Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 16831 su/med 2016-02-09 8 Innehållsansvarig: Karin Kerstell, Sektionsledare, Avdelning 357 (karke) Godkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (marta5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutin: Kardiologisk basal vård på HIA, avd 357, verksamhetsområde Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra, Område 2. Syfte Det här vårdprogrammet vänder sig framför allt till sjuksköterskor som tjänstgör vid HIA avd 357 Östra sjukhuset. Vårdprogrammet är utformat så att man kan utläsa det som sjuksköterskor självständigt utför genom att detta är märkt med *. Varje sjuksköterska har en personlig delegering på de mediciner som i vårdprogrammet är märkta med *. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning 1.1 Intagningsindikationer för HIA... 2 2 Basal vård på HIA... 3 3 *Provtagningsrutiner avd 357 vid bröstsmärta... 6 4 Tolkning av provsvar... 7 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)
Rutin 1.1 Intagningsindikationer för HIA 1.1.1 Bröstsmärta som inger misstanke om hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris Smärta eller tryck i bröstet av > 15 minuters varaktighet under de senaste 24 timmarna. Upprepade, kortvariga episoder av smärta eller tryck i bröstet under de senaste dygnen och minst en episod under de senaste 24 timmarna (indikationen stärks av ST-T-förändring) 1.1.2 Nytillkommen allvarlig cirkulationspåverkan under de senaste 24 timmarna Allvarlig hjärtsvikt eller lungödem Hypotension eller chock utan misstanke om blödning, hypovolemi, sepsis eller intoxikation 1.1.3 Livshotande rytmrubbning Supraventrikulär takykardi med hög kammarfrekvens och cirkulatorisk påverkan Bradykardi med höggradigt SA-block, AV-block II-III eller asystoli Kammarflimmer, kammartakykardi eller annan kammararytmi med cirkulatorisk påverkan 1.1.4 HIA-vård eller intagning på eftervårdsplats för HIA kan vara aktuell för Patienter med akut icke ischemisk hjärtsjukdom såsom myokardit, perikardit, endokardit, misstänkt tamponad etc. Patienter med arytmi av komplicerad karaktär Patienter med instabil angina. Patienter med svår hjärtsvikt Patienter som genomgått thoraxkirurgi eller pacemakerimplantation Patienter med akut hjärtinfarkt, som primärt vårdats på annan avdelning 1.2 Venväg och EKG *Patienter som uppfyller krav på HIA-vård, skall vid ankomsten till sjukhus snarast möjligt anslutas till EKG-monitor. * Fri venväg skall utan dröjsmål etableras. 1.3 Transport till HIA Transport till HIA skall ske utan onödig fördröjning under övervakning av sjuksköterska från HIA. Andningsmask, akut-läkemedel och defibrillator skall vara med under transporten. 1.4 Transportrutiner av hjärtpatienter till SU/SS För transport av hjärtpatienter från medicinkliniken, SU/Östra gäller att: o Patient som är hemodynamiskt och respiratoriskt stabil transporteras med enbart ambulanspersonal om ambulanssjuksköterska ingår i denna. o Patient som är hemodynamiskt instabil eller har pågående infusion med avancerade hjärtmediciner transporteras med medföljande HIA-sköterska. o Patient som är respiratoriskt instabil transporteras med medföljande anestesipersonal. 1.5 Direktinläggning från ambulans Direktinläggning på HIA/EVA från ambulansen beslutas i första hand av sjuksköterska på HIA alternativt vb närvarande läkare enligt rutin Direktinläggning från ambulans till avdelning 357, Östra. Observera att patienter med misstanke om akut ST-höjningsinfarkt primärt ska hänvisas till PCI SU/Sahlgrenska. Var vänlig se särskilt rutin för detta. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)
