi 215 342-127 -37,1% Vårdval ryggkirurgi 1 207 1 041 166 15,9% Summa slutenvård 153 106 157 239-4 133-2,6% Öppenvård/besök Huvudavtal och tilläggsavtal 1 625 390 1 673 422-48 032-2,9% Vårdval allergologi 12 586 11 462 1 124 9,8% Vårdval förlossning 70 900 78 140-7 240-9,3% Vårdval gynekologi 224 139 200 983 23 156 11,5% Vårdval hud 192 562 186 571 5 991 3,2% Vårdval höft & knä 7 566 7 046 520 7,4% Vårdval neurologi 17 781 15 536 2 245 14,5% Vårdval ortopedi 100 035 93 502 6 533 7,0% Vårdval ryggkirurgi 9 703 9 486 217 2,3% Vårdval ögon 220 218 198 322 21 896 11,0% Vårdval ÖNH 109 444 106 286 3 158 3,0% Vårdval urologi 15 136 0 15 136 0,0% Intravitreala läkemedel 20 508 20 069 439 2,2% Summa öppenvård 2 625 968 2 600 825 25 143 1,0% Privata specialister 275 069 327 462-52 393-16,0% Summa öppenvård inkl privata specialister 2 901 037 2 928 287-27 250-0,9%

DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen DELÅRSRAPPORT Augusti 2017

2 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 4 2. Styrning... 7 2.1 Efterlevnad av styrande dokument... 7 Landstingets finanspolicy... 7 2.2 Intern styrning och kontroll... 7 3. Mål... 9 3.1 Ekonomi i balans... 9 3.2 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården... 9 3.3 Hållbar tillväxt och utveckling... 9 3.4 Tillgänglighet och kvalitet samt övriga lokala mål... 9 Hälso- och sjukvård... 9 4. Verksamhet... 10 4.1 Konsumtion vård vårdgren... 10 Somatisk specialistvård... 13 Psykiatri... 21 Primärvård... 24 Geriatrik... 28 Tandvård... 30 Övrig sjukvård och övrig verksamhet... 32 4.2 Verksamhetsförändringar... 35 Utveckling helårsarbeten... 37 Omställningar inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård... 37 4.3 Sjukfrånvaro... 38 4.4 Personal och utbildning... 38 5. Ekonomi... 39 5.1 Resultatutveckling och prognos... 39 Resultat per verksamhetsgren... 41 Redovisning över samtliga specialdestinerade statsbidrag... 57 Bemanningskostnader... 57 Avvikelser periodens utfall... 58 Avvikelser prognostiserat resultat... 58 SLL-externt köpt hälso- och sjukvård... 59 Övriga kostnader... 60

3 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Avskrivningar och finansnetto... 61 5.2 Investeringar... 61 5.3 Balansräkning... 62 5.4 Analys och eventuella riskfaktorer... 63 6. Ledningens åtgärder... 64 7. Pågående rättsprocesser (tvister)... 65 8. Nämndbehandling... 65

4 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 1. Sammanfattning Resultat för perioden januari till och med augusti 2017 uppgår till 797 miljoner kronor. Jämfört med budget för perioden redovisas ett överskott med 351 miljoner kronor. Resultatet per 31 augusti 2016 var 599 miljoner kronor. Prognosen för 2017 beräknas till ett nollresultat, vilket är i nivå med budget. Resultatet 2016 var -25 miljoner kronor. Kostnadsutvecklingstakten ligger på 4,3 procent att jämföra mot 6,1 procent vid samma tidpunkt föregående år. Prognosen visar en kostnadsutveckling med 4,5 procent. Budget visar 4,4 procent. Jämfört med motsvarande period 2016 har det totala antalet läkarbesök i öppenvården minskat med 2,0 procent. Prognosen för 2017 är 4,4 procent lägre än budget. Jämfört med motsvarande period 2016 har antalet vårdtillfällen inom sluten vård minskat med 1,1 procent. Prognosen för 2017 är 4,3 procent lägre än budget. Kostnadsreducerande åtgärder för 2017 är budgeterade till 392 miljoner kronor. Prognostiserat utfall uppgår till 371 miljoner kronor. Detta balanseras med kostnadsminskningar i andra delar inom nämndens totala omslutning. Kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård har ökat med 626 miljoner kronor eller 5,4 procent jämfört med samma period 2016. Den landstingsexterna vårdens andel av vårdkonsumtionen har ökat jämfört med samma period 2016 för såväl sluten vård (5,8 procent) och för öppenvård (2,4 procent). Resultaträkning Mkr AC Utfall 1708 AC Budget 1708 Avvik AC-BU AC Utfall 1608 Föränd % Progn 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Intäkter 39 922 39 828 94 38 125 4,7% 59 835 59 744 90 57 210 Kostnader -39 125-39 381 256-37 526 4,3% -59 835-59 744-90 -57 235 Resultat 797 447 351 599 0 0 0-25 HSN vård Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Antal besök / vårdtillfällen 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Läkarbesök totalt 4 874 480 4 974 719-2,0% 7 721 618 8 081 144-359 526-4,4% 7 573 681 Övriga besök totalt 6 754 485 6 485 852 4,1% 10 376 601 10 060 084 316 517 3,1% 10 022 578 Vårdtillfällen totalt 201 126 203 454-1,1% 313 591 327 744-14 153-4,3% 308 249

5 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Resultatutveckling 1000 800 600 400 200 0-200 -400 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Utfall 2016 Utfall 2017 Budget 2017 Nuvarande prognos Fg mån prognos Resultatet för perioden januari till och med augusti visar ett överskott med 797 miljoner kronor. Det är 198 miljoner kronor bättre än resultatet för samma period 2016. Periodens positiva resultatutveckling i jämförelse med föregående år beror främst på ökade intäkter samtidigt som kostnaderna har legat på budgeterad nivå. Kostnadsutvecklingstakten 2016 låg på 6,1 procent mot 2017 4,3 procent. Resultatutveckling under hösten kommer troligtvis inte vara lika positiv. Fler nystartade närakuter, volymökningar inom vissa vårdval samt ökade kostnader för utomlänsvård kommer att påverka resultatet negativt. Under perioden augusti till december 2016 försämrades resultatet från ett överskott med 599 miljoner kronor till ett underskott med 25 miljoner kronor. Samtliga verksamhetsområden visar ett överskott till och med augusti med undantag för tandvård. Prognosen för helår per augusti visar ett fortsatt nollresultat. Psykiatri och primärvård prognostiserar ett underskott. Övriga verksamhetsområden prognostiserar ett överskott. Kostnaden för läkemedel prognostiseras att hamna som budgeterat. I bokslut juli prognostiserades ett underskott med 50 miljoner kronor.

6 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Kostnadsutveckling 12% 10% 10,7% 8% 6% 4% 2% 6,1% 5,7% 4,9% 4,8% 4,6% 5,2% 6,3% 3,7% 3,7% 2,6% 4,4% 4,3% 4,5%4,4% 0% 1608 1609 1610 1611 1612 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 PR 2017 BU 2017 Kostnadsutveckling per månad Prognos Budget Kostnadsutvecklingen ligger på 4,3 procent och är en jämförelse under perioden januari till och med augusti 2017 med samma period 2016. Vid samma tidpunkt förra året låg den på 6,1 procent. I snitt förra året låg takten för perioden september-december på 5,0 procent, vilket är högre än utvecklingen hittills. Prognosen för 2017 beräknas till ett nollresultat, vilket betyder att kostnadsutvecklingen kommer att vara 4,5 procent vid årets slut. Budgeterad kostnadsutveckling är 4,4 procent. Den något högre kostnadsutvecklingen balanseras med högre intäkter avseende statsbidrag.

7 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 2. Styrning Se Bilaga PM delårsbokslutbokslut (arbetsmaterial) samt Bilaga A2 Uppdrag från landstingsfullmäktige. 2.1 Efterlevnad av styrande dokument Landstingets finanspolicy Landstingets finanspolicy följs. 2.2 Intern styrning och kontroll Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer landstingets Policy för internkontroll, LS 1303-0431. Internkontroll inom landstinget är en tillämpning av COSO-modellen (Committe of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission), ett internationellt tillämpat ramverk för att beskriva den interna styrningen och kontrollen. Intern styrning och kontroll definieras enligt COSO som en process där ledningen med rimlig grad av säkerhet ska se till att verksamhetens mål uppnås avseende: Effektiv och ändamålsenlig verksamhetsstyrning Efterlevnad av tillämpliga lagar och regler Rättvisande och tillförlitlig redovisning av verksamheten I enlighet med policyn har uppföljning av 2017 års internkontrollplan utförts. Av uppföljningen av internkontrollplanen framgår vilken utveckling som har skett under det gångna året och i förekommande fall vad som återstår att göra. Utveckling inom området under perioden Under första delen av 2017 har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen fortsatt att tillämpa den riskhanteringsprocess som utvecklades under 2016. Arbetet syftar till att HSF ska säkerställa att förvaltningens väsentliga verksamhetsövergripande risker identifieras, prioriteras och hanteras. Fokus har enligt rutinen varit på att avdelningarna ska identifiera de risker som kan göra att förvaltningen inte når sina strategiska mål. HSF har under 2017 integrerat riskhanteringen med verksamhetsplaneringen. Verksamhetsplaneringens aktiviteter har kopplats till risker beskrivna i internkontrollplanen i det interna styr- och ledningssystemet. Uppföljningen av internkontrollplanen görs nu också för första gången i det interna styr- och ledningssystemet. Ansvariga avdelningar rapporterar avseende den riskhantering de ansvarar för. Resultatet av det första halvårets åtgärdsarbete analyseras av HSLG för att utröna om planerade och implementerade åtgärder omhändertar de prioriterade riskerna.

8 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 HSF har varit medarrangör i ett rikstäckande landstingsnätverk för att sprida goda metoder och erfarenheter inom området för intern styrning och kontroll. HSF har under våren genomfört ett antal fördjupade internkontrollutredningar. Detta har gett HSF underlag för utvecklingen av den interna kontrollen inom olika områden, exempelvis området för upphandling, bisyssla och jäv, risker vid kombinationsanställningar och kontroller i vårt redovisningssystem. Internkontrollplanen 2017 är uppdaterad enligt trafikljusmetoden i enlighet med SLL:s anvisningar. Augusti månads uppföljning visar att av 11 redovisade risker i början av 2017 så har en grönmarkerats under året, nio risker betecknas gula och en betecknas röd.

9 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 3. Mål Mål och indikatorer redovisas i sin helhet Bilaga PM delårsbokslut (arbetsmaterial). 3.1 Ekonomi i balans Mål och indikator EKONOMI I BALANS Finansiell stabilitet Resultat: Ett positivt resultat före omställningskostnader, mkr 1) Utfall 1708 1) För förvaltningar/bolag avses att det av fullmäktige beslutade resultatkravet uppnås. Mål 2017 Utfall 1608 Prognos 2017 797 0 599 0 Utfallet är högre än föregående år och högre än periodiserad budget. Kostnadsutvecklingstakten för perioden är 4,3 procent och är lägre än vid samma tidpunkt förra året (6,1 %). Prognosen är i nivå med budget. Kostnadsreducerande åtgärder för 2017 är budgeterade till 392 miljoner kronor. Vissa åtgärder ger inte full effekt eller har försenats, detta balanseras dock inom nämndens totala omslutning med andra kostnadsminskningar. 3.2 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Se Bilaga Rapport tillgänglighet. 3.3 Hållbar tillväxt och utveckling Se Bilaga PM delårsbokslut (arbetsmaterial). 3.4 Tillgänglighet och kvalitet samt övriga lokala mål Se Bilaga PM delårsbokslut (arbetsmaterial). Hälso- och sjukvård Se Bilaga PM delårsbokslut (arbetsmaterial).

10 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 4. Verksamhet 4.1 Konsumtion vård vårdgren Sammanfattning Jämfört med motsvarande period föregående år minskar antalet läkarbesök i öppenvården 2,0 procent. Prognosen är 4,4 procent lägre jämfört med budget. Jämfört med motsvarande period föregående år minskar antalet vårdtillfällen med 1,1 procent. Prognosen är 4,3 procent lägre jämfört med budget. Vårdkonsumtion per verksamhetsområde Konsumtion av vård 2017/2016 Konsumtion av vård jan-aug 2017 jämfört med samma period 2016. Bokslut 2016 jämfört med prognos 2017 Läkarbesök inom primärvård Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Läkarbesök inom akutsomatik Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Vårdtillfällen inom akutsomatik Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Läkarbesök inom psykiatri Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Vårdtillfällen inom psykiatri Förändr. 17/16 Bokslut/prognos -2,3% -1,5% -2,1% -2,4% 1,7% 1,5% 2,8% 1,8% 2,2% 6,3% Vårdtillfällen inom geriatrik Förändr. 17/16 Bokslut/prognos Fysioterapeut besök Förändr. 17/16 Bokslut/prognos -1,0% 1,8% 1,5% 4,6% Läkarbesök inom primärvård och akutsomatik minskar jämfört med 2016. Trenden med minskat antalet vårdtillfällen inom somatiken fortsätter under 2017. Likaså fortsätter ökningen av vårdtillfällen inom geriatriken samt psykiatrin.

11 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Tabellen nedan beskriver den totala vårdkonsumtionen för hälso- och sjukvården i Stockholms län exklusive Norrtälje under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt budgeterad vårdkonsumtion och prognos för 2017. Vårdkonsumtion och verksamhetsstatistik 2017 HSN vård Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Antal besök / vårdtillfällen 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Läkarbesök totalt 4 874 480 4 974 719-2,0% 7 721 618 8 081 144-359 526-4,4% 7 573 681 Övriga besök totalt 6 754 485 6 485 852 4,1% 10 376 601 10 060 084 316 517 3,1% 10 022 578 Vårdtillfällen totalt 201 126 203 454-1,1% 313 591 327 744-14 153-4,3% 308 249 Primärvård Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 2 663 629 2 726 487-2,3% 4 043 600 4 227 090-183 490-4,3% 4 103 127 Övriga besök,exkl fysioterapi 4 049 861 3 781 847 7,1% 6 259 500 5 847 245 412 255 7,1% 5 825 115 Sjukgymnast -/- fysioterapeutbesök 1 313 637 1 294 660 1,5% 2 000 000 2 030 000-30 000-1,5% 2 019 228 Somatisk specialistvård Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 1 928 434 1 969 782-2,1% 3 226 618 3 399 554-172 936-5,1% 3 036 329 Övriga besök 587 378 595 800-1,4% 833 101 818 339 14 762 1,8% 922 100 Vårdtillfällen 154 704 158 537-2,4% 243 711 256 724-13 013-5,1% 239 715 Psykatri Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 273 180 269 043 1,5% 431 400 437 500-6 100-1,4% 419 698 Övriga besök 796 421 806 175-1,2% 1 272 000 1 353 500-81 500-6,0% 1 244 784 Vårdtillfällen 20 978 20 598 1,8% 31 680 32 820-1 140-3,5% 30 999 Äldresjukvård Läkarbesök inkl spec läk nat taxan 9 237 9 407-1,8% 20 000 17 000 3 000 17,6% 14 527 Övriga besök 7 188 7 370-2,5% 12 000 11 000 1 000 9,1% 11 351 Vårdtillfällen 25 444 24 319 4,6% 38 200 38 200 0 0,0% 37 535

12 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 % förändring av läkarbesök mellan år 2016 / 2017 8,00% 6,00% p r o c e n t 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% -6,00% feb mars april maj juni juli aug sept okt nov månad Läkarbesök primärvård somatik vård psykiatri geriatrik total % förändring av vårdtillfällen mellan år 2016/ 2017 p r o c e n t 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% -2,00% -4,00% -6,00% månad fec mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Vårdtillfällen total somatik vård psykiatri geriatrik

13 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Somatisk specialistvård Somatisk specialistvård innefattar sjukhusvård och privata specialister som antingen har avtal eller är verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan. Antal läkarbesök minskar med 2,1 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är 5,1 procent lägre jämfört med budget. Antal vårdtillfällen minskar med 2,4 procent jämfört med föregående år. Prognosen är 5,1 procent lägre jämfört med budget. Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom den somatiska specialistvårdens verksamhetsområde under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Somatisk specialistvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Öppenvård, läkare Läkarbesök, totalt 1 928 434 1 969 782-2,1% 3 226 618 3 399 554-172 936-5,1% 3 036 329 varav läkarbesök,exkl privata spec 1 717 912 1 716 667 0,1% 2 894 618 3 028 009-133 391-4,4% 2 650 550 varav läkarbesök privata specialister* 210 522 253 115-16,8% 332 000 371 546-39 546-10,6% 385 779 Telefonkontakter läkare exkl privata spec 184 017 183 083 0,5% 304 353 323 041-18 688-5,8% 288 907 Antal telefonkontakter privata specialister 55 429 61 388-9,7% 83 000 90 116-7 116-7,9% 94 223 Öppenvård ej läkare Antal övriga besök 587 378 595 800-1,4% 833 101 818 339 14 762 1,8% 922 100 Antal telefonkontakter övriga besök 83 249 85 510-2,6% 109 482 117 440-7 958-6,8% 133 560 Slutenvård Antal vårdtillfällen, sluten vård 154 704 158 537-2,4% 243 711 256 724-13 013-5,1% 239 715 Antal vårddagar, sluten vård 531 922 547 477-2,8% 835 000 878 600-43 600-5,0% 817 209 Medelvårdtid, dagar 3,44 3,50-1,8% 3,40 3,42 0-0,7% 3,40 Riksavtal Vårdtillfällen 3 765 3 602 4,5% 6 100 5 958 142 2,4% 6 040 Besök 85 931 31 782 170,4% 120 000 46 336 73 664 159,0% 57 492 * verksamma på nationella läkarvårdstaxan Antalet vårdtillfällen vid akutsjukhusen har minskat med cirka 2 procent jämfört med motsvarande period 2016. Utanför akutsjukhusen har antalet vårdtillfällen minskat med cirka 18 procent.

