Kombination av andra läkemedel och naturläkemedel kan vara olämplig

Iakttaga 1

läkemedel: Enligt läkemedelsförordningens definition är läkemedel en vara som är avsedd att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymtom. För att få säljas måste läkemedel godkännas och registreras av Läkemedelsverket. Då måste det uppfylla en rad krav. Tillverkaren måste bl a visa att medlet har effekt och att biverkningarna inte är för svåra i förhållande till den avsedda effekten. naturläkemedel: Naturläkemedel är avsedda för vissa åkommor som är lämpade för egenvård. De är traditionella medel med lång och betryggande erfarenhet om oskadlighet och har sitt ursprung i växt- eller djurriket. Naturläkemedel ska godkännas av Läkemedelsverket. Samma krav gäller som för läkemedel, med undantag för effekt och biverkningar. Kombination av andra läkemedel och naturläkemedel kan vara olämplig 2

det finns många läkemedel i det receptfria sortimentet som innehåller samma substanser som de receptbelagda. De säljs ofta under helt olika namn. Synonymlista och REK-lista finns hos sjuksköterskan. Även om det inte är samma substans kan det vara läkemedel i samma farmakologiska grupp och klart olämpligt att kombinera, t ex receptfritt Ipren och receptbelagt Pronaxen. järn i vitamintabletter, t ex Vitamineral ska inte okritiskt kombineras med andra läkemedel. Generellt gäller att ta reda på om kombinationer av receptfria och receptbelagda läkemedel är lämpliga. johannesört (i innehållsdeklarationen Hypericum perforatum) kan ge oönskade interaktioner med flera viktiga läkemedel t ex Waran, med minskad effekt som följd. curbicin (används vid lindriga prostatabesvär, kan användas sedan läkare konstaterat att annan allvarlig sjukdom ej föreligger) bör ej ges till patienter som behandlas med Waran. generellt gäller att ta reda på om naturläkemedel kan kombineras med läkemedel. Rådfråga din sjuksköterska eller apotekspersonal. 3

LÄKEMEDEL KAN HA OLIKA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN Läkemedel kan användas vid helt andra tillstånd än vad de ursprungligen var avsedda för. Exempelvis: Epilepsiläkemedel: smälttabletter -Neurontin/gabapentin vid vissa smärttillstånd -Tegretol/karbamazepin vid vissa smärttillstånd -Lamictal/lamotrigin vid vissa psykiska sjukdomar Antidepressiva -Tryptizol/amitryptilin vid vissa smärttillstånd Vid användning av läkemedel så kan man efter hand upptäcka andra användningsområden än vad som var tänkt från början. Därför är det vanligt att ett läkemedels användningsområde vidgas efter hand då man får mer kunskap om ett läkemedel. I vissa fall så blir de nya användningsområdena dominerande och den ursprungliga användningen liten. Smärttillstånd utgår från skador eller störningar i nervsystemet brukar normalt få rätt dålig lindring av traditionella smärtstillande läkemedel. Läkemedel som har sin verkan i nervsystemet kan ibland ge lindring. På grund av detta så använder man läkemedel som ursprungligen togs fram för behandling av epilepsi och depression vid dessa smärttillstånd. I vissa fall har det gått så långt att man vissa fall använder dessa mer vid smärta än vid sitt ursprungliga användningsområde. Neurontin/gabapentin är ett exempel på läkemedel som oftare används vid nervsmärta, sk neuropatisk smärta än vid epilepsi. Läser man om läkemedlet så är det dock fortfarande klassificerat som ett antiepileptiskt läkemedel. 4

för att ge effekt måste ett läkemedel i allmänhet tas upp i blodet för att med detta föras till det ställe i kroppen där det ska verka. Genom intravenös injektion kan man tillföra läkemedel direkt i blodbanan. Det är det snabbaste sättet att få effekt av ett läkemedel. Vissa läkemedel som inte tål miljön i mag/tarmkanalen eller som inte kan tas upp därifrån, injiceras också. den allra vanligaste vägen att tillföra läkemedel är via munnen (per oralt). Läkemedelssubstanserna tas då upp i blodet från mag/tarmkanalen. Stolpiller och mikrolavemang tillförs via ändtarmen (rektalt) varifrån läkemedel verkar lokalt eller tas upp i blodet. Vid illamående kan det vara betydligt lättare att ta ett sjösjukemedel som stolpiller än som tablett. Effekten blir densamma eftersom läkemedlet i bägge fallen förs med blodet till kräkcentrum i hjärnan där kräkningsmekanismen regleras. genom inandning tillförs t ex narkosmedel som från lungorna tas upp i blodet och förs till hjärnan. läkemedel som stryks på huden, t ex salvor och lösningar, har oftast endast lokal effekt. Vissa substanser (t ex östrogen, nikotin och smärtstillande Fentanyl/Durogesic i plåsterform) transporteras genom huden och tas upp i blodet och kan därigenom påverka olika delar av kroppen. 5

tabletter t ex Alvedon med skåra, kan delas. Krossa aldrig utan att först ta reda på om det går. brustabletter har fördelar vid sväljsvårigeter samt kan eventuellt ha ett snabbare upptag. De är dock opraktiska eftersom brustabletter ej går att lägga i dosett eller dospåsar. Alternativ till brustabletter kan vara stolpiller. depåtabletter som t ex Tramadol Retard och Seloken ZOC kan aldrig krossas. Retard betyder långtidsverkande. Vid krossning förloras denna effekt. Mängden i kroppen blir för hög under kortare tid vilket kan ge skador på tarmen. ZOC står för jämn mängd i kroppen under lång tid. Både Tegretol Retard och Seloken ZOC har användaranvisningen Bör sväljas hela. Får ej krossas eller tuggas. Sådana tabletter kan delas om det behövs. Dolcontin är exempel på depåtablett som måste sväljas hel. Vid delning eller krossning av läkemedlet blir alltför stor mängd aktiv substans verksam omedelbart. Duration (effekttiden) blir härigenom kortare än som avsetts och risken för biverkningar ökar. krossa aldrig utan att först ta reda på om det går! Titta på Läkemedelsförteckningen. Om det inte finns någon eller om den är gammal, be din sjuksköterska att beställa från apoteket. Meddela alltid sjuksköterskan om du upptäcker problem! Finns det tabletter i dospåsen som inte kan krossas, ifrågasätt då om dessa ska bytas ut eller kanske över huvud taget inte längre behövs. sväljes hela broschyren med förklaringar, finns att ladda ner på www.apoteketfarmaci.se 6

