1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering Delmål Aktivitet Ansvarig Mäta Ansvarig Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning

Relevanta dokument
Handlingsplan - norra länet i samverkan år Rapporterings nivå - delar som LDG inte "äger" utan följer löpande för kännedom.

Bättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Välkomna till. Individen i centrum, ny lag om samverkan och SIP. 27 sep -17

Handlingsplan sammanhållen vård och omsorg för äldre: -södra länsdelen

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Resultat sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län Mätperiod Annika Jansson Projektmedarbetare

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län

Sammanhållen Vård- och omsorg Om de mest Sjuka äldre. Handlingsplan för södra länsdelen

Handlingsplan

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS Bilaga: 1. Handlingsplan för bättre liv för sjuka äldre

Resultat sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län Västra länsdelen mätperiod 2014

Temagrupp Äldre. Strategi Att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för äldre.

Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling

Handlingsplan sammanhållen vård och omsorg för äldre i Örebro län Handlingsplan Datum:

Årsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre. Överenskommelsen 2013

5 % Journal. primärvård Punktmätning 1 g/år i kommunerna. personer 65 år äldre. Implementera arbetssätt medicinska vårdplaner i verksamheterna

Handlingsplan närsjukvårdsgrupp/er i Fyrbodal Lilla Edet

Grundkrav - Bättre liv för sjuka äldre VOHJS13-031, VOHJS 15/13 Bilaga 1 Handlingsplan, sid 1 Samtliga huvudmännen

Länsgemensam ledning i samverkan. Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Sammanhållen vård- och omsorg

för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (10) Handlingsplan

Nuläge lokalt. Aktivitet Indikator Måltal. Måltal lokalt. Resultat. Skaraborg 5 % hälso och sjukvård Andel listade patienter 65 år och äldre som

Aktivitet och status O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Trygga äldre i Norrbotten - ett gemensamt ansvar. Handlingsplan

Resultatredovisning av, de av VOHJS fastställda målen för 2012

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, Uppföljning 2017

Aktivitetsplan sammanhållen vård och omsorg för äldre Länsdel Örebro

Sunne kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 5

Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Aktivitet och status Röd text = prioriterat O = EJ PÅBÖRJAT O = PÅGÅR O = KLART O Pilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre- i Sjuhärad, Södra Älvsborg

ARBETSGRUPP FÖR DE MEST SKÖRA ÄLDRE I PRIMÄRVÅRDEN. Charlotta Borelius Per Karlsson Ann-Christin Kärrman Christina Mörk Sonja Modin Maj Rom

Uppdaterad

Handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland, Uppföljning 2017

Aktivitetsplan södra länsdelsgruppen

Minnesanteckningar från möte med Reko - Ledningsgruppen för samverkan Region Jönköpings län och länets kommuner

AVÄ rapport Bättre liv

Bättre liv för sjuka äldre. Härnösand 5 februari 2015 Maj Rom

Bakgrund. Den första handlingsplanen Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland gällde under åren Länk

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/ till 30/ gäller detta:

Projektdirektiv för Samordnad vårdplanering på distans fortsatt införande i Örebro län

Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland. Resultaten för indikatorerna

2013 Feb Mars April

2013 Feb Mars April

Qulturum, Marina Sumanosova. Uppdaterad

Resultat oktober 2013 Hur går vi vidare?

Protokollsutdrag Landstingsstyrelsen Samtliga kommunstyrelser Länsstyrgruppen SKL Akten

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Bättre liv för sjuka äldre

Uppdragsbeskrivning för lokal samverkan i närsjukvårdsgrupper

1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte.

Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN Framtagen av Ledningskraft

Socialtjänsten. Handlingsplan för våra mest sjuka äldre inom Socialtjänsten, Vård och omsorg

Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2016

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting

Handlingsplan för sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2015

Multi7 bättre liv för sjuka äldre. Multi7. Sammanhållen vård och omsorg för äldre. Ett samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.