14 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Minskningen av antal vårdtillfällen hos vårdgivare utanför akutsjukhusen är främst kopplat till vårdval förlossning och neonatalvård. BB Sophia upphörde med sin verksamhet i maj 2016. Det har samtidigt skett en ökning av antal vårdtillfällen i vårdval förlossning på akutsjukhusen. Läkarbesöken vid akutsjukhusen har minskat med 6 procent jämfört med motsvarande period 2016. Antal läkarbesök totalt utanför akutsjukhusen är 0,4 procent lägre än föregående år. Läkarbesöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 16 procent medan läkarbesöken hos övriga vårdgivare utanför akutsjukhusen har ökat med 5,5 procent. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Somatisk specialistvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Norrtälje Vårdtillfällen 627 538 16,5% 740 740 0 0,1% 793 Läkarbesök inkl telefonkontakter 4 336 3 942 10,0% 4 478 4 478 0 0,0% 5 345 Övriga besök 701 698 0,4% 1 109 1 109 0 0,0% 1 070 Danderyds sjukhus Vårdtillfällen 28 006 27 998 0,0% 49 100 49 542-442 -0,9% 42 863 Läkarbesök inkl telefonkontakter 125 659 137 542-8,6% 300 100 307 449-7 349-2,4% 206 511 Övriga besök 84 457 82 062 2,9% 110 280 110 280 0 0,0% 127 939 Karolinska Universitetsjukhuset Vårdtillfällen 54 239 57 144-5,1% 82 721 86 721-4 000-4,6% 85 471 Läkarbesök inkl telefonkontakter 528 709 582 802-9,3% 943 676 973 676-30 000-3,1% 889 672 Övriga besök 267 140 306 707-12,9% 338 253 349 254-11 001-3,1% 464 303 Södersjukhuset Vårdtillfällen 34 676 35 344-1,9% 53 000 59 741-6 741-11,3% 53 498 Läkarbesök inkl telefonkontakter 186 144 185 381 0,4% 300 000 378 273-78 273-20,7% 284 488 Övriga besök 97 788 84 062 16,3% 156 000 135 685 20 315 15,0% 135 354 Capio S:t Görans sjukhus Vårdtillfällen 21 205 20 529 3,3% 32 908 31 908 1 000 3,1% 31 720 Läkarbesök inkl telefonkontakter 90 301 83 786 7,8% 134 805 126 805 8 000 6,3% 130 245 Övriga besök 35 381 31 678 11,7% 52 344 50 344 2 000 4,0% 49 865 S:t Eriks ögonsjukhus Vårdtillfällen 900 912-1,3% 1 450 1 450 0 0,0% 1 369 Läkarbesök inkl telefonkontakter 61 004 63 980-4,7% 91 727 143 227-51 500-36,0% 96 421 Övriga besök 35 611 35 033 1,6% 54 241 54 241 0 0,0% 55 989

15 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Södertälje sjukhus Vårdtillfällen 7 186 6 748 6,5% 11 500 12 130-630 -5,2% 10 387 Läkarbesök inkl telefonkontakter 44 180 47 365-6,7% 70 000 80 483-10 483-13,0% 71 332 Övriga besök 18 412 18 054 2,0% 29 000 28 869 131 0,5% 27 933 Ersta sjukhus Vårdtillfällen 1 696 1 954-13,2% 2 792 2 792 0 0,0% 2 973 Läkarbesök inkl telefonkontakter 23 817 24 963-4,6% 39 185 39 185 0 0,0% 38 342 Övriga besök 11 714 11 673 0,4% 16 486 16 486 0 0,0% 18 148 Mindre enheter Vårdtillfällen 6 169 7 370-16,3% 9 500 11 700-2 200-18,8% 10 641 Läkarbesök inkl telefonkontakter 815 024 769 989 5,8% 1 312 000 1 297 473 14 527 1,1% 1 217 101 Övriga besök 113 302 111 343 1,8% 185 000 189 512-4 512-2,4% 175 059 Privat spec läkare Läkarbesök inkl telefonkontakter 265 951 314 503-15,4% 415 000 461 662-46 662-10,1% 480 002 Riksavtal / utomlänsvård Vårdtillfällen 3 765 3 602 4,5% 6 100 5 958 142 2,4% 6 040 Besök 85 931 31 782 170,4% 120 000 46 336 73 664 159,0% 57 492 Förändringar per avtal Nedan redovisas förändring per avtal avseende Stockholms läns landsting, exklusive Norrtäljes befolkning. Redovisningen avseende omställningsavtalen motsvarar de volymer som tidigare ingick i huvudavtalen. För Södertälje sjukhus redovisas förlossningsvård på raden för vårdval även om de har förlossningsvården inom omställningsavtalet. Volymer för de särskilda avtalen inom omställningsavtalen ingår inte, förutom besök relaterade till intravitreala läkemedel. Här ingår besök genomförda på S:t Eriks ögonsjukhus. I övrigt ingår inte S:t Erik ögonsjukhus vårdvolymer i tabellen. Volymer hänförliga till vårdgarantin ingår inte. I redovisningen nedan anges slutenvårdsvolymer för vårdval förlossning totalt samt vad av detta som avser förlossningar. Anledningen till uppdelningen är att vårdval förlossning även omfattar viss slutenvård som inte är förlossningar, till exempel hotande missfall och havandeskapsförgiftning. Vårdvalet omfattar också öppenvård. På akutsjukhusen registreras, icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen, initialt som vård utförd inom omställnings- /huvudavtalen. När produktsättning skett klassificeras vårdtillfällena som tillhörande omställnings-/huvudavtal (mer komplicerad) eller vårdval

16 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 (mindre komplicerade). Detta innebär att utfallet för Vårdval höft- och knäledsplastiker 2017 jämfört med 2016 kan vara orättvisande lågt för 2017 beroende på eftersläpning i registrering, vilket i så fall också påverkar omställningsavtalet. Nedanstående redovisningar avser januari till och med augusti 2017. Jämförelse görs med motsvarande period föregående år. För fördjupad redovisning per akutsjukhus, se Bilaga Vårdkonsumtion akutsjukhus. Samtliga akutsjukhus Alla akutsjukhus (exkl S:t Eriks ögonsjukhus) Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Slutenvård Antal % Huvudavtal/omställningsavtal 126 557 129 790-3 233-2,5% Vårdval förlossning* 17 396 16 438 958 5,8% - varav förlossningar 15 981 14 983 998 6,7% Vårdval höft- och knä 564 743-179 -24,1% Summa sluten vård 144 517 146 971-2 454-1,7% Öppenvård Huvudavtal/omställningsavtal 1 448 396 1 488 997-40 601-2,7% Vårdval förlossning 62 537 65 019-2 482-3,8% Vårdval höft- och knä 1 555 2 430-875 -36,0% Intravitreala läkemedel 20 508 20 069 439 2,2% Summa öppen vård 1 532 996 1 576 515-43 519-2,8% Slutenvård Omställnings-/huvudavtal Slutenvården totalt har minskat med 2,5 procent (-3 233 vårdtillfällen) jämfört med samma period 2016. Slutenvården vid Capio S:t Göran, Södertälje och Danderyds sjukhus har ökat. Öppenvård Huvudavtal Besöken i öppenvården har minskat med 2,7 procent (-40 601 besök) jämfört med samma period 2016. Vid Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus har öppenvårdsbesöken ökat jämfört med samma period 2016.

17 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Vårdval Vårdval förlossning Inom förlossningsvården har antalet vårdtillfällen på akutsjukhusen ökat med 5,8 procent (958 vårdtillfällen) jämfört med samma period 2016. Förlossningarna har ökat med 6,7 procent (998 förlossningar) vid Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus. Södra BB förlossningsverksamhet vid Södersjukhuset avvecklades i april 2016. Den privata förlossningsvårdgivaren BB Sophia avvecklade sin verksamhet i maj 2016. Förändringarna har påverkat förlossningsvården vid de övriga klinikerna i länet. Södertälje sjukhus fick under våren 2016 ett utökat förlossningsuppdrag att utveckla en integrerad och sammanhållen process i förlossningsvården samt omhändertagandet av prioriterade patientgrupper. Efter att Södra BB avvecklades har Södersjukhuset utvecklat så att förlossningsenheten har kunnat ta hand om fler patienter, ökat patientflödet mellan förlossningsenheten och patienthotellet. Besöken inom vårdval förlossning på akutsjukhusen har minskat med 3,8 procent (-2 482 besök) i förhållande till samma period 2016, som kan förklaras av att patienter hänvisas till mödra-, eller barnavårdscentraler i större utsträckning än tidigare. Vårdval höft- och knäledsoperationer Behandlingarna inom vårdval höft och knä har minskat med 24,1 procent (- 179 vårdtillfällen). Observera dock att icke produktsatta höft- och knäledsplastikvårdtillfällen, som tidigare nämnts, initialt registreras som vård utförda inom omställning-/huvudavtalen vid akutsjukhusen. Inom vårdvalet har även en ny mottagning, Capio Artro Clinic, öppnat under 2017. Inom vårdval höft- och knäledsplastiker har öppenvården minskat med 36 procent (-875 besök) i förhållande till samma period 2016. Intravitreala läkemedel Besöken för behandling med intravitreala läkemedel inklusive S:t Eriks ögonsjukhus har ökat med 2,2 procent (439 besök) i förhållande till samma period 2016. Intravitreala läkemedel används vid behandling av våt makuladegeneration. Centrala väntetidsregistret (CVR) Antal väntande utöver vårdgarantigränserna har ökat vid jämförelse mellan augusti 2016 och augusti 2017 för behandling och mottagning. För

18 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 behandling finns flest väntande inom öron, näsa och hals, ortopedi och plastikkirurgi. För nybesök finns flest väntande inom allmän kirurgi neurologi och kardiologi. Antal väntande (CVR) Ack utf Ack utf Förändr Alla akutsjukhus 2017-08 2016-08 % Antal väntande över 90 dagar till behandling 2 821 2 206 27,9 Antal väntande över 30 dagar till nybesök 1 880 1 785 5,3 Detaljer per sjukhus, se Bilaga Vårdkonsumtion akutsjukhus. Redovisning av vårdproduktion för 2017 för privata vårdgivare, exklusive S:t Görans sjukhus Privata vårdgivare inkl Ersta, Utfall per Utfall per Förändring BB Sthlm och BB Sophia 2017-08 2016-08 Slutenvård/vårdtillfällen Antal Procent Huvudavtal och tilläggsavtal 1 719 2 338-619 -26,5% Vårdval 5 970 7 018-1 048-14,9% Summa sluten vård 7 689 9 356-1 667-17,8% Öppenvård/besök Huvudavtal och tilläggsavtal 80 375 83 875-3 500-4,2% Vårdval 915 978 839 885 76 093 9,0% Privata specialister 275 069 327 462-52 393-16,0% Summa öppen vård 1 271 422 1 251 222 20 200 1,6% Slutenvård Totalt har volymerna för slutenvården minskat med 17,8 procent (-1 667 vårdtillfällen) jämfört med augusti 2016. Det är framför allt inom vårdval förlossning som en stor minskning har skett. Antalet slutenvårdstillfällen inom huvudavtal och tilläggsavtal har minskat med 26,5 procent (-619 vårdtillfällen). Det är antalet vårdtillfällen på Ersta sjukhus som har minskat samt att neonatalvården på BB Sophia upphörde under våren 2016. Inom vårdval förlossning har minskningen varit 34,9 procent (-1 487 vårdtillfällen) och antal förlossningar har minskat med cirka 36 procent (-1 404 förlossningar). BB Stockholm har minskat sin produktion med cirka 1,5 procent (-44 vårdtillfällen) jämfört med 2016.

19 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Inom vårdval höft- och knäprotesoperationer har det skett en ökning med 394 vårdtillfällen hos de privata vårdgivarna. Samtidigt har det skett en minskning på akutsjukhusen med 179 vårdtillfällen. I vårdval ryggkirurgi har en ny vårdgivare tillkommit och ökningen totalt är cirka 16 procent (166 vårdtillfällen). Samtidigt har köerna till mottagning och behandling minskat. Öppenvård Totalt har volymerna för den öppna vården ökat med 1,6 procent (20 200 besök) jämfört med samma period 2016. Den öppna vården, exklusive de privata specialister som är verksamma på nationella taxan och de med vårdavtal, har 2017 ökat med 7,9 procent (72 593 besök) jämfört med augusti 2016. Huvudavtal och tilläggsavtal tillsammans motsvarar en minskning om cirka 4 procent. Den vård som utförts inom upphandlade avtal 2016 sker nu till största delen inom vårdvalen. De besök som numera utförs inom ramen för vårdvalsavtal utfördes tidigare hos privata specialister verksamma på nationella taxan, privata vårdgivare med huvudavtal och tilläggsavtal och vid akutsjukhusen. Besök inom Vårdval Allergologi har ökat med 10 procent (1 124 besök) jämfört med augusti 2016. Ökningen avser framför allt krävande läkarbesök och mycket krävande läkarbesök samt ASIT/hyposensibilisering. Produktionen inom nationella taxan har minskat med 10 procent (- 395 besök). Öppenvården för privata vårdgivare inom vårdval förlossning har minskat med cirka 36,5 procent (-4 758 besök) jämfört med 2016. Den stora minskningen beror på att verksamheten vid BB Sophia upphörde våren 2016. Antalet besök hos BB Stockholm har minskat med cirka 13,5 procent (-1 297 besök) jämfört med motsvarande period 2016, som kan bero på utflytt av besök till primärvården. Besöksökningen inom vårdval gynekologi är cirka 11 procent (22 426 besök). Antal besök hos privata specialister inom gynekologi har minskat med 15 procent (-6 014 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Antal elektiva besök till gynekolog-verksamheterna vid akutsjukhusen har minskat med 16 procent (-9 544 besök). För 2017 gäller ett nytt förfrågningsunderlag inom vårdvalet, och det har gjorts några förändringar jämfört med regelboken 2016. Det har tillkommit ett helt nytt uppdrag, assisterad befruktning, som omfattar insemination och IVF, som tidigare var upphandlat. Det har genomförts cirka 2 648

20 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 besök. Medicinska aborter utförs från 2017 inom basåtagandet, för att bland annat öka tillgängligheten, medan kirurgiska aborter kvarstår inom åtagandet för kirurgi. Det har utförts cirka 536 fler medicinska aborter och 63 fler kirurgiska aborter jämfört med 2016. Åtagandet uroterapi inom vårdval gynekologi har ökat med cirka 43 procent, eller 1 650 besök, jämfört med 2016. En mottagning har utökat verksamheten med en läkare. Det är framförallt inkontinensutredningar som har ökat. Inom vårdval hud har det skett en ökning av besöken jämfört med augusti 2016 med cirka 3 procent (5 991 besök). Remisstvång har införts sen årsskiftet, men verkar inte haft någon större effekt. Besök till de privata specialisterna inom hud har minskat med 7 procent (-892 besök). Inom vårdval neurologi har antalet öppenvårdskontakter ökat med 14,5 procent (2 245 besök) jämfört med augusti 2016. Besöksökningen gäller framför allt sjuksköterskebesök (botulinumtoxininjektion vid migrän), som har ökat med 33 procent till 2 825 besök, men även läkarbesök samt telefonrådgivning läkare har ökat. En ny vårdgivare har startat i augusti. Samtidigt har det skett en minskning av besöken hos de privata specialisterna på nationella taxan med 10 procent (-902 besök). Antal vårdkontakter inom vårdval ortopedi och handkirurgi har ökat med cirka 7 procent (6 533 besök) jämfört med samma period 2016. Det är besök inom ortopedi och fotkirurgi som har ökat, medan besök gällande tilläggsuppdrag handkirurgi är lägre än 2016. Nya tillkommande vårdgivare står för cirka 4 000 besök. Besöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 12 procent (-3 437 besök). Inom vårdval ögon har det skett en ökning av besöken jämfört med augusti 2016, cirka 11 procent (21 896 besök). Ökningen är framför allt hänförlig till läkarbesök, resurskrävande läkarbesök samt kataraktoperationer. Nationella taxans produktion har minskat med cirka 17 procent (-1 664 besök). Samtidigt har läkarbesöken inom St. Eriks Ögonsjukhus avtal minskat med 3 285 besök jämfört med augusti 2016. Vårdval ÖNH har en besöksökning på cirka 3 procent (3 158 besök) jämfört med motsvarande period 2016. Remisstvång är infört sedan årsskiftet, men har hittills inte givit någon större effekt. Besök till de privata specialisterna inom öronkirurgi har samtidigt minskat med 11 procent (-3 331 besök). Inom vårdval urologi har åtta nya vårdgivare tillkommit i maj och en vårdgivare i augusti. Besöken hos privata specialister på nationella taxan har minskat med 45 procent (14 239 besök).

21 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Den vård som bedrivs inom ramen för vårdvalsavtal och som motsvarar cirka 92 procent av den öppna vården som utförs av privata vårdgivare (exklusive privata specialister på nationella taxan) har ökat med cirka 9 procent (76 093 besök). Besök hos privata specialister har minskat med cirka 16 procent jämfört med motsvarande period 2016. De specialiteter där vårdval har införts, har minskat med cirka 19 procent, se nedanstående tabell. Besök hos privata specialister Utfall per 2017-08 Utfall per 2016-08 Förändring Specialitet Antal Procent Allergologi 4 451 4 919-468 -10% Gynekologi 32 957 38 971-6 014-15% Hud- och könssjukvård 11 718 12 610-892 -7% Neurologi 7 976 8 878-902 -10% Ortopedi och handkirurgi 24 639 28 076-3 437-12% Urologi 17 735 31 974-14 239-45% Ögonkirurgi 7 911 9 575-1 664-17% Öronkirurgi 26 125 29 456-3 331-11% Totalt 133 512 164 459-30 947-19% Övriga specialiteter 141 557 163 003-21 446-13% Summa 275 069 327 462-52 393-16% Psykiatri Antalet läkarbesök ökar med 1,5 procent inom psykiatrin jämfört med samma period föregående år. Prognosen är 1,4 procent lägre jämfört med budget. Vårdtillfällen inom psykiatrin ökar med 1,8 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är 3,5 procent lägre jämfört med budget. Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom psykiatrins verksamhetsområden under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016.

22 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Psykiatri 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Antal vårdtillfällen, sluten vård 20 978 20 598 1,8% 31 680 32 820-1 140-3,5% 30 999 Antal vårddagar, sluten vård 193 947 204 575-5,2% 300 000 320 000-20 000-6,3% 302 814 Medelvårdtid, dagar 9,2 9,9-6,6% 9,5 9,8-0,3-2,9% 9,8 Totalt antal läkarbesök 273 180 269 043 1,5% 431 400 437 500-6 100-1,4% 419 698 Antal läkarbesök,exkl spec läkare på nat taxan 238 698 231 948 2,9% 378 400 387 300-8 900-2,3% 361 623 Antal telefonkontakter exkl spec läkare nat taxan 44 997 45 210-0,5% 69 000 70 000-1 000-1,4% 69 223 Antal övriga besök exkl nat taxan 796 421 806 175-1,2% 1 272 000 1 353 500-81 500-6,0% 1 244 784 Antal telefonkontakter övriga besök 130 582 126 772 3,0% 204 000 190 000 14 000 7,4% 197 663 Antal läkarbesök privata specialister, på nat taxan 34 482 37 095-7,0% 53 000 50 200 2 800 5,6% 58 075 Antal telefonkontakter privata specialister, på nat taxan 5 049 4 834 4,4% 7 400 7 000 400 5,7% 7 405 Riksavtal, vårdtillfällen 370 374-1,1% 650 500 150 30,0% 560 Riksavtal, besök 6 585 5 948 10,7% 11 700 11 700 0 0,0% 9 946 Antalet läkarbesök totalt för psykiatrin ligger över föregående års utfall till och med perioden medan övriga besök ligger något lägre. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Psykiatri 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Basåtagande / allmän psykiatri Vårdtillfällen 11 106 10 365 7,1% 17 200 16 400 800 4,9% 15 993 Läkarbesök 202 479 193 118 4,8% 322 400 322 400 0 0,0% 302 075 Övriga besök 545 500 534 576 2,0% 880 000 913 500-33 500-3,7% 830 187 Beroendevård Vårdtillfällen 9 251 9 661-4,2% 13 500 15 500-2 000-12,9% 14 138 Läkarbesök 45 893 46 797-1,9% 68 000 73 000-5 000-6,8% 70 285 Övriga besök 228 536 234 287-2,5% 350 000 364 000-14 000-3,8% 354 514 Barn och ungdomspsykiatri, BUP Vårdtillfällen 389 381 2,1% 580 620-40 -6,5% 571 Läkarbesök 33 251 32 726 1,6% 51 000 55 000-4 000-7,3% 51 509 Övriga besök 133 145 129 039 3,2% 202 000 212 000-10 000-4,7% 203 154

23 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Ätstörningsvård Vårdtillfällen 232 191 21,5% 400 300 100 33,3% 297 Läkarbesök 3 725 3 213 15,9% 6 000 4 600 1 400 30,4% 5 110 Övriga besök 29 053 27 125 7,1% 44 000 43 000 1 000 2,3% 42 022 Riksavtal / utomlänsvård Vårdtillfällen 370 374-1,1% 650 500 150 30,0% 560 besök 6 585 5 948 10,7% 11 700 11 700 0 0,0% 9 946 Privata specialist läkare på nationella taxan Läkarbesök 39 531 41 929-5,7% 60 400 57 200 3 200 5,6% 65 480 Basåtagande / Allmän psykiatri Antal vårdtillfällen har ökat med 7 procent till 11 106 mot föregående år. Antalet unika patienter har ökat. Den största besöksökningen avser besök vid Länsakuten. Medelvårdtiden per vårdtillfälle har sjunkit från 10,1 dagar till 9,3 dagar. Minskning förklaras av en tätare läkarbemanning hos de landstingsdrivna klinikerna vilket medför en snabbare utskrivning av patienter. Antal läkarbesök har ökat med 4,8 procent 2017 jämfört med 2016. Ökningen är störst bland de fem landstingsdrivna klinikerna. De landstingsdrivna klinikerna genomgick en omorganisation 2016 som bidragit till bättre bemanning och fler patienter kan tas emot. För Länsakuten och Ersta Diakoni är ökningen 4,8 respektive 15 procent jämfört med 2016. Andelen utförda neuropsykiatriska utredningar till och med augusti ligger på 63 procent av beställda för hela 2017 och väntetiden för att få en utredning och komma till behandling är förkortad jämfört med året innan. För 2017 har 3665 utredningar beställts vilka också prognostiseras uppnås. Rättspsykiatrivård Inom den rättspsykiatriska vården (RPV) finns 186 vårdplatser fördelat på 13 vårdavdelningar, och två öppenvårdsenheter. Under de senaste åren har en ökning skett av antal domstolsöverlämnade patienter. RPV har haft fler svårutredda patienter med komplicerad sjukdomsbild än tidigare. Rättspsykiatrisk vård köps också utanför länet. Sedan lång tid finns ett avtal med Sörmlands läns landsting om vård på Karsudden men RPV köper också vård vid andra rättspsykiatriska regionkliniker i landet (tex Sundsvall, Sala, Växjö).