2 Basal vård på HIA 2.1 *Arytmi/ischemiövervakning och fri venväg Patient som enligt tidigare definitioner uppfyller krav på HIA-vård skall vid ankomsten till sjukhus snarast möjligt anslutas till EKG-monitor. Likaså skall fri venväg utan dröjsmål etableras. När det är aktuellt med reperfusionsbehandling ska patient ha två venfloner, helst stl 1,3 och helst i armvecken bilat.uppkoppling för VKG-monitorering bör ske omedelbart efter ankomst till HIA. Patient som erhållit reperfusionsbehandling bör övervakas med VKG 12-24 timmar och patient med NSTEMI/instabil angina första 12 timmarna eller längre vid klinisk eller elektrokardiografisk instabilitet. 2.2 Praktiska rutiner 2.2.1 *Puls och blodtryckskontroll Vid ankomst skall blodtrycket mätas och registreras i båda armarna. Fortsättningsvis tas blodtrycket i den armen där högst tryck registrerats. Blodtrycket mäts varje kvart under den första timmen efter ankomst till HIA. Om blodtrycket varit stabilt görs fortsatta kontroller beroende på patientens tillstånd och vilken medicinering som ges, minst 2 ggr dagligen, oftast x 4 på HIA. Vid instabilitet i blodtryck ska registrering ske oftare, efter behov. 2.2.2 *Andningsfrekvens och syrgasmättnad (pox) Andningsfrekvens räknas och pox mäts vid patientens ankomst till HIA och fortsättningsvis i början på varje arbetspass. Lägg även märke till andningsmönster, ev hjälpmuskulatur osv. 2.2.3 *Temp Temp tas varje morgon, vid feber x 2 och för övrigt vid behov. Temp kontrolleras rektalt utom i undantagsfall. 2.2.4 *Auskultation Auskultation av hjärta och lungor gör av sjuksköterskor vid början av varje arbetspass på HIApatienter samt vid behov. Vid auskultation av hjärta bör radialispuls palperas samtidigt. 2.2.5 Syrgas Syrgas ges vid behov efter ordination. Patienter med syremättnad över 94 % och normal andningsfrekvens behöver ej syrgas. Ges via grimma 2-4 liter per minut eller via mask 5-6 liter per minut. OBS! Vid respiratorisk insufficiens kan syrgasbehandling ge livshotande koldioxidretention. Vid respiratorisk insufficiens eller misstanke om sådan ska syrgasbehandlingen styras av blodgasanalyser. 2.2.6 *Vätskelista och urinmätning Vätskelista och urinmätning följes när patienten är i behov av HIA-vård samt v.b. Vätskebalans mäts v.b. (vg se Rutin Vätskebalans). 2.2.7 *Vikt Vikt tas vid ankomst och därefter på ordination. Patienter med hjärtsvikt väges dagligen före frukost. 2.3 Smärta OBS! Svårkuperad och långvarig smärta bör alltid föranleda läkarkontakt för ställningstagande till åtgärd. Ischemisk bröstsmärta skall i första hand behandlas med nitroglycerin och/eller betablockad (vg se vårdprogram akut kranskärlssjukdom). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)
Olika nitroglycerinpreparat finns att tillgå vid behandling av ischemisk bröstsmärta. Man kan välja på *Nitrolingual 0,4mg/dos 1-2 puffar, *R Suscard 2,5 mg, ev *SNAP-schema (2,5 mg Suscard ges var 15:e minut tills pat är smärtfri eller får systoliskt blodtryck <100 mmhg, takykardi eller andra biverkningar. Dosen titreras upp till max 10 mg som sedan byts var 4:e timme). Man kan välja inj Nitroglycerin efter läkarordination, * doserna justeras upp och ner av ssk. Doseras enligt speciellt schema, vg se PM för detta. Observera ev kontraindikationer för nitroglycerin, bla tät aortastenos. Vid bröstsmärta ges vid sidan av eventuell reperfusionsbehandling (PCI/trombolys) och antiischemisk behandling (betablockerare/nitrater) *inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 mg (5-10 ml) långsamt iv. Vid svårkuperad smärta kan ytterligare doser om 5 mg (5 ml) ges up till totalt 20 mg (20ml). Vid kvarstående smärta där annan åtgärd ej är aktuell kan efter 30 minuter ytterligare 5-10 mg Morfin ges.försiktighet vid hypotension och/eller risk för andningspåverkan. Som adjuvans kan inj Stesolid Novum 5 mg/ml, 2,5-5 mg (0,5-1 ml) ges iv, vilket kan upprepas till max 10 mg. Observera att kombinationen inj Morfin och inj Stesolid Novum är en potent kombination! 2.4 Antiemetika Mot illamående kan ges * inj Ondansetron 2 mg/ml, 2 ml iv, * inj Primperan 5 mg/ml, 2 ml iv, eller inj Dridol 2,5 mg/ml, 0,5-1ml. 2.5 Sedativa och sömnmedel Ges efter behov. Om mer än tre *T Stesolid 5 mg per dygn krävs läkarordination. Till natten ges *T Imovane/ T Zoplikon 5 mg eller *T Stilnoct/ T Zopildem 5 mg eller *T Propavan 25 mg 1-2 st. Om det krävs sömntablett mer än två dagar krävs läkarordination. 