God vård för äldre i Sörmland 2015

HANDLINGSPLAN - Öppna jämförelser, 2013

Handlingsplan Regional utvecklingsgrupp/vuxenpsykiatri

Standardiserad utskrivningsprocess. - startar på akutmottagningen

Verksamhetsplan 2016 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg* Övergripande mål

Aktivitet och status Röd text = prioriterat O= EJ PÅBÖRJAT O= PÅGÅRO= KLART OPilot förstärkt samarbete i öppenvård för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre. Maj Rom

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Vård och omsorg Lidköpings kommun

Motala kommun (2) Hemsjukvården Bo Lundén Processledare

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Mobila hemsjukvårdsteam överallt

Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre , med handlingsplan för 2015

MÄTTAVLA BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH REGION JÖNKOPINGS LÄN TILLSAMMANS. Qulturum Marina Sumanosova

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Reviderad projektplan för Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Bättre liv för sjuka äldre

ARBETSGRUPP FÖR DE MEST SKÖRA ÄLDRE I PRIMÄRVÅRDEN. Charlotta Borelius Per Karlsson Ann-Christin Kärrman Christina Mörk Maj Rom Sonja Modin

PROTOKOLL ÄMNESRUBRIK INNEHÅLL Ändrade mötestider för Styrgrupp Närvård Mötet den 23/2 stryks och mötet den 23/3 förlängs till kl 15.

Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket

Bättre liv för sjuka äldre

VGRs satsningar på sammanhållen vård för vuxna med komplexa vård- och omsorgsbehov Karin Fröjd

Demenssjuksköterskor Kommuner, Vårdcentraler i Värmland, Minnesmottagningen Csk

Uppföljning av SIMBAs handlingsplan

Utvärderingen av kommunaliseringen av hemsjukvården i Dalarna - Projektplan. Projektledare Åsa Bruhn, Högskolan Dalarna

Mobil närvård Göteborg med kranskommuner

Samverkan vid utskrivning från slutenvård

Uppföljning av HS-avtalet

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

Motala kommun (2) Hemsjukvården Bo Lundén Processledare

Rapport från den Operativa tjänstemannaberedningen Nordost. Fokusområde 2019

Förplaneringen nedan behandlas separat. Handlingsplan Södra Älvsborg. Uppföljning/Be Planerat Status klart. Start Att göra Vem

Former för samverkan kring äldre i Stockholms län

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Välkommen! Träff om SveDem Värmland 13 juni 2017

Uppföljning av SIMBAs handlingsplan

Elize Leto och Mattias Taflin.

Transkript:

MÅL : Skapa förutsättningar för att individer som är i behov av vård och omsorg, blir omhändertagna i ett helhetsperspektiv med individen i fokus, oberoende av ansvarig vård eller omsorgsgivare. 1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Riskbedömningar och planering av förebyggande åtgärder samt uppföljning och registrering i Senior alert ska erbjudas personer med hemsjukvård, de som bor i särskilt boende och som vistas på korttids, oavsett driftsform. Till en nivå av 90%. Målet finns med i ernas verksamhetsplaner och en plan för uppföljning finns. Strateg, Enhetsoch Områdes- /verksamhetschef i resp. Resultatredovisning i LDG utifrån data Senior alert och respektive. Planerat till okt 2017. Samtliga er ska ha Respektive deltagare representerade då verksamhet regionen arrangerar inspirationsdag/forum inom området. Antal deltagare och profession. Planerad uppföljning VKG/LDG okt 2017. 2. Rehabiliteringsmodulen i Senior alert samt modulen för blåsdysfunktion/inkontinens ska användas inom relevanta verksamheter vid 2018 år slut. Målet finns med i ernas verksamhetsplaner och en plan för uppföljning finns. Strateg, Enhetsoch Områdes- /verksamhetschef i resp. Bevaka/utreda i pv vem/vilka representanter som är aktiva inom området. Samtliga er ska ha Respektive deltagare representerade då verksamhet regionen arrangerar inspirationsdag/forum inom området. I okt 2017 redovisa vis, plan, tankar vart man är i arbetet. VC pv maj - 17, okt - 17 LDG/VKG Antal deltagare och profession. Planerad uppföljning VKG/LDG okt 2017. Berörda MAS/MAR:ar, områdes-