24 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Beroendevård Inom beroendevården har antalet vårdtillfällen minskat med fyra procent. Även öppenvård har minskat något. Minskningen ligger på vuxensidan och gäller både den privata vårdgivaren och landstingsdrivna verksamheter. Vid Maria Ungdom ökar antalet besök. BUP (Barn -och ungdomspsykiatri) Både antal vårdtillfällen och besök har ökat något beroende på en bättre bemanning. Prognosen ligger dock något under budget. Ätstörningsvård Antalet vårdtillfällen har ökat med 21 procent till 232 vårdtillfällen mot 191 vårdtillfällen 2016. Prognosen ökas med 33 procent. Inom slutenvården har behovet ökat för målgruppen yngre barn. Läkarbesöken ökar med 16 procent och prognosen har ökats med 30 procent. Inom öppenvården har en förbättrad bemanning lett till en högre produktion. Antalet besök per individ har ökat från 13,5 till 14,4 2017 mot samma period 2016. Primärvård Antalet läkarbesök minskar med 2,3 procent inom primärvården jämfört med föregående år. Prognosen är 4,3 procent lägre jämfört med budget. Läkarbesök inom husläkarverksamheten minskar med 3,7 procent jämfört med föregående år. Prognosen är 6,8 procent lägre jämfört med budget. Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom primärvårdens verksamhetsområde under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016.

25 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Primärvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Totalt antal läkarbesök 2 663 629 2 726 487-2,3% 4 043 600 4 227 090-183 490-4,3% 4 103 127 varav antal husläkarbesök 2 052 715 2 131 600-3,7% 3 100 000 3 325 590-225 590-6,8% 3 221 876 varav övriga läkarbesök* 543 405 524 517 3,6% 838 600 796 500 52 500 5,3% 771 046 varav läkarbesök privata specialister på nat taxan 67 509 70 370-4,1% 105 000 105 000 0 0,0% 110 205 Antal telefonkontakter läkare * 97 013 653 338-85,2% 160 350 907 119-746 769-82,3% 979 977 Antal telefonkontakter privata specialister, nat taxan 19 537 22 017-11,3% 40 000 40 000 0 0,0% 32 986 Totalt antal övriga besök 5 363 498 5 076 507 5,7% 8 259 500 7 877 245 387 255 4,9% 7 844 343 varav övr besök basal hemsjukvård 1 680 501 1 462 782 14,9% 2 620 000 2 266 000 354 000 15,6% 2 279 801 varav övr besök exkl nat taxan exkl sjukgymn / fysioterpeut 2 369 360 2 319 065 2,2% 3 639 500 3 581 245 63 255 1,6% 3 545 314 varav besök nat taxan sjukgymn / fysioterapeut 1 313 637 1 294 660 1,5% 2 000 000 2 030 000-30 000-1,5% 2 019 228 Antal besök på Riksavtal som avser primärvård 74 968 70 909 5,7% 106 785 106 785 0 0,0% 112 855 *exkl privata specialister på nationella läkarvårdstaxan Det totala antalet läkarbesök inom primärvården har minskat med 2,3 procent jämfört med 2016. Det avser främst husläkarbesöken, som utgör nästan 80 procent av läkarbesöken i primärvården, och har minskat med 3,7 procent. Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Primärvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Husläkarverksamhet Läkarbesök (exkl tel) 2 052 715 2 131 600-3,7% 3 100 000 3 325 590-225 590-6,8% 3 221 876 Telefonkontakter 59 542 611 951-90,3% 100 000 839 119-739 119-88,1% 921 011 Övriga besök, dsk etc 673 476 646 051 4,2% 1 065 000 1 001 745 63 255 6,3% 1 008 080 Psykosociala insatser 194 463 184 570 5,4% 305 000 330 000-25 000-7,6% 291 610 Jourläkarverksamhet / Närakuter Läkarbesök (exkl tel) 216 739 211 082 2,7% 335 000 335 000 0 0,0% 312 512 Telefonkontakter 535 1 239-56,8% 850 2 000-1 150-57,5% 1 733 Övriga besök 2 728 2 970-8,1% 4 500 4 500 0 0,0% 4 261 Basal hemsjukvård Läkarbesök (exkl tel) 52 335 51 100 2,4% 80 000 76 500 3 500 4,6% 79 168 Telefonkontakter 720 9 859-92,7% 1 500 15 000-13 500-90,0% 14 179 Övriga besök 1 680 501 1 462 782 14,9% 2 620 000 2 266 000 354 000 15,6% 2 279 801

26 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 BMM 1) Läkarbesök (exkl tel) 35 581 35 094 1,4% 54 800 55 000-200 -0,4% 51 603 Telefonkontakter 0 Övriga besök 333 308 336 593-1,0% 500 000 490 000 10 000 2,0% 481 572 BVC Läkarbesök (exkl tel) 61 555 62 496-1,5% 93 200 100 000-6 800-6,8% 94 896 Telefonkontakter 0 Övriga besök 357 648 371 425-3,7% 545 000 585 000-40 000-6,8% 566 259 Bumm Läkarbesök (exkl tel) 96 611 82 761 16,7% 155 600 166 000-10 400 Telefonkontakter 24 377 20 286 20,2% 40 000 41 000-1 000 Övriga besök 22 129 20 482 8,0% 35 000 40 000-5 000 Övrig verksamhet inom primärvården 0 Övriga Läkarbesök (exkl tel) ex gyn,barn,säbo 80 584 83 742-3,8% 120 000 64 000 56 000 87,5% 232 867 Telefonkontakter 11 839 10 003 18,4% 18 000 10 000 8 000 80,0% 43 054 Övriga besök ( logopeder,fotvård) 500 936 497 572 0,7% 750 000 710 000 40 000 5,6% 770 630 Primärvårdsrehabilitering Sjukgymnast -/- fysioterapeutbesök 575 647 531 861 8,2% 900 000 880 000 20 000 2,3% 831 394 Övriga besök,t ex Arbetsterapeut,Dietist 284 672 274 578 3,7% 435 000 420 000 15 000 3,6% 422 902 Riksavtal / utomlänsvård besök 74 968 70 909 5,7% 106 785 106 785 0 0,0% 112 855 Privata specialister läkare och sjukgymnaster Läkarbesök exkl tel) 67 509 70 370-4,1% 105 000 105 000 0 0,0% 110 205 Telefonkontakter 19 537 22 017-11,3% 40 000 40 000 0 0,0% 32 986 Sjukgymnast-/-Fysioterapeutbesök 737 990 762 799-3,3% 1 100 000 1 150 000-50 000-4,3% 1 187 834 1) BMM läkarbesök, samt för övriga besök har utfallet för föregående år 2016-08 justerats mht till tidigare felaktig urval Husläkarverksamhet Antalet läkarbesök har minskat med 3,7 procent jämfört med samma period 2016. Samtidigt har besöken hos sjuksköterskor och undersköterskor ökat med 3,6 procent. Det innebär att den förändring av besöksutvecklingen som startade 2016 fortsätter. Prognosen för antalet läkarbesök är 3 100 000 mot budgeterade 3 325 590 och för övriga besök 1 065 000 mot budgeterade 1 001 745. -Psykosocial verksamhet Under flera år har besöksutvecklingen i psykosocial verksamhet visat en ökning upp mot 20 procent, men under 2016 var ökningen 4,2 procent. Under 2017 har besöksökningen varit runt 5 procent. Prognosen för antal besök har därför sänkts från budgeterade 330 000 till 305 000.

27 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Antalet läkarbesök vid närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus har ökat med 1,5 procent jämfört med motsvarande period 2016. Antalet besök förväntas bli 335 000 som budgeterat. Närakuten Haga vid Karolinska sjukhuset samt en läkarmottagning i intilliggande lokaler vid Södersjukhuset startade den första juni. Närakuten Haga förväntas under 2017 ta emot 16 000 besök och verksamheten vid Södersjukhuset 10 000 besök. Basal hemsjukvård inklusive kvällar, nätter och helger Antalet besök av sjuksköterskor och undersköterskor i hemsjukvård har ökat med 14,9 procent jämfört med samma period 2016. Prognosen för 2017 är 2 620 000 besök att jämföra med budgeterade 2 266 000. Besöksökningen beror på att allt fler kommuner inför stopp för att ta emot delegationer. BMM (Barnmorskemottagning) Läkarbesöken har ökat med cirka 1,3 procent och övriga besök har minskat med cirka 1,0 procent jämfört med föregående år. Övriga besök, som avser besök hos barnmorska, har minskat eftersom det är färre gravida kvinnor jämfört med 2016. BVC (Barnsvårdscentral) Vid BVC har både läkarbesök och övriga besök minskat. Antalet förlossningar har minskat med samma period 2016. Detta innebär att nollåringar på BVC minskar något under året BUMM (Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning) Läkarbesöken har ökat 16,7 procent och övriga besök har ökat med 8 procent mellan 2016 och 2017. Telefonbesöken har ökat med 20,2 procent. Ökningen beror på att fler mottagningar har öppnat under 2017 samt att många befintliga mottagningar har ökat sina volymer i takt med att de kommit igång med sin verksamhet. Övrig verksamhet inom primärvården -Besök vårdval Rehabilitering långvarig smärta Antal besök har ökat med 21 procent jämfört med föregående år. Ökningen beror på att verksamheterna nu har kommit i full drift och att det är fler verksamma leverantörer än 2016. För 2017 prognostiseras 230 000 besök. -Besök vårdval logopedi Antalet besök har minskat med 5,1 procent. Minskningen beror i huvudsak på förtydligande av uppdraget i det reviderade förfrågningsunderlaget 2017

28 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 och de framtagna riktlinjerna för vårdvalet. För 2017 prognostiseras 154 000 besök. -Besök vårdval primär hörselrehabilitering Antal besök på mottagningar inom vårdval primär hörselrehabilitering har ökat med 16 procent till 113 000 besök. Ökningen beror på förbättrade registreringsrutiner men även antalet patienter har ökat. För 2017 prognostiseras 187 000 besök. Besök vårdval primärvårdsrehabilitering Det totala antalet besök har ökat med 6,7 procent. Antalet besök hos fysioterapeuter har ökat med 8,2 procent. Övriga besök har ökat med 3,7 procent jämfört med föregående år. Prognosen beräknas ligga i nivå med budget, 1 335 000 besök. Privata specialister och sjukgymnaster/ fysioterapeuter Läkarbesöken hos privata specialister på taxan har minskat med 4 procent och det är framför allt barnläkare som börjat bedriva vård enligt BUMM vårdval. Det totala antalet besök för fysioterapeuter inom nationella taxan samt vårdval specialiserad fysioterapi har minskat med 3,3 procent. Besöken för fysioterapeuter nationella taxan har minskat med 8 procent. Besöken inom specialiserad fysioterapi har ökat med 17 procent. Fler fysioterapeuter har uppnått kompetens för att söka avtal inom vårdval specialiserad fysioterapi, vilket har medfört ett ökat antal nya vårdgivare. Prognosen för 2017 beräknas till 1 100 000 besök. Geriatrik Antalet vårdtillfällen inom äldresjukvården ökar med 4,6 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är oförändrad jämfört med budget. Tabellen nedan sammanfattar vårdkonsumtionen inom vården för äldre under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion 2017 och bokslut 2016.

29 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Äldresjukvård 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Sammanfattning (inkluderar ej ASiH) Antal vårdtillfällen, sluten vård 25 444 24 319 4,6% 38 200 38 200 0 0,0% 37 535 Antal vårddagar, sluten vård 258 418 250 419 3,2% 388 000 390 900-2 900-0,7% 385 060 Medelvårdtid, dagar 10,2 10,3-1,4% 10,2 11,20-1 -8,9% 10,3 Antal läkarbesök 9 237 9 407-1,8% 20 000 17 000 3 000 17,6% 14 527 Antal telefonkontakter läkare 5 277 5 373-1,8% 4 000 8 000-4 000-50,0% 8 286 Antal övriga besök 7 188 7 370-2,5% 12 000 11 000 1 000 9,1% 11 351 Antal telefonkontakter övriga besök 1 232 1 498-17,8% 2 000 2 000 0 0,0% 2 283 Geriatrik Antal vårdtillfällen, sluten vård 22 741 21 995 3,4% 34 200 34 500-300 -0,9% 33 907 Vårddagar 208 987 208 069 0,4% 318 000 324 300-6 300-1,9% 319 156 Medelvårdtid, dagar 9,2 9,5-2,9% 9,3 9 0-1,1% 9 Antal läkarbesök 14 514 14 780-1,8% 24 000 25 000-1 000-4,0% 22 813 Antal övriga besök 8 420 8 868-5,1% 14 000 13 000 1 000 7,7% 13 634 Specialiserad palliativ slutenvård Vårdtillfällen 2 703 2 324 16,3% 4 000 3 700 300 8,1% 3 628 Vårddagar 49 431 42 350 16,7% 70 000 66 600 3 400 5,1% 65 904 Medelvårdtid, dagar 18,3 18,2 0,4% 17,5 18-2,8% 18 Geriatrik Antalet vårdtillfällen inom den geriatriska vården har ökat med 3,4 procent och uppgår till 22 741 mot föregående år. Helårsprognosen beräknas till 34 200 vilket är 0,9 procent eller 300 vårdtillfällen under budgeterade. Orsaken är svårigheter att bemanna vårdplatser och att rekrytera personal, främst sjuksköterskor. 25 vårdplatser vid Danderyds geriatriken har tvingats stänga från april beroende på personalbrist. Även sommarstängningar har bidragit till en lägre produktion. Prognosen för antalet öppenvårdsbesök ligger 3 procent under budget vilket motsvarar omkring 1000 besök. Orsaker kan hänföras till personalbrist. Antalet beställda minnesutredningar ser ändå ut att kunna uppnås. Specialiserad palliativ slutenvård Antal vårdtillfällen har ökat med 16 procent till 2 703 jämfört med 2016. Antal vårdtillfällen beräknas ligga på 4 000 för hela 2017, vilket är 300 fler än budgeterat. Antal vårddygn uppgår till 49 431 vilket är en ökning med 16 procent jämfört med 2016. Helårsutfallet beräknas bli 70 000 dygn.

30 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) 1708 1608 % 2017 2017 Antal % 2016 Antal läkarbesök 23 850 22 969 3,8% 36 000 36 000 0 0,0% 35 095 Antal övriga besök 309 863 285 922 8,4% 474 000 474 000 0 0,0% 435 781 ASiH Antal vårddygn uppgår till 549 000 vilket är en ökning med 11 procent jämfört med samma period 2016. Prognosen beräknas ligga på budgeterade 800 000 vårddygn. Antalet läkarbesöken ökar med 3,8 procent jämfört med samma period föregående år. Prognosen är oförändrad jämfört med budget. Tandvård Tabellen nedan redovisar vårdkonsumtionen inom tandvårdens verksamhetsområde under perioden januari till och med augusti 2017 jämfört med samma period 2016 samt avvikelse mot budgeterad vårdkonsumtion och helårsprognos 2017. Verksamhetstal under perioden och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget Bokslut Tandvård 1708 1608 % 2017 2017 2016 Andelen barn och ungdomar som besöker tandvården * * 0% 94 94 % enh 94 Kötider inom pedodonti (spec barntandvård), månad 2 2 2 2 mån 2 Andelen kariesfria 3-åringar * * 0,0% 96 96 % 96 Andelen kariesfria 3-åringar i utsatta områden * * 0,0% 90 90 % 91 Andelen 19-åringar med kariesfria sidoytor * * 0,0% 68 68 % 70 Antal nya remisser inom specialisttandvården 9 413 8703 8,2% 13 500 13 500 st 13 899 Antal starter tandreglering 3 690 3938-6,3% 6 000 6 000 st 5964 Antal erbjudna munhälsobedömningar 22 905 22 679 1,0% 24 800 24 800 st 25 191 Antalet utförda munhälsobedömningar 10 759 11 973-10,1% 15 600 15 600 st 14 607 Antal vuxna som erhållit nödvändig tandvård 21 911 21 363 2,6% 24 500 24 500 st 24 983 Antalet vuxna som erhållit tandvård som ett led i en 5 183 4 728 9,6% 7 200 7 200 st 7 382 sjukdomsbehandling (LIS) Patienter med långvarig sjukdom eller funktions hinder 2 644 2 015 31,2% 3 200 3 200 st 2 494 * Dessa uppgifter kan endast lämnas vid årsbokslutet

31 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Begreppet "Nödvändig tandvård" är tandvård till läkarvårdstaxa. Berättigade är personer med omfattande och långvarigt omvårdnadsbehov samt LSSklassade. Omvårdnadsbehovet skall vara så omfattande att man bor på särskilt boende eller i eget boende med hemtjänst "dygnet runt". Barntandvård Allmäntandvård Samtliga barn 0-19 år kan för allmäntandvård välja bland cirka 850 mottagningar. Barn 3-19 år erbjuds undersökning minst vartannat år. Specialisttandvård (exklusive tandreglering) Sedan den 1 mars 2010 har vårdval införts för all specialisttandvård för barn och ungdomar. Antalet nya remisser har ökat med 8,2 procent jämfört med 2016. Väntetiderna till specialisttandvård är inom avtalets gränser, maximalt två månader. Tandreglering År 2000 infördes vårdval inom tandregleringen. Idag finns ett drygt 30-tal godkända vårdgivare att välja mellan. Antalet startade tandregleringsbehandlingar är knappt 6,3 procent färre jämfört med 2016. Detta på grund av förseningar i den s.k. urvalsupphandlingen, där delar av verksamheten inte kom igång förrän den 1 mars. 25 procent av urvalen är utförda, cirka 10 procentenheter färre än vanligtvis vid denna tidpunkt. På årsbasis beräknas tandregleringsvården till budgeterad nivå, såväl vad avser antalet urval som startade behandlingar. Vuxentandvård Uppsökande verksamhet Inom ramen för det reformerade tandvårdsstödet har landstinget ett ansvar att söka upp vissa äldre och funktionshindrade för erbjudande om munhälsobedömning. Antalet berättigade till uppsökande verksamhet är för närvarande 26 800. Utfallet för augusti i år visar att 85 procent av samtliga berättigade har nåtts av ett erbjudande, vilket innebär en ökning med 2 procent jämfört med samma period föregående år. Av de erbjudna har 94 procent tackat ja till uppsökande verksamhet. Av de som har tackat ja har 50 procent fått sin munhälsobedömning utförd. Till och med augusti har 10 759 personer fått munhälsobedömning utförd, vilket innebär en minskning med 10,1 procent jämfört med samma period föregående år.

32 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Nödvändig tandvård Antalet behandlade individer inom ramen för nödvändig tandvård per augusti ökade med 2,6 procent jämfört med 2016. De vanligaste behandlingarna för dessa patienter är undersökning, profylax, lagningar och tandborttagningar. Utfallet visar att den nödvändiga tandvården når de berättigade i hög utsträckning. Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Antalet behandlade som ett led i sjukdomsbehandling har ökat med 9,6 procent jämfört med föregående år. Ökningen av antalet behandlade återfinns huvudsakligen inom två patientkategorier, allvarlig sömnapné och infektionssanering. Tandvård för personer med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning, F-tandvård Denna form av tandvård bedöms vid full utbyggnad omfatta cirka 12 000 personer i länet. För att få del av stödet krävs läkarintyg som fastställer diagnos samt grad av funktionsnedsättning. Så kallat F-kort utfärdas av hälso- och sjukvårdsförvaltningen till dessa patienter när läkarintyg insänts och bedömts. Fram till och med den 31 augusti har 3 777 personer beviljats detta stöd. Antalet behandlade individer per augusti har ökat med 31 procent jämfört med föregående år. Övrig sjukvård och övrig verksamhet Hjälpmedelscentralsverksamhet Jämfört med föregående år har det skett en ökning av förskrivningar av främst hörselhjälpmedel samt diabeteshjälpmedel i form av insulinpumpar och kontinuerliga glukosmätare. Habilitering Verksamhetstal och prognos för året Utfall Utfall Förändr. Prognos Budget PR/BU PR/BU Bokslut Habilitering 1708 1608 % 2017 2017 Antal 2016 Övriga besök 99 794 91 410 9,2% 162 000 159 000 3 000 1,9% 146 725 Antal telefonkontakter mm övriga besök 19 573 19 588-0,1% 27 000 27 000 0 0% 32 854 Besöken inom habiliteringen exklusive indirekta kontakter har ökat med 9,2 procent jämfört med samma period 2016. Om jämförelsen görs

33 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 inklusive indirekta kontakter har besöken ökat med 5,3 procent till 113 536 besök. Prognosen för 2017 beräknas till 162 000 besök och 27 000 indirekta kontakter, vilket är 2 procent högre än budgeterat. Prehospital vård Typ av resurs, Utfall Utfall Förändring 2017/2016 antal uppdrag 2017-08 2016-08 Antal % Vägburen ambulans * * Ambulanshelikopter 1 845 1 909-64 -3% Liggande persontransport 23 300 23 500-200 -1% Transport av avlidna 3 283 Sjukresor 596 000 608 000-12 000-2% *Med anledning av övergången till FRAPP har vi i dagsläget inte kvalitetssäkrade uppgifter över antalet utförda uppdrag för den vägburna ambulanssjukvården varför dessa ej redovisas här. Antalet sjukresor har minskat med 12 000 resor eller motsvarande två procent jämfört med motsvarande period 2016. Förändringen utgörs av en minskning av resor med vanlig taxi med 4 procent medan antalet resor med specialtaxi ökat med 2 procent. Vårdgarantier Vårdgarantier, antal 2017-08 2016-08 Förändring 2017/2016 Antal % Vårdgarantisamtal 5113 5440-327 -6% Vårdgarantiärenden 1670 1430 240 16,8% Antalet samtal till Vårdgarantikansliet och antalet vårdgarantiärende har minskat med 6 procent jämfört med samma period 2016. Av periodens alla vårdgarantisamtal blev 33 procent ett vårdgarantiärende, vilket är ökning med cirka 7 procentenheter jämfört med samma period 2016.