smälttabletter tuggtabletter t ex Link och Novalucol är ofta bra alternativ vid tillfälliga besvär av halsbränna. Skall tuggas för snabbare/bättre effekt. sugtabletter Xerodent mot muntorrhet. Används framförallt när man vill ha en lokal effekt i munnen. resoribletter t ex Nitromex, som ska smälta under tungan därför att läkemedlet ska tas upp genom munslemhinnan. Sväljs läkemedlet ner fungerar det inte. Ett bättre alternativ är Nitrolingual spray. Sprayen har längre hållbarhetstid och därmed säkrare effekt när den tillfälligtvis behövs. Sprayen är också ett bättre alternativ vid muntorrhet. smälttabletter - t ex Alvedon smälttablett, Clarityn S. Löses upp i munnen och behöver inte samtidigt tillförsel av vatten. Tabletterna kan ibland vara väldigt sköra och kan gå sönder under hanteringen. 7

kapslar bör sväljas hela. Vid sväljningssvårigheter kan oftast kapseln tömmas ut och sväljas ner med riklig mängd vatten. Titta först på Läkemedelsförteckningen. Anledningen kan vara risk för dammexposition för kapslar innehållande cytostatika eller som Neurontin och Heminevrin att de smakar illa. Sväljes hela broschyren med förklaringar finns hos din sjuksköterska. depåkapslar innehållet kan tömmas ur kapselhöljet men får ej krossas eller tuggas. Exempel är Lasix Retard och Asasantin Retard som är utformade för att ge jämn frisättning under längre tid. enterokapslar entero står för tarm. Omeprazol är en enterokapsel som får effekt endast om den upplöses i tarmen. Får inte krossas eftersom effekten då förstörs av den suramagsaften. 8

klysma 1. Ligg ner på sidan med benen lätt böjda. 2. Smörj ev lite salva på behållarens pip och för in hela pipen i ändtarmen. 3. Tryck ihop plastbehållaren tills du känner att den är tom. 4. Dra ut pipen med plastbehållaren hoptryckt (annars kan du dra tillbaka medicinen in i behållaren). I den hoptryckta plastbehållaren finns alltid en mindre mängd kvar. Behållaren är överfylld, patienten har fått på förpackningen angiven mängd. 5. Ligg kvar några minuter så att medicinen inte rinner ut. suppositorier suppar 1. Ta av aluminium- eller plasthöljet runt suppositorien. 2. Doppa suppen hastigt i ljummet vatten så går det lättare att föra in. 3. För in suppen (använd handskar) med den raka ändan först. Den runda ändan sluter då tätt an mot ändtarmsmynningen. Vid hemorrojder kan du pröva om det är enklare med den runda änden först. 4. Lättast går det att föra in suppositorien liggande på sidan. 9

HUDLÄKEMEDEL kräm salva plåster Skillnaden mellan salva och kräm ligger framförallt i konsistensen. Salvor är huvudsakligen feta och krämer är lösa (innehåller alltid vatten) och ofta lätta att tvätta av. Finns även feta krämer som innerhåller mycket fett och lite vatten. De är mer lika salva i sin konsistens. Plåster fästs på huden och frisätter den aktiva substansen under en viss tid, t ex 72 timmar. När man sätter på plåstret kan det vara bra att värma plåstret så det lättare fäster på huden. Risken för irritation minskar om man varierar stället man sätter plåstret. 10

dropptider ögondroppar används så här: 1. Tvätta händerna. 2. Luta huvudet kraftigt bakåt eller ligg ner. 3. Håll droppflaskan rakt över och tätt intill ögat. 4. Blicken riktas uppåt och det undre ögonlocket dras ner. 5. Tryck lätt på flaskan och pressa ut en droppe i taget. Undvik att röra vid ögat eller ögonfransarna med flaskan. Risk att bakterier sprids in i flaskan. 6. Slut ögat och blunda i någon minut. om man missar indroppningen helt eller delvis kan man omedelbart indroppa en droppe till. Endast en droppe ryms i ögat så det är naturligt att viss mängd rinner utanför. om ögondroppar av olika sorter ska droppas i samma öga ska man vänta 5 minuter mellan de olika sorterna. Då finns det plats för nästa droppe. Läkemedel mot torra ögon skall vanligtvis appliceras sist. om det är svårt att pricka rätt med ögondropparna finns speciella droppstöd. Dessa går att beställa via apoteket. anteckna alltid brytningsdatum på flaskan/tuben och läs hur länge förpackningen kan användas. 11

HÅLLBARHET OCH FÖRVARING hållbarhet temperatur fuktkänsligt ljuskänsligt Det är viktigt att alltid läsa instruktionerna på förpackningen. Att använda ett läkemedel efter dess utgångsdatum medför sällan (men inte aldrig!) någon risk, däremot kan effekten att bli sämre eller utebli helt. Många läkemedel är fuktkänsliga och bör därför inte förvaras i kylskåp eller badrum. Läkemedel innehållande pulver, som astmainhalatorer, ska absolut ej förvaras i kylskåp. Pulvret blir då en fuktig klump som ej kan inhaleras. Brustabletter är också extra fuktkänsliga. Vissa läkemedel är ljuskänsliga och skall därför förvaras i originalförpackningen. 12

tabletter och kapslar intas med riklig mängd dryck. Det är viktigt att sitta eller stå upp när medicinen intas. Detta gäller självklart också för sömntabletter. Risk finns annars att sömntabletten verkar dagen efter! äldre människor har svårt att svälja. Ett alternativ till vatten kan vara en trögflytande dryck t ex filmjölk eller nyponsoppa. tabletten kan framförallt fastna: baktill i svalget, vid ingången till matstrupen. där stora kroppspulsådern från hjärtat korsar matstrupen. där luftstrupen delar sig till höger och vänster lunga. bakom hjärtat, speciellt om det är förstorat. där matstrupen passerar mellangärdet, vid ingången till magsäcken. Motoriken blir sämre när man blir äldre och det kan ta längre tid för tabletten att nå magsäcken än hos en yngre. 13