3. Utveckla konceptet Äldremottagning inom Närsjukvårdsområdet. Utse en tillfällig arbetsgrupp under Ledningsgrupp närsjukvårdsområde. Gruppen skall ta fram en beskrivning/modell av Äldremottagning samt en implementeringsplan. Utveckla ett samarbete med en och lasarettet, ta fram minst 2 beröringspunkter för fortsatt samverkan. Fokus riskbedömning och främjande åtgärder och uppföljning. Områdeschef / Ledningsgrupp Lägesrapport till LDG juni samt presentation av modell i LDG nov -17. Samv led / Tillfällig Avstämning och presentation av arbetsgrupp ÄM arbetet till VKG/LDG feb och juni -17 Ledningsgrupp Områdeschef samt Utsedd arbetsgrupp till frågan. 4. Använda/flytta våra gemensamma resurser ut till de mest sjuka t.o.m 2018 års slut. Arbeta med att omvärldsbevaka och fortsätta inspireras av liknande verksamheter. Bjuda in till inspirations-tillfälle. Samtliga deltagare LDG Delge LDG / VKG löpande underlag, från omv bevakning. Samtliga deltagare LDG Arbetsgrupp som bevakar "äldre - mobilt team" och en eventuell utveckling av det i. Madde G, P-O, VC pv? Sammankallar gör maj-17, dec -17 LDG Bevaka de processer som sker från lasarettet kring unika diagnosgrupper och som avser team, samverkan med externa parter - vårdkedja. Områdeschef närsjukvård Återkoppling kring processarbeten och statusrapport i VKG resp LDG vid mars och okt -17. Oftare då särskilt beslut behöver tas. Områdeschef samt respektive processledare.

2. God läkemedelsbehandling för äldre Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Minskning av användandet av olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos och användningen av antiinflamatoriska. 4 av 6 månader ska ha minska mot föregående år. Förskrivande läkare ska ha kännedom om "Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre". Under 2017 bör varje vårdcentral arrangera minst 1 träff/genomgång med apotekare etc., för läkargruppen. Följa pågående arbete inom Ljusnarsbergs och pv, i samverkan med Läkemedelskommitén (PPMmätning vår -16/vår-17). Verksamhets- och enhetschef pv, Sven Röstlund (distrläk dagar) Kvalitetsportalen 2 ggr/år. Förekomst av lokal aktivtet på vårdcentral. Redovisa i VKG/LDG maj resp nov -17. Verksamhetschef PPM-mätning för att mäta utgångsläge, Kopparberg samt planerade åtgärder samt följa effekten MAS Ljusnarbergs av åtgärder. Redovisning av upplägg samt och status vid LDG i maj samt i nov -17. Läkemedelskommit én /LDG Verksamhetschef Kopparberg, MAS Ljusnarbergs samt Läkemedelskommitén 2. Öka andelen enkla- och fördjupade läkemedelsgenomgångar i primärvården. Arbeta enligt Regionala riktilinjer samt enligt framtagen rutin i a länsdelen Verksamhetschef och läkare i pv, samt ssk Resultatredovisning utifrån data från Hälsovalsenheten. Planerat till VKG/LDG maj och okt 2017. /LDG 3. Öka andelen enkla- och fördjupade läkemedelsgenomgångar i psykiatrin. Arbeta enligt Regionala riktlinjer. Se över rutiner och åtgärder inom enheten. Enhetschef samt läkare psykiatrin? /LDG