34 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Specialiserad rehabilitering inklusive klimatvård Specialiserad rehabilitering, antal vårdtillfälle, sluten vård 2017-08 2016-08 Förändring 2017/2016 Antal % Vårdval planerad specialiserad rehabilitering, neurologi, onkologi, lymfödem Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, neurologi Vårdval specialiserad rehabilitering efter vård på akutsjukhus, kirurgi 584 606-22 -3,6% 671 643 28 4,3% 2115 2003 112 5,6% Astma/Kol 95 90 5 5,5% Klimatvård 157 191-34 17,8 % Integrativ medicin* 102 235-133 -56,6% *Integrativ medicin utfall tom 201703 Vårdvalet planerad specialiserad rehabilitering infördes 2010. Konsumtion av vården har stadigt ökat sedan starten 2010. Vårdkonsumtionen har i snitt ökat med cirka 7 procent varje år, vilket innebär ett sjuttiotal fler vårdtillfällen per år fram till 2015. Under 2016 inträffade dock ett trendbrott då vårdkonsumtionen minskade jämfört med föregående år och att denna trend håller i sig. Vårdvalen för den kirurgiska respektive den neurologiska rehabiliteringen efter akutsjukhus infördes den 1 januari 2016. Vårdvalens avtal har inga takvolymer inbyggda varför det i praktiken kan ske en konstant vårdkonsumtionsökning från år till år. Båda vårdvalen har blivit mer kända av patienter och remittenter vilket sannolikt också leder till ökad vårdkonsumtion. Den redovisade nedgången för avtalet Astma/KOL sett till vårdtillfällen är dock en ökning med 5,5 procent jämfört med samma period föregående år. Ökningen beror främst på att rehabiliteringsperioderna ej är likartade från år till år och kan därmed avvika vissa perioder. Sett på årsbasis kommer ungefär lika många vårdtillfällen att utföras. Vad gäller slutenvårdsrehabilitering utomlands, så kallad klimatvård, har vårdkonsumtionen minskat med 34 vårdtillfällen jämfört med samma period 2016. Orsaken till nedgången är av samma karaktär som avtalet för Astma/KOL.

35 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Avtalet med Vidarkliniken avseende rehabilitering med integrativa inslag har avslutats i mars 2017 vilket förklarar minskningen med 133 vårdtillfällen eller 56,0 procent jämfört med föregående år. 4.2 Verksamhetsförändringar Somatisk specialistvård Fem nya upphandlade vårdavtal har tillkommit hittills under 2017. I februari startade Cityakuten Plastikkirurgi, i april ett nytt avtal gällande höftledsartroskopier, i maj Åderbråcksklinikerna och Narva kirurgicentrum och i augusti avtal om avancerad fotkirurgi. Inom vårdvalsområdet har den största förändringen skett inom vårdval urologi, där åtta nya vårdgivare har tillkommit i maj och en vårdgivare i augusti. Det har också tillkommit en ny vårdgivare i vårdval höft- och knäproteser. I övrigt se tabell nedan. Vårdval privata enheter Antal mottagningar per den 31/12 2016 Antal nystartade mottagningar jan-aug 2017 Antal mottagningar som upphört jan-aug 2017 Totalt antal mottagningar per 31 aug 2017 Allergologi 4 0 0 4 Gynekologi 49 3 6 46 Hud 26 0 1 25 Neurologi 4 1 0 5 Ortopedi 25 1 0 26 Ryggkirurgi 4 0 0 4 Ögon (inkl katarakter) 32 0 0 32 Öron, näs- och halssjukvård 29 0 0 29 Höft- och knäproteser 3 1 0 4 Förlossning 1 0 0 1 Urologi 1 9 0 10 Södertälje sjukhus har öppnat fyra nya mottagningar. Dessa är - endoskopimottagning start 12 juni - kirurgi/ortopedi och urologi start 19 juni - gynakuten och gynekologisk mottagning start 19 juni - barn- och ungdomsmottagning start 3 juli

36 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Primärvård Hälsomottagningarna (SLSO) i Handen, Järva och Södertälje har lagts ner 31 januari. I augusti var antalet husläkarmottagningar 209. Tre nya vårdcentraler har startat under året, Skärholmenhälsan, Husläkarmottagningen Liljeholmstorget och Riddarens vårdcentral i Märsta. Munsö husläkarmottagning stängde den sista augusti. Under de tre senaste åren har antalet mottagningar pendlat mellan 206 och 209 stycken. 26 mottagningar har tilläggsavtalet Barn och unga med psykisk ohälsa och 2 har tilläggsavtalet MMR1 (Multi modal rehabilitering). Antalet mottagningar för medicinsk fotsjukvård är 136. Under året har sju nya mottagningar tillkommit och sex har stängt. I samband med att Riddarens vårdcentral i Märsta startade i maj, öppnade man även en husläkarjour. Den har hittills haft mycket få besök. Närakuten Haga vid Karolinska sjukhuset samt en läkarmottagning i intilliggande lokaler vid Södersjukhuset startade den första juni. Inom BUMM vårdval har tre nya mottagningar öppnat under 2017. Fridhems BUMM på Kungsholmen, Stockholms kids BUMM vid Östermalm samt Sabbatsbergs BUMM på Norrmalm. Stureplans BUMM har gått från privat till offentlig verksamhet. Inom vårdval BVC har BVC Axelsberg samt BVC Gröndal övergått från privat regi till SLSO. Hälsans BVC Tensta har öppnat. Sköndals BVC, Lugnets BVC samt Gärdets BVC har stängt. Hässelby BMM har upphört. Aleris ultraljudsmottagning har öppnat i Solna. Under året har en ny logopedmottagning startat och en har godkänts för förtida upphörande. Totalt finns 102 logopedmottagningar. En ny mottagning för primärvårdsrehabilitering har startat i maj. Det finns totalt 72 primärvårdsrehabiliteringsmottagningar i länet. Inom specialiserad fysioterapi har 12 nya fysioterapeuter startat. Inom vårdval specialiserad fysioterapi finns det totalt 274 fysioterapeuter. Inom Vårdval för rehabilitering vid långvarig smärta har en mottagning tillkommit. Totalt finns 9 mottagningar i länet.

37 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Den 1 mars blev Sodexo ny leverantör av rehabilitering vid Syncentralen. Läkarinsatser i särskilt boende: Två avtal upphörde under första halvåret 2017, Rotebro vårdcentral och Råcksta Vällingby Närvårdsmottagning. En ny vårdgivare har startat från 1 jan 2017 men har ännu inte fått något avtal för särskilt boende. Alltså 15 avtal med uppdrag och ett utan totalt 16 avtal. Under hösten avslutas ännu ett avtal Hässelby vårdcentral. AB Suavis Hörsel har öppnat en ny hörselmottagning i Solna Businesspark Park i januari. AB Lyhörd har öppnat ny verksamhet inom primär hörselrehabilitering på Serafen. Äldresjukvård I enlighet med FHS har utökningen av antalet geriatriska vårdplatser fortsatt under 2017. Från april har Löwetgeriatriken utökats med 10 vårdplatser. Sammantaget finns idag 1015 geriatriska vårdplatser i länet. Attendo Vasen vård- och omsorgsboende har stängts. Viksjö äldreboende har startat. Capio har i januari månad öppnat en ny ASIH-enhet i Nacka. Utveckling helårsarbeten Personalvolym/helårsarbeten Antal Utfall 1708 Budget 1708 Avvik AC-BU Utfall 1608 Föränd % Progn 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Helårsarbeten exkl. extratid (personalvolym) 703 675 28 691 1,7 % 700 675 25 689 varav antal tidsbegränsat anställda 59 59 0 0 0 Totalt förändring 0 0 0 0 0 Antalet helårsarbetare har ökat jämfört med budget och motsvarande period föregående år främst på grund av växling från köp av konsulttjänster. Omställningar inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård Se Bilaga Uppföljning fokusområden.

38 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 4.3 Sjukfrånvaro Sjukfrånvaromått Utfall 1708 Utfall 1608 Föränd %-enh Progn 2017 Budget 2017 Avvik %-enh Procentuell sjukfrånvaro 4 4 0,0% 4 400,0% Se Bilaga PM delårsbokslut (arbetsmaterial). 4.4 Personal och utbildning Se Bilaga PM delårsbokslut (arbetsmaterial).

39 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 5. Ekonomi 5.1 Resultatutveckling och prognos Resultaträkning Mkr Utfall 1708 Budget 1708 Avvik AC-BU Utfall 1608 Föränd % Progn 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Boksl 2016 Statsbidrag 6% ersättn vid upphandling 1 002 947 55 963 4,0 % 1 420 1 423-3 1 481 Landstingsbidrag 37 877 37 877 0 35 789 5,8 % 56 816 56 816 0 53 684 Övriga intäkter 1 011 980 31 1 320-23,4 % 1 562 1 469 93 1 955 Omställningsbidrag 32 24 8 53-39,6 % 36 36 0 91 Verksamhetens intäkter 39 922 39 828 94 38 125 4,7 % 59 834 59 744 90 57 210 Bemanningskostnader -341-391 50-329 3,6 % -568-587 19-511 Köpt hälso och sjukvård -32 720-32 662-58 -31 698 3,2 % -49 887-49 641-246 -48 308 Övriga kostnader -6 030-6 295 265-5 443 10,8 % -9 329-9 466 137-8 319 Verksamhetens kostnader före omställningskostnader -39 091-39 348 257-37 470 4,3 % -59 784-59 694-90 -57 138 Omställningskostnader -27-24 -3-53 -49,1 % -36-36 0-91 Verksamhetens kostnader -39 118-39 372 254-37 523 4,3 % -59 820-59 730-90 -57 229 Avskrivningar -7-9 2-3 133,3 % -14-14 0-6 Nettokostnad 797 447 350 599 33,1 % 0 0 0-25 Finansnetto 0 0 Resultat 797 447 350 599 0 0 0-25 Resultaträkning Mkr Utfall 1708 Budget 1708 Avvik AC-BU Utfall 1608 Föränd % Progn 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Statsbidrag 6% ersättn vid upphandling 1 002 947 55 963 4,0 % 1 420 1 423-3 1 481 Landstingsbidrag 37 877 37 877 0 35 789 5,8 % 56 816 56 816 0 53 684 Övriga intäkter 1 011 980 31 1 320-23,4 % 1 572 1 469 103 1 955 Omställningsbidrag 32 24 8 53-39,6 % 26 36-10 91 Verksamhetens intäkter 39 922 39 828 94 38 125 4,7 % 59 834 59 744 90 57 210 Bemanningskostnader -341-391 50-329 3,6 % -568-587 19-511 Köpt hälso och sjukvård -32 720-32 662-58 -31 698 3,2 % -49 887-49 641-246 -48 308 Övriga kostnader -6 030-6 295 265-5 443 10,8 % -9 329-9 466 137-8 319 Verksamhetens kostnader före omställningskostnader -39 091-39 348 257-37 470 4,3 % -59 784-59 694-90 -57 138 Omställningskostnader -27-24 -3-53 -49,1 % -36-36 0-91

40 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Verksamhetens kostnader -39 118-39 372 254-37 523 4,3 % -59 820-59 730-90 -57 229 Avskrivningar -7-9 2-3 133,3 % -14-14 0-6 Nettokostnad 797 447 350 599 33,1 % 0 0 0-25 Finansnetto 0 0 Resultat 797 447 350 599 0 0 0-25 Resultatet för augusti visar ett överskott med 797 miljoner kronor. Resultatet är en förbättring mot motsvarande period föregående år med 198 miljoner kronor. Överskott uppvisas för somatisk specialistvård, primärvård, läkemedel, psykiatri, äldresjukvård samt övrig vård. Underskott uppvisas för tandvård. Periodens intäktsutfall är 39 922 miljoner kronor att jämföra med den periodiserade budgeten 39 828 miljoner kronor. Intäkterna totalt har ökat med 4,7 procent jämfört med motsvarande period föregående år och förklaras av ökat landstingsbidrag och 6 % statsbidrag. Minskade övriga intäkter jämfört med motsvarande period föregående år förklaras bland annat av reducerat asylbidrag, 107 miljoner kronor, samt reducerad ersättning/statsbidrag för Lafa, 8 miljoner kronor. Jämförelsestörande poster är vidareförmedlade statsbidrag för läkemedel för barn och ungdom, fria glasögon för barn, fri tandvård barn och ungdom, och förlossningsvård som ingår i landstingsbidraget från och med 2017 med 273 miljoner. Jämförelsestörande post är även kostnadsersättningar från försäkringskassan för fördjupade medicinska utredningar med 35 miljoner kronor där intäkterna har övergått till HSF från LSF från och med 2017. Ökade intäkter jämfört med periodiserad budget förklaras bland annat av vidareförmedlade intäkter för förlossningsvården och för barn och ungas psykiska ohälsa 18,4 miljoner kronor, 91,7 miljoner kronor på helt år och 18,5 miljoner kronor från avslutat Regassa-projekt och utomlänsintäkter 7 miljoner kronor. Periodens kostnadsutfall är -39 118 miljoner kronor att jämföra med den periodiserade budgeten -39 372 miljoner kronor. Kostnaderna har ökat med 4,3 procent jämfört med motsvarande period föregående år. Bemanningskostnaderna visar ett överskott jämfört med periodiserad budget med 50 miljoner kronor som bland annat förklaras av vakanser. Köpt hälso-och sjukvård visar ett underskott med 58 miljoner kronor jämfört med periodiserad budget vilket förklaras bland annat av riksavtal, utlandsvård, utökat uppdrag på Capio S:t Görans sjukhus samt kostnader för personer utan tillstånd.

41 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Köpt hälso-och sjukvård har ökat med 3,2 procent jämfört med motsvarande period föregående år och förklaras bland annat av vårdval smärta, riksavtal, hemsjukvård, utlandsvård och BUMM. Övriga kostnader visar ett överskott 265 miljoner kronor jämfört med periodiserad budget förklaras bland annat av läkemedel, IT-kostnader och ofördelade budgetreserver. Övriga kostnader har ökat med 10,6 procent jämfört med motsvarande period föregående som förklaras främst av kostnader för högre kompensation kopplat till strategiska fastighetsinvesteringar till sjukhusen, 563 miljoner kronor. Omställningskostnaderna till Capio S:t Görans sjukhus uppgår till 27 miljoner kronor. Resultat per verksamhetsgren Resultat per VO Mkr Utfall 1708 Utfall 1608 Prognos 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Somatisk specialistvård 280 180 63 0 63 39 Psykiatri 22 120-10 0-10 101 Primärvård 222 85-125 0-125 -143 Äldresjukvård 22-29 20 0 20-105 Tandvård -5-18 0 0 0-8 Övrig sjukvård inkl egen verksamhet 191 255 52 0 52 146 Läkemedel 65 6 0 0 0-55 Resultat 797 599 0 0 0-25 Somatisk specialistvård Periodens ackumulerade resultat för somatisk specialistvård visar ett överskott med 280 miljoner kronor vilket är 158 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 22 miljoner kronor och lägre kostnader med 136 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 63 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom somatisk specialistvård. Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall Resultat Avvik AC- Helårsprognos BU 1708 1708 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Intäkter 34 34 68-0,2% 5,8% Kostnader Omställningsavtal 9 11 61 0,3% 6,8% Vårdval förlossning akutsjukhus 21 50 30 3,0% 7,6% Tilläggsavtal akutsjukhusen 30 27-8 0,0% -14,6%

42 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Capio S:t Görans sjukhus -49-73 -42-2,4% 9,9% Större och mindre enheter 31 17-1 0,0% 7,3% Privata specialister 42 49 67 15,4% -17,6% Medicinsk service 86 52 75 18,1% -18,0% Riksavtal -48-48 0 0,0% 17,4% Utlandsvård -85-85 -130-125,0% 167,2% Övrigt 209 124-57 -4,8% -51,2% Resultat 280 158 63 0,5% 4,8% Omställningsavtal akutsjukhusen Resultatet visar ett överskott med 9 miljoner kronor, vilket är 11 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Orsaken är bland annat att budgeterade kostnader för Södertälje sjukhus avseende ambulanshänvisning från Huddinge till Södertälje inte har fakturerats. Prognosen för omställningsavtalen visar ett överskott med 61 miljoner kronor, som förklaras nedan. - Kvalitet och miljö I prognosen för omställningsavtalen ingår ett överskott med 15 miljoner kronor på grund av att Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset bedömer att de inte klarar kvalitetskraven i avtalet. - Reducerad ersättning Vid bristande tillgänglighet på akutsjukhusen reduceras ersättningen. Prognosen visar ett resultat med 25 miljoner kronor. Reducerad ersättning Vårdgivare Mkr Danderyd 2 Karolinska 20 Södersjukhuset 2 Södertälje 0 S:t Eriks 1 Summa 25 Prognosen för ambulanshänvisningen visar ett överskott med 10 miljoner kronor. S:t Eriks ögonsjukhus omställningsavtal har justerats med 10 miljoner kronor. Vårdval förlossning vid akutsjukhus Resultatet visar ett överskott med 21 miljoner kronor, vilket är 50 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Orsaken till avvikelsen är att antalet förlossningar i länet har minskat med 3,0 procent (668 antal förlossningar)

43 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 jämfört med samma period 2016. Prognosen visar på ett överskott med 30 miljoner kronor. Ett förslag om höjd ersättning till förlossningsvården läggs fram till HSN 28 september, som ska gälla från 1 oktober 2017. Ersättningen planeras att höjas med 5 procent i två steg, oktober 2017 och maj 2018. Finansiering av höjningen kommer att ske från de statliga medlen. För 2017 kommer kostnaden uppgå till 15 miljoner kronor. Tilläggsavtal akutsjukhus Resultatet visar ett överskott med 30 miljoner kronor, vilket är 27 miljoner kronor bättre än periodiserad budget vilket beror på att kostnaden för intravitreala läkemedel är lägre än planerat. Behandling behöver inte ges lika frekvent som tidigare. Upphandlade läkemedel under 2017 bidrar till sänkta priser jämfört med föregående år. Prognosen beräknas till ett underskott med 8 miljoner. Detta beror på att Karolinska Universitetssjukhuset har fått ett utökat tilläggsuppdrag inom urologi med 24 miljoner kronor och Södersjukhuset har fått ett utökat uppdrag inom fotkirurgi med 9 miljoner kronor. Prognosen för intravitreala läkemedel visar ett överskott med 25 miljoner kronor varav 20 miljoner hänförs till S:t Eriks ögonsjukhus och 5 miljoner till Södersjukhuset. Capio S:t Görans sjukhus Capio S:t Görans sjukhus visar ett underskott för perioden med 49 miljoner kronor, vilket är 73 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Det avser främst ett utökat uppdrag inom onkologi- och urologverksamheterna samt ersättning för fler akuta patienter. Inför stängningen av Karolinskas akutmottagning 2018 ska en upptrappning av kapaciteten på Capio S:t Görans sjukhus påbörjas från oktober. Det innebär en utökad totalersättning med 15 miljoner kronor. Capio S:t Görans sjukhus har även fått ett utökat uppdrag på 3 miljoner kronor inom kirurgi, vars verksamhet startades i april 2017 och bedrivs tillsammans med underleverantören GHP vid Sophiahemmet. Prognosen för huvudavtalet beräknas till ett underskott med 42 miljoner kronor. Privata enheter exklusive privata specialister på nationella taxan och med vårdavtal Resultatet visar ett överskott med 31 miljoner kronor, vilket är 17 miljoner kronor bättre än periodiserad budget, varav 13 miljoner kronor avser