det kan vara bättre att ta medicinen i lugn och ro före eller efter måltiden. Ciprofloxacin och Glibenklamid är exempel på läkemedel som tas skilt från måltid. Ciprofloxacin bör tas 1-2 timmar före eller efter måltid och ej tillsammans med mjölkprodukter. Glibenklamid bör tas cirka en halv timme före måltid. om t ex frukosten inte intas förrän efter klockan 9 leder det till att intervallet till nästa intag blir för kort. Det är då bättre att tidigarelägga medcinintaget för att få mer lagom tidsintervall till nästa intag. Medicinintag ska oftast fördelas jämt över dygnet för att få bäst effekt. att ta läkemedel till måltiderna är en mer allmän rekommendation för att komma ihåg att ta sin medicin. Detta är viktigare för den som sköter sin medicinering själv. På ett boende är det ofta bättre att få en lugn stund för medicinintag. det finns ett fåtal läkemedel som rekommenderas att tas till måltid. På vår Läkemedelskommittés lista över rekommenderade läkemedel finns följande läkemedel: Dimetikon (för att erhålla effektiv blandning med mag/tarminnehållet), Metformin för att undvika magbiverkningar, Doxyferm för att minska risken för magbiverkningar. Det är sjuksköterskans uppgift att ge information om avvikande tidpunkt för medicinintag i förhållande till den rutin som normalt används. 14

LÄKEMEDEL OCH ANDRA LÄKEMEDEL när effekten av flera läkemedel givna samtidigt inte blir densamma som när läkemedlen givits var för sig, kallas detta en interaktion mellan läkemedlen gäller även smälttabletter -receptfria läkemedel -naturläkemedel -receptbelagda läkemedel? Observera att även receptfria läkemedel och naturläkemedel kan interagera med de läkemedel en patient fått på recept. Därför är det viktigt att den som fått i uppgift att hantera en patients läkemedel kommer ihåg att fråga om patienten tar några receptfria läkemedel eller naturläkemedel/naturmedel. 15

dos-effekt Mängden tillfört läkemedel dosens storlek är av avgörande betydelse för läkemedelseffekten. koncentrationen av läkemedlet måste nå en viss undre gräns innan någon som helst effekt uppnås. når koncentrationen en viss övre gräns får flertalet individer biverkningar. Vissa individer kan känna av biverkningar även vid normaldos. det är mycket viktigt att läkemedelsintaget fördelas över dygnet. Vid dosering 3 gånger dagligen är det lämpligt att t ex ta medicinen klockan 8, 14 och 20. Läkemedel behöver oftast inte ges i samband med måltid, men självklart ska medicinen sväljas ned med någon dryck! 16

försök att tidsbegränsa användningen. Långtidsbehandling bör omprövas en gång per år. Nya faktorer kan tillkomma och nya rön kan medföra alternativ behandling. Det är förskrivaren som ansvarar men AK-mottagningen följer upp behandlingstid från remissen. ofta är det praktiskt att dosera Waran till kvällen, provsvaret har då hunnit komma med posten. Dosen varierar och det är säkrare att skilja Waran från övrig regelbunden medicinering. Vid svårighet att komma ihåg dosering kvällstid är morgondos ett alternativ. vid långtidsbehandling kan kontroller av PK-INR (International Normalized Ratio, mått på blodlevringsförmåga) inskränka sig till var 6-8:e vecka om värdet ligger stabilt. Optimal behandlingsintensitet tycks vara PK-INR 2,1-3,1, effekten avtar ner mot 1,8. Vissa patienter med ökad blödningsrisk har intervallet 1,7-2,3. Tillkomst av avvikande beteende, fall, slag mot huvudet eller konstaterad större blödning bör föranleda akut kontroll på sjukhus. Även mindre blödningar som näsblod, onormalt stora blåmärken, blödningar från mag/tarm, underliv eller urinvägar bör föranleda snar kontroll av PK-värdet. inför operativa ingrepp skall tandläkare eller läkare informeras i god tid. 17

kontrollera alltid interaktion innan förskrivning av nytt läkemedel eller förändring av pågående medicinering sker. Meddela alltid AK-mottagningen vid ändringar gäller även antibiotikakurer. använd inte Bamyl, Treo, Magnecyl eller liknande, inte heller antiinflammatoriska medel typ Ipren, Ibumetin med flera. Paracetamol i hög dos ökar blödningsrisken, kombination med Dexofen kan kräva dosanpassning. den terapeutiska effekten kan förändras av: att patienten äter för lite och därmed inte alls får i sig K-vitamin kanske vanligaste orsaken till ett högt PK-INR. kosten har relativt ringa inverkan. Stora variationer i intag av gröna grönsaker, speciellt kål och jordgubbar rekommenderas ej på grund av K-vitamininnehållet. preparat innehållande Q10 och johannesört minskar blödningstiden och fiskoljor förlänger blödningstiden. En ökad känslighet uppträder ofta vid ökad ämnesomsättning t ex vid feber och mag/tarminfektioner och uttalad hjärtsvikt. 18

definition: När läkemedel ger andra effekter än de man avsett säger man att läkemedlet ger biverkningar. Man måste bedömma nyttan av läkemedlet i förhållande till biverkningarna. Lindriga biverkningar i början av en behandling är ofta övergående, man ska ge läkemedelseffekten en chans. Det är mycket viktigt att iaktta effekt och förändring. biverkningar klassas som: vanliga, om mer än en på hundra drabbas. mindre vanliga, om mindre än en på hundra men mer än en på tusen drabbas. sällsynta biverkningar drabbar mindre än en på tusen. 19

yrsel av läkemedel. Vanlig biverkan av blodtrycksmediciner, medel mot depressioner, medel mot inflammationer med flera. Speciellt vanligt vid uppresning från liggande till stående sitt gärna en stund på sängkanten för att undvika detta. sjukdomar. Blodtrycksfall hos patienter som behandlas för högt blodtryck. Hjärtsjukdom kan ge sig tillkänna med yrsel som främsta symtom. Menieres sjukdom (vätskeansamling i innerörat). rotatorisk yrsel brukar härröra från balansorganen. inaktivitetsyrsel eller ensamhetsyrsel, ofta hos äldre människor, beror på att man rör sig för lite. Denna yrsel kan vara mycket svår. Ett bra botemedel är dagliga promenader. spänningsyrsel upplevs som en ostadighets- och gungningskänsla speciellt i stressade situationer. Ofta förekommer denna yrsel i kombination med panik- och svimningskänsla. Spända och ömma muskler i nacken är vanligt. 20

