Publicerat för enhet: Kardiologiklinik Version: 7 Innehållsansvarig: Carmela Aghazadeh, Överläkare, Akutmedicinklinik överläkare (carag3) Giltig från: 2018-07-03 Godkänt av: Anne Devall Granelli, Verksamhetschef, Område I gemensamt (anngr19) Giltig till: 2019-07-03 Antiarytmika insättning och uppföljning Kardiolog gör bedömningen om insättande av antiarytmika och har ansvaret för behandlingen. Ingen avvikelse från PM görs utan godkännande från arytmolog. Om avdelningsläkare vid insättningstillfället gör en bedömning som avviker från PM ska avdelningsläkaren kontakta arytmolog. Syfte Syftet med denna rutin är att erbjuda vård baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att leda till att patientens omhändertas på ett optimalt sätt och dennes vård säkerställs. Att risken att fel och brister minimeras. Att underlätta nya medarbetares introduktion. Amidaron (Cordarone) Aktiv substans Amiodaron antiarytmika klass III som även har betablockerare- samt Kalciumantagonist-liknande egenskaper. Beredningsform: Tabletter 100mg; 200mg Ampuller 50mg/ml (1 ampull 3ml=150mg) Allvarliga arytmier, både ventrikulära och supraventrikulära, inklusive FF. Används vid terapisvikt av de andra antiarytmika. Den enda antiarytmikum som kan användas vid hjärtsvikt med nedsatt EF. - Parenteral - endast inneliggande med telemetri och täta BT kontroller. - Per oralt kan i lämpliga fall sättas in polikliniskt. - Behöver laddningsdos: Per oralt 200 mg x 3 i en vecka, sedan 200 mg x 2 i en vecka, sedan 200 mg x 1 i en vecka i standardfallet. Sedan fortsätter man med underhållsdos som kan vara 100 mg dagligen eller 200 mg dagligen beroende på indikation och effektivitet. Man strävar efter den minsta effektiva dosen p g a Cordarones biverkningsprofil. 1 (5)
Parenteral börjas med 300 mg/ 20 minuter och fortsätts med 900 mg upp till 24 timmar. Max dos på 24 timmar 1200 mg. Leverprover (ASAT, ALAT) och tyreoideastatus (TSH, T4 kontrolleras innan Cordarone insättning). EKG: baseline, 1 vecka, 4 veckor. Varningstecken som berättigar utsättning eller noggrann värdering av risk/nyttan-kvot: QTC förlängning >500 ms. Rekommenderas även lung-rgt om sådan inte nyligen gjorts (risk för lungfibros). : Registreras i Cordarone-registret. ASAT + ALAT samt TSH + fritt Tyroxin var 6:e månad. Läkarbesök 1 gång/år. Vid förekomst av rethosta, dyspné utan förklaring genomförs lungröntgen och spirometri. Vid avslutad behandling fortsatt provtagning i 1 år. Behovet av läkarbesök individualiseras. Flekainide (Tambocor) Aktiv substans: Flekainide antiarytmika klass IC Beredningsform: Tabletter 100 mg Används för både ventrikulära och supraventrikulära arytmier. Det främsta användningsområdet är dock FF.! Kan användas av gravida eller ammande kvinnor, dock endast i samråd med kardiologen. Endast inneliggande, oavsett behandlingssyfte farmakologisk konvertering av paroxysmalt FF, i förebyggande syfte mot FF eller för att testa om det fungerar i regimen pill in the pocket. Vanlig dos 100 mg x 2. Maxdos 200 mg x 2. Hos de med nedsatt njurfunktion/äldre 50 mg x 2. Se för övrigt FASS. Strukturell hjärtsjukdom bör uteslutas: A-EKG, UCG. Patienten bör ha normalt QRS-komplex på vilo-ekg. Vilo-EKG tas innan insättning och sedan dagligen i 2-3 dagar. Om QRS breddas > 25 % eller mer än 120 ms görs dosreduktion eller utsättning Alla patienter bör göra A-EKG under pågående Tambocorbehandling innan utskrivningen eller poliklinisk inför första återbesök på Hjärtmottagning. Bör som regel kombineras med betablockerare eller Ca antagonister. : 2 (5)