3. God vård vid livets slut Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Utveckling inom Palliativ samverkan i a länet, mellan samtliga huvudmän. 2. Ökad kunskap inom palliativa området 3. Öka andelen brytpunktssamtal per årsbasis i a länsdelen. Följsamhet av närsjukvårdsuppdraget "Jämlik palliativ vård" Samtliga verksamheter planera in under 2017 att medarbetare frigörs tid att gå webbutbildningen "allmän palliativ vård". Målet finns med i närsjukvårdsområde s verksamhetsplan och en plan för uppföljning finns. Områdeschef närsjukvård, projektledare Enhets- och avdelningschefer inom samtliga verksamheter Områdeschef närsjukvård och verksamhetschefer Återkoppling kring processen och statusrapport i VKG resp LDG vid mars och okt -17. Oftare då särskilt beslut behöver tas. Antal enheter, antal personer per enhet och yrkesprofession. Redovisas i LDG okt -17. Snitt av brytpunktssamtal via kvalitetsportalen dec 2016/-17/-18. Utifrån uppföljning ev formulera åtgärder inför efterföljande år. Områdeschef / ansvarig projektledare Verksamhetschefer pv samt samverkansledare 4. Sammanhållen vård och omsorg Hur går vi till väga? Utförandet Uppföljning 1. Säker in- och utskrivning Utvecklingsarbete inom medicinkliniken och läkargruppen, fokus säkra upp rutiner kring läkemedel vid utskrivning samt samordning med utskrivningssjuksöterska. Klinikchef, chefsläkare samt verksamhetsutveck lare medicinkliniken Redovisning av rutiner/checklistor etc., antal avvikelser, resultat webbkollen samt följsamhet ViSam-modellen. Återkoppling i VKG/LDG feb & sep -17 Verksamhetsutvecklare och Följa data utskrivningsklaradagar 2ggr/termin. Säkerutskrgrp las / Uppföljningsportalen Verksamhetscontro utskrivingsklaradagar Närsjukvård. ller/socialchef Redovisa data i VKG/LDG feb & sep -17. Bitr. utvecklingschef och

Analysera resultat i webkollen "sjukhus ring upp" samt föra dialog kring utvecklingsbara områden till berörda verksamheter. Aktivt arbeta med följsamhet till checklista statusmeddelande. Bör finnas i ers verksamhetsplan. och Bitr.utvchef las i samråd m säker utskr grp Enhetschefer ssk/at/bhl och resp MAS Mätperiod v. 11 samt v. 40 år 2017. Under v. 13-16 pinnstatistik över % bortfall vid tänkt uppringning. Genom granskning av statusmeddelande vid inskrivning av patient. Detta görs av utskrivningssjuksköterska vid ett tillfällen under år 2017, period: v. 9-12. Bitr. utvecklingschef och Utskrivnings ssk, Samv.ledare och Fredrik S Aktivt arbeta med följsamhet enligt grönt spår (Visammodellen) Avdelningschefer las Säkerutskr. grp las samt MAS Genom journalgranskning av utskrivna pat. Detta görs vid ett tillfälle under år 2017, period: v. 9-12. MAS i resp samt Samvled.för sammanställning. Använda Beslutsstödet, ssk i samt ambulanspersonal. Bör finnas i respektive verksamhtesplan. Ssk i (även at och bhl vid statusmeddelande) och ambulanspersonal Genom inhämtning av antal genomförda beslutsstöd/, för sammanställning och analysering. Detta görs vid ett tillfälle under år 2017, period: v. 13-16. MAS, Chef ambulans och Fredrik S 2. Aktivt arbeta med "Gränsöverskridande fadderskap" Aktivt använda NPÖ, ha med i ens verksamhetsplan Arbeta enligt framtagen planering inför år 2017. Ssk och at, Enhetschef och Strateg, samtliga berörda chefer i verksamheterna Statistik sammanställd av regionservice ska ses över juni -17 resp dec- 17. Uppföljning av möten genom dialog samt minnesanteckningar. Återkoppling efter genomförd träff i nästkommande VKG/LDG. Samv.led. och MAS