en stor mängd farmaka påverkar salivflödet i hög grad. Till läkemedel med uttalad effekt på salivkörtlarnas funktion hör vissa antihistaminer, diuretika, antidepressiva och neuroleptika. man har också påvisat ett positivt samband mellan antalet mediciner och nedsatt salivsekretion ju flera preparat desto sämre salivsekretion. mer än 200 läkemedel i Sverige anger muntorrhet som biverkan enligt fass! Det är av yttersta vikt att behandlande läkare ger information om vilka läkemedel som ger muntorrhet som biverkning. muntorrhet som inte behandlas ger: karies och tandlossning svårt att tala, svälja och tugga obehaglig smak dålig andedräkt sköra slemhinnor, sveda i munnen svårt att använda tandprotes infektioner i munnen försämrad livskvalitet 21

smörjande medel t ex rapsolja och Zendium Saliva kan vara värt att pröva. som vårdpersonal är du ansvarig för patientens munvård, men tandvårdspersonalen hjälper dig gärna med råd och behandling. landstingen har ansvar för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade. Munhälsobedömning i hemmet eller på tandkliniken är kostnadsfri. Kontaktpersonen bör vara med. Som komplement till rådgivningen fylls ett munvårdskort i, för att underlätta för vårdpersonalen vid den dagliga omvårdnaden. Vid munhälsobedömningen förmedlas vid behov kontakt med valfri tandläkare för nödvändig tandvård ingår i högkostnadsskyddet. 22

medicinens ändamål på dosreceptet gör att omständig sökning i journalen undvikes. ibland kan man få leta lång tid bakåt i journalen varför läkemedlet sattes in. Observera att ändamål som för hjärtat, för magen och vätskedrivande är tämligen meningslösa. fallrapporter Receptet upptog ordination Tramadol (smärtlindrande medel) 100 mg 4 gånger dagligen. Patienten fick istället Trandate (blodtryckssänkande medel) 100 mg. Receptet är skrivet för hand och andra och tredje bokstaven i läkemedlets namn är otydliga, men vid en noggrann läsning kan det knappast tolkas som Trandate. Här saknades uppgift på receptet om ändamålet med behandlingen, det finns ett författningsmässigt krav att ändamål skall anges. Kvinna född 1920 med bäckenfraktur våren 1998. Smärtbehandling med fulldos Alvedon och Dolcontin inleddes, ingen dosändring har skett sedan dess. Vid symtomskattning hösten 2002 redovisas knappast ingen smärta alls. Ange behandlingstidens längd för smärtstillande läkemedel och även smärtans lokalisation! 23

Källa: Läkemedelsboken Apoteket AB 24

Källa: Läkemedelsboken Apoteket AB 25

26

astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som kan leda till återkommande episoder av andnöd, pipande andning och hosta. Basbehandling är inhalationssteroider (kortison) med tillägg av luftrörsvidgande behandlig vid behov eller stadigvarande. Det finns några läkemedel som innehåller en kombination av både inhalationssteroider och luftrörsvidgande. Det förenklar för patienten som kan ta färre antal inhalationer. vanliga läkemedel är: Inhalationsteroider: Pulmicort Turbohaler, Flutide Diskus eller diskhaler, Giona Easyhaler, Becotide Easyhaler, Novopulmon Novolizer. Att skölja munnen med vatten efter inhalation av dessa läkemedel minskar risken för svampinfektion i munhålan. Luftrörsvidgande kortverkande (ska alltid finnas tillgänglig för akut behov): Bricanyl, Ventoline, Airomir, Ventilastin Novolizer och Buventol Easyhaler. Välj den inhalator som patienten tycker är bäst. Luftrörsvidgande långverkande: Formatris Novolizer, Oxis Turbuhaler (kan även användas akut) el Serevent Diskus. Kombinationer av steroid och långverkande luftrörsvidgande: Seretide, Symbicort och Innovair. Om medicinen inte hjälper kontakta astmasjuksköterskan för att ompröva diagnosen, det kanske är KOL. det finns en bruksanvisning i varje förpackning med steg för steg instruktion hur man gör. Det är bra om en praktisk övning kan ordnas med de vanligaste inhalatorerna. Placeboinhalatorer brukar gå att beställa direkt från tillverkarna. Ett annat alternativ är att be det lokala apoteket eller astmasjuksköterskan att ta med material och visa hur de ska användas. tecken på försämring av astman är om mer luftrörsvidgande medicin behövs och/eller om den boende vaknar på natten. I en individuell behandlingsplan anges optimalt individuellt PEF-värde och vad som ska göras vid en försämring, vanligen i samband med luftvägsinfektion. PEF-mätare kan förskrivas på hjälpmedelskort. Hos patienter som har optimal lungfunktion och som varit symtomfria i 2-4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. 27

kol har ett smygande förlopp med astmaliknande symtom som hosta och andningssvårigheter. Skillnaden mellan de båda sjukdomarna är dock att en KOL-patient står inför en konstant försämring, medan en astmatiker har besvärsfria perioder. Den KOL-drabbade kan aldrig få tillbaka den lungkapacitet som gått förlorad. Däremot hejdas sjukdomens förlopp hos den som slutar röka. rökstopp är den absolut viktigaste behandlingen! inga läkemedel som används vid kol påverkar sjukdomsförlopp och prognos. De har enbart en symtomlindrande effekt. Erfarenhetsmässigt har Atrovent och Spiriva en bättre effekt på KOL-patienten än luftvägsvidgande läkemedel (se astma). Atrovent finns som inhalationsspray och pulver för inhalation och som lösning för nebulisering. Spiriva finns som pulver för inhalation. Inhalationsspray bör endast användas om tillfredsställande behandling ej kan uppnås med andra beredningsformer. Spiriva har likvärdig effekt med dosering en gång om dagen vilket kan underlätta vid kontinuerlig behandling. långverkande luftrörsvidgande (t ex Oxis) ger små förbättringar av symtom och livskvalitet vid underhållsbehandling. inhalationssteroider kan ha en plats i behandling av medelsvår till svår KOL. 28

