Tillit och förtroende skapar samverkan

Tillit och förtroende skapar samverkan Utvärdering av ledningsstrukturen för samverkan mellan kommuner och region i Västra Götaland Anita Boij Rapport 2014:5 A. BOIJ AB Idé- och produktutveckling

Tillit och förtroende skapar samverkan

Rapport 2014:5 ISBN 978-91-980896-5-3 1:a upplagan 14 oktober 2014 2014 Anita Boij A. BOIJ AB Idé- och produktutveckling, Tranås

3 Innehåll Innehåll... 3 Förkortningar... 4 Sammanfattning... 5 Bakgrund... 12 Att organisera samverkan... 12 Samverkan på delregional nivå i Västra Götaland... 13 Krav på samverkan på länsnivå... 14 Utvärderingen... 16 Rapportens uppläggning... 18 Organisation av samverkan... 19 Ny länsövergripande organisation... 19 Grupper utanför organisationen... 26 Samverkans komplexitet... 28 När behövs samverkan?... 30 Den nya organisationen nödvändig, men svårgripbar... 31 Nödvändig... 31 men svårgripbar... 33 Det som gnisslar... 35 Samverkan kors och tvärs... 37 Samverkan på delregional nivå horisontell integrering... 37 Samverkan på regional nivå vertikal integrering... 38 Förutsättningar för samverkan... 43 Förståelse för de olika organisationerna... 43 Förutsättningar för samverkan... 44 Att ta ansvar för samverkan... 47 Slutsatser och förslag... 49 Slutsatser... 49 Utvecklings- och förbättringsområden... 51 Utvärderingens metod... 53 Referenser... 56 Bilaga 1. Intervjufrågor SRO... 58 Tidigare rapporter... 60

4 Förkortningar BBIC DOS-läkemedel Barnets Behov I Centrum är ett system för ärendegången i barnavårdsärenden. Dosläkemedel innebär att alla mediciner som ska tas vid ett och samma tillfälle, till exempel måndag morgon, paketeras tillsammans i en så kallad dospåse GR Göteborgsregionen HSN Hälso- och sjukvårdsnämnden IVPA I väntan på ambulans KASAM-teorin Bokstäverna KASAM står för Känsla Av SAMmanhang. (Antonovsky 1991). KLARA SVPL LGS LiSA-gruppen LOB NPÖ NSPH NSV NU-sjukvården PASCAL PRIO SIMBA SIP SITIV SKL SocITé SRO SVPL SärNär VG VG PV VGK VGR VästBus VästKom är ett IT-system för regiongemensam rutin för samordnad vårdplanering. Kommun och sjukvård. Samverkan i Göteborgsområdet Ledningsgruppen för samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen Lagen om omhändertagande av berusade personer m.m. Nationell patientöversikt Nationell samverkan för psykisk hälsa Närvårdsamverkan Består av fem sjukhus: de båda större sjukhusen NÄL (Norra Älvsborgs Länssjukhus) i Trollhättan och Uddevalla sjukhus, samt lokalsjukhusen i Lysekil, Strömstad och Dalsland. Ett ordinationsverktyg Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa Närvårdssamverkansorganisation för Den Nära Vården i mellersta Bohuslän och Ale Samordnad Individuell Plan Styrgrupp IT i Väst Sveriges kommuner och landsting Nätverksgrupp till stöd för verksamhetsutveckling i socialtjänsten med stöd av IT Politiska samrådet mellan VästKom och VGR Samordnad Vård- och omsorgsplanering Livsmedel för särskilda näringsändamål Västra Götaland Västra Götalands primärvård Västra Götalands kommuner Västra Götalandsregionen Västra Götalands samverkan för barn och ungas bästa Västsvenska kommunalförbundens samorganisation

5 Sammanfattning I november 2011 undertecknade Västkom och Västra Götalandsregionen en handlingsplan om Stöd för långsiktigt hållbar struktur för samverkan. I september 2012 undertecknade VästKoms direktör och regiondirektören en uppdragshandling för Ledningsgruppen för samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen - (LiSA). Därmed hade en struktur för ledning och styrning i samverkan på länsnivå tillskapats för kommuner och region i Västra Götaland i fråga om hälso- och sjukvård. I maj 2014 fick A. BOIJ AB Idé- och produktutveckling uppdraget av VästKom att genomföra utvärderingen. Forskare har varit Anita Boij, teologie doktor i religionssociologi. Syftet har varit att med en kombinerad process- och målutvärdering få kunskap om hur strukturen för ledning och styrning i samverkan fungerar. Intervjuer gjordes med personer och grupper på alla nivåer inom samverkansorganisationen. Totalt har 62 personer deltagit i utvärderingen. Utöver intervjuerna har ett dokumentstudium skett av protokoll, minnesanteckningar, uppdragsbeskrivningar med mera. Organisation av samverkan Inför beslutet om en struktur för ledning och styrning i samverkan på länsnivå togs också ett förslag fram som bland annat innehöll en organisationsplan. I organisationsplanen finns åtta olika grupper beskrivna. I II III IV Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR - SRO. Fanns innan den nya organisationen tillkom och består av presidierna från VästKoms styrelse och Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsutskottet. Fattar inga tvingande beslut utan rekommenderar huvudmännen, som i sin tur fattar egna beslut. Samrådet är den enda gruppen på regional nivå som inte har någon uppdragshandling. Ledning i samverkan VGK/VGR - Välfärd - LiSA-gruppen. Delvis ny sammansättning och består av ledande samordnande tjänstemännen inom respektive huvudmannagruppering. Här ingår, för de 49 kommunerna, de fyra kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms direktör. För regionens del ingår regiondirektören, hälso- och sjukvårdsdirektören samt beställardirektören. Göteborgsområdet representeras av förbundsdirektören på kommunalförbundet, en kommunföreträdare från LGS-området samt en kommunföreträdare från SIMBA-området. Samordning via VästKoms kansli och regionkansliet. Det beredande stödet för det länsgemensamma uppdragen hålls samman och koordineras för huvudmännen via VästKoms kansli och Regionkansliet. Kanslistödet på de båda kanslierna består av sex anställda som speciellt arbetar med samverkansfrågor mellan kommunerna och regionen. Två är anställda på VästKom och de övriga fyra inom regionen. Partsgemensamma samverkansgrupper inom olika utvecklingsområden. Delvis ny sammansättning. Huvudmannagemensamma och länsövergripande samverkansgrupper med särskilt ansvarsområde, vilka konstitueras och bemannas utifrån behov. För tillfället finns två partsgemensamma samverkansgrupper; en för äldrefrågor och en inom psykiatri, missbruk och beroende. De båda grupperna har samma sammansättning enligt uppdragshandlingen.

6 V VI VII VIII Kommunalförbunden. De fyra kommunalförbunden utgör en viktig arena för sina medlemskommuner när det kommer till samverkan och att gemensamt driva utveckling framåt. Kommunerna i Västra Götaland. De 49 kommunerna i Västra Götaland. Kommunerna deltar politiskt i kommunalförbundens ledning och i beredningar/styrelser samt i den politiska samverkan inom vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt. Regionens verksamheter. Västra Götalandsregionen är huvudman för hälso- och sjukvården i regionen och regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott svarar för de övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska frågorna. Vårdsamverkan. De fem vårdsamverkansgrupperingarna där samverkan sker delregionalt mellan huvudmännen i frågor kring äldre, psykiatri och missbruk, barn och unga. Utöver den nya organisationen finns det grupperingar som inte ingår i den. Exempel på dessa är VästBus, samverkan mellan kommunerna och Västra Götalandsregionen kring hjälpmedel och kring läkemedelsnära produkter. Även frågor om IT, e-hälsa och samordnad vård och omsorgsplanering finns utanför den nya samverkansorganisationen. Ytterligare en grupp som inte finns med i organisationen, men som finns med i utvärderingen, är VästKoms socialhandläggargrupp. Samverkans komplexitet Utifrån organisationsplanen för samverkan i Västra Götaland kan det vara lätt att dra slutsatsen att detta är de enda arenorna för samverkan inom hälso- och sjukvård inom Västra Götaland. Bilden av samverkan är dock mycket mer komplex än så. För att beskriva komplexiteten används här Trollhättans kommun som exempel. I kommunen finns 6 vårdcentraler varav 4 är privatägda och som drivs av 3 olika företag. Det finns 6 apotek som drivs av 3 olika apoteksföretag där hemtjänsten ska hämta medicin till de personer som behöver hjälp med det. Kommunen samarbetar med 6 olika sjukhus. Främst med NU-sjukvården (NÄL och Uddevalla). Man har också enstaka patienter som vårdats på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Carlanderska, Kungälv sjukhus och Östra sjukhuset. Trollhättan ingår också i Vårdsamverkan Fyrbodal. Sammanlagt finns 12 olika samverkansgrupper i Vårdsamverkan Fyrbodal. En sammanräkning av namnen i de olika grupperna visar att närmare 140 personer är engagerade i Vårdsamverkan Fyrbodal. I de övriga fyra vårdsamverkansområdena finns liknade organisation. När behövs samverkan? Samverkan är ytterst till för att det ska bli så bra som möjligt för de medborgare som behöver stöd från både kommun och regionen. I alla intervjuer fick deltagarna komma med exempel på när region och kommuner behövde samverka. De flesta exemplen handlade om äldre, personer med psykisk sjukdom samt barn och unga. De här områdena av exempel äldre, psykiatri/missbruk samt barn och unga arbetade också de flesta samverkansområdena med. På regionsnivå finns dock, som tidigare nämnts, enbart länssamverkansgrupper för områdena äldre och psykiatri/missbruk. Andra exempel handlade om hjälpmedel.

7 Den nya organisationen nödvändig, men svårgripbar De allra flesta av de intervjuade ansåg att det var nödvändigt med en ledningsstruktur på regional nivå och då inte enbart som ett sätt att få tillgång till de statliga medlen. Det var endast några inom Göteborgsområdet som var kritiska till den nya organisationen. De upplevde den nya organisationen som både onödig och felaktigt uppbyggd. Det fanns även enstaka som ansåg att den nya organisationen gjort samverkan mer tidsödande. De flesta intervjuade ansåg att även om det var nödvändigt med en regional ledningsstruktur var den svår att sätta sig in i och förstå. Många av de intervjuade upplevde att de förstod själva strukturen på grund av att de var en del i den, men att den vore svårförståelig för den som inte var en del i den. Det som framför allt gjorde samverkansstrukturen så svårgripbar var att den var så omfattande, men också att det var otydligt vem som gjorde vad. Det vill säga vad som var de olika gruppernas uppdrag och mandat. I intervjuerna framkom att flera saknade att organisationsplanen inte hade uppdaterats, att det saknades lite pilar här och där. Flera påtalade också att det saknades en länssamverkansgrupp för barn och unga. Det som gnisslar Så gott som alla intervjuade tog upp en fråga som de ansåg försvårade strukturen och även samverkan. Den handlade om hur kommunerna representerades i LiSAgruppen. Kommunerna i Skaraborg, Fyrbodal och Boråsregionen/Sjuhärad representerades av kommunalförbundens förbundsdirektörer. I Göteborgsområdet har inte kommunalförbundet kommunernas uppdrag att representera dem i hälso- och sjukvårdfrågor. Det fick till följd att LGS och SIMBA har en direktrepresentation i LiSA-gruppen med en kommunrepresentant från vardera vårdsamverkansgrupp. Samverkan kors och tvärs I den här utvärderingen fanns de tydligaste skillnaderna i åsikterna om samverkan mellan den delregionala och den regionala nivån. Samverkan på delregional nivå horisontell integrering Överlag påtalade många i utvärderingen att samverkan främst sker på den delregionala nivån och i mötet med medborgaren. Det verkade genomgående finnas en övertygelse om att den horisontala integreringen av samverkan, på den delregionala nivån, ofta fungerade bra. Även om flertalat tyckte att den delregionala samverkan fungerade ganska bra, var det många som påtalade att den behövde bli ännu bättre. Det fanns dock en vårdsamverkansgrupp där de intervjuade tyckte att de inte kommit så långt i samverkan och att det fortfarande fanns geografiska motsättningar och misstroenden.