44 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 vårdval. Orsakerna till överskottet är att utflytt av vård från akutsjukhusen ännu inte skett i samma omfattning som planerat, eftersläpning av registrering inom vårdval gynekologi samt lägre produktion och överskott inom vårdval förlossning. Även vårdval ortopedi visar ett överskott mot budget. Viss utflyttning av vård från akutsjukhusen förväntas ske senare under året. Vårdval Vårdval hud visar ett underskott med 15 miljoner kronor mot periodiserad budget. Produktionen ökar jämfört med 2016 trots att remisskrav har införts från och med 2017. Tre vårdgivare har inte accepterat det nya avtalet och remisskravet gäller då inte dem. Remisstkravet har inte fått fullt utslag, då det har varit en övergångsperiod med besök som bokats 2016 utan remiss, men som utförts under 2017. Under resterande del av året bedöms remisskravet ge effekt och prognosen visar ett underskott med 15 miljoner kronor. Vårdval Ögon visar ett underskott med 31 miljoner kronor mot periodiserad budget som förklaras av en produktionsökning av bland annat läkarbesök samt en ökning av kataraktoperationer jämfört med 2016. Prognosen visar ett underskott med 38 miljoner kronor. Vårdval Urologi visar ett överskott med 34 miljoner kronor mot periodiserad budget. Överskottet beror på att endast en vårdgivare har varit verksam från årets början. Åtta nya vårdgivare har startat verksamhet under maj månad. Vården har bedrivits inom akutsjukhus och hos privata specialister verksamma på nationella taxan eller med avtal. Prognosen visar ett överskott med 25 miljoner kronor. Vårdval Höft- och knä visar ett underskott med 26 miljoner kronor mot periodiserad budget. Underskott är hänförligt till höft- och knäprotesoperationer, vilket bland annat beror på att ytterligare en vårdgivare tillkommit under 2017. Prognosen för vårdvalen beräknas till ett underskott med 26 miljoner kronor. Vårdval Resultat, Mkr Prognos, Mkr Förlossning 30 30 Allergologi -0,5 0 Gynekologi 9 0 Hud -15-15 Neurologi 5 0 ÖNH -4-5

45 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Ögon -31-38 Ortopedi och handkirurgi 23 20 Ryggkirurgi -12-15 Urologi 34 25 Höft- och knä -26-28 Summa 13-26 Privata specialister på nationella taxan och med vårdavtal Resultatet visar ett överskott med 42 miljoner kronor, vilket är 49 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. De största avvikelserna är inom urologi, plastikkirurgi, allmänkirurgi och gynekologi jämfört med samma period 2016. Merparten av vårdgivarna är verksamma under andra avtalsformer 2017. Prognosen visar ett överskott med 67 miljoner kronor. Medicinsk service Resultatet visar ett överskott med 86 miljoner kronor, vilket är 52 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 75 miljoner kronor. Riksavtal Resultatet visar ett underskott med 48 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett nollresultat. Underskottet är av redovisningsteknisk karaktär och avser primärvård varför prognosen beräknas hamna på årsbudget. Utlandsvård Resultatet visar ett underskott med 85 miljoner kronor mot periodiserad budget. Orsaken är ökade kostnader för hyperhidros, som uppgår till 90 miljoner kronor. Utfallet belastas med kostnader som härrörs från tidigare år. Det omfattar planerad vård utomlands, framförallt i Danmark. Landstinget får ersätta vårdgivaren för hela vårdkostnaden, inte bara vad vården skulle ha kostat i hemlandstinget. Prognosen beräknas till ett underskott med 130 miljoner kronor. Psykiatri Periodens ackumulerade resultat för psykiatri visar ett överskott med 22 miljoner kronor vilket är 24 miljoner kronor sämre än periodiserade budget. Avvikelsen beror på högre kostnader med 24 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett underskott med 10 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom psykiatri.

46 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall 1708 Avvik AC-BU 1708 Helårsprognos 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Basåtagande / allmän psyk 47 32 50-1,6% 4,4% BUP 25 15 0 0,0% 2,3% Beroendevård 11 6 0 0,0% 2,4% Rättspsyk 5 4 0 0,0% 3,2% Ätstörningsvård 0-3 0 0,0% 7,9% Tortyrskadevård 4 3 0 0,0% -2,1% Privata spec läkare 4 1 0 0,0% -4,0% Riksavtal/ utomlänsvård -59-66 -50 55,3% 39,5% Asyl -10-10 0 0,0% 20,9% Övrig verksamhet -6-6 -10 0,0% 6,5% Resultat 22-24 -10 Allmänpsykiatri Resultat visar ett överskott med 47 miljoner kronor, vilket är 32 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Bemanningsproblem har bidragit till en lägre produktion. Prognosen visar ett överskott med 50 miljoner kronor främst beroende på att beställda volymer inte kommer uppnås. BUP (Barn- och ungdomspsykiatri) Prognosen visar ett nollresultat. I avtalet ligger det en satsning på Dialektisk beteendeterapi (DBT), Tvångssyndrom/Obsessive compulsive disorder (OCD) och Behandlingsforskningsenhet. Beroendevård Prognosen visar ett nollresultat. Rättspsykiatrivård (RPV) RPV har haft fler svårutredda patienter med komplicerad sjukdomsbild än tidigare. Det har tagit mer resurser än tidigare och kostnaden har ökat med 12 miljoner kronor. Ökningen har de senaste 12 månaderna varit tydlig och tycks inte längre enbart vara en fluktuation. Ersättningen för rättspsykiatri inom riksavtalet har ökat med 22 miljoner kronor under riksavtalet, varav Växjö har ökat med 13 miljoner kronor, Sala har ökat med 7 miljoner kronor och Västernorrland har ökat med 2 miljoner kronor. Ätstörningsvård

47 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Resultatet visar ett nollresultat, vilket är 3 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Ett tilläggsavtal kommer att tecknas med en av vårdleverantörerna för att möta det ökade behovet inom så väl sluten vård som öppen vård för att åtgärda kösituationen. Tilläggsavtalet finansieras genom intern omfördelning av medel. Primärvård Periodens ackumulerade resultat för primärvård visar ett överskott med 222 miljoner kronor vilket är 30 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 62 miljoner kronor och högre kostnader med 32 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett underskott med 124 miljoner kronor. Orsaken till det prognostiserade underskottet är de under året successivt ökande kostnaderna dels för nya vårdgivare och produktionsökningar inom flera vårdvalsområden samt ökade kostnader inom hemsjukvården och utbyggnad av nya närakuter. AC Utfall Kostnads- Avvik Helårsprognos Verksamhetsområde Resultat Avv i % av utveckling exkl moms 6% mkr AC-BU kostnadsbudget 1708/1608 1708 2017 1708 % Husläkarverksamhet 93 13 15 0,0% 5,2% Hemsjukvård -28-33 -50 7,3% 7,7% Psykosociala insatser 21 14 30-10,4% 3,7% Jour/Närakut verksamhet 3-4 -20 2,0% 6,6% BMM (MVC) 10 7 16-1,0% -1,1% BVC 15-10 15-4,5% 1,3% BUMM -10-24 -29 14,5% 16,6% Privata spec läkare inkl barnläk ARV 12 8 10-4,3% -11,0% Privata fysioterapeuter 48 36 25 0,0% -6,2% Primärvårdsrehab exkl privata sjukgymnaster -1-12 -25 7,1% 2,3% Vårdval smärta -19-19 -50 23,6% 10,4% Läkarinsatser i SÄBO 2 2 0 0,0% 0,2% Logopedi 17 14 7-4,2% -3,1% Riksavtal/utomlänsavtal -27-24 -70 3,3% 11,4% Asyl 41 41 0 0,0% -49,6% Övrig verksamhet 45 23 2-1,1% -3,1% Resultat 222 30-124 Husläkarverksamheten visar ett överskott med 93 miljoner kronor. Prognosen är ett överskott med 15 miljoner kronor.

48 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Utfallet för besöksersättning är 27 miljoner kronor lägre än budgeterat. Prognosen för besöksersättning visar ett överskott med 35 miljoner kronor. En ny ersättningsmodell infördes 2016. Den förväntades stimulera till färre läkarbesök samt en förskjutning mot fler sjuksköterskebesök. Även under 2017 har antalet läkarbesök minskat och sjuksköterskebesöken fortsatt att öka, även om förändringarna inte är lika stora som 2016. Minskningen av läkarbesöken har skett hos de äldsta invånarna. Denna grupp har samtidigt haft den största ökningen av läkarbesök sedan vårdvalet infördes. Kostnaden för medicinsk service visar ett underskott med 16 miljoner kronor. Helårsprognosen för medicinsk service visar ett underskott med 20 miljoner kronor. Utredningskostnaderna för husläkarna ökar i och med att det sker en planerad överföring av patienter från akutsjukhusen. Till detta kommer att husläkarna färdigutreder patienterna i större utsträckning än tidigare innan de remitteras till specialistläkare. Under en följd av år har antalet undersökningar ökat särskilt mycket inom specialiteterna endoskopi, datortomografi samt MR-undersökningar. Budgeten för 2017 är uppräknad 10 procent jämfört med utfallet 2016. Hemsjukvård Resultatet visar ett underskott med 28 miljoner kronor. Prognosen visar ett underskott med 50 miljoner kronor. Underskottet för hemsjukvård förklaras av besöksökningar med anledning av att allt fler kommuner inför stopp för att ta emot delegationer. Kostnaderna i hemsjukvård består framförallt av besöksersättningar. Det är för närvarande fjorton kommuner som har officiellt stopp för att ta emot delegationer. Vid delegationsstopp sker kraftiga besöksökningar, framför allt kvällar, nätter, helger. Huvuddelen av de besök som överförs till landstinget avser överlämnande av läkemedel. Under 2017 har Tyresö och Huddinge infört delegationsstopp (från januari respektive juni). I Täby kommun och i Kungsholmens stadsdel har beslut tagits att inte bevilja hemtjänsten tid för att utföra delegerade arbetsuppgifter, vilket i praktiken innebär stopp för delegationer. Psykosocial verksamhet Resultatet visar ett överskott 21 miljoner kronor. Prognosen visar ett överskott med 30 miljoner kronor. Psykisk ohälsa är en av de större diagnosgrupperna. I takt med att husläkarmottagningarna blivit bättre på att diagnostisera och uppmärksamma denna patientgrupp har besöken ökat. Budgeten är lagd med hänsyn till den mycket kraftiga volymökning på runt 20 procent som gällt tidigare. Besöksutvecklingen 2017 förväntas ligga under 5 procent. Trendbrottet kan tyda på att verksamheten, som varit under uppbyggnad, närmar sig den nivå som motsvarar efterfrågan för dessa insatser.

49 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Närakuter och lättakuten vid Huddinge sjukhus Resultatet visar ett överskott med 3 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett underskott med 20 miljoner kronor. Kostnaderna kommer att vara högre under slutet av året med anledning av att närakuten Haga och läkarmottagningen i intilliggande lokaler vid Södersjukhuset startade den första juni. BMM (Barnmorskemottagning) Resultatet visar ett överskott på 10 miljoner kronor, vilket är 7 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Volymutvecklingen har varit lägre än beräknat. Prognosen visar ett överskott med 16 miljoner kronor. BVC (Barnavårdscentral) Resultatet visar ett överskott på 15 miljoner kronor. Prognosen visar ett överskott med 15 miljoner kronor. Listade barn är färre än under 2016 och förlossningarna minskar. Detta indikerar att besöksvolymerna och kostnaderna inom BVC kan komma att minska något under 2017 jämfört med 2016. BUMM (Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning) Resultatet visar ett underskott på 12 miljoner kronor, vilket är 24 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Fler mottagningar än beräknat har tecknat vårdvalsavtal och befintliga mottagningar har utökat sin verksamhet. Vårdvalsmottagningarna har 100 procent rörlig ersättning och det finns inga takkonstruktioner i avtalet. Kostnaderna inom BUMM har ökat med 16,4 procent jämfört med föregående år medan volymerna har ökat med 15,9 procent. En anledning till att kostnaderna har ökat mer än volymerna är att de sjukhusanslutna mottagningarna, vars produktion har minskat, får 60 procent fast ersättning utbetald under året. De neuropsykiatriska utredningarna ökar inom BUMM, dock inte för målgruppen 0-17 år. Prognosen för BUMM exkl. psykisk ohälsa visar ett underskott med 29 miljoner kronor. I prognosen har hänsyn tagits till förstärkning med statliga medel motsvarande 18 miljoner kronor för psykisk hälsa barn och ungdom. Läkare enligt nationella taxan Resultatet visar ett överskott med 12 miljoner kronor och prognosen visar ett överskott med 10 miljoner kronor. Läkarbesöken hos privata specialister på taxan har minskat med 4 procent och det är framför allt barnläkare som börjat bedriva vård enligt BUMM vårdval. Privata fysioterapeuter (LOF och VV fysioterapi)

50 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Resultatet visar ett överskott med 48 miljoner kronor, vilket är 36 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Vårdval specialiserad fysioterapi visar ett överskott mot periodiserad budget med 31 miljoner kronor. Resultatet för LOF fysioterapeuter visar ett överskott med 5 miljoner kronor jämfört med periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 25 miljoner. Primärvårdsrehabilitering inklusive övrig rehabilitering Resultatet visar ett underskott med 1 miljon kronor, vilket är 12 miljoner kronor sämre än budget. Reviderade ersättningar infördes 2017. Inom basuppdraget primärvårdsrehabilitering finns tilläggsersättningar för omfattande utredningar som 2017 införts även för neuroteamen. Detta för att förstärka förutsättningar för insatser till vårdtunga och resurskrävande patienter. Antalet omfattande utredningar förväntas fortsätta att öka. Andel unika individer inom uppdraget har ökat med 10,0 procent men kostnaden per patient har sjunkit med 7,0 procent. Prognosen visar ett underskott med 25 miljoner kronor. Vårdval Rehabilitering för långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom Resultatet visar ett underskott med 19 miljoner kronor för perioden och mot periodiserad budget. Ökningen beror på att verksamheterna har kommit igång fullt ut. Den höga produktionen förväntas fortsätta under 2017. Under april har ytterligare en ny vårdgivare startat verksamhet, vilket medför en beräknad kostnadsökning med 14 miljoner kronor. Prognosen visar ett underskott med 50 miljoner kronor. Vårdval logopedi Resultatet visar ett överskott med 17 miljoner kronor, vilket är 14 miljoner kronor bättre än budget. Prognosen visar ett överskott med 7 miljoner kronor. Riksavtal Resultatet visar ett underskott med 27 miljoner kronor. Underskottet är i realiteten större då kostnader för digitala tjänster blivit bokförda på somatisk specialistvård. Prognosen visar ett underskott med 70 miljoner kronor. Den försämrade prognosen kan hänföras till kraftigt ökade kostnader för patienter som nyttjat digitala vårdtjänster. Övrigt I rubriken övrigt ingår bland annat ungdomsmottagningarna, vårdval vaccination, STI, Barnahus, våld i nära relationer samt tilläggsavtalet psykisk ohälsa. Ett överskott prognostiseras för ungdomsmottagningar och vårdval vaccination. Prognosen visar ett underskott med 10 miljoner kronor

51 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 vilket beror på att vite utdömts avseende förlängning av laboratorie- och röntgenavtal. Äldresjukvård Periodens ackumulerade resultat för äldresjukvård visar ett överskott med 22 miljoner kronor, vilket är 3 miljoner kronor lägre än periodiserad budget. Intäkterna är 10 miljoner kronor högre och kostnaderna är 7 miljoner kronor högre än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom äldresjukvård. AC Utfall Kostnads- Avvik Helårsprognos Verksamhetsområde Resultat Avv i % av utveckling exkl moms 6% mkr AC-BU kostnadsbudget 1708/1608 1708 2017 1708 % Geriatrik 16 16 20 1,00% 4,00% ASIH 26 10 20 2,00% 5,00% SPSV -17-20 -20-6,00% 18,00% Övrigt -3-3 0 0,00% 42,00% Resultat 22 3 20 Geriatrik Geriatriken visar ett överskott med 16 miljoner kronor mot periodiserad budget. Utbyggnad av vårdplatser har skett under året men problem med bemanning har bidragit till en lägre produktion än planerat vilket också bidrar till lägre kostnader än budgeterat. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. I prognosen har hänsyn tagits till en viss produktionsökning under hösten. Antalet vårdplatser har under året varit delvis stängda på grund av svårigheter att rekrytera. ASiH ASiH visar ett överskott med 26 miljoner kronor, vilket är 10 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Antal inskrivna patienter har varit färre än planerat. Vissa vårdgivare har fått ett minskat antal remisser. Prognosen visar ett överskott med 20 miljoner kronor. Specialiserad palliativ vård Resultatet visar ett underskott med 17 miljoner kronor, vilket är 20 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Två nya enheter har

52 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 tillkommit under året. Prognosen visar ett underskott med 20 miljoner kronor. Tandvård Periodens ackumulerade resultat för tandvård visar ett underskott med 5 miljoner kronor vilket är 8 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på lägre intäkter med 1 miljon kronor och högre kostnader med 7 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett nollresultat. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår inom tandvård. Tandvård för barn och ungdomar Barntandvården redovisar ett överskott med 3 miljoner kronor mot periodiserad budget. Kostnaden för barntandvården har ökat med 47 miljoner kronor eller 11,0 procent jämfört med samma period 2016. Av ökningen utgör 34 miljoner kronor allmäntandvård och 13 miljoner kronor specialisttandvård. Orsaken till ökningen sammanhänger med att antalet barn och ungdomar ökat samt att åldersgränsen för avgiftsfri tandvård höjts från 19 år t o m 21 år sedan årsskiftet. Inga prisökningar har genomförts under 2017. Tandvård för vuxna Vuxentandvården redovisar ett underskott med 5 miljoner kronor mot periodiserad budget. Tandvård för personer med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning visar ett överskott med 1 miljon kronor. Nödvändig tandvård visar ett underskott med 6 miljoner kronor. Kostnaden för vuxentandvården är 21 miljoner kronor högre jämfört med föregående år. Övrig sjukvård inklusive beställarens egen verksamhet Periodens ackumulerade resultat för övrig sjukvård och beställarens egna verksamhet visar ett överskott med 191 miljoner kronor vilket är 125 miljoner kronor bättre än periodiserad budget. Avvikelsen beror på högre intäkter med 2 miljoner kronor och lägre kostnader med 123 miljoner kronor än budgeterat för perioden. Prognosen visar ett överskott med 52 miljoner kronor. Nedan kommenteras de största avvikelserna mot periodiserad budget och prognos helår. Individuella vårdärenden (IVÄ) visar ett överskott med 23 miljoner kronor mot periodiserad budget. Nedan kommenteras de största avvikelserna för perioden och för helår.