insulinberoende diabetes: Cellerna behöver glukos för att de skall fullgöra sina funktioner. De kolhydrater som vi får i oss via födan bryts så småningom ned till glukos. Blodsockerhalten är högst strax efter en måltid. I bukspottkörteln finns en speciell typ av celler s k betaceller som producerar hormonet insulin. Insulin behövs för att glukos från blodet skall komma in i cellerna. I samband med måltider ökar insulinproduktionen för att mer glukos ska strömma in i cellerna och blodsockret hållas på en normal nivå. vid typ 1-diabetes förstörs betaceller som producerar insulin. Följden blir brist på insulin och så småningom helt upphävd insulinproduktion. Det medför att glukos får svårt att komma in i cellerna och att en alltför stor del av sockret stannar i blodbanan. Blodsockerhalten stiger framförallt i samband med måltiderna och en del av sockret utsöndras i urinen. symtom: Typ 1-diabetes ger ofta kraftiga symtom (hos yngre människor). Vanligen sker insjuknandet under loppet av några veckor. Typiska symtom är stora urinmängder, ökad törst, trötthet och viktnedgång. De stora urinmängderna beror på att socker utsöndras genom njurarna och drar med sig vatten från kroppen. 29

typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes har bukspottkörteln fortfarande kvar förmågan att producera insulin, men det råder relativ insulinbrist som medför att blodsockret stiger. Insulinbristen kan delvis bero på att betacellerna producerar för lite insulin. Men den kan också bero på att kroppens vävnader (som en följd av övervikt och fetma) har nedsatt känslighet för insulin och därför kräver mer insulin än bukspottkörteln kan producera. symtom: Typ 2-diabetes brukar inte ge lika uttalade symtom som typ 1-diabetes och symtomen brukar också utvecklas mer smygande under en längre tid. Förutom ökad törst och större urinmängder kan diffus trötthet och torrhet i munnen vara de första symtomen. Sjukdomen kan även debutera med klåda i underlivet och urinvägsinfektioner den sockerhaltiga urinen gör att olika bakterier lättare kan föröka sig. 30

högt blodsocker beror på för lite insulin. Orsak kan vara infektion eller felaktig kost. Diabeteskoma utvecklas långsamt. åtgärder: Ta kontakt med ansvarig sjuksköterska! Om blodsockermätare finns och du har delegering på provtagning ta ett blodsocker. Om sjuksköterskan dröjer och du inte vet blodsockerhalten, ge druvsocker, honung eller vanligt socker (2-3 bitar). Notera om tröttheten avtar. Det är inte fel att ge socker då det ibland kan vara svårt att skilja på lågt och högt blodsocker. lågt blodsocker kan bero på för mycket insulin eller tabletter. Insulinkänning utvecklas snabbt. För lite mat eller för mycket motion kan vara orsaker. åtgärder: Ge inte medicin innan du kontaktat sjuksköterska. Blodsocker enligt ovan. Om sjuksköterskan dröjer ge druvsocker. Mjölk och smörgås om symtomen förvärras. Honung på tandköttet om patienten inte kan samarbeta. Lågt blodsocker hos tablettbehandlad diabetiker kan vara svårbehandlat. Inläggning kan bli aktuellt. 31

HÖGT BLODTRYCK - HYPERTONI Viktigt att behandla hypertoni hos äldre - risken att drabbas av stroke eller hjärtinfarkt ökat med åldern VANLIGASTE PREPARATEN - Esidrex - Atenolol (Tenormin) - Amlodipin (Norvasc) - Enalapril (Renitec) - Losartan (Cozaar) BIVERKNINGAR - huvudvärk - kalla händer och fötter - ankelödem - torrhosta Behandlingsmålet är att få ett blodtryck som ligger under 140/90 mmhg. Vid diabetes är målblodtrycket mindre än 130/80 mmhg. Ofta måste man använda flera olika preparat användas i kombination för att kunna ha möjlighet att nå målblodtrycket. De preparat som förstahandsmedeln är vätskedrivande såsom Esidrex, ACE-hämmare såsom enalapril och ramipril, kalciumblockerare som amlodipin, felodipin. Andra preparat som används men som inte är förstahandsmedel tex pga kostnadsskäl är ARB såsom Atacand, Aprovel. Även betablockerar som tex Seloken och atenolol räknas inte som förstahandsmedel längre. 32

10% av personer över 80 år har symtomgivande hjärtsvikt. om hjärtmuskeln av någon anledning är svag orkar den inte pumpa runt blodet tillräckligt effektivt. Kroppen gör vad den kan för att sätta fart med olika stresshormoner, men till slut uppkommer symtom på hjärtsvikt. typiska symtom vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet. Ankelödem och bukspänning uppkommer ofta. Vid ödem som enda fynd bör andra mekanismer än hjärtsjukdom uteslutas. Nattlig andfåddhet kan vara ett tecken på svår svikt. Denna innebär att patienten väcks av andfåddhet efter att ha legat några timmar. Andfåddheten kan brytas genom att patienten sitter eller står upp en stund. läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt se aktuell rek-lista! ACE-hämmare t ex enalapril (Renitec) förbättrar hjärtats arbetsförmåga. ARB tex Atacand kan användas istället om man inte tål ACE-hämmare. Diuretika t ex furosemid (Impugan och Lasix Retard) minskar ödem som drabbar patienterna. Har ingen effekt på sjukdomen isig. Till patienter som besväras av kortvarig intensiv diures kan Lasix Retard väljas. Efter stabilisering påbörjas behandling med betablockerare t ex bisoprolol (Emconcor) (billigare än Seloken ZOC) som motverkar stresshormonpåverkan. Lanacrist sänker hjärtfrekvensen vid förmaksflimmer. 33

HJÄRTSVIKT BIVERKNINGAR - torrhosta av enalapril och andra ACE-hämmare - törst av Impugan 34

