Information om trygghetstelefon

Transkript

1 Information om trygghetstelefon Allmän information Trygghetstelefon underlättar möjligheten att snabbt och lätt få kontakt med personal vid akut behov av hjälp. Du har tillgång till hjälp alla dagar i veckan.

2 Förutsättningar och kriterier Kriterier g upplever otrygghet Beskriv på vilket sätt det påverkar din vardag g glömmer ibland ta mina mediciner och tappar då medvetandet. Allmänna förutsättningar g är över 18 år gammal g bor eller vistas i kommunen g bor i ordinärt boende g kan själv kalla på hjälp Allmänna förutsättningar För att ansöka om tjänsten behöver du vara över 18 år. Du behöver vara bosatt eller vistas i kommunen. Du skall bo i ett ordinärt boende och själv kunna använda trygghetstelefonen för att kalla på hjälp. g upplever fallrisk Beskriv på vilket sätt det påverkar din vardag Förutsättningar för tjänsten g godtar att installation av trygghetstelefon sker inom bostaden Vid installationen skall jag lämna ifrån mig nycklar till min bostad g godtar att betala kommunens fastställda månadsavgift När jag ramlar kan jag inte ta mig upp själv Information om din telefon g har fast telefon Leverantör Telia g har internet Leverantör Comhem Förutsättningar för tjänsten För att få tjänsten behöver vi installera en trygghetstelefon i din bostad. För att kunna komma in i din bostad när du larmat, behöver vi nycklar. Nycklarna kvitterar vi i samband med installationen av trygghetstelefonen. Information om din telefon Du behöver ha fast telefon eller internet. Vi kan idag inte erbjuda trygghetstelefon för mobila telefoner. Avgift för trygghetstelefon, 140 kr/ månad. Kriterier Om du upplever dig otrygg eller om du upplever risk för att falla, är du berättigad att ansöka om trygghetstelefontjänsten. Det räcker om du uppfyller ett av kriterierna.

3 Personuppgifter Personnummer Nina Här fyller du i dina personuppgifter. Det underlättar vår kontakt med dig om du även fyller i mobilnummer och e-postadress. C/O Bostadsadress Våning Portkod Storavägen 4B Postnummer Ort Mönsterby nina_greger@home.se

4 Närstående Anna-Lisa Sven Uppgifter till närstående. Dessa uppgifter är friviliga. Typ av närstående Barn Typ av närstående Granne

5 Hälsosituation Diabetes Hjärt/kärlsjukdom Kol/Astma Det är viktigt att vi har information om din hälsa/funktionsnedsättning när du larmar. Kryssa i de alternativ som stämmer in på dig. I rutan för kan du fylla i annat av vikt. Epilepsi Yrsel Betydande hörselnedsättning g har rullator

6 Ansökan Din ansökan avser Trygghetstelefon Datum Sökandes personuppgifter Nina Personummer sökande C/O Bostadsadress Storavägen 4B Våningsplan 2 Portkod 123 Postnummer Postort Mönsterby nina_greger@home.se Närstående Typ Anna-Lisa Barn Anna-lisa@gmail.com Mobil telefon Typ Sven Granne Mobil telefon Kriterier g upplever otrygghet g glömmer ibland ta mina mediciner och tappar då medvetandet. g upplever fallrisk När jag ramlar kan jag inte ta mig upp själv Förutsättningar g är över 18 år g bor i ordinärt boende g godtar att installation av trygghetstelefon sker inom bostaden Information om din telefon Vidinstalationenskal jaglämnaifrånmignycklartil minbostad g bor eller vistas i kommunen g kan själv kalla på hjälp g godtar att betala kommunens fastställda månadsavgift g har fast telefon Telefonleverantör r har internet Internet-leverantör Telia Comhem Hälsosituation Diabetes Hjärt/kärlssjukdom Kol/Astama Övrigt g har rullator Epilepsi Yrsel Betydande hörselnedsättning g har granskat ovanstående uppgifter och bekräftar att dessa är riktiga. g samtycker samtidigt till automatiserad behandling av lämnade uppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:205), PuL Skicka in