53 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Specialiserad rehabilitering inklusive klimatvård visar ett överskott med 15 miljoner kronor mot periodiserad budget. De avtal inom verksamhetsområdet som visar de största överskotten är enligt nedan. Vårdval planerad specialiserad rehabilitering inriktning neurologi Vårdvalet visar ett överskott med 6 miljoner kronor mot periodiserad budget. Orsakerna är framförallt en mer restriktiv remissbedömning samt en klar tendens att patienterna remitteras till dagvård istället för slutenvård. Prognosen för detta vårdval är ett överskott med 8 miljoner kronor. Cancerrehabilitering Cancerrehabilitering visar ett överskott med 7 miljoner kronor mot periodiserad budget. Vårdgivaren (SLSO) har haft initiala problem att nå upp till den besöksvolym som avtalet bygger på vilket i sin tur har lett till överskott. Helårsprognosen visar ett överskott med 10 miljoner kronor. Klimatvård utomlands Klimatvård utomlands visar ett överskott med 4 miljoner kronor mot periodiserad budget. Patienterna som åker utomlands på den här typen av rehabilitering sker inte i ett jämt flöde sett över året utan vårdgivarna samlar upp större patientgrupper som man sedan tar emot periodvis och därmed uppstår denna periodiseringsavvikelse. Prognosen är ett nollresultat. Vårdgaranti Vårdgaranti visar ett överskott med 7 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 8 miljoner kronor. Vårdgarantin används främst för planerade besök och operationer/åtgärder inom den specialiserade vården. Den är till för att patienten ska få kontakt och/eller viss vård inom rimlig tid. Prehospital vård Verksamhetsområde exkl moms 6% mkr AC Utfall 1708 Avvik AC-BU 1708 Helårsprognos 2017 Avv i % av kostnadsbudget Kostnadsutveckling 1708/1608 % Primärvård (jourläkarbil) 0 0 0 0% 5% Ambulans -10-10 -36 5% 7% Sjukresor -8-8 -24 10% 6% Övrigt (med.service) 0 0 0 0% 0% Resultat -18-18 -60

54 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Ambulanssjukvården visar ett underskott med 10 miljoner kronor jämfört mot periodiserad budget. Avtalskostnader för vägburen ambulans, ambulanshelikopter och akutläkarbiltjänsten är högre än budgeterat. I september flyttas helikopterbasen temporärt till Norrtälje. Flytten innebär merkostnader för utökad tid för sommarhelikoptern, anpassning av basen samt utökning av två vägburna ambulanser för att trygga tillgängligheten. Framtida prehospital plattform IT i Stockholms läns landsting, FRAPP, visar ett överskott beroende på att stor del av kostnaderna kommer något längre fram under året. Prognosen för ambulanssjukvård visar ett underskott med 36 miljoner kronor. Sjukresor visar ett underskott med 8 miljoner kronor mot periodiserad budget. Detta då både antalet resor med specialtaxi, som är en dyrare form av sjukresa, och kostnaderna för dessa resor ökat jämfört med motsvarande period föregående år. För sjukresa med vanlig taxi har både antal och kostnader minskat jämfört med samma period 2016. Prognosen visar ett underskott med 24 miljoner kronor. Det är en förbättring mot föregående prognos med 11 miljoner kronor, främst beroende på att ett minskat antal sjukresor med taxi. Förändring antal jfr 2016 Förändring kostnad jfr 2016 jan aug jan aug Sjukresa vanlig taxi -4% -1% Sjukresa specialtaxi 2% 7% Båda reseformerna sammantaget -2% *2% *+2% motsvarar bruttokostnad. Om hänsyn tas till intäkt för egenavgift, blir nettokostnadsökningen för båda sammantaget +6%. Prehospitalvård totalt prognostiserar ett underskott med 60 miljoner kronor. Hjälpmedel Hjälpmedelsområdet visar ett överskott med 28 miljoner kronor, vilket är 22 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Prognosen visar ett nollresultat. Hjälpmedelscentralverksamheten visar ett underskott med 10 miljoner kronor, vilket är 13 miljoner kronor sämre än periodiserad budget. Prognosen visar ett underskott med 15 miljoner kronor. Ortopedtekniska hjälpmedel och övriga hjälpmedel visar ett överskott med 28 miljoner kronor mot periodiserad budget. Prognosen visar ett överskott med 15 miljoner kronor.

55 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Habilitering Verksamheten visar ett överskott med 16 miljoner kronor vilket är 2 miljoner sämre än periodiserad budget. Prognosen visar ett nollresultat. För verksamhet kopplad till sjukskrivningsmiljarden redovisas ett överskott med 45 miljoner kronor. Enheten har fått ökade intäkter med 35 miljoner kronor tom augusti. Detta är medel för fördjupade medicinska utredningar FMU och central administration som tidigare gick till LSF, men som från och med 2017 går till HSF. Då beställningarna från försäkringskassan av fördjupade medicinska utredningar (FMU) är mycket ojämna påverkas även produktionen, som förväntas öka under året. Prognosen visar ett överskott med 13 miljoner kronor. Tolk i talade språk Resultatet visar ett överskott med 13 miljoner kronor, vilket är 13 miljoner bättre än periodiserad budget. Budgeten har under de senaste åren utökats till följd av ökade flyktingströmmar. Jämfört med föregående år har budgeten förstärkts med 32 miljoner kronor eller med 36,0 procent. Flyktingströmmarna har dock dämpats. Prognosen visar ett nollresultat. Asyl Kostnaderna för asylsjukvård för uppgår till 188 miljoner kronor, vilket är 83 miljoner kronor lägre jämfört med 2016. Antal asylsökande har minskat inom länet. Denna typ av vård är svår att beräkna både avseende intäkter och kostnader eftersom ersättningen baseras på dels en schablonersättning och dels olika typer av återsökningar av vårdkostnader. Prognosen visar ett nollresultat. Personer utan tillstånd Kostnaden för personer utan tillstånd uppgår till 68 miljoner kronor jämfört med 59 miljoner kronor under samma period 2016. Kostnadsökningen beror på: Många asylsökande har fått avslag på sin ansökan men är kvar i länet utan tillstånd. EU medborgare som söker vård utan att ha med sig legitimation eller handling (svårt för personal på vårdenhet att göra bedömning). Verksamheten visar ett underskott med 24 miljoner kronor. Prognosen visar ett underskott med 35 miljoner kronor. Övrig gemensam verksamhet inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen visar ett överskott mot periodiserad budget med 242 miljoner kronor. Överskottet avser förseningar av personalrekryteringar, lägre kostnader för konsulter samt lägre kostnader för utveckling, drift och förvaltning av IT

56 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 system. Därtill kommer ännu ej ianspråktagna ofördelade reserver. Prognosen visar ett överskott med 245 miljoner kronor. Läkemedel Läkemedel visar ett överskott med 59 miljoner kronor jämfört med samma period förra året. Budgeten 2017 tillåter en kostnadsökningstakt med 2,8 procent jämfört mot utfallet för 2016 och kostnadsökningstakten är nu 2,4%. Prognosen visar ett noll resultat. Kostnaden för smittskyddsläkemedel minskar. Fortsatt sker behandling av många patienter med Hepatit C. Nu behandlas patienter med medelsvår sjukdom och då behövs kortare behandlingstider och således lägre kostnader per patient. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna ökade med 5,6%. Introduktion av nya läkemedel sker i huvudsak till svårt sjuka patientgrupper i små volymer och till höga priser. Under de närmaste åren finns dock inte några större patentutgångar med prissänkningar som följd. Det medför att introduktion av nya läkemedel får direkt genomslag på kostnadsökningstakten. Stockholm avviker inte från riket avseende kostnadsökningstakten. Några specifika läkemedel som ökade i kostnad var nya antikoagulantia NOAK, vilka steg betydligt mer än vad det äldre warfarin minskade. Nya läkemedel vid diabetes typ 2, och medel mot astma och allergi var andra receptläkemedel som steg kraftigt. Tillsammans med andra landsting och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har sedan några år prispressande aktiviteter genomförts. Dessa aktiviteter som drivs i förhandlingsform och som resulterar i återbäringar har växt i betydelse det senaste året. Under aktuell period under 2017 har återbäringar motsvarande 105 Mkr fakturerats till läkemedelsföretag. Effekten förväntas bestå i motsvarande eller växande omfattning.

57 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Bidragsgivare Redovisning över samtliga specialdestinerade statsbidrag Statsbidrag, tkr Utfall 1708 Budget 2017 Avvik AC-BU Prognos 2017 Bokslut 2016 Socialstyrelsen Hjälpmedel för döva 3 260 4 679-1 419 4 679 4 518 Socialstyrelsen Dövtolk 12 385 18 577-6 192 18 577 18 577 Info om socialtjänsten 4 500 Socialstyrelsen Youmo 4 500 4 500 SKL RCC processutv cancerstrat 8 000 8 000 8 000 Kvalitetsregistercentrum 3 530 SKL QRC 3 530 3 100 SKL Bäckerehabilitering 1 500 1 500 0 Försäkringskassan Rehabiliteringsggarantin 75 715 100 000-24 285 100 000 174 609 Försäkringskassan Sjukskrivningsmiljarden 35 490 0 35 490 35 000 Folkhälsomyndigheten Bidrag HIV/STI 7 175 7 175 31 000 Folkhälsomyndigheten ESShälsoläge 975 975 1 400 Migrationsverket Asylsjukvård 33 746 62 254-28 508 62 254 90 050 122 122 900 SKL Psykisk hälsa 900 122 900 103 695 Via koncernfinansiering Asylsjukvård 156 913 242 420-85 507 242 420 309 108 Via koncernfinansiering LSS-bidrag 14 337 21 406-7 069 21 406 21 406 Via koncernfinansiering Personer utan tillstånd 44 000 66 000-22 000 66 000 0 Totalt specialdestinerade statsbidrag 524 426 515 336 9 090 673 236 769 96 Statsbidrag som erhållits från staten SKL eller vidareförmedlats från koncernfinansiering eller LSF. Bemanningskostnader Bemanningskostnader Mkr Utfall 1708 Budget 1708 Avvik AC-BU Utfall 1608 Föränd % Progn 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Boksl 2016 Summa personalkostnader 339 391-52 329 3% 568 587-19 511 varav förändring sem- och löneskuld -9-9 -9 0% 0-1 varav lönekostnad 232 232 228 2% 372 372 344 varav sjuklönekostnad 3 3 3 0% 0 5 Inhyrd personal 2 1 1 2 0% 1 1 2 3 varav läkare 0 0 varav sjuksköterskor 0 0 varav övrig personal 1,5 0,7 1 2-25% 1,4 1 0 3 Summa bemanningskostnad 341 392-13% 331 3% 569 588-3% 514

58 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Bemanningskostnaderna visar ett överskott jämfört med periodiserad budget med 50 miljoner kronor som förklaras bland annat av vakanser som beror på förseningar i beslutade konsultväxlingar mot egen personal. Personalkostnaderna har ökat med 3,0 procent jämfört med motsvarande period föregående år och förklaras bland annat av ökad kostnad för POpålägg och av växling från köp av konsulttjänster. För 2017 prognostiseras ett överskott med 19 miljoner kronor i jämförelse med budget. Kostnader för inhyrd administrativ personal hänförs till bland annat 1177 invånartjänster. Verksamhet Mkr Avvikelser periodens utfall Intäkt Avvik AC-BU 1708 Kostnad Avvik AC-BU 1708 Resultat Avvik AC-BU 1708 Somatisk specialistvård 22 136 158 Psykiatri 0-24 -24 Primärvård 62-32 30 Äldresjukvård 10-7 3 Tandvård -1-7 -8 Övrig sjukvård inkl egen verksamhet 2 123 125 Läkemedel 68 68 Summa avvikelse 94 257 351 Se text 5.1.1. Verksamhet Mkr Avvikelser prognostiserat resultat Intäkt Avvik PR-BU Kostnad Avvik PR-BU Resultat Avvik PR-BU Somatisk specialistvård 65-2 63 Psykiatri 0-10 -10 Primärvård 22-147 -125 Äldresjukvård 0 20 20 Tandvård 0 0 0 Övrig sjukvård inkl egen verksamhet 3 50 52 Läkemedel 0 0 0 Summa avvikelse 90-90 0 Se text 5.1.1.

59 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 SLL-externt köpt hälso- och sjukvård Externt köpt hälso- och sjukvård Mkr Utfall 1708 Utfall 1608 Förändr % Prognos 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Bokslut 2016 Somatisk specialistvård 3 762 3 485 8,0 % 5 812 5 791 21 5 520 Psykiatri 1 067 955 11,7 % 1 557 1 547 10 1 448 Primärvård 4 520 4 289 5,4 % 6 990 6 829 161 6 608 Äldresjukvård 1 264 1 140 10,9 % 1 847 1 837 10 1 763 Tandvård 326 287 13,6 % 505 505 0 434 Övrig sjukvård 1 259 1 416-11,1 % 2 003 2 007-4 2 105 Summa 12 198 11 572 5,4 % 18 714 18 516 198 17 879 Totalt har kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård ökat med 626 miljoner kronor eller 5,4 procent jämfört med samma period 2016. Inom somatisk specialistvård har kostnaderna ökat för externt köpt hälsooch sjukvård med 277 miljoner kronor eller 8,0 procent jämfört med samma period 2016. Kostnadsökningen beror till stor del på högre totalersättning 2017 inom huvudavtalet till Capio S:t Görans sjukhus. För övrig extern vård är det bland annat kostnaden för utlandsvård som har ökat. Inom psykiatri har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 112 miljoner kronor eller 11,7 procent jämfört med samma period 2016. De största ökningarna hänförs till Riksavtalet, ersättningen för neuropsykiatriska utredningar och ersättning för rättspsykiatri. Inom primärvård har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 231 miljoner kronor eller 5,4 procent jämfört med samma period 2016. Ökningen beror på att antalet vårdgivare inom vårdvalen ökar bland annat inom Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar och vårdval långvarig smärta. Inom äldrevården har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 124 miljoner kronor eller 10,9 procent jämfört med samma period 2016. Ökningen avser vårdval ASiH och geriatrisk verksamhet. Inom tandvård har kostnaderna ökat för externt köpt hälso- och sjukvård med 39 miljoner kronor eller 13,6 procent jämfört med samma period 2016. För Praktikertjänst är ökningen 1,0 procent. Kostnadsökningen avser främst specialisttandvård för barn och ungdomar. För Karolinska Institutet, odontologiska institutionen är minskningen 43,0 procent, vilket främst kan hänföras till vuxentandvård. För övriga privata vårdgivare och övriga landsting ökar kostnaden med 16,0 procent, vilken främst kan hänföras till den landstingsfinansierade vuxentandvården.

60 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Inom övrig vård har kostnaderna för externt köpt hälso- och sjukvård minskat med 125 miljoner kronor eller 10,1 procent jämfört med samma period 2016. Minskningen avser främst hjälpmedelskostnader. Vårdkonsumtionen inom öppenvård har minskat med 5,2 procent för landstingsdriven vård medan den privata vården har ökat med 2,4 procent. Inom slutenvård har den landstingsdrivna vården minskat med 2,0 procent medan den privata vården har ökat med 5,8 procent. Den landstingsexterna vårdens andel av vårdkonsumtionen har således ökat för såväl sluten vård som för öppen vård. Övriga kostnader Konsulter Utfallet uppgår till 78 miljoner kronor att jämföra med motsvarande period föregående år 109 miljoner kronor vilket är en minskning med 29 procent. Utfallet är 7 miljoner kronor, 9 procent, lägre än periodiserad budget. Helårsprognosen visar ett överskott med 15 miljoner kronor. Konsultkostnader IT innehåller bland annat kostnader inom invånartjänster 1177, vårdgivarguiden, vårdbeställaruppdraget och vårdersättningssystem, VAL, Mina vårdkontakter, e-tjänster för stöd och behandling, tolkportal och beslutstödssystem. Minskade konsultkostnader IT jämfört med motsvarande period föregående år förklaras bland annat av e-frikort, beslutstödssystem, nationell patientöversikt NPÖ, 4D-projektet samt GUTI gemensam utbudsinformation. Överskottet förklaras av att IT-projekt inte kommit igång planenligt främst inom invånartjänster 1177 samt av konsultväxling till anställning av egen personal. Kostnader för övriga konsultkostnader bland annat inom verksamheten invånartjänster 1177, patientenkäter/telefontillgänglighetsmätning, intygstjänsten samt 4D-projektet. Minskade konsultkostnader jämfört med motsvarande period föregående år förklaras bland annat av kostnader för patientenkäter, Hälsa på vården och växling från köp av konsulttjänster till anställning av egen personal. IT tjänster (teknisk förvaltning, ej konsult) Innehåller bland annat IT kostnader för administrativa IT-system, EKsystem, vårdersättningssystem, SLL-net, Webcare, VAL,GUPS, GVR, THORD, Libretto, nationell patientöversikt NPÖ, bild-och funktionstjänst, e-frikort, invånartjänster 1177, 4D-projektet samt FRAPP. Utfallet uppgår till 181 miljoner kronor att jämföra med periodiserad budget på 255 miljoner kronor. Överskottet bland annat på förseningar av IT-projekt inom bland annat invånartjänster 1177, bild- och funktionstjänst samt FRAPP.

61 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Diverse övriga tjänster Innehåller bland annat kostnader för folkhälsoverksamhet, projektet aktiv hälsostyrning, 4D-projektet, ersättningar till SKL för Nationella kvalitetsregistret, samverkansmodell för läkemedelnationella programråd och patientenkät. Innehåller även köp av redovisnings-0ch HR-tjänster från Landstingsstyrelsens förvaltning, kostnader för Äldrecentrum, samverkan med kommuner och läkemedelskommitté/expertgrupper. Utfallet uppgår till 197 miljoner kronor att jämföra med periodiserad budget på 316 miljoner kronor. Överskottet beror bland på ofördelade budgetreserver. Minskade kostnader jämfört med motsvarande period föregående år beror bland annat på AHS aktiv och hälsostyrning rikssjukvårdssatsning KS. Övriga kostnader Utfallet uppgår till 1023 miljoner kronor att jämföra med periodiserad budget på 1 012 miljoner kronor. Ökade kostnader jämfört med jämfört med motsvarande period föregående år beror främst på kostnader för strategiska fastighetsinvesteringar till sjukhusen med 563 miljoner kronor. Avskrivningar och finansnetto Utfallet för avskrivningar uppgår till 7 miljoner kronor. Avskrivningar visar ett överskott med 2 miljoner kronor jämfört med periodiserad budget som främst är hänförligt till förseningar mot plan vad gäller införande av FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård). 5.2 Investeringar Investeringar Mkr Årets utgift 1708 Årets investeringsutgifter (mkr) Prognos 2017 Budget 2017 Avvik PR-BU Upparb grad (%) FRAPP 16 18 4 14 388% Total utgift Total utgift (mkr) Total Budget Inventarier /It 0,2 2 5,0-4 4% Katastrofmed beredskap utrustning 0,2 1 1 0 20% Totalt investeringar 16 20 10 10 159% 0 0 Total upparb grad (%) Utfallet för investeringar, reinvesteringar och kompletteringar av inventarier för förvaltningen uppgår till 16 miljoner kronor vilket främst avser FRAPP (framtida IT-plattform för prehospital vård) 15,5 miljoner kronor. Förklaring till avvikelsen för FRAPP jämfört med budgeten är förseningar mot plan vad gäller införande av FRAPP och periodiseringseffekt av registrering av investeringarna.

62 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Se Bilaga C Investeringar. 5.3 Balansräkning Balansräkning Mkr Tillgångar 2017-08-31 2016-12-31 Förändring Anläggningstillgångar 34 25 9 Omsättningstillgångar 6 675 5 891 784 varav kassa och bank 5 756 4 672 1 084 SUMMA TILLGÅNGAR 6 709 5 916 793 Eget kapital 810-12 822 Avsättningar (samt ev. minoritetsintresse) 20-20 Skulder 5 899 5 908-9 Långfristiga skulder 1 3-2 Kortfristiga skulder 5 898 5 905-7 SUMMA SKULDER OCH EGET KAPITAL 6 709 5 916 793 Anläggningstillgångarna har ökat med +9 miljoner kronor. Det beror främst på att anskaffningar ökat med +16 miljoner kronor och att avskrivningar ökat med -7 miljoner kronor. Omsättningstillgångarna har ökat med +784 miljoner kronor. Förändringen förklaras främst av att banktillgodohavande har ökat med +1 084 miljoner kronor, vilket förklaras främst av att upplupna kostnader har ökat med +587 miljoner kronor. Samtidigt påverkas banksaldot positivt av att kundfordringar har minskat med -134 miljoner kronor, fordringar hos staten har minskat med -18 miljoner kronor, upplupna intäkter har minskat med -122 miljoner kronor, övriga kortfristiga fordringar har minskat med -4 miljoner kronor samt förutbetalda kostnader har minskat med -22 miljoner kronor. Det egna kapitalets ökning beror på 2016 års resultat (-25 miljoner kronor) samt det positiva resultatet per augusti, +797 miljoner kronor. De kortfristiga skulderna har minskat med -7 miljoner kronor jämfört med december 2016. Leverantörskulder har minskat med -727 miljoner kronor samtidigt som upplupna kostnader ökat med +587 miljoner kronor och semesterskuld har minskat med -9 miljoner kronor. Övriga kortfristiga skulder har ökat med +31 miljoner kronor, vilket till stor del kan förklaras med att skulder kopplat till vårdfakturering ökat med +28 miljoner kronor samt att förutbetalda intäkter har ökat med +109 miljoner kronor.