8 Samverkan på regional nivå vertikal integrering På den regionala nivån var mångas bedömning att mötena som ett forum för att träffas och lära känna varandra och varandras organisationer fungerade ganska bra. Många i utvärderingen tog upp att det var viktigt att rätt frågor togs upp på rätt nivå. De intervjuade på den regionala nivån tyckte att de inte riktigt arbetade med rätt frågor. Både LiSA-gruppen och SRO ansåg att de tog upp för lite av strategiska och för mycket av operativa frågor. Länssamverkansgrupperna ansåg överlag att de arbetade för lite med beredningsfrågor och att deras möten tenderade att bli mer av informationsmöten och för att bekräfta redan fattade förslag eller rekommendationer. Det fanns också hos en del en frustration över att frågor togs upp i olika grupper på ungefär samma sätt. Det vill säga att det fanns ett dubbelarbete. Dubbelarbetet medförde också att det blev otydligt vilken grupp som var beredning till vem och vems röst som blev avgörande. Ett annat behov var att de olika gruppernas ansvarsområden behövde tydliggöras. Framför allt på den regionala nivån ansåg länssamverkansgrupperna och Väst- Koms socialhandläggargrupp att de i dagsläget inte hade ett tydligt ansvarsområde i förhållande till de övriga grupperingarna. Även bland LiSA-gruppens och SRO:s ledamöter fanns en osäkerhet inför vad som var deras uppdrag. Detta trots att alla på den regionala nivån, utom SRO, hade uppdragsbeskrivningar som beskrev deras ansvarsområde. Den otydlighet som många upplevde handlade också om att det fanns en otydlighet i vad som var kanslitjänstemännens ansvarsområde, vem som beslutade om dagordningarnas innehåll och om var olika frågor skulle tas upp var. Det var också många som tog upp frågan om de olika gruppernas mandat, både själva ledamöternas mandat och gruppernas mandat. Med mandat åsyftas här att föra talan för fler än sig själv, inte att fatta beslut. Flera kände sig tveksamma till om de olika företrädarna verkligen hade mandat att föra andras talan i olika frågor eller om de mest framförde sina egna åsikter. Det fanns även en osäkerhet om själva gruppernas mandat och vilken grupp som hade tolkningsföreträde. Många påtalade att det fanns en brist på kommunikation och uppföljning. Det var många på den delregionala nivån, men det fanns även deltagare i grupperna på den regionala nivån, som inte fått så mycket information om vad som var LiSAgruppens, SRO:s och länssamverkansgruppernas uppgift, ansvar och mandat. Det verkade dock som att på den delregionala nivån hade kommunföreträdarna något lättare att få information genom kommunalförbunden. Flera i LiSA-gruppen och SRO ansåg att kommunikationen brustit, men också att uppföljningen kunde bli bättre. Det fanns idag inte några system för uppföljning. Det fanns inte heller något gemensamt avvikelsesystem där både kommuner och regionala verksamheter kunde rapportera när samverkan inte fungerat. Förutsättningar för samverkan Överlag fanns det bland de intervjuade kunskap om och förståelse för kommunernas och regionens olika organisationsstrukturer och därmed också olika beslutsvägar. Det framkom ingen större irritation över just detta förhållande. Frustrationen fanns istället över att det tog så lång tid att samverka från beslut till handling. I utvärderingen framkom från olika grupper vad som behövdes för att samverkan skulle fungera. När dessa förutsättningar inte fanns i tillräcklig omfattning fungerade också samverkan sämre. De var, så att säga, två sidor av samma mynt.

9 Det poängterades i utvärderingen att samverkan bygger på tillit och förtroende. Det märktes i utvärderingen att överlag hade vårdsamverkansgrupperna kommit längre med att bygga tillit och förtroende mellan de samverkande organisationerna. På den regionala nivån hade också, framför allt hos LiSA-gruppen och SRO, processen kommit igång. Där det märkbart saknades förtroende och tillit var mellan den regionala och delregionala nivån. Resurser uppfattades också som en viktig del i att få samverkan att fungera. En del tyckte att det fanns resurser för samverkan, både i form av tid för att samverka samt att det fanns ekonomiska och personella resurser för samverkan. Andra tyckte att samverkan ofta var en fråga som kom utöver alla andra arbetsuppgifter och särskilt för offentliga och privata vårdcentraler var det svårt att lägga resurser på samverkan. För att samverkan ska fungera behövs också, enligt de intervjuade, att samverkan prioriterades och att det fanns en kontinuitet. Prioritering handlade om att ta sig tid att läsa på handlingar innan möten och att prioritera att gå på möten. I en del av de intervjuade grupperna fanns problem med kontinuiteten, vilket innebar att en del deltagare sällan hade möjlighet att komma på alla eller så gott som alla möten. De skickade en ersättare istället, men det fick ändå en negativ inverkan på gruppens arbete. I utvärderingen påtalades även betydelsen av transparens. Det vill säga att mötesanteckningar med mera från de olika grupperingarna var tillgängliga för de som arbetade med samverkan. Det som väckte störst irritation var att SRO valt att inte lämna ut sina mötesanteckningar. Att ta ansvar för samverkan En fråga i utvärderingen var hur det ömsesidiga ansvaret för samverkan uppfattades och om de olika samverkansparterna tog ansvar för att samverkan skulle fungera. Överlag tyckte de intervjuade att det fanns en vilja till samverkan. Flera kunde också se att samverkan blivit bättre över tid, både på den delregionala och på den regionala nivån. Det fanns också en insikt om att samverkan kunde försvåras när frågan kom till vem i verksamheten som ska ta kostnaden. Flera tog upp just detta att till syvende och sist handlade ofta samverkan om budget och budgetdisciplin där det för den enskilde anställda kunde vara svårt att fatta beslut som påverkade den egna budgeten negativt, även om det var bäst för medborgaren. Slutsatser och förslag Den första slutsatsen är att det idag finns en struktur för ledning och styrning av 1. samverkan mellan kommunerna och regionen i Västra Götaland. Därmed uppfyller Västra Götaland de krav som ställts från statligt håll. Det finns dock vad man skulle kunna kalla för ett organisatoriskt gnissel som många ansåg försvårade samverkan. Det handlar om att i Göteborgsområdet har inte kommunalförbundet kommunernas uppdrag att representera dem i hälso- och sjukvårdfrågor. Det var många, både i och utanför Göteborgsområdet, som önskade att kommunalförbundens uppdrag och kommunernas representation i LiSA-gruppen skulle bli mer likvärdigt.

2. 3. 10 Den andra slutsatsen är att den nya strukturen uppfattas av de allra flesta som deltagit i utvärderingen som nödvändig, men svårgripbar. Det faktum att den uppfattas som nödvändig innebär att själva organisationen av samverkan är på väg att få en legitimitet bland dem som arbetar i organisationen på delregional och regional nivå. Det finns dock en liten minoritet som inte accepterar den nya samverkansorganisationen på regional nivå; varken själva organisationen, dess struktur eller innehåll. Även om strukturen för ledning och styrning var nödvändig, uppfattade ändå många den regionala nivån som svårgripbar. Detta återspeglar att den vertikala integreringen av samverkan ännu inte fungerar så väl. Resultaten visar att de intervjuade inte ansåg att rätt frågor togs upp på rätt nivå, att de olika gruppernas ansvarsområden och kopplingar till varandra var otydliga samt att det fanns brist på kommunikation och uppföljning. Därmed kan sägas att den nya organisationen för ledning och styrning ännu inte helt uppfyllt sitt syfte. Det finns dock inget i utvärderingen som tyder på strukturen för ledning och samverkan skulle omorganiseras eller förändras för att bättre anpassas till de förutsättningar som än så länge finns i Göteborgsområdet när det gäller representationen eller för att få en bättre legitimitet hos enstaka grupper inom Göteborgsområdet. Dessa problem behöver istället lösas på andra sätt. Den tredje slutsatsen handlar om att samverkan på både delregional och regional nivå mellan kommuner och landting blivit bättre samt att förståelsen för varandra har ökat. Det är flera olika faktorer som bidragit till detta. En mycket viktig faktor är arbetet på delregional nivå som ofta funnits längre eller rent av betydligt längre än den nya strukturen. På det sättet har både erfarenhet och kompetens av samverkan byggts upp. En annan faktor är också de mötesplatser som nu finns på regional nivå. Även om det, enligt de intervjuade, fanns en hel del brister hade ändå strukturen på regional nivå inneburit att politiker, höga tjänstemän samt tjänstemän från olika delar i länet fått gemensamma mötesplatser för samtal om gemensamma frågor. Redan efter två år kan en del resultat skönjas som åtminstone delvis kan tillskrivas den nya organisationen för ledning och styrning. Dessa handlar framför allt om avtal, överenskommelser, riktlinjer och handlingsplaner. Om dessa följs och används kan de leda till en likvärdigare och mer sammanhållen vård i Västra Götaland. Utvecklings- och förbättringsområden Det har också ingått i den här utvärderingen att komma med förslag på utvecklingsoch förbättringsområden. Utifrån utvärderingen utkristalliseras framför allt två huvudområden vara viktiga för framtida förbättrings- och utvecklingsarbete. Det första förslaget på utvecklingsområde är att utveckla och förbättra själva organisationen strukturen för samverkan inom framför allt dessa områden: 1. a. De olika regionala gruppernas ansvarsområden och inbördes relationer behöver tydliggöras och renodlas ännu mer. Det är rimligt att SRO har en uppdragshandling. LiSA-gruppen främst arbetar med strategiska frågor. Länssamverkansgrupperna arbetar tydligare utifrån ett beredningsuppdrag. Överväga om en ny länssamverkansgrupp kring barn och unga ska tillskapas. Överväga om Socialhandläggargruppen behövs. Om den behövs måste dess uppdrag tydligt avgränsas från länssamverkansgrupperna och dess funktion som grupp inom Västkom tydliggöras. De samordnande tjänstemännens funktioner tydliggörs ytterligare.

