Ansökan om hemtjänst för personer över 65 år, folkbokförda i Österåkers kommun - förenklad biståndshandläggning Personuppgifter Gatuadress Postnummer och ort Mobiltelefon, sökande 1 Mobiltelefon, sökande 2 Civilstånd Ensamstående Sambo Gift, sammanboende med make, maka, registrerad partner Gift, lever årskild från make, maka, registrerad partner Kontaktuppgifter till Namn God man Anhörig Annan Kontaktuppgifter till Namn God man Anhörig Annan Jag/ vi ansöker om följande insatser enligt socialtjänstlagen 4 kap 1. Städning 1 rum och kök var tredje vecka, max 1 timme 2 rum och kök var tredje vecka, max 1 ¼ timme 3 rum och kök var tredje vecka, max 1 ½ timme. Gäller endast makar, sambor. Renbäddning Tvätt 1 gång var tredje vecka, max ¼ timme 1 gång var tredje vecka, max 2 timmar Ärenden till exempel apotek, post, bank, bibliotek Varannan vecka, max ¾ timme Inköp av dagligvaror 1 gång per vecka, max ¾ timme Val av utförare Jag, vi väljer hemtjänstutförare: Trygghetslarm Sökande 1 Sökande 2 Hemtjänstinsatser kan beviljas för högst ett år i taget, trygghetslarm för två år.
Vänligen fyll åter i namn och personnummer Sökande 1, beskriv din hälsosituation, funktionsnedsättning och sociala situation: Sökande 1, beskriv på vilket sätt detta påverkar din vardag, och varför du inte kan utföra de insatser du ansöker om: De lämnade uppgifterna dataregisteras enligt personuppgiftslagen (PuL) 10. Dataregistret används för administration av äldre- och handikappomsorgen och avgiftshantering. För information och rättelse i registret vänder man sig till adressen längst ner på blankettens baksida. Namnteckning Jag försäkrar att mina personliga uppgifter är sanningsenliga. Jag lämnar samtycke till att den valda utföraren får ta del av detta dokument för att kunna planera och genomföra hjälpen. Ort och datum Namnteckning sökande 1
Vänligen fyll åter i namn och personnummer Sökande 2, beskriv din hälsosituation, funktionsnedsättning och sociala situation: Sökande 2, beskriv på vilket sätt detta påverkar din vardag, och varför du inte kan utföra de insatser du ansöker om: De lämnade uppgifterna dataregisteras enligt personuppgiftslagen (PuL) 10. Dataregistret används för administration av äldre- och handikappomsorgen och avgiftshantering. För information och rättelse i registret vänder man sig till adressen längst ner på blankettens baksida. Namnteckning Jag försäkrar att mina personliga uppgifter är sanningsenliga. Jag lämnar samtycke till att den valda utföraren får ta del av detta dokument för att kunna planera och genomföra hjälpen. Ort och datum Namnteckning sökande 2
Biståndshandläggarens anteckningar (Här behöver du inte fylla i något.) Noteringar Omprövning Ny ansökan Biståndshandläggare och datum Ansökan skickas till: Besöksadress: Telefon: Österåkers kommun Biståndsenheten Alceahuset, plan 3 184 86 Åkersberga Hackstavägen 22 08-540 810 00 (växel)
Så här fyller du i blanketten: Ansökan om hemtjänst... förenklad biståndshandläggning Personuppgifter Det är viktigt att du fyller i så noggrant som möjligt så att hemtjänsten/ larmpatrullen hittar hem till dig. Är ni makar som är i behov av hjälp ska bådas personuppgifter finnas med. Kontaktuppgifter Fyll i namn på eventuell god man, anhörig eller annan kontaktperson. Skriv gärna vad du har för relation till anhörig/ annan kontaktperson. Jag/ vi ansöker om följande insatser enligt socialtjänstlagen Fyll i för vilken period du behöver hjälp och vad du behöver hjälp med. Skulle du behöva en annan omfattning av hjälp, till exempel mer tid, tätare städning eller annan hjälp kan du inte ansöka om hemtjänst på detta förenklade sätt. Du får då kontakta en biståndshandläggare 08-540 810 00 eller skicka in en vanlig ansökan. Trygghetslarm Är du i behov av trygghetslarm måste du lämna en nyckel till bostaden till larmpatrullen så att de kan komma in i din bostad när du har larmat. Din nyckel förvaras i ett kassaskåp. Val av utförare I mappen Valet är ditt kundval i hemtjänsten kan du välja vilken hemtjänstutförare som ska komma hem till dig. Skriv namnet på utföraren. Om du beviljas hemtjänst kommer biståndshandläggaren att skicka ansökningsblanketten och beslutet tillsammans med en beställning till vald utförare som i sin tur kontaktar dig. Söker du enbart trygghetslarm behöver du inte välja utförare. Beskriv din hälsosituation, funktionsnedsättning och sociala situation Beskriv vad det är som gör att du inte kan utföra den sökta hjälpen själv. Är ni makar är det viktigt att ni båda lämnar uppgifter. Vuxna som delar hushåll har ett gemensamt ansvar för hemmets skötsel. Lämnade uppgifter avgör om du/ ni får ansökan beviljad. Beskriv på vilket sätt detta påverkar din vardag Beskriv hur din funktionsnedsättning, hälsosituation och sociala situation påverkar att du inte kan utföra det du sökt hjälp för. Frågor Har du frågor kontakta en biståndshandläggare 08-540 810 00 När ansökan är ifylld skickar du den till Österåkers kommun Biståndsenheten Alceahuset, plan 3 184 86 Åkersberga