35

i begreppet stabil angina pectoris ligger att symtombilden inte förändras på något påtagligt sätt. den viktigaste differentialdiagnosen är retning av surt maginnehåll i nedre delen av matstrupen. Detta kan utlösas av t ex hopsjuken sittställning eller i liggande. Basbehandling vid angina pectoris är kortverkande nitroglycerin. Vanlig ordination är 1-2 doser vid behov. Fråga efter maximal dygnsdos om den inte finns utskriven! Nitroglycerin spray är att föredra framför tabletter. Hållbarheten på tabletter är mycket osäker onödigt med sjukhusbesök på grund av overksamma tabletter. Släpper inte smärtan eller om den förvärras efter 15-30 minuter kan det vara en hjärtinfarkt under utveckling. vid förebyggande behandling är basen betablockeraren atenolol som ger effekt hela dygnet. Risk för luftvägsobstruktion och förvirring ska beaktas. Långverkande nitrater t ex Imdur kan användas som tillägg eller alternativ till betablockad. Långverkande nitrater ger endast effekt under halva dygnet. Imdur och Monoket OD (once daily) får aldrig ges i tvådos. Genom intervaller med låga mängder i kroppen minskar risken för toleransutveckling = sämre/utebliven effekt. Amlodipin (Norvasc) kan var ett alternativt tillägg till atenolol. 36

insjuknande i bältros förutsätter att man haft vattkoppor. Vilande virus i nervganglier aktiveras vid t ex nedsatt immunförsvar. vid herpes zoster föreligger en klart ökad allvarlighetsgrad hos äldre. Efter 70 års ålder beräknas upp till 50 procent utveckla postherpetisk neuralgi (smärta som kvarstår 3 månader eller mer efter insjuknandet). tidigt insatt behandling i akut blåsbildande skede (inom 48 timmar) är viktigt för effekten. Tablettbehandling till äldre förkortar smärtperioden. Se REK-listan under Infektion för val av läkemedel. Valaciklovir (Valtrex) är förstahandsmedlet och är en behandling som hämmar virusinfektionen. Tabletterna tas 3 gånger dagligen i 7 dagar. i det akut blåsbildande skedet kan paracetamol ev med tillägg av Dexofen/Tramadol vara av värde. smärta efter att utslaget läkts kan behandlas med EMLA i några dagar. Andra smärtlindrande behandlingar finns också se REK-listan. vid vattkoppor utsätt inte gravida och äldre för smitta. Har man haft vattkoppor är dock immuniteten för vattkoppor livslång. Personer som inte haft vattkoppor kan få denna sjukdom efter kontakt med en bältrospatient. 37

klåda är en besvärande hudirritation som man reflexmässigt försöker lindra genom att klia och riva sig. Klåda kan ha många orsaker och är mycket vanligt hos äldre människor utan att man finner någon direkt orsak. Labprover kan vara ex Hb, serumkreatinin, leverstatus. vid generell klåda utan hudförändringar kan det ibland tillkomma rivmärken och sår. Patienten tror att rivmärkena är orsaken. En torr tunn hud som hör ålderdomen till anses vara förklaringen. nässelutslag (urticaria) ger klåda och rodnade eller ljusa upphöjda kvadlar i huden. Utlösande orsaker kan vara födoämnen, färgämnen, konserveringsmedel (lingon, blåbär, hjortron, tranbär), läkemedel och infektioner. Urticaria som varar mer än 6 veckor kallas kronisk. Långvarig medicinering med icke tröttande antihistaminer i högre dos än normalt krävs i många fall. njursvikt kan vara utan symtom men t ex hypertoni och anemi är vanligt. De första uremiska symtomen är ofta trötthet, anorexi och klåda. Geriatriska patienter med mild kronisk njursvikt kan oftast skötas i primärvård. skabb ger svår klåda speciellt mellan fingrarna. Smittar genom nära kroppskontakt hud mot hud. pemfigoid ses ofta hos äldre, kan börja med klåda och senare tillkommer blåsor. Klara vätskefyllda blåsor, ofta på rodnade hudområden. Sjukdomen är ofta långdragen, några månader till flera år. Kortisontabletter är vanligaste behandling, behandlingsmål är att kontrollera klådan och minska blåsbildningen till en acceptabel nivå. 38

använd dusch- eller badolja t ex Eucerin istället för tvål. Tvättkräm är ett annat alternativ. Var alltid sparsam med all tvål, tvål är uttorkande. grundläggande vid behandling av klåda är mjukgörande kräm eller lotion. Regelbunden behandling i förebyggande syfte 1-2 gånger per dag är viktigt. Gärna generell behandling. Ange att behandlingen är utförd på signeringslistan. rekommendation om preparatval finns i rek-listan. Värt att veta är att preparat markerade ATL = Apotekstillverkade läkemedel som en del i preparatnamnet, ej finns med i FASS. Kortisonkräm vid klåda utan hudförändringar rekommenderas ej. Zink-pudervätska kan vara ett alternativ. klådlindrande mediciner såsom antihistaminer hjälper bra vid nässelutslag men hjälper sämre mot allmän klåda. atarax rekommenderas ej. Atarax har antikolinerga egenskaper och risk för förvirring finns vid användning till äldre. Atarax är liksom övriga antihistaminer långverkande med dosering en gång om dagen. Atarax och Tavegyl ger risk för trötthet dagtid, iaktta patienten noga. Vid användning av antihistaminer i tablettform sätt utsättningsdatum om några veckor redan vid insättning och värdera effekten. 39

URINVÄGSINFEKTION - KVINNOR okomplicerad cystit symtomen hos äldre kvinnor är ofta diffusa, t.ex. förvirring, trötthet och dålig matlust behandlingsförsök vid symtom och bakterier i urinen. Furadantin eller Selexid i 5 dagar är förstahandsval. I andra hand kan Trimetoprim prövas. Undvik samma preparat som vid föregående tillfälle. Östrogen kan förebygga väl utförda studier har visat att behandling av bakterier i urinen hos äldre kvinnor utan symtom inte ger positiva effekter, men kan orsaka resistenta bakterier. I synnerhet gäller detta patienter som är kroniska kateterbärare. symtombilden vid uvi hos äldre kvinnor är ofta diffus och svårtolkad, t ex förvirring, trötthet och dålig aptit. Vid demens kan ett tecken vara att patienten kissar på sig. Vid bakteriuri får ett behandlingsförsök med antibiotika avgöra om bakterierna var orsak till symtomen. urinodling rekommenderas vid komplicerad, recidiverande eller vårdrelaterad UVI, vid terapisvikt och vid akut pyelonefrit/febril UVI. det är väl dokumenterat att lokal vaginal östrogenbehandling är ett effektivt sätt att minska problem med ofta förekommande urinvägsinfektioner. 40