2.6 Pågående medicinering All pågående medicinering omprövas vid ankomsten. 2.7 *Mobilisering Första 12 timmarna bör patienten uppmanas att ta det lugnt, inte göra saker som är ansträngande. Det är ok att sitta i stol och röra sig korta sträckor på rummet. Den fortsatta mobiliseringen styrs helt och hållet av patientens tillstånd. I princip gäller mobilisering efter ork. Det är av stor vikt att redan under de första dygnen informera patienten om symtom som bör leda till avbrott av pågående aktivitet, speciellt bröstsmärtor och andfåddhet, men även matthet, yrsel och uttalad trötthet. Man bör iaktta symtom som tyder på att patienten mår dåligt av självvald aktivitetsnivå och även försöka objektivisera symtom i anslutning till sådan aktivitet (kallsvettighet, puls, ev blodtrycksmätning). Vid toalettbesök första vårddygnet ska patienten följas till toaletten och inte lämnas med låst dörr. Fråga patienten hur det känns och ge honom/henne stöd i att så snabbt som möjligt återkomma i vardagliga aktiviteter. Tryck på att ingen bättre än patienten själv känner vad han/hon klarar. Endast när särskilda omständigheter så motiverar ordineras restriktioner av aktivitetsnivå, t ex "sängläge", "sitta stol", "köras till toa". 2.8 *Toalettbesök Arrangeras i enlighet med patientens önskemål och innebär att inget hinder för toalettbesök föreligger under första vårddygnet såvida inte patienten är smärt- eller cirkulations påverkad. Under första vårddygnet kan patienten köras i stol till toaletten. Övervakning av patient via ischemiövervakning eller personövervakning. Patienten får inte lämnas utan övervakning! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)
2.9 Besök På avd 357 är det besökstid 11-19 på HIA besök enligt överenskommelse med ansvarig sjuksköterska. 2.10 *Nitroglycerin inför hemgång Patient som kommer ha nitroglycerin efter hemkomst ska före hemskrivning prova *Nitrolingual 0,4 mg/dos. Vid hög ålder eller blodtryck 100 ges testdos *Nitromex 0,25 mg. Tänk på ev kontraindikationer och att pat skall sitta när denne testar nitroglycerin för att undvika blodtrycksfall. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)
3 *Provtagningsrutiner avd 357 vid bröstsmärta 3.1 Akuten tar: (eller vid ankomst avdelningen om det inte kontrollerat innan) Hb, LPK, TPK, PK, APTT, Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, Glukos, hs-tnt, och EKG 3.1.1 Kontroll av hs-tnt tas normalt enligt följande schema, och analyseras via Kem Lab. Avvikelser från denna rutin kan göras på läkarordination: o Vid ankomst till akuten (timme 0) o 3 timmar efter ankomst o 6 timmar efter ankomst 3.1.2 Provtagning: Fasteprover första morgonen efter ankomst: Hb, Na, K, kreatinin, kolesterol, triglycerider, HDL, LDL och glukos 3.1.3 Dag efter PCI: Kreatinin och Hb Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)
4 Tolkning av provsvar TnT normalt <14 ng/l 14-39 ng/l = gråzon 40 ng/l= myokardskada CK-MB normalt <5 ug/l 2 prover >5 ug/l = myokardskada 1 prov >10 ug/l = myokardskada TnI normalt <0,1 ug/l 0,1-0,4 ug/l = gråzon >0,4 ug/l = myokardskada Falskt positiva provsvar Patienter med skelettmuskelskada uppvisar ibland förhöjda CK-MB. TnT och TnI är ofta normalt hos dessa patienter. Att kontrollera TnT eller TnI ger bättre diagnostisk information än att bestämma kvoten CK/CK-MB. Patienter med mus-antikroppar uppvisar ibland kroniskt förhöjda värden på TnI. Vid mistanke om detta bör analys av TnT istället göras. I regel kommer då TnT vara normalt. Här beskrivs vad rutinen innebär, vilka och på vilket sätt olika aktiviteter ska utföras. Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SUs riktlinjer för MedControl Pro. Granskare/arbetsgrupp Björn Hornestam överläkare Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)