11 b. Var de olika frågorna hör hemma och vem som initierar dem behöver tydliggöras och dubbelarbete undvikas. c. En transparens behöver finnas inom hela samverkansorganisationen. Alla mötesanteckningar behöver skrivas på ett sådant sätt att de kan bli tillgängliga för alla inom samverkansorganisationen. d. Ett system behöver byggas för att göra information och mötesanteckningar lättillgängliga samt för uppföljning. e. Föra samtal i SRO och LiSA-gruppen kring de samverkansgrupper som inte ingår i ledningsstrukturen och utreda huruvida de ska ingå eller inte samt deras organisatoriska plats i förhållande till den nya ledningsstrukturen. f. Organisationsplanen behöver ritas om. Eventuellt behövs en plan för den politiska organisationen, en för tjänstemannaorganisationen och ett flödesschema som visar hur frågor, ärenden och information ska flöda genom organisationen. 2. Det andra förslaget på utvecklingsområde är att utveckla och förbättra innehållet i organisationen stärka tillit och förtroende inom och mellan olika grupper genom att exempelvis a. Skapa mötesplatser/utrymme för dialog och erfarenhetsutbyte inom de olika grupperna på såväl delregional som regional nivå. b. Skapa mötesplatser/utrymme för dialog och erfarenhetsutbyte mellan de olika grupperna på såväl delregional som regional nivå. c. Förutsättningslöst utreda hur representationen för kommunerna inom Göteborgsområdet kan bli mer likvärdigt de andra områdena. d. Arbeta för att öka förtroendet för ledningsstrukturen i de områden där den ännu inte fått tillräcklig legitimitet. Till sist kan sägas att det finns idag statliga krav på en ledningsstruktur för samverkan och dessa krav uppfyller Västra Götaland. Den organisation som finns på regional nivå är, även om den skulle utökas något, så begränsad som den kan vara. Däremot är den delregionala organisationen mycket omfattande. Den stora utmaningen är nu att arbeta med att skapa tillit och förtroende för att därigenom förbättra samverkan för medborgarens bästa. Det engagemang, den kompetens och erfarenhet som kommit i uttryck under utvärderingen visar att det finns goda möjligheter för ytterligare utveckla samverkan och därigenom öka möjligheterna att ge medborgarna i Västra Götaland bästa tänkbara service och insatser på ett kostnadseffektivt sätt för samtliga parter.

12 Bakgrund I Sverige finns idag 290 kommuner och 20 landsting/regioner. Skåne, Halland och Västra Götaland är formellt sett landsting, men har ett utvidgat ansvar för regional utveckling och därmed rätt att betecknas som regioner. Gotland är en kommun med landstingsuppgifter och regionalt utvecklingsansvar och har också rätt att kalla sig region (www.skl.se). Det kan nämnas att Region Skåne omfattar 33 kommuner, Region Halland omfattar 6 kommuner och Västra Götalandsregionen omfattar 49 kommuner. Den 30 juni 2014 bodde 1 623 406 personer i Västra Götalands län. Därmed är Västra Götalands län till folkmängden det näst största länet (www.scb.se). I både kommuner och landsting bedrivs hälso- och sjukvård. Kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvården i särskilt boende och för all sjukvård i ordinärt boende upp till och med sjuksköterskenivå. Behovet av att samverka inom välfärdsområdet har blivit allt tydligare. Begreppet samverkan kan beskrivas på följande sätt: Det enklaste sättet att definiera samverkan är att vända på ordet och säga att det handlar om att verka tillsammans, dvs. att uträtta eller åstadkomma något tillsammans (Axelsson & Bihari Axelsson 2013, sid 18). Samverkan kan ske på olika sätt, bland annat genom möten mellan professionella från olika organisationer för att planera gemensamma insatser, så kallade interprofessionella möten. Ett exempel på det är samordnad vårdplanering kring patienter inom sjukvården som efter hemkonsten behöver stöd från kommunens hemtjänst eller hemsjukvård. En annan form av samverkan kan vara genom samlokalisering, vilket innebär att olika organisationer och verksamheter placeras i samma eller närliggande lokaler. Ett exempel på det är i en familjecentral där exempelvis barnavårdscentralen, barnmorskemottagningen och socialtjänstens öppenvårdsteam finns i samma lokaler. Andra former av samverkan kan vara genom multidisciplinära team, partnerskap och finansiell samordning (Axelsson & Bihari Axelsson 2013). Att organisera samverkan En fråga som väcks i samband med samverkan är hur den bäst ska organiseras. Det finns dock inte inom organisationsforskning något svar på frågan, utan samverkan kan organiseras på många sätt. Den organisationsform som väljs behöver istället anpassas till behoven och efterfrågan (Axelsson & Bihari Axelsson 2013). I Sverige ser organisationen av kommunsamverkan och samverkan mellan kommuner och landsting olika ut. Det finns 4 kommunalförbund (alla dessa finns i Västra Götaland), 5 kommunförbund, Västkom och 13 regionförbund. Ett regionförbund beskrivs som Ett kommunalförbund som har samtliga kommuner i länet som medlemmar och där även landstingen kan ingå, kan bilda ett kommunalt samverkansorgan med ett regionalt utvecklingsansvar. Det kallas vanligtvis Regionförbund (www.skl.se). VästKom, Västsvenska kommunalförbundens samorganisation, är en

13 sammanslutning som arbetar på uppdrag av de fyra kommunalförbunden i Västra Götaland: Boråsregionen Sjuhärads kommunalförbund, Fyrbodals kommunalförbund, Göteborgsregionens kommunalförbund samt Skaraborgs kommunalförbund. VästKom företräder och samordnar de 49 kommunernas intressen på regional nivå och tillsammans med kommunalförbunden (www.vastkom.se). Den vanligaste samverkansformen mellan kommuner och landsting är alltså i regionförbund. Den samverkansform som finns i Västra Götaland med VästKom och fyra kommunalförbund är unik för Sverige. Exempel på organisation av samverkan Ett exempel på hur landsting och kommuner organiserat sin samverkan är i Örebro län. Där bildade kommunerna och landstinget ett gemensamt regionförbund år 2006. En av frågorna för regionförbundet är vissa delar av hälso- och sjukvård (www.regionorebro). Regionförbundet och landstinget har också en gemensam organisation för samverkan med en parlamentarisk grupp, tjänstemannagrupp, samverkansgrupper och arbetsgrupper (www.orebroll.se). Den 1 januari 2015 kommer dock Region Örebro län att bildas. Då upphör regionförbundet och en ny organisation för samverkan ska byggas upp. I exempelvis Skåne har alla 33 kommuner gått samman år 1999 och bildat ett kommunförbund. Sedan år 2012 har uppbyggnaden av en regional stödstruktur mellan kommunförbundet och Region Skåne pågått. Arbetet har delvis varit processinriktat med stöd från ett företag som efter intervjuer, samtal och intressentdialoger under 2012 2013, tagit fram förslag till struktur för ledning och styrning i samverkan (Advisory Board 2013). Arbetet har dock avbrutits i avvaktan på ett nytt hälsooch sjukvårdsavtal. När arbetet återupptas kommer rapporten att vara ett av underlagen i utformande av den nya ledningsstrukturen. På regional nivå finns en regional politisk samverkansgrupp. Till gruppen finns en tjänstmannaberedning knuten. På delregional nivå finns så kallade REKO-möten där politiker och tjänstemän från Region Skåne och kommunerna träffas för dialog och information kring gemensamma frågor. På delregional nivå finns även lokala styrgrupper för närsjukvård som etablerades 2004. Där det finns representanter på ledningsnivå från kommun, primärvård, sjukhus med flera. De hanterar huvudsakligen gemensamma operativa frågor inom vård och omsorg. Därutöver finns ett antal samverkansgrupper på lokal nivå mellan kommun, primärvård och sjukhus samt inom psykiatriområdet (www.kfsk.se). Det finns också en regional styrgrupp för arbetet med evidensbaserad praktik och till den en regional styrgrupp för psykiatri och missbruksfrågor. I till exempel Hallands län finns enbart Region Halland och varken något kommunförbund eller regionförbund. Samverkan på delregional nivå i Västra Götaland I Västra Götalands län har sedan flera år tillbaka funnits ett behov av att finna samverkansformer mellan kommunerna och regionen. Redan år 2000 har exempelvis primärvård, länssjukvård och kommunerna i Fyrbodalsområdet samt Lilla Edet sam-

14 verkat via driftsorganisationen Vårdsamverkan FyrBoDal i syfte att överbrygga organisationsgränser (www.vardsamverkanfyrbodal.se). Medan Vårdsamverkan Skaraborg i sin nuvarande organisation bildades år 2012. I Västra Götalands län finns numera fem vårdsamverkansområden, se figur 1. Figur 1. Karta över Västra Götalands fem vårdsamverkansområden. SIMBA är en närvårdsamverkansorganisation för den nära vården i mellersta Bohuslän och Ale. LGS har nyligen bytt namn till Kommun och sjukvård. Samverkan i Göteborgsområdet. 1 I dessa samverkansgrupper sker samverkan på en delregional nivå. I tre vårdsamverkansområden sammanfaller så gott som de geografiska områdena med kommunalförbundsområdena. Det är i Fyrbodal, Skaraborg och Södra Älvsborg. I dessa tre områden har också kommunalförbunden uppdrag att företräda sina medlemskommuner i gemensamma hälso- och sjukvårdsfrågor. I Göteborgsområdet i det dock annorlunda. I Göteborgsområdet finns två vårdsamverkansområden; SIMBA och LGS. Göteborgsregionens kommunalförbund har inte heller medlemskommunernas uppdrag att företräda dessa i de gemensamma frågorna kring hälsooch sjukvårdens område. I de båda vårdsamverkansområdena har istället kommunerna en direktrepresentation. Krav på samverkan på länsnivå Under senare år har från statligt håll alltmer uttryckts en förväntan om samverkan på länsnivå mellan kommuner och landsting. År 2009 tecknade regeringen och Sveriges 1 I den här rapporten används dock för enkelhetens skull förkortningen LGS.

15 kommuner och landsting (SKL) en överenskommelse om att gemensamt skapa en plattform för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården (S2009/4028/ST). I överenskommelsen poängteras följande: En förutsättning för en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten är att det finns strukturer/nätverk till stöd för en kontinuerlig kunskapsutveckling. De nätverk som finns på länsnivå blir i detta sammanhang en viktig partner mellan den nationella nivån och den lokala operativa verksamheten. Huvudmännen behöver ett regionalt utvecklingsstöd för implementering av nationella riktlinjer, ny kunskap och nya metoder. (S2009/4028/ST, sid. 4). Det har också blivit allt vanligare att statliga medel ska kanaliseras via den regionala samverkan mellan kommuner och landsting. I regeringens överenskommelse med SKL om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre (S2011/11027/FST) har regeringen följande grundläggande krav för att landsting och kommuner skulle få del av medlen för 2012: 1. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. Den gemensamma handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. 2. Huvudmännen ska vidare ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) (S2011/11027/FST sid. 6). I SOSFS 2011:9 finns bland annat föreskrivet om ansvar för och användning av ett ledningssystem, ledningssystemets grundläggande uppbyggnad, samverkan och systematiskt förbättringsarbete. I Västra Götaland fanns inte vid denna tidpunkt någon struktur för ledning och styrning i samverkan på länsnivå, även om den redan fanns inom flera delregionala områden. I november 2011 undertecknade Västkom och Västra Götalandsregionen en handlingsplan om Stöd för långsiktigt hållbar struktur för samverkan. Det politiska samrådet mellan VästKom och Västra Götalandsregionen (VGR) fattade den 15 mars 2012 ett rekommendationsbeslut och uttryckte sin viljeinriktning kring tillskapandet av en hållbar struktur för ledning i samverkan mellan de 49 kommunerna och VGR. I september 2012 undertecknade VästKoms direktör och regiondirektören en uppdragshandling för Ledningsgruppen för samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen - (LiSA). Därmed hade en struktur för ledning och styrning i samverkan på länsnivå tillskapats för kommuner och region i Västra Götaland i fråga om hälso- och sjukvård. Denna nya organisation skulle utvärderas under 2014 och det är om den utvärderingen som den här rapporten handlar om.