URINVÄGSINFEKTION - MÄN Vid UVI med feber är Ciprofloxacin alternativt Trimetoprim i 14 dagar är förstahandsval Vid UVI utan feber är Furadantin eller Selexid i 7 dagar är förstahandsval undvik helst helt mjölkprodukter och kalktabletter underbehandlingen med ciprofloxacin alternativt tas ciprofloxacin minst 2 timmar före eller efter mjölk eller kalk Behandling av bakterier i urinen hos äldre män utan symtom ger inte positiva effekter, men kan orsaka resistenta bakterier. Symtom se UVI kvinnor. Odling och palpation av prostata ska alltid göras. Kateter Behandling med antibiotika ges vid febril UVI eller vid obstruktion för urinflödet.patienter som ofta drabbas av feber det närmaste dygnet efter kateterbyte bör få profylax. 41

lagom mängd dryck per dygn är 1,5-2 liter. Vid hjärtsvikt dock högst 1-1,5 liter. Miljöombyte kan ge tillfälliga besvär, men iaktta behovet av långvarig behandling. Stor skillnad i användning av laxermedel mellan eget boende och särskilt boende, där laxermedelsförbrukningen är betydligt högre. Viktigt att undersköterskorna ifrågasätter rutinerna runt användning av laxermedel. En promenad varje dag kan göra underverk för tarmfunktionen. molinogröt En portion (13 g kostfibrer/portion) 2,5 dl vatten 5 g katrinplommon 10 g russin 10 g vetekli 14 g linfrö 30 g grahamsmjöl En gröt kan man också koka på fiberhavregryn, rågflingor och katrinplommon. katrinplommonblandning Till ca 48 patienter 1 Kvällspersonalen blandar ut 1 liter vatten med 10 msk linfrö som får stå under natten. 2 På morgonen silas linfröna ur men lite av avkoket sparas. 3 Blanda linfröna + 8 msk vetekli + ca 1,5 liter passerade katrinplommon + 2-3 tsk honung för smakens skull. 4 Servera blandningen i små muggar. 42

läkemedelskommitténs rekommendation: förstoppning tillfällig användning Resulax är förstahandsmedel. Som förberedelse inför skopiundersökning används ofta Klyx. förstoppning av morfinpreparat Profylax i form av exempelvis natriumpikosulfat - Laxoberal skall alltid ges. vid långvarig förstoppning Laktulos är förstahandsmedel. Inolaxol kan vara ett alternativ. svår förstoppning Forlax 43

HALSBRÄNNA, REFLUX Surt maginnehåll läcker upp och irriterar matstrupens slemhinna Läkemedelskommittén rekommenderar - halsbränna omeprazol - esofagit omeprazol När det gäller behandling med omeprazol så är det inte lämpligt att använda det vid diffusa smärtor i magen utan endast när man verkligen har refluxbesvär. 44

psykiska symtom: Bedöms vanligen på grundval av intervjuer med patienter och anhöriga. Exempel på dessa symtom är ångest, nedstämdhet, hallucinationer och vanföreställningar. Typiska vanföreställningar är att man har blivit bestulen, hemmet är inte det egna hemmet, den anhörige är någon annan person samt vanföreställningar om övergivenhet och otrohet. Vid måttlig demens är synhallucinationer den vanligaste typen av hallucinationer. beteendeförändringar som kan observeras hos patienten är fysisk aggressivitet, irritabilitet, rastlöshet, skrikande, agitation, vandrande, samlande och skuggning. se till att ändamålet med behandlingen kommer med på dosreceptet, bedömning av effekten underlättas. Vid omprövning förenklas ställningstagandet om utsättning eller fortsatt behandling. 45

oro är ett vanligt tillstånd hos äldre som kan yttra sig på många olika sätt. Symtomen är inte lätta att förstå sig på. Brist på mental stimulans ger lätt ångest och depression. Ensamhet, nedsatt hörsel och syn kan skapa isolering och leda till oro/ångest. man bör observera att ångest kan vara en del av en depression. depressiva symtom med aptitförlust, viktnedgång och orkeslöshet kan fokusera på somatiska diagnoser. abstinens kan förutom ångest visa sig som darrighet och hjärtklappning och i svårare fall konfusionella symtom. Långverkande bensodiazepiner t ex Stesolid, Apozepam, Rohypnol och Iktorivil kan ge svåra abstinenssymtom som förvirring med svår oro. Det kan dröja två veckor eller mer innan symtomen visar sig. 46

kännedom om patientens levnadshistoria ger ofta uppslag på åtgärder. kontinuitet i personalgruppen! viktigt att utesluta somatisk sjukdom, särskilt urinvägsinfektion och olämpliga läkemedel. 47

ORO/ÅNGEST - LÄKEMEDEL Vid tillfällig ångest kan Oxascand användas. Trötthet och falltendens medför att extra tillsyn behövs Vid tillfällig stark oro eller nattlig ångest ger Heminevrin snabb effekt. Vid ihållande ångest eller när man misstänker depression prövas sertralin i första hand. Det tar flera veckor innan effekten kan värderas 48

observera att synhallucinationer är vanligt förekommande vid konfusion (förvirring). Andra vanliga symtom vid konfusion är paranoida vanföreställningar, vandrande, sömnstörningar, irritabilitet och även aggressivitet. Symtomen börjar plötsligt och brukar fluktuera. heminevrin är det mest beprövade läkemedlet till dementa patienter med förvirringssyndrom. Skall ej ges regelbundet pga tillvänjning sker. Endast korttidsanvändning. vanliga orsaker till konfusion är UVI och läkemedel. Vanliga läkemedel som kan orsaka konfusion är t ex Propavan, Atarax, Dexofen, Tiparol, Detrusitol, Madopark, Seloken och andra betablockerare även ögondroppar. andra orsaker till konfusion kan vara förlust av nära anhörig, förflyttning i samband med sjukhusvård eller stökig miljö. Vid behandling med neuroleptika, tex Risperdal eller risperidon eftersträvas endast kort behandlingstid. Utvärdera ofta! 49