63 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 5.4 Analys och eventuella riskfaktorer Sammantaget bedömer förvaltningen att resultatutvecklingen till och med augusti ger ett bra utgångsläge för att klara ett balanserat resultat. Såväl resultat som nettokostnadsökning i procent är bättre än motsvarande period föregående år och möjligheten att utvecklingen går mot ett mindre överskott i årsbokslutet bedöms som större än risken för ett underskott. Risker finns dock för ökade kostnader vilka redovisas per vårdområde nedan, samtidigt ger de ökade statsbidragen för kvinnosjukvård och barns psykiska ohälsa bättre ekonomiska förutsättningar under hösten. Somatisk specialistvård - Capio St Görans akutsjukhus har rätt att för upp till 4,0 procents produktion över avtalad målvolym erhålla 40,0 procent av DRGpoängpriset. Detta innebär en ekonomisk risk om cirka 27 miljoner kronor. - För utlandsvården (EU-vård) finns en risk för fortsatt kraftiga kostnadsökningar med överskridande av budgeten som följd. Primärvård - Om fler kommuner inför delegationsstopp kan kostnaderna inom basal hemsjukvård öka mer än prognostiserat. - Det gjordes en rättslig prövning 2015 av HSF:s tolkning att privata specialister i allmänmedicin enligt nationella taxan (ARV) som vill sälja sina verksamheter inte kunde göra det med hänvisning till vårdvalet. Enligt den rättliga prövningen var HSF:s tolkning/hantering inte korrekt, vilket innebär att överlåtelser får göras. Detta kan komma att innebära kostnadsökningar framöver. - Då fler barn- och ungdomsmedicinska mottagningar öppnar 2017 inom vårdval, finns risk för ökade kostnader. - Utvecklingen för vårdval smärta är osäker och kan ge kostnadsökningar utöver prognostiserat. - Kostnaderna för personer utan tillstånd har ökat. Risk föreligger att budgetmedel för 2017 kommer att överskridas. - Budgeten för utomlänsvården riskerar att överskridas ytterligare om kostnadsutvecklingen fortsätter i samma takt. Det är särskilt kostnaderna för digitala vårdtjänster som ökar kraftigt. Psykiatri - Personalförsörjning inom psykiatrin riskerar stora kostnader i form av hyrpersonal. - Psykiatrins kompetensförsörjning att möta de nyanlända som fått uppehållstillstånd och tolksituation.

64 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 Övrigt - Från och med den 1 juni 2017 kommer ansvaret för inhalationsutrustning och infusionspumpar för läkemedel att gå över från Tandvårds- och läkemedelsförmånen till landstinget. Detta medför en kostnadsökning. - Kostnaden för sjukresor är svårbedömd. Antal resor ser ut att fortsätta öka, framförallt för specialtaxi som också är en dyrare form av sjukresa. Dessa resor utgör en knapp tredjedel av totalt antal resor. - Stor risk att kostnader för vårdvalen inom specialrehabilitering överstiger budgeten. Vårdvalens avtalskaraktär har inga takvolymer inbyggda därför bedömer enheten att risken för volymökningar är stor. - Avtalet med SLSO avseende rehabilitering för cancerpatienter ligger på årsbasis på 25 miljoner kronor. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen garanterar SLSO 15 miljoner kronor i ersättning för innevarande år oavsett produktion. Med den produktionstakt SLSO uppnår nu bedöms en ekonomisk besparingsmöjlighet om cirka 10 miljoner kronor. - Vårdvalet Planerad rehabilitering inriktning neurologi har mer och mer övergått till öppenvårdsrehabilitering mot tidigare slutenvårdsrehabilitering. Denna förändring medför en möjlighet till ett överskott på 8 miljoner kronor. 6. Ledningens åtgärder I slutlig budget för 2017 ingick åtgärder med kostnadsreduceringar inom vårdvalsområden med 145 miljoner kronor enligt i beslut i Hälso- och sjukvårdsnämnden i september 2016. Ytterligare kostnadsreducerande åtgärder med 194 miljoner kronor beslutades i samband med budgetbeslutet i oktober 2016. I budget 2017 har också ytterligare åtgärder motsvarande 53 miljoner kronor avseende minskade kostnader för den egna förvaltningen preciserats i förhållande till budget 2016. Uppföljningen per augusti visar att åtgärderna i huvudsak får budgeterad effekt. Vissa åtgärder ger inte full effekt eller har försenats, detta balanseras dock inom nämndens totala omsättning med andra kostnadsminskningar. Den administrativa besparingen med 53 miljoner klaras fullt ut och därutöver ger vakanser och lägre lokalkostnader än budgeterat ett ytterligare beräknat överskott i prognosen med 25 miljoner kronor. Ett annat exempel är att avslutsavtalet med leverantören OneMed innebär att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel är lägre 2017 jämfört med samma period 2016. Ersättningarna för förbrukningshjälpmedel kan enligt avtalet maximalt uppgå till 450 miljoner kronor 2017 att jämföra med bokslut 2016 som uppgick till 478 miljoner kronor.

65 (65) DELÅRSRAPPORT 2017 Diarienummer HSN 2017-0218 7. Pågående rättsprocesser (tvister) Konkurrensverket anmälan till Förvaltningsrätten om upphandlingsskadeavgift Konkurrensverket har lämnat in ansökningar till Förvaltningsrätten där verket yrkar att Stockholms läns landsting ska betala upphandlingsskadeavgifter för otillåtna direktupphandlingar. Det avser avtal som förlängts utan att någon ny upphandling gjorts avseende laboratorie- och röntgenavtal. 8. Nämndbehandling Delårsrapporten per augusti 2017 behandlas i nämnden den 28 september 2017.

Uppdrag från landstingsfullmäktige som ska följas upp 2017 Fas: Rapportering Uppdrag Delår 2017 Rapportperiod: 2017-08-31 Organisation: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen UPPDRAG FRÅN LANDSTINGSFULLMÄKTIGE LS 1403-0040 att-sats 18 status: delvis Att uppdra åt landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelserna för Södertälje sjukhus AB, Södersjukhuset AB, Danderyds sjukhus AB, Karolinska Universitetssjukhuset samt Stockholms läns sjukvårdsområde att fortsätta arbetet med utveckling av Framtidsplan för hälso- och sjukvården, som redovisas i Framtidsplanen tredje steget i genomförandet i enlighet med LS 1409-1068. Kommentar: För att säkerställa genomförandet av Framtidsplanen har arbetet fortsatt och utgått från övergripande systemkritiska fokusområden. De systemkritiska fokusområdena har reviderats och är 2017 följande: strukturförändring säkerställande av närsjukhusstruktur förändringar inom barnsjukvården närakutstruktur akut omhändertagande och patientvägledning nätverkssjukvårdens - långsiktig och strategisk utveckling För fokusområdena finns tidsatta aktiviteter som följts upp månadsvis. Ansvariga chefer finns för respektive område. Enligt ett verkställighetsbeslut av landstingsdirektören i juni 2017 överfördes ansvaret för genomförandet av Framtidsplanen i landstingets tjänstemannaorganisation till hälso- och sjukvårdsdirektören. I ansvaret ligger att säkerställa genomförande och uppföljning av samt kommunikation om Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. LS 1301-0040 att-sats 51 status: delvis Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelsen för Karolinska Universitetssjukhuset att i samråd med Karolinska Institutet fortsätta processen kring verksamhetsinnehåll och profilering, samt driftsättning av Nya Karolinska Solna. Kommentar: Det finns en överenskommelse med Karolinska Universitetssjukhuset rörande utflytt av öppenvård från sjukhuset för hela perioden 2016-2019. I den finns det specificerat vilka patientgrupper och volymer som ska flytta ut för respektive år. HSN har den 21 mars beslutat enligt förslag "Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinges uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet, samt ny struktur för akut omhändertagande inom Stockholms läns landsting". HSN fattade därmed beslut 2017-09-20 14:07 1

om verksamhetsuppdrag och volymer för K Solna respektive K Huddinge 2018. Därutöver innehöll ärendet förslag till en ny struktur för akut omhändertagande inom SLL i samband med att Intensivakuten öppnar på K Solna 2018. I ärendet ingick även en specificering av uppdraget avseende psykiatrin på K Solna.. Samverkan mellan HSF-LSF-K fortsätter vad gäller att ytterligare specificera utflyttspaket, periodisera dem och säkra att mottagare har kapacitet att ta emot det nya uppdraget. LS 1108-0865 status: delvis Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att - besluta om utveckling av integrerat arbete med psykisk ohälsa Kommentar: Ett arbete har påbörjats för att se över ersättningsmodellerna inom specialistpsykiatri för att stimulera konsultationer kring patienter inom psykiatrin, primärvården och geriatriken. Ett arbete har även initierats för att bättre integrera arbetet för patienter med psykisk ohälsa mellan Södersjukhuset och hälso- och sjukvårdsförvaltningen. LS 2015-1549 status: ja Att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att förvalta och följa upp regelverket i enlighet med vad som framgår av landstingsdirektörens tjänsteutlåtande och vid behov besluta om ändringar av eller tillägg till regelverket. Kommentar: I februari beslutade HSN att fastställa det nationella ramverket för Journalen samt uppdrog åt hälsooch sjukvårdsdirektören att arbeta vidare med att anpassa regelverket utifrån det nationella ramverket. Anpassningen av regelverket följer den nationella planen. LS 2016-0257 att-sats 24 status: ja att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att fortsätta utveckla vårdval så att vårdval ska finnas där det är lämpligt Kommentar: Utrednings- och utvecklingsarbetet avseende vårdvalen, kopplat till de förändringar som hälso- och sjukvårdssystemet i enlighet med Framtidsplanen behöver genomföra, har fortskridit. LS 2016-0257 att-sats 25 status: ja att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att se över regelverken för befintliga och tillkommande vårdval för att säkerställa att regelverken säkrar en hållbar kostnadsutveckling och vård efter behov Kommentar: Förvaltningen arbetar både operativt och strategiskt med uppdraget. Principer för vårdgivares kostnadsansvar för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service beslutades av HSN i juni 2017 som ett led i att säkra en hållbar kostnadsutveckling. Förvaltningen har även en beredningsgrupp, som leds av direktören, med syfte att säkra att nya och reviderade vårdval följer beslutad avtalsprocess samt fattar beslut om strategisk vägvalsfrågor. 2017-09-20 14:07 2

LS 2016-0257 att-sats 26 status: ja att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att ta fram en långsiktig plan för förlossningsvården Kommentar: En långsiktig plan för förlossningsvården har beslutats av HSN i juni 2017. LS 2016-0257 att-sats 27 status: delvis att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att inom ramen för befintliga vårdformer tillgodose det vårdbehov som tidigare avsågs tillgodoses inom ramen för en ny vårdform, stödjande vård Kommentar: De vårdbehov som tidigare avsågs omhändertas i en ny vårdform, stödjande vård, omhändertas fortsatt inom befintliga vårdformer såsom avancerad sjukvård i hemmet, specialiserad rehabilitering samt rehabilitering i slutenvård. LS 2016-0257 att-sats 28 status: delvis att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att säkerställa att samtliga hälso- och sjukvårdsleverantörer inkommer med underlag för prognostisering av framtida kompetensbehov Kommentar: Inom ramen för det så kallade FoU-projektet pågår ett arbete med att utveckla process för landstingets kompetensbehov. Formulering av uppdrag, roller och ansvar mellan HSF och LSF pågår. LS 2016-0257 att-sats 29 status: ja att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att säkerställa att såväl landstingsdrivna som landstingsfinansierade vårdgivare ansluter sig till den gemensamma tjänsten Journalen och inför e- frikort som standardrutin under 2017 Kommentar: Elektroniskt högkostnadskort är infört och i princip samtliga vårdgivare är anslutna till tjänsten. LS 2016-0262 status: ja uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnden att utreda kostnaden för att slopa avgiften för patienter som tvångsvårdas inom den psykiatriska vården. Kommentar: Förvaltningen har i ett motionssvar till HSN i maj redovisat uppdraget. LS 2016-1244 status: delvis uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att i samarbete med KSL utarbeta ett förslag till kommunalisering av den basala hemsjukvården, inkluderande nivån på den skatteväxling som ska genomföras med anledning av förändringen Kommentar: 2017-09-20 14:07 3

Tillsammans med StorSthlm (fd KSL) har ett gemensamt arbete inletts om av föra över delar av landstingets hemsjukvård till kommunerna, "Hemsjukvård 2020" inklusive skatteväxlingsnivå. En intern arbetsgrupp och styrgrupp har påbörjat arbetet med att se över konsekvenserna för landstinget av vad en "kommunalisering" av hemsjukvård innebär. Arbetsgruppen deltar även i det gemensamma arbetet tillsammans med StorSthlm. LS 2016-0138 1 status: delvis uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att stödja landstingets insatser för en förbättrad folkhälsa inom ramen för folkhälsopolicyn Kommentar: På uppdrag av HSN driver förvaltningen ett brett arbete för att stödja arbetet för en bättre folkhälsa både inom landstinget och i det omgivande samhället. Inom landstinget har resurser satsats på att ge stöd till förvaltningar och bolag så att de kan omsätta den nya folkhälsopolicyn från 2017 till praktiskt arbete inom sina respektive verksamheter. Vidare sker samverkan kring folkhälsofrågor bland annat inom Länsnätverket för folkhälsa där StorSthlm och Länsstyrelsen ingår samt i ett nätverk för folkhälsoplanerare i länets kommuner. Civilsamhället stöds genom direkt stöd till verksamheter och projekt som på olika sätt är angelägna för hälsan eller som motverkar ohälsa. Insatsen sker fortlöpande över året. LS 2016-0265 status: delvis Uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att utreda möjligheten att inrätta en stödlinje för personer med narkotikaberoende och deras anhöriga. Kommentar: Frågan utreds på psykiatrienheten. LS 2016-0138 2 status: ja uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att årligen följa upp genomförandet av folkhälsopolicyn Kommentar: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer årligen upp hur förvaltningar och bolag arbetar med landstingets folkhälsopolicy och folkhälsofrågor generellt genom en särskild bilaga till den årsrapportering som alla landstingets förvaltningar och bolag är ålagda att lämna in till koncernredovisningen. Bilagan innehåller några nyckelfrågor till mottagaren om vad som gjorts under året för att tillämpa folkhälsopolicyn etc. Resultaten sammanställts och rapporteras i SLL:s samlade årsredovisning. LS 2016-1482 status: delvis Att uppdra åt landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden, samt styrelserna för Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholms läns sjukvårdsområde, Danderyds sjukhus AB, Södertälje sjukhus AB, Södersjukhuset AB, Folktandvården i Stockholm AB, S:t Eriks Ögonsjukhus AB och Ambulanssjukvården i Stockholm AB att, inför beslut som påverkar hälso- och sjukvården, göra konsekvensanalyser av effekter på kompetensförsörjning och utbildning. Kommentar: 2017-09-20 14:07 4

Inom ramen för det så kallade FoU-projektet pågår ett arbete med att utveckla process för landstingets kompetensbehov. Formulering av uppdrag, roller och ansvar mellan HSF och LSF pågår. 2017-09-20 14:07 5

1(1) (fyll i färgade celler) Förvaltning/Bolag: Hälso-och sjukvårdsförvaltningen Investeringsutfall 2017 Bilaga C Period 2017-08-31 Årets investeringsutgifter (mkr) Total utgift (mkr) Kommentar Årets utgift Prognos Budget Avvikelse Upparbetnings- Ackumulerad Budgeterad Upparbetnings- Beräknad tidpunkt Förklaring till eventuell avvikelse 2017-08-31 2017 2017 Prognos-Budget grad 2016 total utgift total utgift grad totalt för färdigställande Mkr Bokfört-Budget(%) t o m 2017-08-31 Ack. total-budget (%) (år) 1 Specificerade objekt Strategiska investeringar Trafikslag* Objekt 1 Objekt 2 etc Ersättningsinvesteringar Trafikslag* Objekt 1 Objekt 2 etc Rationaliseringsinvesteringar Trafikslag* Objekt 1 Objekt 2 etc 2 Ospecificerade objekt totalt Varav strategiska investeringar 15,5 18 4 Förseningar FRAPP Varav ersättningsinvesteringar 0,5 2 6 Varav rationaliseringsinvesteringar Summa strategiska investeringar 16 18 4 Summa ersättningsinvesteringar 1 2 6 Summa övriga investeringar Summa investeringsutgifter totalt 16 20 10 *) Gäller endast Trafiknämndens rapportering, resterande verksamheter tar bort denna underrubrik. Med trafikslag avses tunnelbana, lokalbana, buss, pendeltåg, sjötrafik, färdtjänst ect.

1(1) Bilaga E2 Bilaga E2. Åtgärdsprogram Förvaltning/Bolag: Period Hälso- och sjukvårdsförvaltningen aug-17 Nr Åtgärd Kommentar Utfall ackumulerat månad, mkr 1 Åtgärder inom vårdval Se spec i Beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden 27 september 2016. Prognos per april en del av åtgärderna inom vårdval öron näsa hals och hud har blivit försenade och beräknas ge 21 mkr lägre effekt än budgeterat. 2 Övriga kostnadsreducerande åtgärder Se spec i beslut slutlig budget 2017 Hälsooch sjukvårdsnämnden 25 oktober 2016. Prognos omkostnader för stängning Hälsocentraler, samt lägre effekt medicinska revisisoenr ger mindre kostnadsreducering än budgeterat 3 Effektivisering förvaltningen Inarbetat i slutlig budget 2016. Beslut Hälsooch sjukvårdsnämnden 25 oktober 2016. Vakanser och lägre lokalkostnader ger ytterligare kostnadsreducering Prognostiserad effekt 2017, mkr Budgeterad effekt 2017, mkr Budgeterad effekt 2018, mkr 124 145 145 171 194 194 76 53 53 Summa 0 371 392 392

Uppföljning av HSF:s fokusområden per 2017-08-31 Fokusområde Status Kommentar FO 1 - Patientvägledning Säkerställa att akut omhändertagande och patientvägledning i SLL utvecklas och samordnas enligt principerna för FHS. Arbetet innebär att detaljutforma innehållet i de olika verktyg och kanaler idag som används både vid akut omhändertagande och patientvägledning. Status: Arbete pågår för att utveckla en patientvägledningsapplikation kopplad till regionala 1177 har startat tillsammans med SLSO. Fortsatt arbete med att identifiera och säkerställa kortsiktiga behov av patientvägledning som aktualiseras genom principerna för Akut omhändertagande (FHS) pågår. Samverkan kring frågorna sker i ledningsgruppen för FHS Final samt den beredningsgrupp och genomförandegrupp som inrättats för slutförandet av FHS med speciellt fokus på akut omhändertagandes. I genomförandegruppen finns representation från vårdgivare, vilket även inkluderar leverantören för 1177 Telefonrådgivningen. Kortsiktiga åtgärder som identifierats är att bland andra att undersöka möjligheterna tillföra bild-kommunikation samt utökade tidbokningsmöjligheter i telefonrådgivningstjänsten. Kraftsamling sker kring husläkarmottagningarnas erbjudande om webbtidbokning, vilket identifierats som en central del för att det akuta omhändertagandet ska fungera i FHS. Programmet Digitala Vårdmöten"" har etablerats. Syftet är att förbereda för genomförande av de politiska uppdrag som finns i fullmäktiges budget 2018 om att integrera digitala vårdmöten som en del i det reguljära vårdutbudet under 2018. Ett ärende om digitala vårdmöten är under beredning till HSN i november. Ärendet planeras innehålla en statusuppdatering av pågående aktiviteter och förslag till övergripande principer för digitala vårdmöten. Förslag om ersättning för digitala vårdmöten finns i ärende om FFU för husläkarverksamhet som är planerat för beslut i HSN i oktober. Säkerställa kommunikation och vägledning till invånare för att hitta rätt i den nya vårdstrukturen: Status delleveranser: Nära samverkan sker mellan HSF och LSF/SLL Kommunikation i detta arbete. SLL:s kommunikationsdirektör har sammankallat en särskild arbetsgrupp där HSF deltar. Ett kontinuerligt arbete pågår där kanaler och tjänster förbereds både för flyttinformation och för allmän patientvägledning under 2017. Till HSN-sammanträdet i juni besvarades en skrivelse från MP i frågan. I detta ärende ges en detaljerad beskrivning av de planerade aktiviteterna. Leverantören MedHelp har inbjudits att medverka i det fortsatta genomförandet, vilket är viktigt för genomslagskraften.