16 Utvärderingen I maj 2014 fick A. BOIJ AB Idé- och produktutveckling uppdraget av VästKom att genomföra utvärderingen. Forskare har varit Anita Boij, teologie doktor i religionssociologi. Syftet har varit att med en kombinerad process- och målutvärdering få kunskap om hur strukturen för ledning och styrning i samverkan fungerar. Denna utvärdering kan sedan kunna vara till grund för fortsatt utvecklingsarbete. De frågor som skulle besvaras i utvärderingen var Fyller den nya organisationen för ledning och styrning sitt syfte? Ges rätt förutsättningar för samverkan på de olika nivåerna i VGK och VGR? Är de olika ansvarsområdena tydliga mellan den politiska organisationen och tjänstemannaorganisationen? Är de olika ansvarsområdena tydliga på de olika nivåerna i VGK och VGR? Hur uppfattas det ömsesidiga ansvaret för samverkan? Tas ansvar för att samverkan ska fungera med liknande rutiner med mera? Är kommunikationsvägarna tydliga mellan kommun och region? Påverkar de olika mandaten för att leda i kommunalförbund och region samverkan? Fungerar samverkan? Vilka utvecklings-/förbättringsområden kan urskiljas? Utvärderingen genomfördes under perioden maj till oktober 2014 och hade en kvalitativ ansats. Det vill säga att kunskapen samlades in genom intervjuer. Intervjuer gjordes med personer och grupper på alla nivåer inom samverkansorganisationen, se utvärderingsmodellen i figur 2.

17 UTVÄRDERINGSMODELL STRUKTUR FÖR LEDNING I SAMVERKAN 6. Gruppintervjuer med de 5 vårdsamverkansgrupperingarna (sammanlagt 5 intervjuer) 5. Gruppintervju med kommunalförbundens socialhandläggare (1 intervju) 4. Fokusgruppintervju med samverkansgrupperna för psykisk ohälsa/missbruk och äldre (2 intervjuer) 3. Gruppintervju med tjänstemän (1 intervju) 2. Telefonintervjuer med ledamöter (upp till 12 intervjuer) 1. Telefonintervjuer med ledamöter (upp till 8 intervjuer) Figur 2. Utvärderingsmodell

18 Tabell 1 visar hur många intervjuer som genomförts. Tabell 1. Sammanställning över genomförda intervjuerna i utvärderingen. 1. Telefonintervjuer med ledamöter i SRO 4 2. Telefonintervjuer med ledamöter i LiSA-gruppen 8 3. Gruppintervju med tjänstemän 1 4. Gruppintervjuer med länssamverkansgrupperna 2 5. Gruppintervju med kommunalförbundens socialhandläggare 1 6. Gruppintervjuer med de 5 vårdsamverkansgrupperingarna 6 Anledningen till att det gjordes sex gruppintervjuer med vårdsamverkansgrupperingarna var att det inom ett vårdsamverkansområde inte gick att hitta ett datum för gruppintervjun, utan den fick delas upp på två tillfällen. Totalt har 62 personer deltagit i utvärderingen. Det bör dock uppmärksammas att av alla som erbjudits att delta i utvärderingen har bara en representant för en privat vårdcentral haft möjlighet att delta. Övriga deltagare kommer från den kommunala verksamheten och från regionen. Utöver intervjuerna har ett dokumentstudium skett av protokoll, minnesanteckningar, uppdragsbeskrivningar med mera. En utförligare redogörelse för utvärderingens metod finns i rapportens sista kapitel. Rapportens uppläggning I nästa kapitel beskrivs organisationen av ledning för samverkan i Västra Götaland när det gäller hälso- och sjukvård. Därefter följer ett kapitel om när det behövs samverkas. Efter det kommer ett kapitel om de intervjuades synpunkter på den nya organisationen som nödvändig, men svårgripbar. Därpå följer ett kapitel om samverkan på kors och tvärs, det vill säga om horisontal och vertikal integrering av samverkan och ett kapitel om förutsättningar för samverkan. Sedan följer ett kapitel med slutsatser och förslag på utvecklings- och förbättringsområden. För den mer forskningsintresserade läsaren kommer sist i rapporten ett kapitel om utvärderingens metod och genomförande.

19 Organisation av samverkan I utvärderingsmodellen finns även organisationsplanen för samverkan med. I det här kapitlet beskrivs organisationen utifrån de dokument som finns om organisationen och de olika gruppernas uppdragshandlingar. För att visa den komplexitet som finns i samverkan används också en kommun i Västra Götaland Trollhättan för att beskriva samverkan på en lokal och delregional nivå. Ny länsövergripande organisation Inför beslutet om en struktur för ledning och styrning i samverkan på länsnivå togs också ett förslag fram som bland annat innehöll en organisationsplan, se figur 3. Förslaget godkändes av VästKoms styrelse den 30 mars 2012 och den 22 maj av regionstyrelsen. Förslaget skulle sedan förankras i de 49 kommunerna via de fyra kommunalförbunden samt inom VGR. VIII VI VII V IV III II I Figur 3. Organisationsplan för samverkan. Hämtad från Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen.

20 I I organisationsplanen finns åtta olika grupper som kommer att beskrivas här nedan. De pilar som finns i ytterkanterna i organisationsplanen beskriver hur frågor och ärenden går från de fem samverkansområdena via respektive organisationer upp till LiSA-gruppen. Även om pilen inte är dubbelriktad gäller samma väg för frågor och ärenden från LiSA-gruppen till de fem samverkansområdena. Politiska samrådet mellan VästKom och VGR - SRO. Finns idag och består av presidierna från VästKoms styrelse och Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsutskottet. Fattar inga tvingande beslut utan rekommenderar huvudmännen, som i sin tur fattar egna beslut (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR har funnits sedan lång tid tillbaka eftersom kommunerna fått ett större hälso- och sjukvårdsansvar. Det finns dock ingen skriven uppdragshandling för SRO, utan enbart en beskrivning på VästKoms webbsida: För att hantera samverkans- och ansvarsfrågor mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna finns det politiska samrådsorganet (SRO), som består av politiker från Västra Götalandsregionen och VästKom. SRO har inget mandat att fatta länsövergripande beslut utan är en samrådsgrupp som avhandlar och rekommenderar huvudmännen att fatta beslut i frågor som rör samtliga 49 kommuner och Västra Götalandsregionen. www.vastkom.se Sedan den nya strukturen för ledning i samverkan påbörjades 2 10 möten. Ärenden som tagits upp under mötena är: har SRO haft Avtal för ansvaret för hälso- och sjukvården i Västra Götaland Avtal om hjälpmedelsförsörjning Avsiktsförklaring VästKom/Västra Götalandsregionen Dialog med SKL och Socialdepartementet Handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Handlingsplan för jämlik hälsa Hållbar struktur för ledning i samverkan I väntan på ambulans, IVPA Kunskapsstöd för god palliativ vård Nationell överenskommelse om stöd till psykiatrin Naturbruksavtalet Leverans av DOS-läkemedel Länsmedel för utveckling av en evidensbaserad praktik i socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård Ramavtal om Läkarmedverkan Uppdatering och revidering av Handboken för förskrivning av personliga hjälpmedel Hämtat från SRO:s anteckningar 2 I den här utvärderingsrapporten räknas starten från att LiSA-gruppen hade sitt första möte där minnesanteckningar fördes i maj 2012 till mitten av september 2014.

21 Uppdragshandling Utskrivningsklara patienter Vägledning för rehabilitering och habilitering inom öppenvård för vuxna personer arbetsterapeuters och sjukgymnasters ansvar Västbus Översyn av ramavtal om Läkarmedverkan Hämtat från SRO:s anteckningar II Som synes har SRO arbetat med många olika frågor som rör avtal, överenskommelser och handlingsplaner. Ledning i samverkan VGK/VGR - Välfärd - LiSA-gruppen. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Bör bestå av ledande samordnande tjänstemännen inom respektive huvudmannagruppering. Här ingår, för de 49 kommunerna, de fyra kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms direktör. För regionens del ingår Regiondirektören, Hälso- och sjukvårdsdirektören, Beställardirektören samt. Uppdragsbeskrivning och roller behöver formuleras utifrån subsidiaritetsprincipen 3 (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Efter att förslaget skrevs har även. från regionens sida. Den medicinska rådgivaren tillkommit i LiSA-gruppen. Den 2 april 2013 skedde en justering av LiSA-gruppen sammansättning. Det beslutades att Göteborgsområdet skulle representeras av förbundsdirektören på kommunalförbundet, en kommunföreträdare från LGS-området samt en kommunföreträdare från SIMBA-området. I dokumentet Uppdragshandling för Ledningsgruppen för samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen - (LiSA) står det att LiSA-gruppens uppgifter är att bereda gemensamma ärenden inom välfärdsområdet till det politiska samrådet mellan VästKom och Västra Götalandsregionen med fokus på strategiska frågor, värdera länsgemensamma behov av nya och befintliga utvecklingssatsningar. Bl.a. inom ramen för bl.a. statens överenskommelser med SKL och övriga nationella initiativ riktat mot länet, ta initiativ till utvecklingsuppdrag, organisation och finansiering av samverkanslösningar, lämna beslutsunderlag och rekommendationer om användning av gemensamt avsatta medel, svara för informationsinsatser, kommunikation samt förankring av det länsgemensamma arbetet. Uppdragshandling för Ledningsgruppen för samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen - (LiSA) LiSA-gruppen har sedan dess start haft 10 möten där anteckningar förts. Ärenden har tagits upp om 3 Lägsta effektiva nivå.

22 Beredning av ärenden till SRO Överenskommelser Överenskommelse Mest sjuka äldre Lägesrapporter från kommunalförbund, region och pågående projekt och arbetsgruppen Regiongemensamma projekt Svar på skrivelser Analys av utskrivningsklara patienter Analysgrupp för undvikbar slutenvård Baspersonalens kompetens Det goda livet för sjuka äldre i VG Gemensam förvaltargrupp inom IT Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel Handbok för förskrivning av stomiprodukter i Västra Götaland Handlingsplan för god vård av sjuk äldre i VG Hantering Missbruksmedel Kunskap till praktik 2013-2014 IVPA (I väntan på ambulans) KLARA SVPL Kommunikationsplan för LiSA-gruppen Krav- och kvalitetshandboken för VG PV och Vårdval Rehab Leverans av DOS-mediciner Långsiktigheten i de regionala stödstrukturerna Myndigheters ansvar för tolkning på teckenspråk och skrivtolkning Projekt Barn som anhöriga Psykiatriöverenskommelse om Stöd till riktade insatser Nationell patientöversikt (NPÖ) Regional arbetsrutin för samordnad vård- och omsorgsplanering för elektiv knä- och höftledsplastik med fastställd vårdtid Riktlinjer VGR/VGK re-/habilitering på bas- respektive specialistnivå Samordnad Individuell handlingsplan (SIP) Samverkansgrupp kring palliativ vård Uppdatering av handboken för förskrivning av hjälpmedel Upphandling av hjälpmedelsförsörjning VG VGR-projekt Stöd till utsatta barn Vägledning om rehabilitering och habilitering inom öppenvård för vuxna personer i Västra Götaland Vårdplatssituationen i Västra Götaland Vårdprogram i samverkan för utveckling av kunskapsbaserad hälso- och sjukvård i VGR och VGK Västbus Hämtat från LiSA-gruppens anteckningar III LiSA-gruppen har arbetat med många olika frågor, allt från att bereda ärenden till SRO till leverans av DOS-mediciner. Samordning via VästKoms kansli och regionkansliet. Det beredande stödet för det länsgemensamma uppdragen hålls samman och koordineras för huvudmännen via VästKoms kansli och Regionkansliet. VästKom och Regionkansliet ger stöd,