hos omkring 80 % av dementa som blir agiterade och aggressiva kan man hitta en utlösande orsak i omgivningen. Uteslut somatiska orsaker. Beteenden hos vårdgivaren som kan förvärra symtomen är t ex irritation, ilska, maktkamp med patienten, krav som överstiger patientens förmåga eller upprepat frågande för att få patienten att minnas. Undvik uppbrottsstämning när personalens arbetspass avslutas. oxascand i rättan tid kan användas vid behov och har bättre effekt än placebo vid behandling av agitation och aggressivitet. Vanligaste biverkningarna är sedering, ataxi, amnesi, konfusion och paradoxal ångestförstärkning. Detta kan leda till ökad aggressivitet. Heminevrin kan användas vid behov av snabb effekt, dock risk för biverkningar som sedering och hypotension. citalopram kan vara av värde vid behandling av aggressivitet och även irritabilitet. Om citalopram inte hjälper kan Risperdal vara ett alternativ. Risperdal skall dock endast användas så kort tid som möjligt. På grund av interaktionsrisk ska ett läkemedel i taget prövas. Eftersom symtomen ofta försvinner spontant bör utsättningsförsök med Risperdal göras med några månaders intervall. att pröva behandling med demensläkemedel kan vara av värde. Ebixa (memantin) kan prövas vid aggressivitet. Antikonvulsiva läkemedel kan prövas. 50

viktigt när man prövar Citalopram är att vänta ut effekten, det kan ta minst 5-6 veckor efter uppnådd måldos innan effekten kan bedömas. Risperdal eller eventuellt antikonvulsiva läkemedel beskrivna under rubriken allvarlig aggressivitet kan prövas. Dock endast under den akuta fasen och under en kort tid. 51

NEUROLEPTIKA VID DEMENS Mindre lämpliga: Alla äldre neuroleptika inklusive Haldol. Nozinan har kraftig antikolinerg effekt. Lämpliga: Inga Övriga: Risperdal, Leponex/klozapin Neuroleptika som tex risperidon skall endast användas vid den akuta fasen i en mycket låg dos och under en kort tid. 52

vid akatisi känner patienten myrkrypningar i muskulaturen, främst i benen, som avtar vid rörelse. utarmat känsloliv benäms ofta som emotionell avtrubbning. läkemedlen kan också orsaka nedsatt energi och ibland nedstämdhet. Man talar om zombiekänsla, dvs man betraktar tillvaron som inifrån en glaskupa. fallrisken ökar vid psykofarmaka användning. 53

ålder är den viktigaste enskilda orsaken till demenssjukdom. Det faktum att medellivslängden ökar, gör att antalet individer med demenssjukdom beräknas att kraftigt öka särskilt bland de äldre-äldre. ärftliga faktorer eller familjeanhopning ett flertal studier med enhetliga resultat finns. Både genetiska faktorer och miljöfaktorer kan förklara ett samband. för faktorer som kan ha betydelse föreligger få studier och ofta med olika resultat. alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens. Den andra stora sjukdomsgruppen är vaskulär demens. Blandformer är vanliga. 54

ALZHEIMERS SJUKDOM - LÄKEMEDELSBEHANDLING Symtomatisk behandling med kolinesterashämmare (Aricept, Reminyl, Exelon) eller Ebixa - behandlar symtomen men är inte botande. Information till patient och anhöriga om behandlingsmål 55

ALZHEIMERS SJUKDOM TILLGÄNGLIGA PREPARAT Underhållsdosering högsta möjliga dos bör eftersträvas Aricept 5-10 mg x 1, Exelon 3-6 mg x 2, Reminyl 8-12 mg x2. Ebixa är ett alternativ vid svår Alzheimers sjukdom. Underhållsdos 10 mg x 2. Kostnad för preparaten per patient och år är 12 000-14000,vilket motsvarar 14 dagar på sjukhem 56

uppföljning och dosökning sker lämpligen efter 1-3 månader. intellektuell förmåga (kognitiva funktioner) innefattar bl a minne, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, tänkande, förståelse, språklig och spatial förmåga, insikt, planering, och praktisk förmåga. Utvärdering av behandlingseffekter avseende kognitiv funktion med Mini-Mental-Test (MMT) bör ske efter 6-12 månaders behandling och därefter vanligen på årlig basis. funktionell förmåga försämras hos alla Alzheimerpatienter, börjar ofta med t ex svårigheter att hantera telefon och läkemedelsintag. När sjukdomen försämras drabbas basala förmågor som att äta och klä på sig. Funktionen att t ex kunna kamma sig upplevs ofta som viktigare av patient och anhörig än den intellektuella förmågan. Bedömning av ADLfunktion med t ex FAST-skalan bör ingå i behandlingsuppföljning. beteendeförändringar som fysisk aggressivitet, inte vilja äta eller tvätta sig, ökar vårdbehovet. En förbättrad livskvalitet i form av förbättrad initiativförmåga, social funktion och bättre uppmärksamhet ska beaktas. 57

det bör alltid finnas en behandlingsplan vid Alzheimers sjukdom. Viktigt att planen innehåller uppgifter om vem som har huvudansvaret för behandlingen och vem som ansvarar för uppföljningen. utredningsinstrument: Mini-Mental-Test (MMT), bedömning av ADL-funktion med t ex FAST-skalan och livskvalitet bör ingå i behandlingsuppföljning. behandlingsmål: Om MMT vid tolv månader ligger 3-4 poäng under utgångsvärdet tas ställning till utsättning. Vid utsättning är helhetsbilden av stor betydelse. Väg in patientens och anhörigas beskrivning. ungefär en tredjedel blir förbättrade, en tredjedel blir oförändrade/stabiliserade och en tredjedel försämras. medicinändring bör om möjligt inte ske samtidigt med andra plötsliga eller omfattande psykosociala förändringar. Detta kan försvåra bedömningen. En riktlinje kan vara utsättningsförsök några månader efter flytt till gruppboende. Läkemedelsbehandling är bara ett tillägg till den viktiga icke-farmakologiska behandlingen av dementa. Kontroll tre till fyra veckor efter utsättning. Vid påtaglig försämring bör preparatet återinsättas inom 3-6 veckor. Beslut om utsättning bör om möjligt ske i samråd med närstående. behandlingen bör avbrytas vid uppenbart bristande effekt, intolerans eller vid interaktion med annan nödvändig medicinering. Vid dålig compliance eller om uppföljningsmöjligheter saknas bör också behandlingen avbrytas. 58

SÖMNPROBLEM HOS ÄLDRE Långtidsbehandling med sömnmedel hos äldreej dokumenterad. sömnmedel 1-2 ggr/vecka kan rekommenderas bästa val: Zopiklon olämpliga: Flunitrazepam ges sittande eller stående 59