3. Samtliga er, vårdcentraler och avdelningar aktivt använda verktyget vårdplanering på distans. 4. Vara väl förberedda för nya lagförslaget kring "Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård" Berörd personal känna till rutiner för mötet och former för hantering av utrustning. Arbeta med att genomföra SIP enligt pilotgruppen och följsamhet enligt mall. Målet att kunna komma hem inom max 3dgr. Kontinuerlig dialog med regionens utsedda utredare för uppdraget. Samtliga verksamheter behöver "rigga" en arbetsgrupp på hemmaplan som hanterar och bevakar frågorna. Chefer för berörd personal. Utskr.ssk samt representanter kring vårdplanering Socialchef H-fors Dialog med verksamheter samt pinnstatistik 1ggr/år. Uppföljning VKG/LDG sep -17. Mall och följsamhet enligt pilotens mål, Socialchef H-fors samt redovisas april -17, sep -17 och dec - 17. samverkansledare LDG Löpande efter behov i VKG och LDG LDG representanter Faktiska utsedda grupper. Antal enheter. VKG/LDG sep-17. /LDG 5. Öka antalet planeringar med Samordnad individuell plan (SIP). Utgångsläget är 0 gjorda. Tillfällig arbetsgrupp via ledning närsjukvård tillskapas. Områdeschef Antal enheter som genomfört SIP - Meddix/Lifecare Antal personer som fått en SIP - webbkollen. Uppföljning VKG/LDG april resp dec -17. Verksamhetscontroller? Person inom vårdsystem (webbkollen)

5. Psykisk hälsa Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Målgruppen ska erbjudas individoch behovsanpassade samt effektiva insatser av god kvalitet när det gäller området psykisk hälsa. Arbeta fram fokusområden utifrån framtagen handlingsplan i samverkan a länet. Upprätta en organisationsstruktur kring dessa frågor, likt vårdkedjegruppen. Handlingsplanen blir styrdokumentet för gruppen. Samfinansiera en gemensam resurs i a länsdelen. LDG/VKG samt folkhälsoteamet LDG i huvudsak områdescehf samt folkhälsoteamet Förekomst av fokusområden. Löpande bevakning i VKG/LDG utifrån status. Följsamhet enligt valda fokusområden och effekt av aktiviteter kopplat till dessa. Löpande bevakning i VKG/LDG utifrån status. LDG 2. Hitta former/implementering kring arbetsätt etc gällande psykiatrisk hemsjukvård. Utveckla rutiner och lyfta in i verksamhetsplan i psykiatrin. Öka antalet bestämda patienter. Chef ÖVP Antal SIP Meddix/Lifecare, Förekomst i verksamhetsplan. Uppföljning i LDG maj -17. Chef ÖVP/LDG/VKG 6. God vård vid demenssjukdom Hur går vi till väga? Utförandet Uppföljning 1. Öka registrering, bemötandeplan samt uppföljning i BPSD registret vid varje år/. Målet finns med i ernas verksamhetsplaner och en plan för uppföljning finns. Strateg, Enhetsoch Områdes- /verksamhetschef i resp. Resultatredovisning i LDG utifrån data BPSD registret och respektive. Planerat till okt 2017.

7. Främja hälsa och förebygga ohälsa Hur går vi till väga? Utförandet Uppföljning 1. Skapa forum i a länsdelen för att främja insatser utifrån de fyra hörnpelarna. Detta perspektiv finns med i planering av organisation enligt 5:1:2, i form av deltagare från folkhälsoteamet. Delvis genom att samverkansledare deltar i gruppen Folkhälsans länsdelsgrupp. LDG/VKG samt folkhälsoteamet Förekomst av aktiviteter med detta perspektiv i handlingsplan "Psykisk hälsa" och fokusområden. Effektmål? Status i LDG sep-17. LDG samt folkhälsoteamet 2. Identifiera och skapa strategier för utsatta grupper. 3. Genom främjande insatser bidra till att förlänga den tredje åldern. Detta perspektiv finns med i planering av organisationen enligt 5:1:2. Delvis genom att samverkansledare deltar i gruppen Folkhälsans länsdelsgrupp. Aktiviteter och planering via Folkhälsans länsdelsgrupp. LDG/VKG samt folkhälsoteamet Folkhälsoteamet Konkreta aktiviteter, inom handlingsplanerna "ÖK Psykisk hälsa" och "Sammanhållen vård och omsorg". Status i LDG sep-17. Förekomst av aktiviteter och effekter av dessa. Status i LDG sep-17. LDG, samordnare psykisk hälsa samt folkhälsoteamet LDG samt folkhälsoteamet