23 IV samordnar och koordinerar på länsnivå, det vill säga I, II och IV, till stöd för det gemensamma arbetet i länet (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Kanslistödet på de båda kanslierna består av sex anställda som speciellt arbetar med samverkansfrågor mellan kommunerna och regionen. Två är anställda på Väst- Kom och de övriga fyra inom regionen. Tillsammans arbetar de uppskattningsvis cirka 270 %. Detta är dock en grov uppskattning. Partsgemensamma samverkansgrupper inom olika utvecklingsområden. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Huvudmannagemensamma och länsövergripande samverkansgrupper med särskilt ansvarsområde, vilka konstitueras och bemannas utifrån behov. Idag finns länsgemensamma grupperingar inom supportområdena läkemedel, hjälpmedel och IT-samverkan (SITIV). Förslaget anger fyra områden utifrån befolkningsgrupper, men kan givetvis kompletteras vid behov. Grupperna bemannas med tjänstemän från huvudmännen med särskild expertis eller ansvar beroende på fokusområde. Rekrytering till grupperna sker med stöd av kommunalförbunden/västkom, regionen och/eller de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII). Uppdragshandlingar ska finnas för respektive gruppering där syftet tydligt framgår (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). För tillfället finns två partsgemensamma samverkansgrupper; en för äldrefrågor och en inom psykiatri, missbruk och beroende. De båda grupperna har samma sammansättning enligt uppdragshandlingen. Det är en tjänsteman från respektive part, från var och en av de fem vårdsamverkansgrupperingarna. VGR beslutar inom sig hur fördelningen av deltagare från beställare och utförare ska ske. Göteborgs Stad har extra deltagare beroende på sin storlek. VGR har en extra deltagare utsedd av Beställarchefen. VästKom och Hälso- och sjukvårdsavdelningen ingår med en representant vardera. Totalt består Länssamverkansgruppen av 14 deltagare, 7 från VGK och 7 från VGR. Båda länssamverkansgrupperna startade i juni 2013. I uppdragshandlingen för Länssamverkansgruppen Äldre står det Länssamverkansgruppen ska fungera som projektledningsgrupp för länsgemensamma uppdrag inom området lämna rekommendationer och ta fram underlag till LiSA-gruppen för ställningstaganden i gemensamma frågor inom området, bedöma och uppmärksamma länsgemensamma behov inom området. Bl.a. inom ramen för bl.a. statens överenskommelser med SKL och övriga nationella initiativ riktat mot länet, följa upp länsgemensamma aktiviteter inom området Uppdragshandling för Länssamverkansgrupp VGR/VGK inom äldreområdet Sedan gruppen startade i juni 2013 har den haft 6 möten. Under dessa möten ärenden tagits upp om

24 Lägesrapporter från delregionerna Överenskommelse sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre Äldreöverenskommelsen Analysgrupp undvikbar slutenvård Brukarmedverkan Handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre Ledningskraftskonferensen Långsiktighet i handlingsplanen sjuka äldre Länsgemensamma analysgruppen Prestations-/resultatersättning Stöd till långsiktigt förbättringsarbete Samordnad individuell plan, SIP Äldres psykiska hälsa Hämtat från Länssamverkansgruppen Äldres anteckningar Länssamverkansgruppen Äldre har under sina möten tagit upp överenskommelser, fått lägesrapporter och samtalat kring olika äldrefrågor. I uppdragshandlingen för Länssamverkansgruppen Psykiatri/missbruk står det Länssamverkansgruppen ska fungera som projektledningsgrupp för länsgemensamma uppdrag inom området lämna rekommendationer och ta fram underlag till LiSA-gruppen för ställningstaganden i gemensamma frågor inom området, bedöma och uppmärksamma länsgemensamma behov inom området. Bl.a. inom ramen för bl.a. statens överenskommelser med SKL och övriga nationella initiativ riktat mot länet, följa upp länsgemensamma aktiviteter inom området Uppdragshandling för Länssamverkansgrupp VGR/VGK inom psykiatri, missbruks- och beroendeområdet Sedan gruppen startade i juni 2013 har den haft 6 möten. Under dessa möten ärenden tagits upp om

25 Överenskommelse mellan staten och SKL Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2013 Översyn av länsöverenskommelsen Information om NSPH, Nationell samverkan för psykisk hälsa Information om ny lag Information om rapporter Lägesrapporter från delregionerna och aktuella projekt Länsgemensamma analysgruppen PRIO Projektet Hjärnkoll Regional utvecklingsplan psykiatri Samtal med SKL och Socialdepartementet Spelmissbruk Uppföljning Kunskap till Praktik Utvecklingsmedel för samverkan på missbruksområdet Hämtat från länssamverkansgruppen Psykiatri/missbruks anteckningar V VI VII Länssamverkansgruppen Psykiatri/missbruk har tagit upp olika överenskommelser, fått lägesrapporter och information samt olika frågor kring psykiatri och missbruk. Kommunalförbunden. De fyra kommunalförbunden utgör en viktig arena för sina medlemskommuner när det kommer till samverkan och att gemensamt driva utveckling framåt. Kommunalförbunden har, med sin politiska ledning, sina socialstrateger samt FoU-verksamheter, verktyg för att resolut driva kommunernas gemensamma frågor. Kommunalförbundet GR har i nuläget inte medlemskommunernas uppdrag att företräda de gemensamma frågorna kring hälso- och sjukvårdens område. Övriga kommunalförbund är representerade i den gemensamma vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt (VIII). Den politiska ledningen i kommunalförbunden utgör även ledningen för VästKom (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Kommunerna i Västra Götaland. De 49 kommunerna i Västra Götaland. Kommunerna deltar politiskt i kommunalförbundens ledning och i beredningar/styrelser samt i den politiska samverkan inom vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt. Kommunerna deltar med tjänstemän i en mängd nätverk och arbetsgrupper inom ramen för respektive kommunalförbund. Samtliga kommuner finns representerade i någon av de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII) (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Regionens verksamheter. Västra Götalandsregionen är huvudman för hälsooch sjukvården i regionen och regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott svarar för de övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska frågorna. Såväl på den politiska sidan som tjänstemannasidan sker vårdsamverkan i första hand inom ramen för kommunalförbunden och de fem vårdsamverkansgrupperingarna. Ansvariga för beställning av vården är de 12 hälso- och sjukvårdsnämnderna. Primärvårdsuppdraget utförs av cirka 200 vårdcentraler (offentliga och privata) medan merparten av specialistsjukvården sker vid regionens 18 sjukhus. Härutöver finns bland annat områden som habilitering och tandvård (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Från och med 2015 finns istället 5 hälso- och sjukvårdsnämnder.

26 VIIII Vårdsamverkan. De fem vårdsamverkansgrupperingarna där samverkan sker delregionalt mellan huvudmännen i frågor kring äldre, psykiatri och missbruk. Utmärkta arenor för samverkan och dialog kring utvecklingen av en hållbar och god vård och omsorg, byggd på de lokala förutsättningarna. Samtliga huvudmän, beställare och utförare, deltar och de väl inarbetade samverkansformerna utgör en god grund för ledning i samverkan delregionalt. Rekrytering till samverkansgrupperna (IV) kan med fördel ske ur vårdsamverkansgrupperingarna (Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen). Det finns även delregional samverkan kring barn och unga. Grupper utanför organisationen Utöver den här organisationsplanen finns det grupperingar som inte ingår i den. Ett exempel är VästBus, som samverkar i Västra Götaland kring barn och unga med psykisk/psykiatrisk och social problematik. Det finns också samverkan mellan kommunerna och Västra Götalandsregionen kring hjälpmedel. Samverkan sker även kring läkemedelsnära produkter (www.vastkom.se). Dessa tre grupperingar har egna ledningsråd, styrgrupper eller liknande. Även frågor om IT, e-hälsa och samordnad vård och omsorgsplanering finns utanför den nya samverkansorganisationen. Ytterligare en grupp som inte finns med i organisationen, men som finns med i utvärderingen, är VästKoms socialhandläggargrupp. Deras uppdrags- och funktionsbeskrivning är 1. Varje delregion utser socialhandläggare som ingår i den länsgemensamma beredningsgruppen (socialhandläggarträffen). 2. Gruppen arbetar på uppdrag av ledningsgruppen ovan. 3. Gruppen ska bereda alla frågor som ska hanteras i ledningsgruppen samt lämna förslag till beslut/åtgärd. 4. Gruppen ska också bereda samverkansfrågor med VGR som ska behandlas i LISA. 5. Gruppen ska i samråd med förbundens utvecklingsledare samordna och bereda de frågor som omfattas av kunskapsutveckling och överenskommelser från SKL. 6. Gruppen har fullt mandat att behandla och avgöra frågor som inte bedöms som principiella eller på annat sätt bör underställas ledningsgruppens beslut. 7. Gruppen får administrativt stöd av Västkom. 8. Minnesanteckningar ska föras vid sammanträdena. Uppdrags- och funktionsbeskrivning för socialhandläggargruppen 120921 Den ledningsgrupp som åsyftas är ledningsgruppen för VästKom. Den här gruppen ska alltså bland annat vara kommunernas beredningsgrupp till LiSA, utöver den beredning som kan ske i länssamverkansgrupperna. Socialhandläggargruppen består av en anställd från varje kommunalförbund som arbetar med socialtjänst samt hälso- och sjukvårdfrågor samt en kommunanställd

27 från kommunerna inom SIMBA och en från LGS. Detta är ett för komplement i gruppen till representanten från Göteborgsregionens kommunalförbund eftersom det saknar uppdraget från sina kommuner hälso- och sjukvårdfrågor. Sedan gruppen har sedan maj 2012 har den haft 11 möten. Under dessa möten ärenden tagits upp om: Ledning i samverkan VGR/VGK (LiSA) Avtal och överenskommelser Förutsättningar för länsmedel Avgifter läkarundersökning BBIC Barn som anhöriga Betalningsansvar hemtjänst/hemsjukvård E-hälsa Föräldrastöd i missbruksvården Handbok Inkontinens Handlingsplan Goda livet för äldre i VG Hjälpmedelssamverkan IVPA (I Väntan På Ambulans) KLARA Kunskapsstöd för god palliativ vård Kunskapsutveckling - Långsiktigheten i regional stödstruktur Läkemedelsnära produkter Leveransavtal och fakturor från Apotekstjänst AB LOB/utvecklingsmedel tillnyktringsenheter Läkarundersökningar av placerade barn, uppföljning Läkemedelsordinationer via PASCAL och övertaget medicinansvar Nationellt programråd Psykisk ohälsa Nationella riktlinjer Missbruk & Beroende Polishandräckning Projektet Mina Planer Rehabilitering och habilitering för vuxna personer Rekommendation om ersättning för hemtjänst i annan kommun Rutiner för funktionshindrade vid sjukhusvistelse Samordnade individuella planer (SiP) Samverkan VGR/VGK på barn- och ungdomsrådet, Västbus Social ekonomi SocITé Systematisk brukarmedverkan Ungdomsmottagningarna Upphandling Särnär Utskrivningsklara patienter Vårdval Rehab Västbus Information om rapporter, projekt, LiSA-gruppen, SRO med mera Hämtat från socialhandläggargruppens anteckningar Som synes har Socialhandläggargruppen tagit upp många olika frågor.