Patienter bör följas upp årligen med avseende på njurfunktion (kreatinin, elektrolyter), retledningsrubbning (EKG) läkarbesök 1 gång/år Utifrån patientens symptom och riskprofil bör eventuellt tillkomst av ischemisk hjärtsjukdom eller nedsatt hjärtfunktion värderas A-EKG/UCG på läkarindikation. Dronedaron (Multaq) Aktiv substans: Dronedaron antiarytmika klass III Beredningsform: tabletter 400 mg Bibehållande av sinus rytm hos patienter med paroxysmalt/persisterande FF.. - Kan sättas in polikliniskt. Dosering: 400 mg x 2 Innan insättning skall hjärtsvikt (tidigare eller pågående ) uteslutas. EKG tas innan insättning och efter 1 vecka. Varningstecken som berättigar utsättning: QT förlängning > 500 ms - Lever och njurstatus innan insättning och efter 1 vecka. Dabigatran (Pradaxa) skall ej användas som strokeprofylax hos Multaqpatienter Samtidig användning av läkemedel som förlänger QT-tiden skall undvikas. Se FASS. Registrering i Multaq registret. Leverstatus varje månad under 6 mån, efter 9 och 12 mån, därefter varje halvår. ALAT stegring > 3 x normalt värde som kvarstår vid omkontroll efter 48-72 timmar föranleder Multaq utsättning. - Klinisk och EKG-kontroll minst1 gång/år hos läkare. Njurstatus varje halvår. Om patienten utvecklar permanent FF under Multaqbehandling skall Multaq utsättas. Sotalol (Sotalol, Sotacor) Aktiv substans: Sotalol antiarytmika klass III & icke-selektiv betablockerare (klass II) Beredningsform: Tabletter 40 mg, 80 mg, 160 mg. - Används vid ventrikulära och supraventrikulära arytmier, inklusive FF för bibehållandet av SR. Alltmer restriktiva p g a stor proarytmisk risk torsades de pointes 3 (5)
Inneliggande Dosering: Initialt 40 mg x 2 dagligen. Dosen ökas tills önskad effekt uppnås. Obs: Klass III-effekten kräver 160 mg dagligen eller mer därför vanlig dygnsdos ligger på 80-160 mg x 2. Vid livshotande, refraktära arytmier kan dosen ökas ytterligare, maxdos 320 mg x 2 dagligen. Kontroll av kreatinin innan insättning med beräkning av GFR. Vid beräknad GFR < 60 ml/min bör Sotalol dosjusteras (se FASS ). EKG tas innan insättning samt dag 1-2-3 efter insättning. Vid förlängning av QT tid > 500ms eller med mer än 60 ms jämfört med bas-ekg bör Sotalol sättas ut. Alla situationer som har ökad risk för torsades de pointes bör beaktas: 1. samtidig användning av läkemedel som förlänger QT-tiden 2. elektrolitrubbningar, särskilt hypokalemi och hypomagnesiemi 3. bradykardi 4. ju högre Sotaloldos desto högre risk 5. nedsatt njurfunktion 6. nedsatt vänsterkammare funktion (< 40 %) 7. kvinnligt kön Dosökning kan ske även polikliniskt med EKG kontroll efter 1 vecka. Elektrolyter och kreatinin (beräkning av GFR) 1 gång/år. EKG 1 gång/år. Läkarbesök 1 gång/år. Disopyramid (Durbis) Aktiv substans: Disopyramid antiarytmika klass IA Beredningsform: Depottablett 250 mg som antiarytmika mot vagally mediated FF för att reducera utflödesobstruktion i hypertrof kardiomyopati! Präglad av pro-arytmisk effekt ( torsades de pointes ) som är dosberoende.! Inotropnegativt läkemedel. - Inneliggande / Poliklinisk - Dosering: vanligtvis 250 mg x 2 dagligen. Maxdos 750 mg dagligen. - EKG innan insättning och 3-4 dagar därefter. Vid QRS/QTc- förlängning 4 (5)
> 25% skall Durbis sättas ut. Årliga läkarbesök med åtföljande EKG och kreatinin. Referens: 1. http://www.fass.se/ 2. http://www.multaq.se/multaq/multaq/uppfoljning-av-behandling-med-multaq/ 3. http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/hjartkarlsjukdomar/granskning-av-dokumentationen-for-sotalols-antiarytmatiskaegenskaper/ 4. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation http://eurheartj.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehw210 5 (5)