Säkerställa framtidens telefonrådgivning som stödjer patients väg i nätverkssjukvården (t ex genom möjlighet till webtidsbokning direkt via tjänsten): Status delleveranser: Handlingsplan är framtagen och genomförande av planen är påbörjad. Planen omfattar både framtida utveckling av tjänsten samt att undersöka möjligheterna till kortsiktiga lösningar för att hantera belastningstoppar. En förstudie för att undersöka effekten av förstärkt kompetens vid telefonrådgivning till barn har inletts. Dialog mellan utbudsförvaltningen, hitta och jämförtjänsten, vårdgivarstöd och avtalsgruppen pågår för att säkerställa genomförandet och uppnå önskade effekter. Förlängning av befintligt avtal med MedHelp beslutat i HSN. Beslut att gå vidare med FFU för framtida leverantörsupphandling av 1177Vårdguiden på telefon beslutades av HSN i maj och FFU- underlaget är under framtagande. Implementera Cancerplan 2016 2019 samt projektet - Kortare väntetider i cancervården genom införandet av Standardiserade vårdförlopp: Status delleveranser: Avseende stöd till patienter via cancerrådgivningen pågår ett arbete i samverkan med Ung cancer, Barncancerfonden, PKC, primärvården samt i projektet att skapa en web-baserad prostatacancerportal, där förstudie avslutats enligt plan. Utbyggnad av lärandecentrum fortgår och finns nu på Capio St Görans sjukhus och Södersjukhuset. I ett första steg har lärandecentrum riktats till patienter med bröstcancer, men stort intresse finns från andra patientgrupper, liksom för pedagogisk kompetensutveckling hos vårdpersonal, där utbildningsinsatser startat. Arbetet med att utveckla cancerrådgivningen till ett stöd för vårdpersonal fortgår enligt plan. För att komplettera den befintliga funktionen processledare ""patientens väg i vården"" skapas en roll som processledare för anhörigperspektivet. Förbättra funktionaliteten och kvaliteten i tjänsten Hitta och jämför vård: Status delleveranser: I februari fick startsidan på 1177 delvis ny design i och med att sökfunktionen delades upp i två sökflikar: Sök fakta och Sök mottagning. Sökfunktionerna delades upp för att kunna vidareutveckla Sök mottagning. I samband med detta har källan för vårdutbudsinformation byts ut till SLL:s enhetliga utbudtjänst. En utbudssamordnare har rekryterats som blir en nyckelperson i den fortsatta utvecklingen. Webbtidbokning, Videomöten och Stöd- och Behandlingsplattformen.

Från och med mars har en ny gemensam styrgrupp för införandeprojekten för Webbtidbokning, SoB och Videomöten etablerats. Projektarbete pågår gällande Webbtidbokning och Videomöten pågår. Projektledare för breddinförande av SoB har utsetts. Införande av webbtidbokning i SLL: Status: Från och med mars har en styrgrupp för regionala införandeprojekt för Webbtidbokning, SoB och Videomöten etablerats. Sedan tidigare pågår ett införandeprogram för bl. a privata Husläkarmottagningar, BVC, Ungdomsmottagningar, och Primärvårdsrehabilitering. Under 2017 har även införandeprogram för sjukhusen påbörjats. Förberedande arbete för införande på sjukhusen pågår. Att införandet på sjukhusen och specialistmottagningarna sker inom tidsplan är beroende av att ny funktionalitet i Take-Care produktionssätts under våren. Avtalstexter om krav på webbtidbokning för vårdgivare har förtydligats. Ett arbete har inletts för att ytterligare öka användningen av webbtidbokning i husläkarverksamheten, eftersom detta identifierats som en viktig aspekt för det akuta omhändertagandet i FHS. Införande av videomöten via 1177Vårdguiden: Status: I syfte att förbättra SLL:s förmåga att erbjuda videokommunikation har pilotprojektet ""Videomöten via 1177Vårdguiden"" pågått och avslutats under perioden. Vissa piloter pågår året ut. Projektet har genomfört 387 videomöten på 9 husläkarmottagningar där flera yrkeskategorier deltagit så som läkare, distriktssköterskor, sjuksköterskor, psykoterapeuter, kuratorer och psykologer. Utvärderingen av projektet påvisar positiva erfarenheter som ger goda förutsättningar för en fortsatt användande. Det finns ett fortsatt stort intresse bland vårdgivare att kunna erbjuda patienter videomöten och med ett bredare införande kan den digitala tillgängligheten öka inom vårdområden även utanför husläkarverksamheten. För att hantera efterfrågan har ett program för digitala vårdmöten initieras där målet är att digitala vårdmöten ska vara en del av det reguljära vårdutbudet inom SLL. Inriktningen är att HSF ska anvisa vårdgivare det integrationsramverk som testats under pilotprojektet, vilket även ingår i SoB. Införande av stöd- och behandlingsplattformen (SoB)

Status: Projektledare för breddinförade har tillsatts. Sex stycken pilotprojekt har genomförts inom flera verksamhetsområden (exempelvis BUP, - Centrum för ätstörningar, Beroendecentrum, Internetpsykiatrin m.fl. Slutrapporter framtagna och beslutade. Fortsatt arbete med införande övergår till enheten Beslutsstöd och Implementering som initierar Etableringsprojekt, fortsatt stöd till de piloter som nu är igång samt stöd till eventuellt fler piloter under året. Arbete pågår för att förbereda förvaltningsetablering. Utveckla möjligheterna till att kunna erbjuda digitalt stöd för egenbedömning av symptom för invånare inom SLL: Status: I januari 2017 lanserades tjänsten Symptomguiden på 1177.se som ger stockholmarna möjlighet att bedöma om man kan tillämpa egenvård eller söka relevant vårdkontakt. Exempelvis omfattas symptomen feber, halsont, hosta, snuva, urinvägs- och öron-besvär. Planering pågår på nationell nivå för att komplettera guiden med fler symptom. Inom ramen för förstudien gällande patientvägledningsapplikationen kommer förutsättningarna för ett s.k. ""digitalt väntrum"" med egentriage att utredas, med erfarenheterna från införandet av Symptomguiden som grund. Detta utreds nu inom ramen för uppdraget att skapa en invånarapplikation för 1177. Utveckling av avtal och ersättningsmodeller för e- tjänster: Status: Utredningarbete pågår för att skapa möjlighet att beställa och ersätta digital drop-in (digitala förstagångsbesök). Planen är att detta arbete ska vara klar i mitten på 2018. Analys av nuvarande informationshanteringsbilagor är klar. Förbättringsarbete pågår där bland annat strukturering av olika förmågor utifrån funktionsområden har tagits fram samt hur kopplingar till ordinarie avtalsprocess kan förbättras. Utveckla och kvalitetssäkra en gemensam vårdutbudsinformation. Kvalitetssäkrad grunddata och att förbättra beskrivningssystemen av vårdens strukturer är två av de viktigaste elementen i arbetet med att skapa förutsättningar för god patientvägledning: Status: En utbudssamordnare har anställts på förvaltningen. FO 2 Strukturförändring enligt Framtidsplanen Utveckling av vården på akutsjukhusen: Det finns en överenskommelse med Karolinska Universitetssjukhuset rörande utflytt av öppenvård från sjukhuset för hela perioden 2016 2019. I den finns det specificerat vilka patientgrupper och volymer som ska flytta ut för

respektive år. HSN har den 21 mars beslutat enligt förslag ""Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinges uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet, samt ny struktur för akut omhändertagande inom Stockholms läns landsting"". HSN fattade därmed beslut om verksamhetsuppdrag och volymer för K Solna respektive K Huddinge 2018. Därutöver innehöll ärendet förslag till en ny struktur för akut omhändertagande inom SLL i samband med att Intensivakuten öppnar på K Solna 2018. I ärendet ingick även en specificering av uppdraget avseende psykiatrin på K Solna. Ärendet är planerat att tas upp i Landstingsstyrelsen i höst. Samverkan mellan HSF-LSF-K fortsätter vad gäller att ytterligare specificera utflyttspaket, periodisera dem och säkra att mottagare har kapacitet att ta emot det nya uppdraget. Med anledningar av både försenad omställning på Karolinska och utbyggnad av mottagarkapacitet finns det behov av en översyn av de aktuella omställningsplanerna. En stor del av utflytten är kopplad till Intensivakutens öppnade 1 maj 2018. I samband med det inleds omstyrning av akut patienter till andra vårdgivare i oktober 2017 och kommer att pågå till maj 2018. Målet med omstyrningen är att uppnå det överenskomna volymerna som ska minska på Karolinska i samband med det förändrade uppdraget. Utflytt av öppenvård från K och övriga akutsjukhus är under genomförande. Slutenvård som ska flytta från K finns det mottagare för, t ex viss akut barnsjukvård till Södersjukhuset som fortsatt sker enligt plan. Eftervård neurokirurgi till Södersjukhuset är under uppbyggnad och ska nu vara i full drift. Danderyds sjukhus arbetar med att ta emot njurmedicinska patienter och patienter i behov av infektionssjukvård. Övrig utflytt av slutenvård från K och övriga akutsjukhus under 2017 sker i första hand till ASiH, palliativ vård och geriatrik, som del av vårdtillfällen. Tidplanerna för framtagande av nya vårdval samt revideringar synkas med K:s och andra akutsjukhus utflyttsplaner för att tillgodose behovet av mottagare. Utflytten från akutsjukhusen till vårdvalsvårdgivare, i första hand öppenvård, sker successivt under hela avtalsperioden. Framtidsplanens strukturförändringar och dess genomförande ska säkras via uppföljning av avtalen. Arbete pågår mellan Utvecklingsavdelningen och Avdelningen för somatisk specialistvård hur detta ska säkras via uppföljning av avtalen. Utveckling av vården utanför akutsjukhusen

Specialistcentra avseende reumatologi och cancerrehabilitering är i drift. Uppföljning av cancerrehabiliteringsverksamheten har visat att de inte tagit emot den volym besök som var avsett i avtalet. Diskussion fortsätter att föras hur remitteringen kan öka av de patienter som tillhör de prioriterade grupperna och även övriga patientgrupper som ingår i uppdraget från i första hand Karolinska men också andra akutsjukhus som bedriver cancervård. HSN har beslutat att två specialistcentra startar under hösten 2017 med inriktning på diabetes respektive neurologi och de ska drivas av SLSO. Verksamheten kommer att vara förlagd till SLSO:s lokaler vid Torsplan. Parallellt har HSN beslutat om en revidering av vårdval neurologi i syfte att bl. a tydliggöra uppdraget för specialistcentra respektive vårdval. De nya villkoren började gälla den 1 januari 2017 avseende Vårdval ÖNH. Arbete fortskrider med att bedöma nya ansökningar till vårdvalet samt skriva nya avtal med befintliga vårdgivare. I nuläget finns det cirka 30 vårdgivare inom ÖNH. Vårdval Urologi startade förra året. För närvarande finns det 10 vårdgivare. Då det i höstas var osäkert hur många vårdgivare som skulle ansöka tillförsäkrades kapacitet som behövs för länets invånare inom urologi med ett antal vårdgivare. Nu bedöms att behovet av dess extra insatser kunna avvecklas. Ett arbete med urologivårdens utveckling på längre sikt, Hållbar Urologi, fortgår. Nya villkor avseende Vårdval gynekologi började gälla den 1 januari 2017, där även IVF kan ingå som uppdrag. Gällande utflytt av obstetriska besök från akutsjukhusen pågår dialogen och projektet har identifierat vilka diagnoser/patienter som ska tas om hand utanför samt på vilken nivå respektive det bör ske. Arbete pågår med att starta specialistmödravård som kan ta emot besök som inte behöver akutsjukhusets resurser. Analys ska göras av villkoren i vårdvalet då inte tillräcklig kapacitet nåtts inom IVF. Vad gäller vårdval reumatologi är förfrågningsunderlag beslutat av HSN. Landstingsfullmäktige beslöt i samband med Budget 2018 att vårdval reumatologi ej ska genomföras. Avtalen med befintliga reumatologer kommer att avslutas vid årsskiftet och denna vård ska bland annat ersättas med utökade volymer på specialistcentra reuma. Revidering av Vårdval Specialiserad hudsjukvård beslutades i HSN i augusti och det nya förfrågningsunderlaget kommer att gälla fr o m 1 januari 2018.

Upphandling avseende kardiologi, kirurgi, gastroenterologi samt omskärelse är beslutat i HSN i maj. Beslut om tilldelning kommer att ske på HSN i september. Överviktscentrum som idag bedrivs av Karolinska planeras ska övergå till SLSO vid årsskiftet. Avtalsmässiga konsekvenser belyses. Hörsel- och balanskliniken som också bedrivs av K fortsätter diskussionerna om kliniken ska delas eller ej i samband med övergången alternativt inkludera en större del av vårdkedjan inklusive diagnostik. Lokalförutsättningarna för en samlokalisering utreds. ANOVA är för tillfället inte aktuell för övergång till annan vårdgivare. Inom uppdraget Utveckla avtal inom sömnapné är tjänsteutlåtande med förslag om att upphandla öppenvård för obstruktiv sömnapné planerat till HSN i september 2017. Allmänmedicin Uppdraget att utreda integrerade äldremottagningar på husläkarmottagningarna startade under 2016 och kommer att utvärderas under hösten 2017. Geriatrik Upphandling av geriatrisk öppen- och slutenvård vid Handens sjukhus och Dalens sjukhus är avbruten. Arbete ska inledas med ett vårdval inom äldresjukvården. Psykiatri Inom uppdraget ""Planen för den psykiatriska vårdens innehåll på Nya Karolinska Solna ska läggas fast"" pågår arbete med projektledare från SLSO. Kostnadskontroll Från och med 1 januari 2017 gäller remisskrav inom vårdval Hud och ÖNH. Omställningsavtalen sätter ett ""tak"" för kostnadsutvecklingen för respektive år inom akutsjukvården.

Viktiga områden för Framtidsplanens genomförande En viktig fråga som både vårdgivare verksamma på och utanför akutsjukhus tar upp är hur SLL ska säkra STutbildningen då vård flyttar ut från akutsjukhusen och det inte ännu finns förslag hur ST-tjänstgöring ska kunna ske i samverkan med andra vårdgivare. Även annan utbildning, t ex grundutbildning till läkare, behöver en modell för hur verksamhetsförlagd utbildning kan ske hos externa vårdgivare. En annan fråga är hur forskningen ska kunna följa med när patienterna flyttar ut och ske i hela nätverkssjukvården. Dessa frågor tar akutsjukhusen upp som risker då utflytt sker och är planerad att ske. Ett ärende är planerat till HSN i september där riktlinjer för bland annat ST-utbildning kommer." FO 3 Säkerställande av närsjukhusstruktur Arbetet fortgår. Den 4 september hade Anna Ingmanson, Gabriele Radler Liljeberg och Thomas Österberg en föredragning för Alliansens landstingsråd om de nio närsjukhusen i Stockholms läns landsting. De gick igenom historik, nulägesbeskrivning inklusive de nio närsjukhusens utbud, status på fastigheterna och framtida planering för fastigheterna, samt några viktiga frågeställningar framåt. Nästa steg i arbetet är att kartlägga behovet av vårdplatser för att säkerställa vårdplatser för geriatrik och psykiatri, samt att undersöka fastigheternas kapacitet framöver. FO 4 Förändringar i barnsjukvården SSV och NSV arbetar med att driva och följa upp förändringarna inom barnsjukvården och med utredning av barnverksamheten på NKS efter 2018. Rörande uppdraget att utreda barnverksamheten på NKS efter 2018 så har arbetet inletts med K för att utröna deras högspecialiserade uppdrag avseende barn. I samband med detta kommer även uppdraget för den tillkommande barnkliniken på Danderyds sjukhus att formas. Arbetet sker i samverkan med LSF och Karolinska Universitetssjukhuset. I nästa steg kommer även andra intressenter att involveras, i första hand Danderyds sjukhus. Arbetet fortsätter med utflytt av öppen barnsjukvård från akutsjukhusen till BUMM. Förslag på utflytt av barnsjukvård (bland annat förändringar av volymer och uppdrag) lämnades till hälso- och sjukvårdsdirektören vid årsskiftet. En översyn av FFU pågår. I översynen ingår också att se över medicinsk service. Vad gäller uppdraget att utreda hur BUMM med vårdvalsavtal ska kunna bidra med kunskap och stöd i jourbemanningen på Närakuterna kommer det beaktas i den pågående översynen av FFU. Ett reviderat FFU är planerat till HSN i oktober alt november 2017 och kommer att gälla från och med 1 maj 2018.

För att avlasta akutmottagningarna har ett arbete inletts för att 1177Vårdguiden och närakuter ska kunna boka tider direkt på BUMM. Direktbokningen kan påbörjas när uppkoppling till bokningssystemet är möjligt. E-hälsa ser over möjligheterna att stärka nuvarande bokningssystem till att omfatta fler vårdområden. Nuvarande bokningssystem kan inte hantera fler vårdområden varför ett nytt system krävs om direktbokning ska kunna ske på BUMM. Ett förslag är framtaget där ett tydliggörande av BVC:s rådgivande roll (tydligare uppdrag genom att föräldrar kan ringa till BVC och bli uppringda samma dag) som innebär ett utökat uppdrag gällande telefonrådgivning. Arbetet med upphandling av barnhospiceverksamheten pågår. Uppdragsbeskrivning är framtagen och kontakt med upphandlingsavdelningen är etablerad. FFU planerat till HSN i oktober alt november 2017. FO 5 - Nätverkssjukvård FO Nätverkssjukvården samlar långsiktiga aktiviteter för att stödja FHS målbild om en nätverkssjukvård med patienten i centrum. Det är viktigt att tydliggöra HSF:s ansvar för att arbetet fortskrider för att nå FHS målbild. Beslutet som togs innan sommaren om att HSF får huvudansvar för FHS har resulterat i ny fart kring Roadmap FHS och vårdutbudskartan. En översyn behöver göras om HSF också ska ta större ansvar för de utvecklingsområden inom nätverkssjukvården som tidigare varit hos LSF (tex kompetensförsörjning och vårdnära it). Projektdirektiv för att utveckla arbetet kring patientcentrering och patientens roll i att utveckla nätverkssjukvården har tagits fram i ledning av QRC. Arbetet har även fortsatt med samlade riktlinjer för ersättnings- och uppföljningsmodeller i vårdavtal, för att dessa ska bli mer enhetliga och styra rätt. Riktlinjerna förväntas bli klara oktober respektive december. Inom närsjukvården pågår översyn av ersättningsmodellerna inom psykiatrin, primärvård och geriatrik för att stimulera konsultationer kring dessa patienter. Ett arbete har initierats mellan Södersjukhuset, avdelningen för Somatisk specialistvård och psykiatrienheten för att finna former till förbättringar. Arbete fortsätter även enligt plan inom ramen för arbete med ny lag Samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård (LUS). Regional överenskommelse om samverkan samt handlingsplan 2017 2019 behandlas i HSN 28/9. Arbetet har påbörjats med att fram underlag för att kravställe ett nytt informationsöverföringssystem. Arbetet pågår med att göra en interimslösning för Web Care.

FO 6 Akut omhändertagande PM om lärande från projektet AHS och arbetet med case och disease management med vårdcoacher för mångbesökare i vården är något försenat men kommer att färdigställas under hösten. Prehospital vård HSN beslutade i augusti om förfrågningsunderlag för den prehospitala läkarfunktionen. Anbudstiden löper till och med 2017-09-25. Förfrågningsunderlag för sjuktransporter (idag liggande persontransporter) är inskickat till HSN för beslut i september. Ärendet upphandling av vägburen ambulans är planerat till HSN i oktober. Beslut om FFU för vägburen ambulans är flyttat till HSN i november 2017, dock gäller tidplanen avseende tilldelningsbeslut och avtalsstart. Intensivvårdsambulanser Möte har hållits med Karolinska sjukhuset för att utreda deras behov av intensivvårdstransporter och finansiering av en sådan. HSF arbetar med att ta fram ett tilläggsavtal med AISAB som ska reglera en utökning av intensivvårdsambulans. Detta beräknas vara klart för beslut i HSN i oktober 2017. Arbetet med avtal om fördelningen av kostnaderna pågår. AISAB har beställt fordon, ett kommer att levereras i dec 2017, ett under 2018. Information till den prehospitala vården om NKS och patientströmmar Ansvarig enhet bedömer att den prehospitala vården är väl förberedd. Styrdokument som anger vilka patienter som ska till vilken vårdnivå saknas fortfarande - en projektgrupp har sedan tidigare satts samman för att arbeta med detta. Informationsmaterial tas fram så snart arbetet är färdigt. Enheten har beredskap för att utöka antalet transportambulanser (sjuktransporter) om det skulle behövas. Stärkt huvudmannastyrning

Arbetet med revidering av styrdokument för operativa koordinatorer pågår. Strategisk koordinator är aktiv i arbetet med PoD (tjänst för prioritering och dirigering av prehospitala enheter) och involverad i rekryteringen av nya operativa koordinatorer. Upphandling av laboratoriemedicin och radiologi Tillfälliga avtal inom laboratoriemedicin är inskickade till HSN för beslut i september, arbetet med de tillfälliga avtalen för radiologi pågår och kommer att skickas till HSN för beslut i november. Det pågår fortfarande skriftväxling i målen i domstol. Närakuter Avtal har nu tecknats med Aleris sjukvård AB angående drift av närakuten vid Nacka sjukhus och Cityakuten och Praktikertjänst AB angående närakuten vid Löwenströmska sjukhuset. Dessa närakuter startar 2018-01-01 i enlighet med plan. Överprövning av upphandlingen av medicinsk service föranleder att röntgenservice till några närakuter kommer att begränsas till konventionell röntgen inledningsvis.

Uppföljning av väntetider inom den specialiserade vården i augusti 2017