28 Samverkans komplexitet Utifrån organisationsplanen för samverkan i Västra Götaland kan det vara lätt att dra slutsatsen att detta är de enda arenorna för samverkan inom hälso- och sjukvård inom Västra Götaland. Bilden av samverkan är dock mycket mer komplex än så. För att beskriva komplexiteten används här en av Västra Götalands kommuner som exempel och det är Trollhättans kommun. Trollhättan hade den 30 juni 2014 en befolkning på 56 731 invånare. I Trollhättan finns 6 vårdcentraler varav 4 är privatägda och som drivs av 3 olika företag. 6 apotek som drivs av 3 olika apoteksföretag där hemtjänsten ska hämta medicin till de personer som behöver hjälp med det. Kommunen samarbetar med 6 olika sjukhus. Främst med NU-sjukvården (NÄL och Uddevalla). Man har också enstaka patienter som vårdats på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Carlanderska, Kungälv sjukhus och Östra sjukhuset. Trollhättan ingår också i Vårdsamverkan Fyrbodal. Vårdsamverkan Fyrbodal har följande organisation, se figur 4. 1 Figur 4. Organisation Vårdsamverkan Fyrbodal

29 I Vårdsamverkan Fyrbodal möts kommuner och landsting, politiker och tjänstemän, i flera olika konstellationer. Sammanlagt finns 12 olika samverkansgrupper. En sammanräkning av namnen i de olika grupperna visar att närmare 140 personer är engagerade i Vårdsamverkan Fyrbodal. 4 I de övriga fyra vårdsamverkansområdena finns liknade organisation med politiska samrådsorgan, ledningsgrupper, beredningsgrupper, processorienterade temagrupper, närområdessamverkan, arbetsgrupper, uppdragshandlingar, kanslier med mera. 4 En del personer kan vara med i flera grupperingar och har då räknats med i varje grupp.

30 När behövs samverkan? Samverkan är ytterst till för att det ska bli så bra som möjligt för de medborgare som behöver stöd från både kommun och regionen. I alla intervjuer fick deltagarna komma med exempel på när region och kommuner behövde samverka. De flesta exemplen handlade om äldre, personer med psykisk sjukdom samt barn och unga. Här följer ett citat som sammanfattar det: Informant 1: Ett typexempel är väl inom psykiatrin när någon med en långvarig psykisk sjukdom, till exempel psykostillstånd eller liknande där man har en funktionsnedsättning. Man behöver en ganska tung medicinering och man behöver en meningsfull vardag och boende. Där man behöver alla vara inkopplade. Informant 2: De mest sjuka äldre är en stor grupp som samhället behöver samverka kring och där samverkan kan bli bättre. De är multisjuka. De har flera olika diagnoser. De kommer och går i systemet. Det är inte bara en episod, utan många parallella saker som händer för den äldre. Upprepade sjukhusbesök, kontakt med vårdcentralen, hemsjukvården. Den äldre har alla dessa kontaktytor. För att skapa trygg och bra vård och omsorg för dem så är samverkan helt nödvändig. Informant 3: Jag tänker på förra tillfället vi träffades så talade vi om barnen. Barn som upptäcks tidigt, kanske redan i förskolan och skolan. Hur viktigt det är att samverkan fungerar mellan de vårdgivare som finns inom regionen och i primärvården. Också för att stämma i bäcken, för att på något sätt hantera det innan barnet får alltför stora problem. Att man ser de signalerna och att det finns fungerande strukturer. Det är från noll till hundra år (Vårdsamverkansgrupp 4) De här områdena av exempel äldre, psykiatri/missbruk samt barn och unga arbetade också de flesta samverkansområdena med. På regionsnivå finns dock, som tidigare nämnts, enbart länssamverkansgrupper för områdena äldre och psykiatri/missbruk. Andra exempel handlade om hjälpmedel: Något som har varit väldigt aktuellt nu är hjälpmedelsfrågan. Skulle vi inte hitta en gemensam struktur och aktör i de frågorna så skulle den enskilde bli lidande. Om du är på sjukhuset och får en kryckkäpp efter en operation. När du går ut ur sjukhuset och kommer hem skulle du annars behöva byta kryckkäpp eftersom kommunen har en annan hjälpmedelsstruktur. Därför är det viktigt att vi har samma, att vi suddar ut gränserna för den enskilde så att den inte blir lidande för att det är två huvudmän som ansvarar för olika delar i vårdkedjan (LiSA-gruppen). Det är onekligen många olika grupper av medborgare som behöver att samverkan mellan kommun och landsting fungerar väl.

31 Den nya organisationen nödvändig, men svårgripbar Att få till stånd fungerande samverkansarrangemang som främjar utsatta gruppers sammansatta behov är utan tvekan en av det moderna välfärdssamhällets största utmaningar Staffan Johansson i boken Om samverkan för utveckling av hälsa och välfärd sid 303) Hur uppfattades den nya organisationen för ledning och styrning i samverkan av de som deltagit i intervjuerna? Det korta svaret på frågan är att den är nödvändig, men svårgripbar. I intervjuerna fick de intervjuade organisationsplanen att fundera över. För de allra flesta blev den utgångspunkten för resonemang om hur samverkan fungerade och inte bara om organisationen som sådan. Här redovisas svaren mer utförligt. Nödvändig De allra flesta av de intervjuade ansåg att det var nödvändigt med en ledningsstruktur på regional nivå och då inte enbart som ett sätt att få tillgång till de statliga medlen. Här följer några röster från de intervjuade: Informant 1: Samverkan handlar mycket om att mötas och lära känna varandra och få förståelse för varandras uppdrag. Vi har aldrig haft en så tydlig mötesplats för kommunernas samordnande uppdrag och regionens hälso- och sjukvårdsledning. Den har inte varit så tydlig som den är nu. Nu har vi fått ett ansikte på den strukturen. Det är jättebra. Informant 2: Ja, när jag tänker på LiSA så tycker jag att det har blivit bättre. För dialog på den nivån förekom inte tidigare överhuvudtaget. Det tycker jag ändå har blivit bättre. Vi har fått en början till en dialog med samtliga kommunchefer. Regionen på en strategisk ledningsnivå börjar närma sig kommunchefer och kommunalförbund. Det tycker jag har blivit bättre (LiSAgruppen). Informant 1: Det har väl inte gjort livet lättare, men det kanske var nödvändigt. Ännu mer papper och ännu mer information. En part till och ett kansli som bara sprutar ut idéer. Informant 2: Tanken är väl god att man gör den här gruppen. När LiSAgruppen kom till var det den första med representanter från båda på den nivån, med både kommunalförbundsdirektörer, hälso- och sjukvårdsdirektören och så. Om man tittar på det så var det den första [gruppen] där man faktiskt

32 möttes. Där är det ju också problem, naturligtvis. Det är många kommuner i Västra Götaland, fyrtionio. Kommunalförbundsdirektörerna, VästKoms direktör och så vidare kontra regiondirektör. Med olika mandat också, det är inte helt lätt. Man har alla fall en mötesarena. Informant 3: Den är helt nödvändig, men sedan exakt hur och kopplingarna. Vi har nog inte märkt så mycket av dem på gott och ont ibland kanske (Vårdsamverkansgrupp 1). Informant 1: Det finns en parallell i strukturen på den här nivån [den regionala]. 5 Informant 2: Det förenklar ju att vi blir lika varandra. Informant 1: Det här blev ju en konsekvens av kravet för att få överenskommelsen mellan staten och SKL att vi måste ha en gemensam struktur för ledning av samverkan i regionen. Då plockade man väl fram det som man hade tänkt tidigare, man gjorde den här strukturen och sjösatte den. I början var den lite svårförståelig, men jag som jobbat med den ett tag tycker det är en poäng i det hela. Kommunerna är representerade, regionen är representerad och det finns organ för samverkan mellan dem. Om man tittat på det historiskt så har kanske det ofta varit så att regionen har agerat och sedan har kommunen bjudits in att ta ställning till någonting. Här har vi nu ett forum där vi kan hantera frågorna direkt med parterna innan det gått för långt. Om man använder det så finns det forum för en tidig dialog mellan kommun och region, tycker jag (Vårdsamverkansgrupp 4). Det pågår ett arbete sedan 2012 som gör att länet blir mindre. Vi vet om varandra i hela VG. Det tycker jag är en väsensskillnad mot hur det var för tre år sen. Det tycker jag är oerhört positivt. Det är många goda idéer som fått uppbackning och stöd. Visst finns det någonting att jobba med (Länssamverkangrupp 2). Oavsett vilka som intervjuats så var de flesta överens om att det behövdes en ledningsstruktur på såväl regional nivå som delregional nivå. Det var endast några inom Göteborgsområdet som var kritiska till den nya organisationen. De upplevde den nya organisationen som både onödig och felaktigt uppbyggd. 5 Text inom klammer [ ] är inskriven av författaren för att öka läsberheten i citatet.

33 LiSA-gruppen skapades en gång för att vi skulle ta emot medel, för kraven var när de nationella pengarna kom att man skulle ha en länssamverkan. Då bestämde man sig för att skapa LiSA för att man inte tycker att man har en länssamverkan centralt. För oss, som har en fungerande organisation som med en gång skulle ta sin klump av medlen direkt från SKL och använda dem i vår organisation, blir det här bara en byråkratisk överbyggnad. Nu hamnar de i en central överbyggnad där man plockar till sig medel, för det krävs ju om man ska ha en byråkrati för det och det blir tjänster där och man plockar åt sig medel där först. Sedan när det kommer ner i nästa läge så kommer de medlen som blir över till oss. Vi kan inte, jag kan inte, se värdet för vår vårdsamverkan. Det förstår inte jag och det har vi sagt hela tiden: Varför sätter vi inte ihop vårdsamverkansorganisationerna i LiSA? Sätt dem som jobbar med vård där. Sätt inte kommunförbundsdirektörerna där som har vården en bit ifrån sig, utan sätt vårdsamverkansorganisationerna där (Vårdsamverkansgrupp 3). I den här vårdsamverkansgruppen upplevdes också att den nya organisationen medförde mycket dubbelarbete i till exempel länssamverkansgrupperna. Det påtalades att det fanns grupper som arbetade med samma frågor som länssamverkansgrupperna även i de olika vårdsamverkansområdena. Det bör dock påpekas att dessa åsikter inte delades av alla intervjuade i Göteborgsområdet, utan var starkast i en vårdsamverkansgrupp. Det fanns även enstaka som ansåg att den nya organisationen gjort samverkan mer tidsödande: Ytterst är det SRO som alltid ska besluta och SRO behöver beredningsfunktion. Det har de egentligen i form av VästKoms kansli och regionens kansli. Nu är jag osäker på vad som står i LiSA:s uppdrag, men jag tycker inte att det har fungerat. Det har blivit ett led emellan och det fördröjer processen, helt enkelt. Hur kan man bereda uppdrag ändå? Det blir någon slags dubbelkommando. Det har alltid varit en obalans mellan region och kommun. Kommunerna har oftast bearbetat allt som ska beslutas gemensamt via sina kommunalförbund. Det måste de göra även fortsättningsvis. LISA-gruppen tillför inget mer i den delen. Däremot behöver vi ju någon sorts avstämning med VästKom, men vad LiSA tillför har jag svårt att greppa (Tjänstemännen). Det fanns många som ansåg att samverkan var tröga och långsamma processer, men de upplevde att orsakerna till det snarare var de samverkande parternas olika organisatoriska förutsättningar och organisationernas storlek. men svårgripbar De flesta intervjuade ansåg att även om det var nödvändigt med en regional ledningsstruktur var den svår att sätta sig in i och förstå. Ord som användes i det här sammanhanget var allt från Katastrof till Omfattande.

34 Den är ju minst sagt lite komplicerad. Ibland är det så att ju mer grupper man har desto svårare. Jag kan säga så att jag tycker att det samråd som jag sitter i, där VästKom och regionledningen sitter tillsammans med kommunerna, den kontakten fungerar väldigt bra. Sedan är det så att de tjänstemän som vi har med där, det är viktigt att de förmedlar ut det vi informellt kommit överens om. För det är inga beslut som tas i det här samrådet (SRO). Informant 1: Katastrof, tycker jag. Informant 2: Jag tycker att den är rörig. Information 1: Det är så här vi samverkar, man måste hela tiden förhandla, överlägga. I min värld är fundamentet för samverkan medborgarna, kommunerna. De ska ligga i botten på en sådan här organisationsbild. Det är det fundamentet samhället vilar på. Här är det precis tvärtom med politiken i botten. Den är alldeles för rörig (Tjänstemännen). Informant 1: Omfattande är det. Det är en mängd olika nivåer och grupperingar som gör det ganska svårhanterligt. Sedan är det alltid svårare att säga vem som ska bort. Vi hade jättemycket diskussioner om det. Jag var med när den togs fram. Från min kommun var vi ganska kritiska överhuvudtaget och framför allt till LiSA-grupperingen. Den är vi inte helt hundra nöjda med. Jag tror inte att LiSA kommer att försvinna. Säkert är det så att LiSA kommer finnas kvar. Då handlar det mer om vilka frågor som kanaliseras vart. Informant 2: Eftersom jag har sett bilden och eftersom vi vet, tycker inte jag att den är konstig eller svår. Men jag vet att varenda person som vi visar den för, som inte sitter i vår vårdsamverkansgrupp, så tycker att de att den är förfärlig. Men jag har inga problem. Informant 3: Jag tycker att verkligheten är fruktansvärt krånglig. Jag kan säga att jag tycker att den är jättekrånglig. Det tog mig lång tid att förstå hur det någorlunda hänger ihop och jag kan inte säga att jag inte riktigt behärskar den fullt ut (Vårdsamverkansgrupp 2). Väldigt många aktörer och väldigt komplicerat, är min första tanke. Den är väldigt komplicerad. Men så ser också verkligheten ut. Jag är ändå en förespråkare för bilder och jag tycker ändå att här har man en bild över de involverade aktörerna och det är bra (LiSA-gruppen). Många av de intervjuade upplevde att de förstod själva strukturen på grund av att de var en del i den, men att den vore svårförståelig för den som inte var en del i den. Det som framför allt gjorde samverkansstrukturen så svårgripbar var att den var så omfattande, men också att det var otydligt vem som gjorde vad. Det vill säga vad som var de olika gruppernas uppdrag och mandat. I intervjuerna framkom att flera saknade att organisationsplanen inte hade uppdaterats, att det saknades lite pilar här och där. Flera påtalade också att det saknades en länssamverkansgrupp för barn och unga. Så här sade en vårdsamverkansgrupp: Informant 1: Det är detta som har blivit det stora dilemmat inom det jag kallar vårdsamverkan barn- och unga på regionnivå. Vi ingår inte i detta [organisationen för ledning och styrning] så det är ingen som bryr sig om att det

35 ska finnas några pengar. / / 6 För barn och unga på regionnivå är det bedrövligt. Det håller vi på och jobbar med och då tar det en massa kraft från allt annat. / / Informant 2: Det borde komma till som en tredje grupp. Då skulle det faktiskt bli i analogi med hur vår bild ser ut. Om man nu tycker att det är de tre huvudgrupperingarna som man behöver samverka runt. Det här att man känner igen organisationen på den regionala nivån och på den delregionala nivån, att det finns en sorts likhet. Som Västbus är uppbyggt (Vårdsamverkansgrupp 5). Den här gruppen ansåg också att VästBus-gruppen skulle kunna vara stommen i en länssamverkansgrupp. Men det fanns även de som inte tyckte att samverkan på regional nivå skulle utökas. Det som gnisslar Så gott som alla intervjuade tog upp en fråga som de ansåg försvårade strukturen och även samverkan. Den handlade om hur kommunerna representerades i LiSAgruppen. Kommunerna i Skaraborg, Fyrbodal och Boråsregionen/Sjuhärad representerades av kommunalförbundens förbundsdirektörer. I Göteborgsområdet har inte kommunalförbundet kommunernas uppdrag att representera dem i hälso- och sjukvårdfrågor. Det fick till följd att LGS och SIMBA har en direktrepresentation i LiSA-gruppen med en kommunrepresentant från vardera vårdsamverkansgrupp. I utvärderingen har angetts flera skäl till förhållandet i Göteborgsområdet; att det berodde på att Göteborg tidigare varit ett eget landsting och ville fortsätta vara direkt representerade, att det var en fråga om skillnader i politisk färg mellan Göteborgs stad och kommunalförbundet samt att det var en förtroendefråga. Vad som är anledningen är inte möjligt att inom ramen för den här utvärderingen utreda, men det var mycket tydligt att för de flesta innebar detta en komplikation i samverkan på regional nivå. Här följer ett citat som sammanfattar den problematiken. För att inte göra frågan mer infekterad skrivs det inte ut från vilken gruppering citatet kommer. Informant 1: Det är väl Göteborgsdelen, efter som GR inte har sjukvårdsdelen, som blir lite krånglig. Det blir lite skevt, kan man väl säga när man träffar VästKom och diskuterar med dem. Informant 2: Det enklaste hade varit om GR hade samma uppdrag som de andra tre kommunalförbunden har. Då kunde GR också företräda de kommunerna. Det är ju nio kommuner. Det pågår samtal om det här uppdraget bland annat inför den nya mandatperioden, om man ska förändra något inom GR. Jag tycker att det är en lite, inte besvärande omständighet, men en omständighet. Det hade ju varit lättare om alla hade haft identiska uppdrag. Det finns även andra utvecklingsområden där vi inte heller har identiska uppdrag. Till exempel inom det miljöstrategiska området. Man går inte alltid i takt. 6 Det här tecknet / / betyder att en del av intervjun inte finns med i citatet. Det överhoppande förändrar dock inte innehållet i citatet.

36 Det kan konstateras att denna problematik togs upp både av intervjuade inom och utanför Göteborgsområdet. Det fanns endast ett fåtal som hade en avvikande syn på de olika representationsförhållandena inom den regionala samverkan. Jag har ingen synpunkt på det. Men jag tror att med Göteborgs Stad måste vi ha särskild samverkan för att det är så stort. Det behöver man. Skälet till att ett fåtal inte hade några synpunkter eller tyckte att formen för representation var rimlig, var att de ansåg Göteborgs stad på grund av sin storlek borde ha en specifik representation. Även denna åsikt framfördes inte enbart av intervjuade inom Göteborgsområdet.

37 Samverkan kors och tvärs Inom forskning kring samverkan inom välfärdsområdet har det blivit allt vanligare att tala om horisontell och vertikal integrering av samverkan. Den vertikala integreringen sker till exempel genom en styrgrupp av chefer från de deltagande organisationerna. Den horisontala integreringen sker exempelvis genom nätverkslikande organisering över olika professionella eller organisatoriska gränser (Axelsson & Bihari Axelsson 2013). Figur 1. En kombination av vertikal och horisontell integrering. Hämtad från Axelsson & Bihari Axelsson 2013, sid. 21. I den här utvärderingen fanns de tydligaste skillnaderna i åsikterna om samverkan mellan den delregionala och den regionala nivån. Samverkan på delregional nivå horisontell integrering Överlag påtalade många i utvärderingen att samverkan främst sker på den delregionala nivån och i mötet med medborgaren. Inom närvårdssamverkan är det kommunerna tillsammans med primärvården, aktuella sjukhus och även de privata närhälsorna. Det är det detta bygger på. Man ska komma överens nära i det delregionala (LiSA-gruppen). På den delregionala nivån finns fem olika vårdsamverkansgrupper. Det verkade genomgående finnas en övertygelse om att den horisontala integreringen av samverkan, på den delregionala nivån, ofta fungerade bra. Alla intervjuade fick ge ett helhetsbetyg på samverkan, bland annat på den nivå de själva befann sig. Så här sade en vårdsamverkansgrupp:

38 Informant 1: Jag tycker ganska bra. Idag fattade vi beslut om saker som vi ska jobba med allihop. Till mycket bra är vi nog inte riktigt än, men ganska bra tycker jag. Informant 2: Ganska bra tycker jag också. Informant 3: Jag håller med om det. Informant 4: Jag tycker ganska bra. Informant 5: Man kan ju utveckla även samverkansformen ytterligare. Jag skulle velat ha ett snäpp under: hyfsat bra. Lagom. Det finns chans att jobba mer med samverkansformen utifrån de premisser vi har. Kritiken är inte på samverkansformen vi har här utan på andra förutsättningar runt om där den allvarligaste kritiken är. Förutsättningarna är jättesvåra (Vårdsamverkansgrupp 1). Den här åsikten fanns i vårdsamverkansgrupperna, men delades också av de som fanns på den regionala nivån. Även om flertalat tyckte att den delregionala samverkan fungerade ganska bra, var det många som påtalade att den behövde bli ännu bättre. Om jag ska säga hur jag ser det så är det klart ett nej vi är definitivt inte färdiga och vi har lång väg kvar, men jag tycker att vi har oftast en bra dialog och kan nå en samsyn med vissa få undantag. Men därifrån till att alla nivåer i alla organisationer ska gå i samma takt det är svårt. Det går väldigt långsamt (Vårdsamverkansgrupp 2). Det fanns dock en vårdsamverkansgrupp där de intervjuade tyckte att de inte kommit så långt i samverkan och att det fortfarande fanns geografiska motsättningar och misstroenden. Orsakerna till att den horisontala integreringen av samverkan verkar fungera ganska bra kan vara att samverkan på den här nivån har funnits ganska länge, om än i olika konstellationer. Samverkan på regional nivå vertikal integrering På den regionala nivån var mångas bedömning att mötena som ett forum för att träffas och lära känna varandra och varandras organisationer fungerade ganska bra. Däremot var flertalet inte nöjda med på vilken nivå frågorna togs upp, bristen på tydliga ansvarsområden samt bristen på kommunikation och uppföljning. Behov av rätt frågor på rätt nivå I utvärderingen framkom också vad som det var behov av för att den vertikala integreringen av samverkan skulle fungera bättre. Många i utvärderingen tog upp att det var viktigt att rätt frågor togs upp på rätt nivå. Här följer ett citat om det:

39 Jag uppfattar att uppdraget är att vi ska diskutera de strategiska frågorna kopplade till gränssnitten mellan våra respektive ansvarsområden. Och att vi ska ha den här kontaktytan på en strategisk nivå. På det viset att man får kunskap om varandras utmaningar och utvecklingsområden. Inte de operativa frågorna, utan av mer strategisk karaktär. Däremot upplever jag inte att vi håller oss där hela tiden. Det finns en hel del operativa frågor som inte finner sin lösning på annat sätt än att man kan behöva ha resurstilldelning till exempel eller en prioritering som är gemensam. Då blir det ändå lite grann av operativ karaktär på vissa av frågorna och en del frågor vet man inte hur de hamnade på LiSA:s dagordning (LiSA-gruppen). De intervjuade på den regionala nivån tyckte att de inte riktigt arbetade med rätt frågor. Både LiSA-gruppen och SRO ansåg att de tog upp för lite av strategiska och för mycket av operativa frågor. De tyckte också att informationspunkterna ofta blev för långa och att informationen ofta handlade om projekt eller liknande som inte var av länsövergripande karaktär eller intresse. Länssamverkansgrupperna ansåg överlag att de arbetade för lite med beredningsfrågor och att deras möten tenderade att bli mer av informationsmöten och för att bekräfta redan fattade förslag eller rekommendationer. Det fanns också hos en del en frustration över att frågor togs upp i olika grupper på ungefär samma sätt. Det vill säga att det fanns ett dubbelarbete. Dubbelarbetet medförde också att det blev otydligt vilken grupp som var beredning till vem och vems röst som blev avgörande. Ett exempel på dubbelarbete var mellan länssamverkansgrupperna och socialhandläggarna där länssamverkansgruppen berett en fråga och kommit fram till en gemensam åsikt. Sedan togs frågan också upp av socialhandläggarna som kanske hade en annan åsikt. Det blev då både dubbelarbete och otydlighet. Behov av tydliga ansvarsområden Ett annat behov var att de olika gruppernas ansvarsområden behövde tydliggöras. Framför allt på den regionala nivån ansåg länssamverkansgrupperna och VästKoms socialhandläggargrupp att de i dagsläget inte hade ett tydligt ansvarsområde i förhållande till de övriga grupperingarna. Även bland LiSA-gruppens och SRO:s deltagare fanns en osäkerhet inför vad som var deras uppdrag. Detta trots att alla, utom SRO, hade uppdragsbeskrivningar som beskrev deras ansvarsområde. Här återges ett citat som illustrerar detta: Jag vet väldigt lite om SRO, faktiskt. Uppenbarligen så tror jag inte att det är tydligt. Nej, det är inte tydligt. Jag uppfattar väl oss i flera frågor, inte i alla, som en beredningsgrupp till SRO. Hela tjänstemannasidan lyfter fram förslag. Även SRO:s roll är, tycker jag, inte kristallklar. / / Jag tycker att man i alla de här grupperna framför allt LiSA och vårdsamverkansgrupperna, med jämna mellanrum, årligen helt enkelt, skulle sätta sig och diskutera vad som egentligen är vårt uppdrag och lever vi upp till det. Jobbar vi i enlighet med det uppdraget vi har? Påminna sig själv. Det kommer in nya ledamöter. Vi har hållit på i två år. Ta upp våra styrdokument och diskutera dem varje år och påminna oss själva om varför vi sitter här (LiSA-gruppen).

40 Det fanns dock någon enstaka på den regionala nivån som tyckte att ansvarsområdena var tydliga, men det genomgående mönstret var att det fanns behov av tydligare ansvarsområden. Den otydlighet som många upplevde handlade också om att det fanns en otydlighet i vad som var kanslitjänstemännens ansvarsområde, vem som beslutade om dagordningarnas innehåll och om var olika frågor skulle tas upp var. I och med att ansvarsområdena var otydliga kunde frågor som skulle ha lösts eller arbetats med på delregional nivå komma upp på till exempel LiSA-gruppens möten. Det fanns till och med röster som önskade att LiSA-gruppen skulle vara som en tvistenämnd som beslutade i frågor som parterna inte kunde komma överens om på lokal eller delregional nivå. Det var också många som tog upp frågan om de olika gruppernas mandat, både själva ledamöternas mandat och gruppernas mandat. Med mandat åsyftas här att föra talan för fler än sig själv, inte att fatta beslut. Samverkansorganisationen bygger i mycket på representation. Det är anställda från kommuner, primärvård och slutenvård som ska företräda flera än sig själv i de olika grupperna. Flera kände sig tveksamma till om de olika företrädarna verkligen hade mandat att föra andras talan i olika frågor eller om de mest framförde sina egna åsikter. Det finns en otydlighet i alla utnämningar i Västra Götalandsregionen, menar jag. Det ser olika ut i olika delregioner hur man uppfattar det. Det finns inte utsagt att vi ska utse personer med mandat eller befogenhet att representera alla kommuner, representera alla vårdcentraler. Att också kunna återföra och se till att det blir verkstad. Det finns ingenting sådant. Då gungar det lite (Länssamverkansgrupp 2) Det fanns även en osäkerhet om själva gruppernas mandat och vilken grupp som hade tolkningsföreträde. Detta nämndes exempelvis i relationen mellan länssamverkansgrupperna och socialhandläggargruppen. När en fråga togs upp i båda grupperingarna uppstod en osäkerhet om framför allt vem som förde kommunernas talan i ärenden som skulle upp i LiSA-gruppen. Brist på kommunikation och uppföljning Många på den delregionala nivån påtalade att de inte kände till det arbete som pågick på den regionala nivån och att det inte heller gjorde något större avtryck på den delregionala nivån. Så här sade en vårdsamverkansgrupp när de skulle försöka att betygsätta samverkan mellan den delregionala och regionala nivån: Informant 1: Ganska dåligt. Informant 2: Vi känner inte till den. Informant 3: Det sämsta. Informant 4: Vi vet ju inte. Det är svårt att betygsätta någonting som man inte har sett. Informant 5: Det är diffust för mig. Jag förstår det i teorin att det måste finnas. Det tror vi i alla fall, men jag märker inte så mycket av det. Jag tycker att vi sköter det allra mesta här.

41 Informant 3: Det är någon enstaka fråga som varit uppe i LiSA-gruppen och som vår tjänsteman rapporterar om. Annars märker vi inte mycket av det. Kan få anteckningar från LiSA-gruppen när de kommer och då kan man läsa. Det är inte mycket mer (Vårdsamverkansgrupp 1). Det var många på den delregionala nivån, men det fanns även deltagare i grupperna på den regionala nivån, som inte fått så mycket information om vad som var LiSAgruppens, SRO:s och länssamverkansgruppernas uppgift, ansvar och mandat. Det fanns också flera som påtalade att de hade svårt att få tag på eller hitta mötesanteckningar från de olika regionala grupperna och på det sättet få mer information från den regionala nivån. Bristen på kommunikation hade redan medfört ett visst dubbelarbete och förvirring kring var frågorna skulle beredas. Här följer två exempel på det: Att få tidig information. Vi hade påbörjat ett delregionalt arbete kring SIP:en och sedan började det regionalt och då blir det otydligt vem som jobbar med vad, vem tar beslut på vilka nivåer. Så att det blir att man jobbar så effektivt som möjligt (Vårdsamverkansgrupp 4). Vi har väldigt många grupperingar som pratar om samma saker på olika nivåer (Länssamverkansgrupp 2). I detta med bristen på kommunikation ingick också att de intervjuade ansåg att det var otydligt hur vägen för en fråga eller ärende gick från vårdsamverkansgrupperna till LiSA-gruppen eller SRO samt hur frågor och ärenden gick tillbaka från LiSAgruppen eller SRO till vårdsamverkan. 7 Det var också otydligt om hur vägen för frågor och gick mellan vårdsamverkansgrupperna, kanslierna, länssamverkansgrupperna vidare till LiSA-gruppen och SRO. Det verkade dock som att på den delregionala nivån hade kommunföreträdarna något lättare att få information genom kommunalförbunden. Frågor från LiSAgruppen och till LiSA-gruppen togs till exempel upp på träffar för socialchefer i ett kommunalförbund: Informant 1: Vi har socialchefsnätverket. Är det någonting som är viktigt för kommunerna så får vi det via tjänstemannen. Informant 2: Det är också tydligt om det är för kännedom eller det är något Det här måste ni eller Nu är det på väg, var beredda. Informant 3: Ett exempel är hjälpmedelsavtalet. Det gick väldigt fort nu, men då fick vi ut ett meddelande om att ni måste fatta beslut innan ett visst datum om ni ska vara med i samverkan (Vårdsamverkansgrupp 1). Flera från de delregionala verksamheterna tog upp att det inte fanns tydliga system eller rutiner för att föra information vidare till och från LiSA-gruppen och SRO inom regionen. Så här sade en grupp: 7 I organisationsplanen illustreras det med pilar på sidorna.

42 Jag kan säga så här att jag tycker kanske inte att det pratas tillräckligt mycket eller att vi har fora internt i organisationen för att få det till att flöda. De mötesfora som finns är mer direkt ledningsgrupper som blir väldigt verksamhetsfokuserade. Där är inte samverkan och de frågor som hanteras där en levande punkt på dagordningen. Så är det (Vårdsamverkansgrupp 2). Det fanns också de som poängterade att den nya organisationen var ganska ny och att den därmed inte kunde förväntas ha fått något större genomslag. Både i LiSA-gruppen och SRO fanns en medvetenhet om att kommunikationen mellan de båda nivåerna inte var så bra. Den skulle jag sätta ganska dåligt på. Jag tänkte precis på det när vi pratade för en stund sedan. Det vi inte lägger mycket tid på är kopplingen mellan den delregionala nivån och LiSA-gruppen. Vi pratade om uppföljningsperspektiv och information. Så att det är ganska dåligt (LiSA-gruppen). Flera i LiSA-gruppen och SRO ansåg att kommunikationen brustit, men också att uppföljningen kunde bli bättre. Det fanns idag inte heller några system för uppföljning. Det fanns inte heller något gemensamt avvikelsesystem där både kommuner och regionala verksamheter kunde rapportera när samverkan inte fungerat. Forskare: Har ni i LiSA-gruppen något uppföljningssystem så att när ni har berett en fråga och kommit med en rekommendation så vet ni att nu jobbas det med det på alla nivåer? Informant: Nej, det har vi inte. Det är vi dåliga på generellt både i regionen och i kommunerna, skulle jag vilja säga, att följa upp de beslut som tas är inte vår starka sida. Vi är bra på att utreda fram till beslut, men betydligt sämre på både genomförandet och uppföljning på att det faktiskt skett något. Det skulle man behöva stärka, tycker jag. Då skulle vi också som ledningspersoner veta vad vi ska trycka på och fråga efter mer. Det hade varit betydligt mer värdefullt att få upp en sådan diskussion. Här har man inte gjort det man ska. eller Här behöver vi gå hem till respektive håll och säkerställa att det blir gjort (LiSA-gruppen). Även system, riktlinjer eller rutiner för uppföljning efterfrågades av de som deltagit i utvärderingen.

43 Förutsättningar för samverkan Människorna i systemen är nycklarna till att få till stånd samverkan. Lennarth Johansson & Mats Thorslund i boken Om samverkan för utveckling av hälsa och välfärd, sid 69 I Västra Götaland är det, som tidigare nämnts, 49 kommuner och en region med många olika verksamheter som ska samverka. Hur uppfattade de intervjuade dessa organisatoriska skillnader och vilka förutsättningar ansåg de behövdes för att kunna samverka? Det är frågor som det här kapitlet kommer att ge svar på. Förståelse för de olika organisationerna Överlag fanns det bland de intervjuade kunskap om och förståelse för kommunernas och regionens olika organisationsstrukturer och därmed också olika beslutsvägar. Det framkom ingen större irritation över just detta förhållande. Frustrationen fanns istället över att det tog så lång tid att samverka från beslut till handling. I en vårdsamverkansgrupp beskrevs tidsperspektivet och med den intervjuades godkännande används bilden i den här rapporten. KOMMUNERNAS LOGIK Process FÖRE beslut Beslut LANDSTINGETS LOGIK Beslut Process EFTER beslut Figur 5. Kommunernas och regionens beslutslogik. För de intervjuade var vägen till beslut olika i kommun och region. Man skulle kunna säga att det handlar om olika beslutslogiker. Det vill säga regler eller system som styr vägen till ett beslut. Så här förklarade en intervjugrupp det: